NEUROVEGETATIVO

NEUROVEGETATIVO
News
Periodico quadrimestrale - Anno 1 • Numero 1 • Gennaio - Aprile 2001
Lettera del presidente
Il sistema neurovegetativo rappresenta l’interfaccia tra il sistema nervoso
centrale e il resto del corpo umano. In
pratica, i nervi autonomici controllano tutti gli organi ad eccezione dei
muscoli scheletrici. Il campo d’azione
del sistema neurovegetativo è molto
vasto; tocca tutte le discipline internistiche e la maggior parte di quelle
chirurgiche. Non meraviglia, quindi,
che nell’ambito di diverse società
scientifiche vi siano gruppi attivi in
questo campo.
L’idea di creare un gruppo di neurologi
interessati allo studio del sistema neurovegetativo è nata dallo stimolo convinto
del professor Eugenio Ferrari. Questi ha
sostenuto la necessità di costituire un
forum, per discutere i diversi aspetti funzionali del sistema neurovegetativo e
valorizzarne il ruolo centrale di struttura integrativa. Insieme al professor Lugaresi, nel 1986, il professor Ferrari ha
fondato a Bologna il gruppo di studio sul
sistema nervoso vegetativo della Società
Italiana di Neurologia. Questo gruppo
ha operato all’inizio quasi in sordina,
ma con il tocco di Re Mida. L’ambito del
sistema nervoso vegetativo è così ampio
e ricco di novità, che è risultato facile
sviluppare temi di attualità multidisciplinare. Ad esempio, nel 1990 è stata
organizzata a Bari una riunione di grande respiro sull’integrazione motoria e
neurovegetativa. Lo studio del sistema
motorio è entrato rapidamente nel raggio d’interesse del gruppo, anche attraverso le conoscenze via via acquisite
sulle sindromi parkinsoniane e sull’atrofia multisistemica.
La costituzione della AINV, avvenuta
nel 1996, ha fatto seguito a diverse
iniziative in questo campo, che hanno
visto la partecipazione di neurologi,
fisiologi e internisti. Fin dall’inizio
delle attività del gruppo di studio, e
poi dell’associazione, vi sono state
importanti interazioni con gli internisti e con i cardiologi. La centralità
dello studio dei riflessi cardiovascolari è anche sancita dalle collaborazioni
già in atto tra diversi gruppi clinici. In
quest’ambito si collocano la maggior
parte dei test diagnostici che noi effettuiamo sui pazienti neurologici. La
collaborazione con i gastroenterologi
ha avuto invece il sapore della sperimentazione terapeutica. Qui il sistema neurovegetativo controlla in modo
preciso la motilità del tubo gastroin-
testinale e la tossina botulinica ha
recentemente offerto un nuovo strumento terapeutico per la terapia di
malattie quali l’acalasia, la ragade
anale e, forse, anche l’obesità.
Il sistema neurovegetativo è certamente territorio di frontiera per nuove sperimentazioni. È utile ricordare
che la funzione dell’acetilcolina e delle catecolamine è stata scoperta nei
nervi autonomici prima che ne diventasse chiaro il ruolo svolto nel sistema
nervoso centrale. La ricerca di base
sul sistema neurovegetativo fornirà
ancora nuovi spunti in futuro. L’interazione tra diversi neurotrasmettitori
e le possibilità di utilizzo delle neurotossine come veicoli per l’introduzione di sostanze terapeutiche sono solo
due esempi. L’obiettivo principale della
nostra associazione consiste nel favorire il dialogo e diffondere le conoscenze. Ciò porterà allo sviluppo di
nuove idee che, inevitabilmente in quest’ambito, avranno valenza interdisciplinare. Sollecito tutti i colleghi
interessati a dare il proprio contributo a questo nuovo mezzo d’informazione.
Alberto Albanese
www.neuro.unibo.it/ainv/ainv.htm
Anno 1 • Numero 1 • Gennaio - Aprile 2001
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IL SALUTO GRADITO DEI PADRI DELLA RICERCA ITALIANA SUL
SISTEMA NERVOSO VEGETATIVO
Notizie da Ehrlangen
Dal 26 al 28 Aprile si è svolto presso
l’Università di Erlangen in Germania il
3° Congresso della European Federation
of Autonomic Societies (EFAS). La riunione ben organizzata dal Prof. B. Neundorfen e dal Prof. M. Hilz ha visto la
partecipazione di più di 120 ricercatori
provenienti da tutti i paesi Europei, dagli Stati Uniti e dal Giappone. Gli argomenti scelti (riflessi barorecettoriali,
disfunzioni gastrointestinali e neuropatia diabetica) sono stati approfonditi con
letture ad invito tutte di grande interesse e da contributi originali presentati
come Posters da cui ogni giorno venivano selezionati i migliori dieci per la presentazione orale in Aula.
Da sottolineare la qualità della presenza
italiana non solo come letture magistrali, ottime quelle del Prof. L. Bernardi
(Pavia) e del Prof. G. Parati (Milano), ma
anche come posters. Molto vivace la discussione in Aula che ha permesso di
approfondire anche gli aspetti più specifici degli argomenti trattati molti dei
quali rappresentano nuove prospettive
per la ricerca scientifica dei prossimi
anni (gli abstracts, si possono trovare
già pubblicati sull’ultimo numero di Clinical Autonomic Research).
