Allegato “ A”
Indirizzi per la sperimentazione di “ Servizi per le cure intermedie”
presso RSA e Case di Cura convenzionate
PREMESSA
L’utilizzo dei “servizi per le cure intermedie” consente ai medici dei Presidi ospedalieri e a
quelli di Medicina Generale, di impiegare una risorsa nuova ed aggiuntiva alle loro normali
disponibilità operative.
Si tratta della possibilità di ricoverare pazienti ,con problematiche di completa o
prevalente valenza sanitaria, nelle RSA e nelle Case di Cura convenzionate, presenti sul
territorio.
Tale possibilità si inserisce quindi nella rete integrata dei servizi socio-sanitari, e si
configura come uno degli aspetti dell’organizzazione di tipo PULL, volta a garantire una
rapida risposta sia ai pazienti con problemi di dimissione dai reparti per acuti che a
pazienti ancora al proprio domicilio con esigenze sanitarie e a ridurre il flusso di pazienti
ai DEA, per problematiche che possono essere risolte con modalità diverse.
In questo modo da un lato si soddisfano le esigenze assistenziali del paziente, e dall’altro
si evitano ricoveri ospedalieri impropri, e si riduce la durata della degenza.
Le RSA, infatti, sono strutture residenziali che, pur rimanendo nell’ambito delle cure
primarie, possono fornire, al pari delle case di cura, un’assistenza costante alla persona
con una media medicalizzazione delle prestazioni e una maggiore attenzione, anche per i
ricoveri di breve durata, agli aspetti della vita di relazione. Spesso infatti, soprattutto nei
pazienti anziani, l’ospedalizzazione tradizionale peggiora la qualità della vita.
Le Cure intermedie:
Sono rivolte a persone che altrimenti prolungherebbero senza necessità la durata del
ricovero ospedaliero o potrebbero essere ammesse inappropriatamente in ospedale o
in RSA.
Sono erogate sulla base di una valutazione multidimensionale con la predisposizione di
un piano di assistenza individuale strutturato, che definisce terapie, trattamenti,
necessità di ricoveri.
Sono orientate al recupero dell’indipendenza e al rientro dei pazienti al loro domicilio.
Hanno una durata limitata (di solito 1-2 settimane, e mai oltre le 6 settimane).
Sono basate sull’integrazione di più professionisti che utilizzano gli stessi criteri di
valutazione, gli stessi strumenti operativi e condividono protocolli comuni.
L’impiego dei servizi per le cure intermedie è indirizzato quindi:
a pazienti, prevalentemente anziani, dimissibili dall’ospedale ma non in condizioni di
poter essere adeguatamente assistiti al proprio domicilio per il quadro clinico o per
insufficienti garanzie di supporto familiare e/o sociale. In questo modo si riduce la
durata della degenza, e si assicura al paziente l’assistenza in un ambiente protetto, per
il periodo necessario.
a pazienti, prevalentemente anziani, che vengono segnalati dal medico curante in
quanto le possibilità di assistenza domiciliare non offrono garanzie sufficienti in
relazione alla situazione clinica del paziente ma in cui l’ospedalizzazione potrebbe
essere ancora evitata.
In ogni caso le condizioni dei pazienti dovranno essere tali da non richiedere una
assistenza infermieristica continua nelle 24 ore
Sono possibili due diversi percorsi:
a)
il paziente dal domicilio accede direttamente alla RSA o alla Casa di Cura
b)
il paziente accede alla RSA o alla Casa di Cura in dimissione programmata dal
presidio ospedaliero preventivamente concordata con il Medico di Medicina Generale
I criteri di assegnazione al percorso
I parametri oggettivi per l’assegnazione a questo percorso sono di tre tipi:
medici
infermieristici
sociali
L’utilizzo di un criterio di individuazione del percorso appropriato alle necessità clinicoassistenziali e sociali del paziente sulla base di una valutazione multidimensionale è
coerente con le modalità di indirizzo verso altri percorsi, quali quelli previsti per le fratture
di femore, l’ictus, la lungodegenza, l’ADI e le RSA, già presenti (secondo le indicazioni del
piano sanitario regionale e della normativa vigente, in particolare la Del. 402/04) all’interno
dell’ospedale e sul territorio.
L’elemento caratterizzante del progetto è la possibilità di utilizzare una nuova risorsa per
rispondere all’evolversi delle modalità organizzative attuali, che si pone quale elemento di
raccordo tra il livello ospedaliero e quello territoriale.
La disponibilità di criteri di elegibilità condivisi, di strumenti comuni, e la possibilità di
ricorrere a metodi, quali ad esempio la rete internet, e l’attivazione del P.U.A ( punto unico
di accesso distrettuale) che consentono una rapida comunicazione tra tutti i professionisti
coinvolti (MMG, Distretto di residenza, Medico ospedaliero, assistente sociale, operatori
delle RSA) rappresentano un possibile valore aggiunto per il progetto.
