LA SELETTIVITÀ ALIMENTARE
NEI DISTURBI DI SPETTRO
AUTISTICO:
ASPETTI CLINICI E
COMPORTAMENTALI
ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ
06.11.2015
Anna Maria Angelilli
Asl 1 Abruzzo Avezzano-Sulmona-L’Aquila
Dipartimento Materno Infantile
UOC Neuropsichiatria Infantile Territoriale
Direttore: Dott.ssa Maria Pia Legge
Manifestazioni
gastrointestinali
nei disturbi dello spettro
autistico (ASD)
Comportament
i
alimentari
(feeding/eating
disorders)
GI e ASD: stima
compresa tra il 9
ed il 91%:
Stipsi cronica
(6-45%);
Dolore
addominale
(2-41%);
Diarrea cronica
(8-19%);
RGE (7-19%)
Sintomi gastrointestinali nei ASD
I disturbi GI sono riportati essere comuni nei ASD,
ma non più comuni di quanto lo siano nella
popolazione pediatrica generale.
generale
Una differenza statisticamente significatica tra
ASD e controlli è riportata solo nell’incidenza
cumulativa per stipsi e selettività alimentare. L’ipotesi
formulata: la stipsi sia conseguenza di un regime
alimentare restrittivo
La sintomatologia autistica rende più complesso il
percorso di inquadramento diagnostico delle
problematiche gastrointestinali. In particolare
l’eventuale assenza di una comunicazione
funzionale ed efficace ad esprimere una
condizione fisica e/o la presenza di ulteriori
manifestazioni comportamentali possono
richiedere un percorso di valutazione più articolato
Feeding disorders
Feeding disorders sono presenti in circa un quarto dei
bambini neurotipici nei primi anni di vita e fino all’80%
dei bambini con disabilità intellettiva.
Int J Eat Disord, 2010; 43: 98-111
Il comportamento alimentare atipico era citato come
pattern dell’iniziale fenotipo autistico descritto da Leo
Kanner nel 1943
Kanner L. (1943), Autistic disturbances of affective contact. The
Nervous Child, 2, 217-250
I sistemi diagnostici hanno incluso i comportamenti
alimentari atipici nelle caratteristiche del disturbo
autistico
National society for autistic children definition of the syndrome
of autism. Journal of Autism and Childhood Schizophrenia,
1978, 8: 162-170
Feeding disorders nell’ASD
Feeding disorders riportati: selettività alimentare,
mangiare troppo/troppo poco, ruminazione, pica
Una recente metanalisi ha stimato la probabilità di
feeding disorders, nella popolazione pediatrica ASD,
in 5 volte superiore rispetto alla popolazione
pediatrica generale
J Autism Dev Disord , 2013
La selettività alimentare risulta essere il
comportamento alimentare più frequentemente
associato ai disturbi di spettro autistico presente in
oltre il 70% della popolazione pediatrica ASD, in un
range tra il 67-83% dei bambini ASD
J Autism Dev Disord, 2013
Pediatr Nurs. 2000; 26: 259-264
Autism., 2000; 4: 207-211
Selettività alimentare
Il termine selettività alimentare (food selectivity)
è utilizzato per descrivere situazioni e
comportamenti alimentari abbastanza diversi tra
loro:
rifiuto di uno o più alimenti
avversione per specifici sapori, colori,
consistenze o temperature di cibo
presenza di un regime dietetico ristretto a
specifiche categorie di alimenti
European Journal of Pediatrica, 2012, 171: 741-749
In tal senso, è stata considerata parte del criterio
diagnostico ‘interessi e comportamenti ristretti,
ripetitivi e stereotipati’ della triade autistica
Research in Autism Spectrum Disorders, 2009, 3: 345-357
Research in Autism Spectrum Disorders, 2009, 3: 759-766
Research in Autism Spectrum Disorders, 2009, 3: 924-930
Molte delle conoscenze, fino agli anni 90, sono
basate su dati aneddotici o case report: rituali legati
alla preparazione o presentazione del cibo, rifiuto ad
assaggiare cibi nuovi, preferenze per
carboidrati/snack
Journal of Human Nutrition and Dietetics, 1998, 11: 510-509
La tipologia di avversione è: 69% per le consistenze,
58% aspetto, 45% sapore, 36% per l’odore, 22%
temperatura
Pediatr Nurs. 2000; 26: 259-264
Possono essere presenti caratteristiche aggiuntive: ad
esempio l’avversione per le modalità di presentazione
degli alimenti
Res Dev Disabil, 2006; 27: 353-363
Nel 90% dei bambini ASD sono presenti atipicità nel
processamento sensoriale di stimoli, soprattutto di
tipo percettivo, olfattivo, visivo ed uditivo, che possono
condizionare il pattern alimentare
Autism, 2011; 15: 98-113
In una certa percentuale sono riportati problemi a livello
della motilità orobuccale (disprassia orobuccale)
Res Dev Disabil, 2006; 27: 353-363
Revisione sistematica della letteratura scientifica, dal
1970 al 2013, sulla selettività alimentare. Sono stati
individuati 25 studi, caratterizzati per livello di evidenza
scientifica e grado di raccomandazione, in funzione di:
omogeneità e numerosità del gruppo di studio, presenza
di un gruppo di controllo, disegno dello studio
(randomizzato o meno, trial aperto cieco o in doppiocieco), utilizzo di strumenti diagnostici validati,
definizione del pattern alimentare, presenza di fattori
confondenti (farmaci).
