Federica Esu 14/04/2012 Parassitologia Lezione 2 La volta scorsa

Federica Esu
14/04/2012
Parassitologia Lezione 2
La volta scorsa abbiamo visto i protozoi intestinali, oggi parliamo di protozoi che parassitano vie comunicanti
con l'esterno e cose simili. Prima parleremo brevemente delle amebe, una delle quali esaminata la volta
scorsa; ci sono amebe che si localizzano al di fuori dell'intestino, sono amebe a vita libera. Di amebe ce n'è
un numero indefinito che vivono nel terreno e nell'acqua eccetera, due di queste hanno trovato il modo di
colonizzare anche l'uomo.
Una è più che altro una curiosità: Naegleria Fowleri vive nelle pozze d'acqua, nelle piscine, sta sul fondo
come ameba ma se la temperatura dell'acqua supera i 20° l'ameba si trasforma in flagellato e nuota
nell'acqua. Se questo succede in una piscina, le amebe possono entrare nelle cavità nasali e dalla mucosa
risalgono il nervo olfattivo, passano la lamina cribrosa e arrivano al cervello (bulbi olfattivi) dando una
meningoencefalite amebica primaria. [l'altra volta abbiamo visto quella secondaria] Il cervello è l'unica sede.
Questa però è molto rara ed è poco importante perché il soggetto muore tra 1-4/5 giorni, si possono salvare
quelli che si infettano dopo se sul primo morto si fa l'autopsia, esistono infatti delle medicine che possono
curarla. Se le piscine sono clorate e adeguatamente disinfettate, il problema non sussiste.
Amebe appartenenti al genere Acantamoeba: anche queste vivono in terreni molto umidi, se manca
l'acqua si trasformano in forme di resistenza cistiche, stanno quindi nella polvere, sono ubiquitarie. Noi
ingeriamo o inaliamo queste cisti; danno problemi solo ad individui immunodeficienti perché provocano
necrosi dei tessuti in diversi distretti, negli affetti da AIDS possono dare un'encefalite amebica
granulomatosa, che impiega diversi mesi ad uccidere il soggetto, non esistono infatti farmaci contro questa
ameba. Fino a circa trenta anni fa i soggetti normali non avevano problemi, ma nei soggetti
immunocompetenti possono dare problemi alla parte anteriore dell'occhio s questi usano lenti a contatto per
più giorni e non vengono ben pulite. Le cisti diventano amebe, possono dare una cheratite che poi diventa
encefalite, non è molto frequente ma neppure così raro.
Pneumocistosi – Agente Eziologico Pneumocistis Carinii
Molto probabilmente è un fungo micete, non un protozoo. Si instaura negli alveoli, noi ci infettiamo
respirando le goccioline di Flugge in cui ci sono delle cisti emesse da un altro individuo, sono grandi 5 micron
quindi nelle goccioline ci stanno bene. Il ciclo è banale: arriva la cisti agli alveoli, ne escono degli elementi
che poi si moltiplicano, si uniscono attraverso un processo chiamato copulazione e non fecondazione perché
non si distingue il maschio dalla femmina, poi c'è la meiosi e si formano le altre cisti che vengono espirate
con le goccioline. Con l'adesione all'epitelio polmonare provocano una reazione tessuto-attiva in cui ci sono
parassiti, leucociti, cellule di sfaldamento degli alveoli e questo ricopre la superficie degli alveoli impedendo
lo scambio gassoso → polmonite interstiziale bilaterale diffusa. Negli immunocompetenti questo non avviene
e non si accorgono dell'infestazione; fino a quando non è arrivato l'AIDS questo fungo era nocivo solo per
soggetti immunocompromessi come bambini prematuri o anziani fragili. Questo è stato il parassita che ha
fatto scoprire che c'era una nuova malattia (AIDS) perché erano quelli più colpiti. Negli Stati Uniti esiste un
sistema di controllo sulla diffusione dei farmaci ed uno dei loro metodi di controllo è la vendita del farmaco
per determinate malattie, si sono accorti che era aumentata tanto la vendita del farmaco Pentamidina, che
veniva usata contro il Pneumocistis, e si è appurato che la maggior parte che la usava erano omosessuali
maschili e da lì si è risalito al nuovo agente infettivo.
