OUTCOME PROGETTO
Titolo progetto:
L’assistenza infermieristica nelle comunità confinate
Anno di riferimento:
2013
Team di progetto:
M.G. Proietti, N. Saturnini, F. Musti, F. Liberi, L. Marano, S. Bartolucci, A. Basile, A. Maccari, C.
Puleio, A. Stievano
QUESTIONARIO
STUDIO OSSERVAZIONALE MULTICENTRICO
IL PAZIENTE DIABETICO: ADESIONE ALLA TERAPIA
IN AMBITO PENITENZIARIO
STRUMENTO PER LA RILEVAZIONE DEI DATI – QUESTIONARIO PER LA
VALUTAZIONE DELL’ADERENZA ALLA CURA
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Sezione 1 – DATI RELATIVI ALLA DETENZIONE
1. Casa Circondariale Regina Coeli
(RM)
2. Polo di Rebibbia
(RM)
3. Casa Circondariale Sollicciano (FI)
4.
Penitenziario
Dogaia (PO)
1.1) Istituto penitenziario
1.2) Tipo di detenzione
1. In attesa di giudizio
2. Pena definitiva
Sezione 2 – DATI ANAGRAFICI E SOCIO-CULTURALI
1. [meno di 25]
2. [da 26 a 40]
4. [a 56 a 70]
5. [oltre 70]
3. [da 41 a 55]
2.1) Età
2.2) Sesso
2.3) Stato civile
1. M
1. Coniugato/a
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2. F
2. Celibe/Nubile
La
3. Separato/a Divorziato/a
2.4) Grado di istruzione
4. Vedovo/a
1. Nessuna
2. Scuola elementare
3. Scuola media inferiore
4. Scuola media superiore
5. Laurea
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2.5) Nazionalità
2.6) Religione
1. Cristianesimo
2. Sikhismo
3. Buddhismo
4. Islam
5. Ebraismo
6. Shintoismo
7. Induismo
8. Bahaismo
9. Altro
Sezione 3 – DATI RELATIVI ALLA PATOLOGIA
3.1) Tipo di diabete
1.
Diabete di tipo 1
2.
Diabete di tipo 2
_____________ anni
3.2) Durata della patologia
3.3) Peso, altezza e IMC
Kg ___________
__________
Farmaco/i
Cm __________
IMC
Posologia
3.4) Terapia
1. Retinopatia
3.5) Complicanze correlate al diabete
(dichiarate)
3. Nefropatia
2. Coronaropatie
4.Vasculopatia cerebrale
6. Piede diabetico
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5. Neuropatia
7.Altro_______________
Sezione 4 - FATTORI SPECIFICI DI MONITORAGGIO (VARIABILI DIPENDENTI)
Data rilevazione
Valore
Data rilevazione
Valore
4.1) Ultimo valore della glicemia rilevato
4.2)
Ultimo valore della
glocosilata rilevato
emoglobina
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Data rilevazione
Valore
1.
2.
3.
4.
4.3) Ultimi 10 valori della glicemia rilevati
con l’emoglucotest
5.
6.
7.
8.
9.
10.
4.4)
Numero rifiuti
nell’ultimo mese
della
terapia
_______________
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4.5) Eventi critici correlati
alla patologia avvenuti
negli ultimi 6 mesi
Breve descrizione (con la data)
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_________________
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Sezione 5 – Questionario per la valutazione dell’adesione alla terapia
SCALA DI MORISKY PER L’ADESIONE ALLA TERAPIA
Si è mai dimenticato di assumere i farmaci?
SI’
NO
È indifferente agli orari in cui assume i farmaci?
SI’
NO
Quando si sente meglio, a volte interrompe la terapia?
SI’
NO
Quando si sente peggio, a volte interrompe la terapia?
SI’
NO
Se le hanno prescritto una dieta, la segue?
SI’
NO
Punteggio totale ___________
(ogni risposta positiva ha un punteggio di 0 e ogni negativa di 1. I pazienti con punteggio di 1-2 sono
considerati poco aderenti, quelli con punteggio di 3-5 sono considerati aderenti)
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1° incontro: Consegnato fascicolo informativo:
SI’
NO
2° incontro: Il detenuto conferma la lettura e custodisce il fascicolo informativo.
SI’
NO
Data ______________________
1°
Rilevazi
one
2°
Rilevazi
one
Nome e Cognome Infermiere
Firma Infermiere
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