CAPITOLO 1
Anatomia sistematica
del distretto
craniofacciale
● Cranio
● Articolazione temporomandibolare (ATM)
● Muscoli della testa e del collo
● Vascolarizzazione della testa e del collo
● Drenaggio venoso della testa e del collo
● Drenaggio linfatico della testa e del collo
● Innervazione della testa e del collo
● Visione d’insieme del cavo orale
● Lingua
● Ghiandole salivari maggiori
Con la collaborazione di Marco Cocchi
CAPITOLO 1
Anatomia sistematica del distretto craniofacciale
Cranio
e fossa infratemporale. La fossa pterigopalatina e la fossa infratemporale costituiscono, insieme alla fossa temporale, le tre
fosse esocraniche. Anche nello splancnocranio sono presenti
fori e fessure per il passaggio di vasi e nervi (Tab. 1.1).
Il cranio può essere suddiviso in neurocranio, costituito dalla
base cranica e dalla volta cranica, e in splancnocranio (Fig. 1.1).
Nelle pagine seguenti si descriverà il cranio nel suo insieme.
La descrizione delle singole ossa sarà limitata al mascellare
e alla mandibola rimandando ai trattati di anatomia per la
descrizione dettagliata delle altre ossa.
La volta cranica presenta una superficie convessa sulla quale
si identifica, in ciascun lato, una depressione: la fossa temporale; a parte piccoli fori per il passaggio di vasi nutritizi (per
esempio i fori parietali) la volta cranica non presenta fori o
fessure di rilievo. La base cranica presenta numerosi fori e
fessure per il passaggio di importanti vasi e nervi (Tab. 1.1).
Lo splancnocranio (massiccio facciale) è costituito da sei
ossa pari (mascellare, zigomatico, palatino, lacrimale, nasale,
cornetto inferiore) e da due ossa impari (mandibola e vomere).
Le ossa dello splancnocranio delimitano alcune cavità che,
nel vivente, sono completate in alcune loro parti da tessuti
molli. Una di esse è impari (cavo orale), le altre sono pari
e alla loro costituzione partecipano anche porzioni di ossa
appartenenti al neurocranio (etmoide, sfenoide, temporale).
Esse sono: cavità orbitarie, cavità nasali, fossa pterigopalatina
Articolazioni tra le ossa craniche
Le ossa della volta cranica sono articolate tra loro per mezzo
di articolazioni fibrose, denominate suture. Sebbene non
manchino alcune articolazioni particolari come quella tra
il vomere e l’etmoide, nella quale un osso si incastra in una
doccia dell’altro (schindelesi), le tipiche suture possono
presentare margini lisci o dentellati.
Le articolazioni tra le ossa della base cranica sono invece
prevalentemente cartilaginee (sincondrosi). Nel cranio è
inoltre presente un’articolazione sinoviale: l’articolazione
temporomandibolare. Anche le articolazioni tra i condili
dell’occipitale e le faccette articolari dell’atlante (articolazione atlo-occipitale) sono di tipo sinoviale; i denti sono invece
articolati con la mandibola e le ossa mascellari per mezzo di
gonfosi.
Neurocranio
Splancnocranio
Fig. 1.1 Rappresentazione schematica del neurocranio e dello
splancnocranio.
2
Anatomia sistematica del distretto craniofacciale
CAPITOLO 1
Tab. 1.1 Fori, fessure e canali del cranio
Fori e canali
Nervi
Arterie
Canale incisivo
e foro incisivo
Fascio vascolo-nervoso nasopalatino
Foro palatino maggiore
Fascio vascolo-nervoso palatino maggiore
Foro palatino minore
Fascio vascolo-nervoso palatino minore
Vene
Fessura orbitaria superiore
N. oculomotore
N. trocleare
N. frontale
N. lacrimale
N. nasociliare
N. abducente
RR. orbitari dell’a. meningea
media
V. oftalmica superiore
Fessura orbitaria inferiore
N. infraorbitario
N. zigomatico
A. infraorbitaria
VV. infraorbitarie
V. oftalmica inferiore
Foro rotondo
N. mascellare
Foro ovale
N. mandibolare
Plesso venoso del forame ovale
Foro spinoso
R. meningeo del n. mandibolare A. meningea media
V. meningea media
Foro lacero
N. grande petroso
Fessura sfenopetrosa
N. piccolo petroso
Canale carotideo
Plesso carotico (dal simpatico)
A. carotide interna
Plesso venoso carotico interno
