PSICHIATRIA
La psichiatria è una disciplina scientifica che si occupa
delle varie e multiformi manifestazioni del disagio psichico.
Per le differenti matrici sulle quali si struttura lo
psichismo:
• Biologia, matrice organica
• Relazione, matrice emotivo- affettiva
• Cultura, matrice micro e macro- sociale
la PSICHIATRIA è necessariamente interdisciplinare, non
potendo prescindere dall’approccio medico- biologico, ma
non potendo esaurirsi in questo.
PSICHIATRIA
Orientamento biologico- organicista
“Le malattie mentali sono malattie del cervello.”
Le cause delle alterazioni psicologiche andrebbero ricercate nelle
strutture micro e macroscopiche del cervello.
Nonostante la grande quantità di dati provenienti dalla ricerca:
- Neurochimica
- Genetica
- Neurofisiologica
- Neuroendocrinologica
fino ad oggi è possibile solo delineare una serie di probabili fattori di
predisposizione biologica ai disturbi del comportamento e della
personalità, mancando una precisa evidenza di fattori causali di natura
organica che possano univocamente, ed esclusivamente essere
considerati responsabili di disturbi psichiatrici.
PSICHIATRIA
Orientamento psicologico- dinamico
Tende alla comprensione psicologica del disagio psichico, attraverso una
serie di modelli ed ipotesi sul funzionamento mentale.
La ricerca delle componenti psicologiche, affettive e relazionali della
sofferenza psichica si sviluppa anche nella utilizzazione di metodologie
psicologiche messe al servizio della terapia.
Studi su:
- Le tappe e processi dello sviluppo affettivo
- La relazione madre- bambino
- I processi di attaccamento e di perdita
- Le fantasie inconsce e la conflittualità edipica
Sono alcuni esempi su cui si articola l’orientamento psicologico- dinamico
clinico in psichiatria.
PSICHIATRIA
Orientamento psicologico- dinamico
La storia di questa ricerche ebbe origine con Sigmund Freud (18561939) che, per primo, riuscì a proporre un modello abbastanza completo
del funzionamento mentale, basato sui dinamismi pulsionali e sui rapporti
di forza tra le istanze consce e quelle inconsce.
Dimostrando l’esistenza di processi psichici inconsci e la sua capacità di
influenzare nascostamente la psiche conscia, egli aprì la strada allo studio
sistematico della mente umana.
Con la nascita della psicoanalisi si avvia una rinnovato interesse umano e
scientifico per i disturbi psichiatrici. Il paziente non viene visto soltanto
nelle sue stranezze, paure o limitazioni ma come un soggetto che ha
qualcosa da dire, così come il soggetto sano.
Nel paziente vi sono analoghe potenzialità creative e ricostruttive, così
come nella persona apparentemente normale possono essere presenti
latenti modalità oscure o francamente malate ed irrisolte.
PSICHIATRIA
Orientamento psicologico- dinamico
La psicoanalisi introduce una valorizzazione della biografia individuale,
della storia personale, a partire dalle esperienze affettive precoci.
Da ciò ne deriva che l’approccio terapeutico conseguente è basato sul
tentativo di liberare il paziente dai condizionamenti del passato
aiutandolo a rivivere il senso delle sue esperienze trascorse.
I concetti di base della teoria psicoanalitica sono:
-La teoria dell’inconscio
-La teoria della libido e dello sviluppo psicosessuale
-La teoria del modello strutturale della mente
-La teoria dei meccanismi di difesa
PSICHIATRIA
Orientamento psicologico- dinamico
-La teoria dell’inconscio
Una larga parte della vita mentale sfugge al controllo della coscienza e
può dare segno di sé nei lapsus, negli atti mancati, nelle dimenticanze, può
esprimersi nei sogni ed infine può rappresentare la base su cui si
struttura il sintomo psicopatologico.
-La teoria della libido e dello sviluppo psicosessuale
Importanza decisiva al ruolo dell’istinto sessuale e della libido che lo
sottende nello sviluppo del carattere e della personalità.
