Il modello bio-psicosociale tra scienze biomediche e scienze del

CONVEGNO ANNUALE DELLA SIMPS
Il modello bio-psicosociale nella salute e nella malattia
per una cultura integrata nella ricerca e nei servizi
Roma, 24 Novembre 2012, Policlinico Umberto I
Simposio:
Psicologia dell’autocontrollo nel trattamento dell’impulsività patologica
Modelli, analisi e interventi cognitivocomportamentali nelle tossicodipendenze
Prof. Lucio Sibilia
Dip. di Medicina Interna e Specialità Mediche
Sapienza Università di Roma
© Lucio Sibilia
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Cognitivo-comportamentale ed Intervento Psicosociale
1
Comportamenti in cui si mostra
impulsività patologica
I disturbi degli impulsi riguardano i comportamenti
• Drogastico
• Alimentare
• Sessuale
• Attacco-fuga
• Altri comportamenti compulsivi (“disturbi delle
abitudini e degli impulsi” ICD 10: F63)
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2
Condizioni cliniche
con impulsività patologica
• Tossicodipendenze
– Tabagismo, Alcolismo, Droghe Illecite
•
•
•
Disturbi del Comportamento Alimentare
Disturbi da ipersessualità
ICD 10: F63
– Gioco d’azzardo, Piromania, Cleptomania,
Tricotillomania
• “Nuove dipendenze” (Es.: IAD)
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3
Analisi funzionale
(condizionamento operante)
1. Comportamenti seguiti da rinforzatori:
• Primari (cibo, sesso, droghe)
• Generalizzati (denaro)
• Altri rinforzatori
2. in modo immediato
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4
Analisi funzionale
(condizionamento operante)
Negli anni ‘50 si diffonde il paradigma
skinneriano del condizionamento operante:
S∆
[O] R
CR
[K]
È lo stimolo ∆ che controlla i comportamenti?
È il rinforzo (C) che controlla i comportamenti?
È necessaria la coscienza?
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5
Comportamenti consumatori
Hanno una base innata, ma sono soggetti a
condizionamento e apprendimento.

Fase appetitiva

Fase consumatoria

Si suppone prodotti da sistemi comportamentali, che rispondono a stimoli esterni ed
interni.

Tali sistemi sono concepiti come “effettori”

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6
La cibernetica
N. Wiener Cybernetics, or
control and communication
in the animal and the
machine. The MIT Press,
1948.
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7
Il comportamento come effetto di sistemi
Ogni sistema che produca un effetto in base a dei fattori (effettore) può essere studiato
osservando i rapporti tra fattori ed effetto (ignorando il suo funzionamento interno).
Solo se l'effetto viene rilevato e la sua misura retroagisce sui fattori, il sistema si può
dire auto-controllato.
F1
E
F2
8
Il comportamento come effetto di sistemi
Effettore
regolatore:
Controllo gerarchico
(es. servomeccanismo)
F1
F2
controlla
Effettore
regolato:
F1
E
F2
9
Il comportamento come effetto di sistemi
Controllo reciproco
Effettore
regolatore-regolato:
(es. interazioni)
F1
F2
controlla
controlla
Effettore
regolatore-regolato:
F1
E
F2
10
Il controllo comportamentale
Il controllo comportamentale:



È migliore a più breve che a più lungo termine.
Può essere personale o interpersonale.
Può essere evitativo o di approccio.
 Migliorare il controllo percepito consente di
migliorare il controllo e viceversa, l'aumento
del controllo aumenta il controllo percepito.
Nelle interazioni interpersonali ripetute viene
a realizzarsi un controllo comportamentale
reciproco.
11
L’interazione terapeutica: un modello CC ricorsivo complesso del
comportamento comunicativo Terapeuta - Paziente
Terapeuta
COMPORTAMENTO
Teoria dei
problemi del paziente
Norme e ruolo
professionale
Atteggiamenti
personali
ESPERIENZA
del paziente
Paziente
COMPORTAMENTO
Rappresentazione
del problema/malattia
Ruolo di paziente
Atteggiamenti e
scopi personali
ESPERIENZA
del terapeuta
Sequenze: C(t) > E (p) > C (p) > E (t) > C(t) ...
