Diotti Riccardo 5°CS Indice • Capitolo 6 La classificazione delle malattie: uno strumento indispensabile - Storia della classificazione delle malattie - Lo status di un’entità patologica - Malattie come demoni o idee divine - Conseguenze della concezione platonica • Capitolo 7 Probabilità e credenza - Conoscenza teorica e pratica clinica - La probabilità delle ipotesi • Capitolo 8 L’approccio naturalistico alla psichiatria - Come si riconosce una malattia mentale? - La prospettiva eclettica • Capitolo 9 L’ermeneutica: la natura dell’uomo in una prospettiva più ampia - L’angoscia come stato fondamentale - Ermeneutica e scienza naturale • Capitolo 10 Medicina e sociologia - Critica alla sociologia empiristica - Ermeneutica analitica - La teoria sociale ermeneutica tedesca - La teoria critica • Conclusioni CAPITOLO 6 La classificazione delle malattie: uno strumento indispensabile Esistono almeno 3 modi di classificare le malattie: La classificazione delle malattie è lo strumento che i medici usano per ordinare la loro conoscenza professionale ed esperienza - Diagnosi sintomatica, basata sullo studio delle manifestazioni della malattia - Classificazione patogenetica, basata su conoscenze specialistiche e con fini terapeutici - Classificazione eziologica, basata sullo studio delle cause della malattia Storia della classificazione delle malattie XVIII sec. XIX sec. I medici classificano le malattie solo in base a quadri clinici Si identificano le malattie con le lesioni anatomiche Si crede che le malattie possano essere divise in generi e specie (Linneo e Sauvages) Successivamente si identificano le malattie con i disturbi fisiologici: vengono scoperte l’ipertiroidismo e l’ipertensione arteriosa XX sec. Nasce la microbiologia moderna Diviene possibile definire eziologicamente molte malattie infettive La classificazione delle malattie diviene un misto di entità definite con termini sia anatomici, sia fisiologici, sia microbiologici Alla fine del secolo si studiano le malattie definite immunologicamente Lo status di un’entità patologica John Locke afferma che le malattie sono solo etichette che attribuiamo a gruppi di pazienti Nominalismo: La suddivisione in malattie è opera ideale dell’intelletto umano, ma non è arbitraria poichè si basa sulla conformità dell’idea di somiglianza dei sintomi (livello clinico), delle cause (livello eziologico) e delle terapie (livello patogenetico) l’universale è un nome attribuito alle entità particolari Queste etichette sono solo convenzioni infatti “non ci sono malattie, ci sono soltanto malati” (Rosseau) Spesso i tre livelli non costituiscono generi naturali ben definiti e quindi possono portare a diverse diagnosi Le malattie hanno anche un carattere dinamico, spesso imprevedibile Malattie come demoni o idee divine Oggi le malattie sono viste come entità scoperte dai medici che colpiscono le persone, causandone la sofferenza Sembrano dunque demoni che sono ospitati all’interno del paziente I casi tipici dei testi di medicina sono gli universali platonici mentre i casi clinici sono i particolari imperfetti di tale idea Tale atteggiamento nella classificazione delle malattie è detto atteggiamento platonico Conseguenze della concezione platonica I medici di mentalità platonica trascurano spesso il fatto che la classificazione delle malattie ha uno scopo terapeutico più che preventivo Il mondo delle idee di Platone è statico, quindi i medici platonici potrebbero trascurare la variazione temporale e geografica delle malattie Molte malattie hanno le cause più disparate e di conseguenza è inutile studiarle a livello eziologico, ma bisogna concentrasi sul livello clinico e patogenetico Inoltre mancano definizioni esplicite delle malattie dei libri di testo La vaghezza, data dalla definizione umana soggettiva delle malattie, non è ammessa nei casi clinici CAPITOLO 7 Probabilità e credenza La probabilità è un concetto chiave nel pensiero medico Il concetto di probabilità più comune è l’idea della probabilità come frequenza sul lungo periodo: probabilità frequentista In medicina non esiste certezza, esiste solamente ciò che è probabilmente vero o la probabile efficacia di una terapia Esiste nella probabilità frequentista un intervallo di fiducia, legato al numero di campioni considerato, che stabilisce la verosimiglianza di un determinato studio La probabilità frequentista è usata impropriamente nel linguaggio comune: se un evento, come un’elezione o il viaggio di una navicella spaziale, è unico non ha senso applicare la probabiltià frequentista, che per definizione fa riferimento ad