Disegno dello studio: 10 studi caso - controllo (2
matchati per età, 7 osservazionali, 3 open-label), 6 studi
osservazionali senza gruppo di controllo (5 crosssectional, 1 retrospettivo), 6 report clinici descrittivi, 3
review ( 2 sistematiche)
Valutazione del pattern alimentare: 14 report dei
genitori, 1 processamento sensoriale, 3 misurazione
parametri antropometrici, 1 fattori predisponenti, 3
conseguenze comportamentali
Livello di evidenza scientifica (LE): nessuno studio ha
raggiunto il LE 1, 6 studi LE 2, 12 LE 3
Grado di raccomandazione (GR): 7 studi sono stati
esclusi per l’alto rischio di bias, 1 GR B, 5 GR C, 12 GR D
Criticità metodologiche
Assenza di una definizione unica ed univoca di
selettività alimentare
Mancanza di criteri standard per quantificare la
severità di problemi nutrizionali
Eterogenicità nella conduzione degli studi:
mancanza di gruppi di controllo
modeste numerosità campionarie
possibili bias di reclutamento (inserimento di gruppi
che seguono particolari regimi dietetici o assumono
farmaci)
bias di procedure (affidabilità dei report dei genitori)
Comportamento
alimentare
Definizione
Fonte dei dati
Rifiuto del cibo
Numero di cibi che il
bambino non mangia/
percentuale di cibi
offerti che il bambino
non mangia
Food Frequency
Questionnaire (FFQ)
modificato
Repertorio limitato
di cibi mangiati
Consumo ad alta
frequenza di un
unico tipo di
alimento
Numero di cibi
Diario dettagliato
unicamente consumati esteso ad un periodo di
in un periodo di 3 gg
3 gg
Singola tipologia di
cibo mangiata 4-5 o
più volte al giorno
Food Frequency
Questionnaire (FFQ)
modificato
The Journal of Pediatrics,2010; 157: 259- 264
Selettività alimentare
Aspetti metabolico-nutrizionali:
• Alterazioni stato nutrizionale per eventuali deficit
di specifici nutrienti
Correlazione con la sintomatologia autistica:
• Atipicità nel processamento sensoriale
Aspetti psicologici/psicoeducativi:
• Distress familiare
• Parent training alimentare
Metodologia : 17 studi caso-controllo
prospettici (totale 881 soggetti con ASD)
contenenti dati in merito alla tipologia di
comportamento alimentare (o dalla diaria
quotidiana o da questionari), all’introito
nutrizionale, dati antropometrici.
Risultati:
ASD hanno una probabilità 5 volte
superiore rispetto ai non- ASD, di
presentare feeding disorders
Il feeding disorder più frequente è la
selettività alimentare
i bambini ASD hanno un ridotto introito
di calcio e proteine rispetto ai TD, senza
un rischio maggiore di compromissione
della crescita (peso, altezza e BMI no
differenze significative tra bambini con o
senza ASD)
Considerazioni:
Il pattern di selettività alimentare (e/o
l’eventuale adozione di restrizione
dietetiche), può spiegare questi deficit
nutrizionali specifici.
I dati antropometrici possono non
cogliere deficit nutrizionali sottostanti e
quindi possono non essere predittivi
dello stato di salute (soprattutto a livello
osseo) a medio termine.
Implicazioni alimentari
Le diete di restrizione possono, su una
popolazione a rischio di deficit specifici,
indurre deficit maggiori
Interventi di supplementazione
aspecifica possono ‘mistificare’ lo stato di
salute
Interventi non testati, come la dieta
chelante, possono ridurre la
biodisponibilità del calcio e quindi avere
un effetto iatrogeno
Rispetto alle fasce di
età
la carenza di vit. D riguarda
tutte le fasce di età ASD (87%
< 4 anni, 89% tra 4 ed 8, 79%
tra 9 ed 11 aa); quella di vit A, C,
zinco i bambini tra 4 ed 8 aa, la
carenza di fosforo i bambini tra
9 ed 11 anni
Rispetto al IMC: gli ASD tra 2
e 5 anni tendono ad essere in
sovrappeso o obesi, tra 5 ed 11
sottopeso
Le carenze nutrizionali
trasversali alla popolazione
pediatrica americana e non
specifiche dei bambini ASD
Obesità nei bambini ASD
Un recente report americano,
retrospettivo, condotto su 273
bambini ASD statunitensi di età
compresa tra 2 anni e mezzo e i 5
anni, ha valutato la relazione tra
IMC e diagnosi
IMC: ASD, il 15% IMC tra 85-95
percentile, 18% IMC > 95 percentile
Rispetto alla diagnosi: DA 17.6%
IMC tra 85-95 percentile, 21.89%
IMC > 95 percentile; SA e PDDNAS 12.50% IMC tra 85 e 95
percentile, 10.58% IMC > 95
percentile. La condizione di
sovrappeso/obesità: DA > SA >
NAS
Studio osservazionale caso-controllo: 40 ASD (35 M e 5F)
VS 113 NT (63 M e 50 F) tra i 6 ed i 9 anni, confrontati per
indice di massa corporea (IMC) e diaria alimentare
(introito calorico, analisi macro e micronutrienti).
Differenze statisticamente significative sono state
riscontrate in entrambi i parametri.
Rispetto all’IMC:
• la curva di distribuzione negli ASD è spostata verso
sinistra cioè verso valori più bassi
• il 20% ASD vs 8.85% NT presenta un IMC < 5 percentile
Rispetto ai nutrienti:
• i bambini ASD avevano minore introito di fluoro
(minore consumo di pesce) e maggiore introito di
vitamina E (maggiore consumo di olio di girasole ed olio
di mais)
Rispetto alle quantità giornaliere raccomandate per
nutriente:
• i bambini ASD avevano un rischio di non ricevere
adeguate quantità giornaliere di calcio (OR 5.55), di
proteine (OR 3.28), vitamina C (OR 3.28), ferro (OR 5.24)
• entrambi i gruppi assumevano troppi cibi ricchi in lipidi
e colesterolo e poche fibre
Popolazione pediatrica spagnola globalmente a
rischio metabolico
Effetto paese di appartenenza
Effetto legato al paese di appartenenza: effetto delle
abitudini alimentari e quindi della prevalenza di
sovrappeso ed obesità specifica di ogni paese.
Negli USA, la prevalenza di sovrappeso ed obesità è
simile tra ASD e controlli, rispettivamente 31.0% per
sovrappeso e 16.0 per obesità.