Dulcis in fundo, la Dott.ssa Simona
Maule (Torino) ha vinto il premio Sumitomo per la migliore presentazione orale con il lavoro “Helicobacter pylori infection and gastric function in primary
autonomic neuropathy”.
Complimenti a Simona ed arrivederci al
4° Congresso EFAS che si terrà ad Atene
dal 16 al 18 Maggio 2002 dove spero che
la partecipazione italiana sarà ancora
più numerosa. Ciao.
Pietro Cortelli
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Pietro Cortelli
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Il mio interesse per il sistema neuro-vegetativo e la sua patologia risale agli anni 60, quando essendo
impegnato nello studio di un disturbo della respirazione legato al
sonno, oggi conosciuto sotto il
termine di “sindrome delle apnee
ostruttive”, mi resi conto che la
registrazione poligrafica delle funzioni respiratorie e cardio-circolatorie conducevano ad osservazioni
cruciali per la definizione clinica
e la stessa interpretazione fisiopatologica della sindrome. L’impiego delle tecniche polisonnografiche allora adottate, che prevedevano la registrazione simultanea
di parametri vegetativi e motori e
della attività elettrica cerebrale , si
sarebbe dimostrato molto utile,
molti anni più tardi, quando descrivemmo una entità clinica, caratterizzata dalla incapacità di dormire, che denominammo Insonnia
Fatale Familiare. Fu solo ricorrendo a queste tecniche infatti che
riuscimmo a definire con sufficiente chiarezza un fenotipo che non
era stato ancora riconosciuto nei
suoi complessi e poliedrici aspetti
clinici e fisiopatologici.
Da queste ed altre osservazioni ho
tratto la convinzione che un moderno approccio alla Neurologia
deve sempre potersi avvalere della
capacità di testare e monitorare le
funzioni vegetative.
Avendo in mente questa esigenza
io chiesi ad uno dei miei più dina-
mici e capaci collaboratori, Pietro
Cortelli, di dedicarsi alle moderne
tecniche di esplorazione funzionale del Sistema Neurovegetativo
e di concentrare la sua attenzione
sulle patologie di rilevanza neurologica. E ciò non tanto e non solo
per allargare l’orizzonte della ricerca neurologica presso la nostra
Clinica, ma anche e soprattutto
perché un gruppo neurologico
moderno deve in ogni caso sapere
coniugare lo studio approfondito
di ogni singolo sistema (cognitivosensitivo-motorio-vegetativo) alla
capacità di interpretare i dati così
raccolti in maniera sintetica ed
integrata.
Solo in questo modo io credo il
clinico neurologo potrà portare un
contributo originale in un’epoca
in cui i neurobiologi vanno rapidamente identificando le basi genetiche e molecolari di un numero
sempre maggiore di malattie neurologiche.
In ogni caso l’istituzione di una
sezione per lo Studio Neurovegetativo rappresenta una iniziativa
opportuna e meritevole, aprendo
nuove prospettive diagnostiche e
di ricerca a tutti i neurologi che
seguono con passione lo sviluppo
della loro disciplina.
Elio Lugaresi
Istituto di Clinica Neurologica,
Università degli Studi di Bologna
AUGURI A “NEURO VEGETATIVO NEWS”
Il Sistema Nervoso Vegetativo
(S.N.V.) raggiunge tutti i visceri ed
apparati dell’organismo e, come tale,
è patrimonio comune di tutti i medici, generici e/o specialisti. Ogni “patrimonio comune” può risultare fonte di conflitti: spesso, economici o nel caso in specie - “culturali” o di
“potere”. E’ ciò che il “Gruppo di
studio sul S.N.V., istituito tre decenni or sono nell’ambito della S.I.N., ha
cercato di evitare. L’Associazione Italiana per lo Studio del S.N.V. che ne
ha raccolta ed arricchita l’eredità,
dimostra di volerne seguire l’indirizzo, equilibratamente interdisciplinare, attraverso il nascente “Bollettino” quadrimestrale “Neuro Vegetativo News”.
Il progresso incalzante degli studi consentito e dalla disponibilità di
nuove sofisticate strumentazioni e
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da nuove avanzate possibilità di analisi matematiche “non lineari” - comporta l’esigenza di riflettere sul concetto stesso di S.N.V. e di definirne i
confini nei confronti del S.N.R.
In effetti, oggi sembra possibile (o
necessario?) concepire il S.N.V. in un
contesto più ampio di quello riduttivamente “viscerotropo” (esemplificato dal circuito Ludwig-Cyon) in
base al quale - all’inizio del ventesimo secolo - Eppinger ed Hess interpretarono come “distonie neurovegetative” molteplici sofferenze a carattere “funzionale” coinvolgenti visceri ed apparati ad innervazione
autonomica.
Gli elementi fondanti per una più
ampia concezione del N.S.V. risalgono a W.R.Hess che nel corso di trentennali sperimentazioni elettrofisiologiche (1925-54), stimolando aree
puntiformi troncodiencefaliche, ha
ottenuto effetti “vegetativi” indissolubili da concomitanti effetti “somatomotori” di impronta “extrapiramidale”.
