AIEOP
ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EMATOLOGIA E ONCOLOGIA PEDIATRICA
CSS IMMUNODEFICIENZE PRIMITIVE
SINDROME DI WISKOTT-ALDRICH E PIASTRINOPENIA X-RECESSIVA
RACCOMANDAZIONI PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA
Versione aggiornata: Gennaio 2004
Coordinatore del Comitato Strategico e di
Studio AIEOP Immunodeficienze:
Prof. Alberto G. Ugazio
Ospedale Bambin Gesù
Roma
Comitato scientifico:
Dott. M. Aricò (Palermo)
Prof. L. Armenio (Bari)
Prof. C. Azzari (Firenze)
Prof. G. Basso (Padova)
Prof. D. De Mattia (Bari)
Dott. C. Dufour (Genova)
Prof. M. Duse (Brescia)
Prof. R. Galanello (Cagliari)
Prof. A. Iolascon (Napoli)
Dott. M. Jankovic (Monza)
Dott. F. Locatelli (Pavia)
Prof. GL Marseglia (Pavia)
Prof. M. Masi (Bologna)
Prof. G. Paolucci (Bologna)
Prof. A. Pession (Bologna)
Prof. MC Pietrogrande (Milano)
Prof. C. Pignata (Napoli)
Prof. A. Plebani (Brescia)
Prof. V. Poggi (Napoli)
Dott. F. Porta (Brescia)
Prof. I. Quinti (Roma)
Prof. U. Ramenghi (Torino)
Prof. P. Rossi (Roma)
Prof. G. Schilirò (Catania)
Prof. A. Stabile (Roma)
Prof. PA Tovo (Torino)
Prof. A. Ventura (Trieste)
Prof. A. Vierucci (Firenze)
2
Responsabile:
Prof. Luigi D. Notarangelo
Clinica Pediatrica
Università degli Studi di Brescia
Ospedale dei Bambini – Spedali Civili
Brescia
Redazione:
Prof. Luigi D. Notarangelo
Dott.ssa Annarosa Soresina
Data Review Committee:
Prof. Luigi D. Notarangelo (BS)
Dott.ssa Annarosa Soresina (BS)
Dott. Roberto Rondelli (BO)
Raccolta-Gestione-Analisi
Statistica dei dati:
Centro Operativo AIEOP
Pad. 23
c/o Centro Interdipartimentale di Ricerche
sul Cancro “G. Prodi”
Via Massarenti, 9
40138 Bologna
3
CENTRI PARTECIPANTI CSS ID AIEOP
CODICE AIEOP
ISTITUZIONE
REFERENTE
0901
ANCONA
Clinica Pediatrica
Ospedale Salesi
ANCONA
Tel.071/36363
Fax 071/36281
Prof. Coppa
Prof. P.Pierani
0311
ASOLA(MN)
Divisione di Pediatria
Ospedale di Asola
Tel. 0376/721309
Fax 0376/720189
Dott.G.Gambaretto
1301
BARI
Prof. D. De Mattia
Dipart. Biomed.dell’Età Evolutiva
Dott.B.Martire
Clinica Pediatrica I
P.zza G. Cesare 11
70124 BARI
Tel. 080/5542295
Fax 080/5542290
e-mail: [email protected]
[email protected]
1307
BARI
Clinica Pediatrica III
Università di Bari
P.zza Giulio Cesare 11
70124 BARI
Tel. 080/5592844
Fax 080/5478911
e-mail:[email protected]
Prof. L. Armenio
Dott. F. Cardinale
1306
BARI
Dip.di Scienze Biomediche e
Oncologia umana
Sez. Medicina Interna
Policlinico
P.zza G. Cesare 11
70125 BARI
Tel. 080/5478822-860
Fax 080/5478820
Prof. F. Dammacco
Dott.ssa M. Prete
0603
BOLOGNA
Clinica Pediatrica
Via Massarenti 11
40138 BOLOGNA
Tel. 051/6363649
Fax 051/6364679
e-mail: [email protected]
[email protected]
Prof. G.Paolucci
Prof. M. Masi
Dott.ssa A. Miniaci
4
0605
BOLOGNA
Div. Pediatria
Ospedale “Maggiore”
Largo Nigrisoli, 2
40133 BOLOGNA
Tel. 051/6478564
Fax 051/6478949
Prof. G. Ambrosioni
Dott.ssa P.Alvisi
0305
BRESCIA
Clinica Pediatrica
Spedali Civili
P.le Spedali Civili, 1
25123 BRESCIA
Tel. 030/3995887- 700
Fax 030/3388099
e-mail: [email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Prof. L.D. Notarangelo
Prof. A. Plebani
Prof. M. Duse
Dott.ssa A. Soresina
1602
CAGLIARI
Centro TMO
Ospedale Microcitemico
Clinica Pediatrica Univ.
Cagliari
Via Jenner
09121 CAGLIARI
Tel. 070/6095512
Fax 070/6095694
e-mail: [email protected]
Prof. Cao
Dott. F. Cossu
1603
CAGLIARI
Prof. S. Del Giacco
Allergologia e Immunol. Clinica Prof. P. Manconi
Policlinico Universitario
Via S.Giorgio 12
09124 CAGLIARI
Tel.070/60286240
Fax 070/60286212
e-mail: [email protected]
1901
CAMPOBASSO
Div. Pediatrica
Ospedale Cardarelli
ASL3 Centromolise Campobasso
Località Tappino
86100 Campobasso
Tel. 0874/4092272
Fax 0874/4092273
Dott. I. Evangelista
5
1401
CATANZARO
Div. Ematologia
Ospedale Civile “A. Pugliese”
Viale Pio X
88100 CATANZARO
Tel. 0961/883069/883205
Fax 0961/883250
e-mail [email protected]
Dott. S. Magro
Dott. S. Morgione
1404
CATANZARO
U.O. di Pediatria
Univ. degli Studi di Catanzaro
Ospedale Pugliese
Viale Pio X
88100 CATANZARO
Tel. 0961/ 883007
Fax 0961/883489/727305
e-mail [email protected]
[email protected]
Prof. P. Strisciuglio
Dott.ssa E.Anastasio
1502
CATANIA
Div. Ematologia-Oncologia Ped.
Clin. Pediatrica
Università Catania
Via A. Doria, 6
95123 CATANIA
Tel. 095/256497
Fax 095/330636/222532
e-mail: [email protected]
Prof. G. Schillirò
Dott. ssa A. Sciotto
0312
COMO
Divisione Pediatria
Azienda Osped. “Sant’Anna”
Via Napoleone 60
22100 COMO
Tel. 031/5855353
Fax 031/5855948
e-mail: [email protected]
Dott. Maurizio. Sticca
403
COSENZA
U.O. Pediatria
Ospedale "Annunziata"
Via Migliori 1
87100 Cosenza
tel.0984/681343
Fax 0984/681315
[email protected]
Dott.ssa M. Candusso
Dott. L. Carpino
0701
FIRENZE
Dipart. di Pediatria
Ospedale “A. Meyer”
Via L. Giordano, 13
50132 FIRENZE
Tel. 055/5662542
Fax 055/570380
e-mail: [email protected]
[email protected]
Prof. G. Bernini
Dott.ssa C. Azzari
6
0202
GENOVA
Dott. E. Castagnola
Seconda Divis. Pediatria
Dott. M.Gattorno
Istituto G. Gaslini
P.zza G. Gaslini 5
16147 GENOVA
Tel. 010/5636428
FAX 010/3776590
e-mail: [email protected]
[email protected]
0315
MANTOVA
Pediatria
Ospedale Poma
Via Albertoni 1
46100 MANTOVA
Tel. 0376/201454
Fax 0376/201772
Dott. G. Pastorelli
Dott.ssa S. Fasoli
Dr. Gambaretto
1504
MESSINA
Genetica e Immunologia Pediatrica
Az. “G.Martino”
Via Consolare Valeria Gazzi
98100 MESSINA
Tel. 090/2213114
e-mail: [email protected]
Prof. C. Salpietro
0314
MILANO
Prof.ssa MC. Pietrogrande
Clinica Pediatrica II
Dott.ssa F. Rusconi
Università di Milano
Dott.ssa RM. DellePiane
Via Commenda 9
Dott.ssa Panisi
20122 MILANO
Tel. 02/57992496
Fax 02/50320210
e-mail: [email protected]
0316
MILANO
Ist. Clinici Perfezionamento
Div. Medicina Generale
P.zza San Barnaba 8
20123 MILANO
Tel. 02/57992672
FAX 02/57992659
0317
MILANO
Prof. M. Pietrogrande
Dip. Medicina e Chirurgia
Università di Milano
Pol San Marco
Corso Europa 7
24040 ZINGONIA-OSIO SOTTO
Tel. 035/886308
FAX 035/886308
e-mail: [email protected]
Dott. G. Cambiaghi
7
0318
MILANO
Un.di ricerca Clin Pediatrica
HSR TIGET
Istituto Scientifcico HS Raffaele
Via Olgettina 58
MILANO
Tel. 02/26434668
Fax 02/26434671
e-mail: [email protected]
[email protected]
Prof.ssa MG. Roncarolo
Dott. A. Aiuti
0302
MONZA
Clinica Pediatrica
Ospedale “S. Gerardo”
Via Donizetti 106
20052 MONZA
Tel. 039/2333513
Fax 039/2301646
e-mail: [email protected]
Prof. G. Masera
Prof. A. Biondi
Dott.ssa A. Sala
1207
NAPOLI
Unità Specialistica di Immunologia
Dipart. di Pediatria
Univ. Studi di Napoli “Federico II”
Via Pansini 5
80131 NAPOLI
Tel. 081/664632
Fax 081/5451278
e-mail: [email protected]
Prof. C. Pignata
1203
NAPOLI
Divisione di Pediatria-Ematologia
Ospedale “Pausilipon”
Via Posillipo 226
80123 NAPOLI
Tel. 081/2205410
Fax 081/2205418
Prof. V. Poggi
Dott. G. Menna
1208
NAPOLI
I Div. Med. Pediatrica
Ospedale Santobono
Via M. Fiore 6
80100 NAPOLI
Tel. 081/2205636
Fax 081/2205608
Dott. R. Di Nardo
1209
NAPOLI
Pediatria
Ospedale S. Leonardo
ASL NA5
Via Castellammare di Stabia
80054 GRAGNANO (NA)
Tel. 081/8711782
Fax 081/8729341
e-mail: [email protected]
Dott. A. D’Apuzzo
8
1210
NAPOLI
I Div. Pediatria
Osp. SS. Annunziata
Via Egiziaca A Forcella
80139 NAPOLI
Tel. 081/2542504– 2600
Fax 081/2542635
[email protected]
Dott. A. Pelliccia
1204
NAPOLI
II Pediatria
Ospedale Annunziata
ASLNA1
Tel. 081/2542544-634
Fax 081/2542635
Dott. A. Correra
1211
NAPOLI
Centroperladiagnosi e cura ID prim.
Immunologia e Allergologia Clinica
Univ. Studi di Napoli “Federico II”
Via Pansini 5
80131 NAPOLI
Tel. 081/7462261, FAX 081/2203998
e-mail: [email protected]
Prof. G. Marone
Dott. G. Spadaro
0401
PADOVA
Clinica Oncoematol. Pediatrica
Università di Padova
Via Giustiniani 3
35128 PADOVA
Tel. 049/8218003
FAX 049/8213510
e-mail: [email protected]
[email protected]
[email protected]
Prof. L. Zanesco
Prof. G. Basso
Dott. MC. Putti
0410
PADOVA
Dip. Medicina Clinica e Sperim.
