MODULO “B” IN BOLLO ( € 14,62) Al Comune di Santa Maria la Carità Piazza Giovanni Paolo II° n. 12 80050 SANTA MARIA LA CARITA’ Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO DI SELEZIONE PER CONFERIMENTO INCARICO PER LA REDAZIONE DELLO STRUMENTO DI INTERVENTO PER L’APPARATO DISTRIBUTIVO (S.I.A.D.) NEL COMUNE DI SANTA MARIA LA CARITA’ I _ sottoscritto/i ___________________________________________________________ Nato/ il _____________ a (luogo di nascita) ____________________________________ Codice Fisc. ____________________________ residente a (comune, provincia, nazione) _______________ __________________ in (via/piazza, n. civico) __________________________________ in qualità di : [ ] libero professionista singolo (art. 90.1, lett. “d” del D.Lgs. n. 163 del 2006) con studio a (comune, provincia, nazione) _________________________________________ in (via/piazza, n. civico) ____________________________________________________; [ ] capogruppo di liberi professionisti associati (art. 90.1, lett. “d” del D.Lgs. n. 163 del 2006) il cui “nome del gruppo” (Concorrente), ai fini dell’Avviso di selezione è _______________________ ____________________________________, il quale partecipa come “professionista associato” unitamente a coloro (riportare nominativo e c.f. di ogni associato) che controfirmano in calce la presente domanda: � Nominativo _____________________________________________ Cf ____________________; � Nominativo _____________________________________________ Cf ____________________; � Nominativo _____________________________________________ Cf ____________________; � Nominativo _____________________________________________ Cf ____________________; � Nominativo _____________________________________________ Cf ____________________; [ ] legale rappresentante di una società di professionisti (art. 90.1, lett. “e” del D.Lgs. n. 163 del 2006 e ss.mm.) denominata:__________________________________ con p.i. _____________________, avente sede legale a ___________________________, in via _________________________ e sede amministrativa a ______________________ in via ______________________, tel. ____________, telefax ____________; composta da (riportare nominativo e c.f. di ogni associato): � Nominativo ______________________________________________ Cf ____________________; � Nominativo ______________________________________________ Cf ____________________; Nominativo ______________________________________________ Cf ____________________; � Nominativo ______________________________________________ Cf ____________________; � Nominativo ______________________________________________ Cf ____________________; la quale ha come Direttore/i Tecnico (per le società di ingegneria) o Responsabile della Progettazione (per le società di professioni): � Nominativo ____________________________________ Cf ____________________; 1 [ ] legale rappresentante di una società di ingegneria (art. 90.1, lett. “f” del D.Lgs. n. 163 del 2006 e ss.mm.) denominata: __________________________________________ con p.i. _________________________, avente sede legale a ______________________, in via _____________________________ e sede amministrativa a __________________ in via ____________________________, tel. _____________, telefax _______________; composta da (riportare nominativo e c.f. di ogni associato): � Nominativo ______________________________________________ Cf ____________________; � Nominativo ______________________________________________ Cf ____________________; � Nominativo ______________________________________________ Cf ____________________; � Nominativo ______________________________________________ Cf ____________________; � Nominativo ______________________________________________ Cf ____________________; la quale ha come Direttore/i Tecnico (per le società di ingegneria) o Responsabile della Progettazione (per le società di professioni): � Nominativo _____________________________________________ Cf ____________________; [ ] capogruppo di un raggruppamento temporaneo (art. 90.1, lett. “g” del D.Lgs. n. 163 del 2006 e ss.mm.) il cui “nome del raggruppamento” (Concorrente), ai fini dell’Avviso di selezione è: _______________________________________________________________________, composto dai seguenti soggetti (riportare nominativo e c.f. di ogni associato) i cui legali rappresentanti controfirmano in calce la presente domanda: � Nominativo ______________________________________________ Cf ____________________; � Nominativo ______________________________________________ Cf ____________________; � Nominativo ______________________________________________ Cf ____________________; � Nominativo ______________________________________________ Cf ____________________; � Nominativo ______________________________________________ Cf ____________________; ed ha quale Direttore/i Tecnico (per le società di ingegneria) o Responsabile della Progettazione (per le società di professioni): � Nominativo ______________________________________________ Cf ____________________; [ ] legale rappresentante di un consorzio stabile (art. 90.1, lett. “h” del D.Lgs. n. 163 del 2006 e ss.mm.) denominato: _____________________________________________________________________ con p.i. __________________, avente sede legale a _____________________________, in via __________________________ e sede amministrativa a _____________________ in via _______________________, tel. _______________, telefax __________________; composta da (riportare nominativo e c.f. di ogni associato): � Nominativo _________________________________________Cf ________________________; � Nominativo ________________________________________ Cf ________________________; � Nominativo _________________________________________Cf _________________________; � Nominativo _________________________________________Cf _________________________; � Nominativo ________________________________________ Cf _________________________; 2 il quale ha come Direttore/i Tecnico (per le società di ingegneria) o Responsabile della Progettazione (per le società di professioni): � Nominativo_______________________________ Cf ________________________; CHIEDE di partecipare alla “SELEZIONE PUBBLICA PER CONFERIMENTO INCARICO PER LA REDAZIONE DELLO STRUMENTO DI INTERVENTO PER L’APPARATO DISTRIBUTIVO (S.I.A.D.) NEL COMUNE DI SANTA MARIA LA CARITA’ indetta dall’Amministrazione in indirizzo. A tal fine: 1) elegge il seguente domicilio, presso il quale chiede venga inviata ogni comunicazione relativa alla selezione, sollevando l'AMMINISTRAZIONE da ogni responsabilità derivante da mancato recapito: via, piazza, civico: ________________________________________________________ comune, provincia, cap: __________________________________________________ telefono, telefax, e-mail: __________________________________________________ 2) dichiara di: • di aver preso visione dell’Avviso di Selezione e dei documenti ad esso allegati; • di tener presente che l’incarico riguarda la redazione del SIAD del Comune di Santa Maria La Carità; 3) allega alla presente domanda: [ ] n. _____ autocertificazione attestante il possesso dei requisiti tra cui quella di avere svolto nell’ultimo decennio (dal 1 aprile 2001 al 31 marzo 2011) almeno un incarico similare per la redazione di un S.I.A.D. per un comune con un numero di abitanti non inferiore ad 11.000. [ ] __________________________________________________________________; [ ] __________________________________________________________________; [ ] __________________________________________________________________; ___________, addì ___________ _____________________________ firma e timbro I sottoscritti, in qualità di [ ] professionisti associati [ ] soggetti costituenti il “raggruppamento temporaneo” dichiarano solidalmente: � di partecipare alla selezione in oggetto in regime di [ ] associazione / [ ] raggruppamento temporaneo, conferendo al “capogruppo” indicato nella presente domanda la rappresentanza nei confronti dell'AMMINISTRAZIONE; � di sottoscrivere integralmente e senza riserva alcuna, per quanto ad essi compete, le dichiarazioni rese dal “capogruppo” nella presente domanda; � di nominare quale “Responsabile per la Progettazione” (Capogruppo): l’Arch. / Ing. / ______ _____________________________________________________. ___________, addì ___________ Nominativo, firma e timbro: 1 __________________________________________________________________ 2 __________________________________________________________________ 3 __________________________________________________________________ 4 __________________________________________________________________ Note: • Indicare con X il caso che ricorre e le dichiarazioni che si intendono rendere. • La domanda deve essere debitamente sottoscritta in calce con firma leggibile (come da firma riportata sul documento di identità personale). • Allegare copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità di tutti i sottoscrittori/firmatari. 3