Il trattamento farmacologico del disturbo autistico Bisogna innanzitutto precisare che, quando si parla di trattamento farmacologico del disturbo autistico, in effetti si fa riferimento al trattamento di un sottogruppo di soggetti (bambini, adolescenti od adulti) con disturbo autistico che presentano particolari sintomi-bersaglio, quali ad es. l’aggressività, l’autolesionismo, le crisi di rabbia, l’iperattività, le stereotipie, etc. Inoltre, ci sembra particolarmente importante sottolineare che l’utilizzo degli psicofarmaci (soprattutto in età evolutiva) dovrebbe rispondere ai seguenti requisiti: a) essere efficace sui sintomi comportamentali; b) essere scevro di effetti collaterali gravi; c) facilitare la collaborazione dell’individuo ai diversi programmi speciali di abilitazione. Ciò detto, una valutazione obiettiva dell’efficacia di uno psicofarmaco, basata anche sui moderni principi di “evidence-based medicine”, deve tener conto di studi condotti su campioni sufficientemente ampi e in “doppio cieco”, ossia nei quali siano analizzati soggetti di controllo omogenei per sesso ed età e trattati con placebo. Va quindi assegnato il giusto peso alle osservazioni aneddotiche o a quegli studi condotti “in aperto”, ossia senza controlli, anche in casistiche molto estese. Includeremo pertanto nella seguente lista, sicuramente non esaustiva, i farmaci finora utilizzati nel trattamento del disturbo autistico, per i quali esistono maggiori evidenze scientifiche riguardo le specifiche indicazioni, l’efficacia e gli effetti collaterali. Neurolettici – Appartengono a questa categoria le seguenti classi di farmaci: le fenotiazine (clorpromazina, tioridazina, trifluoperazina), i butirrofenoni (aloperidolo), i tioxanteni (tiotixene), i diidroindoloni (molindone), le dibenzoxazepine (loxapina), le difenilbutilpiperidine (pimozide). Recentemente, si sono aggiunti alla lista altri neurolettici che, per talune caratteristiche farmacologiche, sono stati definiti atipici: risperidone, clozapina, olanzapina. I neurolettici agiscono selettivamente su varie classi di recettori presenti nel sistema nervoso centrale, dopaminergici, serotoninergici, alfa-adrenerergici, istaminergici, colinergici, nonché sui canali al calcio. Indicazioni – I neurolettici (soprattutto l’aloperidolo a basso dosaggio) sono in grado di ridurre le stereotipie, il ritiro, l’iperattività, i disturbi relazionali, l’agitazione. Effetti collaterali – Sintomi extrapiramidali acuti (tremore, rigidità, bradicinesia, distonie), sedazione, compromissione delle performance cognitive, ipotensione, aumento di peso corporeo, stipsi, incontinenza urinaria. Particolarmente grave è la comparsa delle discinesie tardive, ossia movimenti involontari correlati con l’uso cronico dei neurolettici, che costituiscono ancora oggi un serio challenge terapeutico. Studi recenti, in aperto e in doppio cieco, condotti su gruppi di soggetti con disturbo autistico trattati con i neurolettici atipici (risperidone, clozapina, olanzapina), hanno dimostrato una certa efficacia di questi nuovi farmaci su alcuni sintomi comportamentali quali l’aggressività, l’autolesionismo, gli accessi di rabbia, l’iperattività, le stereotipie, i disturbi relazionali e una relativa bassa incidenza di effetti indesiderati [McDougle et al., 1998; Zuddas et al., 1996; Potenza et al., 1999]. La clozapina è stata tuttavia associata con una più alta incidenza di leucopenia (riduzione dei globuli bianchi) e di crisi epilettiche (circa il 10%!); anche l’olanzapina si è dimostrata raramente epilettogena. Naltrexone – Si tratta di un potente antagonista degli oppioidi endogeni. Indicazioni - Sulla base dei (pochi) studi controllati, ha una discreta efficacia sull’iperattività e sui comportamenti autolesionistici. Effetti collaterali – Non sono stati riscontrati particolari effetti collaterali, né sulla funzione epatica, né sull’elettrocardiogramma, né sulle performance cognitive. Antidepressivi triciclici – Si fa riferimento in particolare alla clomipramina, che è un bloccante della ricaptazione (re-uptake) della serotonina. Indicazioni – Stereotipie, comportamenti compulsivi e ritualistici, iperattività. Effetti collaterali – Tra i principali, comparsa di crisi epilettiche in soggetti suscettibili, tachicardia, anomalie all’elettrocardiogramma, ritenzione