Immunologia Clinica
Via Giustiniani 2
35128 PADOVA
Tel. 049/8212299
FAX 049/8754179
e-mail: [email protected]
Prof. G. Semenzato
Prof. C. Agostini
1505
PALERMO
U.O. Clinica Pediatrica
Via Benedettini 1
90100 PALERMO
Tel. 091/6666038 - 6249
Fax 091/421630
e-mail: [email protected]
Prof. GM. Amato
9
1501
PALERMO
Oncoematologia Pediatrica
Via Benedettini 1
90100 PALERMO
Tel. 091/6666130-015
Fax 091/421630
e-mail:[email protected]
Dott.M.Aricò
Dott.A.Trizzino
0601
PARMA
Oncoematologia Pediatrica
Dip. di Pediatria
Az. Ospedaliera di Parma
Via A. Gramsci 14
43100 PARMA
Tel. 0521/702222/702210
Fax 0521/702360
e-mail: [email protected]
[email protected]
Dott. G. Izzi
Dott.ssa P. Bertolini
0319
PAVIA
Clinica Pediatrica
Policlinico “S.Matteo”
P.le Golgi 2
27100 PAVIA
Tel. 0382/502770-557-629
Fax 0382/527976
e-mail: [email protected]
[email protected]
Prof. G. Rondini
Prof. GL. Marseglia
Prof.ssa R.Maccario
Dott.ssa G. Bossi
0303
PAVIA
Oncoematologia Pediatrica
IRCCS, Policlinico San Matteo
P.le Golgi 2
27100 PAVIA
Tel.0382/502607
Fax 0382/501251
e-mail: [email protected]
Dott. F. Locatelli
Dott. M. Zecca
0903
PESARO
U.O. Pediatria Neonatologia
Az. Ospedaliera San Salvatore
P.le Cinelli 4
61100 PESARO
Tel. 0721/362310
Fax 0721/362311
e-mail: [email protected]
Dott. L. Felici
0703
PISA
Prof. P. Macchia
Clinica Pediatrica III
Dott.ssa R. Consolini
Via Roma 66
Dott. C. Favre
56100 PISA
Tel. 050/992840-2222
Fax 050/888622
e-mail: [email protected]
[email protected]
10
0607
RIMINI
Divisione Pediatria
Ospedale “Infermi”
Via Settembrini 11
47900 RIMINI
Tel. 0541/705210
Fax 0541/705360
Prof. V. Vecchi
Dott.ssa P. Sacchini
Dott.ssa G. Rinaldi
1110
ROMA
Div.ne di Immunoinfettivologia
Ospedale Bambino Gesù
P.zza S. Onofrio 4
00165 ROMA
Tel. 06/68592508
Fax 06/68592508
e-mail: [email protected]
[email protected]
[email protected]
Prof. A.G. Ugazio
Prof. P. Rossi
Dr.ssa Livadiotti
1107
ROMA
Clinica Pediatrica
Università Cattolica Sacro Cuore
Largo Gemelli 8
00135 ROMA
Tel. 06/30514348-4290
Fax 06/3051343
e-mail: [email protected]
Prof. A. Stabile
1108
ROMA
Dott. G.Nigro
Ist. Clinica Pediatrica
Prof.M.Bonamico
Università “La Sapienza”
Viale Regina Elena 325
00163 ROMA
Tel. 06/4404994
e-mail: [email protected]
[email protected]
1109
ROMA
Dipart. Medicina Clinica
Università “La Sapienza”
Viale dell’Università 37
00186 ROMA
Tel. 06/49972036
Fax 06/49972037
e-mail: [email protected]
Prof.ssa I. Quinti
Dr.ssa V. Guazzi
1111
ROMA
Centro Interdisciplinare Pediatria
Policlinico Tor Vergata
Univ. Tor Vergata
Viale Oxford 81
00133 ROMA
tel.06/20900529
fax 06/20900530
e-mail:[email protected]
Prof. P.Rossi
Prof. V.Moschese
11
0702
SIENA
Dipart. Di Pediatria
Univ. di Siena
V.le Bracci 16
53100 SIENA
tel. 0577/263415
fax 0577/263415
e-mail:[email protected]
Prof. G. Morgese
Dott. Acquaviva
0313
TREVIGLIO(BG)
Div. di Pediatria
Ospedale di Treviglio
P.zza Ospedale 1
24047 TREVIGLIO (BG)
Tel. 0363/424273
Fax 0363/424400
Dott. L. Re
Dott. R. Cogliati
0408
TREVISO
Div. Pediatrica
Osped. Regionale Treviso
Via Ospedale 7
31100 TREVISO
Tel. 0422/322266
Fax 0422/322232
e-mail: [email protected]
Dott. G. De Zan
Dott.ssa S.Strafella
0501
TRIESTE
Clinica Pediatrica
Ospedale Infantile “Burlo Garofolo”
Via dell’Istria 65/I
34137 TRIESTE
Tel. 040/3785342
Fax 040/3785494
e-mail: [email protected]
[email protected]
Prof. P. Tamaro
Dott. M. Rabusin
0105
TORINO
Dip. Scienze Ped. e dell’Adolescenza
Osp. Infantile Regina Margherita
P.zza Polonia 94
10126 TORINO
Tel. 011/3135798
Fax 011/ 3135517
e-mail: [email protected]
[email protected]
Prof. PA. Tovo
Dott.ssa S. Martino
0309
VARESE
Clinica Pediatrica
Università di Pavia
Ospedale “F. Del Ponte”
P.zza Biroldi 1
21100 VARESE
Tel. 0332/285300- 299231-299390
Fax 0332/235904
Prof. L. Nespoli
Dott.ssa M. Marinoni
0405
VENEZIA
Prof. A. Porcellini
12
Dipart. Oncologia ed Ematologia
Oncologica
Ospedale P.F. Calvi
Largo S. Giorgio 2
NOALE (VE)
Tel. 041/5896221
Fax 041/5896259
e-mail: [email protected]
0409
VERONA
Dott. GA. Cazzola
Centro Fibrosi Cistica
Ospedale Civile di Verona
P.le Stefani 1
37126 VERONA
Tel. 045/8072294
FAX 045/8072042
e-mail: [email protected]
13
INDICE
1.INTRODUZIONE
1.1
Che cosa sono la WAS e la XLT
1.2
Genetica e fisiopatologia della WAS e della XLT
1.3
Epidemiologia e spettro fenotipico della WAS
1.4
Trattamento: alternative disponibili e relative prove di efficacia
pag. 16
2. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO
2.1 Criteri di inclusione
2.2 Diagnosi di certezza
2.3 Invio dei campioni
2.4 Indagini da eseguire alla diagnosi e durante il follow-up
pag. 30
3. RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE
3.1 Profilassi delle infezioni
3.2 Controllo del rischio emorragico
3.3 Terapia delle manifestazioni autoimmuni
3.4 Trapianto di cellule staminali ematopoietiche
pag. 34
4. PREVENZIONE
4.1 Stato di portatore di malattia
4.2 Invio dei campioni
4.3 La diagnosi prenatale
pag. 42
5. RACCOMANDAZIONI SULLA GESTIONE DELLE PATOLOGIE
ASSOCIATE
5.1 Eczema
5.2 Tumori
5.3 Altre infezioni
6. BIBLIOGRAFIA
pag. 45
pag. 46
14
OBIETTIVO
Le raccomandazioni per la diagnosi e la terapia della sindrome di Wiskott-Aldrich (WAS) e
della piastrinopenia X-recessiva (XLT) rientra nell’ambito delle iniziative del CSS
“Immunodeficienze primitive” dell’AIEOP, volte a fornire su tutto il territorio nazionale strategie di
diagnosi e terapia condivise per malattie “orfane”, quali sono le immunodeficienze primitive.
La puntuale registrazione dei dati clinici e laboratoristici relativi a pazienti affetti da
patologie la cui rarità non ha finora consentito la realizzazione di studi clinici controllati e per le
quali quindi le indicazioni terapeutiche si basano su esperienze maturate su piccole serie è la
premessa indispensabile per verificare l’adeguatezza dei criteri diagnostici, per definire –
attraverso il puntuale aggiornamento dei dati – la storia naturale della malattia e per stabilire
l’efficacia delle strategie terapeutiche disponibili.
In particolare, la creazione di registri di malattia, soggetti ad una costante revisione ed
aggiornamento dei dati, è fondamentale per patologie, quali la WAS e la XLT che, lungi dal
rappresentare entità nosologiche chiaramente distinte, appaiono sempre più come estremi
fenotipici di un “continuum” di manifestazioni cliniche di diversa severità legate a mutazioni nello
stesso gene.
Sulla base di queste premesse, gli obiettivi fondamentali di queste raccomandazioni sono:
Definire criteri diagnostici certi per lo spettro di malattie legate a mutazioni che riducono o
abrogano la funzione della proteina WASP e il cui spettro fenotipico si estende dalla WAS
alla XLT
Definire e applicare raccomandazioni terapeutiche aggiornate, applicabili su tutto il territorio
nazionale, per i pazienti affetti da WAS
Registrare la storia naturale della XLT, con particolare riferimento all’evoluzione clinica e
allo stato immunitario
Offrire, per le forme meno severe di malattia (XLT, eventualmente associata ad alterazioni
immunologiche minori), possibili linee di condotta terapeutica, la cui efficacia dovrà essere
verificata nel tempo
Attraverso l’aggiornamento puntuale dello stato clinico e dei dati di laboratorio per tutti i
pazienti inclusi nel Registro, e con il contributo di eventuali sperimentazioni controllate e
degli avanzamenti conseguiti anche da altri gruppi, modificare e aggiornare gli schemi
terapeutici.
Nella prima parte di queste raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche vengono illustrate le
basi fisiopatogenetiche e lo spettro fenotipico della WAS e della XLT; vengono inoltre presentate le
opzioni terapeutiche disponibili con i relativi livelli di efficacia, laddove misurabili.
Nella seconda parte viene descritto il protocollo diagnostico comune alla WAS e alla XLT; i
criteri di inclusione sono identificati dal carattere corsivo.
Nella terza parte vengono illustrate le raccomandazioni terapeutiche, compresa la profilassi
delle infezioni, la sorveglianza e la condotta terapeutica da osservare rispetto al rischio
emorragico, il trattamento di complicanze autoimmuni, l’indicazione al trapianto di cellule staminali
ematopoietiche. Anche per quanto attiene alle strategie terapeutiche le raccomandazioni
fondamentali e condivise sono indicate in corsivo.
Nella quarta parte vengono trattate le problematiche relative al rischio genetico, compresi il
depistaggio dello stato di portatore nelle donne a rischio e la diagnosi prenatale. In questo caso, le
indicazioni fornite hanno solo valore informativo, essendo un diritto dell’individuo quello di decidere
autonomamente, ma in modo informato, in merito all’esecuzione di test genetici e alle scelte
riproduttive.
Infine, nella quinta parte, vengono fornite indicazioni sulla gestione di alcune patologie che
si possono associare alla WAS (eczema, tumori, infezioni inusuali).
15
1.
INTRODUZIONE
1.1
Che cosa sono la sindrome di Wiskott-Aldrich e la piastrinopenia Xrecessiva?
La sindrome di Wiskott-Aldrich, descritta per la prima volta da Wiskott nel 1937, è
rappresentata nella sua forma clinica completa dalla triade clinica: eczema, infezioni
ricorrenti e manifestazioni emorragiche (legate a piastrinopenia). La natura X-recessiva
della sindrome venne riconosciuta da Aldrich nel 1954. Un quadro clinico meno severo,
caratterizzato soprattutto da piastrinopenia e diatesi emorragica, anch’esso a trasmissione
X-recessiva (e definito piastrinopenia X-recessiva) venne descritto per la prima volta nel
1956 da Wooley, ma la sua natura allelica rispetto alla sindrome di Wiskott-Aldrich venne
riconosciuta solo nel 1967 da Canales.
La fisiopatologia della sindrome di Wiskott-Aldrich (WAS) e della piastrinopenia Xrecessiva (XLT) è rimasta a lungo oscura ed è stata caratterizzata, almeno in parte, solo
successivamente al clonaggio del gene da parte di Derry e coll. nel 1994. Tale gene
(WASP, per Wiskott-Aldrich Syndrome Protein) codifica per una proteina espressa
selettivamente nel sistema ematopoietico e coinvolta nei processi di riarrangiamento del
citoscheletro e di maturazione, attivazione e traffico degli elementi del sangue.
1.2
Genetica e fisiopatologia della WAS e della XLT
1.2.1 Caratteristiche strutturali e funzionali della proteina WASP
La WAS e la XLT sono patologie alleliche, dovute a mutazioni del gene WASP,
localizzato sul braccio corto del cromosoma X, in posizione Xp11.2-11.3. Questo gene
codifica per una proteina (denominata WASP) di 502 aminoacidi, organizzata in diversi
moduli funzionali (domini) ed espressa esclusivamente in cellule del sistema
ematopoietico. La proteina WASP è il capostipite di una crescente famiglia di proteine
coinvolte nel riarrangiamento del citoscheletro ed in particolare nei fenomeni di
nucleazione e polimerizzazione dell’actina in risposta a stimoli di attivazione cellulare.
Dall’estremo aminoterminale a quello carbossiterminale, la proteina WASP
comprende i seguenti domini funzionali: a) un dominio pleckstrina-simile (PH-WH1,
Pleckstrin-Homology WASP-Homology 1); b) un dominio basico (B); c) un dominio in
grado di legare GTPasi (GBD, GTPase Binding Domain); d) un dominio ricco in proline
(PPR, PolyProlin Rich);e) un dominio omologo a verprolina e cofilina (VH-CH, Verprolin
Homology Cofilin Homology); f) un dominio acidico (A). In condizioni normali, WASP
assume una conformazione autoinibitoria, attraverso il legame tra il dominio GBD e il
dominio VC. A seguito di stimoli di attivazione, il complesso formato da cdc42 (una piccola
GTPasi) e GTP si lega al dominio GBD di WASP, liberando la molecola dal suo stato
inibitorio ed esponendo i domini VC e A, che interagiscono con le proteine del complesso
Arp2/3 coinvolte nella nucleazione e polimerizzazione dell’actina. Attraverso il dominio
PPR ricco in proline, WASP interagisce con i domini SH3 di altre proteine coinvolte nella
trasduzione di segnali attivatori (Nck, Grb2, PSTPIP, Btk) e media in tal modo
l’accoppiamento tra attivazione cellulare e riarrangiamento del citoscheletro. La funzione di
WASP è anche modulata dalla fosforilazione della molecola a livello della tirosina 291 (che
stabilizza la conformazione attiva di WASP) e dall’interazione tra il dominio PH-WH1 e la
molecola WIP (che invece stabilizza la conformazione inattiva di WASP). Stimoli di
attivazione cellulare consentono il rilascio del legame tra WASP e WIP, favorendo quindi
l’innesco dei processi di riarrangiamento del citoscheletro.
16
1.2.2. Biologia cellulare
A livello cellulare, è ben noto che WASP partecipa alla formazione delle sinapsi
immunologiche (cioè dei contatti cellula-cellula essenziali nelle risposte immunitarie),
attraverso una redistribuzione della molecola che tende a concentrarsi proprio nelle zone
di contatto tra cellule. Inoltre, WASP regola la produzione di protrusioni cellulari
(podosomi, filopodi, lamellipodi) che svolgono un ruolo cruciale nei processi di chemotassi,
chemochinesi e traffico cellulare.
Mutazioni di WASP hanno quindi importanti conseguenze sulla funzione delle
cellule del sistema ematopoietico, come dimostrato sia in pazienti WAS/XLT sia in topi
knock-out. In particolare, i linfociti T dei soggetti WAS hanno protrusioni cellulari tozze,
sono deficitari nella risposta proliferativa via CD3, mostrano flussi di calcio ridotti e meno
sostenuti nel tempo dopo attivazione cellulare e presentano importanti difetti nella
formazione di sinapsi immunologiche. I linfociti NK dei pazienti WAS presentano anch’essi
un difetto di sinapsi immunologia e conseguentemente una ridotta attività citotossica.
Importanti difetti di migrazione sono stati descritti per macrofagi e cellule dendritiche, come
conseguenza della alterata formazione di protrusioni cellulari e di una minora capacità di
risposta a stimoli chemotattici.
I difetti di migrazione delle cellule ematopoietiche dei soggetti WAS sono
responsabili di un fenomeno biologico che è stato largamente utilizzato nel depistaggio
dello stato di portatore in donne a rischio. Infatti, è noto che le portatrici di WAS
presentano una inattivazione sbilanciata del cromosoma X in tutte le popolazioni cellulari
del sangue; tale inattivazione sbilanciata è presente anche in cellule CD34+ di derivazione
midollare e riflette un difetto di homing e di migrazione delle cellule staminali stesse
durante l’ontogenesi.
Meno chiaro è il ruolo delle alterazioni di WASP sulla produzione e sulla funzione
delle piastrine. Le alterazioni piastriniche (piastrinopenia con microtrombociti)
costituiscono infatti l’elemento più tipico della sindrome, indipendentemente dalla sua
severità fenotipica (WAS o XLT). Apparentemente, la capacità dei megacariociti di soggetti
WAS/XLT di produrre pro-piastrine è intatta; tuttavia, in risposta a stimoli di adesione, i
megacariociti dei soggetti WAS/XLT mostrano importanti difetti nella formazione di filopodi
e nella polimerizzazione e compartimentalizzazione di F-actina. Inoltre, è stato osservato
che, mentre i livelli di espressione della proteina WASP in soggetti con malattia severa
(WAS) possono variare in diverse sottopopolazioni linfocitarie, le piastrine mostrano un
difetto quantitativo di espressione più consistente. A giustificazione della piastrinopenia, è
stato dimostrato che le piastrine dei soggetti AS presentano livelli maggiori in membrana
di fosfatidilserina, che costituisce un segnale per la fagocitosi e la distruzione delle
piastrine da parte dei macrofagi. E’ interessante osservare che la maggior parte delle
mutazioni che causano XLT sono di tipo missenso e interessano i primi tre esoni del gene,
nella regione corrispondente al dominio PH-WH. E’ quindi verosimile che proprio tale
regione sia critica per una corretta produzione e funzione piastrinica.