La libido, nel corso dello sviluppo, investe progressivamente diverse zone,
attivando dei comportamenti specifici che caratterizzano le rispettive fasi:
orale, anale, fallica, genitale. Lo sviluppo normale di queste fasi termina
verso il 5°, 6° anno di età con l’elaborazione di sentimenti di amore per il
genitore di sesso opposto ed il superamento del complesso di Edipo.
PSICHIATRIA
Orientamento psicologico- dinamico
-La teoria del modello strutturale della mente
Le tre istanze psichiche fondamentali in reciproca articolazione sono
rappresentate dall’Io, l’Es ed il Super- Io.
•L’Io è sede dell’identità personale e del rapporto di realtà.
•L’Es è la sede dell’energia istintiva ed è regolato dal principio del piacere
•Il Super-Io rappresenta l’istanza censurante che regolamenta il rapporto tra Io ed
Es.
-La teoria dei meccanismi di difesa
L’Io ha la capacità di mettere in atto operazioni difensive inconsce nei confronti
dell’ansia causata da conflitti derivati dalla possibile contrapposizione delle istanze
psichiche tra loro e le richieste della realtà esterna.
•Rimozione (sana se di primo impiego o patologica se di secondo impiego)
•Spostamento, Negazione, Proiezione, Scissione, Introiezione, Regressione,
Conversione, Annullamento retroattivo, (meccanismi di difesa patologici che
stanno alla base di diversi sintomi)
•Sublimazione, trasformazione, umorismo, altruismo (meccanismi di difesa sani,
cosiddetti normali od adattativi).
PSICHIATRIA
Orientamento psicosociale
Studio dei fattori socio- ambientali che concorrono, con gradi differenti, al
determinismo, al mantenimento, al peggioramento o al miglioramento dei
disturbi psichici.
Questo tipo di rapporti tra malessere psichico e micro o macrogruppo
sociale tende anche ad avere un andamento a circolo vizioso, nel quale il
malessere psichico del singolo aumenta quella della comunità e ne è a sua
volta potenziato.
Ambiti di studio:
•Ambiente ed organizzazione del lavoro
•Organizzazione urbanistica e logistica delle città
•Ruolo ed uso dei mass- media.
PSICHIATRIA
IL COLLOQUIO CLINICO
E’ un particolare tipo di conversazione che sfrutta il canale della
comunicazione interpersonale e tenta di operare delle valutazioni
sullo stato mentale del paziente.
Il colloquio è, pertanto, il più diretto ed ampio strumento diagnostico
attraverso il quale possiamo entrare in contatto con il mondo interno
del paziente, sviluppando anche una comprensione empatica della sua
situazione affettiva, dei suoi sentimenti, delle sue emozioni e della sua
sofferenza.
E’ una sintesi di tre differenti aspetti:
•Ciò che il paziente dice di sé ed afferma riguardo ai suoi disagi e alle
sue problematiche;
•Ciò che lo psichiatra è in grado di osservare, obiettivamente,
riguardo a questa comunicazione e alle sue modalità;
•Ciò che lo psichiatra è in grado di percepire e di sentire riguardo alla
persona del paziente ed ai suoi disturbi.
PSICHIATRIA
IL COLLOQUIO CLINICO
Da una parte l’intervistatore
ha la funzione di osservatorerivelatore, dall’altro quella di partecipatore.
Quest’ultima funzione permette di elaborare un proprio vissuto del
paziente, sviluppando dentro di sé delle emozioni particolari relative a
quel particolare incontro con quella particolare persona.
Questa funzione risulta particolarmente influenzata dalla capacità
empatica dell’intervistatore, cioè l’essere in grado di capire i
sentimenti altrui, comprendere ciò che l’altro prova, come movimento
di avvicinamento all’altro.
Questo percorso implica conoscenza, esperienza, addestramento,
consentendo di favorire la ricezione delle informazioni necessarie
sulle caratteristiche e sulla intensità dei segnali che il paziente ci invia.
