PROGRAMMA
PER LA RIDUZIONE DEI TAGLI CESAREI
E LA PROMOZIONE DEL PARTO FISIOLOGICO
A seguito dei recenti articoli apparsi sul Bollettino dell’Ordine dei Medici Chirurghi di
Napoli e Provincia, trasmetto un Programma per la riduzione dei Parti espletati a mezzo intervento
chirurgico di Taglio Cesareo e la promozione del Parto Fisiologico, in rigorosa applicazione della
normativa di legge, già emanata dalla Regione Campania.
A. PREMESSA
Un programma per la riduzione dei Parti espletati a mezzo intervento chirurgico di Taglio
Cesareo, per poter ottenere realmente gli effetti sperati, deve essere condiviso:
dai medici e dalle ostetriche, che operano sul territorio;
dai medici e dalle ostetriche, che operano all’interno dei punti nascita;
dalle pazienti.
Per ottenere la necessaria condivisione, il Progetto deve essere voluto ed auspicato, non
tanto per motivi di contenimento della spesa sanitaria, ma, soprattutto, perché legato alla “Tutela
della Salute della Madre e del Neonato”.
Se, poi, detta riduzione opererà degli effetti benefici anche sui costi del S.S.R., allora sarà un
motivo in più per perseguirla con impegno.
Inoltre, c’è da dire che il monitoraggio dei punti nascita e dell’incidenza dei tagli cesarei
necessita di un approccio multidisciplinare costante, di tipo programmatico ed epidemiologico,
capace di realizzare gli interventi in maniera organica e continuativa nell’ambito di una
pianificazione mirata ed incisiva.
Ciò detto, è anche importante evidenziare che sul problema dell’eccesso dei tagli cesarei in
Regione Campania si registra una forte attenzione da parte del Ministero della Salute, che ha
incluso la frequenza dei tagli cesarei tra gli indicatori di appropriatezza clinica del monitoraggio dei
livelli assistenziali, tant’è che la riduzione della frequenza di ricorrere al taglio cesareo rientra tra gli
obiettivi assegnati alla Regione Campania dal Piano di Rientro, di cui alla DGR n. 460 del
20.03.2007.
Va segnalato, inoltre, che le AASSLL e le AAOO dovevano attivarsi per dare seguito alla
normativa regionale, già dalla DGR n. 966 del 14.07.2006, quale Atto di Indirizzo della L.R. n. 2
del 02.03.2006, recante le “Norme per la promozione del parto fisiologico”.
B. MOTIVAZIONI E PARTECIPAZIONE
L’assistenza alla gravidanza ed al parto sono da sempre argomenti centrali della
programmazione sanitaria e rappresentano uno dei capitoli della medicina più discussi dai massmedia per il grande impatto che hanno sulla vita di ogni donna.
Purtroppo, da molti anni in Italia l’incidenza dei tagli cesarei ha una percentuale media del
35%, più che doppia rispetto al 15% raccomandato dall’OMS, che raggiunge punte davvero
preoccupanti, di circa il 50%, 60%, 70% e addirittura 90%, in alcune realtà del Sud, spesso
campane.
Questa notevole diversità di risultati impone un serio e concreto impegno nel modificare tale
atteggiamento, che tende a prediligere il taglio cesareo nei confronti del parto vaginale.
Il primo passo necessario per sviluppare un programma di riduzione dei tagli cesarei è
cercare di comprendere le ragioni di tale realtà al fine di focalizzare l’attenzione su quegli elementi
potenzialmente “modificabili”, premettendo che ogni protocollo finalizzato a questa riduzione deve
avere delle solide fondamenta scientifiche.
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Dall’analisi delle statistiche riportate dalle principali regioni italiane, emerge che le
indicazioni per la scelta del Taglio Cesareo sono, prevalentemente, rappresentate:
da richiesta della paziente;
da indicazioni del medico basate, prevalentemente, su convincimenti personali e
sulla propria esperienza;
da protocolli di gestione dell’unità operativa;
da taglio cesareo iterativo;
da distocie;
da presentazioni anomale;
da tracciato cardiotocografico non rassicurante.
Da ciò, la prima considerazione che ne deriva, è che le responsabilità di questa scelta sono
attribuibili sia alle pazienti, che ai medici.
Circa le motivazioni materne alla richiesta del taglio cesareo, queste sono:
in parte dovute alle mutate condizioni socio-economiche e culturali delle donne, con
l’errato convincimento che il taglio cesareo rappresenti un modello di assistenza più
moderno e di maggiore qualità rispetto al parto spontaneo;
in parte ad un’errata informazione.
