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REGIONE TOSCANA AZIENDA USL N°3 PISTOIA
UNITA’ OPERATIVA MALATTIE INFETTIVE
PROTOCOLLO OPERATIVO
Rev. 0
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Prevenzione delle infezioni da
cateterismo venoso centrale
Indice:
1.
2.
OGGETTO
INFEZIONI ASSOCIATE A CATETERISMO VENOSO
CENTRALE
3. FATTORI DI RISCHIO PER L’INSORGENZA
DI INFEZIONI DA CVC
4. ASSISTENZA AL POSIZIONAMENTO E SUCCESSIVA
GESTIONE
5. POSIZIONAMENTO DEL CVC
6. MEDICAZIONE DEL CVC
7. PRELIEVO EMATICO
8. EPARINIZZAZIONE
9. ATTACCO-STACCO CVC
10. RIASSUNTO DELLE PRINCIPALI MISURE DI PREVENZIONE E
CONTROLLO
11. BIBLIOGRAFIA
Gruppo di lavoro:
C.S. Puccini Silvana
I.P. Nanni Cinzia
I.P. Ginanni Fausto
Approvazione
data
Revisioni
data
U.O. Malattie Infettive
U.O. Malattie Infettive
U.O. Malattie Infettive
funzione
Il Direttore Unità Operativa
visto
funzione
visto
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PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DA CATETERISMO VENOSO
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1. OGGETTO
Il protocollo descrive le modalità che devono essere eseguite per la preparazione al
posizionamento, la manutenzione e la gestione dei cateteri venosi centrali a breve e lungo
termine, ai fini della prevenzione e controllo delle infezioni da cateterismo venoso di origine
ospedaliera, prendendo anche in esame l’epidemiologia, l’etiologia, le fonti di infezione e le
misure preventive.
DEFINIZIONE DI CATETERISMO VENOSO CENTRALE CVC
E’ l’inserimento di un catetere radiopaco che, con il suo esteremo distale, raggiunge l’atrio
destro attraverso la vena cava superiore o la vena cava inferiore.
Per raggiungere il sito cavale, il catetere può seguire due tipi di accesso venoso:
 Superficiale
 Profondo
CARATTERISTICHE DEI CATETERI VENOSI CENTRALI
Materiali costruttivi:
 Polietilene
 Poliuretano
 Silicone
 Polivinilcloruro ( PVC )
Calibro
 7-8
Frenc gauge
per una rapida espansione volemica
 14
Frenc gauge
per infondere notevoli quantità di liquidi
 16-18
Frenc gauge
per flussi di modesta entità
TECNICHE DI INSERSIONE DEI CATETERI
Le tecniche di inserzione del catetere venoso centrale sono tre:
 la venipuntura con agocanula.
La vena viene incanulata con ago metallico attorno al quale si trova il catetere, di solito
in poliuretano. Il flusso di sangue all’interno dell’ago evidenzierà la penetrazione nella
vena, a questo punto l’ago viene tenuto fermo e si fa procedere la canula all’interno del
vaso, con movimenti di leggera rotazione, si sfila quindi l’agoguida e si connette il
catetere al sistema di infusione.
 La venipuntura secondo la tecnica di Seldinger.
Si basa sulla puntura della vena con un ago metallico sottile, il reflusso di sangue indica
la penetrazione del vaso, all’interno viene fatta scorrere una guida metallica. Si sfila
l’ago e si posiziona il catetere facendolo scorrere sulla guida, che in ultimo viene tolta.
 La venipuntura con ago metallico.
Si punge il vaso con un ago di grosso calibro all’interno del quale viene fatto scorrere il
catetere, l’ago può essere tolto o lasciato in situ fissandolo alla cute con apposite clips.
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INFETTIVE
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2.
INFEZIONE ASSOCIATA A CATETERE
INTRODUZIONE
I dispositivi intravascolari sono diventati ormai indispensabili nella moderna pratica medica;
tuttavia il loro uso è frequentemente accompagnato da una serie di complicanze infettive
locali e sistemiche che comprendono tromboflebite settiche, endocarditi, batteriemie e
infezioni metastatiche ( osteomieliti,endoftalmiti,artriti ).
DEFINIZIONE DI INFEZIONE ASSOCIATA A CVC

