protocolli gestionali
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CLUB delle U.E.C Associazione delle Unità di Endocrinochirurgia Italiane PROTOCOLLI GESTIONALI diagnostico-assistenziale-terapeutici in CHIRURGIA TIROIDEA Data di redazione: 20 febbraio 2002 Data di prevista revisione: 20 febbraio 2004 protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 1 INDICE Premessa Introduzione …………………………………………………………….. pag. 3 Percorso diagnostico ……………………………………………………. pag. 4 Ecografia Esami ematochimici Scintigrafia Agoaspirato Fibroscopia laringea Rx Torace per Trachea… TC – RMN Modalità e tempi di ammissione ………………………………………… Proposta di ricovero Esami in pre-ricovero Raccomandazioni per il paziente Ricovero Percorso terapeutico: Preparazione del paziente all’intervento ……………………………. pag. 7 Antibiotici Profilassi antitrombotica Unità di sangue Disinfezione cutanea Posizione sul letto operatorio Consenso informato Trattamento chirurgico ……………..……………………………. ….. pag. 10 Indicazioni Tipo di intervento chirurgico Terapia chirurgica dell’ipertiroidismo Terapia chirurgica del gozzo nodulare eutiroideo Terapia chirurgica della patologia maligna tiroidea - Carcinoma differenziato - Carcinoma midollare - carcinoma indifferenziato o anaplastico Linfoadenectomia Il drenaggio L’esame istologico Percorso terapeutico: gestione post-operatoria ………………………... pag. 14 Assistenza infermieristica Assistenza medica Percorso terapeutico: gestione delle complicanze maggiori ……………. pag. 15 Ipoparatiroidismo Lesioni transitorie o definitive del nervo ricorrente Dimissione e documentazione informativa …………………………………. pag. 16 Modalità di dimissione Documentazione informativa - Consigli pratici alla dimissione - Lettera di dimissione Ambulatorio e follow-up ……………………………………………….………pag. 18 ………………………………………………………………. pag. 3 pag. 6 protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 2 PREMESSA Nonostante l’incidenza rilevante della patologia tiroidea nel nostro paese e l’interesse che questa suscita in ambito scientifico, non risultano in letteratura organici protocolli gestionali almeno per quanto riguarda la patologia benigna. La Società Italiana di Chirurgia (S.I.C.), nell’ambito del suo 102° Congresso di Roma, ha tenuto la 1° Consensus Conference sui carcinomi differenziati della tiroide 1. La stessa SIC, al 103° Congresso di Bologna, ha dedicato la relazione biennale all’argomento: “Il gozzo”, tenuta dal Prof. Francesco Paolo Campana 2. La Società Italiana di Endocrinochirurgia (S.I.E.C.) non ha predisposto a tutt’oggi linee guida. Il CLUB delle UEC – Associazione delle Unità di Endocrinochirurgia Italiane- nel giugno 2000 ha pubblicato un volume dal titolo “La patologia chirurgica della tiroide e delle paratiroidi - Protocollo di trattamento diagnostico e terapeutico” 3 che rappresenta, attualmente, l’unico documento scientifico organico, pubblicato in Italia, in materia. La Regione Piemonte ha predisposto un protocollo, limitatamente agli aspetti terapeutici, per la patologia tumorale. Il protocollo che presentiamo è suffragato dai documenti sopra riportati e da altri riferimenti bibliografici citati di seguito. Si è preferita una presentazione discorsiva, ancorché sintetica, per esporre anche la motivazione e le ragioni scientifiche che stanno dietro ai comportamenti e fornire, così, sia ai medici sia agli operatori del comparto una guida il più possibile completa sul chi, quando, come e perché fare. INTRODUZIONE a) b) c) d) e) f) g) h) I protocolli gestionali devono prendere in considerazione: percorso diagnostico modalità e tempi di ammissione percorso terapeutico: preparazione del paziente all’intervento percorso terapeutico: trattamento chirurgico percorso terapeutico: gestione post-operatoria percorso terapeutico: gestione delle complicanze maggiori dimissione e documentazione informativa ambulatorio e follow-up. protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 3 a) PERCORSO DIAGNOSTICO La diagnostica deve essere essenziale, mirata a definire la patologia oggetto di studio, può essere eseguita ambulatorialmente senza necessità di alcuna preparazione specifica da parte del paziente e prevede: ESAMI DI I LIVELLO (possono essere prescritti dal medico curante di base e sono necessari per una prima valutazione) ecografia esami ematochimici ESAMI DI II LIVELLO (è preferibile siano prescritti dall’endocrinologo o dall’endocrinochirurgo e sono finalizzati all’approfondimento diagnostico) scintigrafia agoaspirato (FNAB) fibroscopia laringea Rx torace per trachea TC –RMN ECOGRAFIA: da eseguire sempre (ambulatoriamente). Il referto deve dare indicazioni su: - sede, volumetria e simmetria lobare (con particolare riguardo a eventuale componente retrosternale) - eventuale presenza e caratteristiche di nodi ghiandolari (se monolaterali, precisare se indenne il lobo controlaterale) - individuazione di nodi sospetti meritevoli di FNAB - condizione della trachea - presenza o no di linfonodi laterocervicali. ESAMI EMATOCHIMICI: da eseguire sempre (ambulatoriamente) - FT3, FT4, TSH (non antecedenti a 30 gg in caso di iperfunzione) - HTG - Calcemia e Fosforemia - Calcitonina (in presenza di patologia nodulare non