tesi di master di Maiavacchi Erica

Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica
Corso di Master di I livello
“Funzioni di coordinamento nelle professioni sanitarie”
TESI
“ASSISTENZA AL PAZIENTE RADIOTRATTATO: ATTIVAZIONE DI UN
AMBULATORIO INFERMIERISTICO ALL’INTERNO DI UNA UNITA’
OPERATIVA DI RADIOTERAPIA ONCOLOGICA”
Relatore: Prof. Monica Guberti
Correlatore: R.I.D. Carmen Prandi
Studente: Erica Maiavacchi
Anno Accademico
2010/2011
II
PAROLE CHIAVE
Patologia oncologica
Paziente Radiotrattato
Presa in carico
Ambulatorio infermieristico
Continuità dell’assistenza
Assistenza infermieristica
III
INDICE
PRESENTAZIONE ......................................................................................................... 1
INTRODUZIONE ........................................................................................................... 3
1 LA PATOLOGIA ONCOLOGICA ........................................................................... 4
1.1 UN PO’ DI DATI … ..................................................................................................... 4
1.2 FATTORI DI RISCHIO ................................................................................................ 6
1.3 PROGRAMMI DI SCREENING DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
DELL’EMILIA ROMAGNA .......................................................................................... 7
1.4 APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO ALLA
PATOLOGIA ONCOLOGICA .............................................................................. 8
2 LA RADIOTERAPIA ............................................................................................... 16
2.1 TIPI DI RADIOTERAPIA (SECONDO LA TECNICA) .......................................... 17
2.2 TIPI DI RADIOTERAPIA (SECONDO LA FINALITA’) ....................................... 20
2.3 URGENZA IN RADIOTERAPIA .............................................................................. 23
3 IL PAZIENTE ONCOLOGICO IN TRATTAMENTO RADIOTERAPICO ....... 24
4 LA FIGURA DELL’INFERMIERE IN RADIOTERAPIA .................................... 26
4.1 RUOLO CLINICO-ASSISTENZIALE...................................................................... 27
4.2 RUOLO DI EDUCAZIONE SANITARIA/TERAPEUTICA .................................. 29
4.3 PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI DA RADIOTERAPIA E RELATIVI
INTERVENTI INFERMIERISTICI .............................................................................. 32
4.3.1 IL DOLORE ......................................................................................................... 42
4.3.2 LA FATIGUE ....................................................................................................... 45
4.3.3 LA QUALITA’ DI VITA .................................................................................... 47
4.4 RUOLO DI GESTIONE ED ORGANIZZAZIONE DELL’ATTIVITA’
INFERMIERISTICA ...................................................................................................... 48
4.5 RUOLO AMMIMISTRATIVO ................................................................................... 49
4.6 LA FIGURA DEL PERSONALE DI SUPPORTO IN RADIOTERAPIA .............. 49
IV
5 L’ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO DI RADIOTERAPIA DI REGGIO
EMILIA .................................................................................................................... 51
5.1 ACCOGLIENZA DEL PAZIENTE ........................................................................... 54
5.2 LA VISITA MEDICA ................................................................................................. 55
5.3 TC DI CENTRATURA ................................................................................................ 57
5.4 IL TRATTAMENTO RADIOTERAPICO ESTERNO ............................................ 61
5.5 IL TRATTAMENTO RADIOTERAPICO INTERNO (BRACHITERAPIA) ....... 63
5.6 ALTRI INTERVENTI INFERMIERISTICI ............................................................. 67
5.7 LA FORMAZIONE ..................................................................................................... 70
5.8 I DATI RELATIVI AD ATTIVITA’ INFERMIERISTICHE .................................. 71
5.9 RISULTATI ................................................................................................................. 71
6 PROGETTO DI RIORGANIZZAZIONE DELL’ATTIVITA’:
L'AMBULATORIO INFERMIERISTICO ............................................................ 72
7 CONCLUSIONI ........................................................................................................ 80
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................... 82
SITOGRAFIA ............................................................................................................... 85
ALLEGATI ................................................................................................................... 88
ABSTRACT ................................................................................................................... 98
1
PRESENTAZIONE
Nella mia lunga esperienza di lavoro presso il reparto di Radioterapia Oncologica del Santa
Maria Nuova ho maturato l’idea che la presa in carico di un paziente difficile come il
paziente oncologico è fondamentale per poter offrire un’adeguata assistenza. In letteratura
è dimostrato che l’assistenza infermieristica è di maggiore efficacia quando tiene conto dei
molteplici aspetti quali quello emotivo, relazionale, motivazionale e delle risorse
intrinseche del paziente, anche se è molto difficile da attuare sia per la molteplicità delle
attività da svolgere, che per le diverse professionalità coinvolte nel processo di cura e
assistenza.
La malattia è una delle situazioni più frustranti della vita, ha sempre un riflesso acuto sulla
personalità: la mette in crisi e la rivela nella sua autenticità, spogliata da tutte le sue
maschere.
Il soggetto malato è coinvolto in tutto il suo essere, la sua identità, il suo ruolo sociale, il
suo mondo affettivo, la sua progettualità. La malattia è per ognuno di noi un’esperienza
ricca di implicazioni affettive, si configura come una minaccia, che mette in pericolo sia
l’identità psico-fisica dell’individuo che la sua vita relazionale, tanto più se questa è una
malattia che si chiama cancro.
Tra malato e malattia esiste comunque un rapporto di reciproca influenza. Le reazioni
dell’individuo alla malattia sono chiaramente diverse a seconda delle caratteristiche di
quest’ultima (in particolare il tipo, la gravità, la durata); d’altro canto l’atteggiamento
psicologico dell’individuo influisce sul decorso della malattia.
Inoltre all’interno di un servizio come la radioterapia, il capitale umano diventa un
elemento essenziale poiché:
- tutte le attività assistenziali sono attività in cui l’apporto dell’operatore è fondamentale
poiché la standardizzazione delle prestazioni non sempre è praticabile;
- l’elevato contatto con le persone sia in termini qualitativi che quantitativi determina un
aumento dell’importanza delle qualità personali degli operatori quali la capacità di ascolto,
di comunicazione, di empatia. Tutto ciò è in grado di influenzare la qualità dei servizi
erogati percepita dalle persone;
- la complessità e il grado di specializzazione delle attività erogate comporta l’acquisizione
da parte di ogni operatore di conoscenze specifiche così da renderlo non facilmente
sostituibile.
2
Per questa motivazione, la mia tesi ha l’obiettivo di proporre un miglioramento dell’attuale
modello di assistenza infermieristica erogata in radioterapia, attraverso l’introduzione di un
ambulatorio infermieristico a disposizione del paziente che accede al servizio e che si
realizza attraverso un’integrazione multi professionale e che promuove una presa in carico
globale del paziente in trattamento radiante.
L’assistenza erogata deve poter garantire una precoce rilevazione delle complicanze da
radioterapia, l’adeguato trattamento nel caso si verifichino tali evenienze, ma soprattutto
deve assicurare un’efficace educazione/relazione con il paziente in questa difficile fase
della sua vita.
La tesi si compone di due parti: dopo la aver preso in considerazione i dati epidemiologici
relativi alla diffusione della patologia neoplastica ed ai programmi di screening
attualmente disponibili, viene illustrato il lungo e difficile percorso del paziente affetto da
neoplasia: dalla diagnosi fino ai possibili interventi terapeutici; in particolare verrà trattato
l’impiego della radioterapia come strumento di cura e gli effetti collaterali che possono
derivare da tale trattamento.
Verranno pertanto descritte le necessità assistenziali presentate dai pazienti e
conseguentemente le competenze che l’infermiere di radioterapia deve possedere ed
esprimere in risposta a tali esigenze.
Nella seconda parte è stata effettuata l’analisi organizzativa dell’attuale servizio, con
particolare riferimento alle prestazioni infermieristiche erogate, nell’anno 2009, 2010 e 1°
semestre 2011, come presupposto per la presentazione del progetto di implementazione
dell’ambulatorio infermieristico. Tale progetto ha come presupposto fondamentale il fatto
che al centro si trovi il paziente, al quale vengono indirizzati gli interventi infermieristici
specifici relativi a questa tappa del suo percorso.
Tale progetto rappresenta una modalità organizzativa che può valorizzare anche il ruolo
infermieristico, alla luce dell’evoluzione da tempo prospettata per questo figura.
3
INTRODUZIONE
La salute, il senso di benessere soggettivo e complessivo che la persona vive nel suo
contesto, può essere minacciata dalla malattia. Quando poi questa prende il nome di
cancro, la persona che ne è colpita ha l’impressione di essere completamente invasa dal
“male”.
Se, da un lato, i progressi tecnologici in ambito oncologico hanno determinato un netto
miglioramento degli approcci terapeutici portando ad un aumento della sopravvivenza dei
pazienti, il vissuto soggettivo e l’interpretazione sociale di questa malattia restano quelli di
un processo insidioso e incontrollabile che trasforma lentamente e porta alla morte. Il
cancro è il “nemico” per eccellenza perché è multiforme e sfuggente,ma, cosa ancor più
temibile, esso agisce all’interno dell’individuo, lo invade e “distrugge” in modo occulto.
Qualunque sia la diagnosi, la prognosi, la risposta alle terapie, non esistono tumori di
scarsa rilevanza. Il cancro infatti rappresenta sempre, per il paziente e per la sua famiglia
ma anche per i terapeuti, una prova esistenziale sconvolgente. Questa prova minaccia ed
interferisce su tutte le dimensioni e gli aspetti della vita: il rapporto con il proprio corpo
(dimensione fisica), il significato dato alla sofferenza, alla malattia, alla morte (dimensione
spirituale ed esistenziale), così come le relazioni famigliari, sociali, professionali.
4
1. LA PATOLOGIA ONCOLOGICA
I pazienti che vivono con tumore pongono numerose e specifiche problematiche cliniche e
di ricerca agli oncologi. Innanzitutto le neoplasie colpiscono in modo predominante le
persone anziane, le quali soffrono di altre malattie di cui i trattamenti antineoplastici
riabilitativi devono tener conto. I pazienti anziani con tumore necessitano quindi di un
approccio multidisciplinare in un contesto di stretta collaborazione tra centri oncologici
specializzati e assistenza sanitaria, chiamando in causa, in primo luogo, i medici di
medicina generale e i servizi di supporto geriatrici. In secondo luogo, vi è un notevole
impatto a lungo termine delle malattie neoplastiche e dei relativi trattamenti sulla salute
delle persone. Gli effetti tardivi includono danni organici e disabilità funzionali dovute alla
malattia neoplastica, alla terapia o a entrambe. Infine, vivere con una malattia neoplastica
ha implicazioni di carattere psicologico, quali la paura per una ripresa della malattia,
l’esperienza di isolamento, l’ansia e la depressione, la modificata percezione del proprio
corpo e delle proprie funzioni sociali.
1.1 UN PO’ DI DATI …
L’Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM) raccoglie i dati da Registri tumori di
popolazione provenienti
da varie zone d’Italia (macroaree) e li utilizza per attività
descrittive e di ricerca sull’epidemiologia oncologica del nostro Paese: la concentrazione
dei Registri è maggiore al Nord rispetto al Centro e al Sud dell’Italia, anche se negli ultimi
20 anni è avvenuto un notevole sviluppo in alcune regioni.
Complessivamente i Registri tengono sotto controllo i dati oncologici di quasi 19.000.000
di italiani (32% della popolazione totale) ripartiti per il 48% nel Nord, 25,7% nel Centro e
15,7% nel Sud Italia.
Cosa dice il Documento AIRTUM 2009
 I casi di tumore aumentano
Principalmente perché la popolazione invecchia (il 63% dell’aumento osservato è
attribuibile a questo fattore) e, in parte, per effetto degli interventi di diagnosi precoce
che anticipano il momento della diagnosi. Ogni anno in Italia si stimano circa 250.000
nuove diagnosi di tumore (225.000 dieci anni fa),
5
 La mortalità per tumore si riduce
Anche se l’invecchiamento della popolazione nasconde il fenomeno, ogni anno si
contano 122.000 decessi dovuti a malattie oncologiche (circa 130.000 dieci anni fa)
 I tumori degli uomini …
Il tumore prostatico è il più frequentemente diagnosticato tra gli uomini (dai 45 anni in
su). Questa neoplasia ha ormai superato il tumore polmonare, che è attualmente in
riduzione.
 … e quelli delle donne
Un terzo dei tumori diagnosticati ogni anno nelle donne colpiscono la mammella;
attualmente anche la neoplasia polmonare compare tra i primi 5 tumori più frequenti nel
sesso femminile (ed è in crescita).
 Considerando l’intera popolazione invece …
Considerando l’intera popolazione, dopo gli epiteliomi cutanei, il tumore in assoluto più
frequente è quello del colon retto, seguito dai tumori mammari, della prostata e del
polmone.
 La probabilità individuale di avere un tumore nel corso della vita
In media un uomo ogni 2 e una donna ogni 2 in Italia avranno una diagnosi di tumore
nel corso della vita (0-84 anni). In media un uomo ogni 3 e una donna ogni 6 moriranno
a causa di un tumore.
 Il rischio si va uniformando nel Paese
Nonostante permangano alcune differenze geografiche (nell’Italia meridionale il rischio
di ammalarsi, e di morire, è minore rispetto al Centro-Nord)
 In Italia e nel mondo
L’Italia ha una frequenza di neoplasie simile a quella dei Paesi Nord-Europei e degli
Stati Uniti per gli uomini, inferiore per le donne.
Nella seguente tabella
(estratta da “EPIEMIOLOGIA & PREVENZIONE – Rivista
dell’Associazione Italiana di epidemiologia - AIRTUM – Documento annuale 2009) sotto
riportata sono indicati i primi cinque tumori in termini di frequenza, rispetto a sesso ed età
riferiti al periodo 2003-2005.
6
1.2 FATTORI DI RISCHIO
Di seguito si propone un breve accenno ai principali fattori di rischio per le neoplasie più
frequenti (1):
→ MAMMELLA: Predisposizione genetica, invecchiamento, menarca precoce,
menopausa tardiva, trattamento ormonale sostitutivo, alcool, obesità, dieta ricca di
grassi, sedentarietà.
→ POLMONE: Predisposizione genetica, fumo di sigaretta, esposizione a fumo
passivo, inquinamento atmosferico, esposizione occupazionale cronica (asbesto,
radiazioni di uranio, arsenico), esposizione ambientale a Radon e metalli pesanti.
→ PROSTATA: alti livelli di ormoni androgeni; esposizione occupazionale cronica
(zinco, gomma), infiammazione e infezione, fattori ereditari (percentuale <15%),
probabili associazioni con alcuni pattern dietetici (calcio), sovrappeso.
→ COLON E RETTO: stile di vita, fumo, familiarità, errate abitudini alimentari
(eccesso di grassi, alcool, carni rosse – basso apporto di fibre), storia di poliposi e
di colite ulcerosa, esposizione cronica a carcinogeni (asbesti, nitrosammine e
metaboliti di triptofano)
→ VESCICA: fumo, esposizione professionale a cancerogeni chimici, parassitosi,
infezioni vescicali da Schistosoma Haematobium
7
→ CORPO UTERO: nulliparità, eccesso di estrogeni, obesità, elevato consumo di
grassi, menarca precoce, menopausa tardiva, diabete, trattamento ormonale
sostitutivo.
→ MELANOMA CUTANEO MALIGNO ED EPILTELIOMI (baso-squamospinocellulari) : sovraesposizione non protetta a radiazioni solari UV, sindrome
displastica del neo.
→ TIROIDE: esposizione a radiazioni ionizzanti in giovane età, carenza cronica di
iodio, dieta povera di vegetali e frutta
1.3 PROGRAMMI DI SCREENING DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
DELL’EMILIA ROMAGNA
Un programma organizzato di screening di popolazione è un programma di sanità pubblica
che si rivolge ad una ben definita popolazione, considerata a particolare rischio per età o
per altre caratteristiche, alla quale è offerto un test di screening al fine di selezionare un
sottogruppo di popolazione positivo al test da sottoporre ad ulteriori e più sofisticate
indagini diagnostiche. Ciò consente di cogliere una malattia pre-tumorale o tumorale nelle
sue prime fasi di sviluppo, in modo da garantire un tempestivo intervento terapeutico,
aumentando la probabilità di risoluzione della patologia e di guarigione completa.
1. Prevenzione e diagnosi precoce dei tumori del collo dell’utero: in corso dal 1996, Paptest proposto a donne tra i 25 e i 64 anni, da effettuare ogni 3 anni.
2. Prevenzione e diagnosi precoce dei tumori della mammella: in corso dal 1996,
Mammografia proposta, da Gennaio 2010, a donne tra i 45 e i 49 anni una volta
all’anno e fra i 50 e i 74 anni da effettuare ogni 2 anni. Previsto il richiamo in caso di
reperti dubbi o sospetti da approfondire.
3. Prevenzione e diagnosi precoce dei tumori del colon-retto: rivolto a donne e uomini dai
50 ai 69 anni tramite lettera personale inviata a domicilio per la ricerca del sangue
occulto nelle feci (SOF) da effettuarsi ogni 2 anni. In caso di positività prevede
l’offerta di Colonscopia di approfondimento diagnostico.
CAMPAGNE DI DIAGNOSI PRECOCE:
→ Ricerca dell’Antigene prostatico specifico per il tumore della prostata
→ Aumento delle visite dermatologiche per i melanomi cutanei
8
→ Diffusione degli esami ecografici per la diagnostica tiroidea e degli organi
endo-addominali
In tutti questi casi l’eventuale aumento dell’incidenza rappresenta un’anticipazione della
diagnosi di forme tumorali che naturalmente avrebbero dato segni clinici in tempi
successivi. (2)
I RISULTATI
Gli interventi di screening hanno permesso, a tutto il 2009, per quanto riguarda
rispettivamente i precedenti punti:
1. Di identificare 10.645 donne con lesioni precancerose del collo dell’utero ad alto
rischio e 634 donne con tumore invasivo (micro e in fase iniziale)
2. Di diagnosticare un tumore al seno in 12.540 donne, di cui 9.098 (72%) in fase precoce
con conseguente riduzione del 56% del rischio di morire per tale tumore
3. Di documentare che a 2.754 persone è stato diagnosticato un tumore invasivo, di cui
circa il 57% in fase precoce e a 14.815 persone lesioni precancerose ad alto rischio
(adenomi o polipi).
1.4 APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO ALLA PATOLOGIA
ONCOLOGICA
Se per le patologie oggetto di screening i risultati ottenuti sono stati importanti, occorre
prendere in considerazione anche quelle neoplasie che non beneficiano di queste
opportunità. La precocità e l’attenzione nei rilevare sintomi premonitori rimane per tutti i
tumori, ma soprattutto per questi ultimi, l’approccio più corretto per migliorare la prognosi,
semplificare ed alleggerire il percorso terapeutico, quindi migliorare la qualità di vita del
malato.
9
PERCORSO DIAGNOSTICO:
Solitamente, il paziente si rivolge al proprio Medico Curante il quale, attraverso l’esame
obiettivo ed una attenta e finalizzata intervista sui sintomi che hanno portato il suo assistito
a rivolgersi a lui, individua le problematiche per le quali è necessario un ulteriore
approfondimento.
Il controllo e la palpazione di tutti i siti accessibili (cute, collo, mammelle, addome,
testicoli e linfonodi) possono essere integrati da valutazioni più specifiche come
l’ispezione endoscopica di tutte le cavità e gli orifizi del corpo.
Dopo una attenta valutazione è il MMG che indirizza il paziente verso esami più
approfonditi e/o allo specialista competente per il distretto da indagare che concorrerà
nell’individuazione di appropriate strategie terapeutiche che sono di natura diagnostica,
prognostica e predittiva. (3)
I principali accertamenti diagnostici che possono rivelare la presenza di una neoplasia
sono:

Esame clinico: valutazione dei sintomi presenti e delle condizioni fisiche del paziente
oltre all’eventuale riscontro visivo di alterazioni macroscopiche.

Biopsia: prelievo di una parte di tessuto ritenuto sospetto. L’esame istologico
microscopico fornisce la caratterizzazione del tessuto prelevato definendo la sua
benignità, la sua malignità o la condizione di patologia borderline. E’ possibile avere
indicazioni
sul tipo,
sull’origine
della
neoplasia e
sulla
sua evoluzione.
L’anatomopatologo deve essere in grado di fornire al clinico un elevato numero di
informazioni per una diagnosi corretta e completa ed in vista di un trattamento
terapeutico il più possibile personalizzato; per facilitare questo compito, il clinico, a
sua volta, deve mettere a disposizione del medico esaminatore informazioni riguardanti
eventuali diagnosi pregresse o interventi a cui il paziente sia stato sottoposto.