Colonizzazione del catetere, la crescita di colonie da un tratto distale o prossimale
del catetere in assenza di sintomi clinici.
 Infezione del sito d’uscita, eritema, gonfiore, pus entro 2 cm. di cute attorno al sito
d’uscita del catetere.
 Infezione della tasca, eritema e necrosi della cute al di sopra del serbatoio del
dispositivo totalmente impiantabile o essudato purulento nella tasca sottocutanea
contenente il serbatoio
 Infezione del tunnel, eritema rigonfiamento ed indurimento dei tessuti al di sopra
del catetere e a più di 2 cm. dal sito d’uscita
 .Batteriemia associata a catetere, l’isolamento di uno stesso microrganismo da una
coltura di un tratto del catetere e dal sangue prelevato preferibilmente da una via
perifica.
 Batteriemia associata ai liquidi di infusione, isolamento di uno stesso
microrganismo dai liquidi di infusione e da emocolture prese separatamente da altra
sede per cutanea con nessuna altra fonte identificabile di infezione
.Sepsi, la comparsa di febbre, brividi, ipotensione, oliguria.
FONTI DI INFEZIONE




Sede cutanea di inserzione del catetere
Raccordo tra catetere e deflussore
Liquido di infusione contaminato
Disseminazione ematogena di una infezione localizzata in altro sito
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MICRORGANISMI RESPONSABILI



Gram positivi, Stafilococchi coagulasi negativi, Enterococchi spp, Stafilococchi
aureus.
Isolamenti di Candida spp, Malassezia.
Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium spp, Escherichia coli, Acinetobacter.
La prevalenza dei Gram positivi evidenzia che le mani del personale sanitario e la flora
cutanea degli utenti stessi possono rappresentare un serbatoio per gran parte delle
infezioni associate a catetere.
VIE DI TRASMISSIONE
 Cute.
L’ipotesi più possibile è che i germi giungono al catetere dalla cute, movendosi lungo il
tratto superficiale che l’attraversa. I germi possono crescere sulla superficie della
catetere nutrendosi degli elementi che la costituiscono. La colonizzazione del catetere ha
inizio subito dopo la sua inserzione, favorita da qualunque alterazione della sua struttura
 Ambiente esterno.
I germi possono giungere dall’esterno, lungo le vie di infusione che ad esso afferiscono,
utilizzando i punti d’interruzione dei sets, in questo modo i germi si muovono lungo la
superficie interna del catetere per raggiungere la circolazione venosa
 Contaminazione delle soluzioni
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3. I FATTORI DI RISCHIO PER L’INSORGENZA DI INFEZIONI DA CVC
SUSCETTIBILITA’ DELL’OSPITE







Età < 1 anno, > 65 anni
Grado di severità della malattia
Presenza di deficit immunitari
Terapia immunosoppressiva
Presenza di lesioni cutanee
Presenza di infezione in un sito remoto
Diabete
CARATTERISTICHE DEL CATETERE E SITO D’INSERSIONE





CVC multilume ha un rischio molto elevato, rispetto, al monolume
Teflon, poliuretano, silicone sono i più resistenti alle infezioni
PVC o Polietilene, sono i meno resistenti alle infezioni
Arti inferiori, vena giugulare > rischio
Arti superiori, vena succlavia < rischio
COLONIZZAZIONE DELLA CUTE PERI-CATETERE


Mani del personale sanitario,
Inappropriata medicazione
DURATA DEL CATETERISMO

Maggiore permanenza del CVC , maggiore rischio di sviluppo infezione
MANOVRE ASSISTENZIALI