1.2.3. Genetica molecolare della WAS e della XLT –Correlazione genotipo-fenotipo
Mutazioni a carico del gene WASP possono compromettere in tutto o in parte
l’espressione e la funzione della proteina. Vi è crescente evidenza che la severità di
compromissione dell’espressione proteica sia direttamente correlata alla gravità del
fenotipo clinico. In particolare, mutazioni missenso negli esoni 1 e 2 del gene (che di
regola riducono, ma non abrogano, l’espressione proteica) sono associati ad un fenotipo
lieve, la cui principale manifestazione è rappresentata dalla piastrinopenia (XLT). Anche
alcune mutazioni di splicing, specie al di fuori delle posizioni conservate (-2, -1, +1, +2) ai
siti donatore ed accettare di splicing, possono talvolta consentire l’espressione di bassi
17
livelli di proteina con normale sequenza aminoacidica e determinare fenotipi clinici lievi o
moderati. Al contrario, mutazioni nonsenso o mutazioni che compromettono il senso di
lettura dell’RNA messaggero e quindi alterano la sequenza aminoacidica della proteina)
abrogano o riducono fortemente l’espressione proteica e di regola si associano ad un
fenotipo clinico severo (WAS).
Un importante contributo allo studio dell’effetto delle diverse mutazioni è venuto
dalla messa a punto di metodiche citofluorimetriche in grado di valutare l’espressione della
proteina WASP. Tale saggio, che è più semplice rispetto a metodiche alternative
(Western-blotting) ha trovato largo impiego nella fase di accertamento diagnostico della
malattia e nello studio della ricostituzione immunoematologica dopo trapianto di cellule
staminali ematopoietiche. Inoltre, in base a numerose evidenze sembra rappresentare un
indice di correlazione genotipo-fenotipo maggiormente predittivo rispetto alla semplice
analisi di mutazione.
Un caso del tutto particolare di mutazioni è rappresentato da mutazioni missenso
all’interno del dominio GBD; tali mutazioni possono impedire la capacità della proteina di
assumere la conformazione funzionalmente inattiva (impedendo il legame tra dominio
GBD e domini VCA all’estremo C-terminale della molecola); in queste circostanze, il
dominio VCA rimane continuamente esposto ed è sempre pronto a partecipare ai processi
di enucleazione e polimerizzazione dell’actina. Queste mutazioni, che hanno quindi
significato attivatorio, determinano un fenotipo clinico del tutto distinto, caratterizzato da
neutropenia o mielodisplasia X-recessive, in assenza di piastrinopenia, eczema o
immunodeficienza. Il trattamento di queste condizioni non è oggetto delle presenti
raccomandazioni.
1.3
Epidemiologia e spettro fenotipico della sindrome di Wiskott-Aldrich
1.3.1
Epidemiologia - Mortalità
In base a segnalazioni storiche in vari Registri Nazionali per le Immunodeficienze
Primitive, è stato stimato che la sindrome di Wiskott-Aldrich ha un’incidenza di circa 4 casi
per 1.000.000 maschi nati vivi. Tuttavia, tale dato appare oggi largamente sottostimato,
alla luce dei numerosi casi riportati successivamente al clonagggio del gene e soprattutto
in considerazione del fatto che è ormai ben assodato che lo spettro fenotipico della
sindrome è molto più esteso di quanto un tempo si ammettesse.
In base ai dati della letteratura, relativi ad un ampio studio multicentrico americano
pubblicato nel 1994, l’età media alla diagnosi era di 21 mesi (range: nascita-24.8 anni);
l’età media alla diagnosi era minore nei soggetti con anamnesi familiare positiva rispetto ai
casi sporadici (10 mesi vs. 24 mesi).
La mortalità legata alla malattia si è andata progressivamente riducendo nel corso
degli anni, grazie al miglioramento della capacità diagnostica da un lato ed allo sviluppo di
forme più appropriate di trattamento dall’altro. Dati retrospettivi pubblicati nel 1980
riportavano infatti una sopravvivenza media di soli 8 mesi per i maschi nati prima del 1935,
ma di 6.5 anni per quelli nati dopo il 1964; in uno studio del 1994, la sopravvivenza media
risultava di 11 anni, mentre era di 14.5 anni nello studio più recente, pubblicato nel 2003.
Anche tali dati, tuttavia, non sono rappresentativi dell’intera coorte di pazienti con WAS e
XLT, ma riflettono una maggiore inclusioni di pazienti con fenotipo clinico più severo
(WAS). Le cause prevalenti di morte relative ai pazienti non sottoposti a trapianto di cellule
staminali ematopoietiche comprendono: emorragie severe (23% dei casi), infezioni (44%)
18
e tumori (26%). Non esistono dati solidi in merito alla mortalità nella coorte di soggetti con
fenotipo clinico più lieve (XLT).
1.3.2
Fenotipo clinico ed immunologico
1.3.2.1 Considerazioni generali
Nelle descrizioni classiche, la WAS è contraddistinta dalla triade: eczema,
piastrinopenia con microtrombociti ed immunodeficienza. Tuttavia, già prima del clonaggio
del gene, attraverso uno studio multi-istituzionale si era visto che questo fenotipo completo
si osserva solo in meno di un terzo dei casi. Nel 5% dei pazienti, la storia clinica era
dominata da eventi infettivi isolati, mentre nel 20% dei casi l’unico elemento clinico era
costituito dalle manifestazioni ematologiche. La stessa severità dell’immunodeficienza
risultava variabile da famiglia a famiglia e persino all’interno di una stessa famiglia.
L’eterogeneità fenotipica della malattia è stata meglio precisata successivamente al
clonaggio del gene WASP, con il riconoscimento che la XLT è effettivamente una variante
allelica della WAS. Più recentemente, sono stati descritti casi nei quali mutazioni del gene
WASP permissive per l’espressione di livelli adeguati di proteina con una singola
sostituzione aminoacidica si associano ad un fenotipo di piastrinopenia intermittente, e
rappresentano quindi l’estremo più lieve dello spettro fenotipico. Nel complesso, quindi,
appare sempre più evidente che WAS e XLT non sono due quadri clinici nettamente
distinti tra di loro, ma piuttosto sembra che mutazioni del gene WASP possano dar luogo
ad un continuum fenotipico, nel quale sono meglio riconoscibili forme oligosintomatiche
(XLT intermittente, XLT) e forme cliniche complete e severe (WAS).
1.3.2.2 Emorragie
Gli episodi emorragici costituiscono il segno più comune della WAS, in tutto il suo
spettro fenotipico. Manifestazioni emorragiche, di entità e severità diversa, si verificano sia
nei soggetti con WAS sia in quelli con XLT. Tradizionalmente, si ammetteva che la gravità
di tali manifestazioni non differisse nei due gruppi di pazienti; dati recenti, tuttavia,
suggeriscono che emorragie severesono più comuni e precoci nei pazienti WAS, che
presentano un difetto di espressione della proteina, rispetto ai pazienti XLT (nei quali
l’espressione proteica è conservata) (Imai e coll., 2003a). L’incidenza media delle
manifestazioni emorragiche prima della diagnosi è di oltre l’80% (Tabella 1); nella
maggioranza dei casi (78%), queste sono rappresentate da petecchie e porpora. Tuttavia,
una quota rilevante (30%) di soggetti si presenta con episodi emorragici significativi, tra i
quali i più comuni sono ematemesi e melena; particolare rilievo ai fini del sospetto
diagnostico va in questo senso attribuito alla diarrea ematica nel neonato-lattante. Le
emorragie endocraniche, benché poco frequenti se rapportate al totale delle emorragie
significative, tuttavia costituiscono un problema estremamente rilevante ai fini prognostici.
La severità degli episodi emorragici è strettamente legata all’entità della
piastrinopenia. Il numero di episodi significativi di emorragie è di 3.85 per paziente-anno
nei pazienti con valori di piastrine all’esordio inferiori a 10.000/L, mentre scende a 1.08
episodi significativi per paziente-anno nei pazienti con valori di piastrine all’esordio
compresi tra 50.000 e 100.000/L. A questa differenza si associa un rischio diverso di
emorragia endocranica ed un diverso impatto sulla mortalità totale. Nel complesso, gli
incidenti emorragici costituiscono dal 4 al 20% delle cause di morte nelle varie casistiche.
19
1.3.2.3 Infezioni
I soggetti con WAS presentano aumentata suscettibilità ad infezioni batteriche, ma
anche ad infezioni virali e fungine. Tra i batteri, un rischio particolare è legato alle infezioni
sostenute da germi capsulati, in quanto è ridotta la capacità di produrre anticorpi di
sottoclasse IgG2 nei confronti degli antigeni polisaccaridici. I quadri clinici più comuni di
infezione sono riportati in Tabella 1; prevalgono le infezioni delle alte vie respiratorie, ma
un ruolo importante va anche ascritto alle infezioni invasive (meningiti, sepsi), anche
queste soprattutto dovute a batteri capsulati.
Tra i virus, va segnalato soprattutto il ruolo degli Herpes Simplex di tipo 1 e 2, che
possono dare infezioni ricorrenti, anche severe e/o disseminate. Piuttosto comuni sono il
mollusco contagioso e le verruche, entrambi di difficile trattamento. Inoltre, sono state
segnalate con notevole frequenza anche infezioni da candida o da funghi, nonché infezioni
da germi opportunisti (polmonite da Pneumocystis carinii); caratteristicamente, questa
compare nel corso della malattia, successivamente alla diagnosi, mentre sembra poco
frequente nei primi mesi di vita.
1.3.2.4 Eczema
L’eczema interessa l’80% dei pazienti WAS nel corso della malattia. E’ più comune
nei primi due anni di vita e tende a regredire nel tempo. Mancano dati solidi circa
l’incidenza di eczema nella coorte di soggetti XLT, ma numerose segnalazioni riportano
che anche tali soggetti possono sviluppare eczema, in genere di grado modesto e per un
periodo di tempo più breve. Nei soggetti con WAS, l’eczema può essere di grado
estremamente variabile, senza ovvie correlazioni con il genotipo e con ampia variabilità
intra- e soprattutto inter-familiare. E’ quindi presumibile che anche altri fattori genetici ed
ambientali, oltre alle mutazioni del gene WASP, contribuiscano alla sua patogenesi.
L’eczema si associa spesso (ma non sempre) al riscontro di livelli elevati di IgE totali nel
siero ed alla positività di IgE specifiche nei confronti di diversi allergeni.
1.3.2.5 Autoimmunità
L’autoimmunità costituisce una delle complicanze più comuni e al contempo temibili
della WAS (Tabella 1). La sua incidenza appare tuttavia variabile nelle varie casistiche,
probabilmente soprattutto a causa di bias di selezione dei pazienti (il diverso grado di
rappresentazione di pazienti XLT nelle diverse serie ha ovvi effetti sull’incidenza di
manifestazioni autoimmuni nella popolazione considerata). Nella serie multicentrica
analizzata da Sullivan e coll. nel 1994, il 40% dei pazienti aveva almeno una
manifestazione autoimmune e il 25% dei pazienti aveva più manifestazioni. In una serie di
pazienti analizzati in un singolo centro (Hospital Necker, Parigi) e pubblicata recentemente
(Dupuis-Girod et al., 2003), ben il 72% dei pazienti risultava presentare almeno una
manifestazione autoimmune e il 36% aveva manifestazioni multiple. Nel recente lavoro di
Imai e coll. (Imai et al., 2003a), manifestazioni autoimmuni o infiammatorie erano presenti
nel 24% dei pazienti. D’altra parte, se si considerano i dati del Registro Giapponese di
mutazioni (che comprende anche pazienti relativi ad altre etnie), su un totale di 250
pazienti ai quali è stato attribuito uno “score” di severità clinica, il punteggio maggiore (che
corrisponde alla presenza di autoimmunità e/o tumore) è riservato a soli 23 casi (9% del
totale).
20
Indipendentemente dalle differenze di incidenza del fenomeno, le manifestazioni
cliniche di autoimmunità sono simili nelle diverse casistiche (Tabella 2): prevalgono
l’anemia emolitica autoimmune, le vasculiti cutanee (compresa la sindrome di SchoenleinHenoch), le nefropatie, l’artrite, che nel loro insieme danno conto di oltre l’80% delle
manifestazioni autoimmuni. Recentemente, è stato sottolineato anche il contributo della
malattia infiammatoria cronica intestinale nell’insieme delle manifestazioni di autoimmunità
nella WAS. Infine, va ricordata la porpora trombocitopenica idiopatica post-splenectomia.
Sia dati storici che casistiche recenti (Imai e coll., 2003a) segnalano come una
complicanza frequente nel sottogruppo XLT sia rappresentata da nefropatia ad IgA, che
peraltro compare di regola oltre la seconda decade di vita.
Nei pazienti WAS, l’età all’esordio delle manifestazioni di autoimmunità è variabile
(Tabella 2), ma è sempre inferiore ai 5 anni di vita nel caso dell’anemia emolitica
autoimmune.
Sotto il profilo prognostico, è importante sottolineare come la presenza di
autoimmunità assuma un significato sfavorevole: il 25% dei soggetti WAS con
autoimmunità sviluppa tumori (contro il 5% dei soggetti WAS senza manifestazioni
autoimmuni) e, per converso, il 75% dei tumori in pazienti WAS riguarda soggetti che
avevano precedentemente sviluppato autoimmunità. Inoltre, la presenza di malattie
autoimmuni comporta un rischio di mortalità aumentato; ciò è particolarmente vero per
l’anemia emolitica autoimmune e per la recidiva di piastrinopenia post-splenectomia.
1.3.2.6
Tumori
I tumori costituiscono, assieme alle emorragie severe e all’autoimmunità, la
principale complicanza della WAS (Tabella 1). Nello studio multicentrico pubblicato da
Sullivan e coll. nel 1994, l’incidenza dei tumori nella popolazione WAS era del 13% (nella
recente serie di Imai e coll. la percentuale di pazienti con tumori è del 10%), con un’età
media alla diagnosi di 9.5 anni. Nel 90% dei casi si tratta di leucemie, mielodisplasia e
linfomi, a sottolineare il ruolo della proteina WASP (espressa selettivamente nel sistema
ematopoietico) nel regolare differenziazione e funzione degli elementi del sangue.