12
L’interazione di coppia: un modello CC ricorsivo complesso del
comportamento comunicativo di coppia
Lui
COMPORTAMENTO
Teoria dei
problemi di lei
Norme e ruolo di coppia Etoschemi
Atteggiamenti e
scopi personali
ESPERIENZA
di lei
Lei
COMPORTAMENTO
Etoschemi
Teoria dei
problemi di lui
Norme e ruolo di coppia
Atteggiamenti e
scopi personali
ESPERIENZA
di lui
Sequenze: C(lui) > E (lui) > C (lei) > E (lei) > C(lei) ...
13
La regolazione bio-psicosociale
dei comportamenti consumatori
Ambiente
variabili
gamma
Soggetto
variabili
alfa
Comportamenti
consumatori
Controllo ambientale
Controllo biologico
Effetti del comportamento
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Organismo
variabili
beta
Controllo del soggetto
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14
Autocontrollo: il soggetto diventa
sperimentatore di se stesso
Le 3 fasi dell’Autocontrollo sec. F. H. Kanfer
Auto-osservazione
Auto-valutazione
Auto-rinforzo
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15
Le variabili delle teorie
socio-cognitive dell’apprendimento
F.H. Kanfer (self-control & self-management)
J. Cautela (covert sentitisation)
J. Rodin
(locus of control)
A. Bandura (vicarious learning, self-efficacy)
M. Seligman (attributional style)
D. Meichenbaum (verbal self-control)
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16
Il “controllo percepito”
Auto-efficacia:
Soggetto
Locus del controllo:
Comportamento
(es.: “dieta”)
Attribuzione:
Risultato
(Es.: calo ponderale)
interna / esterna
globale / specifica
stabile / occasionale
17
Programmi (Anni 1990-2000)
Programmi preventivi basati sulla psicologia
dell'autocontrollo:
Alcolismo. Progetto AGATA. Programma di
prevenzione dell’abuso alcolico tramite autoosservazione sistematica.
Tabagismo. Progetto Respiro Libero.
Programma di disassuefazione dal fumo di
sigaretta mediante procedure cognitivocomportamentali di autocontrollo.
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18
IL PROGRAMMA AGATA PER LA PREVENZIONE SECONDARIA
DELL'ACOOLISMO:
METODO E RISULTATI
Sibilia Lucio(1), Coriale Giovanna(2), Deiana Luca,
Di Girolamo Elisabetta, Camoni Laura (2) & Ceccanti Mauro(3)
1. Dip. di Scienze Cliniche, Università degli Studi di Roma "La
Sapienza"
2. Centro per la Ricerca in Psicoterapia - Roma
3. Servizio di Alcologia, Università degli Studi di Roma "La Sapienza"
Progetto Nazionale di Salute Mentale
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19
Assunti teorici
➢I metodi derivanti dalle teorie socio-cognitive dell’apprendimento (social learning theories) hanno basi
sperimentali sufficientemente solide da essere proposti
per la correzione dei deficit di autocontrollo dei
comportamenti consumatori (iperfagia, tabagismo...).
➢Tuttavia, nell’alcoolismo, i successi dei metodi
cognitivo-comportamentali sono stati ostacolati dalla
imposizione dell’astinenza come obiettivo terapeutico,
in accordo con la cultura alcoologica dominante.
➢L’astinenza come obiettivo terapeutico non è invece
necessaria nei modelli cognitive-social learning
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20
Assunti base del Progetto AGATA
Il soggetto alcoolista tende a sviluppare con
il tempo un autogestione spontanea, che
viene ostacolata dai tentativi di imporre
l’astinenza.
Le capacità di autogestione possono essere
potenziate mediante l’addestramento alla
auto-osservazione delle situazioni di rischio,
degli stimoli cognitivi, emotivi ed ambientali
contingenti al bere e al desiderio di bere.
