dell`allegato 2.

annuncio pubblicitario
CERTIFICATO MEDICO PER LA CONCESSIONE DELLA PENSIONE DI INABILITA’
(allegato 2 al Decreto 8 maggio 1997, n. 187 art. 3, comma 3)
Cognome e nome ................................................................................................................................
nato/a il ..............................................................................................................................................
domiciliato/a a ............................................................... via ...............................................................
stato civile .................................................................... figli n..............................................................
documento di riconoscimento n. ............................................... rilasciato il ........................................
dal .......................................................................................................................................................
occupazione attuale ............................................................................................................................
data della cessazione dal lavoro ........................................ per ..........................................................
Anamnesi remota e prossima: (in particolare evidenza ricoveri ospedalieri)
(1)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
E' titolare di rendita - pensione - indennizzi ecc.........................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Specificare tipo e percentuale di invalidità ……………………………………………………….
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Stato generale …………......................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
alt. m. .............................................................. peso kg. .....................................................................
cute, annessi e sistema linfoghiandolare (colorito, callosità, dermatosi, ulcerazioni, edemi,
neoformazioni, fistole, cicatrici, sfregi, ecc.) ……………………………………………………..
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
App. cardiovascolare ..........................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Polso ............................................ respiro ...................................... press. arter. ...............................
Vasi .....................................................................................................................................................
..………………………………..…………………………...………………………………………………......
App. respiratorio ..................................................................................................................................
App. digerente .....................................................................................................................................
Ernie (sede, riducibilità, uso di cinti) ....................................................................................................
Organi ipocondriaci .............................................................................................................................
App. osteoarticolare (in particolare evidenza le limitazioni funzionali) ………………...………………..
…………………………………………………………………………………………..………………………
Articolazioni ........................................................................................................................................
E' provvisto di apparecchio protesico ……………………………..………………………………………..
Sistema endocrino ..............................................................................................................................
Sistema nervoso e psiche ..................................................................................................................
Occhi e vista .......................................................................................................................................
Orecchio e udito ..................................................................................................................................
App. urogenitale .................................................................................................................................
Altri organi e apparati .........................................................................................................................
Documentazioni sanitarie esibite dal dipendente (cartelle cliniche - accertamenti sanitari, ecc.)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Eventuali terapie praticate ...................................................................................................................
…………………………………………………………………..………………………………………………
… ………………………………………………………………….……………………………………………
Diagnosi ………..…………………………………………………….........................................................
………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………..……………
Per la menomazione complessiva dell'integrità psico-fisica accertata e riportata in diagnosi,
sussistono le condizioni per ritenere che il dipendente
…………………………………………………………………………………………………………………..
SI TROVA NELL’ASSOLUTA E PERMANENTE IMPOSSIBILITA’ DI SVOLGERE QUALSIASI
ATTIVITA’ LAVORATIVA.
Data ...........................................
Timbro del medico (con indirizzo)
………………………………………………………….
Firma del medico
(1) Allegare, se possibile, le cartelle cliniche relative ai ricoveri stessi.
Scarica
Random flashcards
blukids

2 Carte mariolucibello

Prova Lavoro

2 Carte nandoperna1

Generatore elettrica

2 Carte oauth2_google_edd7d53d-941a-49ec-b62d-4587f202c0b5

Triangoli

2 Carte oauth2_google_d2543822-c1b0-4efc-972b-1e120768c5d0

economia

2 Carte oauth2_google_89e9ca76-2f16-41bf-8eae-db925cb2be4b

creare flashcard