Esame citologico: il materiale può essere costituito da cellule esfoliate spontaneamente
oppure ottenuto tramite spatolamenti, spazzolamenti o ago-aspirazione. Valuta le
alterazioni delle cellule dei vari organi e apparati al fine di identificare l’entità morbosa
da cui è affetto il paziente. La diagnosi definitiva di neoplasia può essere effettuata solo
su base cito-istologica. (4)
10

Indagini radiologiche: Radiografia convenzionale, Ecotomografia, Tomografia assiale
computerizzata (TAC) e Risonanza Magnetica (RM). Si ottiene l’evidenziazione
radiografica di un’alterazione di un distretto corporeo o di un apparato che comporta,
però, un processo di diagnosi differenziale per distinguere la lesione neoplastica
(tumore primitivo o metastasi) da tutte le possibilità patologiche di diversa natura.
Spetta al radiologo applicare o suggerire i presidi diagnostici che permettano di
rilevare,
in modo preciso
ed
accurato,
la reale
situazione
anatomica e
anatomopatologica. (5)

Indagini di Medicina Nucleare: Scintigrafia, Tomografia ed emissione di positroni
(PET). Forniscono immagini di apparati, organi o processi infiammatori e neoplastici,
rilevando la biodistruzione di radiofarmaci che vengono iniettati, metabolizzati
e
quindi captati. Gli esami medico-nucleari non sono considerati tra gli esami di primo
approccio ma in alcuni casi rappresentano integrativi utili ad orientare o escludere la
diagnosi di natura benigna o maligna.
Queste tecniche sono appropriate per la
stadiazione della malattia grazie alla tecnica Whole body che consente di visualizzare
tutti i distretti corporei dando un quadro completo della diffusione della malattia (locoregionale o metastatica). (6)

Indagini endoscopiche: effettuate con endoscopi rigidi o flessibili contenenti fasci di
fibre ottiche con possibilità di una fonte di luce. Questo tipo di approccio, utilizzato per
tutti i tumori endocavitari, consente di associare all’immagine la possibilità di
apprezzare la consistenza dei tessuti e di giungere, attraverso il prelevo di frammenti
bioptici, ad una diagnosi definitiva su base tissutale e spesso alla stadiazione locoregionale attraverso la visione dei limiti e dell’estensione della lesione. (7)

Esami ematologici: sebbene ciascun tipo di tumore si manifesti con segni e sintomi
tipici della sua localizzazione, esistono complicazioni ematologiche, a volte importanti
e precoci, comuni a tutte le neoplasie: anemia (sindromi emorragiche), leucopenia e
leucocitosi (leucemie acute e linfomi), piastrinopenia (invasione metastatica del
midollo) . (8)
Anche se la valutazione dei biomarcatori tumorali circolanti costituisce un segnale
della presenza e dello sviluppo di una neoplasia, l’utilizzazione di questo approccio
diagnostico iniziale è suggerito in caso di preciso sospetto ed in associazione con altre
metodiche diagnostiche cliniche e/o strumentali. (9)
11
CLASSIFICAZIONE IN STADI
La classificazione in stadi rappresenta un metodo per descrivere obiettivamente lo stato di
una neoplasia (in forma multidimensionale e multi temporale). Al momento della diagnosi
iniziale, oltre all’estensione anatomica, sono importanti il sottogruppo istopatologico, il
grado di malignità e i biomarcatori. Le decisioni terapeutiche vengono prese dopo uno
studio accurato del paziente e della sua neoplasia.
Il sistema TNM, proposto e sviluppato da Pierre Denoix tra il 1943 e il 1952, consente di
classificare i tumori solidi (non Linfomi, Mielomi e tumori ematologici) tenendo conto
della evoluzione temporale di una neoplasia.
T: identifica il tumore primitivo, ne descrive l’aumento progressivo e/o l’infiltrazione
locale (i valori di riferimento vanno da 1 a 4 – la lettera X indica l’estensione non
valutabile)
N: identifica la condizione dei linfonodi regionali e iuxtaregionali, ne descrive l’assenza o
il grado progressivo di interessamento
M: rappresenta le metastasi a distanza, ne descrive l’assenza o il loro grado di estensione a
vari organi e tessuti.
La classificazione può essere preterapeutica (TNM) cioè acquisita prima di formulare
decisioni terapeutiche, oppure postchirurgica (pTNM) che nasce dall’integrazione dei dati
acquisiti prima del trattamento con gli elementi emersi a seguito di un intervento
chirurgico e dell’esame istologico del pezzo resecato.
La definizione dell’estensione di una neoplasia avviene attraverso:

Stadiazione clinica e strumentale (esame obiettivo, esami di laboratorio, radiografici,
endoscopici, scintigrafici, ecografici, ecc..)

Stadiazione chirurgica (interventi esplorativi e bioptici per identificare l’estensione
anatomica)

Stadiazione patologica (asportazione completa della neoplasia con valutazione
istopatologia). (10)
12
PERCORSO TERAPEUTICO:
Se nel XIX secolo, l’unico approccio terapeutico possibile per le malattie neoplastiche era
la chirurgia, nel corso degli anni il panorama è cambiato: la migliore conoscenza
epidemiologica, clinica e biologica di queste patologie (dovuta ad un aumento di risorse
diagnostiche), ha condotto allo sviluppo di terapie adiuvanti sia mediche che radianti
sempre più sofisticate ed efficaci consentendo approcci chirurgici più attenti alla
conservazione della funzione dell’organo interessato ed alla dimensione estetica con
favorevoli ripercussioni sulla qualità di vita.
 Chirurgia: i requisiti devono essere una precisa diagnosi ed una corretta stadiazione
preoperatoria. Oltre al concetto di radicalità (asportazione completa della malattia) che
poteva essere: locale, regionale e globale, sembra più ragionevole ribadire l’importanza
del concetto di controllo loco-regionale della malattia attuabile con il contributo
terapeutico multidisciplinare. Per esempio, per i carcinomi in situ (le cellule tumorali
non oltrepassano la membrana basale quindi non metastatizzano) il controllo locale
coincide con la cura della malattia; negli stadi più avanzati sono da scoraggiare
interventi altamente demolitivi in quanto vi è una alta probabilità di metastasi
sistemiche anche occulte già dall’esordio. Per le forme operabili, la prognosi sarà
condizionata fortemente dall’efficacia di trattamenti sistemici che possono migliorare il
controllo locale della malattia. L’intervento chirurgico sulle stazioni linfatiche
mantiene un ruolo profilattico nei casi di recidiva regionale evitando complicanze date
da una massiva colonizzazione.
Il linfonodo sentinella viene identificato attraverso l’iniezione peritumorale (a seconda
del tipo di sostanza si effettua da 6 a 24 ore prima dell’intervento oppure in sede di
intervento stesso) di un liquido tracciante che si accumula per diffusione linfatica e
simula la diffusione delle cellule tumorali. Se il linfonodo sentinella risulta negativo si
può soprassedere alla dissezione linfonodale completa mentre questa è indicata se il
linfonodo si rivela positivo.
La chirurgia ricostruttiva è improntata alla salvaguardia dell’aspetto psicologico,
cosmetico e funzionale che può essere compromesso dall’atto terapeutico.
La chirurgia palliativa, non essendo mirata alla guarigione ma solo al miglioramento
delle condizioni del paziente, alla qualità della vita e all’eliminazione o attenuazione
13
dei sintomi più importanti , non deve prevedere un intervento altamente mutilante. Fa
parte di questa tecnica anche la chirurgia citoriduttiva che, associata alla radioterapia
ed alla chemioterapia può portare ad una buona risposta terapeutica.
La chirurgia preventiva che viene rivolta ad un organo sano, è inquadrata nell’ambito
della prevenzione primaria con la riduzione dell’incidenza di un determinato tumore
quindi della mortalità per causa specifica.
Infine la chirurgia a scopo diagnostico dove TAC, ecografie e RM consentono il
prelievo percutaneo con ago; sono state notevolmente sviluppate tecniche come
Laparoscopia, Toracoscopia ed endoscopia con la possibilità di eseguire biopsie
escissionali. (11)
 Chemioterapia: anche se ad oggi molto ancora resta da fare il quadro, dagli ultimi
quarant’anni, è assai mutato: alcune neoplasie sono infatti definitivamente curabili con
terapie mediche mentre per altre è possibile ottenere una regressione che possa portare
nel malato un prolungamento della sopravvivenza globale. Dal 1970, anno in cui sono
stati pubblicati studi inerenti il primo farmaco ad ampio spettro di attività
(Adriamicina), vi è stata una svolta sull’utilizzo di questa strategia terapeutica. La via
di somministrazione può essere regionale (direttamente all’interno di un organo, uno
spazio o regione dove è situato il tumore), sistemica infusionale (attraverso pompe per
infusione o cateteri per accesso venoso a lungo termine con la possibilità di infusione
continua per ottenere concentrazioni efficaci di farmaco), orale (facilità di
somministrazione, riduzione degli effetti collaterali, aumentata compliance del paziente
con conseguente miglioramento della qualità di vita).
La Monochemioterapia, utilizzata in passato, si è rivelata poco efficace sui tumori solidi
(ad eccezione dei Linfomi-non-Hodgkin a basso grado di malignità e i carcinomi
tiroidei anaplastici).
La Polichemioterapia, oggi largamente utilizzata, ha come scopo aumentare la
frequenza, l’entità e la durata delle remissioni, specie quelle complete, e possibilmente
ottenere la guarigione definitiva. Ogni farmaco deve possedere una certa attività
terapeutica sulla neoplasia, i vari farmaci non devono avere una tossicità
sovrapponibile tra loro né resistenza crociata bensì aumentare il sinergismo terapeutico.
Devono poter essere somministrati in dosi efficaci permettendo una aumentata
tolleranza del paziente alla loro azione tossica.
14
La chemioterapia può essere:
 Adiuvante: somministrazione di trattamento per via generale dopo che la chirurgia
o la radioterapia hanno conseguito un obiettivo di radicalità sul tumore primario.
Lo scopo è distruggere le micro metastasi distanti dal focolaio primario quindi
aumentare la percentuale di guarigione.
 Neoadiuvante: trattamento farmacologico somministrato prima della terapia locoregionale per migliorare ulteriormente il controllo locale della neoplasia oltre che
per distruggere le cellule neoplastiche nelle sedi metastatiche regionali e a distanza.
 Concomitante: in combinazione con radioterapia o biomodulatori. In un caso
l’obiettivo del trattamento combinato è di ottenere, sfruttando l’attività
indipendente delle due modalità terapeutiche, il controllo del tumore primario; in
altri casi è di aumentare l’attività terapeutica nel campo di irradiazione grazie
all’associazione con farmaci sensibilizzanti (potenzianti). Durante il trattamento è
necessario monitorare con attenzione la tossicità e gli effetti collaterali (più
frequentemente a carico del midollo osseo, sistema linfatico, epitelio della mucosa
orale e gastrointestinale, cute, bulbo pilifero e altri).
Importante il ruolo dei fattori di crescita emopoietici a supporto della chemioterapia
come profilassi primaria in pazienti trattati ad alte dosi o con elevato rischio di
complicazioni come neutropenia ed infezioni che possono ritardare le successive
somministrazioni o provocare ricoveri ospedalieri.
Un problema emergente nella somministrazione di chemioterapici è rappresentato
dall’emesi, sempre più presente per l’introduzione di nuovi farmaci, che vedono il
vomito tra gli effetti collaterali, per le alte dosi somministrate e per le scelte
terapeutiche (trattamenti adiuvanti e neoadiuvanti).
L’origine risiede nella stimolazione, data da alcuni farmaci, di una zona situata nel
midollo allungato dove sono situati dei recettori del SNC e periferico che regolano il
centro del vomito.
Sono numerosi i farmaci antiemetici che vengono utilizzati in presenza di
chemioterapie molto emetizzanti.
La durata del trattamento dipende dalla risposta in termini di riduzione del volume
della massa neoplastica entro l’arco di tempo previsto.
15
In caso di progressione della malattia il medico può decider la sospensione del
trattamento. In caso di risposta parziale, il trattamento deve essere continuato alle
stesse dosi e con lo stesso ritmo fino ad evidenza di progressione. Se la remissione è
completa, occorre verificare mediante un meticoloso controllo dei parametri iniziali
(valutazione clinica, radiologica, endoscopica, ematologica, ecc..). (12)

Endocrinoterapia: utilizzo di sostanze ormonali per ostacolare la trasformazione e lo
sviluppo neoplastico di cellule che compongono un organo che deve la sua funzionalità
alla produzione di ormoni (mammella, endometrio, prostata). (13)

Terapia medico-nucleare con radioisotopi: si basa sul’impiego di sorgenti
radioattive artificiali non sigillate, introdotte nell’organismo per via orale, parenterale o
intracavitaria. L’effetto biologico è dovuto all’assorbimento di energia ceduta alla
materia (cellule umane) che provoca fenomeni di ionizzazione. Queste tecniche
permettono di ottenere concentrazioni elevate di radioattività nella sede del bersaglio
da trattare che riceve un’irradiazione omogenea e selettiva su tutte le cellule. Sono
indicate per il trattamento di Tiroide, recidive locali e regionali, metastasi linfonodali,
polmonari, ossee e cerebrali. Le condizioni per l’effettuazione della radioterapia
metabolica sono:
 Captazione consistente e selettiva del radio farmaco da parte delle cellule tumorali
 Sufficiente tempo di ritenzione del radio farmaco all’interno delle cellule
 Captazione limitata da parte del tessuto normale
L’effetto causato dalla terapia sui tessuti tumorali dipende dalla dose totale assorbita la
quale, a sua volta, dipende dal tempo durante il quale la sostanza radioattiva rimane
all’interno della cellula tumorale e dal tipo di radiazione emessa. (14)
Durante il tempo in cui la sostanza rimane all’interno del corpo del paziente, egli deve
rimanere in isolamento ed i liquidi organici da lui emessi, così come i rifiuti solidi
prodotti durante il ricovero, vengono smaltiti secondo la normativa nazionale cui fa
capo il D.Lgs. 230/95 modificato ed integrato dal D.Lgs. 241/00 e i D.Lgs. 257/01.

Radioterapia: l’argomento, essendo il focus di questo elaborato, verrà trattato
ampiamente nel capitolo “LA RADIOTERAPIA”
La complessità delle strategie terapeutiche per la cura del malato oncologico richiede un
approccio interdisciplinare: è fondamentale quindi la collaborazione chirurgo oncologo-
16
oncologo medico-radioterapista per definire un programma terapeutico, sia esso curativo o
palliativo. Ciò permette al terapeuta un arricchimento ovvero una crescita culturale ed al
paziente di beneficiare di un trattamento personalizzato ed efficace.
2. LA RADIOTERAPIA
La Radioterapia, disciplina clinica che si serve delle radiazioni ionizzanti per la cura dei
tumori, nasce grazie a tre fondamentali scoperte risalenti a circa un secolo fa per merito di
W.C. Roentgen (1895), H. Becquerel (1896) e P. e M. Curie (1898).
Le ricerche di questi scienziati, per le quali ricevettero il premio Nobel, portarono alla
scoperta dei raggi X e della radioattività naturale: sul loro sviluppo sono fondate la
moderna Radioterapia a fasci esterni e la Brachiterapia che utilizza le radiazioni poste
direttamente sul letto tumorale.
Strumento, quindi, della Radioterapia sono le radiazioni ionizzanti elettromagnetiche e
corpuscolari: le prime sono rappresentate da Raggi X e Raggi Y (Fotoni), le seconde da
fasci di particelle cariche (elettroni, protoni, ecc..).
Questi tipi di radiazioni hanno la proprietà di rilasciare energia nell’attraversare la materia
inducendo direttamente o indirettamente, eccitazioni o ionizzazioni.
Il danno provocato è direttamente a carico del DNA cellulare mediante la rottura di legami
molecolari e interessamento dei liquidi (ionizzazione) con conseguente formazione di
radicali liberi che provocano danni irreversibili al DNA : le modificazioni sono quindi
dapprima molecolari ed in seguito cellulari.
In pratica la Radioterapia interrompe la crescita cellulare interferendo nell’attività di
replicazione, che può manifestarsi come un semplice ritardo della mitosi o come completa
inibizione della replicazione cellulare stessa.
Un altro aspetto da considerare, riguardo l’uso di radiazioni ionizzanti, riguarda la
possibile mutazione (non letale) della cellula colpita: essa può replicarsi e trasmettere lo
stesso DNA mutato che può dare origine a nuovi tessuti pre-cancerosi o neoplastici.
La radiosensibilità delle cellule e dei tessuti biologici può dipendere da vari fattori:
17

aumenta in modo proporzionale al numero di mitosi (i tessuti più radiosensibili sono
quelli in cui è presente una frequente divisione cellulare come il midollo osseo, il
tessuto linfatico, gli epiteli, le gonadi e i tumori ben ossigenati)