L’entità del trauma al momento dell’iserimento condiziona il rischio di infezione
I cateteri utilizzati per il monitoraggio della pressione arteriosa e quelli utilizzati per
la nutrizione entrale hanno un rischio più elevato d’infezione
Non rispetto delle norme di asepsi durante il posizionamento e la gestione del CVC
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4. ASSISTENZA AL POSIZIONAMENTO DEL CVC E SUCCESSIVA GESTIONE
INDICAZIONI
Il catarismo venoso centrale è indicato per:
 Misurare la pressione venosa centrale
 Somministrare la nutrizione parenterale totale
 Agli utenti che necessitano una rapida espansione volemica
 Ai soggetti nei quali la cannulazione periferica risulta difficile o impossibile
 Un monitoraggio emodinamico accurato
 Applicare un trattamento dialitico
 La stimolazione cardiaca
 Pazienti ai quali devono essere infusi farmaci altamente irritativi/lesivi per le vene
periferiche
CONTROINDICAZIONI
 Il posizionamento può essere rimandato se il paziente presenta alterazioni
dell’assetto coagulativo
COMPLICANZE DA INCANULAZIONE DELLA VENA SUCCLAVIA
 Pneumotorace da lesione della cupola pleurica
 Puntura accidentale dell’arteria succlavia
 Lesione del dotto toracico
 Lesione del plesso brachiale
 Lesione del nervo frenico (da cui paralisi monolaterale del diaframma)
 Lesione del nervo vago (voce bitonale)
 Malposizionamento del catetere (risalita nella giugulare omolaterale)
COMPLICANZE DA INCANULAZIONE DELLA GIUGULARE INTERNA
 Puntura accidentale della carotide comune
 Pneumotorace
 Lesione del ganglio stellato
 Lesione del dotto toracico
 Malposizionamento del catetere che di solito raggiunge l’atrio dx
COMPLICANZE DA INCANULAZIONE DELLA VENA FEMORALE
 Lesione dell’arteria femorale
 Trombosi vasale (tardiva)
ALTRE COMPLICAZIONI
 Perforazione della parete venosa
 Perforazione cardiaca
 Embolizzazione di un frammento di catetere
 Embolia gassosa, quando per meccanismo aspirativi la pressione atmosferica è più
alta della pvc
 Trombosi venosa per meccanismi di tipo meccanico, fisico o chimico
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5. ASSISTENZA AL POSIZIONAMENTO DEL CVC
PERSONALE OCCORRENTE

1 o 2 infermieri
MATERIALE OCCORRENTE
















mascherine,copricapo,visore/occhiali protettivi per operatore ed assistente
guanti sterili e camice protettivo sterile per l’operatore
guanti sterili e camice protettivo non sterile per l’assistente
kit sterile contenente il catetere venoso
anestetico locale (lidocaina 2%)
siringa con ago sottile 21G (per l’anestesia locale)
antisettico (iodiopovidone al 10%, clorexidina la 2%, alcool al 70%)
teli sterile per allestimento del campo sterile
batuffoli e garze sterili
porta aghi
filo di sutura non riassorbibile con ago montato 2 o 3 zeri (preferibile se intrecciato)
forbici o lama da bisturi
fiale di soluzione fisiologica eparinata
prolunghe di connessione, rubinetti a tre vie
soluzione infusionale con deflussore
materiale per tricotomia
PROCEDURE OPERATIVE