Diagnosi di laboratorio complicata perché bisogna cercare o le cisti o i trofozoiti, che sono molto piccoli e
difficili da capire perché hanno poco di caratteristico, si fa solo in centri specializzati e a volte non si fa
perché i reparti in cui vengono ricoverati i malati di AIDS con sintomi di pneumocistis sanno già che cos'è dai
sintomi clinici. La diagnosi di laboratorio prevede di trovare i parassiti dove stanno quindi spesso autopsia
transbranchiale, oggi è sufficiente del catarro per la diagnosi tramite PCR.
Tricomoniasi Vaginale
L'agente eziologico è il Trichomonas Vaginalis che è un protozoo flagellato, grandezza variabile, ha 4 flagelli
anteriori ed uno posteriore, è un ciliato.
Il suo ciclo è semplice: vive nell'apparato urogenitale e ghiandole annesse, nell'uomo nell'uretra e nella
donna prevalentemente nella vagina, si trasmette per contatto sessuale. Questo protozoo non forma cisti
quindi all'esterno non può sopravvivere, quindi la via venerea è l'unica possibile di trasmissione. Molto
raramente si può trasmettere tramite indumenti o strumenti medici contaminati, la diffusione è cosmopolita.
Patogenesi: azione citotossica e danni leggeri all'epitelio vaginale, ma l'azione patogena fondamentale
riguarda il fatto che si nutre di glicogeno, come i Lactobacilli che risiedono nella vagina stabilmente come
microbiota quindi il Trichomonas fa morire i Lactobacilli di fame quindi il pH da 4,5 sale a 5,5-6 e anche di
più, pH ideale per lo sviluppo dei batteri esterni. Nell'uomo si ha un'uretrite e nella donna una vulvovaginite
e l'infezione di tutto l'apparato genitale esterno, il tutto dovuto al fatto che non c'è più quella barriera acida
data dai Lactobacilli. Diagnosi: si potrebbe fare un tampone vaginale e poi lo striscio colorarlo, ma in vivo
non si vedono bene anche perché se c'è un infezione nello striscio c'è di tutto e trovare il Trichomonas
diventa un problema. Si fa un tampone vaginale e si stempera ciò che si è prelevato in soluzione tiepida e si
vede che in mezzo a tutta una seri di cellule immobili si vedono degli organismi che si muovono perché sono
ciliati, questo è l'unico modo certo per diagnosticare il Trichomonas. Non si deve mai accettare una diagnosi
con Pap – Test, utile invece per il tumore all'utero perché mette bene in evidenza le cellule precursori di
quelle cancerogene quindi si prende la forma non ancora maligna, non permette diagnosi di Trichomonas e
non bisogna darlo per buono quindi si deve accertare con esame a fresco.
Tutti i farmaci antiparassitari sono tossici, in particolare quelli che vengono assorbiti, perché i parassiti sono
eucarioti come no. Il secondo motivo per cui bisogna essere certi che è Trichomonas è che bisogna trattare
anche il partner, che deve essere informato, anche se questo implica tradimento, bisogna essere sicuri che
sia Trichomonas!
Ora iniziamo i vermi; in parassitologia si chiamano elminti (greco). Esistono vermi piatti e vermi tondi. I
vermi piatti sono definiti platelminti e si dividono in due gruppi: trematodi e cestodi.
Trematodi Distomidi
Sono vermi piatti non segmentati che hanno un aspetto simile a quello di una foglia, hanno due ventose, un
intestino a fondo cieco, pochi muscoli e sono tutti ermafroditi quelli che vediamo oggi. Il ciclo può sembrare
difficoltoso: partiamo da un uovo emesso all'esterno con feci o urine, l'uovo per proseguire lo sviluppo deve
cadere in acqua dolce o in un terreno molto umido, dopo qualche giorno o settimana esce una larvetta ciliata
che si chiama … ed entra nell'ospite intermedio, che è sempre una piccola lumaca d'acqua dolce o terrestre,
in questa lumaca si forma una larva che si chiama sporocisti, nella quale in modo asessuato si formano altre
larve che si chiamano Redia, nella quale all'interno in modo asessuato si formano altre larve che si chiamano
Cercadie, queste escono dalla lumaca e possono
–
penetrare direttamente nell'ospite
–
perdere la coda, rivestirsi di una struttura più robusta e trasformarsi in una Metacercadia, che viene
mangiata dall'ospite, diventa un trematode e svolge la sua funzione patogena.