Per l’insieme delle formazioni tronco-diencefaliche da cui sono elicitabili risposte ad un tempo somato- e
visceromotorie Langhorst e Koepchen (1984) hanno utilizzato il termine di “Common Brain Stem System” (C.B.S.S.): la cui analisi odologica e sinaptologica ha messo in evidenza - a partire dagli anni 60 - grande ricchezza di neuroni monoaminergici e colinergici muscarinici,
spesso operanti antagonisticamente
all’interno di circuiti a feed-back,
variamente articolati.
Un loop intrapontino emblematico è
stato individuato da Hobson (19741980): costituito esclusivamente da
neuroni noradrenergici allogati nel
L.C., reciprocamente interagenti con
neuroni colinergici situati nel F.T.G.
L’alterna prevalenza funzionale di
questi due gruppi di neuroni che si
verifica nel corso di ciascun ciclo del
sonno ne comporta la transizione dalla fase “non R.E.M.” alla fase “R.E.M.”
e viceversa. Il passaggio dall’incoscienza totale alla coscienza onirica è indissolubilmente connesso a:
- clamorose modifiche dell’elettroencefalogramma con evoluzione di un tracciato dominato
da onde lente ad uno diffusa-
mente desincronizzato, suggestivo di un innalzamento del
“tonus cortical”;
- “burrasche vegetative”, ad
esempio delle quali si può assumere l’aumento del tono ortosimpatico sui muscoli lisci vasocostrittori e, quindi della P.A....;
- caduta del tono di molti muscoli striati.
Di qui, il problema, non solo lessicale, riguardante la collocazione del
circuito di Hobson - morfofisiologicamente “vegetativo” e, tuttavia, capace di interconnessi effetti “psicologici”, “visceromotori” e “somatomotori” - all’interno del S.N.V. o del
S.N.R.
Dubbi e considerazioni analoghe riguardano molti altri loops facenti
capo al C.B.S.S.; dal quale emergono
neuriti aminergici e colinergici proiettanti caudalmente e/o rostralmen-
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te a targets lontani - come midollo
spinale, nuclei della base, palco e
neocortecce emisferiche - dai quali
complesse catene di cellule nervose
che utilizzano neuromediatori diversi, completano ciascun circuito a retroazione.
Tra i molti possibili, si sceglie l’esempio dei neuroni dopaminergici scaglionati dal tronco al diencefalo, pochissimi dei quali proiettano caudalmente alle corna grigie intermediolaterali del midollo dove entrano in
contatto con neuroni pregangliari
ortosimpatici di ovvio significato “vegetativo”. La maggior parte dei neuriti dopaminergici proietta rostralmente; quelli originanti nella pars
compacta della substantia nigra raggiungono il neostriato dove entrano
in contatto con neuroni colinergici e
gabaergici i cui neuriti ridiscendono
alla substantia nigra: raggiungendo-
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ne direttamente la pars compacta e,
indirettamente, la pars reticulata,
tramite il pallido ed il nucleo subtalamico
All’interno di questi loops, neuroni
aminergici e colinergici hanno, come
nel circuito di Hobson, effetti antagonisti. Infatti, l’abiotrofia elettiva e
sistemica delle cellule dopaminergiche comporta molteplici disturbi del
movimento tra i quali - qui particolarmente significativo - l’aumento
del tono dei muscoli striati in forma
di rigor: la cui analisi semeiologica
rivela illuminanti correlazioni con
fenomeni e vissuti “psicologici”:quali
attenzione ed emozioni. Così l’ipertono plastico dei muscoli pellicciai
del volto conferisce alla facies parkinsoniana la mimica propria dell’attenzione ansiosa (come intuito, più
di un secolo fa da Charcot, che ha
ritratto in disegni splendidi questa
connotazione). Anche l’atteggiamento antiflesso che, nei parkinsoniani
rigidi, sostituisce la fisiologica postura eretta antigravitaria, riproduce il pattern della “reazione di sorpresa” (o startle pattern) proprio di
chi bruscamente allertato da inatteso, violento segnale di pericolo, automaticamente si prepara alla difesa,
alla lotta o ad un fulmineo impegno
sportivo: “attentive standing” (Ferrari, 1965). Infine, i muscoli fonatori, ipertonici per carente inibizione
dopaminergica, rendono la voce
monotona e flebile: priva delle fluttuazioni del timbro che, fisiologicamente, esprimono - con fedeltà raffinata - i vissuti emozionali ed il livello
di attenzione.
Il rigor parkinsoniano compromette, dunque, la possibilità di esprimere - attraverso la modulazione del
tono dei muscoli striati - la componente attentivo-emotiva del movimento; laddove, in condizioni normali, il circuito nigro-strio-nigrico,
una volta ricevute dalla paleocorteccia tempororinencefalica, attraverso
lo striato “limbico”, afferenze connesse ai vissuti emozionali le elabora
e le ritrasmette, attraverso i nuclei
talamici VAVL, alla corteccia premotoria e motoria: arricchendo la cinesi
volontaria di raffinate, involontarie
sfumature “emotivo”-”attentive” che
il rigor parkinsoniano cancella.
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Poiché l’ipertonia “extrapiramidale”
migliora per somministrazione di
colinolitici e cede, sino a trasformarsi in ipotonia, ad opera di dopaminomimetici, è fondato ritenere che la
tonomodulazione dei muscoli striati esprima il fluttuante instabile equilibrio fra i neuroni monoaminergici
e colinergici operanti all’interno del
circuito nigro-strio-nigrico “emisferotropo”: morfofunzionalmente affine ai circuiti “viscerotropi” del S.N.V.