urinaria, stitichezza, peggioramento dei disturbi comportamentali. Litio – Non si conosce a tutt’oggi il meccanismo di azione di questo sale (litio carbonato) sul sistema nervoso centrale. Indicazioni – Aggressività, distruttività comportamento antisociale, iperattività, condotte autolesive. Effetti collaterali – Quando il livello ematico supera 1 mEq/L si possono osservare segni e sintomi di tossicità da litio, quali poliuria marcata, disidratazione, danno renale. A concentrazioni più basse si riscontrano poliuria, enuresi, disturbi gastrointestinali, ipotiroidismo, aumento di peso corporeo. E’ necessario in ogni caso monitorare il livello ematico del litio. SSRI (inibitori selettivi del re-uptake della serotonina) – Recentemente entrati nel mercato, gli studi di efficacia sui sintomi autistici sono tuttora molto scarsi [Price et al., 1987; Chouinard et al., 1990; DeLong et al., 1998]. Agiscono selettivamente sulla ricaptazione presinaptica dellla serotonina. A questa categoria appartengono: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram. Indicazioni – Comportamenti di perseverazione, ossessivo-compulsivi, aggressività, accessi di rabbia, depressione dell’umore. Effetti collaterali – Iperattività, irrequietezza, insonnia, diminuzione dell’appetito. Beta-bloccanti – Tali farmaci (tra i quali ricordiamo il propranololo) comunemente utilizzati nel trattamento dell’ipertensione arteriosa, agiscono sui recettori beta-adrenergici e non essendo selettivi esercitano la loro azione anche sul sistema nervoso centrale. Indicazioni – Aggressività (fisica e verbale), ansia, impulsività. Effetti collaterali – Disturbi cardio-vascolari, ipotensione, psicosi o modificazioni dell’umore. Clonidina – E’ un agonista parziale dei recettori alfa2-adrenergici. Indicazioni – Iperattività, tic, impulsività, disturbo dell’attenzione. Effetti collaterali – Secchezza delle fauci, sonnolenza, sedazione, stipsi, vertigini, cefalea, astenia; occasionalmente disturbi gastrointestinali, variazioni dei parametri di funzionalità epatica. Farmaci antiepilettici – Circa il 25% di soggetti con disturbo autistico presentano anche epilessia. Vengono, pertanto, utilizzati in questi casi farmaci antiepilettici, secondo le caratteristiche del quadro clinico ed elettroencefalografico dei singoli casi. La carbamazepina e l’acido valproico (salificato con il sodio o con il magnesio) vengono usati anche per il trattamento di taluni disturbi comportamentali, quali ad es. l’aggressività o l’iperattività. Effetti collaterali – La carbamazepina può causare reazioni allergiche cutanee, leucopenia, atassia, diplopia, alterazioni della funzionalità epatica; l’acido valproico può essere associato ad alterazioni ematologiche (piastrinopenia) ed alterazioni della funzionalità epatica (ipertransaminasemia o iperammoniemia). Buspirone – E’ un ansiolitico non-sedativo di recente introduzione sul mercato. Indicazioni – Ansia, iperattività. Effetti collaterali – Non sono stati riportati rilevanti effetti collaterali. Megadosi di vitamina B6 / Magnesio – Proposto dal gruppo di Lelord, in Francia, si è rivelato un protocollo di trattamento utile in alcuni soggetti con autismo, in particolare con iperattività e in età infantile. E’ stata anche documentata una modificazione dei potenziali evocati a media latenza in individui sottoposti a tale trattamento. Effetti collaterali – Il trattamento con megadosi di vitamina B6 non è priva di effetti collaterali, in qualche caso anche gravi: neuropatia sensitiva, vomito, diarrea, irritabilità, enuresi, peggioramento dei disturbi comportamentali, insonnia. Questi effetti collaterali sono talora mitigati dal contemporaneo uso del magnesio. Stimolanti - Sono compresi in questo gruppo la fenfluramina, il metilfenidato, la destroamfetamina. Si tratta di varianti dei simpaticomimetici che esercitano effetti stimolanti sul sistema nervoso centrale. Indicazioni – Disturbi dell’attenzione ed iperattività. Effetti collaterali – Diminuzione anche marcata dell’appetito, calo ponderale, ipertensione polmonare, insonnia, irritabilità; in rari casi la fenfluramina è stata associata ad effetti collaterali gravi neurotossici, quali allucinazioni, convulsioni, coma, decesso. Per tali motivi questi farmaci non fanno più parte della farmacopea italiana. Alcuni di essi sono tuttora in uso negli Stati Uniti.