Veniamo infestati da Cercadia o Metacercadia. Le malattie causate da questi vermi si chiamano distomatosi.
Distomatosi Epatiche
Sono date da cinque trematodi che si instaurano nelle vie biliari, le uova arrivano all'esterno con le feci.
La prima si chiama Fasciola Epatica e vive appunto nelle vie biliari; qui la Cercadia come verme d'acqua
dolce va a instaurarsi come Metacercadia nelle piante o alghe tipicamente in Sardegna il Crescione oppure su
ortaggi se quell'acqua è contaminata, se si mangia quest'erba dalla Metacercadia esce un piccolo trematode
che va a disporsi nel fegato. E? Un parassita di erbivori e onnivori quindi è una zoonosi; la diffusione è
cosmopolita, dove ci sono bovini e ovini in particolare.
Adulti nei dotti biliari (aperti)
Fig. 1
4
Dicrocoelium Dendriticum
Anche questo parassita di erbivori e onnivori, in questo caso l'ospite intermedio è una lumaca terrestre;
come secondo intermedio ha una formica perché questa mangia il muco prodotto dalle lumache, in cui ci
sono le Cercarie, che nella formica diventano Metacercarie, queste vanno nei gangli cefalici del cervello della
formica → la formica perde il senso dell'orientamento e si arrampica su fili d'erba → mangiato da bovini o
ovini. Capita che un essere umano mangi formiche quindi ci può parassitare. Per l'uomo sono scarsamente
patogeni, hanno anche scarsa diffusione nell'uomo. I casi sono silenti solitamente, si toglie una cistifellea per
altri motivi e capita di trovare dentro questi vermi. Se uno mangia fegato di pecora vitello o maiale e nel
fegato ci sono questi parassiti e si esaminano le feci, si trovano uova di Fasciola e Dicrocoelium perché
digeriamo i parassiti ma non le uova quindi si trovano nelle feci. Nel caso arrivi il referto di feci con uova non
si deve dare subito per buono ma bisogna far rifare l'esame dopo alcuni giorni senza che il paziente mangi
fegato, se ci sono ancora sarà veramente parassitato, altrimenti risiedevano semplicemente nel fegato che
aveva mangiato. Il motivo per cui bisogna essere sicuri è sempre lo stesso, i farmaci sono pericolosi anche
per l'uomo. Le false diagnosi sono più delle diagnosi vere spesso.
Adulto
Fig. 9
11
Gli altri tre: Clonorchis Sinensis, Opisthorchis Felineus, Opisthorchis Viverrini. Questi parassitano
carnivori o onnivori, sono una zoonosi, perché il primo ospite intermedio è una lumaca d'acqua dolce ed il
secondo ospite intermedio è un pesce d'acqua dolce: le Cercarie entrano nei pesci e vanno a incistarsi nei
muscoli dei pesci come Metacercarie quindi se il pesce viene mangiato crudo o poco cotto le Metacercarie
diventano trematodi e vanno al fegato dell'ospite nelle vie biliari. Diffusione: il Clonorchis è cinese quindi
tutto l'Est asiatico; l'Opisthorchis Felineus dal Baltico alla Siberia quindi zone ricche di laghi dove c'è
l'abitudine di mangiare pesci crudi; e il Viverrini nel Sud-Est asiatico oppure chi va lì in vacanza e prova il
pesce crudo e li prende. Qualche anno fa ci sono stati alcuni casi di Felineus nell'Italia Centrale nelle
vicinanze dei laghi perché qualcuno ha avuto l'idea di usare il pesce di lago crudo, soprattutto filetti di Tinca,
che è un pesce di fondo (vive nel fango), ma nel giro di uno o due anni sono spuntati 32 casi di infestazione
da Opisthorchis Felineus, specie descritta per la prima volta in queste zone, nella prima metà dell'Ottocento,
che però era del gatto → Felineus. Quando le abitudini alimentari sono cambiate si è scoperto che anche
l'omo si può infettare.
