modulo “b” - Comune di Santa Maria La Carità

MODULO “B”
IN BOLLO
( € 14,62)
Al Comune di Santa Maria la Carità
Piazza Giovanni Paolo II° n. 12
80050 SANTA MARIA LA CARITA’
Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO DI SELEZIONE
PER
CONFERIMENTO INCARICO PER LA
REDAZIONE DELLO STRUMENTO
DI INTERVENTO PER L’APPARATO DISTRIBUTIVO (S.I.A.D.) NEL COMUNE
DI SANTA MARIA LA CARITA’
I _ sottoscritto/i ___________________________________________________________ Nato/ il
_____________ a (luogo di nascita) ____________________________________ Codice Fisc.
____________________________ residente a (comune, provincia, nazione) _______________
__________________ in (via/piazza, n. civico) __________________________________
in qualità di :
[ ] libero professionista singolo (art. 90.1, lett. “d” del D.Lgs. n. 163 del 2006) con studio a
(comune, provincia, nazione) _________________________________________ in (via/piazza, n.
civico) ____________________________________________________;
[ ] capogruppo di liberi professionisti associati (art. 90.1, lett. “d” del D.Lgs. n. 163 del 2006) il
cui “nome del gruppo” (Concorrente), ai fini dell’Avviso di selezione è _______________________
____________________________________, il quale partecipa come “professionista associato”
unitamente a coloro (riportare nominativo e c.f. di ogni associato) che controfirmano in calce la
presente domanda:
� Nominativo
_____________________________________________ Cf ____________________;
� Nominativo
_____________________________________________ Cf ____________________;
� Nominativo
_____________________________________________ Cf ____________________;
� Nominativo
_____________________________________________ Cf ____________________;
� Nominativo
_____________________________________________ Cf ____________________;
[ ] legale rappresentante di una società di professionisti (art. 90.1, lett. “e” del D.Lgs. n. 163 del
2006 e ss.mm.) denominata:__________________________________ con p.i.
_____________________, avente sede legale a ___________________________,
in via _________________________ e sede amministrativa a ______________________
in via ______________________, tel. ____________, telefax ____________;
composta da (riportare nominativo e c.f. di ogni associato):
� Nominativo
______________________________________________ Cf ____________________;
� Nominativo
______________________________________________ Cf ____________________;
Nominativo
______________________________________________ Cf ____________________;
� Nominativo
______________________________________________ Cf ____________________;
� Nominativo
______________________________________________ Cf ____________________;
la quale ha come Direttore/i Tecnico (per le società di ingegneria) o Responsabile della
Progettazione (per le società di professioni):
� Nominativo ____________________________________ Cf ____________________;
1
[ ] legale rappresentante di una società di ingegneria (art. 90.1, lett. “f” del D.Lgs. n. 163 del 2006
e ss.mm.) denominata: __________________________________________ con p.i.
