azienda Ulss 12 veneziana
annuncio pubblicitario
guida pratica per il medico di Medicina generale fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Daniela Orlandini Annarosa Pettenò Fabio Frascone Dipartimento delle dipendenze Sert terraferma unità operativa Prevenzione dipendenze azienda Ulss 12 veneziana guida pratica per il medico di Medicina generale fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Daniela Orlandini Annarosa Pettenò Fabio Frascone Dipartimento delle dipendenze Sert terraferma unità operativa Prevenzione dipendenze azienda Ulss 12 veneziana Fumo. Come aiutare i pazienti a smettere di fumare Guida pratica per i medici di Medicina generale Daniela Orlandini psicologo e psicoterapeuta, dirigente dell’unità operativa Prevenzione dipendenze, Sert Venezia terraferma, azienda Ulss 12 veneziana Annarosa Pettenò psicologo consulente Fabio Frascone assistente sociale dell’unità operativa Prevenzione dipendenze, Sert Venezia terraferma, azienda Ulss 12 veneziana Hanno collaborato alla presente pubblicazione i medici di Medicina generale dell’azienda Ulss 12 veneziana Francesco Blascovich Emanuela Blundetto Franco Fabbro Raffaella Michieli Annalisa Rainer Roberto Savi azienda Ulss 12 veneziana unità operativa Prevenzione dipendenze Sert terraferma via Don Tosatto 147, 30174 Mestre, Venezia tel. 041 2608807/08/09, fax 041 2608056 e-mail: [email protected] La presente pubblicazione è stata realizzata all’interno dei Progetti di educazione alla salute dedicati al tabagismo, finanziati dalla Regione del Veneto Assessorato alla sanità. pubblicazione no profit – vietata la vendita Progetto grafico, impaginazione e redazione Studio Scibilia Stampa Arti Grafiche Venete srl - Venezia/Quarto d’Altino stampato in Italia maggio 2006 sommario 5 presentazione 6 perché occuparsi di fumo e di fumatori un percorso per aiutare i pazienti a smettere di fumare nell’ambulatorio del medico di Medicina Generale 8 il percorso svolto nell’azienda Ulss 12 veneziana 10 quattro passi per smettere di fumare 12 approccio motivazionale 14 indicazioni farmacologiche 17 altri strumenti di supporto 20 le schede operative 1. dati personali 2. momenti critici sui quali far leva 3. vantaggi dello smettere di fumare 4. 10 consigli per smettere di fumare 5. indicazioni comportamentali 6. test di Fagerström 7. diario del fumatore 8. perché smettere di fumare 9. ricaduta: alcuni consigli 10. tenere sotto controllo il peso 11. quanto costa fumare? 12. criteri diagnostici 13. le carte del rischio il tabagismo: dalla dimensione del fenomeno alle buone prassi 43 il fenomeno in numeri 52 indicazioni nazionali e internazionali apparati 60 domande frequenti 64 Piano sanitario nazionale 2003-05 66 Dichiarazione di Varsavia 68 siti web utili 69 glossario 70 attività promosse dall’unità operativa Prevenzione dipendenze presentazione 5 Questa pubblicazione è la rinnovata testimonianza del costante impegno dedicato negli anni dall’azienda Ulss 12 veneziana alla lotta contro il fumo e al recupero di coloro che già fumano. Attraverso dépliant e materiale informativo di vario genere, il personale del Dipartimento per le Dipendenze già da tempo si è impegnato a diffondere nella collettività la sensibilità e la conoscenza verso questo tipo di dipendenza, sottolineando non solo le conseguenze negative scientificamente provate ma anche la possibilità di recuperare – attraverso il processo di disassuefazione – i danni provocati all’organismo dal fumo. È dedicata a tutti i medici, e in particolare a quelli di Medicina generale che, tenuto conto del loro forte radicamento nel territorio, costituiscono un avamposto insostituibile per la realizzazione di ogni iniziativa in ambito preventivo. Ancor più quando si tratta di un progetto finalizzato ad aiutare i pazienti a smettere di fumare, ambito nel quale il sostegno umano e psicologico da parte del medico riveste un’importanza decisiva per il conseguimento di risultati positivi. Il testo, realizzato all’interno dei progetti di educazione alla salute finanziati dall’Assessorato alla Sanità della Regione del Veneto, è stato inserito dall’Azienda nella propria collana di pubblicazioni e sarà consultabile anche sul sito web aziendale: www.ulss12.ve.it. Desidero ringraziare il gruppo di lavoro e segnatamente i medici di Medicina generale che hanno collaborato con entusiasmo e passione alla stesura della guida. Venezia – Mestre, 20 aprile 2006 Antonio Padoan direttore generale azienda Ulss 12 veneziana Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Questa guida, che fa tesoro delle esperienze già maturate dall’equipe, contiene riferimenti bibliografici di sicuro interesse, fornisce indicazioni farmacologiche e una serie di schede molto utili sotto il profilo operativo. 6 perché occuparsi di fumo e di fumatori Fumare è fenomeno antico ma il tabagismo come problematica fumo-correlata è acquisizione recente e in continua evoluzione. In modo analogo alla storia di altre sostanze e del loro lento riconoscimento come problema individuale e sociale, solo da poco tempo il tabagismo è visto con una nuova e più adeguata attenzione e sta perdendo i suoi connotati di “innocente abitudine” o generico “vizio”. La società si sta finalmente interrogando sulla natura di questo fenomeno e sul perché sia così diffuso e difficile da affrontare. La riflessione sulle conseguenze negative a livello corporeo, ha preceduto come sempre l’approccio più complesso alla dimensione culturale, sociale e psicologica del tabagismo. Da molti anni ormai sono conosciuti e studiati i molteplici danni fisici che il fumo comporta nel suo consumatore: dalle broncopatie croniche, ai disturbi cardiovascolari, fino alla neoplasia polmonare. Però, mano a mano che si approfondivano le conoscenze sulle conseguenze negative dell’uso del tabacco e si sottolineavano i rischi per il fumatore, si andava percependo che, paradossalmente, ciò non contribuiva a ridurre il consumo di tabacco nella popolazione. Le informazioni sulla negatività del fumo per la salute venivano razionalmente accettate e fatte proprie dal fumatore ma raramente portavano di per sé alla cessazione dell’uso. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Come affrontare allora un fenomeno cui la “medicina del corpo” assisteva impotente, come di fronte a una contraddizione autolesiva che rivelava l’inefficacia degli strumenti tradizionali di intervento? Perché nel caso del fumo sembrava non avere valore la trasmissione al paziente delle conoscenze scientifiche? Perché non sembrava sufficiente la “paura” del danno come possibile fattore del cambiamento comportamentale del fumatore? Questa è stata una fase cruciale perché, di fronte a queste difficoltà di approccio e di lettura del fenomeno, una parte della società, ma anche del mondo sanitario, ha assunto una posizione fatalista e rinunciataria, finendo per minimizzare o addirittura negare per lungo tempo il tabagismo, semplificandone la complessità e riducendolo a condotta, al massimo eticamente riprovevole. Il fumare, in definitiva, è stato visto come qualcosa che esulava dall’ambito medico per ricollocarsi come fatto privato e come scelta autonoma della persona. È stato soltanto quando questa difficoltà di relazionarsi con il fumatore è stata interpretata come espressione di un legame forte con la sostanza, e ci si è interrogati sulla natura di questo legame, che è avvenuto il grande cambiamento ed è nata la concreta possibilità di un intervento efficace. Si è ormai faticosamente capito che l’uso del tabacco è per alcuni aspetti assimilabile ai fenomeni delle dipendenze. Solo affrontando gli aspetti profondi legati ai comportamenti di compulsione, di reiterazione e di ricerca di gratificazione si può aiutare il fumatore a rinunciare alla sostanza e a quello che rappresenta come aiuto, come piacere, come autocura o come espressione di disagio. Questa guida vuol essere un contributo per approfondire questa visione complessa del problema fumo e uno strumento di aiuto al medico di Medicina generale nel suo approccio con il fumatore impegnato nella difficile scelta di smettere. Nella consapevolezza che cimentarsi con i problemi delle dipendenze richiede a noi tutti competenze specifiche ma anche molta costanza e pazienza, accompagnate dalla fiducia nelle possibilità di un cambiamento laddove riusciamo a favorirlo con interventi appropriati di informazione e motivazione. Pier Guido Nardi direttore del Sert Venezia terraferma 7 in collaborazione con: Francesco Blascovich Emanuela Blundetto Franco Fabbro Raffaella Michieli Annalisa Rainer Roberto Savi Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare un percorso per aiutare i pazienti a smettere di fumare nell’ambulatorio del medico di Medicina generale 8 il percorso svolto nell’azienda Ulss 12 veneziana gruppo di lavoro anno 1997 medici di Medicina generale Francesco Blascovich Alessandro Di Giulio Franco Fabbro Raffaella Michieli Maurizio Scassola Sandro Severi Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare unità operativa Prevenzione dipendenze Daniela Orlandini Annarosa Pettenò All’interno della strategia di intervento nell’ambito della prevenzione e del trattamento delle problematiche fumo-correlate messa in atto dal 1997 dall’azienda Ulss 12 veneziana (unità operativa Prevenzione dipendenze, ³ p. 70), la figura del medico di Medicina generale fin dall’inizio ha ricoperto un ruolo importante. Il coinvolgimento del medico di Medicina generale è necessario per poter incidere sul fenomeno del fumo di tabacco all’interno della rete territoriale promossa, al fine di offrire risposte nuove, integrate e coordinate, come raccomandato a livello internazione dall’Organizzazione mondiale della sanità (oms). Il medico di Medicina generale risulta essere, infatti, uno dei nodi fondamentali della comunità, notoriamente il punto di riferimento più importante per la popolazione. In un anno ogni medico di famiglia vede circa il 75 dei propri assistiti almeno una volta e, per il ruolo che riveste, può fornire consigli personalizzati e mirati svolgendo un’importante azione educativa per quanto riguarda gli stili di vita e la maturazione della decisione di smettere di fumare. Infatti diversi studi evidenziano che le raccomandazioni fornite dal medico di Medicina generale sono efficaci nel ridurre il numero dei fumatori e che l’efficacia nella modificazione dei comportamenti dei propri assistiti rispetto all’abitudine al fumo può essere aumentata utilizzando tecniche e strumenti educativi e di counselling standardizzati e sperimentati. Alla luce di tali considerazioni, il primo passo è stato la costituzione di un gruppo di lavoro (1997) composto da operatori dell’unità operativa Prevenzione dipendenze e da alcuni medici di Medicina generale. Nel corso del tempo il gruppo si è andato arricchendo di altre risorse e collaborazioni e sono state programmate e realizzate numerose iniziative. gruppo di lavoro anno 1998 medici di Medicina generale Alessandro Di Giulio Franco Fabbro Maurizio Scassola Sandro Severi distretto socio-sanitario di Marcon e Quarto d’Altino Federico Munarin Rossana Brognaro unità operativa Prevenzione dipendenze Pier Guido Nardi Daniela Orlandini Annarosa Pettenò Martina Di Pieri Daniela Sanavio Direzione sanitaria Cristina Potì Giornata di aggiornamento sul tema Il ruolo del medico di Medicina generale e del pediatra nella prevenzione del fumo di tabacco (21 marzo 1998), organizzata dall’unità operativa Prevenzione dipendenze in collaborazione con il distretto sanitario di Marcon e Quarto d’Altino e alcuni medici di Medicina generale. Ai 46 medici presenti è stato distribuito un questionario per conoscere le loro opinioni, atteggiamenti e valutazioni del fenomeno fumo, in relazione alla propria esperienza professionale. Tale questionario è stato inviato successivamente anche ai medici di Medicina generale e ai pediatri di libera scelta assenti. Nel complesso sono stati raccolti ed elaborati i risultati di 61 questionari. Infine seguiva la possibilità di aderire all’iniziativa Ambulatorio libero dal fumo, che consisteva nell’affiggere una locandina e nel mettere a disposizione dei pazienti materiale informativo specifico, nel non esporre oggetti associati al fumo (posacenere, accendini, etc.) e, naturalmente, nel rispettare nel proprio ambulatorio il divieto di fumare. Da questa iniziativa sono nate delle collaborazioni continuative con alcuni medici di Medicina generale e il riconoscimento ufficiale da parte dell’azienda Ulss 12 veneziana di un “referente fumo” per i medici di Medicina generale nella figura di Franco Fabbro. Allestimento e realizzazione dell’indagine Il medico di Medicina generale e il fumo di tabacco (1998/1999) grazie al lavoro di un gruppo locale (1998-1999) e a un finanziamento della Regione del Veneto quale ricerca sanitaria finalizzata. Tale indagine ha visto coinvolti 32 medici di Medicina generale, pari al 10,8 dei medici di Medicina generale dell’azienda Ulss 12 veneziana, che hanno raccolto ben 2799 questionari tra i propri assistiti. I dati emersi hanno fornito una fotografia del fenomeno fumo di tabacco nella nostra realtà territoriale (³ p. 46). In data Collaborazione ai corsi per smettere di fumare. Alcuni medici di Medicina generale partecipano attivamente ai corsi fin dal primo, organizzato a Marcon nel marzo 1997. La loro presenza accanto al conduttore del corso contribuisce a motivare i partecipanti a scegliere uno stile di vita libero dal fumo, mettendone in evidenza i vantaggi e i benefici, rassicurando sui sintomi di astinenza dalla nicotina e indicando alcune strategie per fronteggiarli. Invio dei propri assistiti ai corsi per smettere di fumare. Partecipazione attiva alle manifestazioni nelle piazze organizzate in occasione della Giornata mondiale senza tabacco del 2000 e 2002. Azioni di sensibilizzazione della comunità che hanno visto i medici di Medicina generale impegnati a vario titolo nelle diverse edizioni: dalla premiazione delle classi vincitrici del concorso europeo Smoke Free Class, alla presenza nello stand per misurare la capacità respiratoria con la spirometria e per il counselling breve per motivare i fumatori a smettere. Giornata di aggiornamento per i medici di Medicina generale organizzato dall’unità operativa Prevenzione dipendenze finalizzato all’apprendimento del counselling per aiutare a smettere di fumare (9 ottobre 1999). Nel corso della giornata sono stati messi a disposizione dei 15 medici partecipanti opuscoli, locandine e dépliant informativi specifici. Tale iniziativa ha permesso l’avvio del progetto regionale Come aiutare i pazienti a smettere di fumaree che prevedeva un monitoraggio di un anno attraverso un registro cartaceo o informatico. gruppo di lavoro ricerca sanitaria finalizzata anno 1998/1999 medici di Medicina generale Francesco Blascovich Alessandro Di Giulio Franco Fabbro Raffaella Michieli Maurizio Scassola Sandro Severi distretto socio-sanitario di Marcon e Quarto d’Altino Rossana Brognaro Federico Munarin unità operativa Prevenzione dipendenze Luigina Canova Martina Di Pieri Fabio Frascone Daniela Orlandini Annarosa Pettenò Applicazione a livello locale della ricerca Il cittadino veneto e i problemi alcol fumocorrelati – Conoscere per cambiaree promossa e finanziata dalla Regione del Veneto (2000-2001). Per la realizzazione di tale ricerca è stata costituita una apposita commissione scientifica (2000-2001) e l’elaborazione commissione scientifica ricerca Conoscere per cambiare statistica e grafica dei dati raccolti è stata affidata a anno 2000-2001 Roberta Potente, psicologo consulente. In seguito a due incontri di presentazione svolti uno Domenico Casagrande servizio Medicina di comunità per i medici di Venezia e uno per quelli della terraRocco Cacciacarne ufficio Educazione alla salute Maurizio Scassola delegato Ordine provinciale ferma, hanno aderito alla ricerca 165 medici di Medei medici di Venezia dicina generale dell’azienda Ulss 12 veneziana (pari Franco Fabbro referente medici di Medicina generale al 62,3) che hanno somministrato 4336 questionaper il tabagismo ri ai propri assistiti nel periodo dal 22 gennaio al 25 Daniela Orlandini unità operativa Prevenzione dipendenze febbraio 2001 (³ p. 47). I dati della ricerca sono staPier Guido Nardi Sert terraferma ti presentati in occasione di due giornate specifiche Antonio Fallica Servizio per le convenzioni di aggiornamento organizzate a Mestre (12 ottobre 2002) e a Venezia (19 ottobre 2002). Ricostituzione del gruppo di lavoro (2002-2003) al fine di sviluppare prassi operative concretamente applicabili in ambulatorio dal medico di Medicina generale per motivare e sostenere i pazienti che desiderano smettere di fumare. Il gruppo si è riunito per la prima volta nell’aprile del 2002 e in tale occasione ha definito un programma di azione: L elaborazione di una proposta di percorso basato sul counselling, attuabile nell’ambulatorio del medico di Medicina generale; L incontri di aggiornamento rivolti a tutti i medici di Medicina generale per condividere e definire insieme il modello di intervento; L realizzazione di una breve guida rivolta al medico di Medicina generale con indicato un percorso base e le strategie efficaci per motivare e accompagnare il paziente a smettere di fumare. 9 Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare 29 maggio 1999 è stata organizzata una giornata per la restituzione ai medici di Medicina generale di una prima analisi statistica dell’indagine epidemiologica. 10 gruppo di lavoro allargato anno 2002-2003 medici di Medicina generale Francesco Blascovich Emanuela Blundetto Franco Fabbro Raffaella Michieli Annalisa Rainer Roberto Savi azienda Ulss 12 veneziana Nei quattro incontri successivi il gruppo ha provveduto a: L prendere visione della letteratura esistente sull’argomento ed elaborare una traccia di lavoro da sottoporre a studio e discussione con i colleghi medici nel corso dell’aggiornamento; L organizzare due giornate di aggiornamento, sia a Mestre (12 ottobre 2002) che a Venezia (19 ottobre 2002), alle quali hanno partecipato rispettivamente 17 e 29 medici di Medicina generale. Le discussioni in piccoli gruppi hanno permesso di condividere le esperienze maturate e di adattare le linee di azione alle diverse realtà del territorio. L revisionare il percorso elaborato sulla base delle indicazioni emerse nel corso dell’aggiornamento. Domenico Casagrande servizio Medicina di comunità Pierguido Nardi Sert terraferma quattro passi per smettere di fumare Gianpaolo Pecere Distretto socio-sanitario n. 1 Daniela Orlandini unità operativa Prevenzione dipendenze Annarosa Pettenò unità operativa Prevenzione dipendenze Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Elena Bottignolo unità operativa Prevenzione dipendenz nze 1 Il percorso così definito consiste in quattro “passi”: i primi tre relativi a un’azione di counselling breve, il quarto con un counselling strutturato in più momenti. La letteratura scientifica evidenzia che il counselling breve, pur impegnando il medico di Medicina generale dai 3 ai 5 minuti, risulta efficace nel motivare la scelta di smettere di fumare, permette al medico di arricchire la conoscenza sugli stili di vita del paziente e di poter “personalizzare” l’intervento in base alla situazione specifica. Il counselling breve, corrispondente ai primi tre passi, andrebbe applicato ogni qualvolta fosse possibile, mentre la decisione di procedere con un intervento più impegnativo dipende dalla scelta del medico di Medicina generale anche in base alle condizioni del paziene. fuma o non fuma? Tale dato dovrebbe essere rilevato dal medico in occasione della raccolta dell’anamnesi e riportato in un apposito spazio creato all’interno della cartella clinica, cartacea o informatizzata, qualora non sia già presente tale voce. La domanda posta dal proprio medico diventa per l’assistito non fumatore un’occasione per rinforzare questa scelta, mentre per il fumatore è un primo approccio al problema e l’aggancio per i passi successivi. Questa domanda risulta essere momenti critici per il particolarmente efficace se popaziente fumatore: sta in alcune situazioni consiL uso di contraccettivi orali L HRT – terapia ormonale sostitutiva derate momenti “critici” nella L ipercolesterolemia storia di una persona, momenL diabete ti nei quali è possibile far leva L disfunzione erettile L gravidanza e allattamento per incidere sulla motivazione L paternità a smettere di fumare. Tali moL patologie cardio-vascolari menti comprendono sia stati L patologie polmonari patologici che problemi, situaL asma e allergie L patologie gastro-intestinali zioni o condizioni particolari L ipertensione (> scheda operativa 2). L L L L L L L L L patologie ischemiche patologie ORL insonnia assunzione di ansiolitici problemi odontoiatrici problemi familiari prevenzione tumori richiesta di certificati sportivi adolescenti da quanto tempo fuma? quante sigarette fuma al giorno? A quale età ha iniziato a fumare, gli anni di fumo attivo e il numero di sigarette giornaliere sono gli elementi di base per definire le abitudini del fumatore. Anche le risposte a tali domande dovrebbero essere indicate nella cartella clinica o in un apposito foglio (> scheda operativa 1). Porre tali domande ha la duplice funzione: L per il medico di Medicina generale è un inquadramento del problema e della sua rilevanza nella storia del paziente; L per l’assistito è l’occasione per soffermarsi su un comportamento che lo accompagna, spesso, da decenni. per tutti questi motivi deve smettere di fumare A questo punto è necessario spiegare al fumatore in modo chiaro e “personalizzato”, a fronte di una delle situazioni sopra indicate, la necessità di smettere di fumare per migliorare la propria salute o per non metterla a rischio, sottolineando i vantaggi che ne deriverebbero (> scheda operativa 3). A conclusione di questo passo il medico deve ribadire in modo assertivo “Per tutti questi motivi Lei deve smettere di fumare” ed eventualmente proporre al paziente una copia delle schede relative ai consigli per smettere (> schede operative 4 e 5). 2 11 3 desidera smettere di fumare? Sono stati definiti tre possibili percorsi a seconda della risposta data dal paziente alla suddetta domanda. Tali percorsi di counselling strutturato riflettono la posizione del fumatore rispetto alla propria motivazione a smettere di fumare e fanno riferimento al modello transteorico del cambiamento di Prochaska e Di Clemente (> p. 12). 4 risposta A: sì, vorrei smettere di fumare Durante lo stesso incontro II° incontro Il medico di Medicina generale ac- Si suggeriscono le seguenti azioni: coglie questa volontà del fumatore L prendere visione del diario compilato dal paziente; e prosegue con le seguenti azioni: L se non ha smesso di fumare, fissare il giorno nel quaL rafforzare la decisione del pazienle smettere, possibilmente in tempi ravvicinati, entro te rassicurandolo che, seppur dif7 giorni, e fare scrivere tale data sul diario; ficile, smettere di fumare è possiL illustrare in modo chiaro i vantaggi legati a tale scelta bile e che a riguardo si riportano (> scheda operativa 8 a titolo di rinforzo); esempi positivi; L illustrare al paziente eventuali dispositivi per sosteL misurare la pressione; nerlo nella sua decisione, come i supporti farmacoL somministrare la versione breve logici o i corsi per la disassuefazione; del test di Fagerström per stabiliL evidenziare in modo chiaro e completo i sintomi re il grado di dipendenza da nicod’astinenza, gli effetti collaterali dello smettere e la tina (> scheda operativa 6); loro durata, la possibilità di ricadute (> scheda opeL ffornire al paziente il diario (> scherativa 9); da operativa 7) e dare indicazioni L dare suggerimenti personalizzati per tenere sotto sulla compilazione a casa relativa controllo il peso (> scheda operativa 10) e per moall’individuazione dei momenti, dificare lo stile di vita, soprattutto per quanto riguardelle situazioni, delle abitudini da l’alimentazione e l’attività fisica (anche con suglegate al fumo e dei vantaggi che gerimenti minimali come, ad esempio, fare le scale si immagina di ottenere smettenanziché usare l’ascensore, passeggiare dopo cena do di fumare; anziché guardare la televisione etc.); L fissare un incontro dopo 15 giorL fissare un follow-up, dopo 15 giorni circa, personalizni, se possibile su appuntamenzato a seconda della situazione, anche telefonico. to. III° incontro (anche telefonico) Il medico di Medicina generale valuta con il paziente i seguenti aspetti: L il raggiungimento o il mantenimento dello stato di astensione dal fumo; L l’eventuale terapia farmacologia prescritta nei precedenti incontri. Il medico in questa occasione rinforza ulteriormente la motivazione a non fumare, soprattutto facendo leva sui benefici immediati già ottenuti con la cessazione del consumo di tabacco. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare A questo punto il medico di Medicina generale può decidere di fermarsi o di continuare l’azione passando ad un counselling strutturato, ovvero al passo 4. 12 risposta C: no, non voglio smettere risposta B: non so, non ci ho mai pensato In tal caso il medico di Medicina generale può: L invitare il paziente a riflettere sulla possibilità di smettere di fumare; L rafforzare il messaggio verbale dando al paziente un promemoria scritto quale “prescrizione” che gli ricordi la possibilità di smettere di fumare. In questa situazione il medico dovrà fare particolare attenzione agli alibi tipici del fumatore (> scheda operativa 5). cio motivazionale, il medico di Medicina generale deve accettare la situazione senza colpevolizzare il paziente e suggerire di provare a ridurre il numero di sigarette, mettendo in evidenza i vantaggi di tale scelta. In occasioni successive può essere ripreso il discorso in base alla motivazione del paziente. Quando il paziente si ripresenta all’ambulatorio del medico di Medicina generale per un qualsivoglia motivo, è possibile riprendere il discorso e valutare lo stadio motivazionale al cambiamento. ricapitolando Si ribadisce la necessità che il medico prenda in considerazione: L l’efficacia del counselling breve (> pp. 52-58); L i vantaggi, ma anche i sintomi di astinenza e gli effetti collaterali legati allo smettere (> scheda operativa 12); L i supporti farmacologici (> p. 14-16); L l’importanza di valorizzare e rafforzare un più sano stile di vita. approccio motivazionale 1 Prochaska e Di Clemente1 hanno elaborato un modello transteorico secondo il quale il processo di cambiamento dei problemi comportamentali si svolge attraverso un percorso a stadi discreti. Tale modello dimostra, quindi, che non tutti i pazienti sono egualmente pronti a modificare il loro comportamento in un dato momento. stadi del modello Prochaska e Di Clemente de C.C. Di Clemente et al., The Process of Smoking Cessation: an Analysis of Recontemplation, Contemplation and Preparation Stages, “Journal of Consulting and Clinical Psychology” 1991, 59:295-304. r te mi nazione az i on e mp nt e nt im o ricaduta co precontemplazione manten lazione e Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare L i momenti critici sui quali far leva, anche comprensivi del rischio di patologie fumo-correlate (> scheda operativa 13); uscita definitiva 13 precontemplazione Il fumatore è solidamente attaccato alla sua abitudine e non intende modificare tale comportamento ad alto rischio nel prossimo futuro, ossia nei sei mesi successivi. Il fumo non costituisce per lui in questo momento un problema o almeno non quanto per le persone che lo circondano; è convinto che gli aspetti piacevoli e positivi superino quelli negativi o che il comportamento possa essere controllato (“smetto quando voglio”). In tale momento, quindi, non è disposto ad accogliere alcuna sollecitazione a smettere di fumare. contemplazione Il fumatore è seriamente intenzionato a smettere di fumare, ma nonostante questa intenzione non è pronto ad agire e soppesa i pro e i contro che tale cambiamento comporterebbe; comincia a considerare i problemi attuali e futuri legati al fumo; comincia a rendersi conto che smettere di fumare potrebbe avere degli effetti positivi. L’incertezza si manifesta con ansia, atteggiamenti conflittuali, sofferenza. determinazione In tale fase il fumatore acquisisce consapevolezza sull’impor- tanza dello smettere di fumare e si propone di agire nel futuro prossimo, entro il mese successivo. Comincia a chiedersi come fare e a elaborare un piano d’azione seguito solitamente da alcuni modesti cambiamenti comportamentali, come una riduzione del numero delle sigarette fumate al giorno. Per raggiungere l’obiettivo è necessario definirlo in modo chiaro, impegnarsi fortemente e ponderare attentamente le strategie possibili da adottare. Si tratta di modificare un comportamento acquisito per strutturare un nuovo stile di vita e una nuova immagine di sé. Questo processo richiede un notevole sforzo mentale ed emotivo che rende tale fase estremamente complessa in quanto entrano in gioco molti fattori intrapersonali, interpersonali e ambientali che sono determinanti perché il nuovo comportamento possa consolidarsi (3-6 mesi). mantenimento Inizia una volta che il cambiamento si è consolidato, oltre i sei mesi, e si caratterizza per l’impegno da parte del paziente di mantenere e di integrare completamente e stabilmente questo cambiamento nel proprio stile di vita. ricaduta La ricaduta è un fenomeno “fisiologico” nel ciclo dei disturbi comporta- mentali e segnatamente nel campo delle dipendenze ovvero quando una persona cerca di modificare un comportamento strutturato e radicato nel tempo. In media i fumatori fanno 3-7 tentativi prima di riuscire a smettere definitivamente. Ogni tentativo rappresenta un’esperienza che può aumentare le abilità e le strategie acquisite, ma può anche concorrere all’instaurarsi di un senso di colpa e di sfiducia per aver infranto l’impegno preso con se stessi e con il medico. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare azione In tale fase il fumatore mette in atto il piano di azione programmato. 14 indicazioni farmacologiche a cura di Emanuela Blundetto Franco Fabbro Annalisa Rainer medici di Medicina generale dell’azienda Ulss 12 veneziana Il processo che può condurre a smettere di fumare è caratterizzato da: L apprendimento (sviluppo di capacità imitative verso stili di vita liberi dal fumo); L rimozione (quotidianità vissuta in un contesto che sostiene e impone uno stile di vita libero dal fumo); L estinzionee (risultato dell’efficienza delle prime due fasi). Una forte motivazione è il requisito necessario ma non sufficiente per smettere di fumare in quanto non sempre si ha a disposizione la necessaria forza di volontà nel momento in cui se ne ha maggiore bisogno. In tale contesto le terapie farmacologiche possono rappresentare un valido supporto nella disassuefazione del fumatore. Sono disponibili due strade: quella dei farmaci di prima scelta e quella dei farmaci di seconda scelta. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare farmaci di prima scelta I sostitutivi della nicotina La terapia sostitutiva della nicotina parte dal presupposto di fornire una fonte alternativa di nicotina a coloro che desiderino smettere di fumare, in modo tale che si trovino a fronteggiare la sola dipendenza psicologica. Questa terapia deve essere iniziata lo stesso giorno in cui si smette di fumare, al mattino appena svegli, e va mantenuta ogni giorno, riducendo periodicamente le dosi senza superare i tre mesi di trattamento. La sostanza più utilizzata è il polacrile di nicotina che si trova in commercio sotto forma di chewingum, pastiglie da succhiare, cerotto transdermico, inalazioni o compresse sublinguali. Tutti comportano, dall’inizio del trattamento, la riduzione sistematica dei livelli di nicotina. Per tre formulazioni (inalatore e gomme da 2 mg) il massimo livello di efficacia si raggiunge nell’arco di pochi minuti, mentre per i cerotti transdermici il valore massimo è raggiunto dopo circa 8 ore. Le meta-analisi effettuate per queste terapie sostitutive hanno dimostrato che possono essere efficaci nell’aiutare i soggetti che vogliono smettere di fumare. Nicotinosimili. tipo di formulazione dosaggio vantaggi svantaggi cerotti transdermici Nicotinell da 7, 14 e 21 mg/pezzo per rispettivi 10, 20 e 30 cmq NiQuitinCQ da 7, 14 e 21 mg Nicorette da 5, 10 e 15 mg/pezzo per rispettivi 10, 20 e 30 cmq iniziare con alti dosaggi se il soggetto è un forte fumatore e proseguire per 3 mesi (rimuovere alla sera se causa di insonnia) la via migliore di somministrazione per la biodisponibilità ottimale, buona compliance rapida possibili disturbi del sonno con le formulazioni 24 ore, difficoltà di reperimento in farmacia per scadenza del principio attivo chewingum Nicorette da 2 e 4 mg Nicorette Mint da 2, 4 mg 8-12 pezzi/die (1/ora) buona accettabilità da parte del paziente rapido assorbimento ma anche rapida eliminazione, negativa immagine sociale inalazioni Nicorette Inhaler (capsule da 10 mg) 1-2 inalazioni al bisogno, 4-10 cartucce/die per chi è legato al rito e alla gestualità della sigaretta non discreto, bruciore alla gola compresse sublinguali Nicorette Microtab 2 mg 1 compressa ogni 1-2 ore alternativa più discreta della gomma da masticare non va inghiottita, irritazione alla bocca e alla gola pastiglie da succhiare Nicotinel Mint da 2 e 4 mg NiQuitinCQ da 2 e 4 mg 1 pastiglia ogni 2-4 ore alternativa più discreta della gomma da masticare irritazione alla bocca e alla gola 15 gomma 4 mg da 4 a 5 da 6 a 8 da 9 a 15 Il bupropione Il bupropione viene somministrato come sintomatico nella fase di disintossicazione. Si tratta di un farmaco originariamente usato come antidepressivo che, assunto oralmente e inserito in un adeguato programma di supporto, si è rivelato un efficace trattamento per smettere di fumare. È disponibile in farmacia a seguito di prescrizione da parte del medico, che valuterà se il paziente può assumere il farmaco o meno; ad esempio, il bupropione è controindicato in caso di epilessia, disordini alimentari come anoressia e bulimia, o di accertata allergia a esso; inoltre, non è raccomandato per donne in stato di gravidanza o che stanno allattando al seno. Sotto stretto controllo medico può essere usato anche in combinazione con i sostitutivi della nicotina. tipo di formulazione dosaggio vantaggi svantaggi compresse da 150 mg 1 compressa/die per 6 gg. prima di smettere di fumare poi 2 compresse/die per 7-12 settimane nei forti fumatori riduce le ricadute e il craving cioè il desiderio impellente di fumare nel 35-40 dei casi provoca insonnia e nel 10 secchezza delle fauci; può determinare orticaria, rash, nausea, sensazione di instabilità, angioedema, crisi convulsive; è controindicato se vi sono epilessia, storia di convulsioni, anoressia, cirrosi epatica, disturbi bipolari e in persone che assumono anti-mao. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare In particolare, i risultati migliori si sono ottenuti con il cerotti alla nicotina cerotto cerotto transdermico. Esso è disponibile in farmacia in n. sigarette /die meno di 10 da 5 a 10 mg diversi formati, offre la sicurezza del rilascio costante del- da 10 a 20 da 14-15 mg la nicotina ed evita l’aspetto antiestetico del masticare la più di 20 da 15-21 mg gomma. È consigliabile iniziare con la dose più elevata corrispondente al numero di sigarette fumate per 4 set- gomme da masticare gomma 2 mg timane e poi scalare in modo graduale, tenendo sempre n. sigarette/die meno di 10 da 7a8 presente il consumo precedente di tabacco, e rimuovendo da 10 a 20 da 9 a 15 il cerotto alla sera o comunque dopo 16 ore. più di 20 più di 15 effetti collaterali Sono possibili disturbi del sonno, reazioni cutanee locali, cefalea, nausea, bruciore allo stomaco e singhiozzo. precauzioni È necessaria cautela in caso di disturbi gastrointestinali, infarto del miocardio recente (entro 2 settimane), aritmie maggiori, angina ingravescente, accidenti cerebrovascolari. controindicazioni Sono legate all’ipersensibilità, all’ipertiroidismo e al feocromocitoma. Infine il cerotto non deve essere usato in zone pelose perché verrebbe ridotto l’assorbimento di nicotina, né in zone rasate, per non correre il rischio di aumentarlo. La gomma da masticare permette di autoregolare la dose di nicotina assunta; occorre però ricordare che sono necessari 15 atti masticatori per liberare la nicotina e che ogni gomma deve essere masticata per circa 20-30 minuti. Bisogna inoltre evitare di bere prima o dopo la masticazione, per non alterare il ph della saliva e quindi rischiare di ridurre l’assorbimento della nicotina. Tutti gli studi concludono che è comunque necessario associare alla terapia sostitutiva un’azione di counselling e per i casi più complessi una terapia comportamentale. 16 farmaci di seconda scelta clonidina L’utilizzo di questo farmaco antipertensivo nell’astinenza da nicotina non presenta sinora risultati che ne giustifichino la scelta. La depressione e la sonnolenza sono suoi effetti collaterali, perciò se la clonidina è in grado di risolvere qualcuno dei sintomi dell’astinenza, il suo impiego va inserito in un preciso programma di trattamento. come agisce Agonista alfa adrenergico ad azione centrale. posologia e dosaggi 10-17 mg/kg/die in dosi refratte per le compresse oppure cerotti 1-2 mg (0,15-0,75 mg/kg/die). effetti collaterali Secchezza della bocca, sedazione, ipotensione ortostatica, capogiri, sonnolenza. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare ansiolitici L’impiego di meprobamato o, più recentemente, di benzodiazepine risulta basato su studi non controllati; d’altronde non è chiaro come un farmaco specificamente ansiolitico possa essere efficace nel trattamento di entrambi i tipi di ansia, quella comportamentale e quella indotta dalla mancanza di nicotina. Ancora più oscuro appare l’uso del buspirone, un ansiolitico non benzodiazepinico, che si è dimostrato privo di effetti sull’astinenza. 1 A.V. Prochaska, M.J.Weaver, R.T. Keller, r G.E. Fryer, r P.A. Licari, D. Lofaso, A Randomized Trial of Nortriptyline for Smoking Cessation, “Archives of Internal Medicine”, 12 ottobre 1998, 158(18): 2035-2039. 2 G. Invernizzi, Real-Time Measurement of Particulate Matter Produced by Environmental Tobacco Smoke: a New Way to Monitor Indoor Air Quality, simg. antidepressivi Dato che la depressione è spesso presente nel fumatore, e può acuirsi nei tentativi di disassuefazione, gli antidepressivi sembrano una categoria di farmaci da tenere in considerazione. La nortriptilina è risultata efficace in un programma per la cessazione del fumo che porta la firma di A.V. Prochaska1, vera autorità nel campo della psicologia del fumatore e ideatore del cosiddetto “anello di Prochaska” (³ pp. 12-13). In questo studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo, i candidati a smettere venivano trattati con nortriptilina a dosi di 25 mg/die a partire da 10 giorni prima di smettere, con incremento fino a 75 mg/die nel corso del programma, che prevedeva 2 sedute di terapia comportamentale collettiva. I risultati (controllati biochimicamente) hanno dimostrato una percentuale di stop al fumo a sei mesi del 14 nel gruppo trattato, contro il 3 nel gruppo placebo. Dunque un risultato non disprezzabile, anche se vanno messi in conto i frequenti effetti collaterali (secchezza della bocca nel 64 e disgeusia nel 20 dei soggetti2). come agisce antidepressivo triciclico posologia e dosaggi 75-100 mg/die effetti collaterali cardiotossicità, secchezza della bocca, offuscamento della vista, ritenzione urinaria, ipotensione ortostatica, capogiri, aumento della sudorazione altri strumenti di supporto 17 Il medico di ffamiglia può incontrare situazioni particolarmente bisognose di sostegno intensivo e per tale motivo può inviare il paziente a un corso per smettere di fumare. Un altro ausilio da utilizzare in ambulatorio è quello di proporre ai propri assistiti di partecipare a Smetti & vinci, concorso biennale a premi (anni 2000, 2002 e 2004). Per questo l’unità operativa Prevenzione dipendenze si è fatta carico di inviare il materiale relativo a tale concorso (dépliant e manifesti) fornito dalla Regione del Veneto a tutti i medici di Medicina generale, ai servizi distrettuali e ai reparti ospedalieri dell’azienda Ulss 12 veneziana. L’unità operativa Prevenzione dipendenze ha adottato, secondo le indicazioni della Regione del Veneto, un trattamento intensivo specialistico per la disassuefazione dal fumo di tabacco, ovvero un approccio psicologico di tipo cognitivocomportamentale di gruppo, i cosiddetti corsi per smettere di fumare. Si tratta di un metodo consolidato e di comprovata efficacia: esperienze condotte da più parti confermano che partecipare ad un gruppo nel quale le persone condividono tra loro impegno ed obiettivi, permette più facilmente di smettere di fumare e di mantenere nel tempo tale scelta positiva. I gruppi sono condotti da uno psicologo esperto in materia, con un massimo di 25 partecipanti. Accanto all’intervento di counselling strutturato messo in atto dal medico di Medicina generale, si può prescrivere al paziente fumatore la partecipazione ad un corso. I corsi sono rivolti a fumatori che: L manifestano particolari difficoltà a raggiungere la completa astinenza dal fumo, senza distinzione di sesso, età, intensità dell’abitudine al fumo (numero di sigarette fumate) e punteggio ottenuto al test di Fagerström; L presentano difficoltà a mantenere l’astinenza nel tempo. Il corso è strutturato in tre parti, che prevedono compessivamente tredici incontri di due ore ciascuno. fase intensiva composta di cinque incontri consecutivi, dal lunedì al venerdì. Ogni incontro si apre con una breve parte informativa riguardante il ffumo e i benefici dello smettere di fumare e di uno stile di vita sano, seguita da una discussione e un confronto in gruppo, condotti da uno psicologo, al fine di modificare gli atteggiamenti e i comportamenti relativi al fumo. Il fine consiste nell’analizzare e nel far riflettere sui significati personali e collettivi attribuiti al fumo, nel rafforzare le motivazioni personali che portano alla scelta di smettere di fumare sancita dalla sottoscrizione del contratto di astensione dal fumo, nell’affrontare ed elaborare le paure legate alla cessazione, nel valorizzare i benefici che si ottengono smettendo di fumare, nel promuovere un clima di collaborazione e di aiuto reciproco. Attraverso rinforzi positivi quali l’approvazione, il sostegno, la valorizzazione dei successi quotidiani, l’identificazione di auto-ricompense, si contribuisce ad aumentare e rafforzare l’autostima. fase di sostegno composta da sette incontri a cadenza prima bisettimanale e poi settimanale allo scopo di rafforzare e mantenere nel tempo la decisione di smettere di fumare e prevenire le ricadute. Grazie al supporto di gruppo vengono identificate le situazioni a rischio e le strategie utili per la gestione della ricaduta, oltre all’elaborazione della nuova immagine di sé che emerge dalla nuova esperienza di non fumatore. fase di follow-up composta da un primo incontro a distanza di un mese e di successivi quattro incontri ogni sei mesi per due anni. I follow-up vengono svolti Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare corsi per smettere di fumare 18 corsi per smettere di fumare data luogo conduttore n. partecipanti in collaborazione con i medici di Medicina generale e il distretto socio-sanitario di Marcon e Quarto d’Altino, Comune di Marcon marzo 1997 Marcon Daniela Sanavio e Rossana Brognaro 9 maggio 1998 Mestre Chirignago Daniela Sanavio e Annarosa Pettenò 42 ottobre 1998 Mestre Chirignago Annarosa Pettenò e Martina Di Pieri 33 gennaio 1999 Mestre Chirignago Annarosa Pettenò 25 ottobre 1999 Mestre Chirignago Annarosa Pettenò 26 ottobre 2001 Marghera Annarosa Pettenò 25 in collaborazione con i medici di Medicina generale e il distretto socio-sanitario di Venezia centro storico dicembre 2001 Venezia Martina Di Pieri 14 Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare in collaborazione con i medici di Medicina generale e l’unità operativa dii Cardiologia e Amici del cuore di Venezia maggio 2004 Venezia Annarosa Pettenò 22 settembre 2004 Venezia Annarosa Pettenò 22 aprile 2005 Venezia Annarosa Pettenò 20 attraverso un incontro di gruppo per permettere di condividere le esperienze vissute nel periodo trascorso, di verificare e discutere in gruppo problemi e difficoltà incontrate, e anche i successi ottenuti. Nel caso la persona sia assente all’incontro, il follow-up viene svolto telefonicamente. Dal 1997 ad oggi l’unità operativa Prevenzione dipendenze ha organizzato direttamente o ha fornito la propria collaborazione per la realizzazione di dieci corsi che hanno coinvolto complessivamente 238 persone. Le percentuali di successo riportate dai corsi per smettere di fumare secondo la stima della Regione del Veneto oscillano dal 20 al 40 di astinenti a distanza di un anno. La percentuale di persone che hanno smesso di fumare nei corsi svolti nell’azienda Ulss 12 veneziana sono del 33 a 12 mesi. Dai risultati emersi possiamo osservare che il periodo più critico per le ricadute sembra essere il primo anno, mentre nel secondo anno si nota un assestamento nel numero di ex fumatori. Inoltre, ci sembra importante sottolineare ciò che non emerge da queste percentuali e cioè il lavoro svolto a livello motivazionale. Benché alcune persone non abbiano smesso durante il corso, hanno maturato comunque una maggiore consapevolezza e hanno ridotto alcuni comportamenti dannosi per gli altri (fumo passivo). Astensione dal tabacco. 58% 45% 33% 32% 31% fine corso dope 6 mesi dopo 12 mesi dopo 18 mesi dopo 24 mesi 19 smetti & vinci tratto da www.smettievinci.it Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Smetti & vinci è un concorso internazionale a premi per fumatori ai quali si chiede di smettere di fumare per tutto il mese di maggio. Chi desidera partecipare deve compilare una scheda e trovare un testimone (solitamente il medico di famiglia o un altro operatore sanitario) che garantisca l’astinenza dal fumo per tutto il periodo del concorso. Al termine delle quattro settimane vengono estratti i vincitori e il comitato organizzatore effettua una verifica attraverso il testimone e due test non invasivi (uno per misurare il valore di monossido di carbonio nel respiro, l’altro la quantità di cotinina presente nelle urine). Il concorso Smetti & vincii non si svolge solo in Italia: l’iniziativa denominata Quit and Win è nata negli anni ottanta ed è stata organizzata a livello internazionale in sei edizioni (1994, 1996, 1998, 2000, 2002 e 2004) dal ktl (Istituto nazionale per la sanità pubblica finlandese) con il supporto dell’oms. L’Italia ha aderito all’iniziativa per la prima volta nel 1998 con la sola partecipazione della Regione del Veneto. Nel 2004 hanno aderito: Veneto, Emilia Romagna, Piemonte, Toscana, Trentino Alto Adige, otto aziende sanitarie locali Lombarde (Pavia, Como, Lecco, Cremona, Sondrio, Bergamo, Varese e Lodi), tre del Friuli (Trieste, Gorizia e Pordenone) e quellaa di Brindisi. A quest’ultima edizione italiana – che ha visto il patrocinio dell’oms, dell’Osservatorio fumo, alcol e droga (Istituto superiore di sanità), della Lega italiana per la lotta contro i tumori, della Federfarma, di Assofarm, della Federazione italiana contro le malattie polmonari sociali e la tubercolosi e della Rete italiana città sane dell’oms – hanno partecipato 8172 fumatori. L’aspetto più importante è la dimostrazione dell’efficacia del concorso, verificata in tutte le precedenti edizioni attraverso un follow-up standardizzato: dopo un anno la percentuale media di successo era del 20. Un risultato di grande rilievo se pensiamo che ogni anno meno del 3 dei fumatori riesce a smettere da solo. All’edizione italiana del 2002 hanno partecipato 6368 fumatori. Al follow-up, effettuato su un campione di 1000 partecipanti, addiritturaa il 36 (pari a 2300 fumatori) riferiva un’astinenza continuativa a un anno dal concorso. Il concorso Smetti & vincii è un modo innovativo di fare promozione alla salute con le stesse tecniche di comunicazione delle multinazionali che promuovono le sigarette. È ormai dimostrato infatti che i messaggi positivi (i benefici derivanti dallo smettere) sono molto più efficaci di quelli “terroristici” (i danni del tabagismo), sia sul piano dei consigli personali al fumatore sia negli interventi di comunitàà con informazioni diffuse attraverso i media alla popolazione. le schede operative Al fine di rendere più completa la proposta del percorso in 4 passi (> p. 10) 10) sono state predisposte delle schede operative che possono essere agevolmente fotocopiate o stampate direttamente scaricandole dal sito www. www.ulss12.ve ulss12.ve.it .it M Schede che contengono degli strumenti utilizzabili dal medico per inquadrare meglio il caso e seguirlo nel suo percorso. P Schede direttamente utilizzabili dal fumatore e il cui contenuto aiuta il medico nella gestione terapeutica. C Schede con consigli da fornire al fumatore durante il suo percorso di disassuefazione e che possono essere utilizzate a integrazione delle indicazioni specifiche fornite dal medico. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 dati personali M momenti critici sui quali far leva M vantaggi dello smettere di fumare C 10 consigli per smettere di fumare C indicazioni comportamentali M test di Fagerström P diario del fumatore P perché smettere di fumare C ricaduta: alcuni consigli C tenere sotto controllo il peso C quanto costa fumare? P criteri diagnostici M le carte del rischio M scheda a cura del Gruppo di lavoro fumo e dei medici di Medicina generale dell’azienda Ulss 12 veneziana dati personali nome e cognome data di nascita a quanti anni ha iniziato a fumare? quante sigarette fuma al giorno? che sigarette fuma? quante volte ha cercato di smettere? fattori di rischio vantaggi attesi cardiovascolare Q no Q sì polmonare Q no Q sì obesità/sovrappeso Q no Q sì dislipidemia Q no Q sì diabete mellito Q no Q sì contraccezione Q no Q sì sedentarietà Q no Q sì altri data di compilazione della scheda prossimo appuntamento Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare telefono scheda momenti critici sui quali far leva Di seguito vengono elencate le situazioni a particolare rischio per il paziente fumatore che vanno considerate come momenti critici nella storia della persona sui quali far leva per incidere sulla decisione di smettere di fumare: Q uso di contraccettivi orali Q HRT terapia ormonale sostitutiva Q ipercolesterolemia Q diabete Q disfunzione erettile Q gravidanza e allattamento Q paternità Q patologie cardio-vascolari Q patologie polmonari Q asma e allergie Q patologie gastro-intestinali Q ipertensione Q patologie ischemiche Q patologie ORL Q insonnia Q uso di ansiolitici Q problemi odontoiatrici Q problemi familiari Q prevenzione tumori Q richiesta di certificati sportivi Q adolescenti Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare a cura del Gruppo di lavoro fumo e dei medici di Medicina generale dell’azienda Ulss 12 veneziana scheda a cura di Franco Fabbro del Gruppo di lavoro fumo e medico di Medicina generale dell’azienda Ulss 12 veneziana vantaggi dello smettere di fumare Smettere di fumare produce, nelle situazioni specifiche qui indicate, i seguenti effetti positivi: contraccettivi riduce i rischi tromboembolici HRT – terapia ormonale sostitutiva riduce i rischi tromboembolici ipercolesterolemia innalza il colesterolo HDL diabete riduce l’incidenza della malattia impotenza minor rischio e minor incidenza gravidanza maggiore peso del feto (da 40 a 400 grammi), minore abortività menopausa innalzamento dell’età patologie cardiovascolari riduce di 1,7 volte il rischio di coronaropatie di fumare aumenta patologie polmonari riduce di 6,1 volte bronchite ed enfisema; riduce di 10,8 volte nel fumatore moderato e di 30 volte nel forte fumatore il rischio di tumore del polmone patologie gastrointestinali riduce di 2,8 volte il rischio di ulcera peptica l’aspettativa di vita di 5,8 anni ipertensione riduce di 1,5 volte il rischio patologie ORL riduce di 3,4 volte il rischio di cancro della bocca e di 5,4 volte il cancro della laringe prevenzione di altri tumori riduce di 1,9 volte il rischio di cancro della vescica e di 1,5 quello del rene. Smettere di fumare a 50 anni evita i due terzi del rischio cumulativo di tumore del polmone e smettere a 40 anni evita la quasi totalità del rischio di cancro, oltre che di malattie vascolari e respiratorie. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare smettere scheda 10 consigli per smettere di fumare 1 Smettere completamente da un giorno all’altro. Decidere il giorno in cui si vuole smettere. 2 Eliminare ogni pacchetto di sigarette, ogni accendino e tutti gli oggetti che possono ricordare il fumo: è noto che la sigaretta o il pacchetto superstite sono spesso causa di ricaduta. 3 Cercare l’aiuto e il sostegno dei familiari e dei colleghi di lavoro. Informarli della decisione di smettere e chiedere la loro collaborazione. 4 Individuare tutte le circostanze che venivano associate alla sigaretta (caffè/sigaretta, pausa lavoro/sigaretta, televisione/sigaretta) e mantenere alta l’ attenzione in queste occasioni. Imparare ad affrontarle in modo nuovo, scoprendo altri motivi di piacere. 5 Se la voglia di fumare è forte (la crisi, in realtà, dura solo 3-5 minuti), bere molta acqua, fare alcune profonde inspirazioni e ripassare o rileggere le ragioni che hanno portato a smettere. 6 La difficoltà a rilassarsi o a concentrarsi e altri disturbi sono legati alla dipendenza da nicotina e durano poche settimane. Chiedere consiglio al medico di fiducia. 7 Cercare di frequentare ambienti in cui non si fuma ed evitare per i primi tempi la compagnia di fumatori. 8 Aumentare l’attività sportiva o motoria. Mangiare leggero, consumare molta frutta e verdura, evitare alcol e caffè. 9 L’eventuale tendenza a ingrassare può essere tenuta sotto controllo: è dovuta per lo più al fatto che si tende a sostituire la sigaretta con il cibo. 10 È vero che la maggior parte dei fumatori smette solo dopo alcuni tentativi, ma occorre ricordare che ogni tentativo è diverso dal precedente e questo potrebbe essere quello buono. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare tratto da www.smettievinci.it scheda indicazioni comportamentali Per affrontare le situazioni che potrebbero presentarsi in seguito alla cessazione del consumo di sigarette è necessario che il paziente sia adeguatamente preparato. / aumento di peso È una preoccupazione molto frequente per chi decide di smettere di fumare, soprattutto per le donne: a volte è il più importante dei motivi per cui si ritorna a fumare. L’aumento di peso non è superiore ai 2-3 chili e comunque non tutti ingrassano. Non è necessario seguire una dieta rigida che, soprattutto nelle prime settimane, sarebbe troppo difficile da sostenere; è più importante cambiare gradualmente le proprie abitudini alimentari. Ecco delle semplici regole: L mangiare con tranquillità, lentamente: il senso di sazietà, infatti, insorge dopo circa 15 minuti; L preferire frutta e verdura fresche e cibi cotti alla griglia o bolliti; L consumare caramelle e gomme senza zucchero; L bere molta acqua; L comprare e consumare per abitudine cibi a basso contenuto calorico; L evitare di smettere di fumare in prossimità di un periodo di festività o di vacanza: in queste occasioni, infatti, si tende sempre a mangiare più del necessario; L bere un bicchiere di acqua prima dei pasti (si può far notare al paziente che i cibi sembreranno avere un altro sapore e gli odori saranno molto più intensi di prima); L praticare attività fisica, anche minima: salire le scale a piedi, andare in bicicletta, scendere dall’autobus una fermata prima del necessario, parcheggiare l’auto un po’ più lontano del solito, in modo da camminare almeno trenta minuti al dì a passo svelto. stipsi Alcune persone, smettendo di fumare, riferiscono di andare incontro a stipsi. Ciò è superabile: L bevendo molta acqua; L mangiando cibi ricchi di fibre (frutta, verdura e alimenti integrali) che aiutano anche a disintossicare l’organismo; L Facendo un po’ di attività fisica, anche leggera, ogni giorno; L Se il problema persiste, si può eventualmente fornire un aiuto con rimedi farmacologici per brevi periodi di tempo. disturbi del sonno Alcune persone lamentano disturbi del sonno dopo aver smesso di fumare. Per evitare ciò è utile: L non bere il caffè dopo cena e ridurre il consumo di bevande ricche di caffeina, come tè e Coca Cola; L bere un bicchiere di latte caldo prima di coricarsi. Irritabilità e difficoltà di concentrazione Possono presentarsi nel 50-75 delle persone che smettono di fumare. Tali fenomeni in genere raggiungono la loro massima intensità nelle prime due settimane e scompaiono nel giro di un mese. Per evitare questi problemi può essere utile: L prendersi delle piccole pause durante l’attività quotidiana e cercare di riposare un po’ durante il giorno; L dormire più ore rispetto al solito durante la notte, in modo da essere più riposati durante la giornata. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare a cura del Gruppo di lavoro fumo e dei medici di Medicina generale dell’azienda Ulss 12 veneziana scheda Bisogna inoltre far presente al paziente che consumare alcol, anche in piccole quantità, può far sentire la necessità impellente di fumare. Pertanto è consigliabile evitare gli alcolici nelle prime settimane dopo la cessazione del fumo, anche perché bere riduce l’autocontrollo. Altre situazioni difficili da gestire, perché associate alla sigaretta, possono essere: il risveglio mattutino, il dopocena (soprattutto se in compagnia di amici), una telefonata, guidare l’automobile (soprattutto per lunghi viaggi o come passeggero), guardare la televisione in relax o in compagnia di amici. Ciò avviene perché la nicotina può dare una sensazione di rilassamento che ben si associa a questi momenti. / alibi del fumatore non ce la posso fare, non ho abbastanza forza di volontà Si tratta di una sfida importante, troppo importante perché si possa gettare la spugna senza tentare seriamente. Smettere di fumare, in quanto impegnativo, ti permette di acquistare maggiore fiducia in te stesso, di aumentare il tuo orgoglio e l’ammirazione di parenti e amici. Rivedi le ragioni che ti hanno portato a questa decisione, analizza le situazioni di maggior desiderio del fumo e cerca alcune strategie per superare questi momenti di difficoltà, perché smettere di fumare è possibile con una buona organizzazione e non dipende solo dalla forza di volontà, ma dalla capacità di reinventare il proprio stile di vita. aumenterò di peso È opportuno aumentare da subito l’attività fisica e scegliere più frutta e verdura fresca, bere più acqua e mangiare lentamente. sono irrequieto, ansioso e ho difficoltà nel dormire Questi sono dei sintomi d’astinenza da nicotina e sono del tutto transitori, si superano spontaneamente in poche settimane. Occorre ridurre il numero di caffè nell’arco della giornata ed evitare quello dopo cena, prenditi delle piccole pause durante il lavoro, fai delle brevi passeggiate o dei respiri profondi. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare a cura di Emanuela Blundetto del Gruppo di lavoro fumo e medico di Medicina generale dell’azienda Ulss 12 veneziana scheda comportamenti che possono aiutare a scongiurare la ripresa del fumo / L Rileggere la lista delle ragioni per le quali si ha deciso di smettere di fumare per ricordare quanto è importante questa scelta. L Buttare via sigarette, accendini e nascondere il portacenere: è inutile smettere riducendo il numero di sigarette o fumandone di più leggere. L Se si sente la mancanza della sigaretta tra le dita, tenere le mani incrociate o occupate a giocherellare con piccoli oggetti (penna, chiavi, etc.). L Tutte le volte che si prova una forte tentazione a fumare, contare fino a cento, fare lunghe inspirazioni ed espirazioni, rileggere le motivazioni per smettere di fumare. L Se si sente il desiderio di fumare, masticare caramelle e gomme senza zucchero. L Bere molti liquidi non zuccherati e non gasati, acqua e succhi di frutta, specialmente all’inizio dei pasti. L Aumentare il consumo di frutta e verdura. Se si sente il bisogno di mangiare qualcosa tra i pasti, accontentarsi di un frutto, un pacchetto di crackers o due-tre grissini. L Alzarsi subito da tavola, lavarsi i denti, fare una passeggiata o tenersi comunque occupati in un modo piacevole (andare al cinema, praticare un hobby, etc.). L Pulire accuratamente l’auto, la casa e gli indumenti, in modo da togliere ogni odore di fumo. L Lavarsi i denti. L Far sapere a familiari e amici che si è deciso di smettere di fumare e chiedere il loro supporto per mantenere tale decisione. L Frequentare ambienti dove non si fuma ed evitare la compagnia di fumatori, almeno per i primi tempi. L Evitare di mettersi alla prova: essere un non-fumatore è un impegno a lungo termine e un cambiamento importante dello stile di vita. L Non scoraggiarsi se si è verificata una ricaduta: ricominciare da capo, con fiducia in se stessi e determinazione, sfruttando l’esperienza maturata. L Mettere da parte i soldi che si risparmiano non fumando e farsi un regalo, magari per festeggiare la prima settimana senza fumo. L Prendere nota di tutti i benefici (alito più fresco, abiti e casa più profumati, etc.) che si sono notati da quando si è smesso di fumare: tenerli sempre a mente per rafforzare la propria decisione di smettere. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare L Evitare le bevande alcoliche, il caffè o altre bevande di solito associate alla sigaretta. scheda grado di dipendenza da nicotina Dopo quanto tempo dal risveglio accende la prima sigaretta? entro 5 minuti 3 entro 6-30 minuti 2 entro 31-60 minuti 1 dopo 1 ora 0 Fatica a non fumare in luoghi in cui è proibito? sì 1 no 0 A quale sigaretta le costa di più rinunciare? la prima del mattino 1 qualsiasi altra 0 Quante sigarette fuma al giorno? 10 o meno 0 11-20 1 21-30 2 31 o più 3 Fuma più frequentemente durante la prima ora dal risveglio che durante il resto del giorno? sì 1 no 0 Fuma anche quando è così malato da passare a letto la maggior parte del giorno? sì 1 no 0 Livelli di dipendenza 10 9 molto fo fort rte e 8 7 6 fort fo rte e 5 4 media 3 2 lieve liev e 1 0 Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare test di Fagerström scheda realizzato da Daniela Orlandini e Annarosa Pettenò azienda Ulss 12 veneziana, unità operativa Prevenzione dipendenze diario del fumatore Laa ricerca di uno stile di vita libero dal fumo verrà accompagnata da un diario di viaggio dove annotare, giorno dopo giorno, i momenti critici, le difficoltà incontrate, ma anche i successi ottenuti. Fermarsi a riflettere e fare quotidianamente il punto della situazione sarà utile per analizzare le circostanze che vengono associate con maggior frequenza alla sigaretta, per riconoscere i momenti in cui c’è maggior bisogno di sostegno, per mettere a fuoco le motivazioni per smettere di fumare. perché ho deciso di smettere di fumare Per rafforzare la decisione di smettere di fumare è importante evidenziare tutti i motivi per cui si vuol smettere. Riflettere sulle ragioni che spingono a fare questa scelta. Scrivere i vantaggi che possono derivare dalla decisione di smettere di fumare: per queste ragioni decido di smettere di fumare dal giorno... ora descrizione della situazione per abitudine per situazione favorevole ... e adesso facciamo i conti! Q non ho fumato Q ho fumato n. sigarette cosa posso fare Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare quando mi è venuta voglia di fumare. scheda tratto da www.nonfumopiu.com www.nonfumatori.it www.istitutotumori.mi.it www.smettere.com www.iononfumo.it perché smettere di fumare? / perché dopo 8 ore l’ossigeno contenuto nel sangue torna alla normalità 24 ore il monossido di carbonio viene eliminato dal corpo 2 giorni i sensi del gusto e dell’olfatto migliorano 3 giorni con il rilassamento del tubo bronchiale è più facile respirare, aumenta la capacità polmonare in quanto si sta eliminando la nicotina dal corpo 1 settimana ci si accorge di avere più fiato, più forza, più energia, più voglia di fare… più tempo per se stessi un mese il sesso migliora: secondo molti studi, il fumo causa impotenza, dopo un mese senza sigarette la circolazione sanguigna si potenzia, aumentando la possibilità di avere una sana erezione 3 mesi la tosse cronica solitamente sparisce 3-6 mesi 1/3 della popolazione che è aumentata di peso ritorna al peso normale 3-9 mesi la respirazione migliora e la funzione polmonare aumenta del 20/30 altri benefici il viso appare generalmente più disteso e più pulito, il colorito diviene più roseo; gli occhi sono più limpidi, si riducono le occhiaie e le borse palpebrali; l’alito è più fresco; cosa dicono alcune persone che hanno smesso di fumare L Ho più energia. L Mi sento più in forma. L Le mie prestazioni sportive sono migliorate. L Quando mi sveglio la mattina mi sento più fresco. L Respiro meglio. L Ho riscoperto i sapori e gli odori. i capelli non sono più impregnati di fumo stantio; L Risparmio 120 euro al mese! L L’odore sui vestiti è sparito. tutta la persona appare più ordinata. L Ho un aspetto migliore. L Non mi devo più preoccupare dei miei polmoni. L Non tossisco più. L Non ho più mal di testa. L Ho mal di gola più raramente. L Sono meno nervosa. L Mi dicono che sono ringiovanita. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare 3 settimane il lavoro o le attività che si svolgono risultano più facili scheda Continuando a fumare si rischia di ammalarsi seriamente. Smettere di fumare è il gesto più importante che si può fare, indipendentemente dall’età e dal numero di anni durante i quali si è stati fumatori. Sul fumo sopravvivono autentiche bugie e false idee, in molti casi perpetuate dalla pubblicità e dai “venditori di fumo”. Smascheriamo alcune tra le più diffuse. chi fuma ha più fascino / Denti e dita ingialliti, alito pesante, occhi arrossati, pelle spenta e solcata da rughe, il respiro mozzato alla prima rampa di scala: sarebbe questo il bel biglietto di presentazione che rende più affascinante un fumatore? Al contrario, chi fuma sarà tenuto a distanza da tutti coloro, e sono sempre di più, che non ne vogliono proprio sapere di farsi affumicare dai propri vicini. il fumo fa bene all’amore Forse è vero nei film e nella pubblicità delle sigarette, vale a dire nel mondo delle illusioni. Quando facciamo ritorno nella realtà, scopriamo che il fumo fa male all’amore del maschio e aumenta sensibilmente il rischio di impotenza. La ragione è semplice: la nicotina tende a stringere i vasi sanguigni e a ridurre l’afflusso al pene del sangue necessario all’erezione. Gli uomini e le donne che fumano sono anche meno fecondi: il fumo riduce la densità dello sperma e altera gli assetti ormonali. fumare vuol dire “sono grande” Questa idea è diffusa soprattutto tra gli adolescenti. Ed è un’idea debole. Con una sigaretta in bocca a 13 o 14 anni si diventa solamente una “pecora” che imita un modello imposto da altri. “Grande” è semmai chi raggiunge autonomia e consapevolezza di sé, chi fa le proprie scelte e decide da solo il proprio stile di vita, senza farsi condizionare dal “gregge” o dal “capobranco”. fumare aiuta la concentrazione se si smette, s’ingrassa Gli ex fumatori tendono a ingrassare di alcuni chili: mangiano più cibo e bevono più alcol per compensare la mancanza di sigarette, perché il fumo tende a ridurre l’appetito e la nicotina tende ad accelerare il metabolismo. Non si tratta però di una condanna ineluttabile. C’è chi smette senza ingrassare, facendo un po’ di esercizio fisico e seguendo una dieta equilibrata e ricca di vegetali. il fumo passivo non fa male Le prove scientifiche sui danni del fumo passivo sono ormai molte. Chi assorbe il fumo degli altri, solo per citare alcune delle conseguenze, aumenta del 50 il rischio di ammalarsi di cancro al polmone, di bronchite cronica e di enfisema polmonare. Bronchite cronica e altre patologie respiratorie affliggono molti bambini, principali vittime del fumo subìto. Si può discutere sull’entità dei danni provocati dal fumo passivo, non certo sulla loro esistenza. non è vero che fa male a tutti “Mio nonno ha 90 anni, ha sempre fumato molto, eppure non ha il cancro”. Fumare non dà la certezza di sviluppare il cancro, ma aumenta sensibilmente la probabilità che prima o poi ciò accada. Il nonno fumatore, insomma, è stato fortunato. ormai è tardi per smettere Non è mai troppo tardi. Già dopo 2 ore che si è spenta l’ultima sigaretta, la nicotina comincia a essere eliminata dal corpo, dopo 24 il monossido di carbonio scompare dall’organismo e i polmoni cominciano ad espellere sostanze nocive. Dopo due settimane migliora la circolazione. Nel giro di un anno diminuisce il rischio di infarto, in cinque anni si dimezza il rischio di cancro al polmone. Dopo 15-20 anni il rischio di tumore o di un infarto torna a essere uguale a quello di un non fumatore. le sigarette light non sono nocive Falso. Le sigarette a basso tenore di catrame e nicotina servono a poco perché si finisce per fumarne di più e si tende ad aspirarle in modo più profondo, perché il fumatore cerca di raggiungere comunque la dose di nicotina a cui è assuefatto. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Il fumo produce questo risultato solo a breve termine, poi segue un effetto opposto. Anche nei confronti dello stress, il fumo sviluppa una reazione analoga. scheda ricaduta: alcuni consigli In caso di ricaduta non bisogna disperare, perché molti ex fumatori sono riusciti solo dopo vari tentativi a smettere in modo definitivo: soffermarsi a considerare i motivi della ricaduta aiuta a conoscere meglio la propria situazione e può essere utile per preparare un nuovo programma antifumo. Le principali situazioni che facilitano le ricadute, e che devono essere evitate, sono quelle che prima stimolavano il desiderio maggiore di fumo. Ecco quattro strategie antiricaduta: strategia elusiva evitare feste, inviti di fumatori, cene prolungate e tutte le situa- zioni maggiormente rischiose per le abitudini del fumatore; strategia di ripiegamento cercare di dimenticare l’impellente desiderio di fu- mare, che fortunatamente dura breve tempo, distraendosi e cercando una via d’uscita o un’alternativa; strategia difensiva se la voglia si manifesta quando non è possibile reagire fisica- mente, per esempio mentre si guida, bisogna cercare di indirizzare il pensiero su altri problemi, oppure masticare una gomma o concentrarsi su immagini spiacevoli inerenti ai danni che il fumo causa; L Non disperare. A molti è successo lo stesso. L Procedere con lucidità: è più utile il ragionamento che l’autocommiserazione. L Stabilire un nuovo giorno per smettere di fumare e procedere come nell’ultimo tentativo. L Ricordare che ogni sigaretta in più fa mettere radici sempre più profonde all’abitudine di fumare e smettere diventa più difficile. L Se si prova un grande desiderio di fumare, scrivere i vantaggi avuti da quando si è smesso (ad es. benessere fisico, accettazione sociale, sensazione di libertà, miglioramento prestazioni sportive, nessun odore di fumo addosso, risparmio, etc.). L Se non ci si sente sicuri, procedere per piccoli passi: impegnarsi a non fumare per 24 ore e, se ci si riesce, farlo anche per le 24 ore successive. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare strategia di differimento se il desiderio compare improvvisamente, cercare di aspettare almeno 5 minuti prima di tentare di soddisfarlo, perché probabilmente dopo questo breve tempo la voglia passerà. scheda tratto da www.letitbe.ch tenere sotto controllo il peso Spesso i fumatori che intendono abbandonare la sigaretta temono di aumentare di peso. L’aumento effettivo risulta però spesso molto più limitato di quanto si può pensare in un primo momento. In media, dopo aver smesso di fumare, si riscontra un aumento che varia dai due ai quattro chili; per la metà degli ex fumatori l’aumento risulta addirittura inferiore. L’aumento di peso ha diverse cause, che presentano anche lati positivi. L Già due giorni dopo aver smesso di fumare l’olfatto e il gusto sono più raffi- nati. I cibi hanno un gusto migliore e, per il piacere di un buon piatto, cresce l’appetito. L Il fumo aumenta il bisogno di energie e quindi l’organismo “consuma di più”. Per questo molti ricorrono alla sigaretta per tenere sotto scacco il peso corporeo. Dopo che si è smesso di fumare, il metabolismo si regolarizza e l’organismo richiede meno energie. Così, se si continua a mangiare come prima, si mette su qualche chilo. Le calorie sono fornite soprattutto da grassi, zuccheri e alcol. L Il cibo può assumere il ruolo di sostituto del fumo. Invece della sigaretta ci si infila in bocca un boccone dopo l’altro. consigli per evitare i chili di troppo II peso può essere tenuto sotto controllo affrontando il problema su due fronti: mangiare quello che piace, senza appesantire il fisico con una dose eccessiva di calorie; fare più attività fisica durante le abitudini quotidiane, perché l’organismo bruci più calorie. alimentazione Mangiare cose sane. Fidarsi del senso del gusto appena riscoperto e intraprendere nuovi percorsi culinari. Variare l’alimentazione: frutta e verdura fresca, insalata, pesce, pollo. Attenzione però ai grassi, che si annidano soprattutto in alcune carni, in insaccati, formaggi, salse, maionese. Gustare il cibo, anche se si ha una fame da lupi. Analizzare il proprio comportamento, cercare di capire quando si è sazi e non continuare a mangiare solo per golosità. Masticare bene: saliva e cibo ben sminuzzato facilitano la digestione. Bere molta acqua: almeno un litro e mezzo al giorno. movimento Senza fumo ci si sente più in forma. Si può così tornare a vivere la giornata con più slancio: usare le scale invece dell’ascensore, fare la spesa in bicicletta, scendere dall’autobus una o due fermate prima e continuare a piedi. Si può cominciare pian piano, per aumentare poi col tempo, in modo da fare ogni giorno, con energia, trenta minuti di movimento. Chi già prima di smettere di fumare praticava un’attività fisica, ha maggiori probabilità di liberarsi definitivamente del fumo: – grazie allo sport compaiono più raramente, o addirittura mai, i sintomi dell’astinenza, quali cattivo umore, irritabilità, mal di testa, stanchezza e disturbi del sonno; – lo sport rilassa e perciò la sigaretta per combattere lo stress diventa superflua. Sono particolarmente indicate le pratiche sportive che richiedono resistenza: camminare con andatura veloce, corsa, bicicletta, nuoto. Se durante la corsa o pedalando si ha ancora abbastanza fiato per chiacchierare con frasi intere, significa che si sta tenendo l’andatura giusta. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Lo sguardo alla bilancia però non deve assolutamente distogliere dal traguardo che ci si è prefissati: smettere di fumare. Molto presto ci si accorgerà dei numerosi pro di una vita senza fumo. scheda quanto costa fumare? Come avrà più volte avuto modo di constatare, fumare comporta una grossa spesa per le sue tasche. La invitiamo quindi a fare un rapido calcolo dei soldi che spende per le sigarette. sigarette fumate al giorno n. prezzo del pacchetto euro Ora calcoli quanto spende: al giorno euro alla settimana euro al mese euro all’anno euro Probabilmente è la prima volta che si ferma a fare questo calcolo. I soldi che si possono risparmiare sono molti. A questo punto può fare un elenco delle cose che può comprare con i soldi che risparmierà non fumando più. 1. 2. 3. 4. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare tratto da Smettere di fumare... Guida pratica da leggere, compilare e personalizzare, Istituto Superiore di Sanità, Osservatorio Fumo, Alcol e Droga, 2003 scheda criteri diagnostici American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders dsm iv, Washington dc, American Psychiatric Press 1994. Secondo il dsm iv1 la dipendenza da nicotina fa parte dell’ampia categoria delle dipendenze da sostanze, anche se alcuni dei criteri generici non sembrano applicabili, mentre altri richiedono ulteriori dimostrazioni. La dipendenza e l’astinenza da nicotina si possono sviluppare con l’uso di tutte le forme di tabacco (sigarette, tabacco da masticare, tabacco da fiuto, pipe e sigari). La relativa capacità di questi prodotti di dare dipendenza o di indurre astinenza è associata alla rapidità caratteristica della via di somministrazione (decrescente dal fumo, alla via orale e a quella transdermica) e al contenuto in nicotina criteri diagnostici per la dipendenza del prodotto. da nicotina La dipendenza da nicotina si caratterizza per la presenza di tolleranza tolleranza Assenza di nausea, veralla nicotina e, alla cessazione dell’uso, di una sindrome di astinenza tigini e altri sintomi caratteristici nonoben definita. Molti soggetti che fanno uso di nicotina infatti la assustante l’uso di quantità considerevoli di nicotina o da una diminuzione dell’effetmono per attenuare o evitare i sintomi di astinenza, al mattino appena to che si osserva con l’uso continuativo svegli o dopo essere stati in ambienti dove l’uso era proibito. / della stessa quantità di prodotti contenenti nicotina. astinenza La cessazione dell’uso di nicotina produce una ben definita sindrome di astinenza. altre caratteristiche della dipendenza da nicotina secondo il DSM IV sono: L la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più lunghi rispetto a quanto previsto dal soggetto (ad esempio le proprie scorte di sigarette vengono consumate più rapidamente del previsto); L desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso; L una grande quantità di tempo viene spesa a fumare (ad esempio fumando a catena); L il soggetto decide di rinunciare a una attività perché si svolge in ambienti dove il fumo è proibito con conseguente interruzione o riduzione di importanti momenti sociali, lavorativi o ricreativi; L uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza dei danni che il fumo comporta per la salute (ad esempio continuare a fumare in presenza di una patologia indotta dal fumo, come una bronchite o una malattia polmonare cronica ostruttiva). Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare 1 scheda Diversi comportamenti associati alla dipendenza da nicotina sembrano predittivi di una maggiore difficoltà a interromperne l’uso: fumare presto dopo il risveglio, fumare anche quando si è ammalati, difficoltà di trattenersi dal fumare, il riscontrare che la prima sigaretta del giorno è quella a cui è più difficile rinunciare. Anche il numero di sigarette fumate al giorno, il contenuto in nicotina e il numero di pacchetti consumati all’anno sono correlati alla probabilità che il soggetto ha di smettere di fumare. La dipendenza da nicotina è più comune fra i soggetti affetti da altri disturbi mentali. A seconda della popolazione studiata, fumano dal 55 criteri diagnostici per astinenza da nicotina al 90 dei soggetti con altri disturbi mentali, contro un 30 di fumatori nella popolazione generale. I disturbi dell’umore, di A Uso giornaliero di nicotina per almeno alcune settimane. ansia e i disturbi correlati a sostanze diverse possono essere più frequenti in soggetti che fumano rispetto agli ex fumatori e a B Brusca cessazione dell’uso, o riduzione della quantità di nicotina usata, seguita entro quelli che non hanno mai fumato. / 24 ore da quattro (o più) dei seguenti segni: umore disforico o depresso; L’astinenza da nicotina è una sindrome che si sviluppa in seguito alla brusca cessazione, o riduzione, dell’uso di prodotti irritabilità, frustazione o rabbia; contenenti nicotina, dopo un periodo prolungato (almeno di ansia; parecchie settimane) di uso giornaliero (> criterio A). difficoltà di concentrazione; La sindrome di astinenza include quattro o più dei sintomi irrequietezza; elencati (> criterio B). diminuzione della frequenza cardiaca; I sintomi di astinenza causano disagio clinicamente significativo aumento dell’appetito o del peso. o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre C I sintomi del criterio B provocano disagio aree importanti (criterio C). clinicamente significativo o menomazione Nei soggetti che fumano sigarette, la frequenza cardiaca dimidel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. nuisce da 5 a 12 battiti al minuto nei primi giorni successivi alla cessazione del fumo e il peso aumenta mediamente di 2-3 kg duD I sintomi non sono dovuti a una condizione rante il primo anno dalla interruzione. Lievi sintomi di astinenza medica generale e non sono meglio spiegati con un altro disturbo mentale. possono verificarsi dopo il passaggio a sigarette a basso contenuto di catrame/nicotina e dopo sospensione dell’uso di tabacco in altre forme (da masticare, gomma o cerotti alla nicotina). Il bisogno impellente (craving) g è un elemento importante nell’astinenza da nicotina e può rendere conto della difficoltà che i soggetti incontrano nell’interrompere l’uso di prodotti contenenti nicotina. Altri sintomi associati all’astinenza da nicotina comprendono il desiderio di dolci e la compromissione delle prestazioni nelle prove che richiedono vigilanza. relazione con i criteri diagnostici ICD-10 1 www.ministerosalute. it classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi sanitari correlati icd-10. I set di criteri del dsm-ivv e dell’icd-10 per astinenza da nicotina presentano alcuni item differenti. La lista dell’icd-101 include: craving, malessere, tosse e ulcerazioni della bocca; non include, invece, la diminuzione della frequenza cardiaca indicata dal dsm-iv. Inoltre l’icd-10 considera i disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di tabacco (F17), non limitandosi alla sola nicotina. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare insonnia; scheda tratto da Prevenzione della malattia coronarica nella pratica clinica, raccomandazioni della seconda joint task force di società scientifiche europee e di altre società sulla prevenzione coronaria, redatto da David Wood, Guy De Backer, Ole Faergeman, Lan Graham, Giuseppe Mancia, Kalevi Pyörälä e dai membri della task force, tratto da “European Heart Journal”1998, ” 19:1434-1503. carta del rischio di malattia coronarica Vi sono dimostrazioni irrefutabili dell’effetto sfavorevole del fumo sul rischio di malattia coronarica e di altre malattie aterosclerotiche. Il fumo è responsabile del 50 di tutte le morti evitabili e la metàà di queste sono causate da malattie cardiovascolari. Questo effetto sfavorevole del fumo è correlato alla quantità di tabacco fumata giornalmente e alla durata dell’abitudine al fumo. L’effetto è presente in entrambi i sessi e può essere persino maggiore nelle donne, abolendo così, almeno in parte, la protezione relativa conferita dal sesso femminile nei confronti della malattia aterosclerotica. Il rischio di malattia cardiovascolare futura è particolarmente elevato se il fumo inizia prima dei 15 anni d’età. Sebbene l’esatto meccanismo mediante il quale il fumo di tabacco aumenta il rischio di malattia aterosclerotica non sia del tutto compreso, il fumo aumenta sia lo sviluppo di aterosclerosi che il verificarsi di fenomeni trombotici sovrapposti. Quest’ultimo effetto potrebbe essere persino più importante, dato che l’interruzione del fumo conduce a una più rapida riduzione del rischio di eventi coronarici successivi nei pazienti con malattia coronarica già diagnosticata rispetto ai soggetti asintomatici; nei pazienti con malattia coronarica già diagnosticata, il rischio si riduce, nell’arco di 2-3 anni, al livello di quei pazienti con malattia coronarica che non hanno mai fumato, mentre nei soggetti asintomatici sono necessari anche 10 anni per raggiungere il livello di rischio di coloro che non hanno mai fumato. Per un paziente con malattia coronarica o altra malattia aterosclerotica il fermo consiglio del medico di smettere di fumare è il fattore più importante affinché inizi il processo di cessazione. Particolarmente significativo è il momentum della diagnosi di una malattia coronarica o di altra malattia aterosclerotica, in associazione a un trattamento invasivo quale un bypass aortocoronarico o un’angioplastica coronarica transluminale percutanea. Il consiglio del medico è egualmente importante nell’aiutare i soggetti sani ad alto rischio. L’esplicito consiglio del medico di smettere completamente di fumare e l’accertarsi del fatto che il soggetto desidera farlo sono i primi passi decisivi. Passare brevemente in rassegna i rischi cardiovascolari e per la salute in genere, fornire la letteratura appropriata e accordarsi su un piano specifico che preveda controlli periodici, sono i punti essenziali del “consiglio breve” circa la cessazione del fumo nella pratica clinica. / Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare le carte del rischio scheda tratto da www.iss.it il progetto cuore diabete 1. La determinazione della glicemia a digiuno deve essere eseguita nei laboratori sottoposti a periodici controlli di qualità; 2. il prelievo di sangue deve essere eseguito a digiuno da almeno 12 ore; 3. il prelievo deve essere venoso, non capillare; 4. viene definita diabetica la persona che presenta, in almeno due misurazioni successive nell’arco di una settimana, la glicemia a digiuno uguale o superiore a 126 mg/dl o è sottoposta a trattamento con ipoglicemizzanti orali o insulina oppure presenta storia clinica personale di diabete. pressione arteriosa La pressione arteriosa sistolica deve essere misurata due volte, a distanza di qualche minuto l’una dall’altra. Il valore della pressione da utilizzare per la valutazione del rischio è la media delle due misure. procedura 1. Prima dell’applicazione del bracciale è necessario rimuovere tutti gli indumenti che costringono il braccio. La misura va effettuata per due volte di seguito al braccio destro. 2. Applicato il bracciale, la persona deve essere lasciata tranquilla in posizione seduta e deve rilassarsi per circa cinque minuti prima della misurazione. 3. Il braccio destro deve trovarsi a 45 gradi rispetto al tronco; il bracciale deve essere posizionato all’altezza del cuore. 4. Durante la misurazione, sia la persona che l’operatore devono stare seduti. 5. Palpare il polso dell’arteria radiale e insufflare nel bracciale fino a 20-30 mmHg sopra la scomparsa del polso. Questo è il livello massimo a cui deve essere mandata la colonnina di mercurio durante la misurazione. Sgonfiare il manicotto, attendere qualche secondo. 6. Gonfiare il manicotto. Posizionare il diaframma dello stetoscopio sull’arteria brachiale nella fossa antecubitale e sgonfiare lentamente il bracciale, facendo scendere la colonnina di mercurio alla velocità di 2 mmHg al secondo. Non posizionare la membrana del fonendoscopio sotto il manicotto. 7. Registrare il primo tono udibile seguito da uno identico, corrispondente al livello della pressione arteriosa sistolica; registrare l’ultimo tono udibile, corrispondente alla pressione arteriosa diastolica. La misura della pressione arteriosa deve essere effettuata con l’approssimazione di 2 mmHg. 8. Dopo aver sgonfiato completamente il manicotto, eseguire una seconda misurazione a distanza di qualche minuto; ripartire dal punto 6. Utilizzare come valore la media fra due misure successive. Lo sfigmomanometro a mercurio è da preferirsi rispetto agli strumenti anaeroidi, che sono difficili da standardizzare e possono deteriorarsi. comuni cause di imprecisione 1. Apparecchiatura difettosa; 2. mancato azzeramento della colonna di mercurio; 3. intasamento dello scarico dell’aria; 4. perdite dai tubi di connessione; 5. inadeguate dimensioni del bracciale. tecnica difettosa 1. Bracciale in posizione non corretta cioè non a livello del cuore; 2. tubicini schiacciati dal braccio; 3. posizione scomoda; 4. sgonfiamento troppo rapido del bracciale; 5. ipoacusia (sordità) del misuratore; 6. preferenza per le cifre (in particolare per lo zero): imprecisione legata all’osservatore, in quanto la scala dello sfigmomanometro a mercurio è tarata di 2 mmHg in 2 mmHg. / colesterolemia totale e HDL 1. Il prelievo di sangue deve essere eseguito a digiuno da almeno 12 ore; 2. il prelievo deve essere venoso, non capillare; 3. la determinazione della colesterolemia totale e HDL va effettuata nei laboratori sottoposti a periodici controlli di qualità. fumo Si definisce fumatore chi fuma regolarmente ogni giorno (anche una sola sigaretta) oppure ha smesso da meno di 12 mesi. Si considera non fumatore chi non ha mai fumato o ha smesso da più di 12 mesi. carta del rischio cardiovascolare come utilizzare la carta J posizionarsi nella zona fumatore/non fumatore J identificare il decennio di età J collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia J identificare il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio livelli di rischio VI cardiovascolare V a 10 anni IV III II I 30% 20% 15% 10% 5% 0% Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare metodologia per la misurazione dei fattori di rischio Per la valutazione del rischio cardiovascolare sono necessarie misurazioni standardizzate. Qui di seguito vengono illustrate le metodologie per raccogliere i valori di pressione arteriosa, diabete, colesterolemia e fumo. Al fine della valutazione del rischio cardiovascolare gli esami clinici di colesterolemia sono utilizzabili se eseguiti da non più di tre mesi. colesterolemia (mg/dl) pressione arteriosa sistolica (mmHg) 50-59 anni 40-49 anni 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 60-69 anni 130 174 213 252 291 320 200 uomini diabetici 170 150 scheda / 130 90 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 130 174 213 252 291 320 200 170 150 130 90 uomini non diabetici 200 170 150 130 90 200 170 150 90 40-49 anni 50-59 anni 60-69 anni donne diabetiche 200 170 150 130 90 200 170 150 130 donne non diabetiche 90 200 170 150 130 90 200 170 150 130 90 Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare 130 scheda tratto da Fumo e patologie respiratorie. Le carte del rischio per broncopneumopatia cronica ostruttiva e tumore al polmone a cura di P. Zuccaro, S. Pichini, C. Mortali, R. Pacifici, G.Viegi, S. Baldacci, A. Angino, F. Martini, M. Borbotti, A. Scognamiglio, M. Simoni, P. Silvi, F. Di Pede, L. Carrozzi, D. Porta, L. Simonato, A. Crispo, F. Merletti, F. Forastiere, G. Caraffa, Istituto superiore di sanità, Roma maggio 2004. carte del rischio per broncopneumopatia cronica ostruttiva e tumore al polmone molto alto 55 60 65 70 75 3% lieve 1,5% basso 5% molto basso 0% 40 hanno smesso a 60 anni hanno smesso a 60 anni 50 anni 50 anni 40 anni 40 anni 30 anni 30 anni 6% moderato È calcolato, prendendo in considerazione l’abitudine al fumo, la probabilità del soggetto di ammalarsi di tumore al polmone a una certa età. Nella tabella riscontriamo il rischio per le diverse classi di età e, per gli ex fumatori, anche relativamente all’età nella quale hanno smesso di fumare. 50 10% alto rischio assoluto 45 50 55 60 65 70 75 Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare carta del rischio per tumore al polmone 45 / Le patologie correlate al fumo sono responsabili del 10 dei decessi nella popolazione adulta. In Italia, come in tutto il mondo occidentale, il fumo attivo è la principale causa evitabile di morbosità e mortalità. Le patologie maggiormente chiamate in causa sono la broncopneumopatia cronica ostruttiva (bpco), il tumore al polmone e le malattie cardiovascolari. Per tale motivo l’Istituto superiore di sanitàà ha promosso e coordinato una ricerca con lo scopo di elaborare delle carte del rischio italiane per la bpco e il tumore al polmone. Il rischio di contrarre queste malattie è stato valutato in funzione dell’età, dell’abitudine al fumo di tabacco e di altre variabili legate a condizioni ambientali: esposizione lavorativa a polveri, sostanze chimiche, gas e vicinanza dell’abitazione a fonti di inquinamento atmosferico. La ricerca è stata eseguita dall’unità di Epidemiologia ambientale polmonare dell’Istituto di fisiologia clinica del cnrr di Pisa e dal Dipartimento di epidemiologia dell’Asl Roma e. La carta del rischio respiratorio si propone come uno strumento di educazione sanitaria e ha lo scopo di fornire al medico e al cittadino una stima quantitativa sia del rischio di sviluppare determinate patologie respiratorie in presenza di date condizioni, sia dei benefici derivanti da variazioni di una o più componenti delle stesse. http://progetti.iss.it/ofad/ 40 scheda Carta del rischio per broncopneumopatia cronica ostruttiva rischio assoluto rischio relativo probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all’età attuale, in funzione dei fattori di rischio considerati n. di volte in più che il soggetto rischia di ammalarsi nei 10 anni successivi all’età attuale rispetto ai non fumatori non esposti molto alto molto alto 40% alto 5 alto 20% moderato / 4 moderato 10% 3 lieve lieve 5% 2 basso basso 3% 1 molto basso molto basso 0% 0 15 25 35 45 55 65 15 25 35 45 55 65 15 25 35 45 55 65 15 25 35 45 55 65 15 25 35 45 55 65 15 25 35 45 55 65 15 25 35 45 55 65 15 25 35 45 55 65 15 25 35 45 55 65 15 25 35 45 55 65 15 25 35 45 55 65 15 25 35 45 55 65 entrambe le esposizioni esposizione lavorativa esposizione ambientale fumatori nessuna esposizione non fumatori fumatrici ex fumatrici non fumatrici Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare ex fumatori il tabagismo: dalla dimensione del fenomeno alle buone prassi il fenomeno in numeri 43 stili di vita e salute Esistono ormai prove scientifiche convincenti che un’alimentazione sbagliata, il fumo, l’abuso di alcol e un’insufficiente attività fisica costituiscano fattori di rischio causali per numerose malattie quali, ad esempio, le malattie coronariche, gli accidenti cerebrovascolari, varie forme di cancro, il diabete di tipo due, l’ipertensione, l’obesità, l’osteoporosi, le carie dentali e per molte altre patologie. Il numero di decessi e di anni di vita perduti e il numero di anni vissuti in condizioni di disabilità per patologie croniche attribuibili a stili di vita errati e dannosi per la salute è enorme nel mondo e in Europa. In particolare, l’obesità appare in aumento nell’insieme della popolazione e nei giovani, i ragazzi e le donne mostrano andamenti in crescita per il fumo di tabacco e le classi economiche più disagiate continuano a essere quelle che più si espongono al fumo, all’alcol, alla sedentarietà e a una alimentazione errata. Complessivamente l’oms stima che gli stili di vita non salutari spieghino quasi il 50 delle malattie negli uomini e quasi il 25 nelle donne, nei paesi europei più sviluppati1. a cura di Daniela Orlandini e Roberta Potente 1 Stili di vita salutari: educazione, informazione e comunicazione in Europa, a sintesi del rapporto predisposto dal Ministero della salute in preparazione del Semestre di presidenza italiana, 2003; www.ministerosalute.it. Dai grafici che seguono si può ricavare un quadro sia pur generico sugli stili di vita adottati dagli italiani: i dati ci dicono, ad esempio, che per quasi tutte le classi di età sono in diminuzione le persone che praticano regolarmente uno sport o un’attività fisica, che ad avere problemi di sovrappeso e obesità sono soprattutto gli uomini rispetto alle donne, che il maggior numero di dimessi per diagnosi totalmente attribuibile all’alcol appartiene alla classe di età over 552. 