tossica) - Anti-TPO, Anti–HTG e TRAb (in caso di sospetta patologia autoimmune). SCINTIGRAFIA (ambulatoriamente): - se è presente iperfunzione - in caso di recidiva - in presenza di sospetti gozzi dimenticati o ectopici AGOASPIRATO (ambulatoriamente): i noduli, individuati ecograficamente, < ad 1 cm di diametro vanno segnalati, ma non hanno alcun significato clinico; pertanto, non vanno agoaspirati eccetto che in età pediatrica o in pazienti con segni ecografici dubbi (pattern III° e IV° di Lagalla) 4. In questo caso l’agoaspirato non deve essere ripetuto più di una volta. E’ opportuno che l’agoaspirato sia sempre ecoguidato ed effettuato alla presenza dell’anatomopatologo onde verificare che il campione prelevato sia adeguato 5. protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 4 FIBROSCOPIA LARINGEA - ambulatoriamente o in pre-ricovero: va eseguita sempre preoperatoriamente per un’accurata valutazione dell’integrità delle corde vocali e della loro motilità. Non va surrogata con la laringoscopia indiretta perché inficiata di falsi negativi (in particolare per la motilità). RX TORACE per trachea – ambulatoriamente o in pre-ricovero: consente di acquisire elementi valutativi sulla deviazione e compressione tracheale, sulla rilevanza della componente intratoracica del gozzo e sull’eventuale presenza di gozzi “a sciarpa”. TC – RMN – ambulatoriamente o in pre-ricovero: in caso di gozzo con importante componente retrosternale, di gozzi dimenticati, di neoplasie sospette invasive, di complesse recidive (preferire la RMN perché, essendo senza m.d.c. iodato, non ritarderà l’eventuale trattamento radiometabolico in caso di carcinoma differenziato; inoltre, in caso di neoplasia, potrà dare indicazioni sull’eventuale infiltrazione tracheale). protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 5 b) MODALITA’ E TEMPI DI AMMISSIONE PROPOSTA DI RICOVERO: - urgente: per patologia neoplastica ovvero se presenti segni di rilevante compressione locale - con sollecitudine: per patologia sospetta tumorale o con scarsa compliance alla terapia tireostatica - appena possibile: patologia benigna eutiroidea - appena stabilizzata: patologia ipertiroidea. ESAMI IN PRE-RICOVERO: ematochimici per intervento, ECG, Rx Torace, visita anestesiologica, vista ORL e fibroscopia laringea. RACCOMANDAZIONI PER IL PAZIENTE: Assumere il Tapazole e l’Eutirox fino al giorno prima dell’intervento. Sospendere i Beta-bloccanti, riducendoli progressivamente, almeno 3 gg prima dell’intervento. Sospendere l’assunzione di Aspirina o altri antiaggreganti almeno una settimana prima dell’intervento. RICOVERO: il giorno stesso dell’intervento protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 6 b) PERCORSO TERAPEUTICO: preparazione del paziente all’intervento ANTIBIOTICI: non è giustificato l’uso, eccetto casi particolari (diabete grave, valvulopatie, immunodeficienza) 6, 7. PROFILASSI ANTI-TROMBOTICA: non necessaria, eccetto nei casi di presenza di specifici fattori di rischio UNITA’ DI SANGUE: non è giustificato effettuare il predeposito o predisporre unità di sangue. Subiscono una trasfusione soltanto l’1% di tutte le emorragie equivalenti allo 0,12% di tutte le tiroidi operate 8, 9. L’American Association of blood Banks (Bethesda, 1996) ha catalogato gli interventi sulla tiroide tra quelli a bassissimo rischio e, quindi, non abbisognevoli di predisporre di unità di sangue. DISINFEZIONE CUTANEA: accurata pulizia della cute. E’ meglio usare disinfettanti non iodati (Ibitane alcolico, colorato con Blu di metilene per evidenziare l’area chirurgica disinfettata), evitando di inficiare un’eventuale mappa scintigrafica post-chirurgica in caso di riscontro di patologia neoplastica. POSIZIONE SUL LETTO OPERATORIO (a cura dell’anestesista di sala e del chirurgo operatore): - il paziente deve essere posto sul tavolo operatorio con un rialzo sotto le spalle, a livello delle scapole, per consentire un’adeguata, ma non forzata, iperestensione del collo; - le braccia devono essere addotte e fissate lungo il corpo per evitare rare, ma gravi e spesso irreversibili, paralisi da stiramento del plesso brachiale, favorite dall’iperestensione del rachide cervico-dorsale 10, 11; - proteggere i gomiti con adeguata imbottitura per evitare la paralisi del nervo ulnare; - proteggere gli occhi del paziente con appropriate mascherine di plastica per evitare ulcerazioni corneali e traumi oculari. CONSENSO INFORMATO: E’ necessario che il chirurgo informi adeguatamente il paziente sulle indicazioni al trattamento chirurgico, sulle eventuali terapie alternative, sui vantaggi attesi dall’intervento, sui possibili rischi, sulle eventuali terapie riabilitative e sull’eventuale condizione clinica del paziente in caso di lesioni permanenti postoperatorie. L’informazione fornita deve avere i requisiti della chiarezza espositiva, completezza e tempestività. E’ opportuno che il consenso sia richiesto, secondo le modalità sopra esposte, già al momento della prima visita (in ambulatorio) e poi nuovamente in occasione del ricovero, prima dell’intervento stesso. Ciò per consentire al paziente di approfondire con il proprio medico (o altra persona di sua fiducia) le