_________________________, avente sede legale a ______________________,
in via _____________________________ e sede amministrativa a __________________
in via ____________________________, tel. _____________, telefax _______________;
composta da (riportare nominativo e c.f. di ogni associato):
� Nominativo
______________________________________________ Cf ____________________;
� Nominativo
______________________________________________ Cf ____________________;
� Nominativo
______________________________________________ Cf ____________________;
� Nominativo
______________________________________________ Cf ____________________;
� Nominativo
______________________________________________ Cf ____________________;
la quale ha come Direttore/i Tecnico (per le società di ingegneria) o Responsabile della
Progettazione (per le società di professioni):
� Nominativo
_____________________________________________ Cf ____________________;
[ ] capogruppo di un raggruppamento temporaneo (art. 90.1, lett. “g” del D.Lgs. n. 163 del 2006 e
ss.mm.) il cui “nome del raggruppamento” (Concorrente), ai fini dell’Avviso
di selezione è:
_______________________________________________________________________,
composto dai seguenti soggetti (riportare nominativo e c.f. di ogni associato) i cui legali
rappresentanti controfirmano in calce la presente domanda:
� Nominativo
______________________________________________ Cf ____________________;
� Nominativo
______________________________________________ Cf ____________________;
� Nominativo
______________________________________________ Cf ____________________;
� Nominativo
______________________________________________ Cf ____________________;
� Nominativo
______________________________________________ Cf ____________________;
ed ha quale Direttore/i Tecnico (per le società di ingegneria) o Responsabile della Progettazione
(per le società di professioni):
� Nominativo
______________________________________________ Cf ____________________;
[ ] legale rappresentante di un consorzio stabile (art. 90.1, lett. “h” del D.Lgs. n. 163 del 2006 e
ss.mm.) denominato:
_____________________________________________________________________
con p.i. __________________, avente sede legale a _____________________________,
in via __________________________ e sede amministrativa a _____________________
in via _______________________, tel. _______________, telefax __________________;
composta da (riportare nominativo e c.f. di ogni associato):
� Nominativo
_________________________________________Cf ________________________;
� Nominativo
________________________________________ Cf ________________________;
� Nominativo
_________________________________________Cf _________________________;
� Nominativo
_________________________________________Cf _________________________;
� Nominativo
________________________________________ Cf _________________________;
2
il quale ha come Direttore/i Tecnico (per le società di ingegneria) o Responsabile della
Progettazione (per le società di professioni):
� Nominativo_______________________________ Cf ________________________;
CHIEDE
di partecipare alla “SELEZIONE PUBBLICA PER CONFERIMENTO INCARICO PER LA
REDAZIONE DELLO STRUMENTO
DI INTERVENTO PER L’APPARATO
DISTRIBUTIVO (S.I.A.D.) NEL COMUNE DI SANTA MARIA LA CARITA’
indetta dall’Amministrazione in indirizzo. A tal fine:
1) elegge il seguente domicilio, presso il quale chiede venga inviata ogni comunicazione
relativa alla selezione, sollevando l'AMMINISTRAZIONE da ogni responsabilità derivante
da mancato recapito:
via, piazza, civico: ________________________________________________________
comune, provincia, cap: __________________________________________________
telefono, telefax, e-mail: __________________________________________________
2) dichiara di:
• di aver preso visione dell’Avviso di Selezione e dei documenti ad esso allegati;
• di tener presente che l’incarico riguarda la redazione del SIAD del Comune di Santa Maria La
Carità;
3) allega alla presente domanda:
[ ] n. _____ autocertificazione attestante il possesso dei requisiti tra cui quella di avere
svolto nell’ultimo decennio (dal 1 aprile 2001 al 31 marzo 2011) almeno un incarico
similare per la redazione di un S.I.A.D. per un comune con un numero di abitanti non
inferiore ad 11.000.
[ ] __________________________________________________________________;
[ ] __________________________________________________________________;
[ ] __________________________________________________________________;
___________, addì ___________
_____________________________
firma e timbro
I sottoscritti, in qualità di
[ ] professionisti associati
[ ] soggetti costituenti il “raggruppamento temporaneo”
dichiarano solidalmente:
� di partecipare alla selezione in oggetto in regime di [ ] associazione / [ ]
raggruppamento temporaneo, conferendo al “capogruppo” indicato nella presente
domanda la rappresentanza nei confronti dell'AMMINISTRAZIONE;
� di sottoscrivere integralmente e senza riserva alcuna, per quanto ad essi compete, le
dichiarazioni rese dal “capogruppo” nella presente domanda;
� di nominare quale “Responsabile per la Progettazione” (Capogruppo):
l’Arch. / Ing. / ______ _____________________________________________________.
___________, addì ___________
Nominativo, firma e timbro:
1 __________________________________________________________________
2 __________________________________________________________________
3 __________________________________________________________________
4 __________________________________________________________________
Note:
• Indicare con X il caso che ricorre e le dichiarazioni che si intendono rendere.
• La domanda deve essere debitamente sottoscritta in calce con firma leggibile (come da firma riportata sul documento di
identità personale).
• Allegare copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità di tutti i sottoscrittori/firmatari.
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