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21
Il Progetto AGATA - (1/3)
AGATA:
Auto-Gestione tramite
Auto-osservazione Tele-Assistita
Studio randomizzato casi-controlli
Soggetti: alcoolisti in ricovero diurno.
Obiettivo: aumentare la durata (giorni) del
bere moderato e/o dell’astinenza dal bere, e
ridurre la frequenza dell’abuso.
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22
Il Progetto AGATA - (2/3)
Obiettivi secondari: aumento dell’autoefficacia, dell’adattamento generale
e riduzione della psicopatologia
Ipotesi:
1. l’obiettivo può essere conseguito con un
aumento del controllo percepito.
2. il controllo percepito aumenta con
l’esercizio dell’autosservazione.
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23
Il Progetto AGATA - (3/3)
Metodi: Contratto, Autosservazione, Dialogo
interno, Rinforzo sociale
Setting: Centro specialistico universitario
Durata: 1 anno
Riferimento teorico: cognitive social learning
theories (auto-efficacia, controllo percepito)
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24
Campione e randomizzazione
Soggetti arruolati nello studio
N=79
Soggetti a controllo
N=30
GRUPPO DI
CONTROLLO
Randomizzazione
N=61
Rifiutano
il trattamento
N=10
Sogg. perduti
N=18
Soggetti a trattamento
N=31
GRUPPO
AGATA
N=40
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N=21
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25
Strumenti di autosservazione
SCHEDA GIORNALIERA DI AUTOSSERVAZIONE:
Quando / quanto / come / cosa ho bevuto / il mio desiderio
di bere / come mi sentivo prima / dopo / cosa mi sono
detto prima / dopo
SCHEDA COMPORTAMENTI E SITUAZIONI DI
RISCHIO:
* Situazioni o stimoli che mi possono indurre a ricadere
* Comportamenti che mi avvicinano alle situazioni di
rischio
* Comportamenti che mi consentono di evitare queste
situazioni
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Strumenti di autosservazione
SCHEDA SETTIMANALE EPISODI EMOTIVI:
Stati emozionali osservati nella mattina, pomeriggio, sera, notte, per ogni giorno della
settimana
SCHEDA SETTIMANALE DI AUTOSSERVA-ZIONE ALCOLICA RIASSUNTIVA:
Tipo / quantità di bevande alcoliche consumate nella settimana.
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27
Risultati: dispersione
GRUPPO AGATA (Trattamento)
GRUPPO di CONTROLLO (Routine)
% Soggetti
100
Curve di Kaplan-Meier (Test di Cox: p=.001)
80
60,0 %
60
40
20
0
18,4%
Ingr.
0
15
30
45
60
75
90
105
120
135
150
165
180
195
210
225
240
255
270
285
300
315
345
365
Giorni
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28
Risultati: astinenza (ANCOVA)
Gruppo Gruppo
Variabile: Controllo
(n=40) (n=21)
•Giorni Cumulativi
di Trattmento (CTD)
•Giorni Cumulativi
di Astinenza (CAD)
AGATA F (*) p
118
283
19.7 <.0001
100
235
15.2 <.0003
(*) Covariate: Età, genere
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29
Conclusioni
La durata cumulativa dell’astinenza in giorni
era 2.34 volte superiore nel programma
AGATA.
 Più di 2/3 della varianza della persistenza in
trattamento e dei giorni di astinenza è spiegata
dalla condizione sperimentale AGATA (vs.
Controllo: trattamento di routine).
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30
Commento
Questi risultati sono un’ulteriore conferma
della letteratura sui metodi cognitivocomportamentali nell’abuso alcoolico:
quando viene data la scelta tra l’astinenza ed
il bere moderato, i pazienti conseguono una
migliore capacità di auto-gestione del bere e
tendono ad usare meno risorse professionali.
L’autosservazione si conferma basilare per una
efficace autogestione del bere.
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31
Pubblicazioni
Ceccanti M., Deiana L., Di Girolamo L. & Sibilia L.