informazioni ricevute e per acquisire, se lo desidera, referenze sul chirurgo che dovrà operarlo e sulla struttura sanitaria che dovrà accoglierlo. E’ necessario che di questo consenso informato e consapevole ne rimanga una documentazione scritta, vista la particolarità della prestazione terapeutica (asportazione della tiroide) e per le possibili conseguenze della stessa sull’integrità fisica del soggetto 12. protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 7 Sulla base di quanto suddetto, quale documentazione scritta, si adotta il seguente schema di consenso scritto, proposto dal CLUB delle UEC, che, di volta in volta, è personalizzato e sottoscritto. ---------------REGIONE PIEMONTE - AZIENDA USL 9 Ospedale di Ivrea - Divisione di Chirurgia Generale Primario: Dr D. Cossavella MODULO di INFORMAZIONE e CONSENSO ALL'ATTO MEDICO Io sottoscritto ROSSI Giovanni dichiaro di essere stato informato, sia durante la prima visita sia al momento del ricovero, in modo chiaro e a me comprensibile dal Dr Mario Bianchi che per la patologia riscontratami di Gozzo plurinodulare tossico è indicato l’intervento chirurgico. Dell’intervento propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili. Mi è stato spiegato che, se intraoperatoriamente verrà confermato il reperto ecografico e/o scintigrafico, l'intervento previsto consisterà nell’asportazione totale o sub totale (se necessario) della tiroide. Sono stato informato che questo intervento può comportare: La lesione provvisoria o definitiva dei nervi laringei che innervano le corde vocali, con conseguenti alterazioni anche gravi della voce e possibili difficoltà respiratorie che potrebbero comportare anche la necessità di una tracheostomia. Le alterazioni fonatorie possono manifestarsi con voce rauca, soffiata, diplofonica, di falsetto o anche con alterazioni del timbro, del tono, dell’estensione, dell’intensità e dell’affaticabilità vocale con difficoltà anche ad intonare il canto. A queste alterazioni della voce possono associarsi, ma quasi sempre con carattere transitorio, anche alterazioni deglutitorie con difficoltà ad inghiottire i liquidi. La lesione provvisoria o definitiva delle ghiandole paratiroidi con conseguente alterazione del quantitativo di calcio e fosforo nel sangue e, quindi, la necessità di assumere terapia a base di calcio e vitamina D anche per tutta la vita. Emorragie operatorie che potrebbero comportare anche la necessità di un reintervento a scopo emostatico. Il chirurgo mi ha, altresì, sufficientemente informato sull’incidenza che hanno queste complicanze (anche nella sua casistica personale), spiegandomi come la chirurgia, ed in particolare quella della tiroide, benché eseguita con tecnica rigorosa, non può considerarsi esente da rischi in quanto sia i nervi laringei sia le ghiandole paratiroidi possono andare incontro a sofferenza temporanea e definitiva anche per una serie di cause che prescindono dal corretto trattamento chirurgico (esposizione dei nervi, eventi cicatriziali, sofferenze da freddo o da calore, sofferenza vascolare e altre cause non conosciute). Sono stato informato, inoltre, che dovrò assumere per tutta la vita una terapia a base di ormoni tiroidei, soprattutto se mi verrà asportata completamente la tiroide e che mi rimarrà una cicatrice chirurgica del collo. Sono comunque consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente e non altrimenti evitabile di un danno grave alla mia persona, o se si constatassero difficoltà ad eseguire l'intervento chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l'intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi. Ciò premesso, dichiaro di essere stato invitato a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto composto di due pagine, che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce. protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 8 Dichiaro, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere ulteriori chiarimenti da chiedere oltre a quelli che mi sono stati già forniti e, quindi, consapevolmente acconsento / non acconsento al trattamento chirurgico propostomi. Firma leggibile della paziente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma leggibile del medico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P.S.: Autorizzo / non autorizzo inoltre i sanitari curanti, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero altre patologie non precedentemente diagnosticate, a provvedere, secondo scienza e coscienza, alla cura di tali patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato Firma leggibile della paziente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma leggibile del medico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data e ora Consenso proposto dal CLUB delle U.E.C. ---------------- protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 9 d) PERCORSO TERAPEUTICO: trattamento chirurgico INDICAZIONI: Le indicazione al trattamento chirurgico delle tireopatie benigne sono di competenza preminentemente endocrinologica, necessitano della conferma endocrinochirurgica e si classificano in:. assolute: - citologia sospetta o positiva - crescita volumetrica rapida - gozzo