In Cina, la percentuale di persone con ASD è maggiore
nei bambini non obesi
In Europa, il rischio di obesità è maggiore nei ASD
rispetto alla popolazione generale, circa l’80% vs il
30.9% a 12 anni e il 50% vs il 16.1% a 19 anni
Pediatr. Int., 2008; 50: 567-569
BMC Pediatr, 2010; 10: 11
Res Dev Disabil, 2009; 30: 70-76
Fattori di rischio metabolico-nutrizionale
Fattori individuali
Condizioni mediche in comorbidità
Uso di farmaci
Metabolismo basale
Fascia di età
Livelli di attività motoria
Fattori familiari
Predisposizione familiare
Stile alimentare familiare
Fattori geoambientali
Paese di provenienza (stile alimentare, prevalenza di
sovrappeso ed obesità)
Etnia e lo status socioeconomico
Riflessioni
I bambini ASD sembrano a rischio di deficit
nutrizionali specifici (vit. D, Ca, proteine), non
individuabili a medio termine dalle misure
antropometriche
Il rischio dismetabolico sembra comunque essere
aumentato in tutta la popolazione pediatrica,
indipendentemente dal paese di appartenenza e dalla
presenza di ASD
Differenze nelle percentuali di sovrappeso/obesità
riportate risentono di differenti procedure
metodologiche: disegno dello studio (studi di
popolazione vs studi retrospettivi), fonti dei dati (i
report dei genitori vs dati obiettivi di misura)
Criticità metodologiche
Pochi gli studi di caso-controllo o gruppi di
controllo non sempre adeguati o casi eterogenei
per età e fenotipi clinici: difficile inferire differenze
ASD vs NT vs altre disabilità
La necessità di considerare altre variabili (paese
di provenienza, stile alimentare della famiglia,
etnia, lo status socioeconomico) rende necessario
fare studi mirati su popolazioni
Occorrono studi longitudinali e
multidisciplinari per valutare l’andamento nel
tempo dell’ introito alimentare e quindi le
eventuali ripercussioni a lungo termine sullo
stato nutrizionale complessivo
Autismo e glutine: un po’ di storia
I primi report aneddotici sul rapporto tra dieta e malattia
mentale risalgono agli anni 60, agli studi del dottor
Cade: dall’osservazione che forme più lievi di
schizofrenia si avevano in pazienti con una dieta priva
di grano, segale, avena, orzo. La sua ipotesi era che nella
schizofrenia fosse presente un sovraccarico di peptidi
delle proteine del glutine e della caseina. In particolare
notò che la introduzione di betacasomorfina poteva
indurre, nel modello animale, superando la BEE,
comportamenti simili a quelli riscontrati negli individui
con schizofrenia
Cereals and schizophrenia, data and hypothesis.
Acta Physiologica Scand. 1966; 42: 125-152
Queste osservazioni vennero estese all’autismo, nel
momento in cui Cade cominciò ad occuparsi anche di
autismo, sottolineando le similitudini di presentazione
clinica tra i due disturbi e in un momento storico in cui
l’autismo era considerato un disturbo psicotico (psicosi
infantile)
Β-casomorphin induces fos-like immunoreactivity in discrete brain regions
relevant to schizophrenia and autism.
Autism, 1999; 3: 67-81
Cade: uno studio con 120 schiozofrenici e 149 autistici
sottoposti a dieta priva di glutine. Razionale: 87% dei
bambini con autismo aveva alti livelli di IgG anti
gliadina. Risultati: l’81% dopo la dieta segnalava un
miglioramento a 3 mesi, secondo report dei genitori ed
insegnanti
Autism and schizophrenia. Nutr Neurosci.2000; 3: 67-81
Autismo e glutine: un po’ di storia
Crescente interesse per le manifestazioni gastrointestinali
associate all’autismo: l’ipotesi di un’ alterata permeabilità
intestinale che esitasse in un eccessivo passaggio di
peptidi o frammenti di essi, soprattutto del glutine e
della caseina
Neurochemical theory of autism. Trends Neurosci.1979; 2: 174-177
Abnormal intestinal permeability in children with autism.
Acta Paediatr. 1996; 85: 1076-1079
La dimostrazione di alterazioni aspecifiche istologiche
nella mucosa intestinale (ileocolite autistica) e il
riscontro di peptidi nelle urine dei soggetti autistici e
sintomi GI
GI abnormalities in children with AD. J Pediatr. 1999; 135: 559-563
Ileal-lymphoid nodular hyperplasia, non-specific colitis, and PDD in children.
Lancet. 1998; 351: 637-641
Autismo e glutine: un po’ di storia
Da qui è stata formulata l’ipotesi che questi peptidi
potessero superare la BEE e funzionassero
da antigeni e quindi potessero innescare una
risposta immunitaria
da oppiodi endogeni con conseguente risposta
neurotossica
Role of neuropeptides in autism and their relationships with classical
neurotrnsmitters. Brain Dysfuntion, 1990; 3: 315-327
Biochemical aspects in ASD: updating the opioid.excess theory. Expert Opin
Ther Targets, 2002; 6: 175-183
La prima review del 2006 sull’efficacia delle diete prive di
glutine: solo 6 report, scarsa attendibilità scientifica, dal
momento che gli studi riguardavano solo ASD con
sintomi GI ‘simil-celiachia’ e quindi risentivano di un
bias di reclutamento e non contenevano gruppo di
controllo
J Dev Behav Pediatr. 2006; 27: s162-s171
1 trial clinico in cieco: miglioramento clinico qualitativo e
riduzione dei livelli di peptidi urinari dopo
l’eliminazione del glutine (casi > controlli).
Nutritional Neuroscience, 2002; 5: 251-261
1 trial clinico in doppio cieco: nessun miglioramento
misurato nella sintomatologia autistica negli autismi con
restrizione alimentare e nessuna differenza rispetto al
gruppo senza eliminazione di glutine e caseina.
J Autism Dev Disorders, 2006; 36: 413-420
2 revisioni sistematiche
1.