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 30,0 29,5 60,5 60,0 11 65,0 64,1 15 55,9 54,7 18 1997 2001 47,6 44,5 20 41,8 42,0 25 36,0 35,4 35 29,7 29,0 45 26,8 27,8 55 28,7 29,3 60 30,2 30,9 65 23,3 100 totale 21,7 34,4 33,6 Relazione sullo stato sanitario del Paese 2001-2002; www.ministerosalute.it. 90% Italianii che praticano uno sport o un’attività fisica regolaree (1997-2001, per classi di età). à 3 6 80% 2 Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare stili di vita in Italia 44 10% Italiani secondo l’indice di massa corporeaa (1999-2000, età superiore a 18 anni). 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 9,2 obeso 8,8 maschi femmine 42,4 sovrappeso 26,0 47,4 normopeso 59,2 1,0 sottopeso 6,0 Italianii con abitudine al fumo ((2001, per classi di età) à. 14 7,5 3,4 85,4 18 20,7 20,7 71,5 20 28,5 28,5 60,1 25 29,8 29,8 55,0 35 Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare 32,1 32,1 45,6 45 29,7 fumatori 29,7 ex-fumatori non fumatori 43,7 55 25,8 25,8 45,3 60 19,1 19,1 52,7 65 13,1 13,1 56,7 75 6,8 6,8 64,7 100 totale IItaliani ricoverati per diagnosi totalmente attribuibile all’alcol (2000, per classi di età e sesso). o 23,8 23,8 53,9 0 3,9 1,8 15 131,6 34,5 35 396,4 109,5 55 maschi femmine 1 0 4 , 8 100 totale 172,2 486,9 45 gli italiani e il fumo 1 C. Poropat et al., I numeri del tabagismo in Italia ed altri statii, “Tabaccologia”, 2003, 1:20-28, www.tabaccologia.org. Secondo l’ultimo rapporto Istat2 i fumatori in Italia sono il 24,1 della popolazione con più di 14 anni, con una maggior frequenza di fumatori per i maschi nel gruppo di età compresa fra i 25 e i 34 anni (39,1), per le femmine in quello fra i 35 e i 44 anni (27,7). Poco meno della metà dei fumatori consuma da mezzo a un pacchetto di sigarette al giorno, cioè il 45 dei fumatori di sigarette ne fuma un numero compreso tra 11 e 20; questa percentuale sale al 50,8 tra i maschi e scende al 35,5 tra le femmine. Il numero medio di sigarette fumate quotidianamente è 14,6: gli uomini ne fumano in media 16,3 al giorno, mentre le donne 11,9. Emergono dati significativi anche in riferimento alla popolazione giovanile: già a 18-19 anni, infatti, il 20,7 dei ragazzi fuma, percentuale che sale al 29,2 fra i 20 e i 24 anni. Una buona parte dei fumatori molto giovani si limita ancora nel numero quotidiano di sigarette: a 18-19 anni il 66,5 fuma meno di mezzo pacchetto al giorno (da 1 a 10 sigarette), mentre da 20 a 24 anni aumenta la quota di coloro che fumano di più (55,8). Nel nord-est la stessa indagine indica la presenza del 23 di fumatori (nel Veneto del 21,1), con il 28 di maschi e il 18,3 di femmine che fumano in media rispettivamente 15,4 e 11,6 sigarette al giorno. 2 Secondo l’ultima indagine Doxa3 condotta nel periodo marzo-aprile 2004 commissionata dall’Istituto superiore di sanità, gli italiani che fumano sono il 26,2 della popolazione adulta contro il 27,6 del 2003 e il 35,4 del 1957. Si tratta della percentuale più bassa registrata negli ultimi 47 anni e accompagnata, per la prima volta negli ultimi 20 anni, da una diminuzione delle vendite di sigarette, in calo dell’1,3 nel 2003 rispetto al 2002. La riduzione di fumatori ha riguardato maggiormente gli uomini, passati dal 33,2 del 2003 al 30 del 2004, mentre l’abitudine al fumo risulta, tra le donne, stabile. Aumentano, contemporaneamente, gli ex fumatori, passati dal 16,6 del 2003 al 17,9 del 2004, con un aumento più deciso fra gli uomini (dal 22,5 a 24,8). I fumatori si dividono in tre gruppi secondo il consumo medio quotidiano di sigarette: l’11,7 dichiara di fumare meno di 15 sigarette al giorno, il 12,1 di fumare 15-24 sigarette al giorno; mentre i forti fumatori, coloro cioè che fumano 25 o più sigarette al giorno, sono una stretta minoranza (il 2,4 degli italiani adulti). A diminuire leggermente sono i fumatori del primo gruppo, quelli cioè che fumano meno di 15 sigarette giornaliere, che passano dal 13,5 all’11,7. Sostanzialmente stabili invece sia i medi fumatori che i forti fumatori. In media, gli italiani fumano 17 sigarette al giorno (19 i maschi e 14 le femmine). L’indagine ha inoltre rivelato che l’85 dei fumatori è favorevole al fatto che il divieto di fumare sul posto di lavoro venga esteso a tutte le aziende e che l’87 dei fumatori è favorevole alla creazione di spazi per fumatori nei locali pubblici. Nella parte dell’indagine dedicata al ruolo del medico di Medicina generale è emerso che almeno il 18,3 di essi fuma. Al 23 dei fumatori è capitato nel corso degli ultimi 12 mesi che il proprio medico suggerisse di smettere di fumare. 3 Stili di vita e condizioni di salute, 2001; www.istat.it alla voce società/comportamenti sociali. Istituto superiore di sanità, 27 maggio 2004, www.ministerosalute.it. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Le fonti ufficiali consultabili in relazione alle abitudini al fumo degli italiani sono quelle dell’Istat e della Doxa: per quanto riguarda la prima i dati sono relativi al 2001, mentre per la seconda si dispongono di dati più recenti del 2004. I dati delle due fonti non sono perfettamente sovrapponibili a causa delle differenti metodologie di rilevazione utilizzate1. 46 i dati a livello locale Per quanto riguarda la popolazione adulta abitante nell’area di competenza dell’azienda Ulss 12 veneziana sono state svolte due ricerche nell’ambito degli ambulatori dei medici di Medicina generale. Questi studi hanno evidenziato, rispettivamente, la presenza del 23,3 e del 23,2 di fumatori tra gli intervistati. Il medico di Medicina generale e il fumo di tabacco – 1999 1 AA.VV., Il medico di Medicina generalee e il fumo da tabacco, ricerca sanitaria finalizzata negli ambulatori dei medici di Medicina generale, Cetid, Venezia Mestre 2000; Questa ricerca sanitaria finalizzata è stata finanziata dalla Regione del Veneto. Trentadue medici di Medicina generale, pari al 10,8 dei totali presenti nell’azienda, hanno somministrato 2799 questionari in cinque momenti diversi, da settembre 1998 a gennaio 19991. D. Orlandini, Il medico di famiglia e il fumo, “Prevenzione Respiratoria” n. 4, dicembre 2000, pp. 19-20. Sintesi dei dati più significativi emersi: L l’età media degli intervistati è risultata pari a 52 anni; L il 23,3 dichiara di essere fumatore, percentuale inferiore rispetto ai dati Istat 1997 a livello nazionale (26,1), ma superiore a quelli a livello regionale veneto (22); L il 55,6 dei fumatori sono maschi e il 46,4 femmine; L l’età media di inizio si situa attorno ai 19 anni (18 per i maschi e 20 per le femmine); Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare L laa maggior parte dei fumatori accende la prima sigaretta alle ore 8; L la media delle sigarette fumate al giorno è di 14 (15 per i maschi e 12 per le femmine); L alla domanda “in casa ci sono fumatori?” il 29,9 risponde affermativamente; tra questi il 38,2 sono maschi e il 61,8 femmine. Le donne, fumatrici e non, hanno più spesso degli uomini fumatori in casa; chi fuma ha più spesso in casa familiari che fumano (39,8) rispetto a chi non fuma (16,3). L il 50 dei fumatori intervistati dichiara di essere disposto nei prossimi mesi a smettere di fumare. A questa indagine hanno fatto seguito momenti specifici di aggiornamento per i medici di Medicina generale del nostro territorio, invio di materiale formativo per i medici di Medicina generale e informativo per i loro pazienti, promozione dei corsi per smettere di fumare, sensibilizzazione del personale operante nei distretti socio-sanitari, iniziative specifiche di prevenzione primaria nelle scuole medie inferiori e superiori, in diversi gruppi associativi e a livello di popolazione generale. 47 Il cittadino veneto e i problemi alcol e fumo-correlati. Conoscere per cambiare – 2001 La ricerca, effettuata in tutte le aziende sanitarie regionali, è stata promossa e finanziata dalla Regione del Veneto, Assessorato alle politiche sanitarie. L’azienda Ulss 12 veneziana al fine di apportare un più puntuale contributo alla comprensione di tali problemi ha provveduto autonomamente all’elaborazione statistica dei questionari raccolti da 165 medici di Medicina generale (pari al 62,3 del totale dei medici di Medicina generale dell’azienda Ulss 12 veneziana1) e somministrati a 4336 assistiti presentatisi nei propri ambulatori di terraferma, Venezia centro storico ed estuario (pari all’1,6 del totale degli assistiti dell’azienda Ulss 12 veneziana2). I soggetti coinvolti nell’indagine (1977 maschi e 2252 femmine) hanno un’età media di circa 51 anni (50,7 anni; d.s.= 18,9), con un range compreso tra i 7 e i 95 anni e l’età maggiormente rappresentata è quella dei 60 e 70 anni. Di seguito riportiamo i dati descrittivi e alcune significatività statistiche emerse. 1 Il numero complessivo dei medici di Medicina generale nell’agosto 2001 era di 267. 2 277.197 assistiti in carico alla data della ricerca. il fumo di tabacco I fumatori presenti nel territorio dell’azienda Ulss 12 veneziana sono circa un quarto della popolazione. Dai grafici si ricavaa che laa percentuale maggiore di non fumatori è tra le femmine, mentre quella di ex fumatori tra i maschi e tra i soggetti di età superiore ai 45 anni. Emerge anche che la percentuale maggiore di fumatori è presente tra i soggetti più giovani. 20% 30% 40% 50% 60% 70% 56,1 80% 90% 100% non fumatore 23,2 fumatore ex fumatore 19,1 non risponde 0,9 44,5 maschi femmine 66,0 non fumatore fumatore 25,6 21,4 ex fumatore 29,2 11,8 0,7 non risponde 0,8 56,5 56,8 53,8 56,9 35,6 29,2 non fumatore 0 45 fumatore 14,1 7,2 ex fumatore 13,6 fasce d’età 30 26 19,3 28,0 0,7 0,4 0,9 1,0 Abitudine al fumo. non risponde 60 100 Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare 10% 48 Traa coloro che avevano dichiarato di fumare tabacco, l’assunzione regolare (almeno una sigaretta al giorno) coinvolge il 76,2 dei pazienti. La metà delle femmine fuma meno di 10 sigarette al giorno mentre la maggior parte dei maschi fuma più di 10 sigarette al giorno. 10% SSigarette giornalliere. 20% 30% 40% 50% 70% 80% 90% 100% più di 20 sigarette al giorno 15,9 da 10 a 20 sigarette al giorno 44,1 meno di 10 sigarette al giorno 40,0 Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare 60% Il 31 ha dichiarato di avere in casa persone che fumano; in particolare le femmine, i soggetti di età inferiore ai 29 anni e quelli di età compresa tra i 45 e i 59 anni. Il 2,4 di chi convive con fumatori, inoltre, dichiara la presenza in casa di giovani fumatori di età inferiore ai 18 anni. Dall’analisi degli atteggiamenti e delle opinioni sul fumo emerge che l’offerta di una sigaretta per il 35,4 è considerata come un gesto di cortesia (soprattutto per i maschi) mentre il 34,6 e il 25,2 (soprattutto femmine) considera l’offerta rispettivamente come un gesto di normalità e un gesto inopportuno. I più giovani considerano maggiormente l’offerta di una sigaretta come un gesto normale, mentre gli anziani come un gesto di cortesia o come inopportuno. Chiedere il permesso di fumare viene considerato dal 58 come un gesto di buona educazione, dal 17 come un gesto di irresponsabilità verso gli altri, dal 15 un gesto normale e dall’8 un gesto di maleducazione. Correlando il consumo personale di tabacco e i significati attribuiti al fumo di sigaretta, è emerso che i fumatori considerano in numero maggiore l’offerta di una sigaretta come gesto di cortesia e come gesto normale. Il permesso di fumare è considerato dai fumatori come un gesto di buona educazione; i non fumatori e gli ex fumatori, invece, lo considerano maggiormente come un gesto di maleducazione e di irresponsabilità verso gli altri. La percezione che il fumo fa male non è avvertita dalla totalità delle persone, in particolare dai maschi non più giovani. Come si può vedere la correlazione tra le opinioni espresse circa il tabacco e lo stile di consumo personale indicano una tendenza dei fumatori ad attribuire aspetti positivi o comunque non negativi al fumo. Considerazioni sul fumo secondo il genere sessuale. 6,6 il fumo di sigarette aiuta a digerire 4,8 50,4 il fumo di sigarette è una droga 45,9 maschi femmine 79,8 83,4 il fumo fa sempre male, anche il solo fumo passivo 10,7 10,3 4,8 3,7 non fa male fumare fino ad un max di 5 sigarette al dì non fa male fino ad un max di 10 sigarette al dì 50,8 58,9 fa male in gravidanza 49 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 13,1 il fumo di sigarette aiuta a digerire 1,3 1,3 fumatore non fumatore ex fumatore 47,5 47,6 48,9 il fumo di sigarette è una droga Considerazioni sul fumo sulla base del consumo personale di tabacco. 71,9 85,5 il fumo fa sempre male, anche il solo fumo passivo 81,2 20 6,1 12,4 2,0 non fa male fumare fino ad un max di 5 sigarette al dì 10,9 non fa male fino ad un max di 10 sigarette al dì 3,3 fasce d’età 0 56,9 54,4 fa male in gravidanza 54,0 30 45 60 e oltre le bevande alcoliche 61,7 un caffè una bibita analcolica 14,7 Bevande offerte a un ospite. un bicchiere di vino 15,1 3,6 un bicchiere di birra 3,5 vino naturale fatto in casa 0,9 un bicchierino di whisky o grappa 0,6 non risponde Le bevande alcoliche sono offerte soprattutto dai maschi di età superiore ai 45 anni. 0 82,7 bevande analcoliche alcoliche 17,3 30 79,8 20,2 75,8 24,2 74,9 25,1 45 60 100 anni Più della metà dei soggetti, in particolare maschi, riconosce alle bevande alcoliche effetti positivi. Il 43 dei soggetti, per la maggior parte donne, non considera alcuna delle alternative proposte. Bevande alcoliche e analcoliche offerte a un ospite sulla base delle fasce di età. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Viene chiesto cosa generalmente è offerto a casa propria a un ospite. La percentuale di maschi che offre un bicchiere di vino a un ospite è maggiore a quella delle femmine, le quali offrono maggiormente un caffè. 50 10% 20% Qualità attribuite all’alcol.l 30% femmine 40% 50% maschi 47,9 60% 70% 80% 90% 100% facilita l’amicizia e migliora l’atmosfera 30,0 aiuta a digerire 23,2 16 13 aiuta a prevenire l’infarto 8,5 8 è un ottimo alimento 4,4 3,2 2,5 non fa ingrassare 33,5 52,1 nessuna delle risposte precedenti Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Non tutti percepiscono la pericolosità dell’alcol. Molti anziani ritengono che l’alcol aiuti a prevenire l’infarto e che non faccia ingrassare. Sono soprattutto gli uomini di età superiore ai 45 anni a ritenere che piccole dosi d’alcol migliorino la capacità di attenzione; le femmine, con più frequenza, lo considerano dannoso, soprattutto in gravidanza. Percezione degli effetti P dell’alcol.l maschi 60,7 femmine 62,9 42,8 46,5 35,4 44,5 31,2 37 12,9 22,8 è pericoloso se assunto con farmaci può nel tempo portare a dipendenza è dannoso nelle donne in gravidanza fa male a piccole dosi migliora le capacità di attenzione L’assunzione di bevande alcoliche, indipendentemente dalla quantità e dalla frequenza, riguarda il 67 dei soggetti, in particolare i maschi e gli individui compresi tra i 45-59 anni. La maggior parte dei consumatori, soprattutto uomini, assume bevande alcoliche nelle situazioni conviviali e durante i pasti; più della metà di essi beve birra quando ha sete e consuma bevande alcoliche nei fine settimana. Coloro che hanno 45 anni e oltre più spesso assumono bevande alcoliche durante i pasti e bevono un superalcolico dopo i pasti, mentre i soggetti di età inferiore bevono durante le situazioni conviviali e nel fine settimana. Il consumo abituale, in particolar modo nei maschi, avviene principalmente durante i pasti, mentre quello occasionale, che coinvolge per la maggior parte le donne, riguarda le situazioni conviviali. Anche per l’alcol si sono indagati alcuni aspetti familiari e si è riscontrato che il 6,7 dei soggetti, per la maggior parte donne, dichiara di avere un familiare che beve troppo. Analogamente al tabacco, si è dimostrata una correlazione tra significati positivi attribuiti all’alcol e l’essere bevitore. 51 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% nelle situazioni conviviali 95,1 94,5 93,1 83,0 Occasionii di consumo di alcoll in base all’età. un aperitivo alcolico prima del pasto 45,6 43,8 41,7 35,1 57,8 durante i pasti 82,0 88,6 89,1 27,0 32,1 dopo i pasti un superalcolico da solo o nel caffè 40,6 fasce d’età 0 39,5 30 56,2 birra quando ho sete 57,6 56,0 45 60 e oltre 46,7 80,6 nel fine settimana 62,2 51,9 33,8 21,4 28,7 peso 32,9 29,0 9,2 10,7 fumo 11,1 4,4 3,3 3,3 4,6 Disagio legato t a situazioni specifi fiche vissuto negli ultimi tre mesi in base all’età. alcol 3,4 9,2 10,8 14,1 attività fisica 15,4 Il 12,4 e il 2,3 degli assistiti, soprattutto maschi, negli ultimi tre mesi si è svegliato con la voglia, rispettivamente, di fumare una sigaretta e di assumere una bevanda alcolica. La voglia di fumare una sigaretta al risveglio è stata avvertita in particolare dai più giovani. 44,9 42,2 fare esercizio per mantenersi in forma 34,5 30,1 18,6 fumare una sigaretta 14,1 13,8 8,7 1,3 2,3 bere una bevanda alcolica 2,8 2,2 62,4 46,8 33,9 32,2 mangiare qualcosa Desideri “al risveglio” negli ultimi tre mesi in base all’età. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare L’indagine dello stile di vita personale in base ai quattro tradizionali fattori di rischio per la salute, ha messo in luce che il 16,6 e il 7,4 è stato infastidito da qualcuno che ha detto loro di ridurre o smettere di fumare e di bere. Più specificatamente, l’8,3 dei pazienti si è sentito a disagio o in difficoltà quando ha fumato, in particolare i giovani adulti e gli adulti maturi, e il 3,7 quando ha bevuto, in particolare i maschi. 52 a cura di Daniela Orlandini indicazioni nazionali e internazionali Quando si mette in atto un qualsivoglia intervento teso a fare smettere di fumare è necessario tener conto delle caratteristiche comuni a tutte le dipendenze da sostanze psicoattive, vale a dire: L la dipendenza intesa nella sua dimensione fisica e soprattutto psicologica; L l’astensione completa e a lungo termine come obiettivo prioritario del trattamento; L la ricaduta come evenienza frequente nel corso del trattamento. Basti pensare infatti che nonostante il 70-80 dei fumatori dichiari di voler smettere di fumare, solo uno su tre ci riesce e poi, molto spesso, ci ricade. 1 Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare J.L. Schwartz, Methods for smoking cessation, “Clinics in Chest Medicine”, vol. 12, n.4, 1991. 737-753. I primi programmi clinici strutturati per la disassuefazione furono avviati a Stoccolma nel 1955. Negli anni successivi si svilupparono via via molteplici tecniche basate su terapie farmacologiche, psicologiche, individuali, di gruppo, self help, sino ad arrivare a programmi multipli1. Si sono inoltre sviluppati programmi di comunità soprattutto come rinforzo e sensibilizzazione al problema, come ad esempio il concorso Smetti & vinci (> p. 19). terapie farmacologiche terapie sostitutive antidepressivi ansiolitici clonidina altri farmaci terapie psicologiche counselling terapie di guppo tecniche cognitivo-comportamentali tecniche avversive ipnosi agopuntura self-care self-help programmi di comunità 53 efficacia delle terapie Non tutte queste terapie si sono rilevate efficaci. Vediamo ora una sintesi delle terapie efficaci, cioé che hanno dimostrato evidenza scientifica, secondo sperimentazioni condotte prevalentemente negli Stati Uniti, Europa occidentale e Australia. A tal proposito un autorevole comitato di esperti della Society for Research on Nicotine and Tobacco e dell’oms ha stilato il seguente quadro di interventi in base alla loro efficacia1. 1 www.treatobacco.net interventi comportamentali per qualsiasi fumatore, indipendentemente dal suo interesse per la disassuefazione e la sua reale motivazione a smettere di fumare interventi comportamentali per fumatori che desiderano smettere di fumare Esiste una correlazione dose-risposta tra la quantità di contatto terapeuta-paziente e il successo nello smettere di fumare. La disponibilità di una linea di assistenza telefonica può incrementare le percentuali di successo. Il sostegno comportamentale, con molteplici sessioni di terapia individuale o di gruppo, favorisce lo smettere di fumare. Le seguenti componenti di un simile intervento facilitano lo smettere di fumare: J sostegno sociale intra-terapeutico; J sostegno sociale extra-terapeutico; J problem solving; J insegnamento di abilità. terapia sostitutiva della nicotina (NRT) Le terapie sostitutive della nicotina sono efficaci nell’aiutare i fumatori a smettere di fumare. Tutte sembrano avere un’efficacia simile e la scelta può essere basata sulla suscettibilità agli effetti collaterali, sulla preferenza del paziente e sulla disponibilità dei prodotti. Alcune prove suggeriscono che i fumatori incalliti ottengono maggiori successi con la gomma da 4 mg piuttosto che con la gomma da 2 mg. L’efficacia della terapia sostitutiva della nicotina non dipende dalla quantità di sostegno comportamentale faccia a faccia. La combinazione di sostegno comportamentale e terapia sostitutiva della nicotina aumenta le percentuali di successo rispetto a ciascuna terapia condotta da sola. Sono state eseguite poche ricerche sulle combinazioni di diversi tipi di terapia sostitutiva della nicotina. Esistono poche prove che un’altra forma di terapia sostitutiva della nicotina in aggiunta allaa terapia con i cerotti determini un incremento delle percentuali di successo. alcuni esempi: identificare i momenti a rischio di ricaduta (ad esempio dopo i pasti); evitare le situazioni a rischio in cui è più difficile resistere (ad esempio le serate con amici fumatori); cercare sostegno sociale al di fuori del trattamento: familiari, amici, colleghi non fumatori. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare I consigli brevi su come smettere di fumare, forniti da un medico nel corso di una normale visita di controllo, sono efficaci nell’aumentare il numero di fumatori che smettono per almeno sei mesi. Alcuni studi suggeriscono che i materiali di autosostegno studiati su misura per le esigenze di singoli fumatori sono più efficaci dei materiali generici. Gli interventi di autosostegno (materiali generici prestampati contenenti consigli su come smettere di fumare) erogati senza assistenza personalizzata hanno un effetto limitato sulle percentuali di successo. Le telefonate del terapeuta possono essere più efficaci dei soli materiali di autosostegno. farmacoterapie senza impiego di nicotina 54 L Il bupropione è un efficace aiuto per smettere di fumare. L La clonidina è risultata efficace, ma la sua utilità è limitata da un’elevata inci- denza di effetti collaterali. Va considerata come una terapia di seconda scelta. L La nortriptilina, antidepressivo triciclico, ha delle prove di efficacia ma, a causa degli effetti collaterali, dovrebbe essere considerato solo come una terapia di seconda scelta, dopo aver provato il bupropione e la nrt. L I seguenti farmaci sembrano promettenti, ma non sono di provata efficacia: moclobemide (esistono alcune prove dell’efficacia di questo inibitore antimonoamminossidasi), compresse di destrosio (esistono alcune prove dell’efficacia di questo integratore alimentare). L I seguenti farmaci sono stati valutati, ma limitazioni di studio o risultati contraddittori impediscono di trarre delle conclusioni: inibitori dell’appetito, benzodiazepine, betabloccanti, buspirone, caffeina/efedrina, cimetidina, lobelina, ssri (bloccanti specifici del re-uptakee della serotonina). terapie alternative Agopuntura e ipnoterapia non sono risultate più efficaci nell’agevolare la cessazione del fumo di un qualsiasi effetto placebo. efficacia in termini di costi Esistono forti prove che gli interventi miranti a far smettere di fumare sono estremamente efficaci sotto il profilo dei costi1. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare approcci basati sulla popolazione Le politiche applicate, quali divieti o restrizioni sul fumo nei luoghi di lavoro o in altri luoghi pubblici e un aumento delle tasse sui prodotti a base di tabacco, possono con probabilità incoraggiare a cessare l’abitudine al fumo nonché aumentare il numero di tentativi di cessazione. Le campagne di lotta al tabagismo dei mass media possono ridurre il consumo e aumentare i tassi di cessazione, se attuate insieme ad altri interventi quali un’informazione mirata nell’ambito della comunità o un aumento delle tasse specifiche. counselling 1 Analisi costo-benefici condotte in Usa e Gran Bretagna hanno dimostrato che intervenire per aiutare i fumatori a smettere ha un costo molto relativo rispetto ad altri interventi di prevenzione primaria o di screening. 2 A tal proposito si veda il sito del Cochrane Tobacco Addiction Review Group (www.cochrane.org/reviews/en/ topics/94.html). 3 A. Miglionico, Manuale di comunicazione e counselling per medici, psicologi e professionisti d’aiuto, Centro Scientifico Editore, Torino 2000. Un elemento fondamentale per ottenere esiti di trattamento favorevoli è il counselling utilizzato, nelle sue varie forme, da solo o in combinazione con altre terapie. Il counselling è un processo di dialogo e di interazione duale attraverso il quale il consulente aiuta il consultante a prendere delle decisioni e ad agire di conseguenza, oltre a fornire un’accurata e attenta informazione e un sostegno psicologico adeguato. Il counselling è diretto ad aiutare il paziente in un momento di crisi, a incoraggiare cambiamenti nel suo stile di vita, se necessario, proponendo azioni e comportamenti realistici, ed è volto a metterlo in grado di accettare informazioni ansiogene favorendo l’adattamento alle relative implicazioni1. Counselling è una voce non traducibile in italiano con “consulenza” dato che non è un’attività professionale centrata sul fornire consigli o pareri. Nel counselling non si offrono soluzioni a risolvere problemi, non si danno cioé consigli perché questi limitano l’autonomia della persona e non la rispettano nelle proprie capacità, anche potenziali, di autodeterminazione. Il counselling è una pratica o prestazione professionale atta a guidare un individuo verso una migliore comprensione dei suoi problemi e potenzialità attraverso l’uso di princìpi e metodi psicologici2. Nel trattamento del tabagismo il counselling è stato utilizzato in numerose forme che ora esamineremo anche rispetto alla loro efficacia3. tratto da www.ossfad.iss.it telefono verde contro il fumo 800 554088 Il Telefono verde contro il fumo dell’Osservatorio fumo, alcol e droga dell’Istituto superiore di sanità è un servizio nazionale anonimo e gratuito aperto dal lunedì al venerdì (ore 10-16), che svolge attività di consulenza sulle problematiche legate al fenomeno tabagismo. Il servizio si rivolge a chiunque sia interessato alle problematiche generate dal fumo di tabacco: fumatori, fumatori passivi, familiari di fumatori, ex fumatori, istituzioni e servizi socio-sanitari. Il Telefono verde contro il fumo fornisce informazioni su strutture sanitarie pubbliche (ospedali, Asl) e associazioni onlus nazionali, informazioni scientifiche sugli effetti prodotti dal tabacco, sulle terapie possibili e sulla legislazione in materia, counselling telefonico al fine di stimolare le risorse dell’utente per affrontare il proprio problema, iniziative di sensibilizzazione al problema del tabagismo in un’ottica di promozione della salute, studi e ricerche sui temi del tabagismo. Nello specifico il counselling telefonico è un servizio di consulenza per le persone che vogliono smettere di fumare. L’utente viene aiutato nel cambiamento a mobilitare risorse interne ed esterne per affrontare il problema. Il counselling telefonico è un intervento strettamente personalizzato e per questo non ci sono né risposte automatiche, né telefonate predefinite. Gli operatori, attraverso un ascolto attivo, analizzano con l’utente la sua problematica, danno informazioni scientifiche sui danni provocati dal fumo, un sostegno psicologico e indicazioni sulle strutture sanitarie che offrono assistenza a chi vuole smettere di fumare. Il servizio sostiene anche i fumatori passivi e i familiari di fumatori che nell’anonimato possono parlare di questo problema, avere consigli anche pratici e burocratici su come muoversi per tutelarsi dal fumo passivo e aiutare un loro caro. Il servizio è rivolto anche agli ex fumatori che possono trovare un sostegno per affrontare momenti di crisi legati alla dipendenza fisica e psichica dalle sigarette. 55 Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Il counselling breve (o incoraggiamento) dato da un medico di Medicina generale nel corso di una visita di routine per qualunque motivo (medicina di opportunità) è efficace nell’aumentare il numero di coloro che smettono di fumare. Il counselling breve può determinare un tentativo di smettere di fumare nel 40 dei contatti; l’effetto si riduce con esposizioni ripetute e ha un effetto minimo sui forti fumatori in assenza di nrt/ bupropione o sostegno comportamentale. Solitamente i medici di Medicina generale preferiscono dare consigli a pazienti con malattie correlate al fumo, ma va ricordato che in questo gruppo l’effetto dell’intervento è modesto, cioè non è maggiore rispetto a nessun intervento. Elementi di base comuni a tutti i tipi di Il counselling intensivo o supporto comportamentale clinico froncounselling sono: tale (vis à vis) s con sessioni multiple individuali o di gruppo migliora J ascoltare; gli esiti del trattamento. J non interpretare; Il counselling individuale e quello di gruppo sono ugualmente effiJ riconoscere ed accettare il quadro di riferimento dell’assistito; caci. J non giudicare, non moralizzare, non I seguenti elementi aiutano la disassuefazione: sovrapporre il proprio modo di pensare L problem solving; e di decidere a quello dell’assistito; L insegnamento di tecniche/abilità; J esprimersi in modo chiaro e L supporto sociale durante la terapia. comprensibile; Va ricordato che vi è un correlazione diretta dose-risposta fra la duraJ usare le domande in modo ordinato, ta del counselling e l’efficacia: all’aumentare della durata da 3 fino a organizzato e chiaramente finalizzato. 20 minuti aumenta in modo significativo la percentuale di astinenti, così come all’aumentare del numero di incontri. Ad esempio l’efficacia aumenta l’ascolto attivo è un mequando il counselling individuale è effettuato da uno specialista in più incontri di todo per migliorare la capacità di ascolto; è un feedback su almeno 10 minuti ciascuno e da successivi contatti telefonici. Il counselling telefonico attivo, vale a dire quando un operatore sanitario con- quello che si è appena ascoltato che il ricevente dà alla tatta direttamente la persona per fornire sostegno nello smettere o per evitare le sua fonte di comunicazione. ricadute, ha una sua utilità all’interno di un trattamento faccia a faccia. Da solo è L’ascoltatore risponde a chi parla basandosi su quanto ha risultato più efficace del materiale cartaceo di autoaiuto non personalizzato. compreso del messaggio che In Italia esiste un numero verde gestito dall’Istituto superiore di sanità che fornigli è stato inviato. In questo sce informazioni sul fumo, counsellingg e indicazioni dei centri ai quali è possibile caso si parla anche di “riformulazione”. rivolgersi per smettere. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare 56 La tabella sintetizza i risultati degli studi che si sono occupati della valutazione dell’efficacia dei ddiversi interventi terapeutici. I risultati si riferiscono alla popolazione adulta, a dato che le ricerche riguardanti gli adolescenti fumatori sono limitate e non esistono prove definitve. intervento popolazione target portata dell’effetto (la differenza nel tasso di astinenza > 6 mesi tra intervento e controllo/ placebo) consiglio opportunistico breve da parte del medico di Medicina generale fumatori che vanno dal medico di Medicina generale o in ambulatori ospedalieri 2 (1-3) supporto comportamentale intensivo clinico fumatori moderati e forti che richiedono aiuto per smettere di fumare 7 (3-10) supporto comportamentale intensivo clinico fumatori ospedalizzati 4 (0-8) supporto comportamentale moderato più NRT o bupropione fumatori moderati e forti che richiedono aiuto presso un ambulatorio specialistico per fumatori 13-19 NRT con limitato supporto comportamentale fumatori moderati e forti gomme 5 (4-6) cerotti 5 (4-7) NRT con supporto comportamentale intensivo fumatori moderati e forti gomme 8 (6-10) cerotti 6 (5-8) bupropione con supporto comportamentale intensivo fumatori moderati e forti 9 (5-14) supporto telefonico attivo fumatori che desiderano smettere ma che non ricevono supporto clinico frontale 2 (1-4) Gli studi sull’efficacia del trattamento nei fumatori hanno portato alla pubblicazione di autorevoli linee guida: linee guida della English Health Development Agency e quelle dello US Public Health Service, alle quali si sono ispirate molte delle altre linee guida, tra cui quelle italiane. Di seguito riportiamo una sintesi delle linee guida americane e di quelle italiane. le linee guida americane 1 Clinical Practice Guideline, Treating Tobacco Use and Dependence, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, giugno 2000. Treating Tobacco Use and Dependence 1 è una guida clinica pratica prodottaa da un gruppo di trenta esperti incaricati di identificare trattamenti efficaci convalidati sperimentalmente per la dipendenza da tabacco. Queste linee guida contengono le strategie e le raccomandazioni individuate per facilitare clinici, specialisti dei trattamenti per la dipendenza da tabacco e amministratori della sanità al fine di sostenere trattamenti efficaci del tabagismo. Le raccomandazioni sono state formulate a seguito di una revisione e di una analisi sistematiche della letteratura scientifica, utilizzando la metanalisi come tecnica analitica principale. Raccomandazioni chiave 1. La dipendenza da tabacco è una condizione cronica che spesso richiede interventi ripetuti. Tuttavia esistono trattamenti efficaci che possono produrre a lunga scadenza astensione permanente. 2. Dato che esistono trattamenti efficaci per la dipendenza da tabacco, a ogni paziente fumatore dovrebbe essere offerto almeno uno di questi trattamenti. Ai pazienti che vogliono provare a smettere dovrebbero essere offerti i trattamenti identificati come efficaci in questa direttiva. Ai pazienti riluttanti dovrebbe essere fornito un intervento per aumentare la loro motivazione a smettere. 57 3. È essenziale che clinici e personale sanitario rendano istituzionale l’identificazione, la documentazione e il trattamento di ogni utente fumatore incontrato in ambito sanitario. 4. Il trattamento breve per la dipendenza da tabacco è efficace. A ogni paziente fumatore dovrebbe essere offerto almeno il trattamento breve. 5. C’è una forte relazione dose-risposta tra l’intensità del counselling per il tabagismo e la sua efficacia. Trattamenti che implicano un contatto da persona a persona (counselling individuale, di gruppo, telefonico proattivo) sono considerevolmente efficaci, e la loro efficacia aumenta con l’intensità (per esempio, minuti di contatto). 7. Attualmente esistono numerose farmacoterapie efficaci per la cessazione del fumo. Eccetto che in presenza di controindicazioni, dovrebbero essere utilizzate con tutti pazienti che tentano di smettere di fumare. Farmaci di prima scelta identificati come efficaci sono: L bupropione; L sostitutivi nicotinici. Soprattutto i cerotti alla nicotina sono risultati efficaci rispetto al placebo, e il loro uso dovrebbe essere incoraggiato. Due farmaci di seconda scelta sono stati identificati come alternativa ai farmaci di prima scelta: L clonidina; L nortriptylina. 8. I trattamenti per la dipendenza da tabacco sono sia clinicamente efficaci sia vantaggiosi in termini di costo-benefici rispetto alle visite mediche e agli interventi di prevenzione. Come tali, gli assicuratori e gli utenti dovrebbero garantire che tutti i piani assicurativi includano il rimborso dei trattamenti di counselling e delle farmacoterapie identificati come efficaci in questa guida e che i clinici siano risarciti per la fornitura di tali trattamenti, come sono risarciti per il trattamento di altre condizioni croniche. Il successo di qualsiasi strategia o sforzo di trattamento per la dipendenza da tabacco non può essere separata dal sistema di assistenza sanitaria in cui è inserito. Come il clinico deve intervenire con il suo paziente, l’amministratore e l’assicuratore devono sostenere tale intervento come parte integrante del servizio sanitario. Gli amministratori devono garantire ai clinici l’addestramento perché possano agire in modo coerente ed efficace nei confronti degli utenti fumatori. Come conclusione la guidaa incoraggia una cultura sanitaria che consideri il tabacco come principale causa di malattia e di morte prevenibile. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare 6. Si è trovato che tre tipi di counselling e di terapia comportamentale sono risultati particolarmente efficaci e dovrebbero essere utilizzati con tutti i pazienti che tentano di smettere: L counselling pratico (problem solving/skills training); L sostegno sociale come parte di trattamento (intra-treatment social support); L sostegno sociale fuori dal trattamento. 58 le linee guida italiane 1 Linee guida cliniche per promuovere la cessazione dell’abitudine al fumo, Osservatorio fumo, alcol e droga, iss, 2002; http://progetti.iss.it/ofad/ Obiettivo delle linee guida1 è quello di promuovere la cessazione dell’abitudine al fumo nella popolazione italiana, in accordo con quanto dichiarato nel Piano sanitario nazionale 2002-2004. Tale obiettivo può essere raggiunto anche attraverso interventi brevi nel corso dell’attività ambulatoriale. In letteratura è ampiamente dimostrato che il semplice consiglio del medico curante può incrementare il numero di fumatori che fanno seri tentativi di smettere. Anche se la percentuale di soggetti che riesce a ottenere un risultato in maniera stabile sembra limitata, questo tipo di approccio ha il grande vantaggio di poter facilmente raggiungere un notevole numero di persone, ottenendo, su così grandi numeri, risultati di grande rilevanza. Le linee guida sono rivolte a tutti gli operatori sanitari, non solo ai medici, che lavorano nell’assistenza di primo e di secondo livello, nel corso della loro attività ambulatoriale e ospedaliera, e in particolare è rivolta ai medici di famiglia. sintesi delle raccomandazioni Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Sulla base della forza delle prove di efficacia disponibili, le raccomandazioni contenute in queste linee guida sono state suddivise in tre livelli. Raccomandazioni molto forti (prove di efficacia basate su revisioni sistematiche R o su studi controllati randomizzati): L domandare a tutti i soggetti che si presentano in ambulatorio, indipendentemente dal motivo della visita, se sono fumatori; L raccomandare a tutti i soggetti fumatori di smettere di fumare, fornendo consigli chiari, forti e personalizzati; L ffornire materiale cartaceo di supporto (manuali, opuscoli); L proporre la terapia farmacologica a tutti i soggetti che fumano più di 10 sigarette al giorno o che risultino dipendenti al test di Fagerström; L proporre a tutti i soggetti che vogliono smettere, la terapia cognitivo-comportamentale o il counselling professionale. Raccomandazioni abbastanza forti (prove di efficacia basate su studi R controllati non randomizzati o studi osservazionali): L riportare in cartella, per ogni assistito, la condizione di fumatore, non fumatore, ex fumatore; L valutare il livello di dipendenza da nicotina dei fumatori utilizzando il test di Fagerström. Raccomandazioni deboli (prove di efficacia basate solo su parere di esperti): R L identificare i fumatori motivati a smettere; L se il soggetto indica chiaramente che non desidera smettere in questo momento, fornire un intervento per motivarlo; L con i soggetti intenzionati definire una data per smettere, possibilmente entro le due settimane; L prevedere contatti per il follow-up; questi contatti potranno essere tenuti sia in modo diretto che per telefono; L i soggetti che hanno ripreso a fumare vanno valutati per vedere se sono disponibili ad altri tentativi. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare 59 apparati 60 tratto da www.codacons.it/fumo www.iss.it/sitp/ofad/ http://it.geocities.com/ miticotore/nosmoke.html www.benessere.com/salute/ fumo/come.htm www.noalfumo.rai.it www.legatumori.it www.fumo.it www.ministerosalute.it domande frequenti vizio, dipendenza e malattia Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Il fumo è un vizio? Assolutamente no. Finora si è sempre detto e pensato che il fumo di sigaretta fosse un vizio. E cosa affermano molti fumatori sul fumo? “È un vizio che posso abbandonare in qualsiasi momento”. Niente di più falso. Il fumo di sigaretta non è un vizio, non è un’abitudine, ma una vera e propria tossicodipendenza. Il tabagismo è una malattia, lo afferma anche l’oms nella decima revisione della Classificazione internazionale delle malattie che include la dipendenza da tabacco nella lista dei disturbi legati all’uso di sostanze psicoattive e come tale deve essere trattata. Perché si parla di dipendenza dal fumo? È ormai riconosciuto anche dai produttori di tabacco che la nicotina contenuta nella sigaretta è in grado di creare una dipendenza simile a quella indotta da droghe come eroina e cocaina. Quando parliamo di tabacco, tuttavia, il termine “dipendenza” va inteso in un senso più ampio, comprendendo tre aspetti strettamente legati tra loro: dipendenza fisica, provocata dalla nicotina e responsabile della sindrome di astinenza; dipendenza psicologica, che caratterizza il fumatore per il quale il tabacco è “l’amico” senza la compagnia del quale non è più possibile vivere determinate situazioni e circostanze; dipendenza sociale, basata sull’accettazione del tabagismo e sulle pressioni ambientali che esortano al consumo di tabacco (pubblicità, pressioni di gruppo, etc.). danni e malanni Quali sostanze contiene il fumo di sigaretta? Sostanze irritanti, tossiche e cancerogene. Le sostanze che si aspirano dalle sigarette sono parecchie e ognuna di queste causa danni più o meno gravi al nostro organismo. Dalla combustione del tabacco e della carta che lo avvolge si sviluppa un fumo contenente circa 4000 sostanze diverse: L sostanze irritanti e tossiche sistemiche come acido cianidrico, diossido di zolfo, monossido di carbonio, ammoniaca, nichel e formaldeide; L sostanze cancerogene e mutagene come cromo, arsenico, benzopirene (contenuto nel catrame); L tossine riproduttive come la nicotina, il cadmio e il monossido di carbonio. È vero che l’inquinamento ambientale è più pericoloso del fumo? No. Il fumo di tabacco ha una concentrazione di alcuni prodotti tossici 400 volte superiore rispetto ai livelli massimi permessi internazionalmente riguardo all’ambiente. Le sostanze irritanti inalate col fumo, inoltre, danneggiando il sistema di protezione delle nostre vie respiratorie, facilitano il passaggio di sostanze dannose nei polmoni. Qual è il tumore più frequentemente associato al fumo di sigaretta? Il tumore del polmone, per entrambi i sessi. Il carcinoma polmonare è legato al fumo di sigaretta da un rapporto causa-effetto molto rilevante: nei fumatori la frequenza del tumore è 20 volte superiore rispetto ai non fumatori e circa il 90 dei tumori polmonari riguarda i fumatori di sigarette. Il fumo di sigaretta fa male alla pelle? Sì, contribuisce a invecchiarla prima. Indipendentemente dalla quantità di sigarette fumate, il fumo fa male alla bellezza e alla freschezza dell’aspetto. Questo a causa dell’aumento dei radicali liberi e del rallentamento della microcircolazione. Gli effetti si manifestano già dopo alcuni anni di abitudine. La pelle comincia ad assumere un colorito spento e opaco, possono comparire antiestetiche macchie gialle sulle dita, sulle unghie e sui denti, anche a causa della nicotina presente nelle sigarette. La microcircolazione compromessa, inoltre, provocando ristagno di liquidi e riduzione del metabolismo, può aumentare lo spessore dei cuscinetti di cellulite. Anche il continuo movimento delle labbra nell’atto di aspirare il Il tabacco può essere causa di impotenza sessuale? Cosa fare eventualmente per risolvere il problema? La funzione sessuale implica due principi: da un lato il sistema nervoso centrale (stimolazione mentale) che agisce assieme agli ormoni, dall’altro il cuore e i vasi che pompano il sangue nei tessuti muscolari mantenendo l’erezione. Il tabagismo può deteriorare questi due sistemi e, conseguentemente, causare l’impotenza, in quanto il tabagismo è legato a un abbassamento anormale della pressione del sangue nel pene. Alcuni studi hanno dimostrato che i fumatori corrono un rischio due volte maggiore di incontrare un’impotenza grave o media. Cosa fare? Gli uomini che si sono trovati in situazioni di perdere l’erezione prima dell’orgasmo, hanno superato completamente la loro impotenza smettendo di fumare, come dimostrato da un importante studio (Cfr. D.M. Mannino, R.M. Klevens, W.D. Flanders, Cigarette Smoking: An Independent Risk Factor for Impotence?? “American Journal of Epidemiology”, dicembre 1994; 140 11: 1003-1008). Le sigarette a basso contenuto di nicotina e catrame fanno meno male? No, provocano le stesse conseguenze delle altre. Le sigarette leggere contengono le stesse sostanze pericolose del tabacco normale, sono solo ridotti i livelli di nicotina e catrame. Molti fumatori, inoltre, per compensare i bassi livelli di nicotina di queste sigarette, ne fumano di più o inalano con maggiore intensità, aumentando l’ingestione delle altre sostanze tossiche. Come si spiega che ci sono fumatori estremamente anziani che stanno benissimo? Si tratta di eccezioni, e in molti casi di aneddoti. Si sa scientificamente e statisticamente che il tabacco riduce mediamente la speranza di vita dei fumatori di 8-10 anni; chi inizia a fumare da giovane, inoltre, peggiora la propria qualità della vita già prima dei 45 anni a causa delle importanti malattie che si possono presentare (bronchite, infarto del miocardio, ulcera, cancro, etc.). le mamme non fumano Fumare in gravidanza è rischioso? Sì, a prescindere dal numero di sigarette fumate. La nicotina, assorbita tramite i vasi del cordone ombelicale e la placenta, provoca una diminuzione dell’irrorazione sanguigna e un minore apporto di sostanze vitali al nascituro. In termini di danno, il fumo aumenta l’incidenza di basso peso alla nascita, di mortalità neonatale e di morte improvvisa del neonato (la cosiddetta “morte in culla”). Mamme e fumo: quale relazione c’è? Il fumo fa male, ma centinaia di milioni di persone in tutto il mondo continuano a fumare e ogni anno, si aggiunge un numero sempre maggiore di donne. Puntando sulla falsa immagine della fumatrice come donna emancipata e con più charme, l’industria del tabacco ha trasformato il gentil sesso in un target privilegiato. Non è un caso che le strategie di marketing spesso associno il prodotto a persone di sesso femminile e favoriscano la diffusione di una cultura in cui la donna di successo e di classe è una fumatrice. La verità è che il fumo, anziché aumentare il fascino della donna, provoca gravi danni non soltanto alla salute, ma anche alla sua immagine. Le rughe compaiono più velocemente, le dita e i denti ingialliscono, i capelli perdono vitalità e lucentezza. Un capitolo a parte è quello dedicato alle madri e alle gestanti. La donna in gravidanza non è esposta soltanto ai rischi che condivide con gli altri fumatori, ma anche ad altri problemi legati alla sua condizione. A repentaglio è anche la salute dei figli, vittime del fumo passivo. A riguardo, i dati epidemiologici a disposizione dipingono il seguente quadro: L il numero delle giovani donne fumatrici in Italia è in aumento (circa il 20 fuma); L circa il 50 dei bambini ha almeno un genitore fumatore; L a fianco del gran numero di donne che cessano di fumare durante la gravidanza, un’alta percentuale riprende dopo il parto o dopo l’allattamento. Ci sono ricerche che mettono in relazione lo sviluppo fetale e l’esposizione alla nicotina? L’esposizione prenatale alla nicotina può causare danni a lungo termine che renderebbero in futuro più vulnerabili alla dipendenza. Lo sostiene una ricerca sugli animali condotta da farmacologi del Medical Center della Duke University . Il team ha infatti scoperto, grazie a studi sui topi, che l’esposizione alla nicotina durante lo sviluppo fetale altera le strutture del cervello e l’attività delle cellule cerebrali in regioni fondamentali per l’apprendimento, la memoria e la ricompensa. La ricerca, disponibile online, pubblicata sulla rivista Neuropsychopharmacologyy è stata finanziata dalla Philip Morris Usa. 61 Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare fumo, si traduce in un’accentuazione delle rughe nella zona della bocca. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare 62 fumare senza fumare ho detto basta al fumo! Cosa si sa sul fumo passivo? Si definisce “fumo passivo”, “fumo di seconda mano”, “fumo involontario” o “esposizione al fumo di tabacco ambientale”. È il fumo di sigaretta inalato da chi è costretto a respirare il fumo altrui. Un rilevante agente di inquinamento al chiuso, che provoca danni all’ambiente e alle persone e che in Italia, secondo stime ufficiali, nel 1999 è stato responsabile di 2800 decessi. Lavorare fianco a fianco con un fumatore, viverci insieme, farsi avvolgere dalla nuvola azzurrina delle sigarette altrui è molto pericoloso. Il non fumatore respira sia una componente indiretta, emessa dalla sigaretta, sia una componente diretta, il fumo inalato ed espirato dal fumatore. Una miscela esplosiva di oltre 4000 sostanze chimiche, sotto forma di particelle solide e di gas. Ci sono irritanti e sostanze tossiche sistemiche come acido cianidico, diossido di zolfo, monossido di carbonio, ammoniaca e formaldeide. Il fumo passivo contiene anche carcinogeni e mutageni come arsenico, cromo e benzopirene. Molti degli elementi chimici sono tossine riproduttive come la nicotina, il cadmio e il monossido di carbonio. La United States Environmental Agency ha incluso il fumo passivo tra i carcinogeni di classe a, per i quali non esiste un livello di esposizione senza rischi. Particolarmente sensibili al danno da fumo passivo sono i bambini, gli anziani, le persone affette da malattie del cuore e gli asmatici. Entro quanto tempo dall’ultima sigaretta si hanno r dell’aspetto fisico? miglioramenti Dopo 2-12 settimane: la pelle ritorna più luminosa, l’alito diventa più gradevole e l’odore complessivo più piacevole. Il fumo passivo danneggia davvero la salute dei non fumatori? Sì. Esistono prove scientifiche del fatto che il fumo passivo rappresenta una seria minaccia per la salute. I non fumatori che inalano fumo passivo vengono colpiti da molte delle malattie di cui soffrono i fumatori attivi. La mortalità per patologie cardiovascolari e per cancro ai polmoni è direttamente correlata all’esposizione al fumo passivo. Per quanto riguarda i bambini, si registrano bronchiti e polmoniti, peggioramenti nelle crisi asmatiche e otite media sierosa, che è la causa principale di sordità nei bambini. L’esposizione al fumo passivo durante la gravidanza, inoltre, può provocare la riduzione nella crescita fetale; esistono anche prove del fatto che viene aumentato il rischio di sindrome di morte improvvisa per i neonati. Gli effetti più immediati dell’esposizione al fumo passivo sono irritazione agli occhi e al naso, mal di testa, secchezza della gola, vertigini, nausea, tosse e altri problemi respiratori. Quanto tempo deve trascorrere perché cessino gli effetti negativi causati dalla cessazione del fumo, che portano a dormire anche 1 o 2 ore in meno del solito? Questi disturbi sono causati dall’astinenza e possono essere attenuati da farmaci sostitutivi della nicotina. Le insonnie possono durare alcune settimane dal momento in cui si è smesso di fumare. Le persone che smettono di fumare sono particolarmente stanche e nervose? È bene sapere che nelle persone che soffrono di depressione, lo smettere di fumare può provocare una nuova comparsa di sintomi depressivi. Il consiglio è di consultare un medico, che potrebbe valutare opportuno prescrivere un antidepressivo, prima della data della cessazione del fumo, a titolo preventivo. C’è un giorno adatto per smettere di fumare? Ogni giorno può essere quello giusto! Potrebbe essere utile, tuttavia, scegliere insieme al proprio medico un giorno tranquillo, libero da stress, che non porti a situazioni dove il desiderio di fumare è molto forte. Se non si riesce a smettere al primo colpo non ci si riuscirà mai? Non è assolutamente detto. Ogni giorno sempre più gente smette di fumare. C’è chi riesce al primo tentativo, ma la maggior parte delle persone deve provarci più volte prima di riuscirci. Le statistiche riportano che solo uno su quattro ci riesce subito. Chi smette di fumare ingrassa? Non tutti gli ex fumatori ingrassano, e chi ingrassa aumenta di pochi chili. Però il peso iniziale si può recuperare nel giro di pochi mesi. Al principio non è necessario mantenere una dieta rigida. L’esercizio fisico è una buona tecnica per affrontare la sindrome da astinenza ed evitare di prendere chili. divieti e limitazioni Dopo aver smesso di fumare è possibile fumare solo una sigaretta ogni tanto? Categoricamente no. Occorre ricordare che la dipendenza appena superata è iniziata daa un “tiro”. Non bisogna correre il rischio di ricaderci un’altra volta. Ridurre il consumo di sigarette può essere sufficiente? È un inizio ma non risolve il problema. Molti fumatori hanno ridotto il numero di sigarette ma fanno inalazioni più frequenti e più intense, per cui mantengono la dipendenza e tornano ai precedenti livelli di consumo. È meglio smettere di fumare completamente. Perché smettere di fumare quando si è ancora giovani e non si hanno disturbi fisici? Non è mai troppo presto per smettere di fumare: migliorerà il funzionamento del cuore e dei polmoni e di conseguenza il rendimento fisico generale, allontanando il rischio di soffrire di qualsiasi malattia associata al tabagismo. Si respirerà meglio, e si gusteranno di più i sapori e i pasti. Se fumare aiuta a rendere meglio sul lavoro, come fare quando si smette? La difficoltà di concentrazione può essere un sintomo iniziale della sindrome di astinenza, ma dura pochi giorni. Al contrario è stato dimostrato che è il tabacco a causare la riduzione del rendimento lavorativo dei fumatori. Assumere nicotina per sostituire la sigaretta può essere dannoso? La nicotina contenuta nelle sigarette non è la sostanza più dannosa, in quanto genera solo la dipendenza. Esistono altre sostanze molto più dannose per l’organismo come il catrame e il monossido di carbonio, principali cause di tumori e malattie cardiovascolari. Paradossalmente, quindi, assumere nicotina in dosi graduali e controllate solleva dagli spiacevoli sintomi da astinenza da fumo, senza però fornire le sostanze tossiche nocive per l’organismo. Si può fumare nei negozi e nei locali pubblici? Il negoziante o il gestore come datore di lavoro dovrebbe proteggere i suoi dipendenti, se ne ha, dal fumo passivo, quindi non fumare comunque. Dal gennaio 2005 in tutti i locali frequentati dal pubblico è vietato fumare, tranne che in apposite e distinte salette fumatori che devono rispettare rigidi parametri di ventilazione, e che non è comunque obbligatorio predisporre. Inoltre è possibile riservare interi esercizi ai fumatori. È questo, in sintesi, il contenuto della nota emessa il 27 maggio scorso dal Ministero della salute, Direzione generale della prevenzione sanitaria, in risposta ai quesiti della Fiepet, l’associazione dei pubblici esercizi aderente a Confesercenti. Quale normativa tutela il lavoratore dall’esposizione al fumo? Il decreto legislativo n. 626 del 19 settembre 1994 Attuazione delle direttive riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro stabilisce che il datore di lavoro ha l’obbligo – con responsabilità penale che si estende al responsabile della sicurezza e al medico competente – di tutelare la salute dei suoi dipendenti dal fumo passivo. Con il titolo vii (Protezione P da agenti cancerogeni) dal giugno 2002 il fumo passivo è stato inserito dall’oms nel gruppo delle “sostanze sicuramente cancerogene” per cui svanisce ogni margine interpretativo del titolo vii: è questo il motivo che induce le aziende a prendere provvedimenti che tengano conto del fatto che il fumo è materia gassosa che non rispetta le divisioni virtuali fra gli ambienti. Ogni singolo cittadino ha la facoltà di segnalare le inadempienze alla normativa alla azienda sanitaria locale di competenza. E il diritto di fumare? La sentenza della Corte costituzionale n. 399, dell’11 dicembre 1996 dice testualmente: “Ove si profili una incompatibilità tra il diritto alla tutela della salute, costituzionalmente protetto, e i liberi comportamenti che non hanno una diretta copertura costituzionale, deve ovviamente darsi prevalenza al primo” (diritto alla salute: art. 32 della Costituzione italiana). Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Cosa si può fare per controllare la voglia di fumare? L’ansia di sigarette costituisce una parte normale dell’astinenza. L’ansia si può ridurre in vario modo: masticando gomme, respirando lentamente e profondamente, facendosi un massaggio alle tempie e alla nuca, mangiando frutta, bevendo acqua in abbondanza. È importante ricordarsi sempre il motivo per cui si è smesso. L’ansia dura solo pochi minuti. 63 64 tratto da www.ministerosalute.it Piano sanitario nazionale 2003-2005 Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare 2.9 promuovere gli stili di vita salutari, la prevenzione e la comunicazione pubblica sulla salute Il fenomeno del tabagismo è molto complesso sia per i risvolti economici, psicologici e sociali sia, soprattutto, per la pesante compromissione della salute e della qualità di vita dei cittadini, siano essi soggetti attivi (fumatori) o soggetti passivi (non fumatori). Negli usaa è stato ufficialmente confermato il dato epidemiologico che l’uso del tabacco e specificamente il fumo di sigaretta costituisce la prima causa prevenibile di morte: ebbene il fumo passivo, secondo alcuni studi, ne rappresenterebbe la terza! Oggi la comunità scientifica è unanime nel considerare il fumo di tabacco la principale causa di morbosità e mortalità prevenibile. Infatti è scientificamente dimostrato l’aumento della mortalità nei fumatori rispetto ai non fumatori per molte neoplasie quali ad esempio il tumore del polmone, delle vie aeree superiori (labbra, bocca, faringe e laringe), della vescica e del pancreas. Il fumo è causa anche di un aumento della mortalità per affezioni cardiovascolari, aneurisma dell’aorta e broncopneumopatie croniche ostruttive. Un gruppo di ricercatori ha pubblicato recentemente i risultati di uno studio che dimostra come la quantità di fumo presente in diversi ambienti, dalle sale bingo all’interno di un’automobile, calcolabile tramite la concentrazione di monossido di carbonio, è in grado di indurre un danno endoteliale alle arterie coronarie dei non fumatori. Secondo stime diverse, i decessi attribuibili al fumo passivo negli usaa sarebbero tra i 53.000 e i 64.000 ogni anno a fronte di 430.000 decessi tra fumatori, mentre in Italia sono stati stimati almeno 3000 decessi da attribuire al fumo passivo. Si stima che, ad oggi, i fumatori nel mondo siano circa 1 miliardo e 100 mila, 1/3 della popolazione globale sopra i 15 anni, e 1/3 di questi siano donne. In Europa sono stati stimati 230 milioni di fumatori, cioè circa il 30 dell’intera popolazione europea. In Italia, dalle indagini multiscopo dell’Istat, risulta che nel 2000 la percentuale di fumatori era pari al 24,1: il 31,5 della popolazione maschile, il 17,2 della popolazione femminile e ben il 21,3 dei giovani tra i 14 e i 24 anni. I fumatori più accaniti, in termini di numero medio di sigarette fumate al giorno, sono gli uomini con 16 sigarette al giorno contro le 12 delle donne. È stato provato che le industrie del tabacco erano al corrente dei danni sulla salute derivanti dal fumo, ma che hanno dolosamente sviato l’attenzione della popolazione dal problema, minimizzando i danni da tabacco attraverso i media e manipolando inoltre i livelli di nicotina per incrementare deliberatamente e illegalmente il potenziale di dipendenza delle sigarette. Queste notizie sono state pubblicate, a cura di uno specifico comitato istituito dall’oms, sulla rivista scientifica jamaa del dicembre 2001. Il comitato ha poi stilato ben 58 raccomandazioni tese a svelare i sotterfugi escogitati dall’industria del tabacco. Nella stessa rivista jamaa è stato pubblicato nel giugno 2002 il risultato dell’analisi di documenti riservati riguardanti le strategie di marketing delle industrie del tabacco: in spregio della salute pubblica, sulla base di tali strategie l’obiettivo è indurre al fumo consumatori di ogni età sulla base dei loro comportamenti, aspirazioni e stili di vita, con particolare attenzione alle fasce di più giovane età. È importante comunque sapere che dal punto di vista normativo un recente rapporto del Surgeon General americano ha identificato tre approcci legislativi che potrebbero risultare particolarmente efficaci: 1) riduzione della pubblicità sul tabacco; 2) promozione dell’aria pulita; 3) restrizioni all’accesso dei giovani ai prodotti derivanti dal tabacco. L’esperienza della California e di altri stati americani consente di prevedere che un efficace e aggressivo programma di controllo del fumo mediante azioni sociali, politiche e legali può ridurre l’incidenza del fumo in misura dell’1 annuo con un obiettivo minimo di riduzione della prevalenza al 10 in cinque anni. Si deve inoltre sapere che è falso affermare che il divieto di fumare nei ristoranti, bar e alberghi possa incidere negativamente sui flussi turistici: una pubblicazione, sempre su jama, ma già nel 1999, dimostrava che il turismo, a livello internazionale, non è stato influenzato o incrementato a seguito dell’emanazione di divieti sul fumo. Nel nostro paese nel 1998 si sono verificati 570.000 decessi: il 15 di questi, pari a 84.000 sono stati attribuiti al fumo, 72.000 nella popolazione maschile e 12.000 in quella femminile. Attualmente il tumore al polmone è la decima causa di morte nel mondo. Alcuni studi predicono che, qualora non si adottino più concrete politiche antifumo, il tumore al polmone sarà nel 2020 tra le prime cinque cause di morte al mondo. 65 La normativa nazionale sul divieto di fumo nei locali pubblici utilizzata finora, risulta essere limitata e inefficace nella sua applicazione. Il divieto di fumo, così come regolamentato sostanzialmente dalla legge n. 584 dell’11 novembre 1975 e dalla direttiva 14 dicembre 1995, non è sufficiente. Questa normativa, nel tentativo di puntualizzare i luoghi ove è vietato fumare e di affidare il rispetto delle norme a responsabili sprovvisti dall’autorità necessaria, ha di fatto creato incertezze e difficoltà che hanno vanificato lo sforzo del legislatore. Al fine di attivare una più incisiva azione di dissuasione, con l’articolo 52 comma 20 della legge finanziaria 2002 sono state inasprite le sanzioni per i trasgressori del divieto di fumo. Contemporaneamente, sono state intensificate e stimolate procedure di controllo e rilevamento delle infrazioni da parte delle forze dell’ordine. Un ulteriore sviluppo normativo approvato in via definitiva dal parlamento il 21 dicembre 2002 prevede l’applicazione del divieto di fumo a tutti gli spazi confinati, a eccezione di quelli adibiti ad uso privato e a quelli eventualmente riservati ai fumatori che dovranno essere dotati di appositi dispositivi di ricambio d’aria per tutelare la salute dei lavoratori addetti. Gli interventi legislativi, comunque, devono essere coniugati con maggiori e più incisive campagne di educazione e informazione sui danni procurati dal fumo attivo e/o passivo, la cui efficacia potrà essere maggiore se verranno rivolte soprattutto ai giovani in età scolare e alle donne in età fertile. Una campagna indirizzata ai ragazzi di 14 e 15 anni è stata iniziata nelle scuole dal Ministero della salute e dal Ministero dell’istruzione, università e ricerca scientifica con l’iniziativa denominata Missione salute che si propone di supportare l’educazione alla salute nelle nostre scuole. In particolare per i giovani va tenuto conto che si è registrato un abbassamento dell’età in cui questi iniziano a fumare (15 anni) e che il 90 dei fumatori inizia a consumare sigarette prima dei 20 anni. Inoltre, se si considera che l’iniziazione alle sigarette è fortemente influenzata, sia nelle ragazze sia nei ragazzi, da pressioni sociali, da bisogni psicologici, da condizionamenti legati a compagni e amici e da fattori familiari quali la presenza di genitori che fumano, risulta evidente che un appropriato intervento deve essere perseguito con un adeguato comportamento di coloro che rivestono ruoli percepiti dai ragazzi come carismatici, inclusi i genitori, gli insegnanti, gli operatori sanitari e i mass media. Sarà da modificare in particolare il modello proposto nei decenni precedenti che presentava il fumatore come un personaggio emancipato e carismatico; al contrario la nuova politica adottata negli Usa, che attribuisce al fumatore un basso livello socio-culturale, è quella che più si avvicina alla realtà e che meglio può contrastare la cultura del secolo scorso. Essendo scientificamente provata la correlazione tra fumo e patologie del feto, risulta di particolare rilievo l’intervento di sensibilizzazione destinato alle donne in età fertile. Infatti, ad esempio, il deficit congenito di un arto, nel quale una parte o tutto l’arto del feto può non svilupparsi, è doppio nelle donne fumatrici rispetto alle non fumatrici. L’aborto spontaneo, si produce in quasi 4000 donne su 100.000 che fumano e il rischio di gravidanza ectopica è doppio rispetto alle non fumatrici. I bambini di madri fumatrici pesano alla nascita in media 150-200 grammi in meno. Le donne fumatrici sono più soggette a fenomeni quali la placenta previa, il distacco di placenta, le emorragie gestazionali, la rottura precoce della membrana amniotica, le infezioni del liquido amniotico. Inoltre alcuni studi dimostrano che l’esposizione dei neonati al fumo passivo aumenta il rischio di sids (Sudden infant death sindrome) e in particolare è direttamente proporzionale al consumo di sigarette fumate dalla madre e al numero di sigarette fumate in sua presenza. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare L’analisi della distribuzione percentuale dei fumatori negli ultimi 10 anni (1991-2000), che non mostra diminuzioni significative, ci induce a pensare che le politiche intraprese finora dai vari governi e supportate anche da organizzazioni sopranazionali, quali l’oms, non hanno ottenuto i risultati attesi. 66 tratta da Panorama della sanità anno XV n. 7, febbraio 2002 Dichiarazione di Varsavia 19 febbraio 2002 La dichiarazione di Varsavia Per un’Europa senza tabacco è stata adottata dalle delegazioni dei ministeri della sanità dei 51 paesi della Regione europea dell’Organizzazione mondiale della sanità a seguito dei lavori che si sono svolti il 18 e il 19 febbraio nella capitale polacca. La dichiarazione costituisce la posizione comune dell’Europa rispetto alle politiche di controllo del tabacco e consegna la leadership alla Regione europea per la ratifica dell’accordo quadro nel 2003 da parte dei 191 stati membri, il primo trattato globale dell’O ’ rganizzazione mondiale della sanità con valore legale. L Riconoscendo che il tabacco è una sostanza tossica che provoca dipendenza e che l’epidemia del tabacco è la sfida principale della Regione europea dell’oms, che dunque necessita una risposta congiunta; Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare L enfatizzando l’esistenza di una crescente eterogeneità tra gli stati membri appartenenti alle diverse aree della Regione europea nelle politiche di controllo del tabacco; L notando che, nonostante i successi ottenuti in Europa, molti stati membri devono ancora definire ampie politiche di controllo del tabacco; L riconoscendo che le generazioni presenti e future meritano di respirare aria senza fumo e di essere tutelate dalle esposizioni involontarie al fumo passivo e dagli impatti negativi sulla salute, sull’economia e sulla società derivanti dall’uso del tabacco; L sottolineando che la cessazione del fumo contribuisce fortemente alla riduzione della prevalenza dei fumatori; L partendo dai principi della prima Conferenza europea sulle politiche del tabacco (Madrid, 1988) e dei seguenti tre piani di azione per un’Europa senza tabacco nel periodo 1987-2001; L sostenendo il ruolo centrale dei governi nel concordare, revisionare e rafforzare i piani d’azione nazionali, raccogliendo i contributi delle organizzazioni governative, non governative e degli esperti del settore sanitario; L evidenziando la competenza e il ruolo guida dell’oms all’interno del sistema delle Nazioni unite relativamente al controllo del tabacco; L sottolineando il valore essenziale del rafforzamento della collaborazione e della solidarietà europea per un’azione efficace contro il consumo di tabacco; noi, ministri e delegati degli stati partecipanti alla conferenza ministeriale dell’oms per un’Europa senza tabacco, siamo seriamente preoccupati per la continua minaccia che il fumo rappresenta per la salute globale. In conseguenza noi: 1 ci impegniamo a preparare e adottare la Strategia europea per il controllo del tabacco (quarto piano d’azione) per un’Europa senza tabacco in base alle seguenti linee guida: L il controllo del tabacco è in cima alle nostre priorità nella sanità pubblica; L combattere l’epidemia di tabacco è fondamentale per la tutela della salute degli individui, in particolare bambini e giovani, che saranno propriamente informati sulla natura letale e sulla dipendenza provocata dal consumo di tabacco e sulle tattiche di “reclutamento” da parte dell’industria del tabacco; L saranno effettivamente implementate nella Regione europea ampie politiche che abbiano un impatto misurabile sulla riduzione dell’uso del tabacco; i principali elementi che costituiscono queste ampie politiche sono: l’elevata tassazione, i divieti sulle pubblicità, sponsorizzazioni e promozioni, la protezione contro l’esposizione involontaria al fumo passivo nei luoghi pubblici e sui posti di lavoro, l’accesso alle misure per smettere di fumare ed il rigido controllo del contrabbando; L la nuova strategia, che si basa sui risultati dei precedenti piani, dovrebbe stabilire obiettivi chiari e specifici da raggiungere nella Regione europea entro il 2007; L deve essere rivolta la massima attenzione alle allarmanti tendenze nel consumo di tabacco tra i giovani, le donne e le persone appartenenti a gruppi socioeconomicamente vulnerabili e di minoranza; L la tutela della salute pubblica ha la priorità rispetto alla produzione del tabacco, perciò dovrebbero essere promosse attività economiche sostenibili alternative alla produzione del tabacco insieme al graduale trasferimento dei relativi sussidi ad altre attività; 67 2 dichiariamo il nostro forte sostegno alla preparazione di un ampio Accordo quadro sul controllo del tabacco (Aqct) e esortiamo tutti gli stati membri della Regione europea e la Commissione europea a: L evidenziare la necessità che la prevenzione della salute pubblica sia prioritaria e contribuire attivamente allo sviluppo, adozione ed implementazione di un Aqct forte ed efficace; L lavorare per raggiungere un insieme di misure di controllo integrate e di risposte internazionali congiunte contro l’epidemia di tabacco; 3 esortiamo gli stati membri e le organizzazioni intragovernative a potenziare la collaborazione e la solidarietà nel controllo del tabacco in Europa attraverso: L la creazione di un adeguato meccanismo intergovernativo per lo scambio regolare di informazioni nell’ambito tecnico, scientifico e legale del controllo di tabacco; L la riduzione delle differenze tra le politiche di controllo del tabacco nei diversi paesi europei in base all’esperienza derivata da programmi efficaci; L l’assistenza allo sviluppo di politiche di controllo nazionali del tabacco in paesi che attraversano condizioni particolari, quali gli stati membri in fase di transizione economica; L il rafforzamento del ruolo delle controparti nazionali nella Strategia europea per il controllo del tabacco per un’Europa senza tabacco quale network essenziale per efficaci politiche di controllo nella Regione europea; L la promozione di sforzi per coinvolgere tutti i segmenti sociali nella lotta contro il consumo di tabacco; 4 chiediamo al direttore regionale per l’Europa dell’oms di: L dare la massima priorità allo sviluppo delle linee guida e al sostegno agli stati membri nelle loro attività di progettazione ed implementazione di ampie politiche di controllo del tabacco; L continuare a sviluppare la Strategia europea per il controllo del tabacco per un’Europa senza tabacco e proporre la sua adozione da parte del Comitato regionale per l’Europa dell’oms nel 2002; L assistere gli stati membri dell’Europa orientale, alla luce della particolare gravità del problema, ad ottenere sostegno da parte delle agenzie di sviluppo e donatrici per la definizione ed implementazione delle politiche di controllo del tabacco; L facilitare la collaborazione tra gli stati membri e le rilevanti organizzazioni governative e non governative per un’azione coordinata contro l’epidemia di tabacco nella Regione europea L stabilire e rafforzare sistemi standardizzati di sorveglianza delle tendenze, delle cause e conseguenze dell’uso del tabacco e mobilitare a questo scopo risorse finanziarie ed operative, specialmente per i paesi in fase transizione economica. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare L le politiche di controllo del tabacco dovrebbero prestare attenzione alle differenze tra i sessi e alle prospettive in tutti gli aspetti del controllo; 68 siti web utili Presentiamo una selezione di siti nazionali che possono rappresentare uno strumento sia di approfondimento che di aggiornamento. Alla fine dell’elenco si segnalano anche alcuni siti particolarmente rilevanti a livello europeo o internazionale in lingua inglese. www.federasma.org Il sito di Federasma, insieme di associazioni che sostengono la lotta all’asma e all’allergia, offre interessanti spunti inerenti al tabagismo e il fumo passivo quali rilevanti fattori di rischio nei confronti delle suddette patologie. http://progetti.iss.it/ofad Sito dell’Osservatorio fumo, alcol e droga dell’Istituto superiore di sanità, che riserva uno spazio specifico al tabacco, all’interno del quale è possibile reperire utili informazioni e documentazione aggiornata. Di particolare interesse l’indirizzario dei Centri antifumo italiani e le linee guida per promuovere la cessazione dell’abitudine al fumo. www.medicichecurano.org Questo sito riserva una sezione specifica al fumo con documenti, articoli e news. www.pneumonet.it All’interno dell’area scientifica dedicata ai medici specialisti e ai medici di Medicina generale offre un approfondimento delle problematiche fumo-correlate. www.ministerosalute.it Dalla home page del sito del Ministero della salute è possibile accedere alle campagne informative riguardanti il fumo. Inoltre si può accedere all’archivio di Primo piano, dove si trovano anche dei documenti sintetici riguardanti il fumo in Italia. www.gea2000.org Da questo sito è possibile scaricare materiale di carattere divulgativo, informazioni di vario genere sul fumo, news, ricca documentazione. www.asl.milano.it/fumo/ Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare www.fumo.it All’interno della sezione dedicata al medico, si segnalano come interessanti gli aggiornamenti bibliografici, gli educazionali, l’archivio leggi, i casi clinici. Contiene il Progetto per la disassuefazione del fumo nello studio del medico di Medicina generalee messo a punto dal Dipartimento servizi sanitari di base dell’Asl Città di Milano. www.tabaccologia.org www.who.dk Il sito della Società scientifica sitab per lo studio del tabacco, del tabagismo e delle patologie fumo-correlate affronta queste tematiche sotto vari aspetti e contiene anche on-line la rivista della società. Sito europeo dell’oms ricco di contenuti inerenti la salute; all’interno del frame “health topic” alla voce “smoking and health” si trovano i documenti inerenti a Tobacco free Europe. www.legatumori.it www.surgeongeneral.gov/tobacco/ Sito della Lilt (Lega italiana per la lotta contro i tumori). Comprende una sezione dedicata al fumo. Sito dell’Office of the Surgeon General; permette di scaricare le linee guida americane per il trattamento della dipendenza da tabacco. www.istitutotumori.mi.it Tramite l’Osservatorio sul tabacco si accede a una serie di documenti tra i quali un giornalino on-line sulle problematiche fumo-correlate. www.simg.it/pneumo/ Pagine del sito della Società italiana di medicina generale dove è possibile reperire alcune informazioni sul fumo. www.dphpc.ox.ac.uk/cochrane_tobacco Sito del Cochrane Tobacco Addiction Review Group che si occupa delle rassegne inerenti le terapie per la dipendenza da tabacco; vi si trovano le sintesi in inglese di tali reviews. glossario www.inwat.org abilità di vita (skills) Sito della rete europea delle donne contro il fumo che raccoglie e divulga documentazione scientifica riguardante il consumo da parte delle donne, suggerisce strategie specifiche di trattamento e prevenzione al femminile. Abilità nell’adottare un comportamento di adattamento positivo che permette agli individui di fare fronte efficacemente alle esigenze e alle difficoltà della vita quotidiana. Tra di esse possiamo ricordare la capacità di prendere delle decisioni e di risolvere problemi ((problem solvingg), il ragionamento creativo e la riflessione critica, la coscienza di sé, le competenze comunicative e relazionali interpersonali, la capacità di fare fronte alle proprie emozioni e di affrontare lo stress (coping) g . Tali abilità sono fondamentali per l’acquisizione delle competenze personali della promozione della salute (oms, 1999). www.ash.org.uk Action on Smoking and Health offre informazioni su numerosi aspetti relativi al fumo e mira a favorire lo sviluppo di politiche che aiutino a prevenire la dipendenza da tabacco e le problematiche correlate. 69 www.smoking.drugabuse.gov www.treatobacco.net Il sito fornisce informazioni sull’efficacia per la cura della dipendenza da tabacco in 9 lingue compreso l’italiano. È gestito dalla Society for Research on Nicotine and Tobacco (srnt) e dall’Organizzazione mondiale della sanità (oms): tutte le informazioni contenute sono raccolte ed esaminate da un gruppo di esperti internazionali e vengono continuamente aggiornate. È articolato in cinque sezioni, dedicate ad aree chiave della cura della dipendenza dal tabacco: efficacia, sicurezza, demografia ed effetti sanitari, economia sanitaria, politica antifumo. Ciascuna sezione contiene una gamma di informazioni riguardanti scoperte chiave in termini di efficacia, raccomandazioni (direttive politiche o terapeutiche basate su dati scientifici), diapositive (risorse didattiche e materiali divulgativi basati sulle informazioni date). craving Il craving o appetizione compulsiva è il comune denominatore di tutte le dipendenze patologiche da sostanze. Si manifesta come impulso irrefrenabile ad assumere la sostanza, accompagnato da intensa ansia, disforia, irritabilità, agitazione e, a volte, da comportamenti impulsivi e/o esplosivi, nonché da sintomi somatici quali cefalea e astenia. Il craving può essere scatenato da stimoli ambientali e può essere correlato a eventi stressanti o a particolari situazioni psicoemotive. evidence-based medicine (medicina basata sulle prove di efficacia) Nuovo approccio secondo il quale le decisioni cliniche devono risultare dall’integrazione tra l’esperienza del medico e l’applicazione delle migliori evidenze scientifiche al momento disponibili, tenuto conto anche delle preferenze del paziente. Si deve considerare, tra l’altro, l’accuratezza dei test diagnostici, la potenza dei fattori prognostici, l’efficacia e sicurezza dei trattamenti preventivi, terapeutici e riabilitativi. follow-up Termine inglese per indicare controlli periodici e programmati al fine di valutare il decorso di una malattia o l’efficacia di una terapia meta-analisi Metodo statistico di sintesi delle informazioni raccolte da studi diversi che sostengono la stessa ipotesi. Ogni studio deve essere matematicamente e clinicamente comparabile con ciascuno degli altri. È particolarmente utilizzata nella messa a punto di linee guida cliniche. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare Si tratta di una specifica area dedicata al fumo da parte del nidaa – National Institute on Drug Abuse del U.S. Department of Health and Human Services; vi si trovano, oltre a documentazione varia, anche indicazioni riguardanti il fumo tra i giovani. 70 attività promosse dall’unità operativa Prevenzione dipendenze la prevenzione e il trattamento del tabagismo dal 1997 al 2005 interventi in ambito scolastico Il lavoro di sensibilizzazione, collaborazione e intervento con le scuole elementari, medie inferiori e superiori presenti nel territorio dell’azienda Ulss 12 veneziana sul tema del fumo di tabacco inizia nel 1998. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare 1999/2000 Progetto Baciami non fumo in collaborazione con il distretto socio-sanitario di MarconQuarto d’Altino e il Provveditorato agli studi di Venezia: seminario di formazione per insegnanti dell’ultimo ciclo di scuola elementare e delle scuole medie inferiori, ristampa della guida didattica regionale Prevenzione del fumo a scuolaa e il suo invio alle scuole elementari e medie inferiori presenti nel nostro territorio, produzione di gadget distribuiti agli studenti. 1998/1999 Ricerca-intervento sulle modalità di consumo, atteggiamenti e opinioni sul fumo di tabacco in giovani studentesse di un centro di formazione professionale: sono state coinvolte 60 ragazze tra i 14 e i 30 anni con compilazione questionari (abitudini e comportamenti legati al fumo: sva – scala di valutazione dell’autoefficacia, mac – motivazione al cambiamento) e incontri di restituzione e discussione. Trend fumo destinato agli studenti delle scuole medie inferiori di terraferma, Venezia centro storico ed estuario; attuazione di interventi di prevenzione primaria al fumo di tabacco in collaborazione con gli operatori dei distretti socio-sanitari attraverso un incontro di due ore con il gruppo-classe: 2000-01 4 classi di 3 scuole medie inferiori; 2001-02 57 classi di 19 scuole medie inferiori con rilevazione delle abitudini al fumo di tabacco degli studenti (n. 939 questionari); 2003-04 98 classi seconde di 21 scuole medie inferiori per un totale di 2088 studenti coinvolti, con rilevazione delle abitudini al fumo di tabacco (2088 questionari); 2004-05 61 classi seconde di 13 scuole medie inferiori di terraferma articolate in 21 sedi (dal 2004 la competenza territoriale dell’unità operativa Prevenzione dipendenze riguarda solo la terraferma); 2003 pubblicazione Liberi dal fumo, liberi di crescere. Note per interventi di prevenzione al fumo di tabacco nelle scuole medie inferioree e sua divulgazione. Concorsi della Regione del Veneto proposti alle scuole medie inferiori della terraferma, Venezia centro storico ed estuario: 2000-01 Chi non fuma vince, 5 scuole con 6 classi per un totale di 137 studenti; 2001-02 Smoke Free Class Competition, 5 scuole con 6 classi per un totale di 120 studenti; 2002-03 Smoke Free Class Competition, 5 scuole con 10 classi per un totale di 225 studenti; 2003-04 Smoke Free Class Competition, 7 scuole con 16 classi per un totale di 332 studenti; 2004-05 Smoke Free Class Competition, 7 scuole con 9 classi per un totale di 203 studenti nell’area di terraferma. Interventi di prevenzione primaria al tabacco e all’alcol destinati agli studenti delle scuole medie inferiori attraverso un incontro di due ore con il gruppo-classe con l’ausilio di un camper: 2003-04 8 classi terze di 2 scuole per un totale di 173 studenti; 2004-05 7 classi terze di 2 scuole per un totale di 123 studenti. Interventi di sensibilizzazione tramite un incontro di due ore su sostanze psicoattive e comportamenti a rischio ivi compreso il tabacco, per genitori delle scuole medie inferiori e superiori di terraferma, Venezia centro storico ed estuario: 2000-01, 2001-02, 2002-03 1074 genitori di 23 scuole (12 istituti superiori, un cpf, 9 scuole medie inferiori e un istituto comprensivo) per un totale di 45 incontri; 2000-01 rilevazione delle rappresentazioni sociali delle droghe, compreso il tabacco, tra i genitori (106 questionari); 2003-04 145 genitori di 3 scuole medie inferiori per un totale di 4 incontri; 2004-05 841 genitori di 16 scuole dellaa terraferma per un totale di 32 incontri. Sfumiamo i dubbi, progetto regionale sperimentale di prevenzione al tabagismo basato sulla metodologia della “peer education”: 2003-04 scuola media superiore di Venezia: sono state coinvolte 6 classi terze (2 incontri per classe per tutti gli studenti e 8 incontri per i peer educator), r Interventi di aggiornamento su sostanze psicoattive, compreso tabacco, e comportamenti a rischio per docenti delle scuole medie inferiori e superiori di terraferma, Venezia centro storico ed estuario: 2003 seminario La prevenzione al femminilee in collaborazione con la Provincia di Venezia, Settore scuole, cultura e servizi ai disabili sensoriali, che ha coinvolto 25 docenti scuole superiori e 16 operatori di servizi territoriali. Indagini su atteggiamenti, opinioni, percezione del rischio, stile di consumo rispetto alle sostanze psicoattive compreso il tabacco (dati locali): L tra gli studenti delle scuole superiori 1998-99 Nuove droghe in terraferma, 260 questionari; 1999-2000 Nuove droghe in centro storico, 437 questionari; 2000-01 Rappresentazioni sociali delle droghe, 110 questionari; L tra i giovani frequentanti luoghi di aggregazione 1998 Indagine Prozac+, 356 questionari; 1999 Sweet Paste, 225 questionari; L tra i docenti delle scuole medie e superiori 2000-2001 Rappresentazioni sociali delle droghe, 109 questionari. interventi diretti alla popolazione generale Iniziative di sensibilizzazione sul fumo da tabacco nelle piazze: 2000 e 2002 manifestazioni pubbliche in piazza in collaborazione con altri servizi dell’azienda Ulss 12 veneziana, medici di Medicina generale e associazioni del territorio in occasione della Giornata mondiale senza tabacco con distribuzione di 2000 locandine e 5000 dépliant; 2004 incontri con camper nelle piazze di Mestre, Marghera, Favaro e Marcon in collaborazione con i distretti socio-sanitari 3 e 4 e la lilt (3000 dépliant distribuiti, 526 contatti personalizzati, 113 test di Fagerström) Iniziative di sensibilizzazione sul fumo da tabacco con le associazioni: 1999 coinvolgimento di università del tempo libero, associazione famiglie-Ceis, scuola serale Pacinotti con due incontri ciascuno per un totale di 155 partecipanti; 2002 seminario di formazione per 15 volontari del Leo club Mestre; 2004 incontro di sensibilizzazione con gli Amici del cuore di Venezia. 71 Promozione del concorso Smetti & vincii presso medici di Medicina generale, reparti ospedalieri, distretti socio-sanitari, comuni, scuole, associazioni anni 2000, 2002 e 2004. interventi con i medici di Medicina generale 1997 Costituzione del primo gruppo di lavoro unità operativa Prevenzione dipendenze e medici di Medicina generale. 1998 Rilevazione dei bisogni formativi circa il ruolo del medico di Medicina generale nella prevenzione del fumo (61 questionari), organizzazione ed attuazione di un momento di aggiornamento (44 medici di Medicina generale presenti), ristampa e divulgazione ai medici di Medicina generale della guida Come aiutare i pazienti a smettere di fumaree e degli opuscoli Il piacere di non fumaree della Regione del Veneto. 1998-99 Ricerca sanitaria finalizzata Il medico di Medicina generale e il fumo da tabacco, effettuata sugli utenti afferenti agli ambulatori di 32 medici di famiglia del territorio dell’azienda Ulss 12 (pari al 10,8 di quelli presenti nell’azienda) con somministrazione di 2799 questionari; pubblicazione della ricerca e sua divulgazione in tutto il territorio. 1999 Corso di aggiornamento sul tema Counselling dei medici di Medicina generale per aiutare i pazienti a smettere di fumare; ristampa e invio a tutti i medici di Medicina generale del manuale regionale per la realizzazione del counselling. 2001 Ricerca regionale Il cittadino veneto e i problemi alcol e fumo-correlati. Conoscere per cambiaree in collaborazione con 165 medici di Medicina generale (pari al 62,3 del totale dei medici di Medicina generale dell’Azienda), che hanno somministrato 4336 questionari ai pazienti (pari all’1,6 del totale degli assistiti dell’azienda Ulss 12). Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare 4 classi prime (un incontro per classe per tutti gli studenti); 2004-05 scuola media superiore di Mestre: sono state coinvolte 4 classi terze (2 incontri per classe per r tutti gli studenti e 8 incontri per i peer educator), 5 classi prime e 4 classi seconde (un incontro per classe per tutti gli studenti). 72 bibliografia 2001 e 2002 Iniziative di formazione e aggiornamento per medici di Medicina generale con 4 incontri per un totale di 184 partecipanti. 2002-03 Costituzione di un gruppo di lavoro per l’elaborazione di una strategia di intervento utilizzabile negli ambulatori dei medici di Medicina generale; ideazione di una guida pratica per aiutare i pazienti a smettere di fumare. interventi con altri operatori sanitari e socio sanitari 1998 Organizzazione e attuazione di una giornata di aggiornamento per operatori socio-sanitari della nostra Ulss (29 presenti). Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare 2000 e 2002 Seminari di aggiornamento sui dati e i trend dei consumi di sostanze psicoattive, compreso tabacco, nella popolazione giovanile nel territorio veneziano destinati agli operatori dei servizi territoriali Ulss, Comune e privato sociale. 2001 Attività di educazione alla salute sul fumo da tabacco con i servizi di Medicina sportiva dell’Ulss: L indagine sulle abitudini al fumo (440 questionari); L intervento di sensibilizzazione nei 440 utenti che hanno compilato il questionario dei quali il 50 con età inferiore ai 15 anni. 2004 Corso di formazione per il personale ostetrico Come aiutare le donne a smettere di fumaree al fine di implementare il programma regionale di counselling ostetrico Mamme libere dal fumo: due corsi ecm di 10 ore ciascuno per un totale di quattro incontri che hanno visto la presenza di 27 ostetriche. corsi per smettere di fumare Dal 1997 al 2005 l’unità operativa Prevenzione dipendenze ha organizzato, direttamente o in collaborazione, dieci corsi per smettere di fumare con la partecipazione di 238 persone per un totale di 121 incontri di gruppo e 38 incontri di follow-up; a tutti i partecipanti sono stati sottoposti i test mac e sva. Pubblicizzazione dei corsi tramite dépliant e locandine (medici di Medicina generale, distretti, comuni, associazioni, scuole, etc.) e tramite stampa (Il Gazzettino e La Nuova Venezia). aa.vv., Il medico di Medicina generale e il fumo da tabacco. Ricerca sanitaria finalizzata negli ambulatori dei medici di Medicina generale, Stamperia Cetid, Mestre, Venezia, 2000. D. Orlandini, Ricerca sanitaria finalizzata negli ambulatori dei medici di Medicina generale, “Prevenzione respiratoria”, anno I, n. 4, dicembre, 2000. D. Orlandini, M. Di Pieri, F. Frascone, A. Pettenò, Una panoramica sul fumo di tabacco in adolescenza, ““Educazione sanitaria e promozione della salute”, vol. 24, n. 4, pp. 271-283, 2001. D. Orlandini, M. Di Pieri, A. Pettenò, Il fumo di tabacco: strategie per la prevenzione nelle nuove generazioni, “Prevenzione, giovani e fumo” (a cura di) G.B. Modonutti, Edizioni Goliardiche, Udine, 2001. D. Orlandini, I trattamenti per il tabagismo, in Atti del ivv Congresso nazionale sitd “Addiction: una normale malattia”, Eurograph Padova, 2001. D. Orlandini, A. Pettenò, E. Bottignolo, M. Di Pieri, R. Brognaro, Liberi dal fumo liberi di crescere, Note per gli interventi di prevenzione al fumo di tabacco nelle scuole medie inferiori, Arti Grafiche Venete, Quarto d’Altino (Venezia), 2003. D. Orlandini, Una rassegna dei metodi psicologici per smettere di fumare, r atti del convegno “Trattamenti psicologici della dipendenza da tabacco”, Camposampiero (Padova), 14 febbraio 2003. D. Orlandini, Prevenzione del fumo di tabacco: programmi efficaci e buone prassi, atti del ii Congresso nazionale disturbi mentali e tossicodipendenza “Fragil... mente”, Forte village resort, Cagliari 4-8 ottobre 2004. M. Lessi, D. Marcolina, F. Micheletto, R. De Noni, D. Orlandini, M.C. Pavarin, A. Pettenò, L. Sbrogiò, E. Tamang, Verso una scuola libera dal fumo, Direzione regionale per la prevenzione, Regione del Veneto, Venezia, 2005. D. Orlandini, A. Pettenò, F. Frascone, Fumo. Come aiutare i pazienti a smettere di fumare: Guida pratica per i medici di Medicina generale, Poligrafica, Venezia 2005. D. Orlandini, V. Cavallin, Prevenire è meglio che curare: strategie di prevenzione al fumo di tabacco, in corso di stampa. Fumo. Come aiutare i pazienti a smettere di fumare Questa guida vuole essere un contributo, per approfondire il complesso problema del tabagismo, e uno strumento pratico per il medico di Medicina generale che desidera aiutare i propri pazienti a smettere di fumare. Illustrando il percorso compiuto nell’azienda Ulss 12 veneziana, si intende mettere a disposizione una serie di approcci, di metodologie di counselling e di indicazioni farmacologiche per affrontare con efficacia il problema fumo, considerandone i diversi aspetti e intervenendo concretamente presso il paziente fumatore anche con l’ausilio di schede operative fotocopiabili. Una seconda sezione offre un quadro generale del fenomeno presso la popolazione, sia a livello nazionale che locale, e una sintetica rassegna delle indicazioni nazionali e internazionali del trattamento del tabagismo. La guida è completata da un estratto del Piano sanitario nazionale, dalla Dichiarazione di Varsavia, da riferimenti in rete e altre informazioni utili.