Tuttavia, come è risultato da numerose indagini, la maggior parte delle partorienti, potendo
scegliere, desidererebbe un parto spontaneo, segno che, in realtà, i loro comportamenti sono
fortemente condizionati.
D’altra parte, l’aumento preoccupante delle cause medico-legali contro i ginecologi gioca
certamente un ruolo predominate in questo comportamento dei medici, che sono sempre più portati
ad attuare una medicina “difensiva” che, nel taglio cesareo, vede una delle sue armi migliori.
Oltretutto, la mancata corretta attivazione dell’attività intramoenia, costringe spesso i medici
a ricoverare le proprie partorienti durante i propri turni di guardia, durante i quali possono essere
indotti, da motivazioni temporali, a risolvere il parto mediante un Taglio Cesareo facilmente
programmabile e gestibile.
Pertanto, in questo Programma, tutti devono fare la loro parte.
L’Azienda Sanitaria deve assicurare:
adeguata informativa alle pazienti;
assistenza assicurativa, medico-legale e giudiziaria al personale impegnato nei punti
nascita;
adeguato svolgimento dell’attività intramoenia.
Tutto ciò affinché, la scelta della donna per il parto vaginale sia più consapevole e
correttamente orientata ed eventuali rischi che dovessero subentrare, in seguito alla scelta di un
parto vaginale al posto di un taglio cesareo, non espongano il personale in maniera isolata, a tutte le
conseguenze economiche, giudiziarie e medico-legali del caso.
Da queste brevi riflessioni emerge, quindi, che la riduzione dei tagli cesarei si può ottenere
solo facendo ricorso ad una strategia “culturale/assicurativa/giudiziaria/professionale”, fondata sulla
corretta diffusione dell’informazione scientifica, sull’adeguata copertura assicurativa, medico-legale
e giudiziaria del personale impegnato nei punti nascita e sul corretto sviluppo dell’attività
intramoenia.
Infatti, è solo agendo con una corretta informazione, secondo evidenze scientifiche forti ed
omogenee, con una efficiente ed adeguata copertura economico/assicurativa/giudiziaria e con un
corretto svolgimento, in sedi idonee, dell’attività professionale dei sanitari, che si potrà procedere in
sicurezza nel programma di incentivazione del parto spontaneo vaginale.
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C. INDICAZIONI AL T.C.
Senza voler entrare in argomenti troppo specialistici, più adatti ad essere trattati con il
personale preposto ai punti nascita, si vogliono, comunque, segnalare quelle che sono le indicazioni
di Rischio di Parto e, quindi di possibile indicazione al T.C., di cui in allegato alla DGR n. 2161 del
14.12.2007, con la quale, a parziale modifica ed integrazione della DGR 966 del 14.07.2006, è stato
determinato che “In assenza, sulla scheda di dimissione ospedaliera, di diagnosi definite di
rischio di parto, la tariffa da applicare ai ricoveri per parto cesareo è quella relativa al parto
spontaneo”.
Le principali indicazioni di “Rischio di Parto” sono:
DESCRIZIONE DELLA DIAGNOSI
Pregresso TC
Posizione e presentazione anomala del feto
Gravidanza protratta
Minaccia o travaglio di parto precoce
Sviluppo fetale insufficiente
Sviluppo fetale eccessivo
Gravidanza multipla
Anomalia fetale conosciuta o sospetta che
influenza il trattamento della madre
Perdita ematica antepartum, abruptio placentae
e placenta previa
Pre-eclampsia ed eclampsia
Diabete mellito
Polidramnios
Oligodramnios
Infezione della cavità amniotica
CATEGORIA CODICE ICD9CM 2002
654.2
652
645
644
656.5
656.6
651
655
641
642.4 – 642.5 – 642.6 – 642.7
648.0
657
658.0
658.4
Le diagnosi in elenco ed i relativi codici (ICD9CM 2002), in base a quanto previsto dalle
Linee Guida Internazionali e Nazionali, rappresentano le condizioni cliniche che possono
comportare rischio di ricorso al taglio cesareo.
In assenza di una delle predette diagnosi il Parto è definibile a Basso Rischio.
Pertanto, se nelle schede di dimissione ospedaliera relative ai ricoveri per parto non risulta
registrata in diagnosi principale o nelle diagnosi secondarie una delle diagnosi del predetto elenco,
il parto è considerato a Basso Rischio.
Conseguentemente, il sistema di disincentivazione tariffaria, adottato per contrastare il
ricorso improprio al taglio cesareo, prevede che in caso di DGR di parto cesareo (370 – 371) per un
parto a Basso Rischio (quando cioè non risulta registrata in diagnosi principale o nelle diagnosi
secondarie una delle diagnosi del predetto elenco) si applica la tariffa del DGR 373: parto vaginale
senza CC.