Si è già sottolineato come la presenza di autoimmunità costituisca un forte
elemento di rischio per lo sviluppo di tumori. Dati recenti indicano che il genotipo possa
rappresentare un ulteriore elemento di rischio. Infatti, l’incidenza di linfomi è del 3.2% nei
soggetti WAS con mutazioni missenso, del 9.2% tra quelli con mutazioni nonsenso o errori
del senso di lettura, ed è del 12.1% tra i soggetti con mutazioni di splicing. In particolare,
un elevato rischio (44% di linfomi B) è segnalato tra i pazienti con mutazioni di splicing
dell’esone 6 (Shcherbina et al., 2003).
Per definizione, i soggetti XLT non dovrebbero presentare tumori (vedi in seguito:
correlazione genotipo-fenotipo); tuttavia, mancano studi prospettici sulla coorte di soggetti
XLT ed al momento non è quindi possibile definire con certezza il rischio di degenerazione
neoplastica in tali soggetti.
1.3.2.7 Alterazioni di laboratorio
L’unica alterazione di laboratorio consistente nella popolazione WAS/XLT è
rappresentata dalla piastrinopenia con microtrombociti. Di regola, la piastrinopenia è
cronica ed il numero delle piastrine in circolo è inferiore rispetto a 100.000/L, ma di regola
è inferiore a 70.000/L. In rari casi, bassi valori di piastrine si osservano periodicamente,
intervallati a conte normali (piastrinopenia intermittente X-recessiva). Il volume piastrinico
risulta tipicamente ridotto ed è in genere <5fL (v.n.: 7-10 fL).
21
Oltre a queste alterazioni, altre anomalie di laboratorio si osservano in una quota di
pazienti, e più spesso in quelli con WAS rispetto a quelli con XLT. In base allo studio
multicentrico di Sullivan e coll. (1994), una linfopenia significativa (<1000/L) è presente
nel 22% dei pazienti WAS, mentre eosinofilia (>500 eosinofili/L) si osserva nel 31% dei
casi. L’anemia è frequente ed è conseguente a microsanguinamenti o a fenomeni
autoimmuni. Anche il volume eritrocitario medio è spesso ridotto, in analogia con quello
piastrinico.
Nei pazienti WAS, sono state descritte diverse alterazioni immunologiche.
Classicamente, i livelli di IgM sieriche sono ridotti, mentre quelli di IgA ed IgE sono
aumentati. Tuttavia, queste alterazioni sono incostanti e riguardano soprattutto i soggetti
più grandi. Una quota significativa di soggetti WAS presenta IgM normali o addirittura
aumentate; elevati valori di IgM rappresentano un fattore di rischio per lo sviluppo di
autoimmunità. Le immunoglobuline dei soggetti WAS sono soggette a ipercatabolismo.
Inoltre, nei soggetti WAS sono stati frequentemente segnalati un difetto di
isoemoagglutinine e l’incapacità a produrre anticorpi nei confronti di antigeni polisaccaridici
(a possibile giustificazione dell’aumentata incidenza di infezioni invasive da germi
capsulati). Anche tali dati sono tuttavia incostanti: il 13% dei soggetti WAS (e la
maggioranza di quelli XLT) ha normali livelli di isoemoagglutinine, mentre il 31% dei
pazienti WAS è in grado di produrre anticorpi contro polisaccaridi. La linfopenia, già
ricordata, tende ad accentuarsi con l’età, soprattutto nella popolazione WAS, ed è più
marcata per la sottopopolazione di linfociti T CD8+, che risultano presenti in numero
ridotto nel 61% dei pazienti. Un difetto di risposta proliferativa a mitogeni si osserva nel
46% dei casi ed è più frequente nei confronti della stimolazione via CD3. Queste
alterazioni laboratoristiche trovano in parte corrispondenza in anomalie morfoistologiche: i
soggetti WAS presentano infatti spesso linfonodi ipoplasici, con una deplezione linfoide
che si rende sempre più evidente all’aumentare dell’età del paziente. Inoltre, è assente o
fortemente ipoplasica la zona marginale della milza, deputata alla formazione di anticorpi
anti-polisaccaridi.
1.3.2.8 Classificazione clinica della WAS-XLT
Per cercare di ovviare alle difficoltà di inquadramento clinico della sindrome (e quindi
anche per tentare di predisporre linee-guida terapeutiche mirate sul fenotipo clinico), Zhu e
coll. hanno proposto un sistema di classificazione della malattia basato esclusivamente su
rilievi clinici. Tale sistema (Tabella 3), pur imperfetto, rappresenta ad oggi l’unico
strumento utilizzato nei tentativi di correlazione genotipo-fenotipo e costituisce anche la
base di partenza per la definizione delle strategie terapeutiche proposte.
Schematicamente, il punteggio proposto da Zhu e coll. prende in considerazione i seguenti
parametri:
- piastrinopenia con microtrombociti
- eczema
- immunodeficienza
- infezioni
- autoimmunità
- tumori.
Ad ogni paziente viene assegnato un punteggio che può variare tra 1 e 5. La sola
presenza di piastrinopenia con microtrombociti, eventualmente associate ad alterazioni
immunologiche minori e clinicamente non significative,identifica i soggetti con score 1.
L’associazione della piastrinopenia con eczema non severo e facile da trattare,
eventualmente associato ad infezioni di grado modesto (quali si osservano di regola nella
popolazione generale), identifica i soggetti con score pari a 2. Nei soggetti con score 3
22
sono presenti piastrinopenia, eczema ed infezioni. Se l’eczema è particolarmente difficile
da trattare o se le infezioni sono severe e potenzialmente pericolose per la vita stessa del
soggetto, lo score assume un valore di 4. Ai pazienti che sviluppano autoimmunità e/o
tumori, indipendentemente dal resto del fenotipo clinico, viene attribuito il punteggio di 5.
Nello schema di Zhu e coll., la XLT viene definita come il fenotipo corrispondente ai
punteggi 1 e 2, mentre la WAS corrisponde (con diverso grado di severità) ai punteggi da
3 a 5.
E’ importante sottolineare come la proposta di Zhu, che pure ha indubbi meriti,
presenti anche significativi limiti, alcuni dei quali potranno essere affrontati e forse risolti
anche attraverso le presenti raccomandazioni. In particolare, il punteggio proposto da Zhu
e coll. non è ancora stato validato in serie importanti di pazienti; inoltre, mancano studi
longitudinali che consentano di stabilire la consistenza del punteggio nel tempo. E’
altamente probabile che l’età del paziente alla quale viene attribuito il punteggio influisca in
modo importante sul punteggio stesso (autoimmunità e tumori incidono maggiormente a
partire dalla seconda decade di vita; d’altra parte, bambini valutati nei primissimi mesi di
vita potrebbero avere ancora solo manifestazioni emorragiche). Infine, è probabile che altri
fattori genetici (distinti dalle mutazioni nel gene WASP) possano influenzare lo sviluppo di
eczema, di autoimmunità e forse lo stesso rischio di tumori. Ciò nonostante, la proposta di
Zhu è largamente condivisa in quanto aiuta a definire i pazienti con diversi gradi di severità
della malattia e pertanto aiuta nel selezionare i pazienti nei quali procedere con trattamenti
più aggressivi. La disponibilità di metodiche di studio dell’espressione proteica e
dell’assetto del gene si sta rivelando, come dimostrato da studi di correlazione genotipofenotipo, un utile complemento al punteggio clinico proposto da Zhu e coll., e sembra
particolarmente utile per i pazienti dei primi anni di vita, quando il fenotipo clinico potrebbe
non essersi ancora completamente espresso.
In particolare, un recente lavoro longitudinale di Imai e coll. (2003a), condotto su 50
pazienti con diagnosi accertata a livello molecolare e ben caratterizzati sotto il profilo di
espressione proteica, dimostra che l’assenze di espressione di proteina si associa ad un
significativo aumento della mortalità in epoca precoce (0% di sopravvivenza a 30 anni nei
pazienti WASP-negativi rispetto al 36.8% nei pazienti WASP-positivi). Inoltre, i pazienti
negativi per espressione di proteina risultano essere maggiormente a rischio di emorragie
endocraniche (% di sopravvivenza libera da emorragie endocraniche a 30 anni: 36.8% nei
soggetti WASP-positivi vs. 0% nei soggetti WASP-negativi). Analogamente, le infezioni
batteriche sono 4 volte più frequenti nei pazienti negativi per espressione di proteina
WASP, mentre le infezioni virali severe o ricorrenti (specie da HSV) risultano essere 3
volte più frequenti nei soggetti WASP-negativi rispetto a quelli WASP-positivi.
1.4 Trattamento: alternative disponibili e relative prove di efficacia
La rarità e l’eterogeneità della sindrome ha precluso la realizzazione di studi clinici
controllati mirati a definire l’efficacia di diverse misure terapeutiche. L’esperienza raccolta
deriva quindi soprattutto da piccole serie di casi seguiti presso singoli Centri o da studi
retrospettivi multicentrici, ma con impiego di strategie terapeutiche diverse e basate su
diversi criteri di inclusione. Con questi limiti, vengono di seguito riportate le esperienze
della letterature relative al trattamento dei diversi aspetti della sindrome. Da ultimo verrà
discusso il trapianto di cellule staminali ematopoietiche, che al momento rimane l’unica
strategia terapeutica in grado di portare a piena guarigione.
23
1.4.1 Terapia della piastrinopenia
Oltre al trapianto di cellule staminali ematopoietiche (per il quale: vedi oltre), diverse
strategie sono state utilizzate per far fronte alla piastrinopenia. Nello studio multicentrico di
Sullivan et al. (1994), gli steroidi, somministrati a cicli, sono risultati efficaci in un terzo dei
casi, inducendo una elevazione della conta piastrinica di almeno 20.000/L. Tuttavia, una
quota dei soggetti trattati era stato precedentemente sottoposto a splenectomia ed aveva
in seguito sviluppato piastrinopenia autoimmune. L’efficacia degli steroidi sembra in effetti
superiore proprio nei soggetti splenectomizzati che sviluppino PTI post-splenectomia,
mentre è minore (sia in termini di percentuale di risposta sia in termini di incremento della
conta piastrinica) nei soggetti non splenectomizzati. Inoltre, l’impiego di steroidi si è
associato ad esito fatale (possibilmente legato alla terapia) nel 13% dei soggetti trattati.
Sempre nello stesso studio, l’utilizzo delle immunoglobuline endovena ad alte dosi
(in assenza di altri trattamenti) è risultato inefficace in tutti i pazienti trattati, mentre ha
indotto un incremento della conta piastrinica solo in una quota di soggetti
precedentemente splenectomizzati e che aveva in seguito sviluppato PTI.
La splenectomia costituisce invece una terapia potenzialmente efficace ed è
certamente in grado di prolungare la sopravvivenza (sopravvivenza media negli
splenectomizzati: 25 anni vs. 4 anni nei non splenectomizzati; Mullen et al., 1993). Nella
serie di Sullivan e coll., il 92% dei pazienti WAS splenectomizzati ha riportato un
incremento della conta piastrinica >20.000L (e nel 68% dei casi la conta di piastrine in
circolo ha raggiunto valori 100.000/L). Una simile efficacia è stata riportata in altri studi,
tutti americani (Lum et al., 1980; Corash et al., 1986; Mullen et al., 1993), che tuttavia è
probabile abbiano condiviso una quota dei pazienti considerati. A fronte di una rilevante
quota di soggetti che mostra una risposta iniziale soddisfacente alla splenectomia, il 1322% sviluppa in seguito recidive di piastrinopenia, ritenute assimilabili ad episodi di PTI.
Ancora più importante è sottolineare come nelle varie serie considerate, la splenectomia si
associ ad un rischio significativo di sepsi (26% nel lavoro di Sullivan e coll., 30.7% nel
lavoro di Mullen e coll.) e di mortalità legata a sepsi (13-15% di eventi fatali tra i soggetti
splenectomizzati), nonostante 5 dei 9 soggetti deceduti nel lavoro di Sullivan e coll. e 2 dei
7 pazienti deceduti nel lavoro di Mullen e coll. fossero regolarmente sottoposti ad
antibiotico-profilassi. D’altra parte, tutti i soggetti splenectomizzati e non sottoposti ad
antibiotico-profilassi hanno sviluppato almeno un episodio di sepsi.
Valore al momento aneddotico ha la segnalazione di un significativo incremento
della conta piastrinica a seguito della somministrazione di interleuchina-11.
1.4.2
Profilassi delle infezioni
I mezzi più comunemente utilizzati per ridurre l’incidenza delle infezioni nella WAS
sono rappresentati dalla profilassi antimicrobica e dalle immunoglobuline endovena. La
profilassi antimicrobica viene comunemente condotta con impiego di co-trimossazolo.
Benché manchino dati sulla efficacia di tale strategia nel ridurre nell’insieme il numero e la
severità di episodi infettivi, appare ben documentata la capacità di ridurre o eliminare il
rischio di polmonite interstiziale da Pneumocystis carinii. Notevole discordanza è stata
riportata da Centro a Centro (e, nello stesso Centro, da paziente a paziente) circa
l’impiego di profilassi antimicotica ed antivirale. Quest’ultima appare potenzialmente
importante soprattutto in considerazione dell’aumentata incidenza di infezioni ricorrenti e
severe da virus Herpes Simplex 1 e 2.
L’utilizzo di immunoglobuline endovena (IVIG) per contrastare il rischio infettivo è
largamente diffuso e giustificato dal difetto di produzione anticorpale, soprattutto nei
confronti di antigeni polisaccaridici. Benché anche in questo caso manchino dati solidi che
consentano una valutazione di efficacia, va tuttavia segnalato che nello studio
retrospettivo di Sullivan e coll. l’uso di IVIG non aveva modificato l’incidenza di infezioni
24
nel 64% dei pazienti trattati, l’aveva ridotta nel 28% e che l’8% dei pazienti aveva
addirittura riportato un peggioramento delle infezioni.
Valore puramente aneddotico ha la segnalazione di efficacia della somministrazione
di interleuchina-2 ricombinante in un paziente WAS con infezione severa da Herpes Virus
ed eczema cronico.
1.4.3 Trattamento dell’eczema
L’eczema nella WAS può essere di severità variabile; nella maggioranza dei casi, il
trattamento non differisce da quanto praticato nella popolazione generale. L’impiego di
cortisonici topici o sistemici è efficace, ma viene riportata l’indicazione a non eccederne a
causa del rischio infettivo. Restrizioni dietetiche (motivate dal frequente riscontro di IgE
specifiche) possono giovare, ma di regola non sono da sole in grado di prevenire l’eczema
o di ridurne la severità. Al contrario, l’impiego di antibiotici (sia in terapia sia in profilassi) è
stato segnalato ridurre entità e gravità dell’eczema, suggerendo quindi un ruolo delle
infezioni nello scatenamento e/o nel mantenimento dell’eczema stesso.
