domiciliato/a a --------------------- Orecchio e udito

All'Azienda U.L.S.S. n.
COMMISSIONE INVALIDI CIVILI
CERTIFICATO MEDICO
ATTESTANTE
Cognome e nome
il
- indirizzo
LA NATURA DELLE INFERMITA'
.•
INVALIDANTI
nato a
_
------------------------------------------------------domiciliato/a a
Anamnesi
(in particolare evidenza ricoveri ospedalieri)C)
Il soggetto
è assistito
SID
da terzi:
NOD
Stato generale:
_
alt. m.
peso kg
_
Cute, annessi e sistema linfoghiandolare:
App. cardiovascolare:
polso:
P.A.:
----
----
Vasi:
----------------------
_
_
App. respiratorio:
_
App. digerente:
_
Ernie
(
(
Organi ipocondriaci:
_
App. osteoarticolare:
_
Apparecchi protesici:
Sistema endocrino:
_
------------------------------
Sistema nervoso e psiche:
_
Occhi e vista:
Orecchio e udito:
_
------------------------------
App. urogenitale:
_
Altri organi ed apparati:
Documentazione sanitaria esibita:
1
Allegare se possibile le cartelle cliniche o lettere di dimissioni riferite ai ricoveri.
Diagnosi
Patologia
_
prevalente
(nel caso di patologie multiple):
.
Terapia in atto
-----------------------------
Somministrata
da terzi:
D
SI
NO
D
"
Si rilascia il presente certificato ai fini della domanda di:
- invalidità civile
- cieco civile
- sordomuto
D
D
D
- handicap D
- disabilita' per
Richiesta di aggravamento:
Motivazioni
l'inserimento lavorativo
D
D SI
------------------------
Si richiede visita domiciliare
D a causa
per impossibilità di recarsi alla visita ambulatoriale:
di non trasportabilità
D altri motivi (specificare):
"{
Luogo e data
D SI
con i comuni mezzi di trasporto
_
t
_
TIMBRO con indirizzo
Firma del medico