Il Progetto AGATA: psicologia cognitivo-comportamentale per la gestione dell'alcoolismo.
Psicologia della Salute, 1998, (4) 111-112.
Sibilia L., Ceccanti M., Deiana L., Di Girolamo E.
Il progetto AGATA: psicologia cognitivocomportamentale per la prevenzione secondaria
dell'abuso alcoolico. Psicoterapia Cognitiva e
Comportamentale, 2000, vol. 6, 2: 123-137.
Sibilia L., Ceccanti M., Deiana L., Coriale G., Picozzi R.
Maintenance of abstinence from alcohol. [letter]
The Lancet, 2001, Vol 358, September 29, 1103-1104.
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32
Il Progetto Respiro Libero
Psicologia dell’autocontrollo nella
disassuefazione dal fumo:
il progetto “Respiro Libero”
Sibilia Lucio
Dipartimento di Scienze Cliniche
Università degli Studi di Roma La Sapienza
& Gruppo di Ricerca “Respiro Libero”
Centro per la Ricerca in Psicoterapia - Roma
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Gruppo di ricerca Respiro Libero
Coordinamento:
Coordinamento:
Intervento
Intervento &
&
valutazioni:
valutazioni:
Gestione
Gestione dati:
dati:
Organizzazione:
Organizzazione:
Prof. Lucio SIBILIA
Prof. Stefania BORGO
Prof. Giuseppe SACCO
Dr. Giorgio DAMASSA
Dr.ssa Nicoletta GINOCCHIO
GINOCCHIO
Dr.ssa Anna COLUCCI
Dr.ssa Giovanna CORIALE
Dr. Francesco BATTISTA
Dr.ssa Lucrezia CARRO
Dr. Cristian PAGLIARICCIO
Dr.ssa Donata TRIDICI
Sostenuto da: Fondazione San Paolo di Torino.
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Autocontrollo come apprendimento
Apprendere le capacità di:
resistere agli inviti a fumare (declinandoli)
mitigare le sensazioni sgradevoli
dell’astinenza
accettare temporanei fallimenti
tenere occupate la mani in modi diversi
ridurre gli stimoli a fumare nell’ambiente
evitare situazioni di elevato rischio di fumare
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35
Autocontrollo come apprendimento
Apprendere le capacità di:
distogliere l’attenzione dal pensiero della sigaretta
anticiparsi vantaggi e benefici dell’ex-fumatore
favorire concentrazione / rendimento / digestione /
sonno etc. con modalità alternative al fumo
ottenere soddisfazione / sollievo / distensione da
attività alternative al fumo
raggiungere e mantenere una migliore stima di sé
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Cronogramma del Progetto RL
Fase I
Fase II
Catamnesi
3 m.
9 mesi
12 mesi
Screening
Sessione di
valutazione I
Sessione di
valutazione II
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Sessione di
valutazione III
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Sessione di
valutazione IV
37
Struttura del Progetto RL
Screening:
Selezione del campione
Valutazione I: Iniziale
Intervento (A): Programma RL (Corso CC)
Controllo (B): Manuale
Valutazione II: Termine Programma (3 mesi)
Intervento (A+B): Consulenze telef. strutturate
(CTS)
Valutazione III: Termine CTS (1 anno)
Valutazione IV: Catamnesi finale (2 anni)
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38
Il “Manuale”
04:21
PM
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Programma di gruppo
metodi comportamentali
Auto-sorveglianza (self-monitoring)
Decisioni ed auto-contratto
Metodi di modificazione delle abitudini:
Controllo dello stimolo
Costo/modificazione della risposta
Condizionamento evitativo
Addestramento assertivo (assertive training)
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Programma di gruppo
metodi cognitivi
Esame critico degli stereotipi su:
Il fumo e i suoi effetti
Smettere di fumare e sue conseguenze
Modificazione del dialogo interno su:
Auto-efficacia ed autostima