Include 2 RCT di dimensioni ridotte (n=35), che
confrontano la dieta di esclusione di glutine e caseina
con una dieta normale in bambini ASD nel breve e
lungo termine: l’eterogenicità degli outcome
misurati e l’assenza di misurazione in termini di
effetti avversi/collaterali non permette di
raccomandare le diete prive di glutine o caseina
Cochrane Database Syst Rev 2008; 2: CD003498
2. Include 14 studi, inclusi senza limiti per disegno
sperimentale: 3/14 studi di qualità intermedia e
riportano dati di non efficacia degli interventi
dietetici
Research in ASD, 2010; 4: 328-339
Ad oggi, non è stata condotta alcuna metanalisi sulle
diete per l’esiguità degli studi e soprattutto la
scarsa qualità metodologica
Limiti di metodo vs potere delle inferenze
Limiti metodologici: 2 trials clinici
Il rapporto di causalità tra un fattore e una malattia: è
necessario dimostrare che l’esposizione a quel fattore o
la sua recrudescenza si verifichino esclusivamente nei
malati
Un’ alterazione della permeabilità intestinale e una
maggiore sensibilità alla gliadina (alti livelli IgG) sono
riscontrati anche nella popolazione generale
Dati di prevalenza: 1/88 ASD, 1/133 celiachia. È
altamente probabile, quindi, che le 2 condizioni
possano coesistere o che un bambino autistico
possa presentare alti livelli di IgG antigliadina pur
non essendo celiaco, al pari della popolazione
generale
Rimedi alternativi
Dati statunitensi: l’uso delle terapie alternative nella
popolazione generale arriva al 38.3% negli adulti e tra il
20 e 40% nei bambini
Natl Health Stat Report, 2008: 1-23
Queste stime crescono in presenza di patologie croniche
o longlife
La frequenza di ricorso a rimedi alternativi nell’ASD è
simile a quello riportato per bambini con altre patologie
croniche
Pediatrics, 2008; 122: 1374-1386
Rispetto ai ASD: tra le famiglie dell’Interactive Autism
Network, 1/100 bambini assume in media 7 terapie
alternative e 1/3 bambini hanno già ricevuto un
intervento dietetico al momento della diagnosi
Res Dev Disabil. 2006; 27: 70-84
J Dev Behav Pediatr, 2003; 24: 418-423
Il ricorso a terapie alternative negli ASD è in genere
associato alla presenza di livelli maggiori di
preoccupazione dei genitori e alla presenza di
comportamenti alimentari atipici nel bambino
J Dev Behav Pediatr. 2011; 32: 56-68
Interventi vari:
agopuntura
chelazione
chiropratica
terapia iperbarica,
supplementazione della dieta (con vitamine, probioti,
enzimi, glutatione, aa, ac grassi, agenti antifungini)
Diete restrittive:
priva di glutine
Priva di caseina
senza zuccheri
Altro
NOTA: La melatonina non è inclusa dal momento che è
un trattamento riconosciuto e raccomandato per la
gestione dei problemi di sonno nell’ASD
Rimedi alternativi
Effetto legato alla diagnosi: il ricorso a diete
restrittive è maggiore nello spettro autistico severo,
minore nello spettro autistico lieve (DSM IV TR: DA
> SA>NAS )
Effetto legato alle comorbidità (epilessia, sintomi GI,
disturbi del sonno): la terapia alternativa prevalente
è la dieta restrittiva, soprattuto in presenza di sintomi
GI ed epilessia (GI> epilessia), non in presenza di
disturbi del sonno
Effetto legato al trattamento farmacologico
‘riconosciuto’: l’uso di terapie alternative tende ad
essere minore e pure il ricorso a diete restrittive è
modesto
“DAN!” significa “Defeat Autism Now!” ispirato da Bernard
Rimland, psicologo e genitore.
I fautori del DAN! rifiutano l’approccio classico delle
sperimentazioni cliniche controllate che considerano non
etiche nel caso di un disturbo così pervasivo e accettano
come dato positivo la soddisfazione o l’insoddisfazione dei
genitori.
Una molteplicità di proposte (integratori alimentari, chelanti
dei metalli pesanti, diete prive di latte e glutine e per alcuni
anche zuccheri, diete senza uovo, antimicotici, disinfettanti
intestinali, probiotici, somministrazione solo di cibi
biologici).
I prodotti più usati includono olio di pesce, antiossidanti,
minerali colloidi, ricostituenti omeopatici non specifici, acidi
grassi essenziali ω3 e 6 e aminoacidi essenziali, antifungini,
chelanti
Atipicità nel processamento sensoriale
Differenze interindividuali nella risposta a stimoli
sensoriali sono presenti nella popolazione generale e
incidono sul profilo temperamentale e sui patterns
emotivo comportamentali
Journal of Abnormal Child Psychology, 2009; 37: 705-716
Journal of Abnormal Child Psychology, 2009; 37: 1077- 1087
Atipicità nel processamento sensoriale distinte in 3
domini: sensory over-responsivity= distress,
evitamento o ipervigilanza rispetto a stimoli sensoriali
sia specifici (luce, suoni, tatto)sia aspecifici; sensory
under-responsivity= mancanza di reazione a stimoli
sensoriali sia specifici sia aspecifici; sensory seeking=
ricerca di azioni e movimenti che evochino una
esperienza sensoriale sovrasoglia
The American Journal of Occcupational Therapy, 2007; 61: 135-140
Processamento sensoriale nei ASD
Nei ASD sono presenti atipicità in tutti e tre i domini
del processamento sensoriale
Infant Mental Health Journal,2007; 28: 536-558
Pattern sensoriali atipici sono descritti come comuni
nei ASD e longlife: > 90% ASD
Journal of Autism and Developmental Disorders, 2007; 37: 894-910
Uno studio di metanalisi ha confermato la maggiore
prevalenza di atipicità sensoriali nei ASD rispetto a
soggetti con sviluppo neurotipico
Journal of Autism and Developmental Disorders, 2009; 39: 1-11
La sensory over-responsivity appare essere la più
frequente
American Journal of Occupational Therapy, 2007; 61:584-592
Processamento sensoriale e
comportamento alimentare nei ASD
Collegamento tra atipicità nel processamento
sensoriale e pattern alimentare
Ipotesi
un pattern di sensory over-responsivity a stimoli tattili
possa implicare: un’ipersensibilità a certe consistenze
di cibo e a certe sollecitazioni percettive (lavarsi i
denti), rifiuto di determinati odori o temperature,
determinando un evitamento attivo di questi
alimenti
un pattern di sensory under-responsivity può esitare
nella necessità riempire la bocca oltre misura,
iperfagia senza masticare
un pattern di sensory seeking può esitare nel mettere
in bocca qualsiasi cosa
Journal of the American Dietetic Association, 2010; 110: 238-246
Selettività alimentare e distress familiare
Il confronto tra fratelli ha messo in evidenza come i
genitori riferiscano
una maggiore selettività alimentare nel figlio con
disturbo di spettro autistico rispetto all’altro figlio
la necessità di gestire il momento del pasto in maniera
differenziata:
per il figlio con autismo, ricorrere al rinforzo, presentare il
cibo che di certo non verrà rifiutato, distrarre il figlio
con oggetti o accessori a lui graditi
per figlio non autistico, ridurre la porzione presentata nel
piatto o renderlo partecipe alla preparazione del piatto
Autism, 2011; 15: 98-113
Viene riportata l’esperienza, legata al pasto, di 4 mamme
di bambini ASD (età compresa tra 4 e 12 anni) con
selettività alimentare (regime alimentare con un
repertorio inferiore a 10 alimenti)
Descrizione del pasto: stressante, caotico ed usurante
Dolore per aver dovuto rinunciare all’aspettativa nei
confronti del pasto come esperienza familiare piacevole ed
affettivamente aggregante di tutto il nucleo familiare
Difficoltà riferite: preparazione particolare ed
individualizzata, il tenere seduto il figlio a tavola
Fallimentarietà delle strategie di gestione messe in
campo, comprese le strategie comportamentali
I livelli di preoccupazione e lo stato di angoscia
presenti nei genitori possono
da un lato condizionare le abitudini alimentari (ad
esempio, portarli ad evitare di presentare quegli
alimenti che pensano verranno rifiutati dal figlio)
dall’altro renderli estremamente vigili verso ogni
comportamento alimentare (ad esempio, portarli a
vedere il figlio ipoappetente perché mangia un solo
tipo di alimento e quindi aumentare l’introito
proprio di quell’alimento)
I comportamenti familiari possono esasperare o
ridimensionare, in ragione delle strategie adottate, il
comportamento alimentare presente nel bambino
Autism, 2011, 15: 98-113
Trattamenti dei feeding disorders
Una recente survey ha indicato che gli approcci più
comunemente usati per la gestione delle
problematiche alimentari negli ASD si basano sul
condizionamento operante e la desensibilizzazione
sistematica
International Journal of Speech Language Pathology, 2013; 15: 279-285
Gli interventi basati sul condizionamento operante sono
quelli con maggiore supporto secondo la medicina
basata sull’evidenza
Clinical Child and Family Psychology Review, 2010; 13: 348-365.
