Storia della classificazione delle malattie

Diotti Riccardo 5°CS
Indice
• Capitolo 6 La classificazione delle malattie: uno strumento indispensabile
- Storia della classificazione delle malattie
- Lo status di un’entità patologica
- Malattie come demoni o idee divine
- Conseguenze della concezione platonica
• Capitolo 7 Probabilità e credenza
- Conoscenza teorica e pratica clinica
- La probabilità delle ipotesi
• Capitolo 8 L’approccio naturalistico alla psichiatria
- Come si riconosce una malattia mentale?
- La prospettiva eclettica
• Capitolo 9 L’ermeneutica: la natura dell’uomo in una prospettiva più ampia
- L’angoscia come stato fondamentale
- Ermeneutica e scienza naturale
• Capitolo 10 Medicina e sociologia
- Critica alla sociologia empiristica
- Ermeneutica analitica
- La teoria sociale ermeneutica tedesca
- La teoria critica
• Conclusioni
CAPITOLO 6
La classificazione delle malattie:
uno strumento indispensabile
Esistono almeno 3 modi di
classificare le malattie:
La classificazione delle
malattie è lo strumento
che i medici usano per
ordinare la loro
conoscenza
professionale ed
esperienza
- Diagnosi sintomatica,
basata sullo studio delle
manifestazioni della
malattia
- Classificazione
patogenetica, basata su
conoscenze specialistiche
e con fini terapeutici
- Classificazione
eziologica, basata sullo
studio delle cause della
malattia
Storia della classificazione delle malattie
XVIII sec.
XIX sec.
I medici classificano le
malattie solo in base a
quadri clinici
Si identificano le
malattie con le lesioni
anatomiche
Si crede che le
malattie possano
essere divise in generi
e specie (Linneo e
Sauvages)
Successivamente
si identificano le
malattie con i
disturbi fisiologici:
vengono scoperte
l’ipertiroidismo e
l’ipertensione
arteriosa
XX sec.
Nasce la microbiologia
moderna
Diviene possibile definire
eziologicamente molte
malattie infettive
La classificazione
delle malattie diviene
un misto di entità
definite con termini
sia anatomici, sia
fisiologici, sia
microbiologici
Alla fine del secolo si
studiano le malattie definite
immunologicamente
Lo status di un’entità patologica
John Locke afferma che le
malattie sono solo etichette
che attribuiamo a gruppi di
pazienti
Nominalismo:
La suddivisione in malattie è
opera ideale dell’intelletto
umano, ma non è arbitraria
poichè si basa sulla conformità
dell’idea di somiglianza dei
sintomi (livello clinico), delle
cause (livello eziologico) e delle
terapie (livello patogenetico)
l’universale è un nome
attribuito alle entità particolari
Queste etichette sono solo
convenzioni infatti “non ci
sono malattie, ci sono
soltanto malati” (Rosseau)
Spesso i tre livelli non costituiscono
generi naturali ben definiti e quindi
possono portare a diverse diagnosi
Le malattie hanno anche un
carattere dinamico, spesso
imprevedibile
Malattie come demoni o idee divine
Oggi le malattie sono viste
come entità scoperte dai
medici che colpiscono le
persone, causandone la
sofferenza
Sembrano dunque demoni
che sono ospitati all’interno
del paziente
I casi tipici dei testi di
medicina sono gli
universali platonici mentre i
casi clinici sono i particolari
imperfetti di tale idea
Tale atteggiamento nella
classificazione delle
malattie è detto
atteggiamento platonico
Conseguenze della concezione platonica
I medici di mentalità platonica
trascurano spesso il fatto che
la classificazione delle malattie
ha uno scopo terapeutico più
che preventivo
Il mondo delle idee di
Platone è statico, quindi i
medici platonici potrebbero
trascurare la variazione
temporale e geografica delle
malattie
Molte malattie hanno le
cause più disparate e di
conseguenza è inutile
studiarle a livello eziologico,
ma bisogna concentrasi sul
livello clinico e patogenetico
Inoltre mancano
definizioni esplicite delle
malattie dei libri di testo
La vaghezza, data dalla
definizione umana
soggettiva delle
malattie, non è
ammessa nei casi clinici
CAPITOLO 7
Probabilità e credenza
La probabilità è un concetto
chiave nel pensiero medico
Il concetto di probabilità più
comune è l’idea della
probabilità come frequenza
sul lungo periodo: probabilità
frequentista
In medicina non esiste
certezza, esiste
solamente ciò che è
probabilmente vero o la
probabile efficacia di una
terapia
Esiste nella probabilità
frequentista un
intervallo di fiducia,
legato al numero di
campioni considerato,
che stabilisce la
verosimiglianza di un
determinato studio
La probabilità frequentista è usata
impropriamente nel linguaggio comune:
se un evento, come un’elezione o il
viaggio di una navicella spaziale, è unico
non ha senso applicare la probabiltià
frequentista, che per definizione fa
riferimento ad un lungo periodo
Esistono in statistica due
probabilità: quella
frequentista e una misura
della nostra credenza
soggettiva nell’occorrenza
di un particolare evento
L’esperienza registrata non
costituisce mai l’unica base della
decisione clinica
Il medico dev’essere al contempo realista nel fondare