Pensieri catastrofici ed auto-distruttivi
Metodi basati sulla immaginazione
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41
Programma di gruppo
metodi complessi
Gestione dello stress:
Decalogo anti-stress
Esercizio di rilassamento
Pratiche di attività alternative (distensive)
Sostegno sociale reciproco
Modificazione dell’immagine di sé
Esercizio allo specchio
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Formato del Programma (Corso)
“Respiro Libero” - I FASE
10 sessioni di 90’ ciascuna
Nell’arco di tre mesi
Ogni sessione:
- Presentazione dei partecipanti / verifica
dell’esperienza
- Introduzione di nuovi argomenti / esercizi
- Discussione guidata di gruppo
- Assegnazioni e direttive per la settimana
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Consulenze telefoniche strutturate (CTS)
“Respiro Libero” - II FASE
9 sessioni mensili (appuntamenti telefonici
individuali)
Durata del colloquio: 15’-20’
Scopi:
Fornire sostegno sociale
Consulenza / rinforzo sociale (all’abbandono o
ai tentativi)
Prevenzione delle ricadute
Ricevere riscontri dell’andamento (feed-back)
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44
Esiti - Sigarette/die
25
catamnesi (follow-up)
II fase
I fase
20
15
10
5
F = 7.25
p = .01
F = 3.13
p = .088
F = 5.70
p = .022
I
II
III
IV
22,38
7,25
7,40
6,74
22,16
13,35
13,81
14,12
ANCOVA*:
0
Sessions:
Group A:
Group B:
* Covariate: livello iniziale & durata dell’abitudine (anni).
Gruppo A
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Gruppo B
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45
Esiti - Test di Fagerström (delta)
I fase
0
catamnesi
II fase
-1
-2
-3
ANCOVA:
F = 4.94
p = .031
F = 3.04
p = .092
F = 2.88
p = .098
-4
Sessions:
Group A:
Group B:
I
II
III
IV
0
-2,06
-2,82
-2,14
0
-0,73
-1,24
-0,76
Covariate: durata dell’abitudine (anni).
Gruppo
A
Gruppo
A
Group A
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Gruppo
B
Gruppo
Group B B
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46
Esiti - Tassi di astinenza
I Fase (intervento e controllo)
Gruppo A:
Gruppo B:
Corso RL
18,5%
solo manuale
5,4%
X
2
p
O.R.
R.A.R.
Tutti*:
4.57
.032
3,43
4.78
.036
6,00
13,1%
Partecipanti: 25,8%
4,3%
21,5%
* (assegnati al trattamento: “intention to treat”)
O.R.= Probabilità dell’evento rispetto ai controlli (“Odds Ratio”)
R.A.R.= Riduzione Assoluta
di
Rischio
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Esiti - Tassi di astinenza
II Fase (Intervento: Cons. Tel. Strutt. per tutti)
Gruppo A:
Gruppo B:
X
p
2
O.R.
R.A.R.
CTS
14.3%
CTS
5.3%
2.62
.106
2,70
Partecipanti: 43.1%
22.1%
1.24
.266
1,90
Tutti*:
9%
21%
* (assegnati al trattamento: “intention to treat”)
O.R.= Probabilità dell’evento rispetto ai controlli (“Odds Ratio”)
R.A.R.= Riduzione Assoluta di Rischio
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Esiti - Tassi di astinenza
III Fase (Catamnesi a 2 anni dall’inizio del programma)
Gruppo A:
Gruppo B: X
p
2
O.R.
R.A.R.
nessun intervento
Tutti*:
17.9%
5.3%
4.40
.036
3,38
34.5%
13.3%
2.23
.135
2,59
12.6%
Partecipanti:
21.2%
* (assegnati al trattamento: “intention to treat”)
O.R.= Probabilità dell’evento rispetto ai controlli (“Odds Ratio”)
R.A.R.= Riduzione Assoluta di Rischio
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Risultati
A due anni dall’inizio del programma, i
fumatori che hanno partecipato al Corso RL
di gruppo, rispetto a quelli che hanno
ricevuto il solo manuale:
hanno un tasso di abbandono maggiore
(OR=3,38)
fumano un n. di sigarette/die inferiore
(OR=2,09)
... pur avendo entrambi ricevuto 9 mesi di
CTS.