Condizionamento operante
Gli interventi comportamentali rappresentano il
trattamento ‘evidence-based’ per i feeding disorders
in età pediatrica
Mentre nel condizionamento classico ad uno stimolo
segue una risposta e l’associazione ripetuta stimolo
definito + stimolo neutro fa elicitare la stessa risposta
anche in presenza del solo stimolo neutro, nel
condizionamento operante le risposte sono
rafforzate o indebolite dalle conseguenze che hanno
sull’ambiente
Definizione operazionale
Comportamento: un movimento osservabile e
quantificabile, costituito da tutte le azioni e da tutti
i movimenti che una persona ingaggia e manifesta in
una situazione o ambiente
Ogni comportamento avviene per una ragione, cioè
parte da stimoli che lo evocano e ha stimoli che lo
controllano
Stimolo è qualsiasi evento osservabile che può
influenzare il comportamento
Ambiente è l’intera costellazione di stimoli che
possono influenzare il comportamento
Quindi ogni comportamento può essere scomposto
nei 3 elementi base:
lo stimolo che precede il comportamento e fa si che
quel comportamento venga emesso (stimolo)
il comportamento stesso che fa seguito allo stimolo
(risposta)
l’evento che fa seguito al comportamento emesso
(conseguenza).
La frequenza di un comportamento è
determinata dalle conseguenze che il
comportamento evoca.
Conseguenza positiva (rinforzo) se uno stimolo
nuovo viene aggiunto con l’emissione di quel
comportamento (aumento di frequenza di
emissione del comportamento)
Conseguenza negativa (punizione) se uno stimolo
presente viene tolto (riduzione della frequenza di
emissione di quel comportamento)
La frequenza di un comportamento può essere
modificata o modificando gli stimoli che lo
precedono (ANTECEDENTI) o modificando gli
eventi che lo seguono (CONSEGUENZE)
Trattamenti dei feeding disorders fanno riferimento alla
definizione del pattern alimentare in termini di
comportamento alimentare
Il pasto inteso come comportamento osservabile, con
antecedenti e conseguenze
Clinical Child and Family Psychological Review, 2011; 13:348-365
Misure di cambiamento del comportamento
alimentare:
riduzione del comportamento non desiderato (ad es.
rifiuto del cibo): lavoro sulle conseguenze negative
aumento del comportamento desiderato (ad
es.accettare cibi nuovi): lavoro sulle conseguenze
positive)
Manipolazione degli antecedenti:
introduzione di cibi diversi per consistenze, varietà o
volumi, presentazione simultanea o sequenziale sia di cibi
accettati che di cibi non accettati, modificare l’ambiente
del pasto
Manipolazione delle conseguenze:
ignorare i comportamenti di rifiuto (ad esempio non
togliendo il piatto o le posate, non facendolo alzare da
tavola), fornire rinforzi differenziati per comportamenti
alimentari corretti e/o nuovi cibi introdotti
Desensibilizzazione sistematica
Intervento ‘bottom-up’: esposizione allo stimolo
fobogeno in presenza di attività di relazione o di
gioco.
L’associazione esposizione stimolo
fobogeno+situazione piacevole reiterata modifica il
significato fobogeno del primo stimolo.
Concettualmente richiama il modello del
condizionamento classico.
Esposizione progressiva all’evento fobogeno+
apprendimento di tecniche di rilassamento: fa
riferimento al principio della inibizione reciproca
Le famiglie sono state reclutate in 2 fasi:
1. valutazione: diagnosi (Social Responsiveness Scale [SRS]),
valutazione delle problematiche alimentari ( Brief Autism
Mealtime Behaviour Inventory [BAMBI], Food Preference
Inventory [FPI]), valutazione dello stress familiare (Parent
Stress –Index Short Form [PSI-SF] e il Social Validity and
Parent Perception of Improvement [SVPPI]): 30 famiglie.