un lungo periodo Esistono in statistica due probabilità: quella frequentista e una misura della nostra credenza soggettiva nell’occorrenza di un particolare evento L’esperienza registrata non costituisce mai l’unica base della decisione clinica Il medico dev’essere al contempo realista nel fondare la sua diagnosi sulla conoscenza teorica, ed empirista nel fondare le proprie decisioni sulla propria esperienza passata Conoscenza teorica e pratica clinica La probabilità che il medico esprime nella cura di un paziente è detta probabilità diagnostica I libri di testo di medicina sono divisi per malattia, analizzandone i sintomi e i segni comuni, tuttavia è impossibile convertire la conoscenza manualistica in probabilità diagnostica senza un corretto approccio alla statistica della malattia studiata Per essere usate le probabilità frequentiste, che in queso caso sono dette probabilità nosologiche, devono essere convertite per mezzo del teorema di Bayes Tale statistica è legata alle frequenze relative a ciascuna malattia, al luogo geografico e al tipo di popolazione considerata La probabilità delle ipotesi Oggi la biostatistica è una branca fonadamentale nell’analisi medica delle patologie e dei loro sviluppi Grazie ad essa è possibile stabilire quale terapia sia più efficace di altre Esistono due ipotesi: quella alternativa, che afferma che una delle due terapie è meglio dell’altra e quella nulla, che afferma che esse sono ugualmente efficaci I dati di una determinata analisi cono classificati oggi in “statisticamente significativi” o “statisticamente non significativi” Prima di eseguire la terapia il medico formula la propria ipotesi, poi attraverso la scienza empirica la verifica La teoria verificata rimane tale finchè non si accumula una grande quantità di evidenza contraria tale da cambiare l’opinione della comunità scientifica CAPITOLO 8 L’approccio naturalistico alla psichiatria La psichiatria è la branca della medicina che più si collega alla sociologia e alla psicologia Essa ha subito una critica radicale, nota come antipsichiatria, ad opera di Laing, Szasz e Foundraine Essa viene di solito definita una specializzazione che si occupa dello studio, della diagnosi e del trattamento di malattie mentali La malattia mentale è un mito: essa ha a che fare con difficoltà di carattere personale, sociale od etico La psichiatria per loro è un ottimo strumento di soppressione: in tal modo i dissidenti vengono resi innocui con farmaci e terapie elettroconvulsive Gli individui vengono così etichettati come schizofrenici, psicolabili etc. ed a legittimare ciò è una convenzione, una congiura comune di medici, familiari e società Tutto ciò ha spinto gli psichiatri a riflettere sulle basi filosofiche della loro disciplina: Qual è la vera natura della malattia mentale? È un disturbo biochimico o è legato ad un conflitto sociale? Come si riconosce una malattia mentale? Secondo Ross, la malattia mentale è una condizione che interferisce con la comunicazione e va trattata esattamente come una malattia somatica Per gli psichiatri questa è una visione troppo semplicistica, in particolare per i convenzionalisti, che sostengono che la distinzione tra malattia mentale e salute mentale dipende dalle convenzioni di una cultura Le persone malate di mente sono dunque incapaci di comunicare e ciò le porta all’isolamento o all’alienazione; in alcuni casi alla morte Ad esempio una volta l’omosessualità o anche l’opposizione politica erano considerate malattie mentali Esistono 4 concezioni attuali della malattia mentale: 1. Empiristica Gli psichiatri empiristi sostengono la necessità di valutare l’efficacia delle differenti terapie per mezzo di esperimenti controllati e randomizzati Essi basano le loro definizioni sui sintomi e sui segni presentati dai pazienti Secondo questa concezione è possibile risolvere tutti i problemi grazie alla ricerca empirica sganciata dalla teoria 2. Malattia mentale come funzione biologica anormale Secondo questa concezione si assume che i disturbi mentali o comportamentali siano determinati da anomalie fisiologiche o biochimiche a livello del sistema nervoso Si crede nella dipendenza dai fenomeni mentali dalla struttura e dalle funzioni del cervello, così come si crede nell’influenza dei cosiddetti psicofarmaci sui comportamenti dell’individuo La tesi che sta alla base di tale concezione è che le malattie mentali devono essere trattate esattamente come le malattie somatiche 3. Malattia mentale come comportamento inadeguato Questa concezione si basa su una teoria sviluppata da Gilbert Ryle, chiamata comportamentismo logico, legata al comportamentismo in psicologia di Pavlov, Watson e Skinner, secondo la quale i fenomeni mentali possono essere paragonati a generi di comportamento Un particolare tipo di comportamento, attraverso il processo del riflesso condizionato può essere associato con un premio (rinforzo positivo) o ad una cosa spiacevole (rinforzo negativo) Queste teorie sono alla base della psichiatria comportamentista, che non fa differenze tra un comportamento acquisito e, per esempio, una nevrosi In base alla diagnosi si effettua poi una terapia comportamentale, particolarmente adatta a problemi quali nevrosi, problemi sessuali, alcolismo e tossicodipendenza. 