PSICHIATRIA
I neurotrasmettitori
I neuroni, collegati tra loro a rete, rappresentano il complesso sistema
cellulare da cui dipende il funzionamento del Sistema nervoso centrale.
Questa rete presenta dei punti di discontinuità che sono chiamate sinapsi,
le quali sono influenzate dal contributo regolatore fornito
dall’apprendimento, dalle esperienze e dall’ambiente. Nello spazio
intersinaptico, all’arrivo dell’impulso nervoso, vengono liberati i
neurotrasmettitori prodotti nell’elemento presinaptico.
Aceticolina, dopamina, noradrenalina, serotonina, acido gamma- aminobutirrico (GABA), glicina, glutammato, istamina, encefaline si legano a
specifici recettori postsinaptici e l’interazione tra recettore e
neurotrasmettitore mette in moto una serie di eventi a cascata che
conducono alla depolarizzazione nelle sinapsi eccitatorie o
all’iperpolarizzazione nelle sinapsi inibitorie della membrana postsinaptica.
PSICHIATRIA
I neurotrasmettitori
Sistema noradrenergico e serotininergico
Implicazioni di questi sistemi sono state dimostrate nei Disturbi
Affettivi.
Indagini postmortem in soggetti affetti da Disturbi Affettivi hanno
evidenziato una diminuita concentrazione cerebrale e liquorale di
noradrenalina, serotonina e dei loro metaboliti, rispetto alla
popolazione sana.
Ricerche nei suicidi hanno dimostrato un diminuito tasso di
serotonina cerebrale.
I farmaci antidepressivi agiscono in prevalenza su questi sistemi
recettoriali, aumentandone la disponibilità cerebrale, bloccando
selettivamente la ricaptazione (reuptake).
PSICHIATRIA
I neurotrasmettitori
Sistema dopaminergico
L’ipotesi che la dopamina svolga un ruolo nella patogenesi di alcuni
sintomi della schizofrenia è fondata sull’evidenza che i farmaci
neurolettici, che antagonizzano la trasmissione dopaminergica, attenuano i
sintomi positivi della schizofrenia, mentre l’anfetamina, che potenzia la
trasmissione dopaminergica, può provocare un quadro simil- psicotico in
soggetti sani e scatenare una sintomatologia florida in pazienti con
schizofrenia latente.
Sistema Gabaergico
Il GABA ha funzione inibitoria, per cui pare che la diminuzione deilla
funzionalità delle sinapsi Gabaergiche sia uno dei meccanismi
neurochimici patogenetici dei Disturbi d’Ansia, comprovato dal fatto che
le benzodiazepine (BZP), farmaci con funzione ansiolitica, miorilassante,
ipnoinducente, sedativa ed anticonvulsivante modulano positivamente la
trasmissione del GABA.
PSICHIATRIA
EPIDEMIOLOGIA, CRITERI DI CLASSIFICAZIONE E DI VALUTAZIONE
L’epidemiologia psichiatrica è quella branca che studia le modalità
secondo le quali le malattie mentali si verificano nella popolazione, ne
analizza i fattori ecologici umani di influenzamento, ne valuta l’andamento
e i risultati dei mezzi messi in atto per controllarne e modificarne
l’evoluzione.
Può orientarsi nei seguenti campi di studio:
•Identificazione e completamento dello spettro delle malattie;
•Determinazione degli esiti e della prognosi;
•Valutazione dei fattori di rischio;
•Valutazione dell’efficacia dei trattamenti;
•Contributo allo studio dei fondamenti concettuali della diagnosi e della
classificazione
PSICHIATRIA
EPIDEMIOLOGIA, CRITERI DI CLASSIFICAZIONE E DI VALUTAZIONE
I parametri di frequenza di una condizione morbosa che si usano in
epidemiologia psichiatrica sono la prevalenza e l’incidenza.