Sicché, Ferrari e Simone (1986) hanno proposto che talune funzioni extrapiramidali - ed, in particolare, la
tonomodulazione attentiva-emotiva,
classicamente assegnate al S.N.R. possano essere più correttamente
inserite nel S.N.V. in quanto di significato “endoadattativo”. Ciò resta avvalorato anche dai rilievi anatomoclinici di Lugaresi e coll. che hanno
dimostrato il ruolo di nuclei talamici
anteriori e dello striato limbico nel
controllo di molte funzioni “vegetative, nonché di significative acquisizioni delle neuroscienze di base concernenti:
- effetti ad un tempo “vegetativi”
e “somatomotori” per stimolazione di singoli neuroni del
C.B.S.S. (Koepchen e coll.,
1969);
- analogie trasmettitoriali tra
neuroni aminergici “viscerotropi” ed “emisferotropi” per quanto attiene cotrasmettitori e comodulatori (Milner e Burnstock, 1995);
- presenza di sinapsi a “Volume
trasmission” nel N.S.V. “viscerotropo” e nei circuiti adattativi “emisferotropi” (Agnati e
Fuxe, 2000)
In coerenza con quanto sin qui riferito, Hartmann (1988) ha scritto:
“In the brain, as in the periphery, a
clear understanding of function requires the separation of two basic
types of neural circuits. The first are
the classical sensory-motor-information processing systems”...
“The second are circuits which maintain organ homeostasis and influence the information processing system in much the same way as a gain
or sensitivity control affects a signal
without actually carrying the signal
itself. These latter circuits are best
conceptualized as central autonomic systems”. È rilevante, qui, precisare che i circuiti che secondo
Hartmann, “maintain organ homeostasis”... “in the brain as in periphery” sono deputati anche ad altra dialettica, fondamentale funzione: quella “adattativa” (ad apto:
rendo adeguato).
Questa essenziale finalità è deputata
a modulare quantitativamente ed
incessantemente “ad minus e ad
maius” sia l’attività di visceri ed apparati ad innervazione autonomica
(da parte del S.N.V. “viscerotropo”)
sia l’attività delle aree corticali “specifiche” (da parte dei loops “emisferotropi” del C.B.S.S.) al fine di adeguarle, nel modo più opportuno, all’incessante fluttuare dell’habitat
esterno e dei vissuti soggettivi timico-emozionali, interiori.
Il dialettico antagonismo, connaturato al ruolo ad un tempo “omeostatico” e “adattativo” dei circuiti a feedback - “viscerotropi” ed “emisferotropi” facenti capo al C.B.S.S, - ne
rende gli effetti incessantemente fluttuanti ad maius e ad minus: da valori
medio-normali “omeostatici” ai valori massimi e minimi consentiti a
ciascun singolo loop dalla sua “elasticità adattativa”.
Tutto ciò, e l’interazione reciproca
dei moltissimi circuiti che fanno capo
al C.B.S.S., ne rendono gli effetti
passibili di imperfezioni “quantitative” (per eccesso o per difetto) che si
traducono in disfunzioni “quantitative” dell’attività dei visceri, o dei
sistemi neuronali (sensitivi, sensoriali e motori) “specifici” dipendenti.
Ne derivano frequentissimi disturbi
“funzionali”: spesso “soggettivi”, ma
non infrequentemente “oggettivabili” e tali da tradursi - talvolta - in
patologie “organiche” cosidette “psicosomatiche”.
Sofferenze di questo tipo - somatiche
e/o psichiche - costituiscono le cause
più frequenti che inducono l’uomo
moderno a rivolgersi, per aiuto, ai
medici: la cui esperienza clinico-terapeutica evidenzia ulteriori affinità
funzionali e fisiopatologiche tra loops “viscerotropi” ed “emisferotropi”. I neuropsicofarmaci, infatti, sono,
in gran parte, amino- e/o colinotropi: attivi sia su neuroni orto-para-
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simpatici “periferici” sia su sinapsi
monoaminergiche e colinergiche
“centrali”. Di qui, la frequente compresenza di effetti “terapeutici” e “collaterali”: non sempre “indesiderati”.
Nel caso esemplare dei triciclici prevalentemente “aminimimetici”
“centrali” e “colinolitici” in “periferia” - possono ottenersi, in “depressioni ansiose” complicate da colonpatie “ipercinetico ipersecretive”, effetti benefici sia sulle sofferenze “psicologiche” sia su quelle “somatiche”.
In base a quanto esposto, sembra
possibile recuperare la citata tesi
del neurofisiologo Hartmann relativa alla esistenza di “two basic
types of neural circuits”… “the
classical sensory motor informations processing system”... “The
second which mantain organ homeostasis”... “ in the brain as in
periphery”... “conceptualized as
central autonomic system”: per
unificare concettualmente e terminologicamente, S.N.V. “viscerotropo” e circuiti a retroazione emisferotropi” facenti capo al C.B.S.S.,
nell’ambito di un solo “SISTEMA
NERVOSO ENDOADATTATIVO”;
differenziabile nettamente dal
S.N.R. sul piano morfofunzionale
e fisiopatologico.