Le zoonosi sono importanti perché si pensa che in una zona una certa malattia non si può avere, però
cambia qualcosa, come per esempio le abitudini alimentari, e la malattia si può presentare.
Questi tre vermi possono dare grossi problemi: danno ulcerazioni delle pareti dei vasi biliari (anche gli altri),
le uova che vengono deposte finiscono nel parenchima e formano un granuloma che viene sostituito da
tessuto fibroso e si avranno moltissimi punti di fibrosi, se sono molti arriva fibrosi nel fegato; quasi sempre
per questi tre l'iperplasia delle pareti biliari si trasforma in un coagulo carcinogeno, che è un carcinoma delle
vie biliari. La diagnosi di laboratorio si compie esaminando le feci.
Di distomatosi si ha anche quella intestinale e polmonare, ma bisogna studiarla non approfonditamente.
L'altro gruppo di Platelminti è quello dei Cestodi, dal greco nastro perché sono di forma allungata e piatta;
sono detti anche Ciclofillidei (forma circolare). In posizione cefalica hanno un piccolo organo di adesione di
forma globosa che si chiama Scolice, che NON è la testa, presenta 4 ventose circolari che servono al verme
per attaccarsi alla parete dell'intestino: tutti gli adulti Cestodi sono parassiti dell'intestino tenue. Alcune
specie hanno una corona di uncini che si chiama Rostello, che ha sempre funzione di attaccarsi alla parete
intestinale, e allora lo scolice si dice armato, oppure ha solo le ventose e si dice scolice inerme.
Subito dopo lo scolice c'è un tessuto indifferenziato che si chiama collo e produce in continuazione il resto
del corpo, definito Strobilo, che è costituito da piccoli segmenti che si chiamano Proglottidi; sono vermi
segmentati di numero variabile. Queste proglottidi sono dei sacchetti che contengono gli organi sessuali
maschili e femminili, i Cestodi che parassitano l'uomo sono tutti ermafroditi: c'è la fecondazione, la
proglottide si riempie di uova, si stacca e viene espulsa attraverso le feci, man mano che le proglottidi si
staccano il collo ne produrrà altre. Proglottidi: immature → mature → gravide → si staccano → ne nascono
altre. Hanno un sistema nervoso primitivo e poca muscolatura.
Importante il fatto che non abbiano un apparato digerente ma la loro superficie è un tegumento ricoperto
interamente da microvilli, attraversi i quali i Cestodi assorbono quello che noi ingeriamo; hanno un aspetto
biancastro e lattescente dovuto al fatto che il corpo è pieno di corpuscoli calcarei, che non hanno altro scopo
che tamponare i cataboliti acidi che derivano dal catabolismo di questi vermi perché neanche questi hanno
un ciclo di Krebs completo quindi i rifiuti sono acidi a catena corta; la lunghezza e la larghezza dei Cestodia
varia moltissimo tra le diverse specie e varia all'interno di una specie a seconda del numero di individui
presenti → effetto crowding: se ce ne sono pochi saranno più grandi, se sono molti saranno più piccoli, in
modo tale che la massa totale è sempre più o meno la stessa. Il ciclo è semplice: c'è un ospite definitivo che
porta verme nella forma adulta ed espelle le uova attraverso le feci, queste arrivano all'ospite intermedio
dove forma l'embrione, che nei tessuti dell'ospite diventa larva, l'ospite definitivo mangia l'ospite intermedio
e nel suo intestino la larva diventa adulto. L'uovo dei cestodi, quando viene emesso, è sempre infestante
perché dentro ha un embrione che viene detto esacanto perché è dotato si sei uncini che servono a scollare
la parete dell'intestino e andare in circolo per arrivare all'organo target di quella specie di cestode. Le larve
dei cestodi hanno forme apparentemente diverse, in realtà la larva dei cestodi è sempre lo scolice invaginato;
quando arriva nell'intestino forma l'adulto de-invaginandosi. Se l'ospite intermedio è un vertebrato, attorno
alla larva si forma una parete fibrosa che tende a delimitarla, si forma cioè quella che si chiama cisti, che
non è però la cisti del protozoo come forma di resistenza. Le cisti possono essere di tre tipi: monocistica
monosomatica cioè cisti ben delimitata che dentro ha solo una larva, monocistica polisomatica cioè una sola
cisti ma con molte larve all'interno, oppure può essere policistica polisomatica ovvero la cisti non è ben
delimitata, ha un aspetto policistico e dentro ha molte larve. In alcuni casi l'ospite intermedio non è un
vertebrato, ma è un artropode (insetti, crostacei) ed in questo caso la larva si forma nell'emocele che è la
cavità principale dell'esoscheletro dove risiedono gli organi dell'artropode.
