Area - ARPA Lazio

MODELLO PER L’OFFERTA ECONOMICA
Procedura aperta, sotto la soglia di rilevanza comunitaria, per l’affidamento del servizio
relativo ad accertamenti diagnostici, esami di laboratorio e visite mediche specialistiche
nell’ambito della sorveglianza sanitaria di cui al D. Lgs. 81/2008 smi.
CIG 6095640940
(allegato 1.4 alla determinazione n. 23 del 19/01/2015)
L’offerta economica dovrà essere compilata utilizzando lo schema di cui
alle pagine seguenti, riportato su carta intestata del concorrente.
Servizio relativo ad accertamenti diagnostici, esami di laboratorio e visite mediche
specialistiche nell’ambito della sorveglianza sanitaria di cui al D. Lgs. 81/2008 smi. CIG
6095640940
Analisi di laboratorio - descrizione
1. Glicemia
2. Azotemia
3. Creatinina
4. Emocromo con formula
5. V.E.S.
6. Transaminasi GOT
7. Transaminasi GPT
8. Fosfatasi alcalina
9. Gamma GT
10. Elettroforesi proteica = protidogramma elettroforetico
11. Elettroforesi proteica = proteine totali
12. Colesterolo totale
13. Colesterolo HDL
14. Colesterolo LDL
15. Trigliceridi
16. Bilirubina totale e frazionata
17. Esame urine completo
18. PSA
19. IgG Tetano
20. HbSAg
21. HbSAb titolo
22. Uricemia
23. Esame tossicologico assunzione stupefacenti droghe da
abuso con acclusa registrazione grafica sostanze
analizzate
24. Etilometria
25. Esami monitoraggio biologico: cromuria, acido ippurico,
nichel
Visite specialistiche/esami strumentali - descrizione
1. Visita cardiologica con elettrocardiogramma
2. Visita cardiologica con elettrocardiogramma sotto sforzo
3. Visita oculistica completa con analisi del fondo oculare e
valutazione del cristallino
4. Spirometria
5. Audiometria
6. Ecocardiogramma
Importo complessivo in cifre
Prezzo
Q.tà
Prezzo compl.
unitario IVA presunta IVA esente
esente
996
996
996
996
996
996
432
996
996
996
996
996
996
996
996
996
996
339
18
18
3
3
3
3
42
Prezzo
Q.tà
Prezzo compl.
unitario IVA presunta IVA esente
esente
792
12
177
3
3
15
€ ……………
Importo complessivo in lettere
2
Ribasso percentuale offerto sulla base d’asta in cifre (= 100 - (prezzo complessivo
offerto x 100/importo a base d’asta)
…………. %
Ribasso percentuale offerto sulla base d’asta in lettere
Si chiede di inserire, ai fini della valutazione di cui all’art. 86 del codice dei contratti pubblici i
seguenti dati relativamente al presente appalto:
Descrizione
Costi della sicurezza relativo alla propria
organizzazione per il periodo di durata
dell’appalto
Costo del personale relativo alla propria
organizzazione per il periodo di durata
dell’appalto
Numero dipendenti della propria organizzazione
In cifre
In lettere
I seguenti importi non saranno oggetto di valutazione ai fini dell’aggiudicazione
LISTINO di tutte le prestazioni sanitarie relative alla disciplina della medicina del
lavoro che il concorrente effettua presso la propria struttura ed eventuale
scoutistica applicata in caso di affidamento successivo alla stipula del contratto.
Il listino può essere prodotto anche come allegato all’offerta economica.
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