I disinfettanti compromettono la sicurezza dei guanti

inform
Numero 8 2004
Number 8
I disinfettanti compromettono la sicurezza dei
guanti medicali?
Numerose istituzioni e numerosi autori si sono occupati dell’argomento “Possibilità
di disinfettare i guanti medicali” e raccomandano vivamente di non adottare
genericamente questa pratica nella quotidianità clinica – Sempermed informa su
rischi, raccomandazioni e regolamentazioni.
I
n tempi in cui infezioni nosocomiali (acquisite in ospedale),
resistenze agli antibiotici, tecnicizzazione e denunce da
parte dei pazienti sono in costante aumento, è più importante
che mai adottare misure per interrompere la catena che porta
all’infezione. La protezione contro le infezioni più sicura è il
distanziamento (non contaminazione) mediante misure di
barriera: impiego di guanti o di strumenti (tecnica non-touch).
La protezione attiva più efficace contro le infezioni è la
disinfezione delle mani, che se eseguita correttamente,
consente di evitare ca. il 30% delle infezioni nosocomiali.
Tuttavia, nella frenetica quotidianità clinica, frequentemente
l’igiene delle mani viene trascurata – la compliance è pari a ca.
il 30- 59%. Per risparmiare tempo fra un cambio di guanti e
l’altro o fra un paziente e quello successivo, spesso si è
instaurata l’abitudine di non sostituire i guanti medicali
monouso e di disinfettarli con spray o di effettuare una
disinfezione igienica delle mani senza togliere i guanti. Tuttavia,
pratiche simili possono avere conseguenze fatali, delle quali la
maggior parte delle persone non è consapevole. Qui di seguito
alcuni chiarimenti.
sostanze o preparati che mediante liquidi o gas uccidono, o
inattivano, i microrganismi presenti sulle superfici, comprese
pelle e mucose. Durante la sterilizzazione vengono uccisi tutti
i germi, mentre nella disinfezione la carica degli agenti,
uccidendoli o danneggiandoli irreversibilmente, viene ridotta in
misura tale che non sia più in grado di provocare un’infezione.
Nella disposizione sulla disinfezione e disinfestazione, la
disinfezione viene definita come “Rendere innocui determinati
microrganismi patogeni mediante interventi sulla struttura o sul
metabolismo di questi”. Il numero di germi dovrà essere ridotto
di un fattore pari a 105, ossia di 100.000 germi in grado di
moltiplicarsi dovrà sopravviverne solo 1.
Domande poste da chi utilizza i guanti:
• I guanti medicali possono essere disinfettati e riutilizzati
senza compromettere la loro funzione protettiva (barriera
contro i germi)?
• Come reagiscono ai disinfettanti i materiali utilizzati per
i guanti medicali?
• Che cosa succede se un disinfettante, attraverso il
guanto, raggiunge la pelle?
Sostanze attive e applicazioni
L’azione disinfettante dipende da numero e specie dei germi,
sostanza attiva, concentrazione, tempo di applicazione,
temperatura, capacità e possibilità di penetrazione del
disinfettante e grado di inquinamento dell’oggetto da disinfettare.
Disinfettanti = sostanze pericolose
Nel settore dei servizi per la salute, i disinfettanti fanno parte
della quotidianità. Si utilizzano sostanze chimiche, soggette alle
disposizioni sulle sostanze pericolose. I disinfettanti sono
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La scelta del disinfettante si basa su uno spettro
di azione microbiologica (p.e. battericida, viricida,
fungicida, sporicida) e sul campo di applicazione
– nei servizi per la salute si tratta soprattutto di:
• disinfezione di mani, pelle e mucose
• disinfezione di strumenti (a immersione)
• disinfezione di superfici (disinfezione mediante
strofinamento o detersione di superfici di lavoro
e pavimenti).
Per la disinfezione delle mani gli alcol (etanolo,
propanolo, isopropanolo) sono le sostanze
d’elezione. Per la disinfezione cutanea, in genere,
si utilizzano alcol o iodio PVP. Per la disinfezione
di superfici e di strumenti in genere sono adatti
aldeidi, fenoli o composti ammonici quaternari.