2. avvio all’ Autism Meal Project: 15 avviate al progetto
curriculare Meal Plan, altre 15 hanno ricevuto un counseling
aspecifico via mail su temi non alimentari
8 sessioni di 1 ora ciascuna
1. introduzione: definizione dei problemi alimentari,
individuazione di antecedenti e conseguenze,
definizione dello stress genitoriale, piano di intervento,
individuazione di comportamenti target su cui lavorare
a casa
2. strutturazioone dei pasti ed osservazione dei
comportamenti: monitoraggio dell’introito alimentare,
compilazione di schede relative al pasto (caratteristiche
dei cibi, modalità e tempi dei pasti), osservazione del
comportamento alimentare secondo lo schema stimolocomportamento-conseguenza
3. Modalità per aumentare i comportamenti
alimentari desiderati: rinforzi tangibili, lodi,
affiancamento
4. Comunicazione efficace: individuazione di
strategie e modalità comunicative efficaci, codifica
scritta dei cambiamenti nelle modalità comunicative
5. Ridurre i comportamenti alimentari non
desiderati: ignorare, evitare rinforzi positivi, non
rimuovere il cucchiaio dal piatto o togliere il piatto,
non farlo alzare da tavola
6. Introdurre cibi nuovi: modificare grandezza dei
morsi, varietà dei cibi, consistenze degli alimenti;
fornire aiuti (prompt alla risposta o nello stimolo) per
l’introduzione di nuovi alimenti e successiva
diminuzione dell’aiuto (fading)
7. Insegnamento di abilità di ‘self-feeding’:
promptare il comportamento alimentare in 4 fasi
(prompt fisico, imitativo, di posizione, verbale),
rinforzare la prima o l’ultima azione dell’atto
alimentare ( se abilità emergente: chaining
anterogrado, con concatenazione dalla prima
all’ultima azione e rinforzo dell’ultima azione; se
abilità non posseduta: chaining retrogrado, con inizio
dall’ultima azione di una sequenza e termine con la
prima)
8.Monitoraggio e mantenimento dei risultati: cosa
osservare nei comportamenti, cosa modificare
nell’ambiente, considerazioni dietetiche
Risultati: dopo il parent training, l’unico parametro
ad essersi modificato è il livello di stress genitoriale:
i genitori riferivano di sentirsi meno angosciati,
nonostante i comportamenti alimentari dei loro
figli fossero rimasti sostanzialmente invariati.
Possibili spiegazioni:
struttura del PT (le prime sessioni dedicate
all’impostazione comportamentale e solo dalla sesta
sessione si passa alle modalità di introduzione di nuovi
cibi). Ciò potrebbe determinare un aumento di cibi
rifiutati durante l’intervento come modalità
disfunzionale reattiva ai tentativi di introdurre cibi
nuovi.
tempi necessari alla modificabilità del pattern
alimentare sensibilmente più lunghi dei tempi di
osservazione codificati del PT
Criticità del Parent Training
affidabilità dei genitori nell’applicare le
indicazioni
presenza di ulteriori variabili incidentali a
differenza del setting strutturato
appropriatezza dell’intervento mediato dal
genitore in funzione delle caratteristiche
comportamentali dei bambini
bias di reclutamento delle famiglie
Potenzialità del Parent Training
generalizzare le competenze oggetto di
intervento da setting strutturati ai contesti di
vita quotidiana
sviluppare modalità operative alternative,
soprattutto per problemi alimentari che non
richiedono interventi intensivi
intervento economicamente vantaggioso
Efficacy of interventions to improve feedings
difficulties in children with autism spectrum
disorders: a systematic review and metaanalysis
Child: Care, health and development, 2014
Analisi descrittiva
Disegno degli studi: 12 casi singoli, 11 casi di piccolo
gruppo (<5)
Benchè l’obiettivo dichiarato fosse di aumentare la
varietà alimentare, la variabile dipendente più
frequentemente riportata è il volume di cibo: solo 5
studi hanno riportato in forma aneddotica un
aumento del numero di cibi introdotti e solo 2 hanno
utilizzato questo dato come misura di outcome
Tutti gli studi inclusi hanno adottato un approccio di
tipo comportamentale (prompt e rinforzo
contingente)
Modalità operativa trattamento: 10 studi intervento
comportamentale intensivo (più volte al giorno)
Ruolo dei genitori: 11 studi i genitori erano coinvolti
in almeno una fase del trattamento e in 14 studi parte
del trattamento veniva effettuato a casa
No dati longitudinali: solo 9 studi hanno riportato il
follow-up dopo 7.6 settimane dal trattamento e 1 dopo
1 anno dal trattamento
Effetto del trattamento:
significativo e positivo sul comportamento alimentare
desiderato (accettare il cibo = più bocconi)
trascurabile sul comportamento alimentare non
desiderato (rifiuto del cibo):
i bambini non
diventano meno
più efficace se effettuato a casa
selettivi, mangiano
non è condizionato dall’intensità
semplicemente di più
Limiti metodologici
Il pasto è un evento complesso:
comportamento osservabile, con antecedenti e
conseguenze,
presuppone competenze sociali e comunicative
un’ esperienza sensoriale
è un atto motorio complesso
Quindi occorre sia l’ osservazione del
comportamento nei 3 componenti sia
la valutazione dei prerequisiti sociali, del pattern
sensoriale e abilità motorie necessarie
Riflessioni
L’ assenza di sintomi o segni chiaramente esplicativi
di un problema di salute spaventa di più, perché il
comportamento alimentare sfugge a una definizione
medica stringente e quindi non permette
l’assunzione di un comportamento codificato e
prevedibile, come invece succede se ho un sintomo o
mostro un segno
Il comportamento alimentare desta livelli di angoscia
profondi e senso di non sapere cosa fare
Parent training traccia un percorso da seguire,
rispondendo così all’esigenza profonda di avere
strumenti operativi e fattivi
Dobbiamo mettere il genitore in condizione di
sentirsi utile al proprio figlio
Il livello di comunicazione
Spiegazione condivisa, cioè dobbiamo aiutare le
famiglie non tanto ad essere più edotte sul problema
ma più capaci di individuare le giuste modalità e
strategie rispetto ad un problema
Fondamentale farsi raccontare le vicende concrete
quotidiane: mentre raccontano, risignificano la loro
vicenda umana e permettono a noi di formulare delle
proposte operative mirate
Osservare, non interpretare il comportamento
alimentare del bambino e della famiglia
Individuare eventuali fattori, specifici del disturbo o
interni al contesto sociale, condizionanti il
pattern di scelta alimentare
Disturbi gastrointestinali
e
Manifestazioni
comportamentali
nell’ASD
Disturbi gastrointestinali e
Manifestazioni comportamentali
Le persone con ASD e sintomi gastrointestinali sono a
più alto rischio di avere manifestazioni
comportamentali, pervasive o ricorrenti, che
incidono sul funzionamento adattivo globale
Saper leggere la ‘semeiotica’ delle manifestazioni
neurocomportamentali è molto importante per la
difficoltà che esiste nel distinguere tra i
comportamenti legati direttamente alla diagnosi
primaria, ovvero quella di spettro, da quelli che si
possono manifestare all’insorgere di altri
disturbi come quelli gastrointestinali
La presenza di disturbi gastrointestinali può
determinare l’insorgere, in altri termini costituire dei
‘setting event’, di comportamenti maladattivi
(cosìddetti comportamenti problema).