diminuisce quanto più è differenziata, matura ed al di fuori di uno stato produttivo (15)
L’obiettivo della Radioterapia è quello di distruggere le cellule tumorali utilizzando una
minore quantità possibile di radiazioni durante un periodo limitato di tempo.
Le alte dosi erogate sono in grado di distruggere le cellule tumorali che muoiono, in
genere, immediatamente e nel giro di giorni, settimane o mesi vengono eliminate dal
corpo. Generalmente, le cellule sane che rientrano nel campo di trattamento, sono in grado
di rigenerarsi.
2.1 TIPI DI RADIOTERAPIA (SECONDO LA TECNICA)
1. ESTERNA: erogata da una sorgente posta all’esterno del corpo del paziente:
 TELECOBALTOTERAPIA: il fascio di radiazioni proviene da pastiglie di Cobalto
60, tecnica ormai in disuso.
 ROENTGENTERAPIA: erogazione di raggi X di bassa energia per il trattamento di
forme neoplastiche della cute, formazioni benigne cutanee (cheloidi) ed alcune
affezioni infiammatorie.
 3D-CRT: radioterapia tridimensionale conformazionale erogata sul tumore con fasci
di radiazioni sagomate e da diverse direzioni; sede e volume bersaglio da trattare
sono disegnati sulla base di immagini TAC; con questa tecnica è possibile ottenere
una riduzione dei danni da radiazioni ai tessuti sani circostanti. (16)
 4D: radioterapia a quattro dimensioni (le tre dello spazio e quella temporale)che tiene
conto, durante l’irradiazione, del movimento dell’organo. La nuova metodica
permette di registrare il movimento respiratorio del paziente traducendolo in un
tracciato: il trattamento radioterapico è somministrato solo in una determinata fase
della curva respiratoria, con estrema precisione.
 IMRT: radioterapia conformazionale con modulazione del fascio radiante, con
possibilità di somministrazione simultanea di dosi differenziate su target multipli.
Questa tecnica permette di conformare la dose a volumi con superfici concave
permettendo di salvaguardare i tessuti sani.
18
 IORT: radioterapia intraoperatoria ovvero irradiazione effettuata durante un
intervento chirurgico dopo la exeresi di una massa neoplastica, utilizzando la breccia
operatoria per far arrivare il fascio di radiazioni direttamente sul letto tumorale.
Generalmente si eroga una dose unica che può essere preceduta o seguita da
radioterapia esterna. La tossicità è limitata in quanto si evita l’esposizione della cute
e delle aree circostanti.
 RADIOCHIRURGIA: particolare forma di radioterapia stereotassica che consente di
erogare una dose singola di radiazioni ad un volume bersaglio di dimensione limitata
e, contemporaneamente, limita l'esposizione dei tessuti sani circostanti. Utilizzata
soprattutto nel trattamento di piccole neoplasie primitive o secondarie dell’encefalo.
 GAMMA-KNIFE: il significato è “bisturi gamma” forma di radioterapia per la cura
mini-invasiva di tumori intracerebrali. Consente di focalizzare e concentrare le
radiazioni su una lesione anche molto piccola in modo estremamente preciso
preservando le strutture cerebrali circostanti.
 TBI: irradiazione corporea totale; inserita nell’ambito di schemi terapeutici
combinati di chemio-radioterapia, induce una immunosoppressione quindi è
utilizzata per i pazienti affetti da neoplasie maligne ematologiche che necessitano di
trapianto di midollo.
 TOMOTERAPIA: particolare ed avanzata tecnica di radioterapia. La sorgente,
costituita da un Acceleratore Lineare, ruota in modo continuo attorno al paziente (da
1 a 10 rotazioni/min). Il fascio di radiazioni viene collimato e scomposto da lamelle
in movimento.
Durante il trattamento viene ricostruita un’immagine in 3D della regione irradiata.
Rispetto ai trattamenti convenzionali, la Tomoterapia consente un'irradiazione
maggiormente accurata del bersaglio, con migliore salvaguardia dei tessuti
circostanti e la possibilità, in una stessa seduta, di trattare più di un bersaglio e con
dosi più elevate e circoscritte, con maggiore efficacia del trattamento, minore
impegno temporale della struttura e minore impegno per il paziente
 IPERTERMIA: riscaldamento del volume tumorale (fino a 42-43° C) mediante
l’inserimento nei tessuti di sonde. Si basa sull’effetto citotossico diretto. Per la
somministrazione dl calore si utilizzano Ultrasuoni, Radiofrequenze e Microonde.
Questa tecnica è in grado di potenziare l’effetto delle radiazioni ionizzanti (quando
19
sono utilizzate in associazione) e di incrementare quello di numerosi farmaci
antiblastici. (17)
2. INTERNA: chiamata anche Brachiterapia (termine derivato dal Greco che significa
breve, corto cioè a breve distanza dalla massa neoplastica) o Curieterapia; realizzata
mediante l’inserimento, a diretto contatto del target, di sorgenti radioattive quali Iridio
(¹⁹² Ir), Palladio (¹⁰³Pd), Iodio (¹²⁵I) e meno frequentemente Cesio(¹³⁷Cs)
 BRACHITERAPIA ENDOCAVITARIA o ENDOLUMINALE: somministrata in
cavità corporee naturali (uterina, vaginale, esofagea, bronchiale, nasale, rettale) per
mezzo di cateteri o di speciali applicatori personalizzati attraverso i quali passano
piccoli fili che veicolano la sorgente radioattiva. Il tempo di applicazione può
protrarsi in modo continuo per 5-8 giorni oppure essere eseguito ambulatorialmente
mediante applicazioni frazionate. (16)
 BRACHITERAPIA INTERSTIZIALE: erogata per mezzo di impianti permanenti
(semi radioattivi) o temporanei (aghi, fili o piccoli cateteri in plastica o in metallo
attraverso i quali si eroga la terapia) infissi direttamente nel tessuto neoplastico ed in
quello circostante. Indicata per neoplasie superficiali o infiltranti una profondità di
pochi centimetri. Le sedi di utilizzo più frequenti sono: labbro, cavità orale,
mammella, vulva, ano, prostata. E’ un metodo parachirurgico e un po’ cruento. (18)
 RADIOTERAPIA METABOLICA: Impiegata in Medicina Nucleare: consiste
nell’utilizzo di radioisotopi metabolizzati dall’organismo che raggiungono particolari
tessuti nei quali esplicano l’effetto delle radiazioni emesse. Indicata per alcune
neoplasie della tiroide
La Brachiterapia si divide ulteriormente in:
1) B. ad alto rateo di dose (HDR) il cui trattamento viene eseguito in regime
ambulatoriale perché la dose viene erogata in tempi brevi.
2) B. a basso rateo di dose (LDR) per la quale il paziente necessita di ricovero in
isolamento fino alla rimozione dell’impianto. Le comunicazioni con i familiari
avvengono attraverso citofoni ed anche il personale sanitario deve rimanere,
durante il trattamento, il minor tempo possibile a contatto con il paziente.
20
Nella Radioterapia esterna la macchina erogatrice di radiazioni è l’Acceleratore Lineare:
una struttura in grado di accelerare particelle cariche (protoni , elettroni,ioni pesanti, ecc..);
i fasci prodotti vengono fatti incidere sul volume bersaglio.
Il metodo di somministrazione, l’intensità e l’energia da utilizzare dipendono dalla
profondità del tumore: maggiore è l’energia , più profonda è la penetrazione nel corpo. In
genere gli Acceleratori possono erogare energia da 6 a 25 MV (MegaVolt) per i fotoni e da
6 a 25 MeV per gli elettroni.
I fattori che determinano la risposta dei tessuti neoplastici all’irradiazione, sono
riconducibili alla radiosensibilità della cellula tumorale: esso è un dato, però, che non è
quantificabile e rilevabile sperimentalmente bensì un risultato in termini di percentuale di
regressione del volume neoplastico, remissione completa dopo il trattamento e
sopravviventi senza evidenza di malattia a distanza di tempo.
Un concetto più aderente alla realtà clinica è quello di radiocurabilità: esso deriva dal
concorso di diversi fattori come: radiosensibilità propria del tumore, volume, estensione
locale e a distanza (metastasi), tolleranza dei tessuti sani irradiati, stato generale del
paziente. (16)
2.2 TIPI DI RADIOTERAPIA (SECONDO LA FINALITA’)
Il trattamento radiante è, per lo più, locoregionale (escludendo l’irradiazione corporea
totale in caso di trapianto midollare). Il paragone è rappresentato dalla chirurgia, che
condivide il carattere di locoregionalità e che ne costituisce un’alternativa o un
completamento. (19)
1. RADIOTERAPIA ESCLUSIVA:
 CURATIVA: l’intento è di ottenere la guarigione ovvero il controllo definitivo della
malattia locale di cui è nota con certezza la presenza. Il trattamento deve essere
eseguito rispettando i criteri di “radicalità” sia per quanto riguarda le dosi ( che
dovranno essere ai limiti della tolleranza dei tessuti sani – a seconda della sede
possono arrivare fino a 60/70 Gy) che per quanto riguarda l’estensione del volume
irradiato. Se questa metodologia ha carattere assoluto, quindi l’unico rimedio
21
efficace o l’unico possibile, si farà ricorso a tutte le tecniche e soluzioni più adatte al
raggiungimento dell’obiettivo.
 PRECAUZIONALE O PROFILATTICA: consiste nell’irradiazione di territori non
macroscopicamente interessati da neoplasia ma che si considerano possibili sedi di
localizzazioni occulte. Anche in questo caso il criterio è la radicalità ma le dosi
possono essere ridotte dato il piccolo volume di focolai eventualmente presenti (es:
mammella residua dopo tumorectomia, stazioni linfatiche regionali)
 SINTOMATICA: (vedi paragrafo URGENZA IN RADIOTERAPIA) l’intento più
frequente è quello antalgico al fine di controllare il dolore, in particolare quello dato
da metastasi ossee o dall’infiltrazione di plessi nervosi. Altro intento è quello
decompressivo per alleviare i sintomi dati da compressione del midollo spinale, delle
vie biliari (ittero), delle vie aeree (sindrome mediastinica), e digestive (dispnea e
disfagia). Un ulteriore impiego, ad intento emostatico, è indicato in caso di emorragia
(ematuria da neoplasia della vescica). (19)
2. RADIOTERAPIA ASSOCIATA A CHIRURGIA
 RADIOTERAPIA PREOPERATORIA: può avere diverse finalità, per tumori
localmente avanzati o per adenopatie non asportabili radicalmente, lo scopo è di
rendere tecnicamente operabile la neoplasia, eliminare eventuali focolai e ridurre le
recidive locali.
 RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA: ha due principali indicazioni, per
insufficiente radicalità dell’asportazione chirurgica della malattia (di necessità) o
dopo interventi apparentemente radicali per ridurre il numero di recidive locali
dovute a micro focolai situati al di fuori del campo operatorio (di principio);
quest’ultima consente di limitare interventi chirurgici demolitivi con vantaggi sia di
ordine estetico (mammella) che di ordine funzionale (arti, retto).
Le complicazioni dei trattamenti associati radio-chirurgici possono essere il rischio di
un elevato impegno terapeutico con sequele iatrogene non sempre giustificate e le
difficoltà che può trovare il chirurgo al momento dell’intervento (fibrosi del connettivo)
o nel postoperatorio (ritardata cicatrizzazione della ferita)
22
 RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA (IORT) trattata anche nel paragrafo
precedente riguardante le Tecniche radioterapiche. L’irradiazione a cielo aperto,
senza la sovrapposizione dei tessuti sani e con la possibilità di isolare la malattia da
organi critici circostanti, permette una migliore distribuzione di dose. La
somministrazione dell’intera dose avviene in un’unica seduta con evidenti vantaggi
logistici. (16)
3. RADIOTERAPIA ASSOCIATA A CHEMIOTERAPIA
 TRATTAMENTI SEQUENZIALI: schemi nei quali uno o più corsi completi di
chemioterapia precedono la radioterapia o viceversa allo scopo di migliorare il
controllo del tumore primitivo e delle eventuali metastasi senza sovrapposizione di
tossicità. Utilizzati solitamente nel trattamento dei tumori solidi dell’adulto e nei
Linfomi. In questo schema frequentemente la chemioterapia precede la radioterapia.
Il trattamento radioterapico può essere adiuvante cioè erogato a seguito del
trattamento chemioterapico oppure neoadiuvante ossia trattamento erogato prima
della terapia farmacologica al fine di ridurre la massa tumorale.
 TRATTAMENTI
CONCOMITANTI:
associazione
contemporanea
dei
due
trattamenti che prevede l’impiego, prevalentemente a basse dosi, di alcuni farmaci
modificatori della risposta (Cisplatino, Mitomicina e Fluorouracile) che hanno
dimostrato un effetto selettivo aumentando danno ai tessuti tumorali o proteggendo i
tessuti sani. Utilizzato nei tumori solidi di diverse sedi. Con questo tipo di
trattamento si possono osservare importanti effetti tossici cumulativi dei due agenti
terapeutici applicati insieme.
Fondamentale rispettare i tempi di somministrazione del farmaco sensibilizzante:
deve precedere di circa 24 ore la seduta di radioterapia. (12)
Poiché il successo terapeutico dipende dall’integrazione ottimale delle due forme di
trattamento (loco-regionale e generale) il termine più appropriato è quello di terapia
integrata o multidisciplinare.
23
2.3 URGENZA IN RADIOTERAPIA
Le patologie riconosciute come urgenze radioterapiche sono essenzialmente
1. SINDROME MEDIASTINICA: presentazione piuttosto drammatica del tumore
polmonare. La neoplasia ostruisce la vena cava superiore con conseguente comparsa di
edema a mantellina, cianosi del volto, del collo, ipertensione venosa agli arti superiori.
La capacità respiratoria del paziente è gravemente compromessa. Il trattamento, in
questi pazienti,
deve essere condotto
tempestivamente e con tecniche di
ipofrazionamento su volumi limitati in modo da raggiungere nel più breve tempo
possibile l’effetto palliativo o sintomatico richiesto, data la ridotta aspettativa di vita di
questi pazienti. E’ opportuno associare una terapia medica di supporto: ossigenoterapia,
diuretici, eparina. (20)
2. COMPRESSIONE MIDOLLARE: condizione secondaria ad una compressione
epidurale situata a livello di una o più metastasi della colonna vertebrale. Il ritardo
nell’instaurare un trattamento efficace condiziona una paralisi irreversibile degli arti
inferiori e perdita del controllo degli sfinteri (vescica neurologica). La sintomatologia
inizia con dolore rachideo o radicolare, rigidità, iperreflessìa. (21)
3. EMORRAGIA: nel caso di ematuria da tumore originato nella vescica o esteso ad essa
o nelle metrorragie da carcinoma uterino. Il trattamento è erogato a scopo emostatico
(19)
Data la gravità dei sintomi e dell’equilibrio precario in cui versa il paziente portatore di
una di queste sindromi, il percorso per poter eseguire il trattamento radiante (ALLEGATO
1) è molto veloce: secondo le Linee guida Regionali (Circolare Regionale n. 13 del 2003
“Classificazione dei livelli di priorità delle prestazioni di radioterapia”) i pazienti che
presentano una delle sindromi considerate urgenti, devono ricevere la consulenza
radioterapica entro 24 ore e il trattamento deve iniziare entro 3 giorni dalla prescrizione.
Molto importante, nella gestione e nella movimentazione di questi pazienti, diventano: le
manovre manuali e
l’utilizzo di presidi ed ausili da parte del personale dedicato.
L’esecuzione corretta delle suddette manovre, nonché il mantenimento di posture adeguate,
possono ridurre il rischio di provocare ulteriori complicazioni (fratture patologiche).
24
3. IL PAZIENTE ONCOLOGICO IN TRATTAMENTO
RADIOTERAPICO
ASPETTI PSICOLOGICI
Il paziente che afferisce al Servizio di Radioterapia, generalmente, si trova all’interno o
alla fine di un iter terapeutico iniziato, spesso, diversi mesi prima (vedi paragrafo su
APPROCCIO
DIAGNOSTICO
E
TERAPEUTICO
ALLA
PATOLOGIA
ONCOLOGICA). Le tappe che hanno caratterizzato questo lungo percorso, in cui vengono
coinvolte ed alterate la dimensione fisica, psicologica, relazionale e spirituale, sono tra le
più complesse e devastanti dell’essere umano:
 Comunicazione della diagnosi: ovvia, per alcuni pazienti più attenti ai segnali ricevuti
dal proprio corpo oppure vero e proprio shock, aggressione, violazione di una perfetta
integrità che comporta una lacerazione della presunta invulnerabilità. (22)
 Reazione emotiva e attuazione di meccanismi di difesa (secondo il Modello a cinque
fasi della Kübler-Ross 1)
1.
Fase della negazione o del rifiuto (incredulità, disorientamento,rifiuto della verità)
2.
Fase della rabbia (punizione ingiusta, accanimento del destino, vissuto di colpa)
3.
Fase del patteggiamento (speranza in soluzioni miracolose)
4.
Fase della depressione (perdita delle illusioni, ansia, pensieri di morte e angoscia)
5.
Fase dell’accettazione (impotenza, non più condanna ingiusta ma momento
ineludibile del ciclo biologico)
Le diverse modalità di Coping dipendono dalla percezione che ha di sé il paziente, dai
suoi fattori personali (autostima), e dai fattori esterni (supporto sociale, risorse socioeconomiche).
1
Elisabeth Kübler-Ross (1926-2004) medico psichiatra e docente di medicina comportamentale – nota
esponente dei death studies - dopo gli studi in Svizzera si trasferisce negli USA dove ha lavorato in un
ospedale di New York - autrice del libro Sulla morte e il morire – 1969.
25
Anche la famiglia del paziente vive momenti di crisi degli equilibri con conseguente
creazione di nuove dinamiche; i famigliari assumono ruoli corrispondenti alle loro
caratteristiche personali (leader, portavoce, care-giver, contestatore)
 Strategie terapeutiche: interventi chirurgici che provocano mutilazioni e che possono
alterare, se non devastare, l’immagine corporea (mastectomia, laringectomia totale,
amputazione addomino-perineale sec. Miles, amputazione di arti, ecc..); trattamenti
farmacologici con Chemioterapici che provocano effetti collaterali più o meno gravi
quali: nausea, vomito, alopecia, mucosite, mielodepressione, leucopenia, cardiotossicità
e molti altri. (23)
Tutto ciò provoca sintomi di ansia, come agitazione, insonnia, minore concentrazione e
comprensibile tristezza, demoralizzazione, preoccupazione per il futuro, tendenza
all’isolamento sociale e, a volte, aggressività. Da non sottovalutare, inoltre, il conseguente
stravolgimento delle relazioni affettive e dei ritmi quotidiani (lavoro, famiglia, tempo
libero).
In questa situazione asimmetrica, che vede il paziente in posizione di svantaggio (e che
può non riuscire a razionalizzare la sua condizione), è fondamentale che il rapporto con le
figure che interagiscono con lui, deputate alla presa in carico globale e alla soddisfazione
dei bisogni, quali medico-infermiere, deve basarsi necessariamente su (22):
→ Fiducia (competenza, alleanza terapeutica)
→ Centralità dell’obiettivo (garantire sempre il focus sul problema)
→ Neutralità (senza prevaricazioni o imposizioni)
→ Intimità (riservatezza nei colloqui)
→ Empatia (capacità di ascoltare, mettersi nei panni del paziente, capire e
rispettare emozioni e sentimenti)
26
4. LA FIGURA DELL’INFERMIERE IN RADIOTERAPIA
Prima di addentrarsi nelle specifiche competenze dell’infermiere in Radioterapia, è
doveroso citare brevemente l’evoluzione della professione a livello normativo ed
operativo.
In Italia, l’avvio del processo di professionalizzazione degli infermieri, inteso come
progressivo e costante sviluppo culturale e professionale, risale all’anno 1925 (RDL n.
1823 del 15/8/1925) che vede la facoltà di istituzione delle Scuole Convitto professionali
per Infermieri.
Nel 1971 viene previsto l’accesso anche agli uomini. Nel 1972 vengono istituite le scuole
regionali per infermieri professionali.
Nei primi anni ‘90 (Legge 341 del 19/11/90) viene istituito il “Diploma universitario di
primo livello in Scienze Infermieristiche con “il fine di fornire agli studenti adeguata
conoscenza di metodi e contenuti culturali e scientifici orientata al conseguimento del
livello formativo richiesto da specifiche aree professionali”.
Nel 1994 gli infermieri hanno un nuovo profilo professionale (DM 739/94) che riconosce,
tra le altre, l’infermiere responsabile dell’assistenza generale infermieristica, precisa la
natura dei suoi interventi, gli ambiti operativi, la metodologia del lavoro e le interrelazioni
con gli altri operatori.
Insomma, un professionista intellettuale, competente, autonomo e responsabile: ciò
permette al professionista di agire superando le limitazioni del mansionario che lo
relegavano a semplice esecutore di disposizioni tecniche impartite dal personale medico e
privo di autonomia.
Il 1999 vede l’abrogazione del mansionario (legge n. 42/99) e viene indicato il Codice
Deontologico come uno degli elementi che, con il profilo e gli ordinamenti didattici,
definisce il campo proprio di attività dell’infermiere.
Nel 2001 (decreto del Murst 2del 2/4/01) i corsi di diploma universitario si trasformano in
corsi di laurea triennale. Un passo concreto verso una formazione professionale avanzata si
avrà solo nel 2004 con l’attivazione del Corso di Laurea Specialistica in Scienze
Infermieristiche (Corso di laurea magistrale) alla quale possono accedere anche coloro che
2
Ministro dell'Università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica.
27
sono in possesso del titolo abilitante all’esercizio professionale rilasciato in base al vecchio
ordinamento (scuole regionali). (24)
Nel 2009 viene presentato i nuovo Codice Deontologico attraverso le cui norme gli
infermieri italiani manifestano l’impegno per un “saper essere” ad alta valenza etica, per un
“saper assistere” ad alta valenza professionale e per attuarli al meglio ovunque . (25)
Sul piano operativo, le nuove disposizioni legislative, sanciscono l’introduzione di concetti
innovativi quali: responsabilità intesa come presa in carico del paziente da parte
dell’operatore infermieristico che si accompagna alla cura e alla gestione della cartella
infermieristica, competenza come risultanza di un percorso formativo e di un costante
training sul campo e lavoro d’equipe che indica la multidisciplinarietà e comporta il
coinvolgimento delle diverse figure professionali nel medesimo percorso di cura e di
assistenza al malato.
La comunicazione diventa, in questi contesti, lo strumento privilegiato attraverso cui
realizzare e velocizzare il processo decisionale clinico e assistenziale che gli infermieri
sono tenuti a gestire. (26)
Il ruolo dell’infermiere in Radioterapia si sviluppa in diversi ambiti:
4.1 RUOLO CLINICO-ASSISTENZIALE
E’ il più rilevante ed anche il più coerente con la filosofia e la pratica quotidiana
infermieristica in ambito oncologico.
L’infermiere ha una responsabilità ad ampio raggio ed ha un ruolo fondamentale
nell’integrazione multidisciplinare e multi professionale.
La mission primaria dell’infermiere è il prendersi cura della persona che assiste in logica
olistica, considerando le sue relazioni sociali e il contesto ambientale quindi cura l’aspetto
psicologico e relazionale con il paziente e la sua famiglia individuando le criticità presenti
e le risorse a disposizione.
La presa in carico globale del paziente presuppone anche una serie di attività che
l’infermiere deve programmare secondo delle tappe, indipendentemente che il trattamento
avvenga in regime di ricovero (per l’alto rischio di complicanze o per trattamenti
curieterapici dove il ricovero è indispensabile - vedi BRACHITERAPIA-CURIETERAPIA
28
pag.38). (16) o in regime ambulatoriale come avviene per la maggior parte dei pazienti
trattati con terapia esterna:
a)
Presa in carico e raccolta dati sulla cartella infermieristica:
- Presentarsi come figura professionale
- Rilevare i dati e trasferirli sulla cartella infermieristica
- Assicurare e tutelare la riservatezza dei dati relativi all’assistito nella raccolta,
nella gestione e nel loro passaggio (art. 26 Cod. Deontologico)
- Individuare i principali bisogni assistenziali e la diagnosi infermieristica
- Formulare un piano di lavoro e programmare controlli (secondo un protocollo
o su richiesta del paziente/colleghi tecnici)
- Controllare il livello delle conoscenze recepito dal paziente ed eventualmente
le integra o richiede al medico un ulteriore colloquio
- Somministrare i protocolli in uso nel servizio
b) Obiettivi da raggiungere con la presa in carico del paziente
- Instaurare una relazione/comunicazione che permetta di identificare i fattori di
rischio che presenta il paziente, informarsi sulla composizione del nucleo
familiare (per es: se esistono minori), segnalare eventuali centri e/o gruppi
volontari, e non, che possono aiutare e/o supportare il paziente e la sua
famiglia; alcune associazioni offrono aiuto attraverso la promozione di attività
socializzanti per soddisfare il bisogno di aggregazione e di compagnia. Essi si
pongono anche come collegamento nella continuità di cura fra ospedale e
domicilio. (27)
- Garantire assistenza ed uguaglianza del trattamento secondo principi di equità e
giustizia tenendo conto dei valori etici, religiosi e culturali ed a prescindere da
genere, età e condizioni sociali della persona (art. 4 Codice Deontologico)
- Orientare la sua azione al bene dell’assistito affinché possa raggiungere la
maggiore autonomia possibile (art. 7 Cod. Deontologico)
c) Supporto tecnico-professionale al medico, ai colleghi
nell’équipe (art. 41 Codice Deontologico)
-
Nell’assistenza quotidiana
e alle figure presenti
29
-
Durante la visita medica
-
Nell’esecuzione di esami/interventi (TC centratura con MDC, Brachiterapia)
-
Nell’emergenza
d) Supporto tecnico-professionale al paziente
-
In presenza di non-autosufficienza
-
fornendogli informazioni di carattere sanitario e terapeutico (vedi paragrafo
successivo EDUCAZIONE SANITARIA TERAPEUTICA)
-
Provvedere all’igiene, all’alimentazione ed alla somministrazione della
terapia qualora il paziente non sia autosufficiente
-
Quando sono necessarie particolari cure, somministrazione di farmaci su
prescrizione medica o medicazioni
-
Durante tutto l’iter radioterapico per la gestione e la cura di eventuali effetti
collaterali e/o complicanze derivanti dal trattamento radiante (15) (capitolo
importante, anch’esso verrà trattato successivamente in modo più ampio)
e) Creazione di percorsi assistenziali per garantire la continuità delle cure (in
riferimento all’art. 27 del Codice Deontologico 2009)
-
L’infermiere si avvale della professionalità di altri specialisti quali la
dietologa, l’infermiera esperta nella cura di lesioni difficili (Wound-care),
servizi sociali ed infermieristici domiciliari sul territorio .
4.2 RUOLO DI EDUCAZIONE SANITARIA/TERAPEUTICA
Anche se non appartiene all’infermiere il compito di comunicare la diagnosi, la prognosi e
le eventuali terapie possibili, egli deve essere a conoscenza della patologia di cui è affetto
l’assistito, del programma terapeutico propostogli e del grado di informazione ricevuta dal
paziente e dai suoi famigliari al fine di poter garantire un’assistenza attenta ai bisogni e
supportarlo nelle scelte coerenti con i propri principi, desideri e aspirazioni.
L’attività di counseling infermieristico rappresenta un contributo importante ed integrante
nel percorso di cura del paziente oncologico dalla presa in carico fino alla dimissione.
30
Perché si raggiunga appieno l’intento di educazione è necessaria l’integrazione e la
collaborazione di tutte le figure che operano nell’équipe: medici, infermieri, tecnici e
personale di supporto.
L’informazione contribuisce all’efficacia del trattamento radioterapico e alla riduzione
degli effetti collaterali che possono presentarsi nonché ad una migliore compliance del
paziente nella gestione di questi ultimi con conseguente miglioramento della qualità di
vita. L’infermiere promuove stili di vita sani e, se necessario, modificazione di errate
abitudini.
Oltre ad illustrare l’organizzazione del Servizio/Reparto di Radioterapia, il professionista
si mette a disposizione per alleviare/ridurre l’entità degli effetti collaterali che possono
essere, a volte, importanti e che possono compromettere il normale svolgimento delle
attività quotidiane in ambito lavorativo, sociale, relazionale.
A questo proposito è utile “educare” anche la famiglia che, al corrente dei possibili effetti,
può aiutare il congiunto nella gestione delle cure ed evidenziare eventuali sintomi che
richiedono una modifica o, in alcuni casi, una sospensione del trattamento in atto.
E’ importante che il paziente prenda coscienza delle cause e degli effetti derivanti da un
trattamento radioterapico.
L’infermiere, a sua volta, si deve mettere in posizione di ascolto per rilevare bisogni
emergenti al fine di pianificare ed attuare nuovi interventi.
Le informazioni e i consigli per affrontare meglio il trattamento riguardano quindi tutti i
distretti obiettivo del corso terapeutico; essi possono essere di carattere generale o
specifico per ogni distretto.
L’informazione di carattere generale che un paziente deve assolutamente ricevere riguarda
la possibilità che egli sia radioattivo nel periodo in cui esegue il trattamento: è necessario
spiegare che questo può accadere solo durante la terapia radiometabolica (vedi paragrafo
TIPI DI RADIOTERAPIA - secondo la tecnica - pag. 17) e la Curieterapia interstiziale ,
per le quali, però, è previsto il ricovero in isolamento per motivi protezionistici nei
confronti del personale, del paziente e dei famigliari e per un continuo ed adeguato
controllo della posizione dei preparati.
Quando il paziente viene dimesso, può rientrare nell’ambiente familiare rispettando però,
per alcuni giorni, alcune raccomandazioni tra le quali curare l’igiene, dormire da soli ed
31
evitare rapporti sessuali, evitare stretti contatti con bambini e donne in stato di gravidanza,
utilizzare un bagno personale e lavare separatamente gli indumenti.
Per quanto riguarda la radioterapia esterna, il paziente deve essere informato che non esiste
assolutamente la possibilità di essere radioattivo durante tutto il trattamento e che può
condurre una vita familiare, sociale e lavorativa secondo le proprie abitudini.
Durante l’irradiazione di ogni distretto, con tecnica di radioterapia esterna, l’organo che
risente in prima linea delle radiazioni, è il tessuto cutaneo perché interposto tra la fonte di
radiazioni e la lesione da trattare. Per questo motivo, e per il fatto che l’effetto radiante
sulla cute è prontamente percettibile, le alterazioni cutanee rappresentano un utile e facile
termine di paragone con quelle che si verificano nei tessuti profondi.
I principali fattori che influenzano il rischio di reazioni cutanee sono (15-18):
1. associazione con chemioterapici
2. energia delle radiazioni
3. frazionamento del trattamento
4. radiosensibilità ereditaria
5. presenza di tessuti irritanti che provocano frizione cutanea (reggiseno)
6. obesità
7. scarsa igiene
8. stato di nutrizione
9. scarsa compliance al trattamento
L’infermiere, per la corretta gestione delle lesioni cutanee da radiazioni, deve saper
riconoscere il grado di tossicità e mettere in atto misure idonee per il controllo e la cura di
questa frequente complicanza.
32
4.3 PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI DA RADIOTERAPIA E RELATIVI
INTERVENTI INFERMIERISTICI
Gli effetti collaterali da radioterapia esterna sono generalmente a livello loco-regionale e
possono essere acuti o tardivi.
Data la molteplicità degli effetti rilevanti è sembrato opportuno riunire in una tabella,
consultabile nelle pagine seguenti, le informazioni relative ai suddetti effetti, raggruppati
per distretto corporeo.
Vengono quindi elencati gli interventi infermieristici di ordine informativo/educativo per
prevenire una loro comparsa e gli interventi di tipo assistenziale che l’infermiere può
mettere in atto in caso di una loro manifestazione.
33
DISTRETTI CORPOREI
DANNI ACUTI
DANNI TARDIVI
INTERVENTI
INFORMATIVI/EDUCAZIONE
SANITARIA
INTERVENTI ASSISTENZIALI
Supporto psicologico durante la
CERVICO-FACCIALE
(laringe, cavità orale, rinooro-ipofaringe, tiroide,
ghiandole salivari)
(38-39)
Informazione su percorso terapeutico
Eritema cutaneo
Informazione su effetti collaterali del
Mucosite
33
Ipersecrezione di
Atrofia della mucosa
muco
Xerostomia
Disfonia
Alterazioni dentarie
Edema della
Necrosi mandibolare e
glottide
cartilaginea
Scialo adenite
Ipoacusìa
Disgeusìa,
Sclerosi cervicale
odinofagia
Neurologici
trattamento
Igiene orale e dentale accurata
Alimentazione/idratazione adeguata
(ricca di liquidi, fibre, cibi morbidi
tiepidi o freschi, calorici, proteici)
Mantenimento peso corporeo
Regolare e quotidiana attività fisica
Sospensione di fumo e assunzione
alcolici
alopecia
(15-18)
preparazione e l’esecuzione del
trattamento
Valutazione comparsa effetti
collaterali/tossicità cutanea
Medicazione eventuali ustioni
Aspirazione endotracheale, se necessaria
(portatori di cannula tracheale)
Valutazione del dolore
Somministrazione eventuale terapia
ansiolitica/sedativa su prescrizione
medica
Monitoraggio del paziente
claustrofobico/sedato (15-18)
Ipertensione
SISTEMA NERVOSO
(neopl. Intracraniche,
neopl. Spinali)
(21)
endocranica
Sonnolenza
Informazione su effetti collaterali del
Somministrazione terapia medica
Necrosi neuronale
trattamento
prescritta
Leucoencefalopatia
Adesione scrupolosa alle direttive
Valutazione generale del paziente
necrotizzante
terapeutiche prescritte(15)
Assistenza in caso di crisi epilettica e
Deficit intellettivo
relativa
prevenzione traumi e lesioni (15)
34
DISTRETTI CORPOREI
DANNI ACUTI
DANNI TARDIVI
Teleangectasie
Eritema cutaneo
MAMMELLA
(28)
Epiteliolisi
Ustione
Fibrosi mammaria
Linfedema
Fratture costali
Pericardite
Necrosi dello sterno
INTERVENTI
INFORMATIVI/EDUCAZIONE
SANITARIA
Informazione su percorso terapeutico
Informazione su norme
igienico/sanitarie (abbigliamento,
detersione ed idratazione cutanea,
esposizione raggi solari)
Informazione su effetti collaterali
(15)
INTERVENTI ASSISTENZIALI
Valutazione comparsa effetti
collaterali/tossicità cutanea
Gestione eventuali lesioni (medicazione)
Segnalazione complicanze al medico
Garantire continuità assistenziale
(15)
34
Informazione su effetti collaterali da
TORACE
(polmone, pleura, trachea,
cuore, colonna dorsale,
Timo)
Pneumopatia
Mielite
(20-29-30)
Processi
infiammatori
asettici (con
ipersecrezione di
muco)
Pericardite
Disfagia/Esofagite
Tosse, febbre, dispnea
Sclerosi polmonare
Anoressia, astenia
Aderenze parietali
(reazione pleurica)
trattamento
Educazione a stili di vita sani (no
ambienti sovraffollati o fumosi,
vaccinoprofilassi antinfluenzale)
Alimentazione ed idratazione adeguata
(cibi morbidi, ben cotti, tiepidi o
freschi)
Sconsigliare assunzione alcoolici o
bevande calde
(15-18)
Valutazione stato generale del paziente
Controllo respirazione
Eventuale coinvolgimento del medico
Somministrazione Ossigeno-terapia
Controllo parametri vitali
Predisporre un accesso venoso per
eventuale terapia infusiva su prescrizione
medica
Predisposizione materiale per emergenza
Supporto psicologico al paziente (15-18)
35
DISTRETTI CORPOREI
ADDOME-PELVI
(colon-retto, ano, vescica,
prostata)
(31-32)
35
INTERVENTI
INFORMATIVI/EDUCAZIONE
SANITARIA
Perforazioni/peritonite Informazione sul trattamento ed effetti
Valutazione comparsa effetti
Diarrea
Dolori peristaltici
collaterali
collaterali/tossicità cutanea
Occlusione intest.
Vomito
Igiene intima
Gestione eventuali lesioni (medicazione)
Cistite/ematuria
Diarrea ricorrente
Alimentazione/idratazione adeguata
Segnalazione complicanze al medico
Proctite
Calo ponderale
(povera di fibre), evitare calo ponderale
Preparazione e supporto durante
Tenesmo rettale
Fibrosi/sclerosi anale
Stimolare colloquio con partner per
eventuale brachiterapia (neopl. Ano)
Eritema cutaneo
Necrosi/fistole
disfunzioni sessuali
Somministrazione farmaci su
regione perineale
Ritenzione urinaria
Informazione su esistenza laboratori per
prescrizione
Emorroidi
Disturbi funzione
raccolta e conservazione del seme
Garantire continuità assistenziale
sessuale
(15-23)
(15-23)
DANNI ACUTI
DANNI TARDIVI
INTERVENTI ASSISTENZIALI
Informazione sul trattamento ed effetti
GINECOLOGICOGENITALE
FEMMINILE
(utero, ovaio, vagina,
vulva)
(33-34)
Eritema cutaneo
Teleangectasie vulvari
vulvo-perineale
Atrofia/fibrosi vulvare
Epiteliolisi
Stenosi vaginale e
inguinale e solco
cervicale
intergluteo
Pollachiuria
Proctite/Tenesmo
Ematuria
Diarrea
Proctite cronica
Cistite
Sviluppo seconda
neoplasia (retto-ano)
collaterali (alopecia pelvica)
Valutazione comparsa effetti
Igiene intima
collaterali/tossicità cutanea
(23)
Gestione eventuali lesioni (medicazione)
Segnalazione complicanze al medico
Somministrazione farmaci su
prescrizione
Garantire continuità assistenziale
(23)
36
DISTRETTI CORPOREI
DANNI ACUTI
DANNI TARDIVI
INTERVENTI
INFORMATIVI/EDUCAZIONE
SANITARIA
INTERVENTI ASSISTENZIALI
Valutazione comparsa effetti
Dermatiti
CUTE
(per ogni distretto trattato)
Vedi scala RTGO
Teleangectasie
Radionecrosi
Neoplasie cutanee
Informazione su norme
collaterali/tossicità cutanea
igienico/sanitarie (abbigliamento,
Gestione eventuali lesioni (medicazione)
detersione ed idratazione cutanea,
Segnalazione complicanze al medico
esposizione raggi solari, fonti di calore)
Somministrazione farmaci su
(15-18)
prescrizione
Garantire continuità assistenziale (15-18)
36
GRADO 1
Eritema lieve,
follicolare, lieve
disepitelizzazione,
desquamazione secca,
diminuita sudorazione
RTGO Scale
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
Lieve o forte eritema,
desquamazione umida a
chiazze, edema moderato
Desquamazione umida a tutto
spessore, non solo a livello
delle pieghe cutanee, forte
edema
Ulcerazione, emorragia,
necrosi
37
IL PAZIENTE PORTATORE DI PACE-MAKER E/O DEFIBRILLATORE IN
TRATTAMENTO
L’invecchiamento della popolazione ed il conseguente aumento delle patologie cardiache,
richiede sempre più frequentemente l’impianto di dispositivi che stimolano e regolano il
ritmo cardiaco; il pace-maker (PM), impiantato sotto la cute del torace, è dotato di elettrodi
posti a contatto con il muscolo cardiaco che generano, attraverso il funzionamento a pile,
degli impulsi capaci di attivare la contrazione del cuore.
Negli ultimi anni si è assistito ad un significativo aumento, nei pazienti che necessitano di
trattamento radioterapico, della presenza di questo dispositivo.
Le radiazioni, specie se raggiungono una dose cumulativa alta, possono compromettere i
funzionamento del PM ed alterare i suoi componenti (alcuni circuiti metallici che sono
parte di questi dispositivi) fino a richiederne la sostituzione.
Le principali indicazioni all’impianto di uno stimolatore cardiaco o di un defibrillatore
sono (35-36):
 Blocco atrio-ventricolare (BAV)
 Tachicardie ventricolari e/o aritmie
 Alterazioni del ritmo sinusale con bradicardia
 Arresto cardiaco
Nella pianificazione del trattamento, il medico radioterapista in collaborazione con il
tecnico di Fisica Sanitaria, devono tenere in considerazione:
1. Tipo di dispositivo (stimolatore cardiaco e/o defibrillatore)
2. Se il paziente è PM dipendente
3. L’eventuale presenza del dispositivo all’interno del campo di trattamento (il PM non
deve trovarsi sulla traiettoria diretta del fascio radiante: se necessario è utile provvedere
al una ulteriore schermatura)
4. La dose totale che dovrà essere erogata
Interventi infermieristici:
 Pianificare la valutazione cardiologica preliminare del paziente con controllo del
funzionamento del PM
 Garantire il monitoraggio delle funzioni vitali (se prescritto dallo specialista cardiologo)
durante ogni seduta
38
 Predisporre il posizionamento di un magnete sul dispositivo (in caso di dispositivo
defibrillatore) ad ogni seduta di trattamento
 Gestire l’emergenza, in collaborazione con il medico, in caso di evento avverso (arresto
cardiaco)
 pianificare i successivi controlli cardiologici (ad intervalli regolari durante il trattamento
ed a fine terapia)
Garantire la sicurezza del paziente con PM durante la radioterapia presuppone un
approccio multidisciplinare; conoscere le linee guida e le raccomandazioni riguardanti la
gestione dei dispositivi di stimolazione cardiaca aiuta a migliorare l’assistenza rendendo il
professionista responsabile e competente.
BRACHITERAPIA – CURIETERAPIA
Per alcuni dei distretti presi in considerazione precedentemente è indicato il trattamento
con curieterapia o brachiterapia (vedi paragrafo TIPI DI RADIOTERAPIA - secondo la
tecnica – pag. 17) da solo o in associazione alla radioterapia esterna.
Gli interventi infermieristici (15) riguardano soprattutto la preparazione del paziente
all’introduzione degli applicatori, l’assistenza al paziente durante il loro inserimento e la
collaborazione con altre figure che concorrono all’esecuzione del trattamento: medico
radioterapista, tecnico di radioterapia, fisico sanitario e personale di supporto OTA/OSS.
 BRACHITERAPIA ENDOCAVITARIA GINECOLOGICA (se previsto, eseguita con
la presenza dello specialista ginecologo):
 informare la paziente sulle manovre che verranno compiute
 assicurare l’igiene ambientale, la sterilità dei presidi necessari nonché la corretta
esecuzione delle manovre infermieristiche (cateterismo vescicale e rettale)
 collaborare con il medico durante l’inserimento ed il fissaggio degli applicatori
 assicurare il trasporto nella sala TAC per l’esecuzione TC di centratura e nella
sala di trattamento per l’erogazione della terapia