Per una scelta corretta dei prodotti sono utili gli
elenchi delle sostanze disinfettanti redatti da
istituzioni indipendenti, nei quali sono classificati
i preparati testati per ambito di azione (compresa
indicazioni sulla concentrazione e tempo di
applicazione). I disinfettanti utilizzati sul corpo
umano sono soggetti alla legge sui farmaci, le
sostanze per la disinfezione di strumenti alla legge
sui prodotti medicali (MPG) e le sostanze per la
disinfezione di superfici alla legge sui biocidi.
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Disinfezione delle mani
(disinfezione chirurgica delle mani) fino
all’essiccamento del preparato alcolico. I deficit
più frequenti della disinfezione delle mani sono
un’esecuzione troppo breve, non abbastanza
frequente e non completa, oltre a un esposizione
troppo breve delle mani all’aria prima di indossare
i guanti. In media si tratta di 5,3 zone non
umettate per mano, in particolare sul pollice
(57%) e sui polpastrelli (35%); i residui alcolici
sulle mani, a seguito dell’occlusione causata dai
guanti, non possono evaporare, causando danni
cutanei e aggredendo il materiale dei guanti
dall’interno.
Efficacia dei disinfettanti per le mani
Le frizioni, su base alcolica agiscono molto in
fretta e intensivamente, consentono un impiego
semplice e rapido e possiedono un ampio
spettro di azione. L’azione disinfettante dipende
dalla sostanza e dall’utente, è strettamente
correlata alla concentrazione alcolica e al tipo di
alcol, oltre che alla durata e alla precisione
dell’applicazione.
La verifica dell’efficacia si basa sulla
determinazione della riduzione dei germi,
prescritta nelle rispettive norme (EN 1499:
lavaggio disinfettante delle mani, EN 1500:
disinfezione igienica delle mani). Questi controlli
sono stati effettuati sulla pelle nuda, ma non su
mani guantate.
Le mani costituiscono il veicolo maggiore di
trasmissione di agenti patogeni – ca. l’80% delle
infezioni vengono trasmesse attraverso le mani.
Culture delle impronte hanno evidenziato, che
dopo 5 contatti lo stesso agente è ancora
identificabile sulle mani. Per proteggere se stessi
e gli altri da infezioni, è necessaria una
disinfezione delle mani di routine prima e dopo
ogni contatto con il paziente, dopo una (possibile)
contaminazione microbica e subito prima e dopo
l’utilizzo di guanti. Il lavaggio delle mani, a causa
della minore efficacia e del maggiore impatto
sulla pelle, non costituisce un’alternativa ed è
indicato solo in caso di sporco visibile. Le mani
possono essere colonizzate fino al 75% da
microrganismi transitori (flora transitoria). La
disinfezione igienica delle mani riduce
drasticamente la flora cutanea transitoria ed è
indispensabile in particolare in ambito stazionario
e ambulatoriale. Con la disinfezione delle mani
chirurgica (pre-intervento), al contrario, si
dovrebbe ottenere la distruzione di tutti i germi
presenti sulla pelle, anche dei microrganismi
residenti (flora residente), in modo che in caso di rottura dei
guanti i batteri cutanei, trasportati dal sudore, non possano
penetrare nella ferita operatoria.
Nei servizi per la salute, in base all’attività, si
utilizzano guanti prodotti in materiali diversi, che
hanno tutti una caratteristica comune:
proteggono le mani da contaminazione, ferite e
sostanze nocive. In base al tipo di guanti e al
materiale utilizzato dovranno essere rispettate
norme diverse:
• Per i guanti medicali monouso si applica la
norma EN 455, in tre parti, relativa a
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requisiti e a controlli di tenuta, caratteristiche
fisiche e biocompatibilità.
• La norma EN 420 standardizza i requisiti
generali dei guanti (protezione personale).
• I guanti per la protezione contro sostanze
chimiche e microrganismi sono soggetti alla
norma EN 374, in tre parti, che determina i
requisiti delle prestazioni e il controllo della
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resistenza alla penetrazione e alla
permeazione.
• I guanti per la protezione contro i rischi meccanici sono
soggetti alle regole della norma EN 388.
Esecuzione ed errori
Per l’esecuzione si consigliano i metodi di sfregamento
standard EN, che prevedono un’applicazione sulle mani
asciutte per 30 sec. (disinfezione igienica delle mani), o di 3 min.