4. Malattia mentale come problema sociale Secondo questa concezione, molto vicina al pensiero antipsichiatra, i fattori sociali svolgono un’importante compito nello sviluppo delle malattie psichiche Uno dei casi più lampanti è la tossicodipendenza, legata anche al tipo di ambiente frequentato Secondo questa teoria le malattie mentali sono associate anche all’appartenenza a subculture che hanno regole e costumi particolari I medici che appartengono a questa branca della psichiatria tendono a preferire misure preventive mirate La prospettiva eclettica Le teorie presentate in precedenza non hanno una distinzione netta e possono benissimo coesistere in una teoria eclettica che riunisca i vari contributi in un modello olistico bio-psico-sociale Uno psichiatra poi naturalmente sceglie se prediligere o meno una concezione (riduzionisti), ma sembra che l’idea più giusta tra le 4 sia proprio quella che le accomuna tutte Tutte le teorie fanno riferimento alla psichiatria naturalistica, cioè la psichiatria come scienza naturale. CAPITOLO 9 L’ermeneutica: la natura dell’uomo in una prospettiva più ampia L’uomo è qualcosa di più di un organismo biologico La medicina è qualcosa di più di una branca della scienza naturale Bisogna cercare di comprendere anche la concezione non naturalistica dell’uomo Analizziamo ora il concetto di ansia: Nell’ansia si ha la sensazione di perdere il controllo, spesso legato al fatto che ci troviamo in pericolo Questo tipo di ansia porta alla paura razionale, perchè fa parte dei nostri meccanismi naturali di difesa Esiste poi un altro tipo di paura: quella irrazionale, che noi chiamiamo “fobia” e che porta ad un’ansia inspiegabile Tale ansia è incurabile dalla medicina tradizionale perchè spesso usando ansiolitici si finisce per peggiorare la situazione Come operare dunque? Lo stato di ansia è un problema esistenziale e non è solo una disfunzione biologica o comportamentale La filosofia che ha provato a studiare la medicina non naturalistica è stata quella continentale dei vari Kierkegaard, Heidegger, Gadamer, Sartre e Habermas Sono filosofi alla base di teorie come l’esistenzialismo, la fenomenologia e l’ermeneutica (arte dell’interpretazione) Sono interessati allo studio dell’uomo non dal punto di vista dell’osservazione, ma dal punto di vista della riflessione filosofica Essi cercano di capire e di interpretare l’azione umana L’angoscia come stato fondamentale Gli esseri umani il cui spirito non conosce la melancolia, non conoscono la metamorfosi, cioè non sono delle persone Kierkegaard afferma che l’angoscia e la disperazione sono attributi costituenti, non contingenti,dell’uomo Secondo Heidegger l’angoscia è uno stato che permette “un accesso privilegiato all’autoconoscenza” Per Kierkegaard l’uomo, in quanto agente libero autoriflettente, è più di un’entità biologica e sociale La filosofia di Kierkegaard comprende il pensiero naturalistico e vi aggiunge un terzo elemento, oltre a un corpo e una mente, cioè l’io (la personalità), che coincide anche con la libertà Alla libertà dell’io è strettamente correlata la consapevolezza e la dunque la volontà Il medico odierno deve tener conto di questo terzo positivo, cioè sulla capacità di un individuo di riflettere su sè stesso L’angoscia (ansia inspiegabile) è unicamente umana, in quanto legata in maniera primaria all’io Heidegger aggiunge che l’angoscia è legata alla nostra comprensione e interpretazione del mondo La comprensione, come l’angoscia, è una caratteristica costitutiva dell’uomo L’angoscia sta ad indicare che la nostra comprensione del mondo è crollata e noi siamo obbligati a delineare una nostra nuova interpretazione delle cose che ci circondano Secondo la tesi ermeneutica l’uso (e l’abuso) di terapie farmacologiche sono giudicate nient’altro che violazioni dell’integrità del paziente Ermeneutica e scienza naturale I filosofi ermeneutici affermano che il trasferimento