rimuovere gli applicatori (eventualmente con la presenza del medico
radioterapista/ginecologo) ed i cateteri
39
 Praticare una lavanda vaginale antisettica
 BRACHITERAPIA
ESOFAGEA
(eseguita
generalmente
in
presenza
del
gastroenterologo):
 Informare e preparare del paziente
 Collaborare con il medico durante l’introduzione della sonda attraverso la quale
avviene l’erogazione della terapia
 Fissare la sonda
 assicurare il trasporto nella sala TAC per l’esecuzione TC di centratura e nella
sala di trattamento per l’erogazione della terapia
 rimuovere la sonda
 BRACHITERAPIA BRONCHIALE (eseguita con la presenza dello specialista
pneumologo):
 informare e preparare il paziente
 attivare il monitoraggio delle funzioni vitali e il controllo dell’ossigenazione
 incanulare un vaso per eventuale infusione di farmaci
 collaborare con il medico durante l’introduzione della sonda attraverso la quale
avviene l’erogazione della terapia
 assicurare il trasporto nella sala TAC per l’esecuzione TC di centratura e nella
sala di trattamento per l’erogazione della terapia
 somministrare O₂ terapia al bisogno
 collaborare con il medico durante la rimozione della sonda
 CURIETERAPIA INTERSTIZIALE: le sedi maggiormente indicate, come peraltro già
citato nel capitolo TIPI DI RADIOTERAPIA - secondo la tecnica pag. 17) sono la
cavità orale, il labbro, mammella, vulva, ano, prostata.
Per l’erogazione di questa terapia
vengono impiantati sul paziente particolari
strumenti che veicolano preparati radioattivi come Iridio -¹⁹²Ir.
L’applicazione dei vettori costituisce un vero e proprio atto chirurgico che si esegue in
anestesia locale o generale (a seconda della sede): è quindi indispensabile il rispetto
delle norme di asepsi.
Il paziente deve eseguire preventivamente tutti gli esami pre-chirurgici (esami
ematochimici, Rx Torace, ECG) nonché la valutazione da parte del medico anestesista.
La durata del trattamento dipende dal numero di sorgenti e dal volume da irradiare (per
40
una sola metodica impiegata sono necessari circa 5 -8 giorni); durante tutto il
trattamento il paziente rimane ricoverato in isolamento, in camera individuale, non solo
per motivi protezionistici ma anche per controllare continuamente ed adeguatamente il
posizionamento degli impianti. La maggior parte dei trattamenti si conclude con la
rimozione e il recupero dei preparati radioattivi al termine del trattamento e prima della
dimissione. (18)
Con meno frequenza, alcune sorgenti possono rimanere in modo permanente all’interno
del corpo del paziente.
Il personale che opera in Radioterapia deve conoscere alcune principali nozioni di
radioprotezione per la salvaguardia della propria persona e per garantire una corretta
informazione ed educazione sanitaria al paziente che deve eseguire un trattamento ed ai
suoi famigliari. In particolare durante i trattamenti di curieterapia interstiziale è bene
sapere che:
o minore è il tempo di esposizione vicino alla sorgente radioattiva, minore è la dose
assorbita (quindi ridurre al minimo indispensabile il tempo di contatto o la
vicinanza al paziente radioattivo)
o maggiore è la distanza dalla sorgente, minore è la dose assorbita (è quindi
opportuno non avvicinarsi troppo al paziente)
o l’utilizzo di schermi di protezione in piombo fissi o mobili, posizionati vicino al
letto del paziente permette l’avvicinamento del personale sanitario diminuendo così
il rischio di esposizione corporea a radiazioni
o la cura e l’igiene del corpo è importante in quanto il sudore e la saliva
rappresentano una via di eliminazione del radioisotopo anche se le vie principali di
sono le urine e le feci
o alle donne in gravidanza è interdetto l’accesso nelle zone a rischio
Interventi infermieristici:
 procedere ad una corretta informazione del paziente e dei famigliari e verificare
il grado di comprensione e le motivazioni delle suddette limitazioni
 prima dell’inizio del trattamento, la stanza di degenza deve essere rifornita di
ogni cosa possa essere necessaria
41
 comunicare frequentemente con il paziente (attraverso videocitofoni a circuito
chiuso) per rilevare eventuali bisogni; a tale scopo incoraggiarlo a esporre
qualsiasi problema
 usare efficacemente il tempo di permanenza nella stanza
 far ruotare gli operatori in modo da alternare la loro presenza vicino al paziente
E’ importante il rispetto dei divieti di accesso sia da parte degli operatori che da parte
dei famigliari. (15)
42
4.3.1
IL DOLORE
Il dolore è spesso un sintomo presente: può essere provocato dal trattamento o riacutizzarsi
in concomitanza di movimenti, gesti e posizioni o essere già presente all’atto della presa in
carico: è presente nel 30-50% dei pazienti in trattamento oncologico ma nel 70-90% dei
casi risulta mal controllato con terapie farmacologiche. Un tipo di dolore più importante,
coinvolgente ed invalidante è il dolore totale inteso come somma di dolore fisico e dolore
psicologico. E’ frequente nelle fasi avanzate della malattia dove, accanto al dolore fisico,
si manifestano sintomi di origine somatica (debolezza, anoressia) unitamente a
decadimento e ad importanti alterazioni psicologiche come ansia, depressione, rabbia e
insonnia (vedi schema seguente). La situazione psicologica del paziente, in questo caso,
sconvolge la sua personalità ed interferisce con la sua volontà di vivere e di sopportare le
cure antitumorali. (37)
COMPONENTE ORGANICA
 PATOLOGIA CANCEROSA
 TRATTAMENTI TERAPEUTICI
 EFFETTI COLLATERALI
DEPRESSIONE
 PERDITA DELLA
POSIZIONE SOCIALE
 PERDITA DI PRESTIGIO
SUL LAVORO E DI
GUADAGNO
 PERDITA DEL RUOLO
NELLA FAMIGLIA
 STANCHEZZA CRONICA ED
INSONNIA
 SENSO DI ABBANDONO
 ALTERAZIONI
DELL’ASPETTO
DOLORE TOTALE
ANSIA