Adulto
nell’intestino
tenue dell’ospite
definitivo
Uova
all’esterno con
le feci
Ingestione
Ingestione da
parte
dell’ospite
intermedio
Formazione
della larva nei
tessuti dell’ospite
intermedio
Fig. 7
16
La malattia si chiama Teniasi ed è data da due specie di tenie: Taenia saginata, Taenia solium. Una
differenza tra le due è che la solium ha una doppia corona di uncini mentre la saginata no;
Scolici
Taenia solium
Taenia saginata
Figg. 1 - 2
3
le uova sono indistinguibili tra le due specie, la forma larvale si chiama Cisticerco, è sempre uno scolice
invaginato, un cisticerco è grande mezzo centimetro! Il cisticerco svaginato si attacca nell'ospite definitivo
che può essere solo un uomo. L'adulto si stabilizza nell'intestino tenue, all'esterno arrivano le uova o le
proglottidi, l'ospite intermedio può essere bovino per la tenia saginata e i suini per la tenia solium. Quando
questi animali ingeriscono un uovo si forma l'embrione nell'intestino e poi lo scolla ed entra in circolo
disponendosi nella muscolatura striata (carne che mangiamo) quindi se ingeriamo carne cruda o malcotta,
nel tenue svagina e forma la tenia adulta.
Formazione
cisticerchi
nei muscoli
Ingestione
Lo scolice
svagina
nel tenue
Ciclo
Ingestione
Uova e
proglottidi nell’ambiente
Fig. 11
Adulto
nel tenue
12
Sono cosmopoliti, ma legati anche alle abitudini alimentari: in Italia Taenia solium non c'è perché la carne di
maiale non si mangia al sangue, mentre quella di bovino si mangia anche al sangue quindi la saginata è
abbastanza presente; nei paesi musulmani non c'è Taenia solium per esempio. Conosciuto come verme
solitario: la patogenesi è legata al fatto che Taenia solium può arrivare ad 8 metri di lunghezza e Taenia
saginata a 12 metri quindi questa grossa massa parassitaria irrita le fibre nervose del sistema
neurovegetativo e ha una forte azione spoliatrice perché assorbono ciò che noi digeriamo, attraverso i loro
tegumenti, sottraendoci i nutrienti.
Sintomatologia: a volte il paziente non si accorge perché può essere anche solo due metri, ma se i vermi
sono più grandi si può avere perdita di peso oppure senso di indigestione perché abbiamo questa massa
nell'intestino, costipazione, nausea e vomito per il senso di indigestione e perché l'organismo si liberi, se c'è
nausea e vomito si ha anoressia perché non ha voglia di mangiare, possiamo avere episodi di bulimia, di
diarrea e poi un malessere generale, irritabilità ed insonnia dovuti all'assorbimento dei cataboliti del verme.