L’improvviso cambiamento delle manifestazioni
comportamentali può essere il segnale che esistano
cause improvvise di malessere riconducibile ad un
disturbo fisico
Riconoscere le manifestazioni comportamentali
segnali di allarme di disturbi GI o di altre fonti di
malessere fisico (dolori di denti, dolori muscolari,
problemi urologici), è importante per risolvere il
problema specifico, ma anche le possibili reazioni
Esempio clinico
E., 17 anni, DAMF, poco verbale, utilizza la frase
nucleare per esprimere richieste/bisogni, buon
inserimento nella scuola
Manifestazione comportamentale
da due settimane morde la mano dell’insegnante di
sostegno, l’assistente, la madre; poi, si morde la
mano per diversi minuti. A scuola viene fatta uscire,
ma ai morsi si associano calci ed urla. Il mordere non
fa parte delle modalità con cui E. comunica un
disagio, a differenza di calci ed urla
Quale è il problema: diverse carie e probabilmente
anche una pulpite.
Esempio clinico
La prima manifestazione comportamentale è stata
assolutamente congrua: riguardava la bocca, con
una modalità ‘analgesica’. Questa modalità non ha
funzionato; quindi, è passata ad una modalità
autodiretta (la ragazza ha sperimentato, nel corso
della sua vita, che così attiva l’attenzione esclusiva
su di sé).
Quale è la risposta dell’ambiente: uscire
A questo punto, E. modifica il comportamento ed
inizia a dare calci e ad urlare; calci ed urla fanno
parte del repertorio comportamentale della storia di
E. e lei li ha sempre adottati per attirare l’attenzione
E. ha comunicato come il dolore poteva
Osservare i comportamenti
Saper leggere la ‘semeiotica’ delle manifestazioni
neurocomportamentali:
il pattern neurocomportamentale
risponde ad una esigenza di alta economicità
risponde ad un’urgenza comunicazionale
rispecchia la storiografia delle modalità
comportamentali attuate fino a quel momento
Il pattern neurocomportamentale è il risultato
dell’interazione tra contingenza del
sintomo/malessere/disagio, storia del fenotipo clinico e
storia delle risposte ambientali
Ricognizione sulla disponibilità di linee guida
potenzialmente adottabili e costruite secondo i criteri
della medicina basata sull’evidenza
Costituzione di un panel multidisciplinare (psichiatri
infantili, pediatri, epidemiologici, genetisti, neurologici
pediatrici, gastroenterologi, nutrizionisti, psicologici)
Revisione sistematica della letteratura (medline con le
parole chiave ‘gastrointestinal disorders and autism’)
Criteri di selezione e valutazione per l’inclusione degli
studi secondo un grading prestabilito per tipo e qualità
dell’evidenza
Il documento finale o Consensus Report rappresenta
quindi un insieme di indicazioni che, pur non avendo
la forza della raccomandazione, rappresentano un
buon punto di riferimento per la gestione dei
disturbi gastrointestinali nella specifica
popolazione con diagnosi di spettro autistico.
Il panel ha elaborato 23 ‘affermazioni’ (Statements)
attraverso le quali sono state messe in evidenza le
conoscenze e i limiti delle conoscenze e le possibili
strategie da utilizzare nella pratica clinica.
Le evidenze scientifiche non sono tali da
permettere di formulare raccomandazioni ma solo
di fornire indicazioni
L’approccio diagnostico-valutativo utilizzato nelle
persone con ASD e sintomi gastrointestinali deve essere
lo stesso utilizzato nella popolazione generale che
presenta gli stessi sintomi e disturbi gastrointestinali
I sintomi e disturbi gastrointestinali riportati
nella popolazione ASD non differiscono da quelli
riportati nella popolazione generale
La prevalenza esatta dei sintomi e disturbi
gastrointestinali nelle persone ASD non è nota
Non è comprovata né dimostrata ad oggi
l’esistenza di una specifica condizione o
alterazione intestinale nelle persone con ASD e
sintomi e/o disturbi gastrointestinali
I pediatri di libera scelta e i medici di medicina generale
hanno un ruolo cruciale nel monitorare le eventuali
conseguenze sullo stato di salute complessivo, tanto più se
presenti disturbi gastrointestinali o selettività alimentare
Controllo di peso, altezza, indice di massa corporea devono
essere parte delle visite di controllo o dei bilanci di salute,
tanto più se presenti disturbi gastrointestinali o selettività
alimentare
Non ci sono evidenze scientifiche sulla validità di diete di
restrizione, la cui unica indicazione è limitata alla sola e
documentata presenza di specifiche e documentate
condizioni mediche
Come nella popolazione generale, in caso di
documentazione e specifica condizione medica, il
management clinico è multidisciplinare
Nel 2012, l’Autism Treatment Network (ATN), un
consorzio di centri statunitensi nato nel 2005 e dedicato
al miglioramento degli standard di cura per i bambini
ASD, ha elaborato e sperimentato un algoritmo per la
gestione dei problemi di stipsi nei bambini ASD.
I documenti di riferimento per la costruzione
dell’algoritmo sono stati il Consensus report e la linea
guida esistente sulla gestione clinico-diagnostica e
terapeutica della stipsi nei bambini dal primo anno di
vita.
L’algoritmo per la gestione della stipsi a partire dal
primo anno di vita prevede 10 nodi
1.sospetto di stipsi: frequenza di evacuazione di feci < 3 volte a
settimana, feci dure con difficoltà a defecare
2.ricostruzione anamnestica del bambino (frequenza
nell’evacuazione; consistenza delle feci; eventuale presenza di
dolore, sanguinamento; tendenza a trattenere le feci; storia di
ragadi, fistole, ascessi perianali; eventuali trattamenti effettuati,
sia per frequenza sia per tipologia; cambiamenti nell’appetito,
nausea, vomito, perdita di peso). Anamnesi personale, Anamnesi
familiare. Verificare presenza di segnali di allarme come:
febbre, distensione addominale, mancanza di appetito, nausea,
vomito, perdita di peso o ipoaccrescimento. Se verificata la
presenza, si effettuano analisi mirate o si invia ad ulteriori
approfondimenti
3.se non si individuano ‘segnali d’allarme’ si ipotizza una
stipsi funzionale
4.se è presente massa rettale: provvedimenti medici sia orali
sia rettali e un counseling ai genitori sia sulla dieta sia sulla
gestione della defecazione
5.se non è presente massa rettale: counseling ai genitori
sulla dieta e sulle procedure di gestione comportamentale della
defecazione o di eventuali trattamenti con medicinali
6.effettuare un follow-up
7.se le misure adottate risultano efficaci: proseguire la terapia
(comportamentale, alimentare etc.) ed effettuare controlli più
distanziati nel tempo
8.se le misure adottate non funzionano, variare le dosi
utilizzate o i medicinali, fornire di nuovo le medesime indicazioni
o valutare la necessità di un intervento manuale
9.se si continua a non evidenziare, miglioramento:
rivalutazione e rimodulazione della terapia (tornare al punto 8)
10.solo dopo aver escluso sia un miglioramento della stipsi
sia una mancata compliance familiare (eventuale
interruzione, uso di lassativi), effettuare di nuovo un’attenta
visita e ricostruzione anamnestica (vedi punto 2) o prendere in
considerazione l’invio all’appropriato specialista.