Foro giugulare
N. glossofaringeo
N. vago
N. accessorio
A. meningea posteriore
V. giugulare interna
Foro stilomastoideo
N. facciale
A. stilomastoidea
Canalicolo mastoideo
R. auricolare del n. vago
Foro mastoideo
Canale ipoglosso
V. emissaria
N. ipoglosso
A. meningea
Canale condiloideo
V. emissaria
Foro magno
Midollo spinale e bulbo
Radici spinali del n. accessorio
Lamina cribrosa etmoidale
N. olfattivo
Canale ottico
N. ottico
A. oftalmica
Meato acustico interno
N. facciale
N. vestibolococleare
A. labirintica
Fessura petrotimpanica
Corda del timpano
A. timpanica anteriore
A. spinale anteriore
A. spinale posteriore
AA. vertebrali
Foro parietale
Foro etmoidale anteriore
Plesso venoso del canale
dell’ipoglosso
N. etmoidale anteriore
Plesso venoso vertebrale
VV. labirintiche
R. dell’arteria occipitale
V. emissaria
A. etmoidale anteriore
V. etmoidale anteriore
(segue)
3
CAPITOLO 1
Anatomia sistematica del distretto craniofacciale
Tab. 1.1 Seguito – Fori, fessure e canali del cranio
Fori e canali
Nervi
Arterie
Vene
Foro etmoidale posteriore
N. etmoidale posteriore
A. etmoidale posteriore
V. etmoidale posteriore
Foro sfenopalatino
N. nasopalatino, NN. nasali
posteriori superiori
A. sfenopalatina
V. sfenopalatina
Foro mandibolare
e canale mandibolare
Fascio vascolo-nervoso alveolare inferiore
Canale palatino
(pterigopalatino)
NN. palatini maggiore
e minore
Foro e canale infraorbitario
Foro zigomaticofacciale
A. palatina discendente
V. palatina discendente
Fascio vascolo-nervoso infraorbitario
N. zigomaticofacciale
A. zigomaticofacciale
Canale faringeo
V. zigomaticofacciale
A. faringea
Foro mentale
Fascio vascolo-nervoso mentale
Canale pterigoideo
N. vidiano
Anatomia clinica – Fusione delle ossa del cranio
La fusione per ossificazione in corrispondenza delle suture (sinostosi) è un processo fisiologico che inizia generalmente sul versante
endocranico e si completa mediamente tra i 34 e gli 80 anni e oltre
(Fig. 1.2); la conoscenza della sua cronologia ha una certa rilevanza
medico-legale per l’attribuzione dell’età. La fusione prematura
>80
delle suture durante la fase precoce di crescita del cranio può dar
luogo ad anomalie dell’accrescimento.
La fusione delle sincondrosi, per esempio quella tra il corpo dello
sfenoide e l’occipitale, avviene più precocemente, in genere prima
dei 18 anni.
34-36
38-40
60-65
42-47
70
80
Fig. 1.2 Rappresentazione
schematica della cronologia dell’ossificazione delle suture.
4
Anatomia sistematica del distretto craniofacciale
CAPITOLO 1
Anatomia clinica – Fratture di Le Fort
Nella Fig. 1.3 sono rappresentate le tre tipiche fratture di Le Fort
che interessano a diversi livelli le articolazioni tra le ossa del cranio. Esse hanno un importante significato sia nella traumatologia
I
sia nella chirurgia maxillofacciale (per esempio, la Le Fort I nella
chirurgia ortognatica).
II
III
Fig. 1.3 Fratture di Le Fort I: distacco del processo alveolare del mascellare; II: distacco del mascellare dallo splancnocranio; III: distacco dello
splancnocranio dal neurocranio.
5
CAPITOLO 1
Anatomia sistematica del distretto craniofacciale
Il cranio nelle diverse proiezioni
Visione anteriore (Fig. 1.4)
FRONTALE
Tuber
Incisura
sopraorbitaria
Glabella
Arcata
sopracciliare
OSSA NASALI
Fessura
orbitaria
superiore
SFENOIDE
ETMOIDE
MASCELLARE
CORNETTO
INFERIORE
ZIGOMATICO
Apertura
piriforme
Foro
infraorbitario
Setto nasale
VOMERE
Foro
mentale
MANDIBOLA
Sinfisi
mentoniera
a
FRONTALE
Sutura
metopica
OSSA NASALI
Fig. 1.4 (a) Visione anteriore del
cranio. (b) Sutura metopica in un
cranio adulto dovuta a un’alterata
b
saldatura degli abbozzi ossei dai
quali origina l’osso frontale.
6
Anatomia sistematica del distretto craniofacciale
CAPITOLO 1
Visione superiore (Fig. 1.5)
FRONTALE
Bregma
Sutura coronale
PARIETALE
Sutura sagittale
Foro parietale
Lambda
Sutura
lambdoidea
OCCIPITALE
Fig. 1.5 Visione superiore della
volta cranica.