Diagnosi: da feci di laboratorio si individuano le uova di tenia, non si conosce la specie sulla base delle uova
perché sono identiche, per questo si deve fare una diagnosi differenziale sulla base delle proglottidi, dopo un
trattamento di acido acetico per sciogliere quei corpuscoli calcarei, si guardano le ramificazioni dell'utero che
nella Taenia solium sono da 7 a 12 e nella saginata sono da 16 a 24/25 e su questa base si può fare una
diagnosi differenziale che però raramente serve perché le proglottidi di saginata hanno una muscolatura
forte, talmente forte che è capace di forzare lo sfintere anale quindi le proglottidi possono uscire ed escono
nell'arco delle 24 ore direttamente indipendentemente dall'emissione di feci ed il paziente le ritrova nella
biancheria o nelle lenzuola, la diagnosi è quindi certa per saginata, però il paziente deve dirlo!
Proglottidi a confronto
T. solium
T. saginata
Figg.23 - 24
26
Sapere di quale specie si tratta è importante perché anche se sintomatologia e trattamento sono uguali, la
Taenia solium dà una complicazione molto grave che è la cisticercosi, che è lo sviluppo della larva (cisticerco),
che normalmente si sviluppa nel maiale, anche nell'uomo quindi possiamo fare anche la parte dell'ospite
intermedio quindi l'embrione esce, va in circolo e ci infesta. Possiamo essere infettati per: infestazione
esterna = ingeriamo uova da un'altra persona, autoinfestazione esterna = ci si tocca la zona anale, dove
sono presenti uova perché questo individuo ha Taenia solium nell'intestino, e si ingeriscono le uova,
autoinfestazione interna = dei movimenti antiperistaltici possono portare le uova nella parte iniziale
dell'intestino dove si schiudono e gli embrioni vanno in circolo. La patogenesi: abbiamo un oggetto che di per
sé è 5 mm ma con la capsula arriva a 1 cm, nei muscoli può dare un po' di mialgia se sono uno o due, nel
fegato non ce se ne accorge, nell'occhio si perde la funzione dell'organo, nel cervello succede che non si
forma la capsula fibrosa per cui l'embrione cresce fino ad 1 cm e questo crea una compressione cerebrale
con disturbi da compressione, aumento della pressione endocranico, che darà una diversa sintomatologia a
seconda del punto in cui si trova il cisticerco. Nell'occhio dà uveite, corneoretinite ecc. In entrambi i casi non
si può usare un farmaco perché la morte della larva porta ad un'infiammazione quindi si può solo operare
per toglierlo.
Per sapere se si ha una cisticercosi, dato che è un parassita dei tessuti si pensa ad un'analisi sierologica cioè
della risposta infiammatoria, ma non è risolutiva perché se è positiva non possiamo essere sicuri perché i
cestodi manifestano quella che si chiama immunità crociata, presentano degli antigeni di gruppo: si fa una
sierologica contro il cisticerco e se viene positiva magari non ho mai avuto il cisticerco ma degli altri cestodi
che hanno degli antigeni simili; quindi se l'esito è negativo è certo mentre se è positivo non si sa se è quel
cestode o un altro. Con la diagnostica per immagini (difficile per il cervello) si ha una diagnosi quasi certa
mentre quella davvero certa la si ha quando si estrae il corpo e si esamina. In Messico la neurocisticercosi è
molto comune quindi sono ferrati sulle diagnosi.
Si possono usare le Taeniae per capire che il fecalismo ambiente è ancora presente nonostante la nostra
ingiene attuale. Qualche anno fa dei veterinari di Quartu hanno trovato in un mattatoio dei manzi infetti con
cisticerchi quindi qualcuno aveva la Taenia; se sono allo stato brado il vaccaro deve defecare nell'ambiente
ed è abbastanza logico che possa contrarla mentre in un mattatoio non è così comune ma adiacente a quel
pascolo c'era una palazzina con gabinetti e fognature che non erano allacciata alla fognatura pubblica, ma
davano al pascolo: questo è fecalismo ambiente, mascherato se volete, ma sempre così. Altro esempio: dei
veterinari hanno trovato in un altro mattatoio dei vitelloni con cisticerchi, hanno scoperto nelle stalle che il
proprietario aveva preso come inservienti delle persone dell'Est Europa e li teneva nella stalla,
evidentemente uno dei due aveva la Taenia e quindi venti vitelli sono stati parassitati e bruciati.