Infatti, mentre le patologie destruenti
i neuroni del S.N.R. - appartenenti a
sistemi “specifici” sensitivo-sensoriali, o somatomotori, o sottendenti funzioni nervose superiori a ben definita
sede corticale - comportano sintomi
e sindromi deficitarie, danni “organici” o turbe “disfunzionali” del SISTEMA NERVOSO ENDOADATTATIVO” non precludono l’attività dei
visceri e degli apparati dipendenti: le
cui funzioni persistono anche dopo
denervazione; ma deprivate della fisiologica “elasticità adattativa”. Questa caratteristica, rilevata da gran
tempo a livello dell’orto- e parasimpatico “viscerotropi”, è presente anche nei circuiti “emisferotropi”, pur
morfofunzionalmente analoghi a
quelli “viscerotropi” e tuttavia capaci di influenzare il tono di funzioni
“psichiche”; quali “vigilanza”, “attenzione”, “emozioni” ed il “tono fondamentale dell’umore”; vissuto (Ja-
nowskj, 1972) soggettivo, passibile
di scompensi ad plus ed a minus nel
corso dei quali emergono chiare,
strette connessioni col tono dei muscoli striati (mimici e posturali in
depressi e maniaci!), col tono ortoparasimpatico e con gli istinti alimentare e sessuale (in funzione dei
quali gioca un ruolo importante l’apparato endocrino (strettamente correlato al “SISTEMA NERVOSO ENDOADATTATIVO “ a livello diencefalo-ipofisario e simpato-surrenale).
Quanto esposto porta ulteriori argomenti alla proposta unificazione di
tutte le attività endoadattative sottese dai loops a retroazione facenti
capo al C.B.S.S. Per differenziare il
S.N.R. dal SISTEMA NERVOSO ENDOADATTATIVO sono considerati
insignificanti i dati dell’anatomia
macroscopica (“centri”, “regioni”,
“nuclei”). ed invece valorizzati parametri: “fisiologici” e “fisiopatologici”; sottolineando, comunque, la
stretta reciproca interdipendenza tra
i due grandi apparati nei quali viene
distinto il Sistema Nervoso: finalizzato a sottendere - non già separate
attività rispettivamente “adattative”
e di “relazione”, ma “patterns” comportamentali e “vissuti interiori” che
esigono una continua integrazione
tra fenomeni tonico-adattativi globali e gli infiniti vissuti (percettivi,
ideativi, ecc.) e comportamenti sottesi dal S.N.R.
Si possono chiarire meglio questi
concetti riprendendo l’esempio del
cosiddetto “Sistema extrapiramidale”, all’interno del quale il loop nigro-strio-nigrico sottende funzioni
tipicamente endo-adattative in precedenza analizzate, ma è deputato,
anche e maggiormente, a ruoli sicuramente attinenti il S.N.R.: quali l’apprendimento, la memorizzazione e
l’esecuzione di patterns comportamentali involontari innumerevoli:
effettuati automaticamente in modo
ottimale se modulati ed arricchiti
dalle sfumature emotivo-attentive
sottese dal circuito nigro-strio-nigrico.
Quali gli obiettivi di questa proposta
unificazione dei loops “viscerotropi”
ed “emisferotropi” nell’ambito di un
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solo “SISTEMA NERVOSO ENDOADATTATIVO”? –distinto -ed al tempo
stesso -collaborante col S.N.R.?
Sul piano teoretico, la concezione
olistica proposta - può moderare il
frazionismo superspecialistico oggi
imperante in medicina; e creare un
ponte culturale solido tra neuroscienziati, neurologi clinici e psichiatri: si
pensi alla pluralità degli effetti (ad un
tempo psichici, visceromotori e somatomotori) sottesi da un elementare circuito bineuronale, morfofunzionalmente “autonomico”, quale
quello di Hobson (1980).
Sul piano applicativo, didattico e terapeutico, la proposta unificazione
delle attività visceromotorie, somatomotorie e psichiche modulate dal
“SISTEMA NERVOSO ENDOADATTATIVO” sembra utile per interpretare la fisiopatologia dalle turbe “disfunzionali” “psicosomatiche” e la
loro crescente frequenza riferibili alla
conflittualità e contraddittorietà del
vivere nella società postindustriale; e
tale da offrire una trama razionale anche se discutibile - alle terapie
neuropsicofarmacologiche; infine sul
piano della didattica ambisce a richiamare l’interesse sui problemi
dell’omeostasi e dell’adattamento
oggi quasi completamente trascurati nell’insegnamento erogato dalle
Facoltà mediche italiane.
Ringrazio quindi i Dirigenti della Società Italiana per lo Studio del S.N.V.
(o Sistema Nervoso Endoadattativo?), per avermi cortesemente invitato a formulare un saluto beneaugurante per il “Bollettino NeuroVegetativo-News”. Giudico questa iniziativa editoriale opportuna, tempestiva ed
intelligente e le auspico quindi -di
tutto cuore- il successo che merita:
per le motivazioni che ho esposto e per
i vincoli di stima e di affetto che nutro
verso i suoi brillanti Responsabili: che
affrontano con sacrificio, rigore e
modernità, problemi che mi hanno
affascinato sin dalla mia lontana giovinezza.