Visione posteriore (Fig. 1.6)
Sutura
sagittale
Lambda
PARIETALE
Sutura
lambdoidea
OCCIPITALE
Protuberanza
occipitale
esterna
Linea nucale
superiore
TEMPORALE
Processo
mastoideo
Linea nucale
inferiore
7
Fig. 1.6 Visione posteriore del
cranio.
CAPITOLO 1
Anatomia sistematica del distretto craniofacciale
Visione laterale (Fig. 1.7)
FRONTALE
PARIETALE
Orbita
SFENOIDE
Arcata
zigomatica
OSSO
NASALE
TEMPORALE
ZIGOMATICO
OCCIPITALE
MASCELLARE
MANDIBOLA
Meato
acustico
esterno
Foro
mentale
Processo coronoideo
Processo condiloideo
Processo mastoideo
Fig. 1.7 Visione laterale del cranio.
Approfondimento anatomico
Fossa temporale
è delimitata dal tuber del mascellare e dal processo pterigoideo. Tra
queste due strutture è presente la fessura pterigomascellare attraverso la quale si entra nella fossa pterigopalatina (Figg. 1.9 e 1.10).
Corrisponde alla regione temporale ed è delimitata inferiormente
dall’arcata zigomatica, superiormente e posteriormente dalle linee
temporali, anteriormente dal processo frontale dell’osso zigomatico (cresta zigomatico-frontale). Essa si continua inferiormente con
la fossa infratemporale attraverso lo spazio delimitato dall’arco
zigomatico che nel vivente è occupato dal muscolo temporale. Il
pavimento della fossa temporale è formato dalle ossa frontale e
parietale poste superiormente; dalla grande ala dello sfenoide e
dalla squama del temporale inferiormente (Fig. 1.8).
Fossa pterigopalatina
È delimitata superiormente dal corpo dello sfenoide; anteriormente
dal tuber del mascellare; posteriormente dal processo pterigoideo;
medialmente dalla lamina perpendicolare dell’osso palatino; lateralmente comunica con la fossa infratemporale per mezzo della
fessura pterigomascellare. Inferiormente corrisponde alla punto
di incontro tra tuber, processo pterigoideo e lamina verticale del
palatino. Nella sua parete anteriore è presente la fessura orbitaria
inferiore che comunica con l’orbita; nella sua parete mediale è
presente il foro sfenopalatino che comunica con le cavità nasali;
nella sua parete posteriore, sono presenti il foro rotondo che comunica con la cavità cranica, il canale vidiano (canale pterigoideo)
e, superiormente a questi, il canale faringeo. Inferiormente origina
il canale palatino (canale pterigopalatino) (vedi Fig. 1.9 e 1.10).
Fossa infratemporale
È delimitata lateralmente dalla faccia mediale del ramo della mandibola; superiormente dalla superficie inferiore del temporale e
dalla grande ala dello sfenoide, superiormente e si continua con
la fossa temporale; inferiormente e posteriormente è aperta; anteriormente, mentre non presenta limiti ossei nella sua parte più
laterale, è delimitata più medialmente dal mascellare; medialmente
8
Anatomia sistematica del distretto craniofacciale
CAPITOLO 1
Approfondimento anatomico – Seguito
Orbita
Sutura frontozigomatica
Processo
frontale
dello
zigomatico
Grande ala
dello sfenoide
Fossa
temporale
ZIGOMATICO
Processo
zigomatico
del temporale
e arcata
zigomatica
Squama
del temporale
Processo
pterigoideo
dello sfenoide
Sutura temporozigomatica
Meato
acustico esterno
Fossa
infratemporale
Ramo
della mandibola
Tuber
del mascellare
Fig. 1.8 Fossa temporale.
Superficie
articolare
del temporale
Arco zigomatico
Fessura
pterigomascellare
Meato
acustico
esterno
Foro ovale
Foro
infraorbitario
Processo
stiloideo
Foro spinoso
Processo
pterigoideo
Condilo
occipitale
Tuber
del mascellare
Fusione tra
il processo
pterigoideo
e il tuber
Fig. 1.9 Fossa infratemporale.
(segue)
9
CAPITOLO 1
Anatomia sistematica del distretto craniofacciale
Approfondimento anatomico – Seguito
PALATINO
SFENOIDE
Grande ala dello sfenoide
Foro sfenopalatino
Canale faringeo
ZIGOMATICO
Foro rotondo
Canale pterigoideo
Processo pterigoideo
Fessura orbitaria inferiore
MASCELLARE
Fig. 1.10 Rappresentazione schematica della fossa pterigopalatina.