la sua diagnosi sulla conoscenza teorica, ed empirista
nel fondare le proprie decisioni sulla propria
esperienza passata
Conoscenza teorica e pratica clinica
La probabilità che il medico
esprime nella cura di un
paziente è detta probabilità
diagnostica
I libri di testo di medicina sono divisi
per malattia, analizzandone i
sintomi e i segni comuni, tuttavia è
impossibile convertire la
conoscenza manualistica in
probabilità diagnostica senza un
corretto approccio alla statistica
della malattia studiata
Per essere usate le
probabilità frequentiste,
che in queso caso sono
dette probabilità
nosologiche, devono
essere convertite per
mezzo del teorema di
Bayes
Tale statistica è legata
alle frequenze relative a
ciascuna malattia, al
luogo geografico e al tipo
di popolazione
considerata
La probabilità delle ipotesi
Oggi la biostatistica è una branca
fonadamentale nell’analisi medica
delle patologie e dei loro sviluppi
Grazie ad essa è possibile stabilire quale
terapia sia più efficace di altre
Esistono due ipotesi: quella
alternativa, che afferma che una
delle due terapie è meglio dell’altra
e quella nulla, che afferma che
esse sono ugualmente efficaci
I dati di una
determinata analisi
cono classificati oggi in
“statisticamente
significativi” o
“statisticamente non
significativi”
Prima di eseguire la terapia il
medico formula la propria
ipotesi, poi attraverso la
scienza empirica la verifica
La teoria verificata rimane tale
finchè non si accumula una
grande quantità di evidenza
contraria tale da cambiare
l’opinione della comunità
scientifica
CAPITOLO 8
L’approccio naturalistico alla
psichiatria
La psichiatria è la branca della
medicina che più si collega alla
sociologia e alla psicologia
Essa ha subito una critica
radicale, nota come
antipsichiatria, ad opera di
Laing, Szasz e Foundraine
Essa viene di solito definita una
specializzazione che si occupa
dello studio, della diagnosi e
del trattamento di malattie
mentali
La malattia mentale è un mito:
essa ha a che fare con difficoltà di
carattere personale, sociale od
etico
La psichiatria per loro è un ottimo strumento di
soppressione: in tal modo i dissidenti vengono resi
innocui con farmaci e terapie elettroconvulsive
Gli individui vengono così etichettati come
schizofrenici, psicolabili etc. ed a legittimare ciò è una
convenzione, una congiura comune di medici,
familiari e società
Tutto ciò ha spinto gli psichiatri a riflettere sulle basi
filosofiche della loro disciplina:
Qual è la vera natura della malattia mentale?
È un disturbo biochimico o è legato ad un conflitto
sociale?
Come si riconosce una malattia mentale?
Secondo Ross, la malattia mentale è una
condizione che interferisce con la
comunicazione e va trattata esattamente
come una malattia somatica
Per gli psichiatri questa è una visione
troppo semplicistica, in particolare per
i convenzionalisti, che sostengono
che la distinzione tra malattia mentale
e salute mentale dipende dalle
convenzioni di una cultura
Le persone malate di
mente sono dunque
incapaci di comunicare
e ciò le porta
all’isolamento o
all’alienazione; in
alcuni casi alla morte
Ad esempio una volta
l’omosessualità o anche
l’opposizione politica
erano considerate
malattie mentali
Esistono 4 concezioni attuali della malattia
mentale:
1. Empiristica
Gli psichiatri empiristi sostengono la necessità di valutare
l’efficacia delle differenti terapie per mezzo di esperimenti
controllati e randomizzati
Essi basano le loro definizioni sui sintomi e sui segni
presentati dai pazienti
Secondo questa concezione è possibile risolvere tutti i
problemi grazie alla ricerca empirica sganciata dalla teoria
2. Malattia mentale come funzione
biologica anormale
Secondo questa concezione si assume che i disturbi mentali o
comportamentali siano determinati da anomalie fisiologiche o
biochimiche a livello del sistema nervoso
Si crede nella dipendenza dai fenomeni mentali dalla struttura e
dalle funzioni del cervello, così come si crede nell’influenza dei
cosiddetti psicofarmaci sui comportamenti dell’individuo
La tesi che sta alla base di tale concezione è che le malattie
mentali devono essere trattate esattamente come le malattie
somatiche
3. Malattia mentale come comportamento
inadeguato
Questa concezione si basa su una teoria sviluppata da Gilbert Ryle,
chiamata comportamentismo logico, legata al comportamentismo in
psicologia di Pavlov, Watson e Skinner, secondo la quale i fenomeni mentali
possono essere paragonati a generi di comportamento
Un particolare tipo di comportamento, attraverso il processo del riflesso
condizionato può essere associato con un premio (rinforzo positivo) o ad una
cosa spiacevole (rinforzo negativo)
Queste teorie sono alla base della psichiatria comportamentista, che non fa
differenze tra un comportamento acquisito e, per esempio, una nevrosi
In base alla diagnosi si effettua poi una terapia comportamentale,
particolarmente adatta a problemi quali nevrosi, problemi sessuali, alcolismo
e tossicodipendenza.