PARA DELL’OSPEDALE E DEL RICOVERO
PAURA DEL DOLORE
PROBLEMI FINANZIARI
PREOCCUPAZIONE PER LA FAMIGLIA
PERDITA DELLA DIGNITA’ E DEL CONTROLLO DEL
PROPRIO CORPO
 INCERTEZZA RIGUARDO AL FUTURO
 INQUIETUDINE SPIRITUALE
 PAURA DELLA MORTE
RABBIA
 DIFFICOLTA’
BUROCRATICHE
 MANCANZA DI VISITE
DA PARTE DI AMICI
 RITARDI NELLA
DIAGNOSI
 MEDICI IRREPERIBILI
 IRRITABILITA’
 FALLIMENTO
TERAPEUTICO
43
E’
importante quindi riuscire a valutare l’intensità, la localizzazione, la diffusione e
l’insorgenza di questo sintomo anche nell’arco delle 24 ore (diurno o notturno): il medico
radioterapista imposterà quindi una terapia antalgica o invierà il paziente allo specialista
algologo per valutare l’uso di farmaci appropriati. Il dolore può essere:

Fisiologico acuto

Patologico acuto

Patologico cronico
Ed ancora:

Nocicettivo (somatico o viscerale)

Neuropatico (40)
I principi fondamentali per una corretta gestione del dolore oncologico sono:
1. Valutazione del paziente (dando credito a ciò che dice)
2. Definizione di un piano di cura (diagnostico-terapeutico)
3. Attuazione del piano stesso
4. Rivalutazione periodica del paziente e del piano di cura
La valutazione clinica del dolore deve comprendere l’identificazione delle cause e della
tipologia del dolore con rilevazione delle caratteristiche temporali, della sede e
dell’intensità del dolore. (41)
“Il dolore è ciò che il paziente dice che esso sia, ed esiste ogni qualvolta egli ne affermi
l’esistenza”3.
Per la sua misurazione ci si può avvalere dell’utilizzo delle scale di intensità, le più comuni
sono:
- Scale analogiche visive (VAS)
- Scale numeriche (NRS)
- Scale verbali (VRS)
Di seguito sono illustrate alcune scale per la misurazione del dolore
ESEMPIO DI SCALA VAS
Nessun
Dolore
3
Sternbek 1974
Il più forte dolore
immaginabile
44
ESEMPIO DI SCALA NUMERICA(NRS)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Nessun dolore
9
10
il più forte dolore
immaginabile
Lieve
0–4
moderato
5–6
severo
7 – 10
ESEMPIO DI SCALA VERBALE (VRS)
Nessun dolore
Molto lieve
Lieve
Moderato
Forte
Molto forte
Una soddisfacente terapia antalgica dovrebbe mantenere il dolore a livelli =< 4. Quando il
dolore supera il valore 5, soglia oltre la quale si ritiene che il dolore inizi ad interferire in
modo importante con le attività di vita quotidiana, deve essere presa in considerazione una
modifica della terapia antalgica.
La via da privilegiare per la somministrazione di oppioidi è quella orale, anche perché la
meno invasiva; altre vie alternative sono la sottocutanea, la transdermica, la sublinguale,
l’endovenosa continua, la trans mucosa orale e la spinale.
Quando un paziente inizia una terapia farmacologica a base di oppiacei, è opportuno
controllare anche gli effetti collaterali che possono comparire (e che a volte richiedono una
revisione o un cambiamento del dosaggio/principio attivo). (37)
I più comuni sono rappresentati da:
 Stipsi
 Nausea/vomito
 Sedazione
I trattamenti per il controllo dei suddetti effetti consistono in:
 Riduzione del dosaggio (quando possibile)
 Cambio di farmaco e/o della via si somministrazione
 Controllo sintomatico dell’effetto collaterale (antiemetici, dieta con fibre/senna,
caffeina)
45
 Idratazione per favorire la diluizione dei metaboliti e l’escrezione urinaria
Durante il periodo in cui il paziente assume farmaci antidolorifici, l’infermiere deve
controllare lo stato generale del paziente misurando il suo Performance status (con
apposita scala secondo Karnofsky o secondo proposta dell’Eastern Cooperative Oncology
Group). (42)
Grado
Karnofsky
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
grado
ECOG
Normale, non ha sintomi o segni di malattia
Capace di attività normale, lievi sintomi o segni di malattia
Attività normale con sforzo,alcuni sintomi o segni di malattia
Può accudire a se stesso, incapace di condurre attività normale o
lavoro attivo
Richiede assistenza occasionalmente, accudisce alla maggior parte
delle proprie necessità
Richiede notevole assistenza e frequenti prestazioni mediche
Costretto a letto, richiede assistenza e cure speciali
Severamente disabile. E’ indicata l’ospedalizzazione
In condizioni gravi. Richiede l’ospedalizzazione ed un intenso
trattamento generale di supporto
In condizioni gravissime. Progressione rapida della malattia
Morto
ECOG=0
ECOG=0
ECOG=1
ECOG=1
ECOG=2
ECOG=2
ECOG=3
ECOG=3
ECOG=4
ECOG=4
ECOG=5
Scala di Karnofsky con indice della qualità di vita della Eastern Cooperative Oncology Group.
4.3.2
LA FATIGUE
E’ una problematica di notevole importanza in quanto il 78% dei pazienti sottoposti a
trattamenti antitumorali soffre di questo che in passato era definito un sintomo ma che ora,
è considerata una vera e propria malattia correlata al cancro (International Classification
Disease – ICD 10).
La definizione di “Fatigue” può essere la seguente: << disturbo, comune alla maggioranza
dei pazienti con tumore avanzato e sottoposti a chemio e radioterapia, che consiste in un
esaurimento di energia, con estrema stanchezza, debolezza e spossatezza. Questi sintomi
però non interessano solo la dimensione fisica ma coinvolgono anche la sfera intellettuale,
affettiva e psicologica della persona>>.
46
Può quindi essere definita una patologia multidimensionale.
Cause principali:

Anemia (come conseguenza di trattamento chemio-radioterapici)

Disordini del metabolismo (legati all’accumulo di metaboliti e alla liberazione di
citochine per effetto della lisi cellulare radio indotta)

Depressione (legata alla diagnosi della malattia, all’incertezza del futuro,
all’allontanamento forzato dal lavoro, alla perdita del ruolo sociale e alla paura
della morte)

Immobilità (per sintomatologia dolorosa dovuta alla patologia cancerosa)
Elementi che caratterizzano la fatigue:

Impossibilità di svolgere la normale attività quotidiana (fare la spesa, camminare a
lungo, ecc..)

Astenia marcata e debolezza generalizzata

Ridotta capacità mnemonica e di concentrazione

Assenza di motivazioni per cui agire

Insonnia o ipersonnia (che però non allevia la stanchezza fisica e mentale)
Essendo l’anemia la principale causa della Fatigue, il trattamento potrebbe consistere nel
praticare emotrasfusioni; bisogna considerare però anche i rischi ad esse correlati
rappresentati da possibili reazioni acute e infezioni.
L’eritropoietina alfa, fattore di crescita emopoietico che stimola la proliferazione dei
globuli rossi, viene usata per mantenere l’emoglobina a livelli tra 12 e 14 g/100 ml
riducendo così la necessità di trasfusioni e favorendo l’ossigenazione della neoplasia
migliorandone la radiosensibilità.
Esistono, però, azioni sfavorevoli dell’eritropoietina quali:
→
Aumento dell’incidenza di trombosi venose
→
Riduzione della sopravvivenza e accentuata progressione del processo neoplastico
Questi effetti sono stati evidenziati da uno studio multicentrico (939 pazienti in 139 siti di
20 paesi in Europa, Canada, Sud Africa e Australia) sugli effetti della Eritropoietina sul
carcinoma delle mammella, interrotto precocemente dall’Indipendent Data Monitoring
Committee (gruppo di esperti esterni e indipendenti che valutano il progresso di uno
47
studio, la sicurezza dei dati e, se necessario, gli endpoint di efficacia critica di uno studio
clinico per una maggiore mortalità dei pazienti trattati con questa sostanza. Ciò potrebbe
essere dovuto alla progressione della malattia oppure ad un aumento degli eventi
trombotici e vascolari.
Nonostante i risultati emersi dagli studi compiuti, l’American Society of Clinical Oncology
(organizzazione non-profit fondata nel 1964 con obiettivi generali di miglioramento della
cura del cancro e della prevenzione) sponsorizza l’eritropoietina come efficace nel
normalizzare il livello di emoglobina.
La somministrazione deve comunque essere riservata in caso di anemia grave e
sospendendo il trattamento una volta raggiunti livelli di emoglobina vicini a quelli massimi
normali.
Interventi infermieristici:
 Informare il paziente dell’esistenza d questa sindrome
 Spiegarne le cause
 Verificare la presenza della sindrome rilevando nel paziente, se presenti, i sintomi
caratteristici
 Consigliare alcune strategie per minimizzare i sintomi
→ Pianificare i compiti gravosi distribuendoli in un arco di tempo ampio
→ Prevedere dei momenti di riposo
→ Pianificare le attività quotidiane alternandole a momenti piacevoli (rilassamento,
relazioni sociali, hobby, ecc..)
 Pianificare prelievi ematici per il controllo degli indici ematologici, in caso di
alterazioni significative informare il medico per l’attuazione di terapie adeguate
 Misurare regolarmente la Qualità di Vita e il Performance status del paziente
attraverso apposite scale
4.3.3
LA QUALITA’ DI VITA
Il concetto di qualità di vita (Quality of life, QOL), nella sua applicazione pratica, è
multidimensionale in quanto riguarda le dimensioni fisiche, psicologiche, funzionali,
sociali e spirituali che sono influenzate da numerosi fattori nel paziente neoplastico, quali
48
lo stato di malattia, il livello di disagio causato dai sintomi, la disponibilità di supporti e la
risposta alla terapia; l’obiettivo è di andare incontro ai problemi e alle necessità dei
pazienti. Un altro aspetto riguarda la interdisciplinarietà anche se questo concetto è
particolarmente coerente con la filosofia e la pratica quotidiana infermieristica.
L’infermiere valuta costantemente il paziente e la sua famiglia per individuare
problematiche emergenti e quindi eseguire interventi appropriati e tempestivi analizzando
poi i risultati. Il “mettersi nei panni” dei pazienti è l’unico modo con cui l’infermiere può
conoscere, ascoltare e capire la persona che assiste.
La Conferenza sullo Stato di Conoscenza della QOL ha fornito alcune indicazioni per
integrare la QOL nella pratica infermieristica.
Queste includono:
 Comprendere che la QOL rappresenta una valutazione individuale soggettiva e un
concetto multidimensionale
 Misurare regolarmente la QOL dei pazienti e dei loro familiari
 Aiutare i pazienti e i familiari ad individuare ciò che migliora o peggiora la QOL
 Incoraggiare il paziente e la sua famiglia a partecipare ad attività che migliorano la
QOL
 Affrontare gli effetti collaterali del trattamento della neoplasia che esercitano un
effetto negativo sulla QOL
 Valutare i sintomi in relazione alla QOL; sviluppare ed eseguire trattamenti mirati
ad ottenere un adeguato controllo dei sintomi
La presa in carico del paziente presuppone, fin dal primo istante in cui entra l’infermiere
entra in contatto con lui, una attenta osservazione ed una valutazione del suo stato
avvalendosi delle proprie competenze e con l’ausilio delle scale di valutazione
precedentemente citate.
4.4 RUOLO DI GESTIONE ED ORGANIZZAZIONE DELL’ATTIVITA’
INFERMIERISTICA
L’infermiere deve assicurare la presenza, l’integrità e l’igiene dei presidi che utilizza nello
svolgimento delle sue funzioni: questo permette di erogare le prestazioni con responsabilità
clinica e qualità del servizio. Il controllo
regolare delle attrezzature in dotazione ne
garantisce il corretto funzionamento: qualora rilevasse guasti o malfunzionamenti ha il
49
dovere di segnalarlo al proprio coordinatore/responsabile o al servizio preposto alla
manutenzione o riparazione. Agendo con responsabilità pone in condizione sé stesso e i
colleghi di lavorare in efficacia e sicurezza. Ha il dovere di rispettare e di far rispettare la
privacy dei pazienti che afferiscono al Servizio e di favorire il passaggio di informazioni
rilevanti riguardanti il loro stato fisico e psicologico alle altre figure che concorrono alla
cura del malato.
Ultimo, ma di primaria importanza, il dovere di partecipare ad eventi formativi per
mantenere l’aggiornamento sulla rapida evoluzione di nuove tecniche ed acquisire nozioni
che gli permettano di modificare il suo comportamento a favore di una più qualificata e
competente assistenza.
4.5 RUOLO AMMIMISTRATIVO
con il personale di segreteria, procede alla registrazione ed alla accettazione del paziente
che deve eseguire la valutazione radioterapica, ne raccoglie la documentazione relativa alla
patologia in atto e ad eventuali patologie concomitanti mettendo in evidenza quelli che
sono i referti (bioptici, citologici, iconografici, endoscopici, ecc..) necessari ed importanti
al fine di individuare la natura e la sede del problema che ha portato la persona ad afferire
al Servizio. Si occupa della documentazione (cartella clinica) e ne segue l’iter fino al
termine dei trattamento, momento in cui deve eseguirne la fatturazione.
4.6 LA FIGURA DEL PERSONALE DI SUPPORTO IN RADIOTERAPIA
La figura dell’Operatore Socio Sanitario ha subito una notevole evoluzione a partire dal
DM del 1984 che vedeva attribuire a questa figura la denominazione di “Ausiliario Socio
Sanitario Specializzato” passato poi a “Operatore tecnico Assistenziale” (OTA) con il DM
del 1991, quindi “Operatore Socio Sanitario” in base all’Accordo Stato Regioni del 2001 e
più recentemente “Operatore Socio Sanitario Specializzato” definito con l’Accordo Stato
Regioni del 2003 (figura non presente nella regione Em. Romagna)
Il vero cambiamento riguarda le mansioni: da semplice esecutore di ordini ed addetto alle
pulizie di ambienti e suppellettili, nonché alla raccolta di materiale sporco e trasporto di
pazienti, si vede associare un mansionario che comprende competenze molto più ampie
(con provvedimento del 22/2/2001).
50
Anche se la responsabilità dell’assistenza rimane a carico dell’infermiere, il personale di
supporto rappresenta una figura di fondamentale importanza anche in un Servizio/Degenza
di Radioterapia (l’OSS svolge la sua attività anche nel settore sociale, nel territorio e in
strutture residenziali e semi-residenziali).
In questo contesto l’OSS:
 collabora con gli altri operatori professionali preposti all’assistenza con l’obiettivo di
soddisfare i bisogni primari della persona favorendo il benessere e l’autonomia
dell’utente: è quindi l’operatore più vicino al paziente.
 interagisce con altre figure professionali durante il confezionamento dei sistemi di
immobilizzazione per i trattamenti radioterapici
 collabora alle operazioni di trasporto/spostamento dei pazienti non autosufficienti
all’interno dell’Unità Operativa
 Assiste la persona non autosufficiente nelle attività quotidiane e mette in atto con lui e
con la sua famiglia relazioni/comunicazioni di aiuto per l’integrazione sociale ed il
mantenimento e recupero della identità personale.
 collabora ad attività finalizzate al mantenimento delle sue capacità psico-fisiche residue,
alla rieducazione, riattivazione e al recupero funzionale
 osserva, propone e valuta, per quanto di competenza, gli interventi assistenziali più
appropriati e collabora alla attuazione degli stessi
 Coadiuva il personale sanitario e sociale all’assistenza del malato terminale e morente.
Per quanto riguarda gli aspetti puramente tecnici:
 Si occupa della tenuta e del controllo degli strumenti in uso negli ambulatori/sale di
trattamento, della loro pulizia, lavaggio, confezionamento e invio alla centrale di
sterilizzazione
 Controlla le scadenze di farmaci e parafarmaci presenti nell’unità
 Ripristina la quantità di biancheria occorrente per l’attività quotidiana
 Informa il collega che subentra nella copertura del turno di ciò che ha rilevato durante il
servizio
51
5. L’ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO DI RADIOTERAPIA
DI REGGIO EMILIA
Per definire le basi e, successivamente, motivare l’ipotesi di progetto proposta in questo
elaborato, è necessaria una breve presentazione del Servizio, ovvero una sorta di analisi
organizzativa per descriverne la struttura, i meccanismi operativi e i processi sociali.
La descrizione qualitativa e quantitativa delle attività che vengono svolte dall’infermiere e
i punti di lavoro dove egli è presente ed esplica la sua attività saranno elencate seguendo
un filo conduttore che percorre quelle che potrebbero essere le tappe del paziente
all’interno del Servizio.
L’approvazione della candidatura dell’Azienda Ospedaliera di RE ad Istituto di Ricovero e
Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) in Oncologia per Tecnologie Avanzate e Modelli
Assistenziali avvenuta da parte della Giunta della Regione ER (Del. G.R. 184 del
23/2/2009), ha portato all’istituzione di nuovi dipartimenti tra cui quello di “Tecnologie
Avanzate” a cui afferisce il Servizio di Radioterapia Oncologica.
L’attività dell’U.O è rivolta a utenti di qualsiasi età, anche se l’utenza minore è
scarsamente rappresentata.
La tipologia di pazienti che frequentano il servizio di Radioterapia è di tipo Oncologico
con una piccola percentuale di accessi di utenti portatori di processi infiammatori per i
quali è indicata la radioterapia ad ortovoltaggio.
Tali prestazioni vengono erogate in regime ambulatoriale, non avendo al suo interno una
sezione di degenza.
Le risorse umane sono costituite dall’organico medico che comprende il Direttore di U.O.,
8 dirigenti medici di I livello, 1 data-manager.
La dotazione infermieristica/di supporto assegnata è costituita da:
→
1 coordinatore infermieristico
→
2 infermieri full-time (36 ore/sett.) di cui uno con solo funzioni amministrative
52
→
3 infermieri part-time con debito orario diversificato (30 – 18 - 12 ore/sett.)
→
1 OTA part-time (24 ore/sett.)
→
1 OSS full-time (36 ore/sett.)
Il Servizio è aperto al pubblico 5 giorni/settimana (dal Lunedì al Venerdì) dalle ore 8.00
alle ore 17.30 e, attraverso la segreteria/accettazione rappresenta il primo contatto che il
paziente ha con l’U.O.
L’orario di lavoro del personale si snoda su una fascia più ampia rispetto all’apertura della
segreteria; il primo operatore è presente già dalle ore 7.00 mentre l’ultimo operatore
termina il servizio alle ore 19.00.
Tutto il personale infermieristico e di supporto è presente, compatibilmente con il proprio
debito orario, al mattino fino alle ore 14.30 in quanto le attività sono concentrate quasi
esclusivamente in questa parte della giornata.
La copertura pomeridiana è garantita, a rotazione, da una unità che effettua un turno
“spezzato” che prevede una pausa pranzo di 1 ora.
E’ presente un’altra figura, di fondamentale importanza per l’aspetto tecnico delle attività,
in percentuale decisamente più alta, che è il Tecnico Sanitario di Radiologia Medica:
l’organico è composto da 18 TSRM più il Coordinatore tecnico.
Collaborano, inoltre, con il personale dell’U.O. alcune specialità presenti nell’Azienda che
concorrono
alla
gestione
multidisciplinare
dell’assistenza:
Ginecologia,
Otorinolaringoiatria, Cardiologia, Anestesia e Rianimazione, Fisica Sanitaria; i medici
specialisti di queste discipline eseguono visite collegiali per la valutazione oncologica del
distretto di competenza, valutano l’integrità ed il funzionamento di dispositivi impiantati
(Pace-maker) nei pazienti che eseguono radioterapia, prescrivono farmaci sedativi e
monitorano il paziente claustrofobico durante il trattamento e collaborano con il
radioterapista per la pianificazione del trattamento radioterapico.
A volte viene richiesta la presenza di mediatori culturali, quando il paziente è straniero ed
ha difficoltà nella comunicazione.
I servizi di pulizie/sanificazione e lavanderia sono forniti da cooperative esterne e
convenzionate con l’azienda.
Le risorse strutturali sono dislocate su due diversi piani: al piano O si trova la maggior
parte dei locali, mentre al piano interrato -3 vi sono i locali della sezione Tomothérapy.
53
In totale sono costituite da:

un locale segreteria/accettazione

6 ambulatori (di cui 3 senza finestre)

un ambulatorio chirurgico (per preparazione paziente alla Brachiterapia)

una sala TAC

5 sale di trattamento

una stanza d’appoggio per pazienti barellati o da tenere in osservazione arredata
con letto, comodino, carrello per medicazioni, sedia, piccola scrivania, TV.