Utilizzo corretto e criteri di scelta
Tutti i controlli prescritti si basano sullo scopo e sull’ impiego
– un utilizzo conforme garantisce la funzione di protezione di
chi indossa i guanti testati. L’utente da parte sua dovrà
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Per la protezione
(classe più alta: > 480 min., classe più bassa: > 10 min) – nel
caso di 1-10 min viene garantita esclusivamente protezione
contro gli schizzi, ciò significa che in caso di contatto è
necessario sostituire i guanti. Sempermed affida a istituti
indipendenti l’esecuzione di questo test di permeazione (in
base al metodo EN 374-3), per le sostanze chimiche rilevanti,
che viene eseguito anche sui guanti medicali.
rispettare le rispettive regole e disposizioni di impiego. Queste
trovano anche applicazione legale nel diritto sulle
responsabilità. La disposizione sulla prevenzione degli incidenti
p.e. cita “I guanti di protezione non devono essere esposti a
influssi che possano compromettere la loro condizione di
sicurezza (p.e. a sostanze chimiche o a temperature estreme,
per le quali non sono indicati).”
Oltre allo scopo, la scelta dei guanti giusti dovrebbe basarsi
sul tipo e sulla portata dei rischi, sulla sollecitazione a cui
verranno esposti i guanti e sulla tolleranza cutanea. In caso di
sollecitazione meccanica sono importanti anche le
caratteristiche dei materiali, come resistenza allo strappo,
dilatabilità e resistenza allo sfregamento. Se si maneggiano
oggetti taglienti e appuntiti, è decisiva la resistenza alla
penetrazione. In caso di contatto con sostanze chimiche,
sono essenziali caratteristiche di impermeabilità e resistenza.
In caso di pericolo di infezione, oltre all’ impermeabilità, sono
importanti anche la sensibilità e la resistenza agli strappi.
Comportamento dei guanti
La degradazione rende inservibile il guanto – diventa
appiccicoso, rigido, fragile, si allarga, forma pieghe sulle dita
o si strappa - l’utente si accorge del danneggiamento e può
sostituirlo. La permeazione, invece, avviene in modo inverso,
il guanto lentamente diventa permeabile. I disinfettanti
indeboliscono il materiale dei guanti e la resistenza e la
protezione offerta dal guanto. Si possono verificare
contaminazioni.
La reazione di un guanto ai disinfettanti dipende da
diversi fattori:
• trattamento del disinfettante
• quantità utilizzata e concentrazione
• sostanze attive e additivi del disinfettante
• materiale dei guanti, spessore e tipo
• sollecitazione a cui vengono esposti i guanti
(meccanica, termica, allargamento?)
• ambito di impiego e durata dell’utilizzo del guanto
• intensità e durata del contatto con la sostanza chimica
(schizzi, contatto con spray o per immersione?)
• mezzo di dispersione della sostanza chimica (solido,
liquido, gas?).
Protezione da contaminazione e compromissione
L’integrità della protezione offerta dai guanti dipende
strettamente dal materiale e dalle condizioni di impiego. Anche
i guanti migliori non riescono a offrire una protezione assoluta
da contaminazione attraverso le mani, in quanto quando si
tolgono i guanti, o attraverso piccoli difetti del guanto, gli
eventuali germi possono raggiungere le mani. Pertanto, le
mani prima e dopo l’utilizzo dei guanti devono essere
disinfettate accuratamente. Danneggiamenti dei guanti
possono essere causati – frequentemente inavvertitamente p.e. da sollecitazione eccessiva, strumenti, sostanze chimiche,
tempi di uso prolungati, sudore, grassi o acqua. Pertanto, ai
sensi della prevenzione delle infezioni, una sostituzione
regolare dei guanti è molto importante e viene consigliata
anche da WHO e CDC.