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50
Meccanismi dell’effetto
Il programma RL ha indotto l’uso dei
metodi CC?
Il programma RL ha migliorato il senso di
efficacia personale (autoefficacia)?
L’autoefficacia è associata al successo?
Quali metodi sono associati all’abbandono?
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51
Meccanismi: Senso di efficacia personale
Ex-fumatori
Fumatori
60
50
40
30
**
**
*
20
10
0
* p<0.0001
** p<0.00001
Fine Programma
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Fine CTS
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Catamnesi
52
Meccanismi: Uso dei metodi autogestiti
60
GRUPPO A
GRUPPO B
50
40
30
p=0.012
N.S.
p= 0.006
20
10
0
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FINE PROGRAMMA FINE CTS
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CATAMNESI
53
Meccanismi: Senso di efficacia personale?
Auto-efficacia
50
GRUPPO A
GRUPPO B
40
30
p=0.037
p= 0.042
N.S.
20
10
0
© Lucio Sibilia
FINE PROGRAMMA FINE CTS
CATAMNESI
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54
Meccanismi: Senso di efficacia personale?
Uso dei
metodi CC
F=17.44
(p<0.0002)
F=24.36
(p<0.00001)
Senso di
autoefficacia
Astensione
dal fumo (%)
F= 29.68
(p<0.000002)
ANOVA
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Meccanismi: Senso di efficacia personale?
Uso dei
metodi CC
F= 0.47
p=0.49 (N.S.)
Astensione
dal fumo (%)
Senso di
autoefficacia
ANCOVA
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Meccanismi: Senso di efficacia personale?
Uso dei
metodi CC
Astensione
dal fumo (%)
Senso di
autoefficacia
ANOVA
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Meccanismi - Conclusioni
I metodi CC aumentano il senso di autoefficacia, anche a distanza di tempo, dei
soggetti partecipanti al programma RL e al
programma di consulenze.
Alcuni metodi sono stati utilizzati significativamente più spesso dai soggetti a trattamento.
L’astinenza a distanza è attribuibile
all’uso di almeno alcuni dei metodi
proposti.
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Quali metodi?
1. Diario giornaliero
(autosservazione)
2. Pratica della mano sinistra
(comport. alternativi)
3. Lettura dei messaggi personali (dialogo interno)
4. Decalogo anti-stress
(auto-gestione dello stress)
5. Lettura dei benefici attesi
(modificaz. cognitiva)
6. Parlare della propria esperienza (autosservazione)
7. Esercizio allo specchio
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(modificaz. cognitiva)
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La regolazione bio-psicosociale
dei comportamenti consumatori
Ambiente
variabili
gamma
Soggetto
variabili
alfa
comportamenti
Controllo ambientale
Controllo biologico
Effetti del comportamento
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Organismo
variabili
beta
Controllo del soggetto
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La regolazione bio-psicosociale
dei comportamenti consumatori
Ambiente
variabili
gamma
Soggetto
variabili
alfa
fumare
Controllo ambientale
Controllo biologico
Effetti del comportamento
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Organismo
variabili
beta
Controllo del soggetto
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La regolazione bio-psicosociale
dei comportamenti consumatori
Ambiente
variabili
gamma
Soggetto
variabili
alfa
bere
Controllo ambientale
Controllo biologico
Effetti del comportamento
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Organismo
variabili
beta
Controllo del soggetto
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Concludendo…
Le procedure cognitive e comportamentali
favoriscono i processi di autocontrollo dei
comportamenti compulsivi.
Questo si realizza attraverso la modifica, da
parte del soggetto, dei fattori rilevanti
contingenti a tali comportamenti: fattori
fisici, emotivi, sociali.
Tale modifica richiede consapevolezza di tali
fattori e quindi richiede auto-osservazione.
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GRAZIE DELL’ATTENZIONE
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