1.4.4 Trattamento delle manifestazioni autoimmuni
La terapia delle manifestazioni autoimmuni nella WAS è stata oggetto di una
recente revisione (Dupuis-Girod e coll., 2003). Si è già fatto riferimento al trattamento della
PTI post-splenectomia, che si giova dell’impiego di steroidi (e, in minore misura, delle IVIG
ad alte dosi). L’impiego di steroidi (2-5 mg/kg/die) è efficace, almeno parzialmente, nel
70% dei pazienti WAS con anemia emolitica autoimmune; altre terapie utilizzate (ma per le
quali manca sufficiente esperienza) sono rappresentate da ciclofosfamide (750 mg/m 2) e
da azatioprina (3 mg/kg/die per os). Gli steroidi, eventualmente associati a ciclosporina per
os, sono risultati utili anche nel 66% dei pazienti con vasculite cutanea e nel 63% dei
pazienti con artrite. Non vi è sufficiente esperienza in merito all’impiego di anticorpi
monoclonali anti-CD20 nelle forme severe di autoimmunità, stante anche il fatto che tale
complicanza costituisce in genere indicazione al trapianto di cellule staminali.
1.4.5 Trattamento dei tumori
Il trattamento dei tumori nella WAS non differisce da quello della popolazione
generale, ma particolare cautela va posta sia nella prevenzione delle infezioni sia nel
controllo del rischio emorragico, anche al di fuori delle fasi di chemio- e/o radio-terapia..
1.4.6 Trapianto di cellule staminali ematopoietiche
Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche costituisce al momento l’unica terapia
potenzialmente risolutiva della WAS. Poiché la funzione dei linfociti T è largamente
conservata (pur se può essere quantitativamente ridotta) nei pazienti WAS, il trapianto di
cellule staminali ematopoietiche richiede una vigorosa terapia mieloablativa ed
immunosoppressiva. I risultati migliori sono stati ottenuti col trapianto da familiare HLA
genotipicamente-identico (Tabella 4). La sopravvivenza a lungo termine (3-5 anni) con
tale tipo di trapianto è dell’81% e dell’87%, rispettivamente, nelle casistiche europea e
americana. Risultati inferiori si ottengono con il trapianto da familiare HLA non-identico
(45% e 52% di sopravvivenza nei registri europei e americano, rispettivamente). Inoltre,
questo tipo di trapianto è gravato, nella popolazione WAS, da un elevato rischio di
sindromi linfoproliferative EBV-correlate. Per ovviare ai risultati non molto soddisfacenti del
trapianto da donatore familiare HLA non identico, alcuni gruppi hanno intrapreso la strada
25
del trapianto da donatore volontario e compatibile (MUD, Matched Unrelated Donor). In
particolare, Filipovich e coll. hanno riportato con tale tipo di trapianto una sopravvivenza a
5 anni pari al 71%, con risultati molto migliori se il ricevente al momento del trapianto ha
un’età <5 anni (79% di sopravvivenza) rispetto a riceventi >5 anni di età (38% di
sopravvivenza). Più recentemente, interessanti risultati (pur se su una casistica ancora
esigua) sono stati riportati anche con impiego di cellule staminali cordonali, anche se
parzialmente compatibili.
Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche, se coronato da successo, è in grado
di normalizzare la conta piastrinica e di ripristinare la funzione immunitaria (Tabella 5).
Anche condizioni di chimerismo misto, purchè stabile, sono in grado di migliorare
sensibilmente la condizione clinica dei pazienti. Nel gruppo sottoposto a trapianto di cellule
staminali da familiare non compatibile, le principali cause di morte sono rappresentate da
eventi emorragici o infezioni conseguenti a mancato attecchimento, sindrome linfoproliferativa EBV-correlata o malattia del trapianto contro l’ospite. Quest’ultima è la
principale causa di morte anche nel gruppo di pazienti sottoposto a trapianto da MUD.
1.4.7 Terapia genica
Al momento, non esistono esperienze di terapia genica per correggere la WAS
nell’uomo. Risultati preliminari in vitro dimostrano tuttavia che il trasferimento del gene
wasp in cellule staminali ematopoietiche di topi wasp-/y dà luogo ad una piena
ricostituzione immunologia; inoltre, linfociti T umani derivati da pazienti WAS tradotti col
gene normale presentano una normalizzazione del difetto funzionale.
26
Tabella 1 – Fenotipo clinico (%) nei pazienti con sindrome di Wiskott-Aldrich
(da: Sullivan et al., 1994)
Manifestazione
Prima della
diagnosi
Dopo la
diagnosi
Infezioni
Otite
Polmonite
Diarrea infettiva
Sinusite
Sepsi
Meningite
Polmonite da P. carinii
Mollusco contagioso
Verruche
Infez. da lieviti/funghi
Infez. da HSV-1,-2
64
25
10
8
7
4
0.6
0
1
10
6
78
45
13
24
24
7
9
9
7
12
16
Manifestazioni emorragiche
84
Nel corso della
malattia
Eczema
81
Autoimmunità
40
Tumori
13
27
Tabella 2 – Percentuale di pazienti con varie forme di autoimmunità nella sindrome
di Wiskott-Aldrich
Manifestazione
Sullivan (1994)
AHA
Vasculite cutanea
Nefropatia
Artrite transitoria
Artrite cronica
IBD
Dermatomiosite
Vasculite cerebrale
Dupuis-Girod (2003)
14
18
12
11
10
3
0.6
Imai (2003a)
36
22
3.5
29*
25
33
41.7
25
9
16.7
7
AHA: anemia emolitica autoimmune; IBD: malattia infiammatoria cronica dell’intestino
*nel lavoro di Dupuis-Girod e coll. non viene fatta distinzione tra artriti transitorie e
croniche
Tabella 3 – Classificazione della piastrinopenia X-recessiva e della sindrome di
Wiskott-Aldrich secondo punteggio clinico (da: Zhu et al., 1997)
Malattia
XLT
WAS
Punteggio
1
2
3
4
5
Piastrinopenia
+
+
+
+
+
Microtrombociti
+
+
+
+
+
Eczema
-
(+)
+
++
+/++
Immunodeficienza
-/(+)
(+)
+
+
+
Infezioni*
-
(+)
+
+/++
+/++
Autoimmunità e/o tumori
-
-
-
-
+
+:presente; -: assente; (+): di grado lieve, facile da trattare; ++: severo, potenzialmente
pericoloso o difficile da trattare
(*): infezioni severe potenzialmente pericolose per la vita
28
Tabella 4 – Percentuale di sopravvivenza (intervallo di confidenza 95%) dopo
trapianto di cellule staminali ematopoietiche nella WAS
Registro
Europeo*
USA°
Familiare
HLA-identico
81 (67-94)
87 (74-94)
Familiare
HLA non-identico
45 (30-60)
52 (37-65)
MUD
Non nota
71 (58-80)
*Antoine e coll., 2003. La sopravvivenza è stimata a 3 anni dal trapianto
° Filipovich e coll, 2001. La sopravvivenza è stimata a 5 anni dal trapianto.
Tabella 5 – Valutazione di efficacia del trapianto di cellule staminali in pazienti WAS
(da: Filipovich e coll., 2001)
Stato
della malattia
Guarito
Migliorato
Immodificato
Peggiorato
Non riportato
familiare HLA-identico
(n=48)
30 (73%)
8 (20%)
3 (7%)
0 (0%)
7
familiare HLA non-identico
(n=25)
12 (57%)
5 (24%)
1 (5%)
3 (14%)
4
MUD
(n=47)
22 (73%)
8 (27%)
0 (0%)
0 (0%)
17
29
2. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO
Secondo i criteri elaborati dalla Società Europea delle Immunodeficienze (ESID) e
dal Gruppo Pan-Americano delle Immunodeficienze (PAGID) (Conley et al., 1999),
la diagnosi di certezza di WAS/XLT può essere posta in presenza di:
soggetto di sesso maschile con piastrinopenia congenita (<70.000 piastrine/L),
microtrombociti e almeno una delle seguenti condizioni:
-
mutazione del gene WASP
assenza di mRNA specifico all’analisi mediante Northern-blot dei linfociti
assenza di proteina WASP nei linfociti
presenza di cugini, zii o nipoti con piastrinopenia e microtrombociti lungo la
linea materna
Una diagnosi probabile di WAS/XLT viene invece definita di fronte a:
soggetto di sesso maschile con piastrinopenia congenita (<70.000 piastrine/L),
microtrombociti e almeno una delle seguenti condizioni:
-
eczema
risposta anticorpale anomala ad antigeni polisaccaridici
infezioni ricorrenti di natura batterica o virale
malattie autoimmuni
linfoma, leucemia o tumore cerebrale
In accordo con tali definizioni, i criteri di inclusione sono così definiti:
2.1. Criteri di inclusione
Vengono inclusi soggetti di sesso maschile con le seguenti caratteristiche di
laboratorio:
– piastrinopenia (piastrine < 100.000/mm3), riconfermata in due
determinazioni separate, associata a
– volume piastrinico ridotto ( < 6 fL).
(N.B. La valutazione del volume piastrinico deve comprendere il profilo di
distribuzione del volume e non deve basarsi unicamente sul valore medio, in
quanto la presenza di aggregati piastrinici (svelabile dall’analisi di distribuzione del
volume piastrinico) può falsare il valore del volume piastrinico medio).
Per i pazienti che soddisfano questi criteri di inclusione (fenotipo WAS / XLT)
verranno compilate la scheda di registrazione (Mod. 1.01) e la scheda di diagnosi
(Mod. 25.01); in seguito, andranno compilate le schede di follow-up annuale
(Mod. 25.02), tutte da inviare al Centro Operativo AIEOP/ FONOP di Bologna.
30
Tutti i soggetti che soddisfano i criteri di inclusione seguiranno le raccomandazioni
terapeutiche previste.
2.2 Diagnosi di certezza
I pazienti che sono stati arruolati sulla base dei criteri di inclusione possono
appartenere a tre categorie:
2.2.1 Pazienti appartenenti a famiglie in cui il fenotipo WAS è presente
anche in maschi appartenenti a generazioni differenti del ramo materno (storia
familiare positiva). In questi pazienti i soli criteri di inclusione consentono di porre
una diagnosi certa di WAS.
2.2.2 Pazienti in cui il fenotipo WAS è presente in più maschi della stessa
fratria e non vi sono maschi con lo stesso fenotipo in altre generazioni. Per questi
pazienti i criteri di inclusione consentono solo di porre una diagnosi di probabilità
ma non di certezza.
2.2.3 Pazienti con presentazione sporadica, cioè pazienti nel cui albero
genealogico non esistono altri maschi con lo stesso fenotipo clinico-immunologico
(storia familiare negativa). Anche in questi pazienti i criteri di inclusione
consentono solo di porre una diagnosi di probabilità ma non di certezza.
Nei pazienti di cui al paragrafo 2.2.2 e 2.2.3 la diagnosi di certezza di WAS si può
porre solamente mediante:
- analisi di mutazione del gene WASP (con dimostrazione di mutazione)
e
- analisi dell’espressione della proteina WASP (con evidenza di ridotta o
assente espressione della proteina)
31
2.3 Invio dei campioni
Su richiesta del Centro afferente, il Centro Coordinatore o il Centro di
Firenze o il Centro di Milano eseguiranno l'analisi di mutazione del gene WASP e
l’analisi dell’espressione della proteina WASP per la diagnosi di certezza di
malattia. E’ necessario che l’invio dei campioni sia preceduto da specifico
consenso informato di ciascuna famiglia, ottenuto e conservato dal Centro
afferente per ciascuno dei propri pazienti arruolati.
Per questi accertamenti è necessario inviare:
- n. 2 provette contenenti ciascuna 3 ml di sangue in ACD.
I campioni devono essere spediti a temperatura ambiente ad uno dei seguenti
Centri:
BRESCIA
Prof. Luigi D. Notarangelo
Istituto di Medicina Molecolare “Angelo Nocivelli”
Clinica Pediatrica
Spedali Civili
P.le Spedali Civili 1
25123 Brescia
FIRENZE
Prof.ssa Chiara Azzari
Laboratorio di Immunologia
Dipartimento di Pediatria
Ospedale A. Meyer
Via Luca Giordano 13
50132 Firenze
MILANO
Dott. Alessandro Aiuti
HSR TIGET
Via Olgettina 58
20132 Milano
-
l'invio dei campioni dovrà essere accompagnato da n° 1 impegnativa del Servizio
Sanitario Nazionale debitamente compilata (data del prelievo, generalità del paziente
con luogo e data di nascita e indirizzo di residenza, numero di tessera sanitaria,
numero di codice fiscale; causale: analisi molecolare per malattia rara: piastrinopenia
congenita).
-
l'invio dei campioni dovrà essere accompagnato dal modulo WAS / A debitamente
compilato e avverrà tramite il servizio TRACO 10, a carico del Centro Coordinatore,
che garantisce la consegna dei campioni entro le ore 10 del giorno seguente.
.
32
-
I campioni vanno inviati dal lunedì al mercoledì di ogni settimana.
-
I risultati delle analisi molecolari verranno comunicati entro 2 mesi.
I risultati della espressione della proteina entro 48 h lavorativi.
33
2.4
Indagini da eseguire all’esordio e durante il follow-up:
- Alla diagnosi:
Emocromo completo con volume piastrinico
Azotemia, Creatininemia
Transaminasi
IgG, IgA, IgM
IgE totali
Anticorpi anti-Tetano (se non vaccinato: valutare valore del titolo anticorpale
pre-vaccinazione e a distanza di 3 settimane dalla vaccinazione)
Anticorpi anti- pneumo (presso Laboratorio centralizzato: Dott.ssa Quinti- Roma)
CD3, CD4, CD8, CD19, CD16
C3 , C4, CH50
ANA, test di Coombs
HCV RNA, HIV RNA
sierologia EBV
Risposta proliferativa ai mitogeni (PHA, anti-CD3)(non obbligatorio)
integrazione EBV (non obbligatorio)
-Ogni 6 mesi:
emocromo completo
dosaggio IgG pre-infusionali, IgA, IgM
transaminasi,
azotemia, creatininemia
- Ogni 12 mesi:
emocromo
CD3, CD4, CD8, CD19, CD16
IgE totali
C3, C4, (CH50)
ANA, test di Coombs
HCV RNA
Risposta proliferativa ai mitogeni (PHA, anti-CD3)(non obbligatorio)
integrazione EBV (non obbligatorio)
oltre, ovviamente, agli esami previsti ogni 6 mesi
-
Valutazioni da eseguire su indicazione clinica
IgE specifiche (in caso di eczema)
colture (da liquidi biologici o tamponi) nel sospetto di infezioni
autoanticorpi (in funzione della clinica suggestiva per autoimmunità)
EGDscopia e colonscopia con biopsia intestinale (se diarrea persistente da oltre
4 settimane)
Ecografia addominale (nel sospetto di linfoma)
TC cerebrale (nel sospetto di linfoma)
34
3. RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE
3.1 Definizione del fenotipo clinico
Il protocollo terapeutico è orientato in funzione del fenotipo clinico, del difetto
genetico e dell’espressione di proteina.