La procedura è effettuata dal medico utilizzando tecniche asettiche.
L’infermiere si occupa di:
- provvedere all’osservazione e all’assistenza psicologica e fisica dei
pazienti, prima, durante e dopo l’effettuazione della procedura
- preparare il materiale occorrente con particolare attenzione alla
integrità delle confezioni e alla data di sterilizzazione dei dispositivi
riportanti la scritta “sterili”
- assistere il medico durante l’esecuzione della procedura rispettando le
regole dell’asepsi.
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PROCEDURA
Informare il paziente, se cosciente, di quanto verrà eseguito e/o
assicurarsi che il paziente abbia compreso le spiegazioni del
medico
Preparare l’ambiente ed il materiale nel rispetto delle tecniche
asettiche , in particolare:
-lavarsi le mani prima della manovra e dopo aver tolto/cambiato
i guanti,
-preparare il campo sterile con tecniche asettiche,
-indossare guanti non sterili
Liberare l’area destinata alla venipuntura
Procedere alla tricotomia della zona interessata
Posizionare gli elettrodi per il monitoraggio ecgrafico continuo
ed alzare il volume QRS
MOTIVAZIONI
Aiuta a ridurre l’eventuale stato d’ansia e permette di ottenere la
maggiore collaborazione possibile
Durante il posizionamento del CVC con tecnica di Seildinger è
possibile l'insorgenza di turbe del ritmo cardiaco in quanto le
lunghe guide metalliche possono andare a stimolare direttamente
il tessuto del cuore destro
Posizionare il paziente a seconda dell’area destinata alla
venipuntura:
-per la venipuntura della vena basilica e cefalica estendere ed
abdurre lievemente il braccio, se la progressione del catetere
risulta difficoltosa accentuare l’estensione del braccio,
abducendolo maggiormente,
-incanulazione vena giugulare esterna,paziente supino in
posizione di trendelemburg, con la testa iperestesa e ruotata dal
lato opposto a quello della inserzione,
-vena succlavia, paziente supino in trendelemburg,braccia lungo
il corpo, rotolo di teli sotto le spalle,testa ruotata Dal lato
opposto a quello in cui si opera,
-giugulare interna, paziente supino in trendelemburg, braccia
lungo il corpo, rotoli di teli sotto le spalle, testa iperestesia e
ruotata dal lato opposto,
-vena femorale, paziente supino, arto inferiore abdotto ed
extraruotato, protezione della zona pubica con teli non sterili
Per facilitare lo scorrimento del CVC
Questa posizione facilita l’accesso alla vena succlavia che segue
la vena ascellare e si conclude al di dietro della clavicola a
formare con la giugulare interna, il tronco anonimo
L’incannulazione delle vena viene realizzata di solito all’interno
del triangolo di Sèdillot, i cui lati sono rappresentati dai capi
sternale e clavicolare del muscolo sterno-cleido-mastoideo e la
cui base è la clavicola. In tale triangolo la vena scorre nel suo
tratto terminale ed è relativamente superficiale
E’ facilmente incannulabile pungendo subito al di sotto del
legamento inguinale, ove si posiziona medialmente rispetto
all’arteria femorale
Per provvedere all’assistenza con tecniche asettiche
Garantisce l’efficace completamento della procedura.
Indossare un paio di guanti sterili
Provvedere ad assistere il medico durante la procedura, in
particolare:
-garantire il rispetto delle norme di asepsi durante la
preparazione del materiale, del campo sterile e nel passaggio del
materiale occorrente,
-garantire il mantenimento della postura del paziente
Osservare e riferire tempestivamente al medico ogni
alterazione,cardiovascolare, respiratoria, emotiva.
Collegare il set del deflussore alla prolunga di connessione
proveniente dal campo sterile e verificare il corretto flusso della
soluzione
Applicare una medicazione sterile sul sito cutaneo
Attuare le procedure per fare eseguire un controllo radiologico
del torace
Sorvegliare il corretto flusso, controllare i parametri vitali del
paziente e la medicazione effettuata
Previene o controlla il rischio d’insorgenza di complicanze
Riduce il rischio di contaminazioni
Permette di verificare sia la posizione del catetere che alcune
delle eventuali complicanze iatrogene
Assicura che le eventuali complicanze siano precocemente
svelate e che altrettanto velocemente siano interpretate le
appropriate azioni assistenziali
Riduce la trasmissione delle infezioni
Smaltire il materiale. Togliere i guanti, lavarsi le mani
Aiutare l’utente ad assumere una posizione confortevole
Registrare l’avvenuto posizionamento e le altre annotazioni
importanti relative alla procedura effettuata
La trasmissione delle informazioni è fondamentale per una
assistenza qualificata
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6. MEDICAZIONE DEL CVC
PERSONALE OCCORRENTE

2 Infermieri
MATERIALE OCCORRENTE










1 telino sterile
2 pinze sterili
forbici sterili
batuffoli di garza sterile
compresse di garza sterile 10x10
striscia di cerotto in tnt 13x13
guanti sterili
cerotto trasparente
antisettico (iodiopovodone 10%,clorexidina 2%)
benzina rettificata
PROCEDURA OPERATIVA
Durante la medicazione tenere ben presente:

-
-
il sito cutaneo d’inserzione del CVC deve essere ispezionato ogni
giorno per evidenziare segni di flogosi
che la medicazione con garza e cerotto è da preferire rispetto a quella
trasparente in poliuretano, in quanto quest’ultima va ad aumentare il
rischio di infezioni, attraverso un’elevazione della temperatura e
dell’umidità locale: Questa va rimossa quando:
il catetere viene sostituito
la medicazione si stacca, si bagna o si sporca
quando è necessaria un’ispezione del sito
 la frequenza routinaria di medicazione può essere così riassunta:
medicazione giornaliera per i CVC a breve termine
medicazione ogni 3-6 giorni per i CVC a lungo termine
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7. PRELIEVO EMATICO DAL CATETERE
PERSONALE OCCORRENTE

2 Infermieri professionali
MATERIALE OCCORRENTE






antisettico (iodiopovidone, clorexidina 2%)
guanti sterili
garze sterili
2 siringhe da 10 cc + 1 siringa da 5 cc o materiale per prelievo
vacutainer
provette
soluzione fisiologica
PROCEDURE OPERATIVE











eseguire il prelievo preferibilmente dalla via con infusione in corso, dalla via eparinata si
ottiene un campione non adatto alla determinazione delle prove dell’emostasi
eseguire lavaggio asettico delle mani
chiudere l’infusione
indossare guanti sterili o puliti
togliere la garza di protezione al raccordo
disinfettare la zona di raccordo con garza sterile
lavare con 10 cc di soluzione fisiologica
prelevare 5 cc di sangue e gettare
con una nuova siringa (o con sistema vacutainer) prelevare il campione
lavare con 10 cc di soluzione fisiologica
ripristinare l’infusione e riconfezionare la protezione di garza e benda autoaderente.
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8. EPARINIZZAZIONE DEL CVC
PERSONALE OCCORRENTE
 2 Infermieri professionali




