2 magazzini per materiale in giacenza (biancheria, guanti, carta per lettino visita,
cartucce per stampante, ecc..)

4 studi medici

Uno studio per Coordinatore Inf./Capotecnico

Una sala riunioni

Una stanza per la pianificazione dei trattamenti (Fisica Sanitaria)
Ingresso del Servizio
Sala attesa ambulatori
Segreteria/accettazione
Essendo una U.O. a fortissima valenza tecnologica per la tipologia dei trattamenti e, per
questo, inserito nel Dipartimento Tecnologie avanzate, la voce “risorse tecnologiche” è, si
può dire, la parte decisamente più rappresentativa ed importante dal punto di vista
terapeutico e dal punto di vista dello spazio occupante:

HDR
–
Remote
Afterloading
System
(per
Brachiterapia
endocavitaria/endoluminale)

n. 4 Acceleratori Lineari (Tomoterapia, IORT, energia 6 meV, energia 18 meV)
54

Apparecchio ad Ortovoltaggio (per Plesio-roentgenterapia)

Un irradiatore di emocomponenti

Una dotazione cospiqua di computer (più di 4 in alcuni locali) legati al
funzionamento delle tecnologie, alla pianificazione delle sedute radioterapiche e
all’archiviazione dei dati risultanti dal trattamento

Sistema di telecamere a circuito chiuso

Pompa per infusione MDC

Monitor per il controllo delle funzioni vitali

Carrello per emergenze, farmaci, sfigmomanometri, videoproiettori

Lettini per visita
Le risorse economiche sono assegnate all’U.O. con un Budget annuale. Esse vengono
utilizzate per le risorse umane , approvvigionamento tecnologico e per la formazione degli
operatori con l’obiettivo del raggiungimento di obiettivi standard.
5.1 ACCOGLIENZA DEL PAZIENTE
L’accoglienza avviene da parte del personale addetto, che:

assegna al paziente l’appuntamento per la prima valutazione o per visita di
controllo utilizzando un programma Aziendale per le prenotazioni, denominato
“CUP”

inserisce i dati anagrafici necessari utilizzando un programma informatizzato ad uso
interno che consente anche la parziale gestione della cartella clinica.

Raccoglie, seleziona e prepara la documentazione clinica utile per la completa
valutazione medica.

Avvisa il medico della presenza di pazienti inattesa di visita

riceve, seleziona e trasferisce le comunicazioni telefoniche (che rappresentano,
insieme all’attività di front-office, la parte più corposa dell’attività giornaliera)

rilascia certificazioni di presenza del paziente nel Servizio (visita, trattamento,
ecc..).

raccoglie l’attività mensile, esegue lo scarico delle prestazioni ed invia il materiale
all’ufficio preposto alla rilevazione e fatturazione.
55
Nonostante queste mansioni siano quasi esclusivamente di carattere amministrativo, sono
svolte da personale infermieristico in quanto non esiste in organico una figura addetta.
Questa organizzazione toglie tempo all’infermiere per erogare assistenza diretta al
paziente.
5.2 LA VISITA MEDICA
Le visite radioterapiche programmate (Vedi tabella seguente) vengono eseguite dal medico
radioterapista nella fascia oraria del mattino (8.30-13.30) mentre il pomeriggio della
giornata di Mercoledì è dedicato alle visite delle pazienti inserite nel protocollo IRMA [ 4
1° vis RT
Generale
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
X
X
X
X
Multidisciplinare
ORL/RT
Venerdì
X
X
Multidisciplinare
GINECOL/RT
X
X
Follow-up RT
X
X
X
X
X
Plesio
Roentgen
X
X
X
X
X
VISITA
Radioterapista
presente al bisogno
Protocollo IRMA 1
IRMA 2-IRMA 3 (*)
X
Pom.
Al termine della visita medica, al paziente che dovrà eseguire un trattamento, l’infermiere
di segreteria:
 assegna l’appuntamento per la TC di centratura, tenendo conto delle richieste del
radioterapista e, se compatibili, delle preferenze del paziente
 consegna la modulistica necessaria e fornisce le informazioni inerenti alla
preparazione in caso di TC con MDC
4
Protocolli di studio clinici nei quali vengono arruolate pazienti affette da tumore
mammario a basso rischio di recidiva locale: i criteri di inclusione (età, stadio della
malattia, esame istologico) ed il corso terapeutico sono diversificati a seconda del
protocollo nel quale avviene l’inserimento
56
 raccoglie informazioni indispensabili per l’individuazione dei bisogni di cura e socio-
assistenziali del paziente e della famiglia relative a richieste e/o dubbi con l’intento di
risolvere situazioni di disagio e chiarire aspetti logistici.
L’infermiere, in genere, non prende parte alla visita medica: viene coinvolto dal medico in
caso di pazienti che necessitano di particolari medicazioni o somministrazione di farmaci.
Il personale di supporto può essere attivato al bisogno.
Durante la visita, il medico informa il paziente sulle modalità di esecuzione e sui possibili
effetti collaterali della terapia che gli viene proposta (anche allo scopo di acquisire la firma
del consenso informato). Consegna un opuscolo informativo che illustra, in modo generale,
il percorso radioterapico (ALLEGATO 2)
Gli ambulatori dove vengono eseguite le visite sono 6, più una sala di trattamento di
Plesio-roentgenterapia, in cui il radioterapista valuta l’indicazione e la fattibilità del
trattamento oltre alla risposta terapeutica delle lesioni nel corso del trattamento stesso.
L’infermiere è sempre presente nell’ambulatorio durante le visite multidisciplinari:

collabora con il medico specialista

valuta il grado di collaborazione del paziente, lo prepara ed assiste durante indagini
endoscopiche diagnostiche eseguite nel corso della visita

Assiste il paziente durante prelievi bioptici o citologici, prepara ed invia il materiale
al laboratorio e si accerta del rientro del referto. In caso vengano richieste ulteriori
indagini, l’infermiere ne organizza e ne gestisce le prenotazioni.

Organizza e gestisce eventuali prenotazioni di ulteriori indagini al fine di garantire
la correttezza e la continuità del percorso diagnostico/terapeutico del paziente

utilizza le apparecchiature elettromedicali (colposcopio, videolaringoscopio),
secondo le procedure presenti nel servizio

applica sistematicamente le norme di decontaminazione e lavaggio degli strumenti
in uso.
Nel caso in cui il paziente che deve eseguire un trattamento radioterapico sia portatore di
dispositivo Pace-Maker (PM), il medico informa l’infermiere il quale, qualche giorno
prima dell’inizio del trattamento

contatta lo specialista cardiologo
57

pianifica , con la sua collaborazione, la visita preliminare (per individuare tipo di
dispositivo e la dipendenza o meno dallo stesso) per il paziente, l’eventuale
monitoraggio delle funzioni vitali durante le sedute di trattamento e i controlli
successivi.

informa il paziente del percorso pianificato

si attiva affinché questo sia rispettato
5.3 TC DI CENTRATURA
L’infermiere esplica parte del proprio ruolo di educatore sanitario, e mette al servizio
dell’utente le proprie competenze, quando svolge attività di counseling. Dal mese di
Febbraio (c.a.), è stato adottato un opuscolo informativo (brochure), riguardante il
trattamento sulla mammella, che viene presentato ed esposto alle pazienti in attesa di
eseguire un trattamento. La creazione dell’opuscolo, ha coinvolto i rappresentanti di tutte
le figure appartenenti all’équipe ed è stato redatto dopo una attenta ricerca bibliografica.
(ALLEGATO 3)
Le pazienti da incontrare vengono individuate ed inserite dall’infermiere sul programma
interno “VARIS” che è visibile in rete da tutte le postazioni presenti nel servizio.
In occasione della TC di centratura, l’infermiere:

accoglie la paziente in ambulatorio

illustra l’organizzazione del servizio con particolare attenzione agli orari e alle
modalità di contatto

informa sulla cronologia degli eventi che costituiranno il percorso terapeutico al
fine di agevolare l’organizzazione familiare

individua la necessità e risponde, se di competenza, a richieste di ulteriori
informazioni

propone consigli su norme igienico-sanitarie da adottare per evitare o ridurre le
complicanze che potrebbero insorgere durante il trattamento

informa la paziente ed eventualmente anche i famigliari sulla tipologia degli effetti
collaterali e sui tempi indicativi di guarigione
Lo scopo di questa iniziativa è di fare un ulteriore passo verso il paziente e verso la presa
in carico globale improntata sulla relazione e la cura della persona nella sua complessità.
58
Durante il colloquio possono emergere manifestazioni che rivelano lo stato emotivo della
paziente: l’infermiere mette a disposizione tutta la competenza, sia professionale che
relazionale per fornirgli, con una corretta informazione, uno strumento con il quale cercare
di superare questa tappa del suo difficile percorso, quindi migliorare la qualità di vita.
Inoltre si è voluto presentare e rimarcare la presenza ed il ruolo dell’infermiere, troppo
spesso considerato marginale affinché sia favorito l’instaurarsi di una relazione basata sulla
fiducia e sulla capacità di risposta ai bisogni assistenziali e sociali.
Non essendo sempre possibile il rispetto di questi tempi (l’infermiere è occupato in altre
attività, la paziente ha vincoli orari che non le permettono di attendere la disponibilità
dell’infermiere), il colloquio viene riprogrammato per giorno in cui la paziente viene
convocata per eseguire l’inizio del trattamento.
La centratura radiologica (TC) viene effettuata dal TSRM, con la presenza del Medico
radioterapista; l’attività inizia alle ore 8.00 e termina alle ore 13.30 (secondo necessità è
possibile inserire 1-2 appuntamenti al pomeriggio dalle ore 15.00 alle ore 17.00).
E’ previsto, a seconda del distretto da irradiare, l’esecuzione di TC con e senza mezzo di
contrasto (MDC), TC/PET, TC/RMN e sono
distribuite nell’arco della settimana
lavorativa secondo lo schema seguente:
Centratura radiologica
TAC
TC con MDC
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
X
X
X
X
X
X
X
X
TC + PET
TC + RMN
X
X
Le indagini PET e RMN che seguono la TC di centratura vengono eseguite rispettivamente
nel Servizio di Medicina Nucleare e nel Servizio di Radiologia. Entrambi i servizi si
trovano all’interno dello stesso corpo strutturale facilitando così gli spostamenti dei
59
pazienti, contenendo i tempi di trasporto, permettendo la presenza del TSRM e del
radioterapista che, a volte, deve partecipare all’esecuzione dell’esame.
In occasione di TC con Mezzo di contrasto (MDC) o in particolari situazioni (come già
citato nel capitolo FIGURA DELL’INFERMIERE IN RADIOTERAPIA) l’infermiere è
presente in sala TAC per tutta la durata degli esami, collabora con il TSRM ed il medico, si
occupa della preparazione e del caricamento, con liquido contrastografico, della pompainiettore.
Per quanto riguarda l’aspetto tecnico l’infermiere conosce e rispetta alcune importanti
condizioni:
 sterilità del prodotto e dei dispositivi utilizzati per l‘iniezione
 la temperatura del liquido che deve essere 37° per ridurre la viscosità, facilitare
l’iniezione e per prevenire la formazione di cristalli nella soluzione
 prima dell’uso, esaminare la confezione trasparente in vetro per evidenziare eventuali
impurità, molecole estranee o cristalli di sale precipitato)
 conservare le confezioni presenti nel Servizio al riparo dalla luce e rimuovere il
flacone dalla propria scatola solo al momento dell’utilizzo
 limitare l’esposizione delle confezioni alle radiazioni quindi evitare lo stazionamento a
lungo all’interno della sala radiologica.
Per quanto riguarda il ruolo assistenziale, l’infermiere è competente per:
 verificare il rispetto del digiuno
 valutare le condizioni cliniche: l’idratazione adeguata del paziente, prima
dell’iniezione del MDC contrasta l’eccessivo assorbimento di liquido da parte delle
cellule
 verificare la presenza della valutazione clinico-anamnestica (compilata e firmata dal
medico curante) riportante la presenza/assenza di patologie controindicanti l’infusione
endovenosa di mezzi di contrasto quali:
→ gravi forme di insufficienza epatica, renale, cardiovascolare
→ mieloma multiplo
→ paraproteinemia di Waldenstrom
60
 prendere visione e sottoporre all’attenzione del radioterapista gli esami ematochimici
richiesti quali Glicemia, Creatinina sierica, Elettroforesi proteica: questo ultimo può
evidenziare una Gammopatia monoclonale che, con l’iniezione di MDC, può
provocare nefrotossicità.
 Informare il paziente sulle modalità di esecuzione dell’esame
 Valutare il patrimonio venoso del paziente
 Incanulare una vena periferica valutando, in collaborazione con il TSRM, la posizione
che il paziente dovrà assumere durante l’esame
 fornire al paziente la giusta informazione, verificando il grado di comprensione, in
relazione ad eventuali reazioni indesiderate o inattese che si possono verificare durante
o in seguito alla somministrazione parenterale di MDC.
Le reazioni più lievi sono la semplice sensazione di calore o di sapore metallico in bocca
(frequenza 5%); si possono verificare inoltre orticaria e nausea. I sintomi a gravità severa
sono edema del volto, edema della glottide, cianosi, shock, coma e morte (incidenza dello
0,0025%). (43)
L’infermiere:
 controlla e riconosce i segni e i sintomi avversi sorvegliando il paziente sottoposto a
questa procedura con particolare attenzione a:
→ eventuali manifestazioni di ansia, claustrofobia, crisi di panico
→ reazioni cutanee da allergia a MDC
→ eventuali stravasi di liquido
 Applica, in collaborazione con il radioterapista, le procedure necessarie al controllo
dei sintomi ed alla risoluzione delle complicanze
Durante l’esecuzione dell’esame non è necessaria la presenza fisica dell’anestesista
rianimatore ma è opportuna la consultazione preventiva per verificarne la disponibilità; è
comunque indispensabile la disponibilità immediata dei presidi e medicamenti idonei.
Un controllo maggiore deve essere garantito ai pazienti che eseguono la TC del distretto
testa-collo in quanto sono immobilizzati da un sistema di contenimento del capo (a volte
61
anche delle spalle) rappresentato da una maschera personalizzata confezionata pochi
minuti prima dell’esecuzione dell’esame e fissata al lettino dell’apparecchiatura TC.
Maschera corta
paziente posizionato per TC
maschera lunga
L’infermiere deve essere in grado di gestire l’eventuale stravaso di MDC all’esterno della
rete venosa secondo l’istruzione operativa che è sempre presente sul carrello all’interno
della sala TC. (44)
Al termine dell’esame l’infermiere procede alla idratazione con Soluzione Fisiologica per
evitare l’iperaccumulo del farmaco all’interno dell’organismo favorendone l’eliminazione;
allo stesso tempo il paziente resta in osservazione nel servizio per il tempo necessario al
termine dell’infusione.
Nella tabella seguente vengono riportati i dati relativi agli esami TC con MDC eseguiti nel
Servizio di Radioterapia nell’anno 2009, 2010 e 1° semestre del 2011.
TAC CON MDC
ANNO 2009
ANNO 2010
1°SEMESTRE 2011
118
258
117
5.4 IL TRATTAMENTO RADIOTERAPICO ESTERNO
I trattamenti vengono erogati tutti i giorni, dal Lunedì al Venerdì, all’interno di una fascia
oraria che va dalle ore 7.45 alle ore 20.00 e possono contare sull’utilizzo di 6
apparecchiature:
1. HDR – Remote Afterloading System (per Brachiterapia endocavitaria/endoluminale)
2. n. 4 Acceleratori Lineari (Tomoterapia, IORT, energia 6 meV, energia 18 meV)
3. Apparecchio ad Ortovoltaggio (per Plesio-roentgenterapia)
62
Tomotherapy
Linac 600
Linac 2100
HDR System
Dal punto di vista epidemiologico i dati relativi alla tipologia di neoplasia trattata nell’anno
2010 e al 1° semestre 2011, sono sintetizzati nella tabella :
Il medico referente per gli apparecchi esegue le visite radioterapiche in corso di
trattamento e visite di fine trattamento in modo programmato: la prestazione viene
erogata nell’ambulatorio posto all’interno dell’area dedicata al trattamento radiante
esterno.
Non è prevista la presenza costante dell’infermiere se non per particolari situazioni come:
 Valutazione dello stato generale del paziente con misurazione di parametri vitali ed
altri indicatori (Stick glicemico al dito)
63
 Somministrazione di farmaci su prescrizione medica (antiedemigeni, antidolorifici,
antiemetici, sedativi), e successiva valutazione della risposta al trattamento
farmacologico
 Valutazione dello stato della cute del paziente con eventuale esecuzione e
pianificazione di medicazioni cutanee valutando, giornalmente o a breve termine,
l’efficacia del proprio intervento
 Aspirazione di eventuali secrezioni derivanti dalle vie respiratorie
 Esecuzione e/o pianificazione di prelievi ematici
 Somministrazione di Ossigeno-terapia
 Monitoraggio del paziente portatore di PM e/o disattivazione della funzione
“defibrillatore” con calamita posta sulla cute sopra il dispositivo stesso (secondo
preventive indicazioni del cardiologo)
 Educazione sanitaria/terapeutica al paziente e alla famiglia con particolare attenzione a
norme igienico-sanitarie, alimentazione, automedicazione
 Movimentazione e posizionamento, quando necessario, del paziente prestando
particolare attenzione ad eventuali condizioni traumatiche correlate alla patologia
 Assistenza al paziente e collaborazione con il medico durante l’esecuzione di piccole
biopsie, e successivo invio al laboratorio preposto.
5.5 IL TRATTAMENTO RADIOTERAPICO INTERNO (BRACHITERAPIA)
Questa tecnica radioterapica è utilizzata solitamente per i trattamenti a carico del distretto
ginecologico (vagina, collo del’utero, cervice e corpo uterino) e più raramente per il
distretto ano-rettale. La gestione e la preparazione della paziente che deve eseguire un
ciclo di Brachiterapia richiede necessariamente la presenza dell’infermiere già a partire
dalla pianificazione delle sedute; questa, infatti, avviene in stretta collaborazione con il
medico radioterapista e, secondo necessità, con lo specialista ginecologo.
La preparazione, effettuata nell’Ambulatorio Chirurgico, e la seduta radiante avvengono
nella stessa giornata in quanto l’impianto introdotto deve necessariamente restare in sede
fino alla fine della seduta.
64
La dose totale di radiazioni può essere erogata in un’unica seduta o suddivisa in più
frazioni (solitamente fino ad un massimo di 6 applicazioni, secondo la finalità del
trattamento).
E’ un tipo di trattamento che richiede manovre invasive e, dato il distretto corporeo
interessato, a volte è poco tollerato anche perché coinvolge e minaccia la sfera più intima
del paziente.
Per questo tipo di trattamento l’infermiere:
 Si occupa dell’informazione del paziente sulle modalità e i tempi del trattamento e ne
verifica il grado di comprensione, è importante la collaborazione (compliance) del
paziente per le motivazioni sopra descritte.
 Se necessario, organizza e pianifica, in collaborazione con il radioterapista,
l’intervento del ginecologo per il posizionamento di presidi che permettono
l’irradiazione (cannula introdotta nel canale cervicale e fissata al collo uterino da un
punto di sutura; resta in sede per tutta la durata del trattamento, viene poi rimossa dal
ginecologo al termine del ciclo radiante – l’intervento viene eseguito nella sala
operatoria del reparto di ginecologia 1-2 giorni prima del trattamento)
 Valuta ed eventualmente segnala al medico la comparsa di possibili ed eventuali effetti
collaterali causati dalle radiazioni (specie in caso di applicazioni multiple) quali:
- Comparsa di processi infiammatori a carico dei tessuti irradiati
- Cistiti
- Proctiti
- Comparsa di perdite ematiche
 Si informa dal paziente della presenza o meno di allergie a farmaci o ad altre sostanze
che possono essere usate durante le manovre
 Controlla ed allestisce tutto il materiale occorrente per la preparazione al trattamento
brachiterapico
65
Materiale occorrente per la preparazione
al trattamento brachiterapico
 Applica la procedura per l’esecuzione della Brachiterapia endocavitaria presente nel
servizio (ALLEGATO 4) eseguendo, quando necessario, pre-medicazione per via
orale e/o intramuscolare, secondo prescrizione medica
 Applica il catetere vescicale seguendo sistematicamente le norme generali di asepsi
 Strumenta durante l’introduzione di applicatori interni che consentono la
somministrazione del trattamento radiante.
Impianto per Brachiterapia del corpo
Impianto per Brachiterapia del collo
dell’utero
dell’utero
 Assiste il paziente e ne monitora lo stato generale durante le manovre invasive, in
particolare fornendo consigli per affrontare in modo corretto ed il più sereno possibile
le suddette manovre.
 Collabora con il radioterapista e, al bisogno, con il ginecologo per garantire il
fissaggio e la permanenza in sede degli applicatori, fino al termine della seduta
radiante
66
 Richiede la collaborazione del personale di supporto per il trasferimento del paziente
nella sala TAC, se necessario, (L’esecuzione della TAC è indispensabile per
visualizzare il corretto posizionamento degli applicatori) previo riempimento della
vescica con liquido contrastografico diluito in Soluz. Fisiologica.
 Durante l’attesa della terapia, (la pianificazione del trattamento è responsabilità del
Fisico Sanitario e del Radioterapista ed avviene nei momenti immediatamente
successivi alla TAC) , controlla lo stato generale del paziente ed individua eventuali
bisogni assistenziali.
 Rimuove, al termine della seduta, l’impianto utilizzato, se necessario con la presenza
del Radioterapista e del Ginecologo.
 Congeda la paziente informandola di eventuali appuntamenti successivi
 Riordina e riallestisce la sala in previsione del successivo utilizzo
 Garantisce il corretto lavaggio e decontaminazione degli strumenti usati avvalendosi
dell’operato del personale di supporto che si occupa anche dell’invio alla centrale di
sterilizzazione.
Nella tabella che segue sono riportati alcuni dati riguardanti l’attività di Brachiterapia
svolta negli anni presi in considerazione
Pazienti
2009
Pazienti
2010
Pazienti 1°
sem. 2011
40
22
12
TERAPIE CON CAT. VESCICALE E RETTALE
47
32
26
TERAPIE SENZA CAT. VESCICALE E RETTALE
57
7
/
/
24
14
104
63
40
BRACHITERAPIE ENDOCAVITARIE
GINECOLOGICHE
(FONDO VAGINALE – UTERO)
TERAPIE SOLO CON CAT. VESCICALE
(dal 10/5/2010)
TOTALE TERAPIE
Fino al 9/5/2010 la preparazione della paziente prevedeva l’applicazione del catetere
vescicale e del catetere rettale ad ogni seduta radioterapica solo in caso di irradiazione a
67
carico della cervice uterina o del corpo dell’utero in quanto era necessaria l’effettuazione
della TAC e la relativa pianificazione del trattamento prima di ogni erogazione.
Per l’irradiazione del fondo vaginale era prevista la stessa preparazione solo alla prima
seduta: per le successive applicazioni venivano utilizzati gli stessi riferimenti.
Dal 10/5/2010, in seguito ad acquisizione di nuove Linee Guida dettate da International
Commission of Radiation Units and Measurements 5, è stata modificata la procedura
relativa alla preparazione per il trattamento: è prevista l’applicazione del catetere vescicale
ad ogni seduta brachiterapica per permettere l’instillazione vescicale di 200 ml di liquido
(Soluzione Fisiologica) prima di ogni erogazione.
L’adozione di queste Linee Guida comporta: maggiore disagio per i pazienti, una più alta
possibilità di comparsa di cistiti ed un maggiore carico di lavoro per il personale coinvolto
a fronte di una maggiore sicurezza ed efficacia del trattamento.
5.6 ALTRI INTERVENTI INFERMIERISTICI
L’infermiere, al fine di garantire la continuità dell’assistenza e il monitoraggio della
eventuale tossicità cutanea dovuta al trattamento, valuta, pianifica ed esegue, se necessario,
medicazioni di competenza ai pazienti anche dopo il termine del ciclo di radioterapia e fino
alla completa risoluzione delle lesioni stesse.
Questo tipo di prestazione rappresenta uno dei maggiori carichi di lavoro per l’infermiere
per la frequenza con cui si presenta e per la complessità relativa alla gestione.
Ad oggi tali medicazioni (generalmente programmate) vengono eseguite nella stanza
utilizzata come appoggio per pazienti barellati o in osservazione attrezzata con un letto ed
un carrello contenente il materiale occorrente.
Per questa attività, l’infermiere:
 Utilizza ed applica farmaci e presidi medico-chirurgici tenendo conto del loro
assorbimento, degli effetti collaterali e della loro efficacia.
5
ICRU 38 – Linea Guida Internazionale per la misurazione dei volumi e delle dosi dei
target e degli organi critici, che per la Brachiterapia ginecologica sono rappresentati da
RETTO e VESCICA
68
 Valuta a breve e medio termine l’efficacia del proprio intervento e richiede, se
necessaria, la consulenza medica o di un collega esperto (per es. Wound care)
 Educa e forma il paziente e i suoi famigliari valutando le risorse ed i vincoli culturali,
ambientali e personali.
 Contatta il Servizio Infermieristico Domiciliare in caso di problematiche di ordine
logistico (domicilio del paziente lontano dalla struttura ospedaliera, impossibilità di
raggiungere
agevolmente
l’ospedale,
limitazioni
fisiche
che
richiedono
l’accompagnamento del paziente con ambulanza).
 Individua, se presente, la figura all’interno dell’ambiente famigliare che si prende cura
del paziente (caregiver) al quale rilascia nozioni pratiche e consigli per la gestione del
paziente al domicilio al fine di ridurre le problematiche organizzative famigliari, i
costi relativi agli spostamenti, promuovere l’autonomia e la permanenza del paziente
nel suo ambiente.
 L’infermiere inoltre svolge attività di consulenza, per le competenze di cui è esperto,
presso altre U.O.
La dislocazione dei locali e delle attività su due diversi piani (O/-3) risulta, a volte, un po’
dispersiva e disagevole in quanto gli operatori sono costretti ad andare da un piano
all’altro più volte nell’arco della giornata: nei locali interrati infatti si svolgono visite
mediche e trattamenti con Tomotherapy di conseguenza anche in questa sezione del
Servizio l’infermiere e/o il personale di supporto è spesso richiesto per eseguire delle
attività.
Le attività infermieristiche sopraelencate vengono svolte secondo attribuzioni che tengono
in considerazione le eventuali limitazioni fisiche e l’orario di lavoro: in particolare i due
infermieri part-time (12 e 18 ore/sett.) coprono, a giorni alterni, l’intera settimana e
assicurano, a rotazione, la presenza in ambulatorio multidisciplinare.
Un infermiere svolge solo funzioni amministrative quindi è assegnato all’attività di
segreteria/accettazione coadiuvato, a rotazione, da un altro infermiere.
69
Il restante personale infermieristico ruota mensilmente (secondo una organizzazione
interna ed avallata dal Coordinatore) sulle diverse postazioni di lavoro assicurando la sua
presenza per tutte le prestazioni di competenza.
In caso di ferie/malattia non è prevista la sostituzione per cui l’attività deve comunque
essere assicurata dal personale in servizio.
La fruizione delle ferie estive è autogestita in accordo con il Coordinatore ed il personale
di supporto senza necessità di seguire una rotazione aziendale, che la Direzione Professioni
Sanitarie, propone ad altre Strutture.
Fra gli strumenti informativi, oltre alla cartella clinica, vengono utilizzare delle cartelle
cartacee sulle quali vengono riportati i dati inerenti il trattamento; la loro compilazione, di
responsabilità del TSRM avviene manualmente con l’apposizione della firma al termine di
ogni seduta.
Il personale si avvale, inoltre, di varia modulistica cartacea per la prenotazione e
l’esecuzione di esami strumentali o ematologici, assegnazione di appuntamenti,
preparazione alla TC.
Sono presenti, in uno spazio dedicato e consultabili da ogni operatore, alcune
procedure/istruzioni operative riguardanti le principali attività infermieristiche, mediche e
tecniche.
Il controllo gestionale dell’assistenza infermieristica avviene secondo un programma
settimanale di verifica riguardante:

Controllo scadenze e giacenza dei farmaci presenti e più utilizzati nel servizio

Richiesta presidi medico-chirurgici occorrenti

Controllo, rifornimento e pulizia dei carrelli presenti nel servizio

Richiesta interventi di manutenzione, per quanto di competenza.

Controllo e corretto utilizzo dei beni (mobili e immobili) in dotazione al servizio
L’infermiere è responsabile del controllo del carrello per le emergenze/urgenze, la cui
presenza è segnalata in modo visibile ed accessibile a tutti.
70
E’ suo compito verificare sistematicamente la presenza, la validità e l’integrità dei presidi
in esso contenuti assumendosene la responsabilità con l’apposizione della propria firma su
apposita griglia.
Una grande importanza riveste il clima di collaborazione ed integrazione che esiste fra i
vari professionisti che operano nel Servizio. Ad eccezione di qualche piccola ed isolata
resistenza da parte del personale medico, data forse dal timore di vedersi, anche se in parte,
sottrarre alcune delle proprie competenze e di perdere il proprio ruolo gerarchico
all’interno dell’équipe, si è riscontrata una totale disponibilità di tutte le figure
professionali che concorrono alla cura e all’assistenza del paziente.
Gli incontri e riunioni di reparto (sia di tutto il personale che del solo staff infermieristico)
non sono programmate con cadenza fissa ma convocate secondo necessità, quando esistono
delle problematiche da indagare e da risolvere, come strumento di diffusione di
informazioni riguardanti le attività del Servizio, per la programmazione di ferie, corsi di
formazione ed eventuali attività/eventi straordinari.
5.7 LA FORMAZIONE
Gli eventi formativi a disposizione del personale della Radioterapia hanno riguardato, e
riguardano, diversi aspetti:
1. Tecnico/assistenziale: costruzione (in autonomia o in collaborazione con altre figure)
ed adozione di istruzioni operative/procedure per molte delle attività che vengono
svolte. Tali documenti sono disponibili e consultabili da qualsiasi operatore e spesso
utilizzate dal neo-inserito
Formazione interna da parte di infermieri esperti/medici specialisti/TSRM per quello
che riguarda l’assistenza diretta al paziente, utilizzo, gestione e monitoraggio di
presidi e apparecchiature, ed altri trasversali a tutte le figure (Gestione del rischio,
BLSD)
2. Gestionale: gestione delle agende di prenotazione, degli appuntamenti interni di TC e
trattamento, gestione del catalogo informatizzato degli ordini a magazzino
71
3. Relazionale: poco o raramente considerato, ma sentito come un bisogno emergente
soprattutto per la tipologia di pazienti che frequenta il servizio; il rischio di stress o di
Burn Out è riscontrato frequentemente negli addetti a professioni comportanti un
servizio “umanitario” e/o costantemente in contatto con persone in stato di “bisogno”.
5.8 I DATI RELATIVI AD ATTIVITA’ INFERMIERISTICHE
La dotazione tecnologica ed i supporti informatici presenti nel servizio svolgono un ruolo
importante nel monitoraggio e nella raccolta dei dati che vengono inseriti giornalmente e
che riguardano ogni singola attività.
Le prestazioni vengono inserite dall’operatore che le eroga, all’interno del programma
dedicato che è visualizzabile attraverso la rete interna del servizio.
La cartella clinica informatizzata, adottata nel servizio ed utile strumento per la rilevazione
dei dati, può essere utilizzata dall’infermiere solamente per inserire dati anagrafici; tutte le
altre informazioni vengono inserite e gestite dal medico radioterapista.
Le attività infermieristiche vengono pianificate attraverso l’inserimento manuale su fogli di
lavoro computerizzati (Time planner), ed attribuiti automaticamente al paziente
selezionato; sono raggruppabili e conteggiabili attraverso l’interrogazione del database
(query).
Ad oggi, però, le prestazioni infermieristiche eseguite, non sono facilmente visualizzabili
in autonomia. Il resoconto (reports) dei dati inseriti può essere richiesto all’ufficio
rilevazione attività ambulatoriali.
5.9 RISULTATI
Dall’analisi effettuata si possono evincere punti di forza:
 Impegno del personale verso la presa in carico del paziente
 Buon rapporto/relazione con il paziente che afferisce
 Rapporto di collaborazione ed integrazione tra tutto il personale che collabora e
concorre alla cura del paziente
 Flessibilità nel gestire rotazioni su postazioni di lavoro
 Ambiente accogliente, struttura curata negli arredi
72
 Importante supporto informatico
ed anche punti di debolezza
 Personale infermieristico impiegato in mansioni amministrative
 Mancanza di un locale dedicato dove eseguire attività con e per il paziente, da parte
del personale infermieristico (counseling, educazione sanitaria/terapeutica)
 Mancanza di uno strumento infermieristico per la presa in carico del paziente
 Mancanza di continuità assistenziale
 Esecuzione delle prestazioni, spesso a chiamata
 Dislocazione del servizio e delle attività giornaliere su diversi piani strutturali
 Programma informatizzato per la raccolta e la visualizzazione dei dati
infermieristici poco accessibile se non con supporto
6. PROGETTO DI RIORGANIZZAZIONE DELL’ATTIVITA’:
l’ambulatorio infermieristico
Razionale ed obiettivi:
Questa ipotesi di progetto nasce dalla necessità di migliorare la qualità dell’assistenza
erogata nel servizio di radioterapia e di fornire una coerente continuità e completezza
dell’assistenza al paziente che entra in contatto con una malattia grave come quella
neoplastica.
La rilevanza dell’ambulatorio infermieristico, all’interno del servizio, è rappresentata
dall’effettiva possibilità di garantire una attenta valutazione dei bisogni nonché una
efficace risposta in termini di assistenza al paziente oncologico.
L’idea della possibile realizzazione di questo progetto è inoltre emersa tra gli operatori
infermieristici dell’U.O. con la volontà di vedere riconosciuto e valorizzato il proprio ruolo
specifico, di favorire la diffusione di standard operativi condivisi per costruire Linee Guida
di riferimento e di poter istituzionalizzare e documentare le prestazioni che vengono ad
oggi erogate, in rapporto alle aspettative/bisogni degli specifici utenti.
E’ importante definire gli attori coinvolti nel progetto:
73
1. Pazienti: principali destinatari del progetto anche se fruitori ultimi
2. Infermieri: coloro che detengono la responsabilità del progetto in quanto
competenti per la sua gestione
3. Medici radioterapisti: attraverso l’integrazione e la collaborazione con l’infermiere
contribuiscono alla completezza della presa in carico totale del paziente
4. Tecnici Sanitari di Radiologia Medica (TSRM): si occupano della cura del paziente
con responsabilità tecniche.
Il costante aumento della patologia neoplastica e dell’uso della Radioterapia, come sempre
più efficace strumento di cura, è confermato dai nuovi accessi degli ultimi anni. I valori
riportati nella tabella seguente si riferiscono agli accessi da parte di persone che non hanno
mai eseguito una visita o un trattamento presso il nostro Servizio e che vanno sommati ai
pazienti già noti al servizio che tornano alla nostra osservazione per eseguire ulteriori
trattamenti.
NUOVI ACCESSI
2009
2010
1140
1138
1° SEM
2011
680
Un’ulteriore analisi dei dati attualmente acquisiti (purtroppo parziale in quanto non sempre
registrati) relativi all’anno 2009 – 2010 e 1° semestre dell’anno in corso e raggruppati nella
tabella che segue, esprime la qualità e la quantità delle prestazioni, anche se in modo
superficiale, che sono state effettivamente garantite.
74
ATTIVITA’ INFERMIERISTICHE
ANNO
2009
ANNO
2010
MEDICAZIONE (*)
102
275
1°
SEMES
TRE
2011
252
PRELIEVO EMATICO
13
9
12
INIEZIONE (IM/EV/SC)
93
68
12
FLEBOCLISI
62
101
117
SOMM.NE FARMACI X OS
3
21
2
n. r.
13
25
ASPIRAZIONE ENDOTRACHEALE (*)
n. r.
15
62
COUNSELING INFERMIERISTICO (*)
(Neopl. Mammella) Dal 28/2/2011
/
/
112
273
502
594
MONITORAGGIO FUNZIONI VITALI
(*)
TOTALE PRESTAZIONI
INFERMIERISTICHE
n. r. = non registrati
Alcuni di questi interventi infermieristici (*) richiedono, per
la loro tipologia e
complessità assistenziale, un impegno infermieristico maggiore in termini di tempo e di
responsabilità. Per esempio, il monitoraggio delle funzioni vitali, eseguito durante una
sedazione indotta o un trattamento di paziente portatore di PM/defibrillatore, implica la
presenza costante dell’infermiere per tutta la durata della seduta radioterapica (min 15’ –
max 45’se non intervengono complicazioni).
Il primo passo verso la realizzazione del progetto è sicuramente l’informazione e il
coinvolgimento di tutto il personale operante nel servizio, per una fattiva condivisione
dello stesso.
Lo scopo della sensibilizzazione e del coinvolgimento di tutto il personale è fondamentale
per la realizzazione di tale ipotesi, proprio per implementare rapporti di collaborazione ed
integrazione, acquisire proposte e candidature per i lavori di gruppo necessari a definire le
modalità attuative.
75
Una modalità di diffusione potrebbe essere rappresentata da incontri/riunioni di tutto il
personale durante i quali presentare il progetto e le tappe più importanti per realizzarlo.
Da tali incontri, come in precedenza specificato, risulta fondamentale la definizione di
gruppi di lavoro multiprofessionali, al fine di elaborare le modalità operative e momenti
strutturati di formazione per condividere linguaggi, percorsi e strumenti.
Per quanto attiene alla formazione del personale infermieristico è necessario lavorare è su
alcuni aspetti clinici come:
 individuazione e misurazione del dolore
 valutazione degli effetti collaterali e/o lesioni e relativi interventi possibili
 in particolare riconoscimento e gestione delle mucositi orali
 informazione su consigli alimentari per patologie specifiche
I punti sopracitati richiedono la presenza del radioterapista e la modalità utilizzata potrebbe
essere riconosciuta come formazione sul campo (FSC). Le attività formative possono
essere effettuate giornalmente, con la partecipazione dell’infermiere agli incontri
quotidiani del personale medico durante i quali vengono presentati e discussi i trattamenti
in programma, oppure suddivisi in più giornate programmando incontri inizialmente con
cadenza settimanale o quindicinale.
Un altro aspetto da presidiare, con la collaborazione di tutta l’èquipe, riguarda
l’informazione/relazione
e
supporto
del
paziente,
con
particolare
riferimento
all’elaborazione e stesura di opuscoli informativi (oltre a quelli già in uso per le
informazioni generali e per trattamenti sulla mammella) diversificati per distretto obiettivo
di trattamento. Tali strumenti non sostituiscono la necessaria relazione personale attuata
mediante il colloquio, ma possono aiutare a fissare alcune punti fondamentali, su cui il
paziente può riflettere anche a domicilio per poi discuterne con il personale infermieristico.
Queste modalità (gruppi di lavoro interprofessionali) hanno diversi obiettivi:
-
definire come riprogrammare l’attività complessiva del Servizio per ritarare tempi,
interfaccia, modalità di chiamata/intervento dell’infermiere, tenendo conto che ci sarà
una presa in carico di tutti i pazienti, con definizione delle modalità di follow-up
infermieristico.
76
-
definire gli strumenti per la registrazione delle attività infermieristiche, che
contiene la valutazione dei problemi/bisogni del paziente, gli interventi pianificata e
d attuati e gli esiti ottenuti.
-
far emergere eventuali diffidenze e/o resistenze da parte di operatori nei quali
stimolare la collaborazione ribadendo il concetto che il modello organizzativo che si
vuole sperimentare è basato sul rispetto delle competenze e delle responsabilità dei
diversi professionisti.
Le ipotesi che si propongono per l’attuazione di questo progetto, dopo queste tappe iniziali,
di fondamentale importanza per condividere con il personale infermieristico conoscenze e
strumenti per lavorare in sicurezza ed in autonomia, possono essere sintetizzate secondo i
seguenti aspetti:
 Il personale:
Dopo una adeguata formazione, sarebbe opportuno attuare una ridistribuzione dei compiti
sollevando il personale infermieristico dai compiti puramente amministrativi in modo che
possa ricoprire postazioni in cui è richiesta l’assistenza diretta al paziente:
 Partecipazione alla visita medica
 Educazione sanitaria/terapeutica
 Iniezione MDC per TC di centratura
 Brachiterapia endocavitaria
 Medicazione di lesioni cutanee
 Monitoraggio delle funzioni vitali
Le attività eseguite in compartecipazione con il medico permettono, ad entrambi i
professionisti, l’individuazione di aspetti assistenziali fondamentali per il paziente,
favoriscono la crescita professionale ed aumentano l’immagine positiva che l’utente ha del
servizio.
 Organizzazione delle attività:
Le attività radioterapiche coprono una ampia fascia oraria (dalle ore 7.45 alle ore 20.00): è
importante che l’infermiere garantisca la sua presenza per il maggior numero di ore
77
possibili; la sala macchine è il luogo frequentato quotidianamente dal paziente fino al
termine del ciclo di radioterapia che può durare fino a sei settimane: il medico è sempre
presente per effettuare visite in corso di trattamento e di dimissione nonché prescrivere
l’interruzione o la sospensione del trattamento secondo necessità. La presenza
dell’infermiere nell’ambulatorio attiguo ai locali di trattamento sarebbe un valido supporto
per:
 fungere da “filtro” quindi eseguire valutazioni che non richiedono la prescrizione di
farmaci (Eritema di grado 1)
 pianificare e valutare accertamenti ematologici
 rilevare settimanalmente il peso corporeo e lo stato nutrizionale dei pazienti che
eseguono trattamento su testa/collo
 Richiedere l’intervento medico solo in caso di necessità
In base al numero di operatori in organico al servizio e visto il tipo di attività, che è in gran
parte programmabile, si potrebbe ipotizzare la copertura infermieristica della postazione
con una unità tutte le mattine (dalle 8.00 alle 14.00) ed una unità per tre pomeriggi la
settimana (dalle 13.30 alle 19.30).
 I modi:
Per uniformare i comportamenti degli infermieri, garantire la standardizzazione di alcune
procedure di routine e la continuità dell’assistenza sarebbe utile l’adozione di una
scheda/cartella infermieristica progettata e creata ad hoc da un gruppo formato da
Infermieri, Coordinatore infermieristico, e con l’eventuale collaborazione del medico;
Le informazioni da acquisire riguardano principalmente:
 Dati anagrafici
 Numero di cartella clinica
 Riferimenti clinici (diagnosi iniziale, eventualmente aggiornabile)
 Trattamento previsto (tipo, sede, durata)
 Valutazione infermieristica iniziale
 Evidenziazione dei bisogni assistenziali
 Raccolta di informazioni di tipo psicologico ed emozionale
 Diario per successive valutazioni programmate
 Valutazione infermieristica finale (alla dimissione)
78
 Pianificazione ulteriori medicazioni (se necessario)
La compilazione è responsabilità dell’infermiere con obbligo di firma ad ogni prestazione
(responsabilità professionale); a questo proposito è necessario che ogni prestazione
infermieristica erogata, al fine di non disperdere dati per la valutazione del volume di
attività, venga registrata.
E’ possibile prevedere l’inserimento di documentazione fotografica delle eventuali lesioni
in corso di trattamento per valutarne le modificazioni quindi i tempi per il raggiungimento
degli obiettivi.
L’inserimento nella cartella clinica del paziente all’atto della dimissione o al termine di
ulteriori medicazioni programmate potrebbe renderla uno strumento con valenza legale
oltre a costituire un sistema di monitoraggio accurato della qualità dell’assistenza e della
reale presa in carico.
Può inoltre offrire la possibilità di condurre ricerche infermieristiche per la valutazione
dell’efficacia del Nursing (valutazione degli esiti).
Si può considerare, quindi, un utile indicatore dei progressi degli obiettivi assistenziali.
Per segnalare la presenza di un ambulatorio infermieristico a disposizione dei pazienti che
sono in trattamento radioterapico, potrebbe essere utile adottare un opuscolo informativo
sull’esistenza di questo servizio, elencando le attività che vi vengono svolte ed indicando
gli orari in cui è attivo.
 Gli spazi:
La situazione ottimale sarebbe rappresentata dalla disponibilità di un locale/postazione
adeguata con la presenza dell’infermiere possibilmente continuativa (compatibilmente con
gli orari previsti), facilmente accessibile e riconoscibile dal paziente, dove poterlo
incontrare per:
 Garantire attività di counseling ed educazione sanitaria/terapeutica in ambiente
tranquillo e riservato
 Acquisire e rilasciare informazioni utili e necessarie garantendo il rispetto della
privacy
 Eseguire prestazioni infermieristiche avendo a disposizione presidi medico-chirurgici
e i materiali necessari (medicazioni, iniezioni di farmaci, prelievi ematici, ecc..)
 Assegnare appuntamenti per controlli successivi
79
Lo spazio disponibile potrebbe accogliere inoltre un supporto informatico dedicato, utile
per permettere:
 Consultazione e registrazione di dati relativi al paziente
 Archiviazione e gestione degli stessi dati
 Visualizzazione del volume dei dati con possibile conteggio
 Pianificazione di interventi infermieristici
 I tempi:
Seguendo una ipotetica check-list cronologica, le tappe più importanti che dovrebbero
essere condotte per realizzare il progetto, potrebbero susseguirsi in questo modo:
 Inizialmente si potrebbe prevedere la redazione di un questionario per indagare i
bisogni espressi dal paziente al fine di predisporre azioni in grado di soddisfare tali bisogni
 Durante il periodo di formazione della durata ipotetica di circa tre mesi, si potrebbe
lavorare alla progettazione della cartella/scheda infermieristica la cui preparazione sarebbe
facilitata dalla formazione stessa che metterebbe in evidenza le diverse problematiche da
considerare e valutare in ogni paziente.
 Successivamente, con l’acquisizione di ulteriori competenze derivate dalla
formazione, si potrebbe iniziare la costruzione di opuscoli informativi (brochure)
contenenti informazioni e consigli diversificati a seconda del distretto obiettivo di
trattamento.
 Di seguito, e gradatamente in base alla patologia, si potrebbe cominciare la presa in
carico vera e propria del paziente con la valutazione infermieristica, la consegna del
materiale informativo, il counseling e l’adozione della cartella/scheda precedentemente
preparata e condivisa dalla Direzione.
 Prevedere un sistema di monitoraggio articolato in riunioni mensili per verificare
l’andamento del progetto (apportando eventuali modifiche), confrontarsi su problematiche
emerse e per condividere l’attività svolta richiedendo, se necessario, la presenza del
medico.
 A distanza di 12 mesi potrebbe essere interessante ripresentare il questionario ai
pazienti per valutare l’effettivo grado di soddisfazione dei pazienti verso la presa in carico
attuata e la valutazione della loro esperienza negli incontri con gli infermieri. (45)
80
I risultati attesi (outcomes) sarebbero:
1.
Maggiore soddisfazione del paziente
2.
Diminuzione degli effetti collaterali del trattamento
3.
Maggior controllo dei sintomi eventualmente presenti (dolore, mucositi, ecc..)
4.
Sviluppo dell’autonomia e autodeterminazione del paziente
5.
Aumentata compliance del paziente
6.
Maggiore fiducia nelle istituzioni sanitarie ed in particolare nella professione
infermieristica
7.
Maggiore integrazione/collaborazione con gli altri professionisti che operano nel
servizio
7. CONCLUSIONI
L’infermiere che opera in un reparto di radioterapia deve avere un’adeguata conoscenza
della patologia oncologica per la quale sono indicati i trattamenti radioterapici e deve avere
nozione di tutto l’insieme di interventi medici e di tecniche che costituiscono il piano di
trattamento; ciò gli permette di sviluppare le competenze che sono per lui peculiari e
specifiche.
Il suo ruolo inoltre si manifesta nella responsabilità dell’assistenza infermieristica e nella
relazione con il paziente che costituisce, insieme all’educazione una irrinunciabile
dimensione dell’esercizio della professione.
Infatti, nel prendersi cura ogni giorno del malato, l’infermiere non si limita all’atto
puramente tecnico, ma svolge una funzione terapeutica e di supporto attraverso la ricerca
di una comunicazione e di un’interazione di qualità con l’assistito.
Il prendersi cura consiste appunto nell’approccio alla persona, tenendo conto dei suoi
problemi clinici e somatici ma essere anche proiettata verso ambiti educativo-relazionali di
consulenza, informazione ed accompagnamento verso l’autogestione della salute.
81
L’obiettivo, seppure ambizioso, del progetto presentato è di fornire all’infermiere strumenti
e capacità adeguati al fine di assumere decisioni, rispetto alla propria competenza, per
pianificare ed erogare attività
ed assistenza di qualità ma soprattutto di comprovata
efficacia al paziente che afferisce al Servizio ed al quale sono indirizzati gli interventi
specifici.
La realizzazione degli obiettivi potrebbe passare attraverso una specifica formazione unita
ad una forte collaborazione ed integrazione con gli altri professionisti responsabili del
processo di cura.
82
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(ultimo accesso Settembre 2011)
88
8.
Allegati:
Allegato 1
PERCORSO DEL PAZIENTE IN RADIOTERAPIA - IN URGENZA –
- RACCOLTA INFORMAZIONI CLINICHE
- VISUALIZZAZIONE IMMAGINI
RADIOGRAFICHE
- VALUTAZIONE STADIO DELLA MALATTIA
- VALUTAZIONE ESAMI EMATOCHIMICI
RILEVANTI
(MEDICO RADIOTERAPISTA)
SEGNALAZIONE AL SERVIZIO DA
PARTE DI:
 MMG
 U.O./ STRUTTURA OSPEDALIERA
(DEGENZA O DH)
PRESA IN CARICO
PER TRATTAMENTO
ACCESSO DEL PAZIENTE AL SERVIZIO:
- INSERIMENTO DATI ANAGRAFICI
- VISITA RADIOTERAPICA
- COMPILAZIONE CARTELLA CLINICA
TC CENTRATURA (CON O SENZA SISTEMA DI
IMMOBILIZZAZIONE) (*)