cervico-mediastinico relative: - deviazione e compressione tracheale - tireoglobulina molto elevata - disturbi disfagici - disturbi soggettivi di compressione - aspetto estetico - gozzo tossico. TIPI DI INTERVENTO CHIRURGICO Di tutti gli interventi chirurgici proposti per il trattamento della patologia tiroidea gli unici che vengono ritenuti attuali sono: - loboistmectomia totale (LIT) - tiroidectomia totale (TT) - tiroidectomia subtotale con residuo monolaterale (TSTM) (solo in casi particolari: v. di seguito) Requisiti tecnici della definizione di loboistmectomia: - asportazione di un lobo più l’istmo più la piramide in toto - evidenziazione e/o isolamento-preparazione del nervo laringeo ricorrente - rispetto dell’integrità anatomica e vascolare delle paratiroidi - rispetto dell’integrità anatomica della branca esterna del nervo laringeo superiore. Requisiti tecnici della definizione di tiroidectomia totale: - asportazione della tiroide più la piramide in toto - evidenziazione e/o isolamento-preparazione dei nervi laringei ricorrenti bilateralmente - rispetto dell’integrità anatomica e vascolare delle paratiroidi bilateralmente - rispetto dell’integrità anatomica della branca esterna del nervo laringeo superiore. Requisiti tecnici della definizione di tiroidectomia subtotale con residuo monolaterale: - asportazione di un lobo più l’istmo più la piramide in toto, lasciando soltanto un piccolo residuo del lobo controlaterale - evidenziazione e/o isolamento-preparazione del nervi laringeo ricorrente da un lato ed evidenziazione dall’altro lato all’origine dal mediastino - rispetto dell’integrità anatomica e vascolare delle paratiroidi bilateralmente - rispetto dell’integrità anatomica della branca esterna del nervo laringeo superiore. protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 10 TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPERTIROIDISMO - Adenoma tossico: loboistmectomia totale - Gozzo plurinodulare tossico: tiroidectomia totale di principio (TSTM solo di necessità se vi sono dubbi sull’integrità anatomica del nervo laringeo ricorrente o sulla vascolarizzazione delle paratiroidi). - M. di Flajani-Basedow-Graves: la chirurgia è opzione secondaria quando il trattamento con tireostatici non è risultato efficace. La tiroidectomia totale va eseguita di principio (TSTM solo di necessità se vi sono dubbi sull’integrità anatomica del nervo laringeo ricorrente o sulla vascolarizzazione delle paratiroidi). Trattandosi, infatti, di patologia autoimmune, spesso con concomitante esoftalmo, è presupposto razionale asportare tutta la tiroide per non lasciare ulteriori stimoli antigenici. Il trattamento radiometabolico è un’opzione; utilizzato prevalentemente negli U.S.A. dove è preferito per la sua economicità e perché scevro da complicanze chirurgiche, tale trattamento elimina l’iperfunzione, ma non lo stimolo autoimmune. TERAPIA CHIRURGICA DEL GOZZO NODULARE EUTIROIDEO - Patologia nodulare monolaterale: loboistmectomia totale - Gozzo multinodulare: tiroidectomia totale di principio (TSTM solo di necessità se vi sono dubbi sull’integrità anatomica del nervo laringeo ricorrente o sulla vascolarizzazione delle paratiroidi). TERAPIA CHIRURGICA DELLA PATOLOGIA MALIGNA TIROIDEA La patologia maligna tiroidea si classifica in: - Carcinoma differenziato (papillifero e follicolare) - Carcinoma midollare - Carcinoma anaplastico CARCINOMA DIFFERENZIATO: Gli elementi di valutazione sul tipo di trattamento chirurgico da eseguire devono tenere conto dei: - fattori di rischio (pregressa esposizione a radiazioni ionizzanti, deficit iodico, predisposizione famigliare) - elementi clinico-diagnostici (manifestazione clinica, reperto ecografico e colordoppler, agoaspirato) - fattori prognostici (età, istotipo, TNM, sesso, misura, estensione, presenza di linfonodi, presenza di mts, ploidia del DNA, completezza della resezione). - fattori di patogenesi molecolare (alterazioni a carico dei geni ras Gas, TSH-R, ret, trk, p 53) Un’importante casistica della Mayo Clinic ha valutato la sopravvivenza in base al T, rilevando che per i CTD era inversamente proporzionale alle dimensioni del Tumore, passando da un 98% al di sotto dei 2 cm al 50% per quelli oltre 7 cm 13. Nonostante che sia stata posta da alcuni autori l’indicazione ad eseguire una LIT in caso di tumori differenziati di diametro inferiore ad 1.5 cm, si ritiene che il trattamento di elezione per il carcinoma differenziato della tiroide, noto preoperatoriamente, debba essere la tiroidectomia totale per i seguenti motivi: - è importante poter eseguire una scintigrafia total-body in quanto, in caso di necessità, si può praticare un trattamento radiometabolico in prima istanza - va contro ogni principio oncologico inseguire le mts aspettandone la manifestazione clinica piuttosto che prevenirle protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 11 - le mts da CDT si possono presentare anche a distanza di molti anni, ma non sempre captano il radioiodio, si possono presentare in organo od apparati (ossa, cervello) dove determinano una grave compromissione della qualità della vita e un’effettiva riduzione della sopravvivenza anche in caso di tumori