Allegato A
REGIONE MARCHE
ASUR
ZT ……..
CERTIFICATO PER IL TRASPORTO SANITARIO PROGRAMMATO
Legge Regionale 36/98
Codice di servizio N°…………
(numero comunicato dalla Centrale Operativa 118)
Il sottoscritto Dr…………………………………. ……nella qualità di medico curante certifica che
il/la sig. /ra ………………………………….. nato/a a……………………………..il…………………
Codice fiscale ……………………………..
Residente a………………………domiciliato/a.. a………………………..in via……………………….
il giorno ……………….. necessita di un trasporto andata/ritorno a…………………………………..
dal giorno……………… necessita di n. …..
trasporti andata/ritorno a…………………….….
per:
ricovero programmato
day hospital
prestazione/i ………………………………..
La persona in oggetto NON PUO’ VIAGGIARE CON I COMUNI MEZZI DI TRASPORTO.
in quanto non è deambulante e necessita di :
essere trasportata con pulmino disabile e uso di sedia a rotelle per
limitazioni permanenti all’apparato locomotore
impedimento temporaneo della deambulazione
condizione clinica in cui la deambulazione sia fortemente controindicata
essere trasportata con ambulanza e uso di barella perché deve viaggiare in
clinostatismo obbligato
essere trasportata con ambulanza , seduta, perché sussistono motivi clinici, che sono specificati
nella seguente relazione e che rendono necessario l’uso di tale mezzo:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
Si autorizza la presenza di familiare a bordo
FIRMA e TIMBRO con codice fiscale
Data
del medico proponente.
Il sottoscritto Dr./ssa…………………………………Codice fiscale ………………………….. …………….
Medico dell’Unità Operativa accettante il paziente
Responsabile del Distretto di………………………………….
Conferma e certifica l’impossibilità del paziente ad usufruire dei comuni mezzi di trasporto ed autorizza il
trasporto.
SI
NO
……………… ………li….… /….. /…………..
FIRMA e TIMBRO ( con codice fiscale )
…………………………………….
NB : Se il modulo non viene compilato in tutte le sue parti, il trasporto non può essere riconosciuto
a carico dell’ASUR.