IDENTIFICAZIONE DI:
TIPO DI TRATTAMENTO
VOLUME BERSAGLIO
DOSE DA EROGARE
APPARECCHIO DA UTILIZZARE
NUMERO DI APPLICAZIONI
STESURA PIANO DI TRATTAMENTO (MEDICI
E TECNICI DI FISICA SANITARIA
TRATTAMENTO RADIANTE
RINVIO AL RICHIEDENTE
(*) = PRESENZA INFERMIERE E/O PERSONALE DI SUPPORTO PER PRESTAZIONI TECNICO/ASSISTENZIALI
(SOMMINISTRAZIONE O₂ TERAPIA, MOVIMENTAZIONE DEL PAZIENTE, SOMMINISTRAZIONE TERAPIA MEDICA)
89
Allegato 2
90
91
Allegato 3
92
93
Allegato 4
1.Titolo
Procedura infermieristica per brachiterapia ginecologica
2.Indirizzato a:
Personale infermieristico, OTA e AS
3.Emissione
Data2/05/2005
Revisioni
Data20/04/2009
Data 09/08/2011
Redatta da:
Maiavacchi Erica
Autorizzata da:
Prandi Carmen
Firma:
Redatta da:
Maiavacchi Erica,
Dott.ssa M.P.
Ruggieri.
Redatta da
Maiavacchi Erica;
Autorizzata da:
Dott.ssa C.Iotti,
Prandi Carmen.
Firma:
Autorizzata da: C.
Iotti
C. Prandi
4.Oggetto:
Modalità e responsabilità per la preparazione e l'assistenza del paziente che necessita di
brachiterapia ginecologica.
5.Scopo:
Assicurare una corretta informazione alla paziente per ottenere la massima collaborazione.
Garantire una adeguata assistenza alla paziente.
Conoscere gli strumenti occorrenti e il loro uso.
Osservare una adeguata asepsi nelle manovre e negli strumenti usati al fine di ridurre i
rischi di infezione.
Garantire l'attuazione e il susseguirsi delle fasi rispettando tempi e modalità.
6.Applicabilità:
La procedura si applica nell' AMB. CHIR. A tutte
brachiterapia ginecologica.
7.Definizione e sigle:
AMB. CHIR. : ambulatorio chirurgico.
TC = Tomografia Computerizzata.
I.P. : Infermiere Professionale.
le pazienti che necessitano di
94
OTA: operatore tecnico assistenziale.
A.S. : Ausiliaria specializzata.
8.Descrizione Attività:
Preparazione dell' AMB. CHIR , della paziente ed interazione con altre figure professionale
( OTA , Medico
Per L'I.P
 Preparare l'Amb. Chir.
 Preparare il carrello servitore con occorrente per cateterismo vescicale
 Accertarsi della presenza degli applicatori e dei ferri occorrenti.
 Informarsi sulla disponibilità del Medico e del Fisico sanitario.
 Informare la paziente sulle attività alle quali verrà sottoposto.
 Posizionare la paziente e applicare il catetere vescicale.
 Chiamare il Medico , preparare documentazione e foglio di lavoro.
 Collaborare con il Medico nell'introduzione degli applicatori.
 Al termine della terapia togliere applicatori e cateteri ( eventualmente con la
presenza del Medico ).
 Comunicare o confermare eventuali successivi appuntamenti.
 Riordinare L'AMB. CHIR.
PER l' O.T.A. E l'A.S.
 Dopo il posizionamento degli applicatori trasferire la paziente dall' AMB. CHIR.
alla sala TC o di terapia.
 Al termine della terapia riportare la paziente in AMB. CHIR.
 Al termine della procedura eseguire la disinfezione e il lavaggio degli applicatori
usati ed invitarli al centro sterilizzazione.
9.Allegati:
 Istruzione operativa opacizzazione vescica ( prima seduta )
 Istruzione operativa preparazione alla terapia ( sedute successive )
95
BRACHITERAPIA GINECOLOGICA
PREPARAZIONE AMBULATORIO CHIRURGICO

Letto ginecologico (lenzuolo ripiegato sotto il bacino+telino+fascia per imbragatura)

Carrello servitore con occorrente per 1) CATETERE VESCICALE (se previsto)
2) CATETERE RETTALE (se previsto)
1) CAT. VESCICALE: sonda foley 3 vie CH 18, guanti sterili, ciotola sterile con alcuni
tamponcini di garza sterili, disinfettante Betadine o simile (ESO JOD), pinza ad anelli,
tappo per catetere vescicale, busta raccogli urine (verificare la presenza di ferretto di
sostegno), gel lubrificante, siringa per palloncino preparata come da schema allegato.
2) CAT. RETTALE: catetere con palloncino CH 18, tappo per catetere, gel lubrificante,
siringa per palloncino preparata come da schema allegato.
ACCERTARSI CHE SIA PRESENTE LA CASSETTA CON GLI APPLICATORI
DA UTILIZZARE + FERMO A FARFALLA GIA’ STERILIZZATA.
QUANDO LA PAZIENTE SI PRESENTA IN REPARTO CHIEDERE AL MEDICO (Dr.
Palmieri o Dr. Muraglia):

Quando cominciare la preparazione

Se necessario praticare pre-medicazione (con quali farmaci)
PRIMA DI INIZIARE TELEFONARE AL N. 6781 PER VERIFICARE LA PRESENZA
DI UN FISICO.
PREPARAZIONE DELLA PAZIENTE:

Farla spogliare dalla vita in giù

Vestirla con camicione bianco e sovrascarpe

Posizionare la paziente sul lettino e procedere con cateterismi (se previsti). Fissare con
cerotto i cateteri tesi.
CHIAMARE
IL
MEDICO
E
NEL
FRATTEMPO
PREPARARE
DOCUMENTAZIONE E LA CARTELLA GIALLA DI BRACHITERAPIA HDR.
LA
96
PREPARARE LA CASSETTA PRESCELTA ED ASSISTERE IL MEDICO NELLE
MANOVRE PER L’INTRODUZIONE DEGLI APPLICATORI.
SE RICHIESTO PREPARARE TAMPONCINI O GARZA LUNGHETTA, IMBEVUTI
DI OLIO DI VASELINA O NEFLUAN, PER IL FISSAGGIO INTRAVAGINALE
DEGLI APPLICATORI (RICORDARSI DI SEGNARE IL N° DEI TAMPONCINI
INTRODOTTI)
TERMINATO IL POSIZIONAMENTO DEGLI APPLICATORI CHIUDERE LA
FASCIA ATTORNO ALL’ADDOME DELLA PAZIENTE ED INCROCIARE I LEMBI
CON VELCRO PER IMMOBILIZZARE GLI APPLICATORI.
TOGLIERE DAL LETTINO I POGGIAGAMBE DIVARICANTI E FAR ALLUNGARE
LE GAMBE ALLA PAZIENTE .
TRASFERIRE LA PAZIENTE SULLA BARELLA PREPARATA CON ASSE RIGIDA
CON L’AUSILIO DEL ROLL BOARD. (durante il trasferimento prestare attenzione
alla busta per il raccoglimento delle urine)
LA PAZIENTE DOVRA’ ESEGUIRE LA TAC (se richiesta) QUINDI ACCERTARSI
DELLA DISPONIBILITA’ DELLA SALA.
QUALCHE MINUTO PRIMA DELL’ESECUZIONE DELLA TAC RIEMPIRE LA
VESCICA DELLA PAZIENTE SEGUENDO LO SCHEMA ALLEGATO.
COLLEGARE ALL’APPLICATORE LA SONDA/SONDE PER LA SORGENTE
(controllare che il numero sia corrispondente)
IN ATTESA DELL’EROGAZIONE DELLA TERAPIA FAR ATTENDERE LA
PAZIENTE NELLA SALA DAY-HOSPITAL ASSICURANDOSI CHE MANTENGA
LA POSIZIONE SUPINA.
QUANDO
E’
POSSIBILE
INIZIARE
L’EROGAZIONE
DELLA
TERAPIA
TRASFERIRE LA PAZIENTE NELLA SALA DI TRATTAMENTO E RIEMPIRE LA
VESCICA SEGUENDO LO SCHEMA ALLEGATO.
97
AL TERMINE DELLA TERAPIA RIPORTARE LA PAZIENTE IN AMBULATORIO
CHIRURGICO E TOGLIERE APPLICATORI, CATETERI, ECC.. EVENTUALMENTE
CON LA PRESENZA DEL MEDICO.
ESEGUIRE
UNA
LAVANDA
PRECEDENTEMENTE PREPARATO
VAGINALE
CON
UTILIZZANDO
IL
LA
PRODOTTO
PADELLA
RICOPERTA DALL’APPOSITO SACCHETTO.
GLI APPLICATORI TOLTI DEVONO ESSERE IMMERSI IN UNA SOLUZIONE
DISINFETTANTE, DECONTAMINANTE E DETERGENTE APPOSITAMENTE
PREPARATA (FARMEDROX POLVERE soluzione al 2%) PER ALMENO 10 MIN.
RIORDINARE L’AMBULATORIO CHIRURGICO.
RECUPERARE LA DOCUMENTAZIONE CLINICA DELLA PAZIENTE E RIPORLA
NELLA CARTELLETTA IN SEGRETERIA (nel caso la paziente debba sottoporsi ad
altre sedute) OPPURE CONSEGNARLA AL MEDICO ESECUTORE PER LA
PREPARAZIONE DELLA LETTERA DI DIMISSIONE (nel caso la paziente abbia
concluso il trattamento).
PROCEDERE QUINDI AL LAVAGGIO E ASCIUGATURA DEI FERRI UTILIZZATI.
RIPORRE GLI STRUMENTI NELLA CASSETTA DI APPARTENENZA, UNIRE LA
PINZA AD ANELLI E LA CIOTOLA, QUINDI RIMANDARE NUOVAMENTE ALLA
CENTRALE DI STERILIZZAZIONE.
98
ABSTRACT
La malattia rappresenta sempre un evento frustrante della vita: quando, però, è di tipo
oncologico ecco che tutte le dimensioni, fisica, psicologica, relazionale e spirituale
dell’essere umano vengono coinvolte e minacciate pesantemente nella loro integrità.
Anche la famiglia del paziente oncologico vive momenti di crisi che possono alterare
quelli che sono gli equilibri esistenti all’interno del nucleo.
Gli effetti sul paziente non si limitano a quelli che potrebbero derivare da un approccio
terapeutico come un intervento chirurgico, la chemioterapia, la radioterapia, che possono
peraltro portare a delle disabilità organiche e funzionali, ma si protraggono nel tempo
coinvolgendo l’aspetto psicologico come la paura della ripresa della malattia, l’esperienza
di isolamento, l’ansia, la depressione e la paura della morte.
I dati epidemiologici dell’Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM) raccolti nelle
varie aree del territorio italiano evidenziano che quasi 19.000.000 di persone sono
portatori di una neoplasia.
Dall’analisi dei dati, i casi di tumore risultano in aumento per effetto dell’invecchiamento
della popolazione ma anche grazie agli interventi di diagnosi precoce che anticipano il
momento della diagnosi. Questi programmi di screening consentono di identificare la
malattia nelle prime fasi dello sviluppo garantendo cosi un tempestivo intervento con
conseguente aumento della probabilità di guarigione.
In questa tesi viene dapprima preso in considerazione l’approccio diagnostico alla
patologia oncologica sottolineando l’importante ruolo della precocità e l’attenzione nel
rilevare i sintomi premonitori.
L’approccio terapeutico che deriva da una corretta stadiazione della patologia, grazie alla
migliore conoscenza epidemiologica clinica e biologica ed allo sviluppo di terapie
adiuvanti sia mediche che radianti, consente interventi sempre più orientati alla
conservazione della funzione d’organo ed alla dimensione estetica con favorevoli
ripercussioni sulla qualità di vita.
99
Viene quindi trattato l’impiego del trattamento radioterapico come sempre più efficace
strumento terapeutico e gli effetti collaterali derivanti da questo tipo di trattamento.
Vengono inoltre considerati sintomi, condizioni spesso presenti nel paziente radiotrattato
quali il dolore, la fatigue e la qualità di vita.
Le necessità assistenziali dei pazienti sottoposti a radioterapia e gli interventi
infermieristici che possono essere attuati per rispondere a tali bisogni hanno come
presupposto la centralità del paziente e della sua famiglia oltre alla presa in carico
multidisciplinare e multi professionale per garantire prestazioni efficienti ed efficaci.
L’analisi organizzativa dell’attuale Servizio di Radioterapia pone in evidenza punti di forza
e criticità che sono il punto di partenza per il progetto di implementazione dell’ambulatorio
infermieristico all’interno del Servizio stesso.
Tale progetto ha tra gli obiettivi la presa in carico del paziente, il miglioramento
dell’assistenza e della relazione e la standardizzazione degli interventi.
Il raggiungimento di tali obiettivi potrebbe essere facilitato dalla riorganizzazione
dell’attività, dalla formazione di gruppi di lavoro necessari a definire le modalità attuative,
dall’adozione di una scheda/cartella infermieristica per ogni paziente, dall’integrazione e la
collaborazione tra i diversi professionisti responsabili del processo di cura.