Disinfezione dei guanti e riutilizzo
In letteratura sono disponibili alcuni test sull’impermeabilità di
determinati guanti e sul grado di disinfezione (riduzione dei
germi) di diversi disinfettanti. Mentre alcuni autori dopo ripetute
disinfezioni dei guanti hanno evidenziato una sufficiente
riduzione dei germi e assenza di permeabilità, altri hanno
evidenziato l’aumento di microperforazioni e di alterazioni della
struttura del materiale dei guanti, oltre a una riduzione
dell’azione del disinfettante. In genere, sono stati testati guanti
in Naturalex o materiale di sintesi in combinazione con
isopropanolo o etanolo. In questo contesto sono state
evidenziate differenze notevoli. Nei test effettuati su guanti
dello stesso materiale, in base al tipo di alcol utilizzato, alcuni
guanti potevano essere disinfettati 5-10 volte e altri già dopo
1-2 disinfezioni sono diventati inservibili (appiccicosi, strappi
ecc.).
La disinfezione dei guanti indossati, pertanto, è
fondamentalmente possibile, ma a causa delle formulazioni dei
disinfettanti molto diverse e delle caratteristiche dei guanti, non
è possibile effettuare una valutazione generalmente valida.
Tutti gli autori concordano che la disinfezione di mani guantate
sia ammissibile solo in casi eccezionali e in base a determinati
presupposti (vedi raccomandazioni). La disinfezione deve
essere efficace (p.e. in caso di presenza di sangue diminuisce)
e non deve compromettere l’integrità del guanto (p.e. a causa
di microperforazioni).
Guanti + disinfettanti
I guanti medicali monouso, fondamentalmente, non sono
concepiti né per un utilizzo plurimo né per lavori di disinfezione.
In relazione a ciò non esistono neppure regolamentazioni
normative particolari. Tuttavia, nella pratica si evidenzia che i
guanti, in base al materiale con cui sono stati prodotti, per un
determinato periodo resistono a disinfettanti o almeno offrono
una protezione contro gli schizzi.
Resistenza dei guanti ai disinfettanti
Per una valutazione della resistenza dei guanti è necessario
distinguere fra degradazione, penetrazione e permeazione.
La degradazione è la compromissione fisica del materiale dei
guanti a causa di sostanze chimiche. La penetrazione è il
passaggio di sostanze attraverso fori macroscopici. La
permeazione è la penetrazione di sostanze in ambito
molecolare (ossia le molecole vengono assunte sulla superficie,
si diffondono e vengono rilasciate sulla pelle dall’interno). La
norma EN 374, relativa ai guanti per la protezione contro
sostanze chimiche, prescrive il controllo della resistenza alla
permeazione di diverse sostanze chimiche, che si riduce
proporzionalmente allo spessore dei guanti. L’indice di
protezione viene classificato in base al tempo di penetrazione
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Opinione di Sempermed (risultato)
Non è prevista una disinfezione dei guanti monouso (più volte)
o un riutilizzo (MPG, EN 455), pertanto, un comportamento
simile è esterno alla valutazione dei rischi da parte del
produttore. Un riutilizzo, non consentito dal controllo qualità,
comporta rischi per la salute del paziente e del personale
sanitario (rischio di infezioni, danni cutanei), in quanto né i
danneggiamenti microscopici, né l’eventuale successo della
disinfezione sono visibili. Dal punto di vista legale, chiunque
alteri lo scopo si assume la responsabilità in vece del
produttore, e ciò anche in caso di infezioni (risarcimento danni).
Ma anche dal punto di vista pratico esistono alcuni impedimenti
(p.e. appiccicosità, alterazione della forma e capacità
prensile). Pertanto, Sempermed è dell’avviso, che in tempi
con un aumento sempre crescente delle infezioni nosocomiali,
la discussione sull’utilizzo plurimo di guanti medicali monouso
– con o senza disinfezione - per motivi di sicurezza, non debba
neppure essere considerata e che un parere favorevole sia
irresponsabile. Lo standard igienico attualmente raggiunto
retrocederebbe e le infezioni dilagherebbero maggiormente. La
sicurezza non deve essere compromessa a causa di (presunti)
motivi di risparmio di tempo e di denaro. Per Sempermed è
importante sensibilizzare l’utente, per la propria e l’altrui
sicurezza, senza compromettere la salute di tutti a causa di
indicazioni poco serie.