4. Malattia mentale come problema sociale
Secondo questa concezione, molto vicina al pensiero antipsichiatra, i
fattori sociali svolgono un’importante compito nello sviluppo delle
malattie psichiche
Uno dei casi più lampanti è la tossicodipendenza, legata anche al
tipo di ambiente frequentato
Secondo questa teoria le malattie mentali sono associate anche
all’appartenenza a subculture che hanno regole e costumi particolari
I medici che appartengono a questa branca della psichiatria tendono
a preferire misure preventive mirate
La prospettiva eclettica
Le teorie presentate in precedenza non hanno una distinzione netta e
possono benissimo coesistere in una teoria eclettica che riunisca i vari
contributi in un modello olistico bio-psico-sociale
Uno psichiatra poi naturalmente sceglie se prediligere o meno una
concezione (riduzionisti), ma sembra che l’idea più giusta tra le 4 sia
proprio quella che le accomuna tutte
Tutte le teorie fanno riferimento alla psichiatria naturalistica, cioè la
psichiatria come scienza naturale.
CAPITOLO 9
L’ermeneutica:
la natura dell’uomo in una prospettiva più ampia
L’uomo è qualcosa di più di un organismo biologico
La medicina è qualcosa di più di una branca della
scienza naturale
Bisogna cercare di comprendere anche la concezione non
naturalistica dell’uomo
Analizziamo ora il concetto di ansia:
Nell’ansia si ha la sensazione di perdere il controllo, spesso
legato al fatto che ci troviamo in pericolo
Questo tipo di ansia porta alla paura razionale, perchè fa parte
dei nostri meccanismi naturali di difesa
Esiste poi un altro tipo di paura: quella irrazionale, che noi
chiamiamo “fobia” e che porta ad un’ansia inspiegabile
Tale ansia è incurabile dalla medicina tradizionale perchè
spesso usando ansiolitici si finisce per peggiorare la situazione
Come operare dunque?
Lo stato di ansia è un problema esistenziale e non è
solo una disfunzione biologica o comportamentale
La filosofia che ha provato a studiare la medicina non
naturalistica è stata quella continentale dei vari Kierkegaard,
Heidegger, Gadamer, Sartre e Habermas
Sono filosofi alla base di teorie come l’esistenzialismo,
la fenomenologia e l’ermeneutica (arte
dell’interpretazione)
Sono interessati allo studio dell’uomo non dal punto di
vista dell’osservazione, ma dal punto di vista della
riflessione filosofica
Essi cercano di capire e di interpretare l’azione umana
L’angoscia come stato fondamentale
Gli esseri umani il cui
spirito non conosce la
melancolia, non
conoscono la
metamorfosi, cioè non
sono delle persone
Kierkegaard afferma che l’angoscia
e la disperazione sono attributi
costituenti, non
contingenti,dell’uomo
Secondo Heidegger l’angoscia è uno stato
che permette “un accesso privilegiato
all’autoconoscenza”
Per Kierkegaard l’uomo, in quanto
agente libero autoriflettente, è più di
un’entità biologica e sociale
La filosofia di Kierkegaard comprende il pensiero naturalistico e vi
aggiunge un terzo elemento, oltre a un corpo e una mente, cioè l’io
(la personalità), che coincide anche con la libertà
Alla libertà dell’io è strettamente correlata la consapevolezza e la
dunque la volontà
Il medico odierno deve tener conto di questo terzo positivo, cioè
sulla capacità di un individuo di riflettere su sè stesso
L’angoscia (ansia inspiegabile) è unicamente umana, in quanto
legata in maniera primaria all’io
Heidegger aggiunge che l’angoscia è legata alla nostra
comprensione e interpretazione del mondo
La comprensione, come l’angoscia, è una caratteristica costitutiva
dell’uomo
L’angoscia sta ad indicare che la nostra comprensione del mondo
è crollata e noi siamo obbligati a delineare una nostra nuova
interpretazione delle cose che ci circondano
Secondo la tesi ermeneutica l’uso (e l’abuso) di terapie farmacologiche
sono giudicate nient’altro che violazioni dell’integrità del paziente
Ermeneutica e scienza naturale
I filosofi ermeneutici affermano che il trasferimento indiscriminato del
metodo scientifico da un’area all’altra del sapere è impossibile
L’analisi ermeneutica è un prerequisito fondamentale per gli studi
empirici: la scienza naturale è subordinata alla riflessione ermeneutica
La verità soggettiva, che studia le relazioni tra oggetto e soggetto, è
più importante della verità oggettiva, che studia la realtà indipendente
dal soggetto
I filosofi ermeneutici inisitono non sul negare l’importanza della
scienza naturale, quanto sul dire che essa dovrebbe essere vista nella
sua giusta prospettiva
CAPITOLO 10
Medicina e sociologia
La sociologia è strettamente correlata alla discussione medica poichè negli ultimi
anni problemi quali tossicodipendenza o alcolismo hanno richiesto un’analisi più
estesa della semplice ricerca naturalistico-biologica delle cause
La medicina sociale è oggi una disciplina medica indipendente, sviluppata negli anni
a partire dall’epidemiologia classica
Essa studia fattori che possono essere causa di malattie quali subculture, strati
sociali, eventi psicosociali...
