Modello di domanda per autorizzazione sanitaria al funzionamento di struttura
veterinaria
Marca da bollo
DA € 16,00
Al Sig. Sindaco
Comune di Parma
L.go Torello De Strada, 11/a
43121 PARMA
Il sottoscritto……………………………………………………………………………………….…
nato a………………………………………………………………… il…………………………….
residente in……………………………………………………..Via…………………………n…….
DATI ULTERIORI DI CONTATTO – Compili gli spazi per ricevere eventuali
informazioni relative alla sua pratica
…
C.F./p.IVA………………………………………………..
nella sua qualità di ……………………………………………………………………………….....
(specificare se titolare o legale rappresentante)
della ……………………………………………………………………………….....
(specificare ditta individuale/società/azienda)
Con sede legale in …………………………………………….provincia …………………………
Via ……………………………………………nr …………… CAP ………………………………..
C.F./p.IVA………………………………………………..
DATI ULTERIORI DI CONTATTO – Compili gli spazi per ricevere eventuali
informazioni relative alla sua pratica
CHIEDE
(ai sensi della delibera GR n.1584/2005)
il rilascio dell’autorizzazione sanitaria all’esercizio della seguente struttura veterinaria:
…………………………………………………………………………………………………………
(denominazione)
…………………………………………………………………………………………………………
(indirizzo)
Allo scopo allega in duplice copia: (*obbligatori al momento della presentazione della
pratica)
1) Elenco delle attrezzature installate*
2) Tipologia degli animali trattati con la relazione informativa sulla tipologia delle
prestazioni fornite e descrizione ed indicazione dell’orario settimanale di
apertura al pubblico*
3) Indicazione del responsabile sanitario della struttura con Dichiarazione di
accettazione della responsabilità sanitaria della struttura*
4) Elenco del personale sanitario e non, con specificazione per ogni nominativo
dei titoli professionali posseduti*
5) Planimetria quotata in scala minima 1:100 (timbrata e firmata dal tecnico
estensore) con layout delle attrezzature e degli arredi, la destinazione d’uso
dei singoli locali oggetto di autorizzazione*
6) Licenza d'uso dei locali art. 221 RD 1265/1934*
7) Verbale di verifica e messa a terra di impianto elettrico ai sensi dell'art. 328
DPR del 27/04/55 e di collaudo degli stessi*
8) Disponibilità dei locali*
9) Dichiarazione sostitutiva di cui all'art. 47 del T.U. approvato con DPR
445/2000 relativa all’iscrizione all’Ordine Professionale dei Medici Veterinari
del titolare o del Direttore Sanitario della struttura*
10) Dichiarazione sostitutiva di cui all'art. 47 del T.U. approvato con DPR
445/2000 relativa al possesso della documentazione di seguito indicata:
=certificato di conformità edilizia rilasciato secondo le disposizioni di cui
alla L.R. 33/90 e successive modifiche ed integrazioni
oppure
= certificato di conformità edilizia rilasciato sulla base delle verifiche
antecedenti la delibera Giunta regionale 268/00, o certificato di
abitabilità o agibilità ; in tal caso, alla dichiarazione dovrà essere
allegata una relazione redatta da un tecnico abilitato comprovante la
conformità alle vigenti normative igieniche e di sicurezza*
11) Dichiarazione di conformità alla legge 46/90
12) Elenco, classificazione, destinazione di tutti i rifiuti previsti nonché contratto
di stipula con ditta autorizzata secondo normativa vigente in materia
13) Marca da bollo da euro 16,00 da apporre sulla domanda di autorizzazione*
14) Marca da bollo da euro 16,00 da apporre sull’autorizzazione rilasciata*
15) Quietanza di versamento diritti di segreteria € 30,001
Per i laboratori di analisi oltre a tutta la documentazione richiesta per le altre strutture
veterinarie, devono essere allegati anche (tutti in duplice copia)
Precisazione se trattasi di laboratorio generale, mediante dichiarazione datata e
firmata dal Direttore Sanitario*
Precisazione che, per quanto riguarda il Direttore Tecnico questo può essere un
biologo, purché tra il personale della struttura sia presente un medico veterinario*
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI –Nota informativa per la privacy ai sensi del
Decreto Legislativo 196/2003
1
Il pagamento può essere effettuato:
·
con bonifico bancario intestato a Parma Gestione Entrate S.p.A. - Banca Monte sede – Cod. IBAN IT70K 06930 12700
000000044193
· allo sportello di Parma Gestione Entrate S.p.A. nel Centro Servizi al Cittadino presso il DUC – Largo Torello de Strada n. 11/A
· alla sede di Parma Gestione Entrate S.p.A. - viale Fratti, 56
Nella causale devono essere indicati i dati anagrafici del titolare / ragione sociale della Società.
Ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei
dati personali”), si informa che:
i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all’istruttoria
della pratica, con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza
e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati;
b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio
per il corretto svolgimento dell’istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il
conferimento dei dati ulteriori di contatto (e-mail, cellulare, telefono, fax, posta
elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle
informazioni inerenti la pratica;
c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i
dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e
dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli
incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto
indicato nella presente informativa;
d) l’interessato può esercitare i diritti previsti dall’articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In
particolare, mediante richiesta al titolare o ai responsabili del trattamento, può:
ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei dati e la loro messa a
disposizione in forma intellegibile;
avere conoscenza dell’origine dei dati, delle finalità e delle modalità del
trattamento, nonché della logica applicata per il trattamento effettuato con gli
strumenti informatici;
ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei
dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettificazione o
l’integrazione dei dati;
opporsi, per motivi legittimi, al trattamento.
e) Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Parma, con sede legale in Parma,
Via Repubblica n.1. I responsabili del trattamento dei dati sono, ciascuno per le
rispettive competenze: il responsabile dello sportello e relazione con il cittadino e il
responsabile della comunicazione esterna del Comune di Parma; i dirigenti del
Comune di Parma, preposti alla o alle Strutture coinvolte nel procedimento e le
società partecipate dal Comune di Parma, coinvolte nel procedimento o nella
manutenzione dei servizi informatici del Comune stesso.
E’ possibile trovare l’indicazione dei responsabili del trattamento nel sito
www.comune.parma.it., alle apposite sezioni.
a)
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione della titolarità, del
legale rappresentante, della denominazione e del Direttore Sanitario e qualsiasi variazione
delle funzioni sanitarie.
Data, ______________
Firma (del richiedente)*
_____________________________
* Allegare copia fotostatica del documento di identità obbligatorio qualora la firma
dell’intestatario non venga apposta alla presenza dell’incaricato del servizio del front office
o la pratica venga inviata tramite posta.