Eugenio Ferrari
Professore emerito
di Neurologia
nell’Università di BARI
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Alla ribalta …
SISTEMA NERVOSO VEGETATIVO E
NEUROPATIE PERIFERICHE:
ATTUALITÀ DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE
RITA DI LEO, GIUSEPPE VITA
Clinica Neurologica 2, Università di Messina
Il Sistema Nervoso Vegetativo (SNV) è
coinvolto in diverse patologie a carico
dei nervi periferici. L’interessamento
del SNV è spesso misconosciuto, in
quanto la disautonomia può essere di
minima entità e non essere adeguatamente indagata dal punto di vista clinico-anamnestico e strumentale. Tuttavia vi sono diverse condizioni patologiche, (per es., diabete mellito, sindrome di Guillain-Barré, amiloidosi,
porfiria, disautonomia familiare, etc..),
in cui i sintomi vegetativi sono pressoché costantemente presenti ed in grado di richiamare l’attenzione del clinico. (Tabella I)
Nell’inquadramento di un disturbo
vegetativo è importante anche
l’anamnesi farmacologica, poiché diversi farmaci possono slatentizzare o
esacerbare la disautonomia, soprattutto in pazienti con condizioni predisponenti. (Tabella II)
SINTOMI VEGETATIVI DI
MAGGIORE RILEVANZA CLINICA
Apparato Cardiovascolare:
Ipotensione posturale: consiste in
una riduzione di almeno 20 mmHg
della pressione sistolica e di 10 mmHg
della pressione diastolica nel passaggio dal clinostatismo all’ortostatismo.
I sintomi possono consistere in vertigini, offuscamento del visus, dolore a carico dei muscoli della regione
para-cervicale, sub-occipitale e lombare, dovuto ad uno scarso apporto
di ossigeno, e nei casi più gravi perdita di coscienza. Tale sintomatologia può peggiorare al mattino, dopo
pasti ricchi di glucidi, in ambienti
caldi, dopo ingestione di alcool o
dopo sforzo fisico.
Ipertensione in clinostatismo: legata in parte ad una ipersensibilità barorecettoriale da denervazione.
Aritmie.
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Apparato Gastrointestinale: stipsi,
diarrea, incontinenza fecale.
Apparato Genito-urinario: nicturia,
pollachiuria, incontinenza urinaria,
impotenza.
Apparato Respiratorio: broncospasmo, apnee da sonno.
Occhio: alterazioni pupillari, disturbi della lacrimazione.
Cute: disturbi della sudorazione
(iper-, ipo-anidrosi), turbe trofiche,
turbe vasomotorie.
VALUTAZIONE STRUMENTALE
DELLA DISAUTOMIA
Qualora si sospetti un interessamento del SNV, possiamo procedere ad
uno screening non invasivo, attraverso una batteria di test cardiovascolari, che permette di valutare l’integrità delle componenti parasimpatica ed ortosimpatica. Utile, inoltre,
si può rivelare il monitoraggio della
pressione arteriosa (PA) delle 24 ore.
Tali tests, per la loro sensibilità e
non-invasività, possono essere utilizzati anche nel follow-up della malattia:
Tests di funzionalità
prevalentemente parasimpatica
Manovra di Valsalva
Variazioni della frequenza cardiaca
al respiro profondo, alla iperventilazione ed ai cambiamenti di postura
(Rapporto 30/15), in ortostatismo e
durante Tilt test (ortostatismo passivo prolungato a 60°).
Tests di funzionalità
prevalentemente ortosimpatica
PA in clinostatismo, in ortostatismo e durante Tilt test (ortostatismo passivo prolungato a 60°)
Variazioni della PA all’ortostatismo, all’esercizio muscolare isometrico, al calcolo mentale, allo
stimolo freddo.
Tabella I: Cause di disordini vegetativi periferici
1. Acute
Neuropatie autonomiche idiopatiche (Parasimpatiche, ortosimpatiche e miste)
Sindrome di Guillain-Barré
Neuropatie paraneoplastiche
Botulismo
Neuropatie da farmaci (Vincristina, cis-platino, amiodarone, etc)
Neuropatie tossiche (Metalli pesanti, solventi organici, acrilamide,
composti organo-fosforici, etc)
Porfiria
2. Croniche
Neuropatie ereditarie (sindrome di Riley-Day; HSAN tipo I, II, III;
CMT)
Deficit di Dopamina b-idrossilasi
Uremia
Alcolismo cronico
Epatopatia cronica
Patologie respiratorie croniche
Amiloidosi
Neuropatie infettive (Lebbra, HIV, malattia di Chagas, difterite)
Diabete mellito
CIDP
Patologie del tessuto connettivo (Artrite reumatoide, Lupus eritematoso sistemico, sindrome di Sjögren, connettivite mista)
Anno 1 • Numero 1 • Gennaio - Aprile 2001
Tabella II: Farmaci che possono determinare e/o esacerbare
l’ipotensione ortostatica
•
•
•
•
Alcool
ß-Bloccanti
Idralazina
Prazosina
•
•
•
•
Antidepressivi triciclici
L-Dopa
Ca-Antagonisti
ACE-Inibitori
Tabella III: Trattamento dei disturbi vegetativi
1. Misure non-farmacologiche per la prevenzione della ipotensione ortostatica
dieta ricca di sale
dieta ricca di fibre
aumentata introduzione di liquidi e bevande a base di caffeina
pasti piccoli, frequenti e poveri di carboidrati
evitare le bevande alcoliche
evitare di soggiornare in ambienti caldi
attività fisica regolare (per es. nuoto)
evitare bruschi cambiamenti di postura
mantenere la testiera del letto sollevata di circa 30°-40°
in caso di ortostatismo prolungato assumere specifiche posture/misure
(per es., incrociar le gambe, attivare i muscoli dei polpacci, squatting,
utilizzo di sedie pieghevoli).