I sociologi di oggi a differenza degli epidemiologi non individuano una sola causa per
un problema, ma analizzano i vari fenomeni a livello bio-psico-sociale
Critica alla sociologia empiristica
La critica alla sociologia empiristica è legata alla scuola di
pensiero chiamata individualismo metodologico
Max Weber e John Watkins spiegano il fenomeno così: l’uomo
non è un oggetto passivo, ma ogni avvenimento sociale
dev’essere ricondotto ad un azione umana intenzionale
Due filosofi come Harrè e Secord ritengono che le teorie
sociologiche possano essere formulate solo in un linguaggio
intenzionale
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I fenomeni dunque devono essere interpretati con un processo
ermeneutico
Di seguito verranno approfondite 3 discussioni: l’ermeneutica
analitica di Peter Winch, la teoria ermeneutica di Gadamer e la
teoria critica di Habermas
Ermeneutica analitica
L’ermeneutica analitica concentra la propria attenzione sul
problema della conoscenza e sul ruolo del linguaggio
Secondo un’analisi concettuale a priori, il nostro linguaggio e il
nostro modo di vivere sono inseparabilmente legati
Gli uomini esprimono il loro assenso/dissenso attraverso il
linguaggio
E’ impossibile spiegare il comportamento sociale, e dunque
correggerlo, senza comprendere le istituzioni e il linguaggio di
una particolare cultura
La teoria sociale ermeneutica tedesca
Il problema ermeneutico non è di corretto possesso
della lingua, ma esige che ci si intenda su una cosa, e
tale intesa accade nel medium del linguaggio
Gadamer ritiene che il problema della comprensione
nasca solo come confronto tra due orizzonti di
comprensione
Secondo questa teoria chi cerca di interpretare un testo
o un comportamento non ha la possibilità di escludere i
propri pregiudizi
Dall’analisi del circolo ermeneutico deriva che il processo ermeneutico non
è la semplice riproduzione delle intenzioni dell’autore di un testo o della
persona che abbiamo davanti; e che la fusione degli orizzonti di
comprensione fa sì che ciascuno impari qualcosa dall’interazione con gli
altri
La teoria critica
Nello studio della sociologia non è sufficiente
applicare ciò che afferma Gadamer, ma occorre
un’ideologia critica, che scopra le distorsioni
ideologiche che affliggono la nostra società
La teoria sociale dev’essere comprensiva del nostro bisogno di sfruttare le
risorse naturali per i nostri scopi, della nostra esigenza di comunicare con gli
altri e del nostro bisogno di liberarci da quei vincoli imposti dalla società
L’ermeneutica è l’unico metodo per lo studio degli atteggiamenti, delle
motivazioni e dei fini dell’uomo
Conclusioni
La medicina non può essere solamente una scienza esatta, in cui è sufficiente
applicare delle semplici regole od è sempre possibile ricondurre il caso clinico
dell’esperienza personale a modelli predefiniti descritti su manuali
precedentemente studiati
Come abbiamo visto, spesso non è così facile classificare le malattie, soprattutto
quelle mentali, e dunque bisogna affrontare ogni singolo caso con metodi che
spaziano dall’empirismo all’idealismo platonico, con lo scopo di giungere poi ad
un’interpretazione eclettica che proponga un modello olistico bio-psico-sociale
della malattia
Infine la questione proposta dai filosofi ermeneutici riguarda appunto
l’interpretazione, più che della malattia, del malato e delle sue condizioni sociali.
Ecco dunque spiegato come le semplici eziologia e terapeutica non possono
spiegare le cause e curare i sintomi, ma occorre una visione completa del
fenomeno