MODELLO PER L’OFFERTA ECONOMICA Procedura aperta, sotto la soglia di rilevanza comunitaria, per l’affidamento del servizio relativo ad accertamenti diagnostici, esami di laboratorio e visite mediche specialistiche nell’ambito della sorveglianza sanitaria di cui al D. Lgs. 81/2008 smi. CIG 6095640940 (allegato 1.4 alla determinazione n. 23 del 19/01/2015) L’offerta economica dovrà essere compilata utilizzando lo schema di cui alle pagine seguenti, riportato su carta intestata del concorrente. Servizio relativo ad accertamenti diagnostici, esami di laboratorio e visite mediche specialistiche nell’ambito della sorveglianza sanitaria di cui al D. Lgs. 81/2008 smi. CIG 6095640940 Analisi di laboratorio - descrizione 1. Glicemia 2. Azotemia 3. Creatinina 4. Emocromo con formula 5. V.E.S. 6. Transaminasi GOT 7. Transaminasi GPT 8. Fosfatasi alcalina 9. Gamma GT 10. Elettroforesi proteica = protidogramma elettroforetico 11. Elettroforesi proteica = proteine totali 12. Colesterolo totale 13. Colesterolo HDL 14. Colesterolo LDL 15. Trigliceridi 16. Bilirubina totale e frazionata 17. Esame urine completo 18. PSA 19. IgG Tetano 20. HbSAg 21. HbSAb titolo 22. Uricemia 23. Esame tossicologico assunzione stupefacenti droghe da abuso con acclusa registrazione grafica sostanze analizzate 24. Etilometria 25. Esami monitoraggio biologico: cromuria, acido ippurico, nichel Visite specialistiche/esami strumentali - descrizione 1. Visita cardiologica con elettrocardiogramma 2. Visita cardiologica con elettrocardiogramma sotto sforzo 3. Visita oculistica completa con analisi del fondo oculare e valutazione del cristallino 4. Spirometria 5. Audiometria 6. Ecocardiogramma Importo complessivo in cifre Prezzo Q.tà Prezzo compl. unitario IVA presunta IVA esente esente 996 996 996 996 996 996 432 996 996 996 996 996 996 996 996 996 996 339 18 18 3 3 3 3 42 Prezzo Q.tà Prezzo compl. unitario IVA presunta IVA esente esente 792 12 177 3 3 15 € …………… Importo complessivo in lettere 2 Ribasso percentuale offerto sulla base d’asta in cifre (= 100 - (prezzo complessivo offerto x 100/importo a base d’asta) …………. % Ribasso percentuale offerto sulla base d’asta in lettere Si chiede di inserire, ai fini della valutazione di cui all’art. 86 del codice dei contratti pubblici i seguenti dati relativamente al presente appalto: Descrizione Costi della sicurezza relativo alla propria organizzazione per il periodo di durata dell’appalto Costo del personale relativo alla propria organizzazione per il periodo di durata dell’appalto Numero dipendenti della propria organizzazione In cifre In lettere I seguenti importi non saranno oggetto di valutazione ai fini dell’aggiudicazione LISTINO di tutte le prestazioni sanitarie relative alla disciplina della medicina del lavoro che il concorrente effettua presso la propria struttura ed eventuale scoutistica applicata in caso di affidamento successivo alla stipula del contratto. Il listino può essere prodotto anche come allegato all’offerta economica. 3