piccoli ed occulti 1, 14, 15, 16, 17 . Si propone l’intervento conservativo solo nei casi in cui ad una LIT segua una diagnosi istologica di carcinoma occulto o nei casi di falsi negativi divenuti positivi ad un esame istologico dopo inclusione e, comunque, solo nei carcinomi differenziati di dimensione inferiore a 1,5 cm 1. Questo in considerazione del fatto che anche un reintervento presenta dei rischi e pone delle problematiche chirurgiche non insignificanti, ma purché tutti gli elementi valutativi prognostici acquisiti siano favorevoli. Coerentemente con questo atteggiamento è da proporre sempre come intervento “di minima” per qualunque patologia nodulare monolaterale, presunta benigna, la loboistmectomia totale e nulla di meno. CARCINOMA MIDOLLARE: il trattamento di elezione è la tiroidectomia totale sia nelle forme sporadiche (70%) che nelle forme ereditarie - MEN 2A o Sindrome di Sipple (in associazione al feocromocitoma e all’iperparatiroidismo) - MEN 2B o Sindrome di Gorlin-Steinert (in associazione al feocromocitoma, a ganglioneuromatosi e habitus marfanoide) che globalmente incidono per il 30%. Se è associato il feocromocitoma, prima della tiroidectomia va programmata ed eseguita la surrenalectomia. Se è presente iperparatiroidismo, trattandosi di iperplasia diffusa delle paratiroidi, contestualmente alla tiroidectomia va eseguita una paratiroidectomia sub totale con asportazione dell’omento tireotimico e dei lobi timici (per eventuale presenza di paratiroidi soprannumerarie. 18, 19, 20, 21 Per la linfoadenectomia v.b. il capitolo relativo. CARCINOMA INDIFFERENZIATO O ANAPLASTICO: Obiettivo della chirurgia deve essere l’exeresi radicale del tumore, ma questo obiettivo è perseguibile soltanto se non sono già infiltrate le strutture limitrofe. Qualora questa infiltrazione fosse limitata ai muscoli nastriformi del collo, al nervo ricorrente e alla vena giugulare si procederà all’asportazione in blocco. Quando, invece, sono infiltrate la trachea, l’esofago, la carotide o massicciamente i linfonodi bisogna astenersi dall’intervenire o, se proprio necessario per la presenza di crisi dispnoiche, eseguire una tracheostomia. 22 Per la linfoadenectomia v.b. il capitolo relativo. LINFOADENECTOMIA: - Tumori differenziati: no, se non vi è evidenza ecografica e/o clinica di mts linfonodali. - Midollari: nelle forme sporadiche note preoperatoriamente contestualmente alla tiroidectomia si esegue la linfoadenectomia del distretto centrale (ricorrenziale, paratracheale e del legamento tireotimico). Nelle forme ereditarie qualora si tratti di soggetti adulti (età > di 15 anni) e con valori di calcitonina molto elevati, anche in caso di negatività clinica dei linfonodi, è consigliata la linfoadenectomia funzionale bilaterale del collo. Linfoadenctomia di principio (dissezione linfatica del collo) in caso di linfonodi metastatici. protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 12 - Anaplastico: è dubbia l’utilità della linfoadenectomia che, comunque, per un concetto oncologico di riduzione della massa neoplastica, va eseguita se vi sono linfonodi clinicamente evidenti qualora si associ ad un intervento con intento radicale. IL DRENAGGIO: Sempre uno o due e che non fuoriescano mai dalla ferita, ma da due apposite incisione ai margini laterali della cervicotomia. I drenaggi vanno posti in aspirazione e chiusi. L’ESAME ISTOLOGICO: Può essere eseguito al criostato per valutazione estemporanea o dopo inclusione per valutazione definitiva. Il pezzo operatorio dovrà essere orientato (es. un filo sul polo superiore destro) e non dovrà essere tagliato dal chirurgo per non alterarne la struttura macroscopica. protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 13 e) PERCORSO TERAPEUTICO: gestione post-operatoria La gestione post-operatoria è affidata al personale medico e infermieristico che deve essere qualificato e addestrato a riconoscere e trattare eventuali complicanze quali la dispnea, l’emorragia e l’ipoparatiroidismo acuto ASSISTENZA INFERMIERISTICA: - rimuovere la medicazione e controllare lo stato della ferita la sera stessa dell’intervento per escludere raccolte emorragiche; - medicare senza fare uso di disinfettanti iodati; - controllare la pervietà e la corretta aspirazione dei drenaggi; - avvertire urgentemente il medico di guardia in caso di: abbondante secrezione ematica dai drenaggi, presenza di ferita tumida, comparsa di dispnea o senso di costrizione al collo, manifestazioni ipocalcemiche (parestesie); - prelievo ematico per Ca ionizzato dopo 24 h per tutte gli interventi alla tiroide e calcemia sierica ancora dopo 48 h soltanto per la tiroidectomia totale. ASSISTENZA MEDICA: - in caso di emorragia, rimuovere subito la medicazione, togliere la sutura e riaprire la ferita già al letto del malato, contestualmente predisporre la sala operatoria e avvertire il chirurgo reperibile per riesplorare la ferita chirurgica; - medicazione della ferita prima della dimissione; - rimozione dei drenaggio, dopo avere eliminato l’aspirazione, in I o II giornata; - rimozione dei punti e sostituzione con steri-strips in II giornata (questa operazione non è necessaria se la sutura è stata