Rispetto agli attuali strumenti di valutazione per l’attribuzione della risposta assistenziale è
necessario procedere ad una semplificazione condivisa degli stessi, in ragione della
maggiore specificità sanitaria dei pazienti, della sperimentalità del progetto e della
temporaneità della permanenza nelle strutture, definita su base prognostica. Sarà
pertanto opportuno procedere ad una selezione degli strumenti che, una volta individuati e
condivisi debbono mantenere un carattere di omogeneità sul territorio regionale e
consentire rapidità decisionale e di risposta al paziente. Tali determinazioni
consentirebbero di non ricorrere alle UVM se non in presenza di problematiche complesse
o necessitanti di interventi assistenziali di lunga durata.
In nessun caso il paziente seguito in regime di cure intermedie può accedere ai successivi
servizi residenziali e semiresidenziali senza la valutazione della UVM, né il trattamento in
cure intermedie può costituire titolo per il superamento delle procedure ordinarie e delle
liste di attesa per l’accesso ai servizi residenziali e semiresidenziali
L’intero progetto si colloca culturalmente e funzionalmente all’interno dei principi e degli
indirizzi metodologici definiti nella deliberazione 402/2004, in particolare per quanto attiene
“alla ridefinizione del processo assistenziale e delle sue caratteristiche fondamentali.
Il processo viene avviato dalla segnalazione del medico (MMG o ospedaliero), e si articola
sulle necessità del singolo utente.
Il percorso può essere avviato anche dal reparto per acuti o da quello di lungodegenza o
riabilitazione, consentendo di preparare la dimissione del paziente già al momento del
ricovero, e di evitare le dimissioni difficili e il prolungarsi della degenza dovuti
prevalentemente a problemi di natura sociale. In questo caso la dimissione è
preventivamente concordata con il Medico di Medicina Generale
Anche nel reparto ospedaliero vengono utilizzati gli stessi criteri e gli stessi strumenti di
valutazione condivisi.
Fabbisogno di posti letti
Il fabbisogno dovrà essere determinato da ogni Azienda sulla base dei propri modelli
organizzativi, della offerta che ogni territorio esprime e dalla specifica programmazione di
settore utilizzando un congruo numero di posti letto da individuarsi in RSA o in Case di
Cura convenzionate.
Del fabbisogno definito e dei posti effettivamente attivati dovrà essere data tempestiva
comunicazione alla Direzione Generale del Diritto alla Salute e delle Politiche di
Solidarietà.
Schema di Protocollo operativo per “ servizi per le cure intermedie ”
presso RSA e Case di Cura convenzionate
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Scopo del progetto:
Tra i macro-obiettivi della Regione Toscana vi è quello di implementare la rete di
assistenza socio sanitaria territoriale in modo da garantire la presenza di molteplici
modalità di risposta ai bisogni complessi dell’utenza.
Lo scopo del progetto è offrire un’assistenza sanitaria in ambiente “protetto” a quei
pazienti le cui condizioni sono tali da non permettere un’assistenza domiciliare (per
complessità di quadro clinico e/o per difficoltà che investono la sfera sociale e che
caratterizzano alcuni casi particolari), ma neppure così critiche da richiedere un ricovero
ospedaliero.
2 Campo di applicazione:
RSA e strutture di ricovero private accreditate che si rendono disponibili ad attivare
questo livello di assistenza su richiesta della Azienda sanitaria Locale.
3 Tipologia dei pazienti:
a)
Pazienti che si trovano al proprio domicilio, che presentano problematiche sanitarie
per le quali le possibilità di assistenza domiciliare non offrono garanzie sufficienti, me che
possono essere risolte con modalità diverse dal ricovero ospedaliero
b)
Pazienti dimissibili dall’ospedale ma che non sono in condizioni di poter essere
adeguatamente assistiti al proprio domicilio per complessità del quadro clinico o per
insufficienti garanzie di supporto familiare e/o sociale;
In ogni caso le condizioni dei pazienti dovranno essere tali da non richiedere una
assistenza infermieristica continua nelle 24 ore
Per questi tipi di pazienti si dovrà prevedere la durata presunta del periodo di assistenza
in RSA o in Casa di Cura. In questo senso,orientativamente distinguiamo:
a) Una fase intensiva di circa 15 giorni, ed una eventuale fase estensiva di ulteriori 15
giorni che
vengono concordati direttamente tra il medico di medicina generale e le
competenti strutture distrettuali( ordinariamente il Dirigente Medico Distrettuale); in caso
di dimissioni programmate dall’ospedale,concordano il percorso assistenziale:
il
responsabile medico del reparto di Medicina ,il medico di MG. e la struttura distrettuale
competente ( ordinariamente il Dirigente Medico Distrettuale).
b) Una fase di più lunga assistenza per un periodo superiore ai 30 gg, fino ad un massimo
di 45 giorni. Le necessità assistenziali che in fase prognostica superano i trenta giorni,
su richiesta motivata del medico di medicina generale, vengono sottoposte al parere
dell’Unità di Valutazione Multiprofessionale (UVM),perché trovino, ordinariamente,
risposte adeguate nell’ambito della consueta rete delle strutture residenziali e
semiresidenziali del territorio .