indiscriminato del metodo scientifico da un’area all’altra del sapere è impossibile L’analisi ermeneutica è un prerequisito fondamentale per gli studi empirici: la scienza naturale è subordinata alla riflessione ermeneutica La verità soggettiva, che studia le relazioni tra oggetto e soggetto, è più importante della verità oggettiva, che studia la realtà indipendente dal soggetto I filosofi ermeneutici inisitono non sul negare l’importanza della scienza naturale, quanto sul dire che essa dovrebbe essere vista nella sua giusta prospettiva CAPITOLO 10 Medicina e sociologia La sociologia è strettamente correlata alla discussione medica poichè negli ultimi anni problemi quali tossicodipendenza o alcolismo hanno richiesto un’analisi più estesa della semplice ricerca naturalistico-biologica delle cause La medicina sociale è oggi una disciplina medica indipendente, sviluppata negli anni a partire dall’epidemiologia classica Essa studia fattori che possono essere causa di malattie quali subculture, strati sociali, eventi psicosociali... I sociologi di oggi a differenza degli epidemiologi non individuano una sola causa per un problema, ma analizzano i vari fenomeni a livello bio-psico-sociale Critica alla sociologia empiristica La critica alla sociologia empiristica è legata alla scuola di pensiero chiamata individualismo metodologico Max Weber e John Watkins spiegano il fenomeno così: l’uomo non è un oggetto passivo, ma ogni avvenimento sociale dev’essere ricondotto ad un azione umana intenzionale Due filosofi come Harrè e Secord ritengono che le teorie sociologiche possano essere formulate solo in un linguaggio intenzionale ____________________________________________________ I fenomeni dunque devono essere interpretati con un processo ermeneutico Di seguito verranno approfondite 3 discussioni: l’ermeneutica analitica di Peter Winch, la teoria ermeneutica di Gadamer e la teoria critica di Habermas Ermeneutica analitica L’ermeneutica analitica concentra la propria attenzione sul problema della conoscenza e sul ruolo del linguaggio Secondo un’analisi concettuale a priori, il nostro linguaggio e il nostro modo di vivere sono inseparabilmente legati Gli uomini esprimono il loro assenso/dissenso attraverso il linguaggio E’ impossibile spiegare il comportamento sociale, e dunque correggerlo, senza comprendere le istituzioni e il linguaggio di una particolare cultura La teoria sociale ermeneutica tedesca Il problema ermeneutico non è di corretto possesso della lingua, ma esige che ci si intenda su una cosa, e tale intesa accade nel medium del linguaggio Gadamer ritiene che il problema della comprensione nasca solo come confronto tra due orizzonti di comprensione Secondo questa teoria chi cerca di interpretare un testo o un comportamento non ha la possibilità di escludere i propri pregiudizi Dall’analisi del circolo ermeneutico deriva che il processo ermeneutico non è la semplice riproduzione delle intenzioni dell’autore di un testo o della persona che abbiamo davanti; e che la fusione degli orizzonti di comprensione fa sì che ciascuno impari qualcosa dall’interazione con gli altri La teoria critica Nello studio della sociologia non è sufficiente applicare ciò che afferma Gadamer, ma occorre un’ideologia critica, che scopra le distorsioni ideologiche che affliggono la nostra società La teoria sociale dev’essere comprensiva del nostro bisogno di sfruttare le risorse naturali per i nostri scopi, della nostra esigenza di comunicare con gli altri e del nostro bisogno di liberarci da quei vincoli imposti dalla società L’ermeneutica è l’unico metodo per lo studio degli atteggiamenti, delle motivazioni e dei fini dell’uomo Conclusioni La medicina non può essere solamente una scienza esatta, in cui è sufficiente applicare delle semplici regole od è sempre possibile ricondurre il caso clinico dell’esperienza personale a modelli predefiniti descritti su manuali precedentemente studiati Come abbiamo visto, spesso non è così facile classificare le malattie, soprattutto quelle mentali, e dunque bisogna affrontare ogni singolo caso con metodi che spaziano dall’empirismo all’idealismo platonico, con lo scopo di giungere poi ad un’interpretazione eclettica che proponga un modello olistico bio-psico-sociale della malattia Infine la questione proposta dai filosofi ermeneutici riguarda appunto l’interpretazione, più che della malattia, del malato e delle sue condizioni sociali. Ecco dunque spiegato come le semplici eziologia e terapeutica non possono spiegare le cause e curare i sintomi, ma occorre una visione completa del fenomeno