Il segmento di popolazione che presenta una data malattia in un certo
momento temporale è detto coefficiente di prevalenza; esso si calcola ponendo
a numeratore il numero dei malati in un determinato periodo di riferimento e
a denominatore la popolazione totale
Coefficiente di prevalenza = n° di malati nel periodo considerato
popolazione totale
Quel segmento di popolazione che inizia una malattia in un dato arco di
tempo (nuovi casi), rappresenta il coefficiente di incidenza ed indica il rischio di
ammalarsi di una data malattia in un determinato arco di tempo.
Coefficiente di incidenza = n° di nuovi casi in un dato arco di tempo
Pololazione totale
PSICHIATRIA
EPIDEMIOLOGIA, CRITERI DI CLASSIFICAZIONE E DI VALUTAZIONE
Criteri che consentono di evitare gli errori sono:
La sensibilità, probabilità di classificare un malato come tale, individuando quel
sintomo o quel corteo di sintomi che consentono di formulare una diagnosi
riconoscendo tutti i soggetti affetti da quella data malattia.
La specificità è la probabilità di classificare come sano un soggetto realmente
tale.
L’approccio epidemiologico ha spinto la psichiatria ufficiale ad eleborare un
sistema nosografico universale, che consentisse un’uniformità di linguaggio tra
psichiatri provenienti da realtà culturali diverse.
Ne sono derivati:
ICD (Classificazione Internazionale delle malattie), sezione psichiatrica, giunta
alla decima edizione
DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali), oggi alla sua
quarta edizione.
PSICHIATRIA
EPIDEMIOLOGIA, CRITERI DI CLASSIFICAZIONE E DI VALUTAZIONE
Il DSM ha avuto più successo e a partire dalla terza edizione si passò da un sistema di
diagnosi per categoria o monoassiale ad un sistema pluriassiale (cinque assi), che
prevedeva diagnosi anche dimensionali.
Nella diagnosi categoriale si identificano alcuni quadri morbosi che presentano una
sintomatologia analoga e si considerano categoria quelle condizioni morbose che
presentano alcuni sintomi in comune.
Nella diagnosi dimensionale si pone uno o più sintomi lungo una retta al cui estremo si
situa la presenza di un detto sintomo e all’altro capo della retta l’assenza del sintomo o
il suo contrario.
Gli assi diagnostici del DSM IV sono:
•Asse I = Sindromi cliniche
•Asse II = Disturbi di personalità
•Asse III = Disturbi e condizioni fisiche concomitanti
•Asse IV = Gravità degli eventi stressanti nell’anno precedente la valutazione
•Asse V = Valutazione globale del funzionamento, al momento della valutazione e
durante l’ultimo anno.
PSICHIATRIA
EPIDEMIOLOGIA, CRITERI DI CLASSIFICAZIONE E DI VALUTAZIONE
In un Dipartimento di Salute Mentale, nell’inseguire gli obiettivi di
promozione e di miglioramento della salute mentale della popolazione servita
con costi di gestione che siano compatibili con i mezzi finanziari a
disposizione, i parametri che consentono di effettuare gli studi di valutazione
sono:
•Struttura (modalità organizzative, utilizzazione delle risorse, modalità di
impiego delle risorse per influire sul processo e sugli esiti)
•Processo (volume e natura delle prestazioni erogate, nonché i risultati
ottenuti con le stesse)
•Esiti (variazione sull’incidenza delle malattie, sul loro decorso e sul
miglioramento della qualità della vita dei pazienti e dei suoi familiari)
•Accessibilità (facilità e rapidità con cui un potenziale utente può accedere alla
struttura e ricevere le cure necessarie)
•Costi (efficienza operativa, ossia il rapporto tra il costo globale ed il volume
delle prestazioni erogate).
PSICHIATRIA
PSICOPATOLOGIA
Comprensione degli elementi di base delle sindromi psichiatriche.