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Modalità di accesso alle strutture:
In considerazione dell’evoluzione dei sistemi di gestione dei percorsi di presa in carico
dell’anziano da parte dell’ Azienda Sanitaria Locale, e ferma restando la necessità di un
monitoraggio comune e rilevabile in modo omogeneo nell’ambito del territorio regionale,
per l’accesso sia dal domicilio che dall’ospedale, l’Azienda Sanitaria Locale provvederà a
realizzare un sistema di autorizzazione al ricovero nelle forme ritenute più idonee, purché
coerenti e inserite nell’ambito di una programmazione dell’offerta sulla base della stima del
bisogno della propria utenza, e provvederà a comunicare il fabbisogno stimato e gli
standard utilizzati per l’accesso nell’ambito della sperimentazione.
In ogni caso le modalità di accesso alla strutture che erogano cure intermedie
devono prevedere:
a) comunicazione del ricovero alle strutture da parte delle Aziende tramite l’utilizzo delle
proprie modalità di autorizzazione al ricovero, per pazienti provenienti sia dal domicilio che
dall’ospedale.
b) documentazione di accompagnamento del paziente con definizione da parte di ogni
Azienda Sanitaria degli standard informativi necessari per la provenienza sia dal territorio
che dall’ospedale .
La documentazione contiene in ogni caso la relazione clinica e il piano di assistenza
individuale strutturato, definito al momento del trasferimento sulla base di una valutazione
mulitidimensionale secondo criteri condivisi ed unici sia che si provenga dall’ospedale che
dal domicilio.
5 Disponibilità di posti letto per “cure intermedie “ in RSA o Casa di Cura:
L’Azienda Sanitaria, sulla base delle proprie necessità ordinarie o in previsione di
situazioni eccezionali, quali ad esempio i picchi stagionali di richiesta di ricovero e in
considerazione delle proprie risorse, può ricorrere ad una contrattazione locale con le
strutture che offrono questo livello di assistenza, per la definizione dei posti ritenuti
necessari.
6 Gestione del paziente:
6.1 Assistenza medica:
l’assistenza medica in favore dei pazienti in oggetto è demandata ai rispettivi medici di
medicina generale, e prevede accessi programmati, secondo la disciplina vigente, sulla
base del piano di assistenza individuale strutturato definito dal medico (ospedaliero o
territoriale) che dispone il trasferimento del paziente.
Ciascuna struttura garantisce l’erogazione dell’assistenza medica necessaria secondo il
piano individuale e della reperibilità in caso di necessità.
6.2 Assistenza infermieristica (infermieri professionali):
la struttura garantirà l’assistenza infermieristica, l’assistenza di supporto e l’assistenza
riabilitativa estensiva necessarie.
6.3 Disponibilità farmacologia e di accertamenti diagnostici:
La struttura fornisce farmaci e presidi ordinari.
In caso di terapie particolarmente costose o di difficile reperibilità, la farmacia
dell’ospedale provvede a renderle disponibili, su richiesta del medico, secondo specifici
accordi definiti con l’Azienda Sanitaria Locale.
In caso di necessità di accertamenti diagnostici (strumentali-ematochimici ecc) si utilizzano
le strutture pubbliche con accessi agevolati, secondo specifici accordi definiti con l’Azienda
Sanitaria Locale.
6.4 Documentazione (cartella clinica, dimissioni) :
per ogni paziente sarà intestata una cartella clinica corredata da diario clinico e copia degli
esami effettuati dal paziente; alla dimissione sarà consegnata al paziente una copia della
cartella clinica e l’originale dei referti degli esami eseguiti.
6.5 Gestione delle dimissioni :
al termine del periodo concordato, in accordo con il medico curante, il paziente, verrà
dimesso dalla struttura che lo ospita.
7 Tariffe e oneri
La tariffa giornaliera è di Euro …………………comprensiva dell‘assistenza infermieristica,
riabilitativa, di supporto, e dell’erogazione di farmaci e presidi sanitari ordinari.
I ricoveri sono a totale carico dell’Azienda USL che dispone il ricovero.
L’Azienda USL n.
La Struttura (RSA o Casa d.C.)