effettuata con colla); - se presente ipocalcemia sintomatica (parestesie), terapia con Ca Gluconato (2 f in F. 250 cc. 2 o 3 volte al dì); - se presente ipocalcemia chimica, Ca carbonato per os (3-6 g) + vitamina D (Rocaltrol®) 0,50 - 1 da prescrivere anche a domicilio - terapia integrativa con tiroxina sempre (a dosi progressive, cominciando da 25 mcg al mattino e a digiuno); - terapia sostitutiva solo dopo esame istologico (in previsione di scintigrafia total body, se presente neoplasia) in caso di patologia eutiroidea. In caso di patologia tossica (Basedow, gozzo plurinodulare tossico) iniziare subito a dosi progressive (1/2 cps da 100 mcg per 5 gg, poi ¾ di cps per 5 gg e, infine, 1 cps al giorno fino al controllo degli ormoni da effettuare dopo circa 30 gg) protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 14 f) PERCORSO TERAPEUTICO: gestione delle complicanze maggiori IPOPARATIROIDISMO: - Se durante l’intervento una paratiroide rimane devascolarizzata va reimpiantata, dopo frammentazione, in una tasca del muscolo SCM 23, 24.. - Questa tasca va chiusa con un filo non riassorbile per lasciare un repere in caso fosse necessario rimuovere il reimpianto (iperparatiroidismo I o secondario a IRC) 25. - In caso di infarcimento emorragico ghiandolare o di congestione venosa va praticata un’incisione della capsula della paratiroide a scopo decompressivo 26. - Se è presente ipocalcemia sintomatica nel post-operatorio va somministrata terapia con Ca Gluconato (2 f in F. 250 cc. 2 o 3 volte al dì); se presente ipocalcemia chimica, Ca carbonato per os (2-3 g) + vitamina D (Rocaltrol®) 0,50 mcg da prescrivere anche a domicilio (evitare preparazioni di calcio con aggiunta di sodio per non dovere somministrare grosse quantità di Na soprattutto ad anziani ed ipertesi). LESIONI TRANSITORIE O DEFINITIVE DEL NERVO RICORRENTE - In caso di diplegia respiratoria al momento dell’estubazione, evitare la tracheostomia immediata e tenere il paziente intubato per 24-36 h. Rimuovere, quindi, il tubo endotracheale con l’ausilio di un broncoscopio a fibre ottiche per verificare la ripresa della mobilità di almeno una corda vocale. - Se persiste diplegia respiratoria, tracheotomia senza fissare il lembo tracheale alla cute per evitare disfagia da retrazione cicatriziale. - In caso di diplegia fonatoria con sufficiente spazio respiratorio non effettuare la tracheotomia e attivare il più presto possibile la rieducazione logopedica. - In caso di monoplegia, attivare il più presto possibile la rieducazione logopedica previa documentazione iconografia (registrazione della laringoscopia a fibre ottiche). - In tutti i casi riportare accuratamente nel diario clinico le osservazioni cliniche e i trattamenti proposti e/o effettuati. - In caso di disfagia severa ai liquidi, per evitare la disidratazione somministrare per os liquidi sotto forma di gelatina. protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 15 g) DIMISSIONE E DOCUMENTAZIONE INFORMATIVA DIMISSIONE: - in II giornata nella loboistmectomia e nei casi favorevoli con buon decorso nella tiroidectomia totale; - in III giornata nella tiroidectomia totale con ipocalcemia facilmente controllabile con la terapia per os; - a calcemia stabilizzata in caso di grave ipocalcemia sintomatica; - no Day Hospital, da valutare nelle loboistmectomie la Day Surgery. DOCUMENTAZIONE INFORMATIVA: - consigli pratici alla dimissione: consegnare al paziente un foglio dove sono riportati una serie di consigli pratici legati all’autogestione della sua convalescenza e i recapiti a cui rivolgersi in caso di necessità di un consiglio. Si riporta di seguito il modello adottato: ---------------ASL 9 - OSPEDALE DI IVREA U.O.A. DI CHIRURGIA GENERALE Primario: dr Domenico Cossavella UNITA’ DI ENDOCRINOCHIRURGIA Responsabile. dr Lodovico Rosato Consigli pratici dopo intervento di tiroidectomia Il soggetto operato di tiroidectomia parziale (cioè quando il chirurgo lascia un pezzo di tiroide) è consigliabile che assuma un piccola dose di ormone tiroideo (es. Eutirox ®) per evitare che la ghiandola residua s’ipertrofizzi, rischiando di formare altri noduli o un gozzo recidivo. Quando, invece, la tiroide viene asportata tutta (tiroidectomia totale) è necessario assumere l’ormone tiroideo alla dose necessaria. La compressa di Eutirox va assunta tutti i giorni al mattino e a digiuno, mentre il dosaggio dell’ormone andrà periodicamente controllato, eseguendo i seguenti esami ematochimici: FT3 - FT4 - TSH. E’ il medico curante che deve stabilire il giusto dosaggio. Nel caso in cui il soggetto operato dimenticasse di assumere l’Eutirox per qualche giorno, non succede assolutamente nulla, né si dovrà cambiare il dosaggio quotidiano stabilito per recuperare le dosi non assunte. Le scorte di ormone tiroideo, accumulate nel nostro organismo, sono tali da consentirci di riuscire a fare a meno, in caso di estrema necessità, della terapia anche per circa un mese. Naturalmente il paziente in questa evenienza avvertirà progressivamente i sintomi della carenza ormonale (affaticamento, stanchezza, svogliatezza, sonnolenza). La cicatrice chirurgica si può considerare completamente guarita, anche ai fini