A questo proposito, i pazienti per i quali viene posta diagnosi definitiva di malattia vengono
valutati, alla diagnosi e ogni 6 mesi, utilizzando il punteggio clinico proposto da Zhu e coll.
e riportato in Tabella 3, che ripetiamo nuovamente di seguito:
Tabella 3 – Classificazione della piastrinopenia X-recessiva e della sindrome di
Wiskott-Aldrich secondo punteggio clinico (da: Zhu et al., 1997)
Malattia
XLT
WAS
Punteggio
1
2
3
4
5
Piastrinopenia
+
+
+
+
+
Microtrombociti
+
+
+
+
+
Eczema
-
(+)
+
++
+/++
Immunodeficienza
-/(+)
(+)
+
+
+
Infezioni*
-
(+)
+
+/++
+/++
Autoimmunità e/o tumori
-
-
-
-
+
+:presente; -: assente; (+): di grado lieve, facile da trattare; ++: severo, potenzialmente pericoloso o difficile
da trattare
(*) infezioni severe potenzialmente pericolose per la vita
Ai fini del giudizio sul fenotipo, vengono inoltre presi in considerazione il tipo di mutazione
e l’espressione di proteina.
Sulla base di questi elementi, i pazienti con diagnosi certa di malattia (WAS o XLT)
vengono suddivisi nelle seguenti classi fenotipiche:
A) Pazienti con diagnosi certa di fenotipo WAS
Rientrano in questa categoria, i pazienti con diagnosi certa di malattia e con punteggio
clinico (secondo Zhu e coll.) 3, indipendentemente dal tipo di mutazione.
35
B) Pazienti con fenotipo XLT e con alterazioni molecolari gravi
Rientrano in questa categoria i pazienti che, pur avendo un punteggio clinico secondo Zhu
2, hanno tuttavia mutazioni del gene severe (nonsenso, mutazione di frameshift) e/o
assenza di espressione di proteina.
C) Pazienti con diagnosi probabile di fenotipo XLT
Rientrano in questa categoria i pazienti che hanno un punteggio clinico secondo Zhu 2 e
che presentano mutazioni non severe del gene (mutazioni missenso) associate a
espressione residua di proteina.
La valutazione del fenotipo va effettuata alla diagnosi e poi ogni 6 mesi, in quanto la
malattia può subire variazioni di espressione fenotipica, alle quali deve corrispondere una
modificazione appropriata e tempestiva del piano terapeutico.
3.2 Raccomandazioni terapeutiche per i soggetti con diagnosi certa di
fenotipo WAS e per i soggetti con fenotipo XLT e con alterazioni
molecolari gravi
3.2.1 Controllo del rischio emorragico
Il trattamento della piastrinopenia è strettamente funzione della severità della
piastrinopenia stessa, come da schema riportato.
Numero di piastrine (PTL/ mm3 )
Tipo di intervento
PTL < 50.000 / mm3 ma >20.000 / mm3
Presidi protettivi
non indicazione alla splenectomia
Splenectomia*
PTL < 20.000 / mm3
(persistente per almeno 6 mesi)
*la splenectomia può essere evitata se è già programmato un trapianto di cellule staminali
ematopoietiche
I presidi protettivi comprendono le seguenti misure:
- uso di caschetto protettivo per ridurre il rischio di emorragia endocranica conseguente
a traumi;
- foderare culla, lettino e box del bambino;
- evitare sport da contatto fisico o attività ricreative potenzialmente pericolose sotto il
profilo del rischio di traumi (calcio, basket, uso della bicicletta e del motorino,
pattinaggio, sci)
36
La splenectomia costituisce una terapia potenzialmente efficace ed è certamente in grado
di prolungare la sopravvivenza rispetto al gruppo di soggetti non trattati (sopravvivenza
media negli splenectomizzati: 25 anni vs. 4 anni nei non splenectomizzati; Mullen et al.,
1993). A fronte di una rilevante quota di soggetti che mostra una risposta iniziale
soddisfacente alla splenectomia, il 13-22% sviluppa in seguito recidive di piastrinopenia,
ritenute assimilabili ad episodi di PTI. Ancora più importante è sottolineare come nelle
varie serie considerate, la splenectomia si associ ad un rischio significativo di sepsi e di
mortalità legata a sepsi (13-15% di eventi fatali tra i soggetti splenectomizzati), nonostante
5 dei 9 soggetti deceduti nel lavoro di Sullivan e coll. e 2 dei 7 pazienti deceduti nel lavoro
di Mullen e coll. fossero regolarmente sottoposti ad antibiotico-profilassi. A conferma di
questi dati, nel lavoro di Imai e coll. (2003a) su 10 pazienti splenectomizzati (tutti
sottoposti a profilassi antimicrobica post-splenectomia), 5 hanno sviluppato sepsi e/o
meningite. D’altra parte, nelle diverse serie pubblicate, tutti i soggetti splenectomizzati e
non sottoposti ad antibiotico-profilassi hanno sviluppato almeno un episodio di sepsi.
Nei soggetti splenectomizzati, va quindi sempre attuata la profilassi delle infezioni,
secondo gli schemi riportati in seguito (vedi paragrafo 3.2.1.5)
L’impiego di trasfusioni piastriniche (da aferesi) va evitato, in quanto favorisce il rischio di
alloimmunizzazione e può indurre forme di PTI non facilmente controllabili. Le trasfusioni
piastriniche vanno quindi riservate a casi particolari, quali l’imminenza di un intervento
chirurgico, ecc.
3.2.2 Profilassi delle infezioni
3.2.2.1 Profilassi antimicrobica con co-trimoxazolo.
Benché manchino dati sulla efficacia di tale strategia nel ridurre nell’insieme il numero e la
severità di episodi infettivi, appare ben documentata la capacità di ridurre o eliminare il
rischio di polmonite interstiziale da Pneumocystis carinii.
Cotrimoxazolo: 6 mg/Kg/die di trimetoprim per os in una o due
somministrazioni.
3.2.2.2 Profilassi antivirale con acyclovir.
Non esiste accordo riguardo la profilassi antivirale, che tuttavia appare potenzialmente
importante in considerazione dell’aumentata incidenza di infezioni ricorrenti e severe da
Herpes Simplex 1 e 2. Nei pazienti che hanno sviluppato almeno un episodio di infezione
grave da HSV va iniziata profilassi antivirale con
Acyclovir: 5 mg/Kg/dose ogni 8 ore per os.
3.2.2.4 Terapia sostitutiva con immunoglobuline endovena (IVIG).
L’utilizzo di IVIG per contrastare il rischio infettivo è largamente diffuso e giustificato dal
difetto di produzione anticorpale, soprattutto nei confronti di antigeni polisaccaridici.
Lo schema terapeutico prescritto è lo stesso di quello indicato dalle raccomandazioni per
l’XLA e la CVID.
37
Preparati: tutti i preparati attualmente disponibili in Italia possono essere considerati
equivalenti dal punto di vista terapeutico. Pertanto se un paziente tollera bene un
preparato è opportuno che continui il trattamento con lo stesso preparato. In caso di
reazioni avverse gravi o di reazioni lievi non controllabili con le misure attualmente in uso
(rallentamento della velocità di infusione, somministrazione di antipiretici, antistaminici,
steroidi) è necessario cambiare il preparato di IVIG.
Dosaggio: Il dosaggio di 400mg/kg/mese consente di solito di mantenere livelli di IgG
sieriche >500mg/dl, concentrazione ritenuta necessaria per la profilassi delle principali
infezioni. Se i livelli sierici di IgG dopo i primi sei mesi di somministrazione (periodo di
solito necessario per il raggiungimento di un plateau) risultano <500mg/dl è necessario
ridurre l’intervallo tra le somministrazioni o aumentare il dosaggio mantenendo costante
l'intervallo.
Come iniziare il trattamento?
Illustrare dettagliatamente e far firmare il consenso informato (si tratta di terapia con
emoderivati)
Eseguire prelievo ematico quando previsto e su indicazione clinica
Registrare il tipo di preparato, il lotto e la scadenza in cartella
Se il paziente ha un peso inferiore ai 20 Kg, la velocità di infusione non deve
superare i 60 ml/ora secondo il seguente schema :
prima ora: 10-15 ml
seconda ora: 20 ml
terza ora: 30 ml
quarta ora: 45 ml
ore successive: 60 ml/ora
L’incremento progressivo della velocità di infusione va praticato
senza fretta ma adattato al singolo paziente: se questo presenta
malessere nel corso dell’infusione, soprattutto nel corso delle prime
infusioni, la velocità va subito rallentata.
Cosa fare prima di ogni infusione:
-Anamnesi, Esame Obiettivo, Registrazione prodotto, lotto e scadenza in
cartella
Reazioni alla somministrazione di Immunoglobuline per via endovenosa
Gli effetti collaterali legati alla somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa
sono di due tipi principali:
1) reazioni allergiche e/o infiammatorie, che possono essere di natura vasomotoria o
anafilattoidi e vere reazioni anafilattiche;
38
2) trasmissione di agenti infettivi per via endovenosa
Reazioni di natura vasomotoria o anafilattoidi caratterizzate dalla comparsa, in genere
entro i primi 30 minuti dall’inizio della infusione, di dolore addominale, dolore lombare,
nausea e vomito, febbre, cefalea, mialgie e astenia che possono durare anche per alcune
ore dopo il termine della infusione. In genere non si ha dispnea né ipotensione.
Queste reazioni compaiono in genere durante le prime infusioni e in occasione di episodi
infettivi multipli e cronici in quanto è verosimilmente in gioco una reazione di tipo
Herxheimer con liberazione massiva di endotossine da parte dei numerosissimi batteri
distrutti a opera delle immunoglobuline infuse.
Cosa fare ?
a) Sospendere l’infusione. L’infusione può essere poi ripresa dopo alcuni minuti
diminuendone la velocità.
b) Se è presente febbre e/o cefalea e/o mialgie somministrare salicilati (10-20 mg/Kg)
oppure paracetamolo (10 mg/Kg) prima della ripresa dell’infusione.
c) Nelle infusioni successive a quella in cui il paziente ha presentato sintomi sistemici è
opportuno somministrare prima dell’infusione corticosteroidi e antiistaminici per via
endovenosa circa 1 ora prima dell'inizio dell'infusione. Se l’unico sintomo presentato è
stato la febbre è sufficiente premedicare con paracetamolo.
d) Se la reazione è stata severa, si raccomanda di provare un preparato ottenuto con un
diverso metodo di preparazione; il nuovo preparato va infuso con gli stessi accorgimenti di
una prima infusione.
Reazioni anafilattiche che si presentano con i sintomi classici di una reazione anafilattica
IgE-mediata: dispnea, orticaria, vomito, collasso cardiocircolatorio e perdita di coscienza
fino al vero e proprio shock. Sono rare e in genere compaiono nel corso delle prime
infusioni e all’inizio della infusione.
Cosa fare ?
a) Sospendere immediatamente l’infusione e chiamare il rianimatore.
b) Somministrare adrenalina 1:1000 sottocute alla dose di 0.01 ml/Kg ripetibile dopo 15
minuti. Se non vi è pronta ripresa delle condizioni generali e cardiocircolatorie,
somministrare adrenalina 1:10.000 endovenosa alla dose di 1 ml in bolo
(indipendentemente dal peso del paziente) seguito da infusione continua endovenosa di 1c) E’ fondamentale mantenere pervio l’accesso venoso, precedentemente utilizzato per
l’infusione delle immunoglobuline, che potrà essere necessario in caso di shock per
somministrare liquidi e farmaci d’emergenza (oltre all’adrenalina anche altri vasoattivi e
broncodilatatori).
d) L’infusione non andrà assolutamente ripresa anche se si ha una pronta ripresa del
paziente.
e) Nel caso di un soggetto che ha presentato una reazione anafilattica la successiva
infusione di immnoglobuline endovena va praticata in ambiente con assistenza
rianimatoria, secondo le modalità indicate per una prima infusione e con un preparato
differente. Se la reazione dovesse ripetersi, la terapia con immunoglobuline endovena va
39
sospesa e va iniziata una antibioticoprofilassi continuativa con una cefalosporina o con
cotrimossazolo ad un dosaggio pari alla metà/un terzo della dose da somministrare in
unica dose serale.
Per i pazienti che hanno presentato reazioni anafilattiche è prevista una apposita scheda
(Mod.25.03) che dovrà essere inviata al Centro Operativo AIEOP. I dati così raccolti
possono costituire la base per specifici accertamenti di laboratorio, per una sorveglianza
nazionale delle reazioni avverse gravi alla somministrazione di immunoglobuline per via
endovenosa e per la programmazione di adeguate e sicure strategie di intervento.
3.2.2.5 Vaccinazioni
Sono raccomandate tutte le vaccinazioni consigliate.
In particolare, importante per ridurre l’incidenza di infezioni nella WAS è l’utilizzo
sistematico dell’immunoprofilassi attiva. In particolare nei soggetti con WAS,
indipendentemente dalla necessità di eseguire la splenectomia devono essere previste le
seguenti vaccinazioni:
- vaccinazione anti- pneumococco
- vaccinazione anti- meningococco
- vaccinazione anti – H. Infuenzae
In considerazione della ridotta risposta anticorpale dei soggetti WAS nei confronti degli
antigeni polisaccaridici, vanno sempre impiegati vaccini di tipo coniugato.
Si raccomanda di seguire la schedula vaccinale indicata in base all’età del paziente e alle
caratteristiche del vaccino.
- Per la vaccinazione anti-pneumococcica di tipo coniugato si consiglia: per i bambini di
età inferiore all’anno 2 somministrazioni ad intervalli di un mese di distanza ed una terza
dose nel secondo anno di vita; per i bambini di età superiore all’anno 2 somministrazioni
con un intervallo di almeno due mesi tra le dosi.
- Per la vaccinazione anti-meningococcica di tipo coniugato si consiglia: per i bambini di
età inferiore all’anno 3 somministrazioni ad intervalli di un mese di distanza; per i bambini
di età superiore all’anno una sola somministrazione.