10
Anatomia sistematica del distretto craniofacciale
CAPITOLO 1
Visione inferiore (Figg. 1.11 e 1.12)
Foro incisivo
MASCELLARE
Sutura palatina
mediana
Foro palatino
minore
Sutura palatina
trasversa
SFENOIDE
PALATINO
Foro palatino
maggiore
Foro spinoso
Coane nasali
Superficie
articolare
del temporale
VOMERE
Foro ovale
Foro lacero
TEMPORALE
Foro stiloideo
Foro carotideo
Foro giugulare
Clivo
dell’occipitale
Condilo
OCCIPITALE
Squama
dell’occipitale
Foro magno
Fig. 1.11 Visione inferiore del cranio.
Condili
dell’occipitale
Canale
dell’ipoglosso
Fig. 1.12 Particolare
del foro magno e del
Foro magno
canale dell’ipoglosso.
11
CAPITOLO 1
Anatomia sistematica del distretto craniofacciale
Visione interna (Figg. 1.13 e 1.14)
Approfondimento anatomico
Palato osseo
FRONTALE
È delimitato antero-lateralmente dai processi alveolari superiori. Esso è costituito anteriormente dai due processi palatini
dei mascellari e posteriormente dai processi orizzontali delle
ossa palatine. La sutura palatina mediana decorre in senso
antero-posteriore dividendo il palato nelle due metà destra e
sinistra mentre la sutura palatina trasversa separa le ossa mascellari dalle palatine.
Dietro i denti incisivi centrali si trova il foro incisivo. In prossimità
del margine posteriore del palato si possono identificare i fori
palatini maggiori. Ciascun foro palatino maggiore è costituito
dalla giustapposizione dell’incisura pterigopalatina del mascellare (posta tra il margine posteriore del processo palatino e il
processo alveolare) e l’osso palatino. I fori palatini minori sono
localizzati dietro al rispettivo foro palatino maggiore, a livello
del processo piramidale dell’osso palatino. Il margine posteriore
del palato presenta la spina nasale posteriore e posteriormente
a esso si aprono le coane nasali.
Sutura
coronale
Sutura
sagittale
Sutura
labdoidea
OCCIPITALE
PARIETALE
Fig. 1.13 Visione interna della volta cranica.
Crista galli
FOSSA
CRANICA
ANTERIORE
Lamina
cribrosa
Processo
clinoideo
anteriore
ETMOIDE
FRONTALE
Sella
turcica
Foro ottico
SFENOIDE
FOSSA
CRANICA
MEDIA
Foro ovale
Foro spinoso
Processo
clinoideo
posteriore
Foro lacero
TEMPORALE
Foro
giugulare
Piramide
del temporale
Foro
magno
Clivo
dell’occipitale
FOSSA
CRANICA
POSTERIORE
OCCIPITALE
a
Fig. 1.14 (a) Visione interna della
base cranica. (b) Particolare della
parete anteriore della fossa cranica
media. (c) Piramide del temporale e
meato acustico interno.
12
Anatomia sistematica del distretto craniofacciale
FOSSA
CRANICA
ANTERIORE
CAPITOLO 1
Crista galli
Lamina
cribrosa
Foro ottico
Fessura
orbitaria
superiore
FOSSA
CRANICA
MEDIA
Foro rotondo
b
FOSSA
CRANICA
MEDIA
Impronta
del ganglio
di Gasser
FOSSA
CRANICA
POSTERIORE
Foro
giugulare
Meato
acustico
interno
c
Fig. 1.14 Seguito.
L’osso mascellare contribuisce inoltre alla formazione delle
fosse infratemporale e pterigopalatina. Nella Fig. 1.15 sono
riportate le diverse proiezioni dell’osso mascellare.
Ciascun osso mascellare presenta un corpo e quattro processi:
zigomatico, frontale, alveolare e palatino.
Il corpo ha una forma approssimativamente piramidale e
possiede quattro superfici (facce): anteriore, posteriore o
infratemporale, superiore o orbitaria, mediale o nasale. In
esso è scavato il seno mascellare. La superficie anteriore è
orientata antero-lateralmente. In essa riconosciamo il pilastro canino (bozza canina) lateralmente al quale è presente
Osso mascellare
Le due ossa mascellari sono, oltre alla mandibola, le ossa
della faccia di maggior volume. Insieme i due mascellari
formano l’intera arcata alveolare superiore e la maggior parte
del palato duro. Oltre ad articolarsi posteriormente con l’osso
palatino, ciascun mascellare si articola superiormente con
l’osso frontale, con l’osso etmoide e con l’osso lacrimale e
lateralmente con l’osso zigomatico. Ciascun mascellare costituisce inoltre gran parte del pavimento e della parete laterale
della cavità nasale omolaterale e del pavimento dell’orbita.
13