estetici, soltanto dopo circa tre mesi. Può succedere che nelle settimane successive all’intervento il soggetto operato avverta dei disturbi a deglutire (sensazione di corpo estraneo in gola, fissità della cute del collo, senso di tensione sulla pelle del petto durante la deglutizione). Questi disturbi sono passeggeri e regrediscono progressivamente in circa quattro mesi. La causa è dovuta alla cicatrizzazione profonda della ferita che comporta il mancato scorrimento dei piani muscolari del collo. La voce, dopo l’intervento chirurgico, può subire delle modificazioni del tono, pur rimanendo limpida, o indebolirsi (facile stancabilità e difficoltà a parlare ad alta voce, urlare o cantare). Gran parte di questi disturbi regrediscono completamente in alcuni mesi. In particolare la modificazione del tono della voce è dovuta al venire meno della compressione sull’organo della fonazione (la laringe) da parte della tiroide ingrossata (gozzo). Dopo l’intervento il soggetto operato potrà muovere liberamente il collo. E’, di solito, necessario un periodo di convalescenza di circa 20-30 giorni; non sarà necessario coprire la cicatrice protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 16 asciutta e il soggetto operato, anche di tiroidectomia totale, può svolgere senza limitazione alcuna tutte le attività lavorative, familiari e della vita di relazione. La donna in età fertile potrà avere regolarmente gravidanze e allattare. L’unica raccomandazione è che per tutta la vita venga assunta in modo regolare la terapia ormonale sostitutiva. Può succedere che si verifichi nel periodo post-operatorio un’ipocalcemia che, naturalmente viene segnalata dai medici al momento della dimissione. In questo caso si consiglia di assumere con scrupolo la dose di calcio prescritta giornalmente, effettuando controlli settimanali della calcemia. Di solito i valori del calcio ritornano normali in qualche settimana o mese. Nel caso in cui si avvertissero formicolii agli arti è opportuno contattarci subito anche telefonicamente (0125414328). Per ulteriori chiarimenti rivolgersi all’ambulatorio di Endocrinochirurgia - Poliambulatorio di Corso Nigra - mercoledì dalle 8.30 alle 10.30, Tel 0125 414554 ---------------- - lettera di dimissione: consegnare al paziente perché la recapiti al suo medico curante una relazione clinica completa, firmata dal medico di reparto che esegue la dimissione, e che contenga come elementi essenziali: data e diagnosi di ricovero; principali esami diagnostici eseguiti con particolare rilievo per quelli alterati; data e definizione dell’intervento chirurgico descrizione del decorso con particolare evidenziazione di manifestazioni disfoniche, disfagiche, ipocalcemiche, emorragiche; terapia domiciliare consigliata (in caso di terapia sostitutiva consigliare 50 mcg di tiroxina per 5 gg., 75 mcg per i successivi 5 gg. e poi 100 mcg sempre, da assumere al mattino e a digiuno) controlli clinici e/o diagnostici raccomandati. Se non vi sono ragioni per indicazioni particolari, raccomandare una prima visita di controllo endocrinochirurgica dopo circa 30-40 giorni, associando il dosaggio ematico di Ft3, Ft4, TSH, calcemia e Fosforemia. Se presente ipocalcemia raccomandare controllo della calcemia settimanale, comunicando ai medici referenti per quella patologia il valore, se alterato. Se dopo un mese persiste ipocalcemia, prescrivere il dosaggio del Paratormone Intatto. Una copia integrale della lettera di dimissione va allegata alla cartella clinica e un’altra copia va conservata nell’archivio del reparto. protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 17 h) AMBULATORIO E FOLLOW-UP Nell’ambulatorio di Endocrinochirurgia si effettuano: Prime visite di pazienti inviati dal medico curante, dall’ambulatorio di Endocrinologia o dal servizio di Anatomia Patologica. Ai pazienti a cui si propone il ricovero per intervento vanno date subito adeguate informazioni su: - le indicazioni al trattamento chirurgico, - le eventuali terapia alternative, - i vantaggi che possono derivare dall’intervento e i possibili rischi legati alla metodica operatoria da attuare, - la condizione in cui ci si può trovare se si presentassero complicanze e gli eventuali rimedi. Si rilascia al paziente una contenuta relazione clinica in cui è riportata chiaramente: - la diagnosi, - eventuali patologie di cui il paziente soffre e meritevoli di particolare segnalazione, - la terapia proposta, - gli eventuali approfondimenti diagnostici richiesti, - l’eventuale concordanza o meno con altre consulenze (es. endocrinologica e/o internistica) portate in visione, - in caso di proposta di intervento chirurgico va fatto riferimento alle informazioni fornite al fine di un preliminare consenso al trattamento indicato, - la proposta di ricovero, segnalando eventuali priorità. Visite di controllo se c’è necessità di medicazioni chirurgiche, altrimenti il paziente andrà indirizzato presso l’ambulatorio di Endocrinologia dove effettuerà il follow-up. A distanza di un mese circa dall’intervento si può proporre al paziente una visita ORL di controllo per fibroscopia ottica delle corde vocali per verificarne la normale motilità. Detto controllo va effettuato entro una settimana dall’intervento in caso di sintomatologia (disfonia). In caso di presenza di deficit fonatori avviare subito il paziente alla visita fisiatrica (sempre che questa non sia già stata prescritta dallo specialista otorinolaringoiatra). protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 18 Riferimenti Bibliografici 1. 