COSCIENZA E SUOI DISTURBI
Aspetto dell’attività psichica che consiste nella consapevolezza che il
soggetto ha di sé e dell’ambiente circostante, nella capacità di rendersi
conto e di essere al corrente di ciò che accade nella dimensione
interiore, nella sfera somatica e nella dimensione esterna.
Questa funzione risulta modificabile da:
•alcool,
•traumi cranici,
•Traumi psichici;
•Processi organici patologici;
•Ipnosi, tecniche di rilassamento e meditazione.
PSICHIATRIA
PSICOPATOLOGIA
COSCIENZA E SUOI DISTURBI
Confusione mentale grave, grave e vistosa alterazione qualitativa della
coscienza con compromissione della maggior parte delle funzioni
psichiche.
Amenza, confusione mentale con iperpiressia, stato tossico o infettivo,
squilibri idro- elettrolitici e metabolici, turbe vegetative.
Delirium, confusione mentale con contenuti deliranti (tipico il delirium
tremens degli alcolisti).
Obnubilamento, compromissione minore dello stato confusionale
(torpore, sopore, precoma, coma)
Stato crepuscolare, restringimento della coscienza.
Stato oniroide, prevalgono produzioni deliranti fantastiche.
PSICHIATRIA
PSICOPATOLOGIA
ATTENZIONE E SUOI DISTURBI
E’ la risultante di un processo di intensificazione e di condensazione della
coscienza su alcuni dei suoi contenuti.
Esiste un’attenzione spontanea (involontaria) ed una conativa
(volontaria).
Alterazioni quantitative:
Iperprosessia (aumento)
Ipoprosessia (diminuizione)
Apoprosessia (assenza completa della capacità di mantenere
l’attenzione)
Distraibilità (incapacità di mantenere l’attenzione concentrata su uno
stimolo)
PSICHIATRIA
PSICOPATOLOGIA
MEMORIA E SUOI DISTURBI.
Facoltà psichica che consente l’immagazzinamento dei dati dell’esperienza
e la loro successiva riattualizzazione per mezzo del ricordo.
La memoria opera attraverso 5 fasi successive:
1.
Fissazione o registrazione;
2.
Conservazione o ritenzione;
3.
Rievocazione o riproduzione;
4.
riconoscimento:;
5.
Localizzazione temporo- spaziale.
PSICHIATRIA
PSICOPATOLOGIA
MEMORIA E SUOI DISTURBI.
Disturbi quantitativi:
a)
Ipomnesia (riduzione della capacità di fissazione o rievocazione);
b)
Amnesia (assenza della capacità di rievocazione o di fissazione)
c)
Ipermnesia (incremento)
Disturbi qualitativi:
a)
Illusioni della memoria o falsificazioni retrospettive;
b)
Pseudologia fantastica
c)
Déjà-vu e Déjà-vecu (già visto e già vissuto)
d)
Jamais-vu e Jamais-vecu (mai visto e mai vissuto)
e)
Criptomnesia
f)
Ecmnesia (ricordi vissuti come attuali)
g)
Confabulazioni (contenuti psichici elaborati in modo distorto)
PSICHIATRIA
PSICOPATOLOGIA
PERCEZIONE E SUOI DISTURBI
Il processo percettivo si svolge tramite tre momenti fondamentali:
I.
Sensazione, presa di contatto con un dato sensoriale;
II.
Percezione, riconoscimento attivo, identificazione, discriminazione, classificazione
del dato sensoriale;
III.
Rappresentazione, riproduzione mentale della percezione.
Disturbi quantitativi
Iperestesia, ipoestesia, anestesia.
Disturbi qualitativi
Illusioni, allucinazioni, allucinosi, pseudoallucinazioni, sinestesie.
ALLUCINAZIONI
Percezione senza oggetto, caratteristiche:
Assenza di stimolo esterno; Idoneità sensoriale; Proiezione spazio- temporale;
Mancanza di critica del disturbo; attivazione di comportamenti conseguenziali.