uso di calze elastiche
2. Trattamento farmacologico
Sintomi legati all’ipotensione posturale
Fludrocortisone
Efedrina
Midodrina
Octreotide
Desmopressina
EPO
L-threo-DOPS
Sintomi a carico dell’apparato gastrointestinale
Metaclopramide
Domperidone
Cisapride
Eritromicina
Tetracicline
Loperamide
Octreotide
Sintomi della sfera urogenitale
Prazosina
Sildenafil
Iperidrosi
Anticolinergici
Clonidina (a basso dosaggio)
Tests biochimici riguardano il dosaggio delle catecolamine, della
dopamina b-idrossilasi, della renina e dell’aldosterone nel plasma, o
delle catecolamine urinarie.
Tests farmacologici permettono di
valutare la risposta cardiovascolare alla noradrenalina, alla isoprenalina, ed alla atropina. Alterazioni della sudorazione possono essere valutate con il “thermoregulatory sweat test” oppure con Q-SART
o la SSR.I disturbi a carico dell’apparato gastrointestinale possono
essere indagati tramite studio radiologico baritato, videocinefluoroscopia, endoscopia, studio dello
svuotamento gastrico.Nella valutazione dell’integrità dell’apparato urogenitale si devono considerare la diuresi frazionata diurna e
notturna, la sodiuria, la potassiuria, l’ecografia dei reni e delle vie
urinarie, l’urografia e.v., l’esame
urodinamico, l’esame elettromiografico dello sfintere anale, la pletismografia peniena. L’apparato respiratorio è indagato con la laringoscopia e lo studio del sonno per
evidenziare eventuali fenomeni di
apnea e desaturazione di ossigeno.
Infine i problemi oculari si possono studiare con il test di Schirmer
ed i tests farmacologici per la valutazione della innervazione pupillare.
APPROCCI TERAPEUTICI
Il trattamento dei disturbi vegetativi si avvale di misure non-farmacologiche e farmacologiche. (Tabella III)
CONGRESSI IN AGENDA
World Congress of Neurology
16-23 Giugno 2001, Londra,
Gran Bretagna
Per informazioni:
Concorde Services
42 Canham Road
London W3 7SR
Tel +44 20 8743 3106
e-mail: [email protected]
website: www.concorde-uk.com/wcn-2001
14 th International Congress
on Parkinson’s Disease
28-31 Luglio 2001, Helsinki, Finland
Per informazioni:
CongCreator CC Ltd. - P.O.Box 762,
FIN-00101 Helsinki, Finland
Tel. +358 9 4542 190
e-mail: [email protected]
32 ° Congresso Nazionale SIN
29 Settembre - 3 Ottobre 2001, Rimini
Per informazioni:
Studio Conventur Siena
Via di Città 56 - 53100 Siena
Tel. 0577 285040 - 270870
Anno 1 • Numero 1 • Gennaio - Aprile 2001
Annual Meeting of the American
Neurological Association
30 Settembre-3 Ottobre 2001,
Chicago, USA
Per informazioni:
Ms. Linda Wilkerson, Executive Director
American Neurological Association
5841 Cedar Lake Road, Suite 204
Minneapolis, MN 55416, USA
Tel. +1 612 545 6284
e-mail: [email protected]
7
Ai Soci …
Caro Collega,
sia pure con qualche ritardo, il Consiglio Direttivo della AINV ti raggiunge
nuovamente per informarti in merito
allo svolgimento delle attività della
Associazione. E lo fa mediante uno
strumento che qualcuno, consapevole
delle possibili scelte tecnologiche operabili, considererà leggermente antiquato e che tuttavia abbiamo pensato
fosse il modo più corretto (avrà naturalmente la sua versione sul Web) per
raggiungere tutti noi, anche quanti
non amano in modo particolare le
nuove tecnologie. È il bollettino della
Associazione, attraverso il quale si
vuole finalmente raggiungere quanti
hanno voglia ancora, in questo mondo medico dominato da concetti come
“profitto” ed “aziendalizzazione”, studiare con la passione che ci caratterizza (ci si consenta il moto di orgoglio) un sistema come quello Neurovegetativo, per definizione povero di
sponsorizzazioni, almeno nel nostro
Paese, eppure così importante per la
definizione diagnostica d numerose
condizioni fisiologiche e patologiche.
Proprio la passione che anima ognuno di noi ha permesso la continuazione di un lavoro talora forse un pò
slegato e poco produttivo e tuttavia il
più delle volte tradottosi in animati
dibattiti congressuali, iniziative di
lavoro in comune fra persone afferenti a branche diverse della medicina e
ancora nella partecipazione attiva
alla nascita ed allo sviluppo di quella
nuova creatura che è l’EFAS (European Federation of Autonomic Societies) alla quale abbiamo aderito (tra i
pochi gruppi in Europa) come Società
Scientifica già costituita.