Suggerimenti di Sempermed sull’uso dei guanti:
• utilizzare il tipo di guanti adatto all’attività svolta (non
sterile/sterile) e prodotti con il materiale adatto
• prima dell’utilizzo verificare l’esistenza di eventuali
difetti (otticamente/mediante gonfiaggio)
• indossare la misura corretta
• utilizzare guanti senza polvere, scarsamente allergizzanti
• disinfettare e fare asciugare le mani prima e dopo
l’utilizzo dei guanti
• indossare i guanti con mani pulite e asciutte solo
prima del contatto con il paziente
• frequenza di sostituzione dei guanti in base a
sollecitazione e attività
• indossare guanti nuovi per ogni paziente
• sostituire immediatamente guanti danneggiati, sporchi
o bagnati
• utilizzare i guanti monouso una sola volta
• non disinfettare le mani se si indossano guanti
• sostituzione dei guanti durante un intervento in caso di
sospetto di microperforazione, se il guanto scivola,
dopo la fase settica dell’intervento
• lavorare in modo da proteggere i guanti – per quanto
possibile (p.e. tecnica non-touch, blunt needles,
endoscopia)
• indossare 2 paia di guanti uno sopra l’altro: in caso di
elevato pericolo di perforazione, interventi della durata
di diverse ore e particolare rischio di infezioni (HIV,
epatite)
• curare le mani in modo adeguato, ma non applicare
prodotti per la cura delle mani prima di utilizzare i guanti
Editoriale
Titolare dei media e produttore: Semperit Technische Produkte Ges.m.b.H. & Co KG, Sempermed, Modecenterstrasse 22, A-1031 Vienna
Tel. +43-1-79 777-00, Fax: +43-1-79 777-630, e-Mail: [email protected]
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Direttive e raccomandazioni
Numerose organizzazioni sanitarie sono dell’opinione che la
disinfezione di guanti medicali indossati e l’utilizzo plurimo
rappresentino un rischio per la sicurezza e non siano
consigliabili:
• WHO-Guidelines 2003: “Il riutilizzo di guanti monouso non
è consigliato”.
• CDC-Guidelines 2002 [Centers for Disease Control and
Prevention (Centri per il controllo e la prevenzione delle
malattie)]: “I guanti medicali non possono essere disinfettati o riutilizzati“. Questa raccomandazione CDC si applica
fondamentalmente anche ai paesi in sviluppo, tuttavia
stabilisce, che in caso di carenza di guanti, fra la visita di un
paziente e l’altro, si possa procedere alla disinfezione dei
guanti, indossandone due sovrapposti, questi guanti
dovranno essere poi sostituiti non appena dovessero
diventare appiccicosi.
• Direttiva AWMF 2004 [Arbeitsgemeinschaft der
wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften, D
(Comunità di lavoro delle società specialistiche medico –
scientifiche)]: “La disinfezione di guanti di protezione in
ambito clinico, come principio di trattamento generale, atto
alla riduzione dei costi, è obsoleta.” Tuttavia, è provato che
alcuni tipi di guanti possono essere disinfettati diverse volte
restando impermeabili, ma ciò non può essere applicato in
generale a ogni tipo di guanto. Naturalmente, la disinfezione
dei guanti in caso di infezioni virali, contatto diretto con
sangue o perforazioni visibili, dovrà essere evitata.
• BGW 2004 [Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen
medizinischen Fachgesellschaften, D (Comunità di lavoro
delle società specialistiche medico – scientifiche)]: “La
disinfezione di guanti di protezione in ambito clinico, come
principio di trattamento generale, atto alla riduzione dei
costi, è obsoleta.” Tuttavia, è provato che alcuni tipi di
guanti possono essere disinfettati diverse volte restando
impermeabili, ma ciò non può essere applicato in generale
a ogni tipo di guanto. Naturalmente, la disinfezione dei
guanti in caso di infezioni virali, contatto diretto con sangue
o perforazioni visibili, dovrà essere evitata.
• Direttiva RKI 2000 (Robert Koch Institut, D): “La disinfezione
igienica di mani guantate non viene generalmente
consigliata, tuttavia può essere effettuata in casi eccezionali
(p.e. prelievi i.v.). Presupposti: disinfettabilità provata
(frequenza, compatibilità del materiale del produttore dei
guanti e del disinfettante), assenza di perforazioni, assenza
di contaminazione (sangue, siero e secrezioni), nessun
rischio di infezione (in particolare virus e agenti
multiresistenti).
• Landesgesundheitsamt (Ente regionale per la salute
pubblica) Baden-Württemberg: “La disinfezione di guanti
indossati non è ammissibile”.