Definizione del pattern alimentare
1. Ricostruire con precisione le abitudini alimentari del
bambino (pasti principali e merende), invitando il
genitore a tenere un diario degli alimenti e dei pasti
2. Valutare se il pattern alimentare presente è:
2.a) una modificazione recente, rispetto a precedenti
abitudini alimentari. In questo caso, è importante
escludere eventuali reazioni tossiche o allergiche o
intolleranze alimentari (ad esempio, reazione o
intolleranza al pomodoro, rifiuto per tutti i cibi di
colore rosso)
Definizione del pattern alimentare
2.b) una modificazione ciclica (ad esempio peggiora o
compare ai cambiamenti di stagione e riguarda per lo
più specifiche tipologie di nutrienti: ipotizzare
un’esacerbazione della sintomatologia da reflusso
gastroesofageo)
2.c) una modificazione per specifici alimenti, in
precedenza introdotti
3. Ricostruire lo stile e le abitudini alimentari familiari
per individuare le strategie educativocomportamentali messe in atto dai genitori nella
gestione dei pasti
Individuazione di sintomi/segni organici
1.Valutare lo stato di salute generale
Misurazione di peso, altezza, c.c., BMI
2. Individuare sintomi/segni
2.1 Di tipo Gastrointestinale
2.2 Di tipo Non gastrointestinale
3. Approfondimento
Approccio clinico terapeutico in ragione del tipo di
sintomo/segno rilevato e della severità degli stessi:
3.1 Criterio ex iuvantibus
3.2Presidi specifici
3.3Ulteriori accertamenti
Valutare le manifestazioni
comportamentali associate
Valutare se ed in quali modalità accanto a segni/
sintomi sono presenti anche manifestazioni
neurocomportamentali
caratterizzarle per tipologia, intensità, frequenza per
valutare
se ed in che modalità si combinano con il
sintomo/segno organico e quindi costituiscono parte
di una stessa manifestazione sintomatica
se ed in che modalità compare da solo e quindi inizia
ad assumere espressione indipendente da un sintomo
sottostante
Presenza di sole manifestazioni
neurocomportamentali
Quando sospettare una situazione organica
improvvise o nettamente differenti dal profilo
neurocomportamentale usuale
esordite in concomitanza di eventi/situazioni
precise (cambiamento di stagione, relazione con il
pasto, febbre, antibiotico)
Valutare lo stato di salute generale
Misurazione di c.c., peso, altezza, BMI
Approccio diagnostico -valutativo pensando a quali
condizioni mediche, in funzione dell’età e
dell’anamnesi patologica, sono più probabilmente
da sospettare: criterio ex iuvantibus; presidi
specifici; ulteriori accertamenti
Presenza di sole manifestazioni
neurocomportamentali
Non sottovalutare la comunicazione
‘letterale’: risponde ad un’esigenza di alta
economicità comunicativa
Solo dopo l’ esclusione di condizioni
organiche, si può valutare il significato
funzionale di una manifestazione
neurocomportamentale
Attivazione di circuiti neuronali : asse ipotalamoipofisi- surrene ed amigdala
Alterazione della risposta immunitaria: pattern
di risposta atipici
Coinvolgimento del microbiota: alterazione
nella composizione della microflora intestinale
Caratterizzazione del profilo immunitario di un gruppo
di ASD con sintomi a carattere cronico-ricorrente (otiti
medie ricorrenti, disturbi GI cronici, rinite ricorrente,
allergia alimentare) vs ASD senza sintomi associati vs
neurotipici
Ipotesi: alterazione della risposta immunitaria innata in
presenza di una sintomatologia GI cronica
Sotto gruppo con disturbi infiammatori cronici con
immunofenotipo caratterizzato da
ridotta produzione sia di citochine
proinfiammatorie (IL-6, IL-1β. IL-12, IL-23) e
controregolatorie (IL-10, TNF-rII)
nella risposta T-mediata, meno IFNγ e TNFα
analisi del transcriptoma dei monociti:
iperespressione dei geni delle chemochine CCL2 e
CCL7 (che hanno funzione immunodepressiva
legandosi ai monociti CD14++ e CD16-)
Microbiota
Squilibrio tra microflora
proteolitica e saccarolitica:
riduzione della flora
saccarolitica
Eccesso di clostridi: aumento
nella produzione di ac grassi
a catena corta
Conseguenze: aumento dello
stress ossidativo cellulare,
con riduzione dei livelli di
glutatione ed
infiammazione GI, con
alterata permeabilità
intestinale, passaggio di
prodotti neurotossici
Riflessioni conclusive
La selettività alimentare risulta quindi essere
difficile e non univoco inquadramento e pertanto
occorre:
definizione precisa del pattern di selettività
una attenta gestione medica del bambino
una presa in carico multidisciplinare di tutta la
famiglia
Centralità del pediatra di libera scelta/medico di
medicina generale
Centralità del lavoro d’equipe multidisciplinare
Necessità di definire delle condotte di buona
prassi clinica nella gestione diagnosticoterapeutica
Grazie a tutti
voi
dell’ascolto!
Grazie alla dott.ssa Maria Chiara Pagone
Esercitazione
Chiavi di lettura
1. Che cosa ha attivato i genitori a cercare un
consulto specialistico?
2. Quali sono i problemi alimentari del bambino?
3. Ruolo del pediatra
4. Come si comporta la famiglia rispetto al
problema alimentare?
5. Proposte di intervento