Che dire poi della partecipazione, talora “sparsa”, ma sempre di grande
qualità, che i ricercatori italiani hanno saputo portare in ogni parte del
mondo, in qualche modo essendo presenti anche in consessi scientifici improntati a tematiche poco note ai più.
Tutto questo testimonia, a nostro avviso, di una volontà di proseguire caparbiamente sul terreno della ricerca
scientifica come anche della aggregazione ed identificazione in un gruppo
di lavoro come quello rappresentato
dalla AINV; ciò nonostante sia talora
più comodo (ma non più esaltante)
confrontarsi con altri “addetti ai lavori” afferenti ad altre discipline medico-scientifiche. Ora, ricostruire o spirito collaborativi che ha animato le
iniziative nel campo del neurovegetativo potrebbe sembrare impresa improba: noi vogliamo provarci, consapevoli del fatto che numerosi sono
quelli che, lavorando in silenzio, hanno ancora voglia di confrontarsi con
altri e magari rimettere le basi per la
(ri)nascita di questo tipo di iniziativa.
Fa parte delle iniziative dell’AINV la
organizzazione di in Corso di Formazione per medici e tecnici nel campo
delle problematiche legate alla diagnostica delle disfunzioni vegetative,
e, insieme a questo, una serie di iniziative che ognuno di voi potrebbe
promuovere nel proprio ambiente di
lavoro anche nella veste di seminari,
workshop, lezioni alle quali potrebbero partecipare ricercatori provenienti
da altre zone. Allo stesso tempo non è
mai venuto meno l’interesse per la
creazione di un gruppo di lavoro autenticamente multidisciplinare, come
le recenti adesioni di vari colleghi,
gastroenterologi, cardiologi, neurofisiologi, internisti, fisiologi, farmacologi sta a dimostrare.
Inutile dire che tutto questo comporta
uno sforzo organizzativo ed economico non indifferente: in questo senso
sembra in dirittura d’arrivo l’affidamento della organizzazione del gruppo ad una Agenzia di Bologna, diretta
dalla simpaticissima (e bravissima)
Cristina, che molti di voi conoscono
per aver organizzato il Congresso
Europeo di Bologna, 3 anni fa.
In attesa che il tutto si concretizzi (i
tempi sono molto brevi) rinnoviamo l’invito ad inviare la propria sottoscrizione
all’AINV (sappiamo che le Società che lo
richiedono sono tante e tuttavia noi abbiamo veramente bisogno di questi contributi “spontanei”) relativa agli anni
1999, 2000 e 2001. La cifra complessiva,
di L. 150.000 potrà essere versata presso
il cc ??????????? della Banca Antoniana
Popolare Veneta, sede di Pavia, Piazza
Vittoria. Presto sarà disponibile anche la
possibilità , molto più agevole, di pagamento mediante carta di credito.
Nell’augurare a tutti voi un buon lavoro,
auspichiamo nella fattiva collaborazione di voi tutti perché le sottoscrizioni
giungano numerose ed a quelle dei “vecchi” soci se ne aggiungano di nuove: ciò
che testimonierebbe della vitalità di un
gruppo e di una disciplina di cui abbiamo veramente bisogno.
Un caro saluto
Giuseppe Micieli
IN LIBRERIA
The autonomic Nervous system in health and disease
Utilizing a homeostatic approach incorporating medical practice, teaching, and research, this interdisciplinary reference fully
examines the function and dysfunction of the body’s autonomic Systems to treat and promote better understanding of a variety of
neurocardiological disorders.
Ideally suited for both clinical and research purposes, The Autonomic Nervous System in Health and Disease introduces a “homeostat
theory” integrating cybernetic views of stress with principles of operation for effector systems... documents historical breakthroughs
defining neurocardiology as a discipline in medicine... provides conceptual perspectives such as the homeostat theory of stress,
defining characteristics of stress and distress, and the sources and meanings of plasma levels of catechols... reviews the physiology
of the autonomic nervous system... surveys the interactions and responses of stress effector systems such as the pituitaryadrenocortical, renin-angiotensin-aldosterone, endogenous opioid, and vasopressin systems, as well as parasympathetic, sympathetic, and adrenomedullary systems… presents a schema for evaluating pafients with neurocardiological disorders… discusses future
trends in medical research and integrative medicine… and much more.
ABOUT THE AUTHOR...
DAVID S. GOLDSTEIN is Chief of the Clinical Neurocardiology Section and Senior Investigator, National Institute of Neurological
Disorders and Stroke, National Institutes of Health, and Attending Physician, National Institutes of Health Clinical Center, Bethesda,
Maryland. The author, coauthor, or editor of more than 350 book chapters and journal articles, Dr Goldstein is a Fellow of two councils
in the American Heart Assodittion and the American College of Physicians, and a member of the American Autonomic Society and
American Society of Clinical Investigation. He received the M.D. and Ph.D. degrees (1976) from The Johns Hopkins University,
Baltimore, Maryland.
Printed in the United States of America - ISBN 0-8247-0408-8
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Anno 1 • Numero 1 • Gennaio - Aprile 2001