- Per la vaccinazione anti – H. influenzae di tipo coniugato è consigliato: per i bambini di
età inferiore all’anno 3 somministrazioni (2 dosi a uno-due mesi di intervallo e la 3° dose a
15-18 mesi); per i bambini di età superiore all’anno una sola somministrazione.
3.2.3 Terapia delle manifestazioni autoimmuni
La terapia delle manifestazioni autoimmuni nella WAS è stata oggetto di una recente
revisione (Dupuis-Girod e coll., 2003). Le seguenti indicazioni non costituiscono parte
protocollare, ma semplicemente sono dei suggerimenti.
Farmaco
Dosaggio
1° scelta
2° scelta
steroidi
steroidi + ciclosporina
3° scelta
azatioprina
prednisone: 2 - 5mg/kg/die per os
prednisone: 2 - 5mg/kg/die per os
ciclosporina: 3-5 mg/kg/die per os
3 mg/kg/die per os
4° scelta
ciclofosfamide
750 mg/ m2 per os
40
5° scelta
anticorpi monoclonali anti CD20
Nel caso di forme particolarmente ribelli al trattamento, possono essere utilizzati boli di
steroidi ad alte dosi (fino a 10 mg/kg/die ev).
3.2.4 Trapianto di cellule staminali ematopoietiche
Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche costituisce al momento l’unica terapia
potenzialmente risolutiva della WAS. Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche, se
coronato da successo, è in grado di normalizzare la conta piastrinica e di ripristinare la
funzione immunitaria. L’indicazione al trapianto deve essere valutata con attenzione in
funzione del fenotipo clinico.
Nei pazienti con fenotipo clinico WAS certo, vi è indicazione assoluta al trapianto da
donatore familiare HLA-identico.
In assenza di donatore familiare compatibile, se l’età del paziente è inferiore a 5 anni, va
avviata la ricerca di donatore volontario compatibile (MUD) o di cellule staminali
compatibili da sangue cordonale. A tale proposito si raccomanda che all’atto di ogni nuovo
parto in famiglie con figli affetti da WAS o da XLT si provveda alla criopreservazione del
sangue cordonale ed alla tipizzazione HLA dello stesso.
Se lo score clinico è di 5 (per la presenza di autoimmunità o tumori), il trapianto da MUD
va tenuto in grande considerazione anche se l’età del paziente è >5 anni.
Infine, se le manifestazioni autoimmuni sono severe e non è disponibile un donatore MUD,
va considerato anche il trapianto da familiare non compatibile.
Nei pazienti con fenotipo XLT e con alterazioni molecolari gravi, vi è indicazione al
trapianto da donatore familiare HLA-identico.
In assenza di donatore familiare compatibile, purchè il paziente sia di età inferiore a 5
anni, va considerato il trapianto da MUD o da sangue cordonale.
3.3. Raccomandazioni terapeutiche per i soggetti con probabile fenotipo
XLT
Al momento, la storia naturale della XLT è mal definita e non è quindi possibile fornire
indicazioni terapeutiche solide, al di là del controllo del rischio emorragico.
3.3.1 Controllo del rischio emorragico
Il trattamento della piastrinopenia è strettamente funzione della severità della
piastrinopenia stessa, come da schema riportato.
Numero di piastrine (PTL/ mm3 )
Tipo di intervento
PTL < 50.000 / mm3 ma >20.000 / mm3
Presidi protettivi
41
mm3
PTL < 20.000 /
(persistente per 6 mesi o più)
non indicazione alla splenectomia
Splenectomia
I presidi protettivi comprendono le seguenti misure:
- uso di caschetto protettivo per ridurre il rischio di emorragia endocranica conseguente
a traumi;
- foderare culla, lettino e box del bambino;
- evitare sport da contatto fisico o attività ricreative potenzialmente pericolose sotto il
profilo del rischio di traumi (calcio, basket, uso della bicicletta e del motorino,
pattinaggio, sci)
La splenectomia costituisce una terapia potenzialmente efficace ed è certamente in grado
di prolungare la sopravvivenza rispetto al gruppo di soggetti non trattati (sopravvivenza
media negli splenectomizzati: 25 anni vs. 4 anni nei non splenectomizzati; Mullen et al.,
1993). A fronte di una rilevante quota di soggetti che mostra una risposta iniziale
soddisfacente alla splenectomia, il 13-22% sviluppa in seguito recidive di piastrinopenia,
ritenute assimilabili ad episodi di PTI. Ancora più importante è sottolineare come nelle
varie serie considerate, la splenectomia si associ ad un rischio significativo di sepsi e di
mortalità legata a sepsi (13-15% di eventi fatali tra i soggetti splenectomizzati), nonostante
5 dei 9 soggetti deceduti nel lavoro di Sullivan e coll. e 2 dei 7 pazienti deceduti nel lavoro
di Mullen e coll. fossero regolarmente sottoposti ad antibiotico-profilassi. A conferma di
questi dati, nel lavoro di Imai e coll. (2003a) su 10 pazienti splenectomizzati (tutti
sottoposti a profilassi antimicrobica post-splenectomia), 5 hanno sviluppato sepsi e/o
meningite. D’altra parte, tutti i soggetti splenectomizzati e non sottoposti ad antibioticoprofilassi hanno sviluppato almeno un episodio di sepsi.
Nei soggetti splenectomizzati, va quindi sempre attuata la profilassi delle infezioni,
secondo gli schemi riportati in precedenza (vedi paragrafo 3.2.1.5)
L’impiego di trasfusioni piastriniche (da aferesi) va evitato, in quanto favorisce il rischio di
alloimmunizzazione e può indurre forme di PTI non facilmente controllabili. Le trasfusioni
piastriniche vanno quindi riservate a casi particolari, quali l’imminenza di un intervento
chirurgico, ecc.
3.3.2 Profilassi delle infezioni
Non vi è evidenza che i pazienti con fenotipo XLT si giovino di una profilassi antimicrobica
o della somministrazione di immunoglobuline endovena. Eventuali scelte in questo senso,
dovranno essere basate sulla storia clinica del soggetto (proponendo ad esempio la
profilassi con cotrimoxazolo nei casi in cui il soggetto mostri tendenza a infezioni ricorrenti,
sia pure non di grado severo).
3.3.3 Trapianto di cellule staminali ematopoietiche
Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche può essere preso in considerazione
preferibilmente nel caso in cui sia disponibile un donatore familiare HLA-identico e
limitatamente ai soggetti con piastrinopenia persistente severa (<20.000 piastrine/L).
42
43
4. PREVENZIONE
4.1 Stato di portatore di malattia.
L'identificazione dello stato di portatore della malattia, indispensabile per un
corretto consiglio genetico, è indicato per le madri dei pazienti e per i soggetti collaterali di
sesso femminile del ramo materno del paziente.
4.1.1 Quando identificare lo stato di portatore di malattia?
4.1.1.1 Nel caso di pazienti con storia familiare negativa (presentazione sporadica)
(paragrafo 2.2.2) o di pazienti affetti solo nella stessa fratria e non in altre generazioni,
(paragrafo 2.2.3), l'identificazione dello stato di portatore trova indicazione sia nelle madri
dei pazienti che nei soggetti collaterali di sesso femminile del ramo materno.
4.1.1.2 Nel caso di pazienti con storia familiare positiva (presenza di maschi affetti in
generazioni differenti) (paragrafo 2.2.1) la condizione di portatrice sana della madre è
sicura e quindi non richiede la conferma mediante analisi molecolare. Troverà invece
indicazione l'identificazione dello stato di portatore nei soggetti collaterali di sesso
femminile del ramo materno.
4.1.2 Come identificare lo stato di portatore?
4.1.2.1 Mediante analisi diretta di mutazione.
Questo test è indicato tutte le volte che è nota la mutazione WASP del paziente. Se la
stessa mutazione è presente allo stato eterozigote nella madre, allora la madre è una
portatrice di WAS/XLT e vi è la possibilità che anche i soggetti collaterali di sesso
femminile del ramo materno lo siano; se la madre risulta invece omozigote per la
sequenza normale, si può concludere che non è portatrice di WAS/XLT e che lo stato di
malattia nel figlio è dovuto ad una mutazione “de novo”.
4.1.2.2 Mediante analisi di inattivazione del cromosoma X.
L'analisi di inattivazione del cromosoma X per l'identificazione dello stato di portatore, è
indicata nel caso di donne con figli a presentazione sporadica o con più figli affetti della
stessa fratria in assenza di maschi affetti in altre generazioni, qualora non sia stata
determinata la mutazione WASP nel paziente. Solo in un secondo tempo, e solo nel caso
se ne ravveda la necessità, può essere eseguita l'analisi di mutazione che in questo caso
richiede di studiare tutto il gene.
4.2 Invio dei campioni
Il Centro Coordinatore di Brescia, il Centro di Firenze, il Centro di Milano sono
disponibili ad eseguire gli accertamenti genetici per l'identificazione dello stato di
portatore su richiesta dei centri afferenti.
Per questi accertamenti è necessario un prelievo di:
44
-
5 ml di sangue in EDTA, se l'identificazione dello stato di portatore avviene mediante
l'analisi di mutazione del gene WASP
-
14 ml eparinati se l'identificazione dello stato di portatore avviene mediante
lo studio del pattern di inattivazione del cromosoma X.
I prelievi vanno inviati a temperatura ambiente ad uno dei seguenti indirizzi:
BRESCIA
Prof. Luigi D. Notarangelo
Laboratorio di Biologia Molecolare
e Genetica Medica
Clinica Pediatrica
Spedali Civili
P.le Spedali Civili 1
25123 Brescia
FIRENZE
Prof.ssa Chiara Azzari
Laboratorio di Immunologia
Dipartimento di Pediatria
Ospedale A. Meyer
Via Luca Giordano 13
50132 Firenze
MILANO
Dott. Alessandro Aiuti
HSR TIGET
Via Olgettina 58
20132 Milano
-
l'invio dei campioni dovrà essere accompagnato da n° 1 impegnativa del Servizio
Sanitario Nazionale debitamente compilata (data del prelievo, generalità della madre
del paziente o del collaterale femminile con luogo e data di nascita e luogo di
residenza, numero di tessera sanitaria, numero di codice fiscale; causale: studio dello
stato di portatore per WAS).
-
l'invio dei campioni dovrà essere accompagnato dal modulo WAS / A
debitamente compilato e avverrà tramite il servizio TRACO 10, a carico del
Centro Coordinatore, che garantisce la consegna dei campioni entro le ore 10
del giorno seguente.
-
I campioni vanno inviati dal lunedì al mercoledì di ogni settimana.
-
I risultati delle analisi molecolari verranno comunicati entro 2 mesi.
45
4.3 La diagnosi prenatale.
La diagnosi prenatale di WAS/XLT richiede che sia stato definito in modo non equivoco il
difetto molecolare nella famiglia. Ogni tecnica di diagnosi prenatale invasiva (prelievo di
villi coriali, amniocentesi, prelievo di sangue funicolare) comporta infatti un rischio di
interruzione della gravidanza che, seppure basso (dallo 0.5% nel caso dell’amniocentesi
all’1.5% nel caso della funicolocentesi), è giustificato solo da una chiara evidenza che la
famiglia è effettivamente affetta da WAS/XLT.
In ogni caso, prima di procedere alla diagnosi prenatale (e al termine della stessa), è
indispensabile che la coppia venga avviata alla consulenza genetica, nel corso della
quale dovranno anche essere illustrate in dettaglio le problematiche della malattia e le
possibilità di cura attualmente disponibili.
In previsione della diagnosi prenatale va contattato il Centro coordinatore per definire i
dettagli tecnici di prelievo e di invio del materiale. Qui di seguito si forniscono alcune note
di tipo tecnico.
Nel caso di famiglie WAS/XLT con mutazione nota, la diagnosi prenatale si effettua sul
prelievo di villo coriale (a partire dalla 10a settimana di gravidanza) o di liquido amniotico
(alla 16 a -18 a settimana).
Su questo materiale si procede nel seguente modo:
- estrazione del DNA dal campione
- analisi del cariotipo fetale (sul medesimo campione)
- in caso di feto maschio, ricerca della mutazione sul DNA già estratto;
- sul medesimo campione di DNA è importante escludere la contaminazione da tessuti
materni (mediante analisi molecolare di marcatori altamente polimorfici).
46
5. RACCOMANDAZIONI SULLA GESTIONE DI PATOLOGIE ASSOCIATE
5.1 Eczema
Come detto precedentemente, molto frequente è la presenza di eczema: nella
maggioranza dei casi, il trattamento non differisce da quanto praticato nella popolazione
generale.
L’impiego di cortisonici topici o sistemici è efficace, ma viene riportata l’indicazione a non
eccederne a causa del rischio infettivo. Le restrizioni dietetiche possono giovare, ma di
regola non sono da sole in grado di prevenire l’eczema o di ridurne la severità. Al
contrario, l’impiego di antibiotici, sia in terapia sia in profilassi, è stato segnalato ridurre
entità e gravità dell’eczema, suggerendo quindi un ruolo delle infezioni nello scatenamento
o nel mantenimento dell’eczema stesso.
5.2 Tumori
Il trattamento dei tumori nella WAS non differisce da quello della popolazione generale e,
quindi, a seconda del tipo di tumore sviluppato verrà seguito lo specifico protocollo AIEOP.
Sicuramente, particolare cautela va posta sia nella prevenzione delle infezioni sia nel
controllo del rischio emorragico, anche al di fuori delle fasi di aplasia conseguenti a che
mio- o radio-terapia.
5.3 Altre infezioni
Per le infezioni batteriche, a carico di diversi organi ed apparati, si rimanda ai suggerimenti
indicati nelle raccomandazioni per l’XLA e la CVID.
Da sottolineare la necessità di porre particolare attenzione in caso di linfoadenomegalia
persistente: in questi casi si consiglia di eseguire la ricerca dell’integrazione del virus EBV
ed eventualmente biopsia linfonodale, in considerazione dell’elevato rischio di malattia
linfoproliferativa EBV-correlata.
Piuttosto comuni sono anche il mollusco contagioso e le verruche, entrambi di difficile
trattamento.
Sono inoltre state segnalate con notevole frequenza anche infezioni fungine, da candida o
da altri funghi. Al momento non sono disponibili dati scientifici per consigliare la profilassi
sistemica continuativa in tutti i pazienti con diagnosi certa di WAS.
Quindi, sembra ragionevole suggerire solo nei pazienti WAS, che hanno sviluppato
infezione fungina accertata, profilassi con Itraconazolo al dosaggio di 5-10 mg/kg/die per
os (fino a max 200 mg/die).