MATERIALE OCCORRENTE
siringhe da 20 cc
siringhe da 5 cc
garze sterili
tappini sterili con membrana perforabile
cerotto in tnt
guanti sterili
antisettico
soluzione fisiologica
eparina sodica (5000 UI/ml)
PROCEDURE OPERATIVE
eseguire il lavaggio antisettico delle mani VEDI PROTOCOLLO SPECIFICO
indossare guanti sterili
- preparare e porre con tecniche asettiche su un telino sterile.
- siringa da 20 cc contenente 0,2 cc di eparina + 19,8 cc di soluzione
fisiologica
- siringa da 5 cc contenente 0,5 di eparina + 4 cc di soluzione
fisiologica
Aprire con tecniche asettiche la confezione dei tappini
Togliere il cerotto e la garza che avvolgono la connessione catetere/deflussore
Avvolgere con altra garza sterile imbevuta di disinfettante
Con garza strerile chiudere il morsetto, scollegare la connessione impugnando il deflussore
con la garza con cui era stata precedentemente avvolta la connessione
Mettere immediatamente il tappo al catetere
- Inserire l’ago della siringa nel tappo del catetere, aprire il morsetto ed
iniettare nell’ordine:
- 20 cc di soluzione eparinata al 1% per un lavaggio esercitando una
moderata pressione
- introdurre lentamente la soluzione eparinata al 10% con la siringa da
5 cc in quantità pari a quella dichiarata alla estremità del catetere
(volume di priming)
quando quasi tutto il quantitativo è stato iniettato, ritirare l’ago, continuando a iniettare
l’ultimo quantitativo
chiudere il morsetto del catetere
disinfettare il tappo del catetere, con garza sterile imbevuta di disinfettante
avvolgere il tappo con garza sterile asciutta e fissare con cerotto
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9. ATTACCO-STACCO DEL CVC
PERSONALE OCCORRENTE

1 o 2 Infermieri professionali
MATERIALE OCCORRENTE







telino sterile
compresse di garza sterile
cerotto in tnt
guanti sterili
cerotto sterile
antisettico
rubinetti e/o prolunghe se necessario
PROCEDURA OPERATIVA









eseguire il lavaggio antisettico delle mani VEDERE PROTOCOLLO SPECIFICO
togliere il cerotto e la garza che avvolgono, la connessione catetere vecchio deflussore e
avvolgere con altra garza imbibita di disinfettante
mettere i guanti sterili
chiudere il morsetto o il rubinetto del catetere, utilizzando un agarza sterile
staccare la connessione del vecchio deflussore
togliere il cappuccio di protezione del nuovo deflussore e attaccarlo immediatamente al
catetere
aprire il morsetto o il rubinetto del catetere, utilizzando una garza sterile
aprire il morsetto del deflussore e regolare il flusso
avvolgere con garza sterile asciutta la connessione e fissare con il cerotto.
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RIASSUNTO DELLE PRINCIPALI MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO










Esperienza e formazione del personale addetto all’inserimento e alla gestione dei
dispositivi intravascolari
Eliminazione dei cateterismi non necessari e durata del cateterismo per il solo periodo
strettamente necessario
Lavaggio delle mani prima e dopo il contatto con il CVC
Utilizzo di guanti, mascherine e teli sterili nel posizionamento e gestione diretta del
CVC
Disinfezione del sito e del raccordo con antisettici appropriati quali iodio povidone al
10%, clorexidina al 2%, alcool 70°
Medicazione del sito di inserzione: utilizzo della medicazione trasparente permette
l’ispezione del sito ma crea umidità facilitando la crescita dei microrganismi, la
medicazione con garza deve essere sostituita ad intervalli di 24/48 ore nei CVC a breve
permanenza e almeno ogni 4/6 giorni nei cateteri a lunga permanenza
Sostituzione delle vie infusionali ad intervalli regolari ogni 48/72 ore
Utilizzo dei cateteri multilume solo quando strettamente necessario
Adozione di tecniche asettiche nella preparazione delle soluzioni infusionali
Utilizzo tempestivo dei prodotti non appena preparati
BIBLIOGRAFIA:

USL n°6 Vicenza, protocollo operativo prevenzione delle infezioni da cateterismo
venoso, gennaio 2000
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