PSICHIATRIA
PSICOPATOLOGIA
PENSIERO E SUOI DISTURBI
Permette la formazione di concetti e di giudizi tramite l’analisi, la sintesi,
l’astrazione, l’induzione, la deduzione.
Le unità operative sono le idee che, tramite i legami associativi
permettono di ricavare dai dati reali, altri dati possibili nel rispetto della
coerenza tra premesse e conclusioni. Ne derivano scelte, decisioni,
valutazioni, condizionate dalle capacità di critica, di vagliare cioè le
conseguenze dei propri comportamenti e l’esito finale del processo di
ragionamento, discernendo il vero dal falso, il normale dal patologico.
Disturbi formali del pensiero
Tachipsichismo, bradipsichicsmo, prolissità, perseverazione, incoerenza,
blocco del pensiero, condensazione, iperinclusione.
PSICHIATRIA
PSICOPATOLOGIA
Disturbi del contenuto del pensiero.
I.
Idea fobica, idea di un evento o situazione temute;
II.
Idea ossessiva, persistenza di un contenuto ideativo
III.
Idea prevalente, persistenza di un contenuto ideativo vissuto come centrale
IV.
Idea delirante, convincimento patologico ed erroneo che non ha alcun riscontro
nella realtà.
CLASSIFICAZIONE DEI DELIRI
In relazione al contenuto:
Persecutori (di nocumento, di veneficio, di influenzamento, di riferimento, di
rivendicazione o di querela),
di grandezza (magalomanico, genealogico, di potenza, inventivo, di riforma,
erotomanico),
depressivi, (di rovina, ipocondriaci, di colpa, di indegnità, di autoaccusa, nichilistico o di
negazione)
di gelosia, mistico- religiosi.
PSICHIATRIA
PSICOPATOLOGIA
In relazione al decorso:
Acuti, cronici, episodici, ricorrente e residui.
In relazione alla comprensibilità:
Deliri primari e secondari.
In relazione alla stabilità:
Sistematizzato e non sistematizzato
In relazione allo stato di coscienza:
Delirio lucido, delirio confuso.
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PSICOPATOLOGIA
AFFETTIVITA’ E SUOI DISTURBI
L’affettività si esprime tramite emozioni, desideri, passioni.
EMOZIONI
SENTIMENTI
PASSIONI
INTENSITA’
++
+
++
DURATA
+
++
++
ANSIA, sentimento di apprensione ed inquietudine.
DEPRESSIONE, stato di tristezza interna che causa una dimunuizione
dell’iniziativa e del livello di partecipazione all’ambiente.
IPERTIMIA, gaiezza ed intenso sentimento di benessere.
DISFORIA, irritabilità dell’umore.
PSICHIATRIA
PSICOPATOLOGIA
LABILITA’ AFFETTIVA, instabilità e variabilità dell’umore.
AMBIVALENZA AFFETTIVA, coesistenza di sentimenti opposti.
APATIA, completo distacco emotivo.
STUPORE EMOZIONALE, stato di indifferenza affettiva.
SENTIMENTO
svuotamento.
DELL’ASSENZA
DI
SENTIMENTO, sensazione
di
IPOCONDRIA, stato affettivo collegato al timore di ammalarsi.
INADEGUATEZZA, INCONGRUITA’, DISSOCIAZIONE AFFETTIVA,
gradi differenti di uno stesso sintomo che consiste nella discordanza tra
lo stato affettivo e gli eventi esterni.
PSICHIATRIA
PSICODIAGNOSTICA
1.
TEST NEUROPSICOLOGICI
2.
Test attitudinali, test per lo studio delle singole funzioni psichiche,
test psicofisiologici, test neurofisiologici.
3.
TEST DI INTELLIGENZA O DI LIVELLO
4.
TEST DI PERSONALITA’
a)
Obiettivi: MMPI, 16 PF di Cattell, EPI, Rating Scales
b)
Proiettivi: Rorschach, Zullinger, TAT, CAT, Rosenzweig, Favole di Luisa
Duss.