Oltre che nei primissimi mesi di vita, infezioni da germi opportunisti, compresa la polmonite
da Pneumocystis carinii, sono possibili anche nel corso del follow-up ed è quindi
importante mantenere un elevato indice di sospetto.
47
6. BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
Genetica e fisiopatologia della WAS e della XLT
Badolato R, Sozzani S, Malacarne F, et al. Monocytes from Wiskott-Aldrich patients
display reduced chemotaxis and lack of cell polarization in response to monocyte
chemoattractant protein-1 and formyl-methionyl-leucyl-phenylalanine. J Immunol 1998,
161:1026-1033.
Binks M, Jones GE, Brickell PM, et al. Intrinsic dendritic cell abnormalities in WiskottAldrich syndrome. Eur J Immunol 1998, 28:3259-3267.
Derry JMJ, Ochs HD, Francke U. Isolation of a novel gene mutated in Wiskott-Aldrich
syndrome. Cell 1994, 78:635-644. [Correzione in: Cell 1994, 79:922].
Devriendt K, Kim AS, Mathijs G, et al. Constitutively activating mutation in WASP causes
X-linked severe congenital neutropenia. Nat Genet 2001, 27:313-317.
Dupré L, Aiuti A, Trifari S, et al. Wiskott-Aldrich sindrome protein regulates lipid raft
dynamics during immunological synapse formation. Immunità 2002, 17:157-166.
Fearon ER, Kohn DB, Winkelstein JA, et al. Carrier detection in the Wiskott-Aldrich
syndrome. Blood 1988, 72:1735-1739.
Haddad E, Cramer E, Rivière C, et al. The thrombocytopenia of Wiskott-Aldrich sindrome
is not related to a defect in proplatelet formation. Blood 1999, 94:509-518.
Kenney D, Cairns L, Remold-O’Donnell E, et al. Morphological abnormalities in the
lymphocytes of patients with the Wiskott-Aldrich syndrome. Blood 1986, 68:1329-1332.
Lacout C, Haddad E, Sabri S, et al. A defect in hematopoietic stem cell migration explains
the non-random X-chromosome inactivation in carriers of Wiskott-Aldrich syndrome. Blood
2003, 102:1282-1289.
Molina IJ, Sancho J, Terhorst C, et al. T cells of patients with the Wiskott-Aldrich syndrome
have a restricted defect in proliferative responses. J Immunol 1993, 151:4383-4390.
Notarangelo LD, Ochs HD. Wiskott-Aldrich syndrome: a model for defective actin
reorganization, cell trafficking and synapse formation. Curr Opin Immunol 2003, 15:585591.
Orange JS, Ramesh N, Remold-O’Donnell E, et al. Wiskott-Aldrich syndrome protein is
required for NK cell cytotoxicity and colocalizes with actin to NK cell-activating
immunologic synapse. Proc Natl Acad Sci USA 2002, 99:11351-11356.
Shcherbina A, Rosen FS, Remold-O’Donnell E. WASP levels in platelets and lymphocytes
of Wiskott-Aldrich syndrome patients correlate with cell dysfunction. J Immunol 1999, 163:
Shscherbina A, Rosen FS, O’Donnell ER. Pathological events in platelets of WiskottAldrich syndrome patients. Br J Haematol 1999, 106:875-883.
48
Sullivan KE. Genetics ad clinical advances in Wiskott-Aldrich syndrome. Curr Opin Pediatr
1995, 7:683-687.
Thrasher AJ. WASp in immune system organization and function. Nat Rev Immunol 2002,
2:635-646.
Wengler GS, Gorlin JB, Williamson JM, et al. Nonrandom inactivation of the X
chromosome in early lineare hematopoietic cells in carriers of Wiskott-Aldrich sindrome.
Blood 1995, 85:2471-2477.
Wengler GS, Notarangelo LD, Berardelli S, et al. High prevalence of nonsense, frame
shift, and splice-site mutations in 16 patients with full-blown Wiskott-Aldrich syndrome.
Blood 1995, 86:3648-3654.
Yamada M, Ohtsu M, Kobayashi I, et al. Flow cytometric analysis of Wiskott-Aldrich
sindrome (WAS) protein in lymphocytes from WAS patients and their family carriers. Blood
1999, 93:756-757.
Zhu Q, Watanabe C, Liu T, et al. Wiskott-Aldrich syndrome/X-linked thrombocytopenia :
WASP gene mutations, protein expression, and phenotype. Blood 1997, 90:2680-2689.
Epidemiologia e spettro fenotipico della sindrome di Wiskott-Aldrich
Aldrich RS, Steinberg AG, Campbell DC. Pedigree demonstrating a sex-linked recessive
condition characterized by draining ears, eczematoid dermatitis and bloody diarrhea.
Pediatrics 1954, 13:133-139.
Canales ML, Mauer AM. Sex-linked hereditary thrombocytopenia as a variant of WiskottAldrich syndrome. N Engl J Med 1967, 277:899-901.
Conley ME, Notarangelo LD, Etzioni A. Diagnostic criteria for primari immunodeficiencies.
Clin Immunol 1999, 93:190-197.
Dupuis-Girod S, Mediani J, Haddad E, et al. Autoimmunity in Wiskott-Aldrich sindrome:
Risk factors, clinical features, and outcome in a single-center cohort of 55 patients.
Pediatrics 2003, 111:622-627.
Imai K, Morio T, Zhu Y, et al. Clinical course of patients with WASP gene mutations. Blood
2003a, epubl ahead of print.
Imai K, Nonoyama S, Ochs HD. WASP (Wiskott-Aldrich syndrome protein) gene mutations
and phenotype. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003b, 3:427-436.
Kanegane H, Nomura K, Miyawaki T, et al. X-linked thrombocytopenia identified by flow
cytometric demonstration of defective Wiskott-Aldrich syndrome protein in lymphocytes.
Blood 2000, 95:1110-1111.
Notarangelo LD, Mazza C, Giliani S, et al. Missense mutations of the WASP gene cause
intermittent X-linked thrombocytopenia. Blood 2002, 99:2268-2269.
49
Notarangelo LD, Parolini O, Faustini R, et al. Presentation of Wiskott-Aldrich sindrome as
isolated thrombocytopenia. Blood 1991, 77:1125-1126.
Schurman SH, Candotti F. Autoimmunity in Wiskott-Aldrich sindrome. Curr Opin
Rheumatol 2003, 15:446-453.
Shcherbina A, Candotti F, Rosen FS, et al. High incidence of lymphomas in a subgroup of
Wiskott-Aldrich sindrome patients. Brit J Haematol 2003, 121:529-530.
Sullivan KE, Mullen CA, Blaese RM, et al. A multiinstitutional survey of the Wiskott-Aldrich
sindrome. J Pediatr 1994, 125:876-885.
Thrasher AJ. The Wiskott-Aldrich syndrome. Clin Exp Immunol 2000, 120:2-9.
Villa A, Notarangelo L, Macchi P, et al. X-linked thrombocytopenia and Wiskott-Aldrich
sindrome are allelic diseases with mutations in the WASP gene. Nat Genet 1995, 9:414417.
Wiskott A. Familiärer, angeborener Morbus Werlhofii? Monatsschr Kinderheilkd 1937,
68:212-216.
Wooley EJS. Familial idiopathic thrombocytopenic purpura. Brit Med J 1956, 1:440-447.
Trattamento: alternative disponibili e relative prove di efficacia
Antoine C, Müller S, Cant A, et al. Long-term survival and transplantation of
haematopoietic stem cells for immunodeficiencies : report of the European experience
1968-1999. Lancet 2003, 361:553-560.
Azuma H, Sakata H, Saijyou M, et al. Effect of interleukin 2 on intractable herpes virus
infection and chronic eczematoid dermatitis in a patient with Wiskott-Aldrich sindrome. Eur
J Pediatr 1993, 152:998-1000.
Bach FH, Albertini RJ, Anderson JL, et al. Bone-marrow transplantation in a patient with
the Wiskott-Aldrich syndrome. Lancet 1968, ii:1364-1369.
Briathwaite K, Abu-Ghosh A, Anderson L, et al. Treatment of severe thrombocytopenia
with IL-11 in children with Wiskott-Aldrich syndrome. J Pediatr Hematol Oncol 2002,
24:323-326.
Filipovich AH, Stone JV, Tomany SC, et al. Impact of donor type on outcome of bone
marrow transplantation for Wiskott-Aldrich syndrome: collaborative study of the
International Bone Marrow Transplant Registry and the National Marrow Donor Program.
Blood 2001, 97:1598-1603.
Klein C, Nguyen D, Liu C-H, et al. Gene therapy for Wiskott-Aldrich sindrome: rescue of Tcell signaling and amelioration of colitis upon transplantation of retrovirally transduced
hematopoietic stem cells in mice. Blood 2003, 201:2159-2166.
50
Knutsen A, Steffen M, Wassmer K, et al. Umbilical cord blood transplantation in Wiskott
Aldrich syndrome. J Pediatr 2003, 142:519-523.
Lum LG, Tubergen DG, Corash L, et al. Splenectomy in the management of the
thrombocytopenia of the Wiskott-Aldrich syndrome. N Engl J Med 1980, 302:892-895.
Mullen CA, Anderson KD, Blaese MR. Splenectomy and/or bone marrow transplantation in
the management of the Wiskott-Aldrich syndrome: Long-term follow-up of 6 cases. Blood
1993, 82:2961-2966.
Ozsahin H, Le Deist F, Benkerrou M, et al. Bone marrow transplantation in 26 patients with
Wiskott-Aldrich syndrome from a single center. J Pediatr 1996, 129:238-244.
Strom TS, Cunningham JM, Nienhuis AW. Correction of the murine Wiskott-Aldrich
syndrome phenotype by hematopoietic stem cell transplantation. Blood 2002, 99:46264628.
Wada T, Jagadeesh GJ, Candotti F. Retrovirus-mediated WASP gene transfer corrects
Wiskott-Aldrich sindrome T-cell dysfunction. Hum Gene Ther 2002, 13:1039-1046.
Yamaguchi K, Ariga T, Yamada M, et al. Mixed chimera status of 12 patients with WiskottAldrich syndrome (WAS) after hematopoietic stem cell transplantation : evaluation by flow
cytometric analysis of intracellular WAS protein expression. Blood 2002, 100:1208-1214.
Imai K, Morio T, Jin Y, Itoh S, Kajiwara M, Yata J, Ochs HD, Nonoyama S. Clinical course
of patients with WASP gene mutations. Blood 2003 (in press).
51
Modulo A / WAS
Paziente Cognome______________________ Nome ______________________
Data di nascita I_I_I_I_I_I_I
giorno mese anno
Medico di riferimento: ………………………………………….………………….
Istituto di Appartenenza…………………………………...
Via……………………………………………………………
CAP……………. Città…………………………………....
Tel……………… Fax…………………………………..…
e- mail……………………………………………………….
Si richiede:
analisi di mutazione del gene WASP
analisi dell’espressione della proteina WASP
Spedire a:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
52
Modulo B / WAS
Consenso informato al trattamento con immunoglobuline
endovena per minori.
Io/Noi sottoscritto/a/i……………………………………genitore/i
di……………………………..
nato/a …………………( ) il……………. sono/siamo stato/i informato/i dal
Dott./Prof………………………………… che per le condizioni cliniche di
mio/a/nostro Figlio/a deve essere sottoposto a trattamento terapeutico con
immunoglobuline, che tale pratica terapeutica non è completamente esente da
rischi (inclusa la trasmissione dell'epatite, etc.) Ho/abbiamo ben compreso quanto
mi/ci è stato spiegato dal Dott./Prof……………………………. sia in ordine alle
condizioni cliniche, sia ai rischi connessi alla terapia e a quelli che potrebbero
derivargli/le non sottoponendolo/a al trattamento.
Quindi acconsento/acconsentiamo non acconsento/non acconsentiamo (*)
che mio/a/nosto Figlio/a venga sottoposto/a presso questa struttura al trattamento
con immunoglobuline, necessario per tutto il decorso della malattia.
(*) cancellare quanto non interessa.
lì……………………..
Firma………………………………………….
Revoca al Consenso Informato.
Io/Noi sottoscritto/a/i genitori di ………………………………. nato/a a
……………….…… () il ………..revoco/revochiamo il consenso al trattamento con
immunoglobuline da me/noi sottoscritto in data …………….
lì……………………..
Firma………………………………………….
Consenso informato al tratamento con immunoglobuline
endovena per maggiorenni.
Io sottoscritto/a…………………………………..nato/a…………………( )
il……………. sono stato informato dal Dott./Prof………………………………… che
per le mie condizioni cliniche devo essere sottoposto a trattamento terapeutico
con immunoglobuline, che tale pratica terapeutica non è completamente esente da
rischi (inclusa la trasmissione dell'epatite, etc.). Ho ben compreso quanto mi è
stato spiegato dal Dott./Prof……………………………. sia in ordine alle condizioni
cliniche, sia ai rischi connessi alla terapia e a quelli che potrebbero derivarmi non
sottoponendomi al trattamento.
Quindi acconsento/non acconsento ad essere sottoposto/a presso questa
struttura al trattamento con immunoglobuline necessario per tutto il decorso della
malattia.
(*) cancellare quanto non interessa.
lì……………………..
Firma………………………………………….
Revoca al Consenso Informato.
Io sottoscritto/a………………………………………….nato/a
a………………………….……() il …………………….revoco il consenso al
trattamento con immunoglobuline da me sottoscritto in data …………….
lì……………………..
Firma………………………………………….
53
Modulo C / WAS
Paziente: Cognome __________________ Nome _____________
Data di nascita I_I_I_I_I_I_I
giorno mese anno
Medico di riferimento: ………………………………………….………………….
Istituto di Appartenenza…………………………………...
Via……………………………………………………………
CAP……………. Città……………………………………..
Tel……………… Fax………………………………………
e- mail………………………………………………………….
Cognome_____________________ Nome ____________________________
Grado di parentela con il paziente ___________________________________
Si richiede:
analisi di mutazione del gene WASP
Inattivazione del cromosoma X
Cognome_____________________ Nome ____________________________
Grado di parentela con il paziente ___________________________________
Si richiede:
analisi di mutazione del gene WASP
Inattivazione del cromosoma X
Cognome_____________________ Nome ____________________________
Grado di parentela con il paziente ___________________________________
Si richiede:
analisi di mutazione del gene WASP
Inattivazione del cromosoma X
Cognome_____________________ Nome ____________________________
Grado di parentela con il paziente ___________________________________
Si richiede:
analisi di mutazione del gene WASP
Inattivazione del cromosoma X
Spedire a:
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
54