1° Consensus Conference sui carcinomi differenziati della tiroide - SIC ottobre 2000. Chirurgia Italiana 2001; vol.53 n° 5: 717-21 2. Campana FP, et Al. Il gozzo. Relazione biennale. Collana monografica della SIC n°15 3. “La patologia chirurgica della tiroide e delle paratiroidi - Protocollo di trattamento diagnostico e terapeutico”, a Cura di Lodovico Rosato, Coordinatori scientifici Francesco Morino, Aldo Pinchera e Lucio Zarrilli. Edito dal CLUB delle U.E.G. – Grafica Santhiatese, giugno 2000 4. Lagalla R. et Al. “Diagnostica per immagini: ecografia” in: La patologia chirurgia della tiroide e delle paratiroidi, a Cura di Lodovico Rosato, Coordinatori scientifici Francesco Morino, Aldo Pinchera e Lucio Zarrilli. Edito dal CLUB delle U.E.G. – Grafica Santhiatese, giugno 2000: pag. 50-7 5. Ravetto C. “Agobiopsia e citologia” in: La patologia chirurgia della tiroide e delle paratiroidi, a Cura di Lodovico Rosato, Coordinatori scientifici Francesco Morino, Aldo Pinchera e Lucio Zarrilli. Edito dal CLUB delle U.E.G. – Grafica Santhiatese, giugno 2000: pag. 58 –9 6. Bergamaschi R, et Al. Morbidity of thyroid surgery. Am J Surg 1998; 176: 71-5 7. Rosato L. et Al. Incidenza delle complicanze nella chirurgia della tiroide. Minerva Chir 2000; 55 (10): 693-702) 8. Shaha AR, et Al. Practical management of post-thyroidectomy hematoma. J Surg Oncol 1994; 57: 235-8. 9. Rosato L, et Al. Complicanze in chirurgia tiroidea: analisi di uno studio multicentrico su 14.934 casi operati in Italia in cinque anni. In press. 10. Campana FP, et Al. Tiroidectomia: Posizione sul tavolo operatorio, preliminari e strumentario. In Il gozzo. Relazione biennale. Collana monografica della SIC n°15, 2001: 106-8. 11. Delfrate R, et Al. “Complicanze da posizione sul letto operatorio e lesioni del plesso brachiale” in: La patologia chirurgia della tiroide e delle paratiroidi, a Cura di Lodovico Rosato, Coordinatori scientifici Francesco Morino, Aldo Pinchera e Lucio Zarrilli. Edito dal CLUB delle U.E.G. – Grafica Santhiatese, giugno 2000: 308-9 12. Codice deontologico dei Medici - capo IV° Informazione e consenso – art. 30: Informazione al cittadino; art. 32: Acquisizione del consenso 13. Hay ID, et Al. Surgery 1993; 114: 1050-8 14. De Antoni E, et Al. “Il carcinoma differenziato: papillifero”; Bellantone R, et Al. “Il carcinoma differenziato: follicolare”; Cannizzaro MA, et Al. “Il carcinoma differenziato a cellule di Hürthle” in: La patologia chirurgia della tiroide e delle paratiroidi, a Cura di Lodovico Rosato, Coordinatori scientifici Francesco Morino, Aldo Pinchera e Lucio Zarrilli. Edito dal CLUB delle U.E.G. – Grafica Santhiatese, giugno 2000 15. Singer PA, et Al. Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and welldifferentiated thyroid cancer. American Thyroid Association. Arch Intern Med 1996; 156:2165-72 16. Chen H, et Al. Papillary thyroid carcinoma: justification for total thyroidectomy and management of lynpho node metastases. Sur Oncol Clin N Am 1998; 7 (4): 645-63 17. Udelsman R. et Al. The current management of thyroid cancer. Adv Surg 1999; 33: 1-27 18. AACE clinical practice guidelines for the management of thyroid carcinoma. Endocr Pract 1997; 3: 60-71 19. Fuchshuber PR, et Al. Medullary carcinoma of the thyroid: prognostic factors and treatment recommendations. Ann Surg Oncol 1998;5: 81-6 protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 19 20. Nacchiero M, et Al. Carcinoma midollare tiroideo: l’associazione con altre neoplasie o sindromi endocrine e strategie diagnostico-terapeutiche nel follow-up a breve lungo termine. Osp Ital Chir 2000; 6: 471.7 21. Zarrilli L, Marzano LA, et Al. “Il carcinoma midollare”; Proye C, et Al. ”Le sindromi poliendocrine” in: La patologia chirurgia della tiroide e delle paratiroidi, a Cura di Lodovico Rosato, Coordinatori scientifici Francesco Morino, Aldo Pinchera e Lucio Zarrilli. Edito dal CLUB delle U.E.G. – Grafica Santhiatese, giugno 2000 22. Cicchi P, et Al. ”Il carcinoma anaplastico” in: La patologia chirurgia della tiroide e delle paratiroidi, a Cura di Lodovico Rosato, Coordinatori scientifici Francesco Morino, Aldo Pinchera e Lucio Zarrilli. Edito dal CLUB delle U.E.G. – Grafica Santhiatese, giugno 2000: 308-9 23. Henry JF, et Al. Autotranspalantion parathyroidienne de nécessité en chirurgie thyroidienne. Ann Chir 1990;44: 378-81 24. Olson JA, et A. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy: results of longterm follow-up. Ann Surg 1996, 223: 472-4 25. D’Avanzo A, et Al. Hyperparathyroidism after thyroid surgery and autotransplantion of histologically normal parathyroid glands. J Am Col Surg 2000; 190 (5): 546-52 26. Henry JF, et Al. Autotranspalantion parathyroidienne de nécessité en chirurgie thyroidienne. Ann Chir 1990;44: 378-81 protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 20