Nei riguardi del taglio cesareo iterativo, sebbene ormai la maggioranza delle più importanti
associazioni nazionali ed internazionali di ginecologi ritenga eccessiva l’idea espressa da Cragin nel
1916 secondo cui “once a cesarean, always a cesarean”, nella pratica clinica, persistono ancora
molti dubbi e perplessità circa la possibilità di un parto spontaneo dopo un taglio cesareo, senza far
correre seri rischi alla madre ed al nascituro, a causa di una sempre possibile rottura dell’utero
durante il travaglio.
E’ per questo motivo che la scelta del T.C. deve essere valutata in maniera rigorosa
soprattutto nelle Primipare, proprio per non produrre, a seguito di pregresso T.C., ulteriori
T.C.
3
D. ESECUZIONE E COMPLICANZE DEL T.C.
Essendo diventato un intervento di routine, il T.C. viene eseguito con facilità e rapidità dalla
maggior parte dei ginecologi.
Le tecniche attuali hanno ridotto di molto i tempi d’intervento e l’anestesia peridurale
permette di far partecipare emotivamente all’evento della nascita anche la madre, che risulta essere
sveglia.
Ciò non di meno, occorre sempre ricordare che il T.C. ha tutte le controindicazioni e le
complicanze post-operatorie di un intervento chirurgico.
Inoltre, un T.C. espone la paziente, per le ulteriori gravidanze, quasi sicuramente ad altri
T.C., che presenteranno rischi sempre maggiori.
Ulteriormente, a seguito di un decennale incremento dei tagli cesarei, in particolar modo i
sanitari professionalmente più giovani hanno una ridotta esperienza di sala parto, che può indurre ad
optare, per l’espletamento di un parto che comporti anche un minimo rischio, per la soluzione
tecnicamente più semplice: quella di eseguire un taglio cesareo.
Pertanto, oltre ai corsi di formazione obbligatoria sulle Linee Guida, sarebbe opportuno
organizzare anche dei corsi pratici di gestione di tutte le possibili evenienze in sala parto.
E. NORMATIVE DI RIFERIMENTO E COMPITI ISTITUZIONALI
Atteso l’intento, sia a livello nazionale che regionale, di ridurre il ricorso al T.C., che è
apparso, agli organi deputati al controllo, attribuibile in gran parte ad inappropriatezza clinica, sono
state emanate dalla Regione Campania varie normative tra cui, in ordine cronologico:
1. la DGR n. 2413 del 25.07.2003, con la quale sono state approvate le “Linee Guida
per l’assistenza alla gravidanza ed al parto normale”;
2. la DGR n. 118 del 02.02.2005, con la quale sono state approvate le “Indicazioni per
la riduzione dell’incidenza del taglio cesareo in Regione Campania”;
3. la L.R. n. 2 del 02.03.2006, con la quale sono state adottate le “Norme per la
promozione del parto fisiologico”;
4. la DGR n. 966 del 14.07.2006, con la quale sono stati indicati gli “Indirizzi” ed
attribuiti i “Compiti” ai vari settori dell’Assessorato alla Sanità, per l’applicazione
della L.R. n. 2 del 02.03.2006;
5. la DGR n. 460 del 20.03.2007, con la quale la Regione Campania si è impegnata ad
“Attuare misure di contenimento della spesa sanitaria, come la riduzione
dell’incidenza dei tagli cesarei e la chiusura dei punti nascita con meno di 400 nati
l’anno”;
6. la DGR n. 2161 del 14.12.2007, con la quale è stato emanato il “Piano di rientro dal
disavanzo e di riqualificazione e razionalizzazione del S.S.R. approvato con
Deliberazione n. 460 del 20.03.2007 – Intervento progettuale di n. 11 interventi di
razionalizzazione dei punti nascita”, con i quali si è concretizzato l’intervento di
riorganizzare, riconvertire e riallocare e/o dismettere i punti nascita delle Aziende
Sanitarie indicate in allegato alla delibera. Inoltre, a parziale modifica ed
integrazione della DGR 966 del 14.07.2006, è stato determinato che “In assenza,
sulla scheda di dimissione ospedaliera, di diagnosi definite di rischio di parto, la
tariffa da applicare ai ricoveri per parto cesareo è quella relativa al parto
spontaneo”;
7. la NOTA n. 0278630 del 01.04.2008, con la quale il Settore Assistenza Ospedaliera
ha attivato un monitoraggio preliminare sullo stato dell’arte circa la chiusura o
4
l’attivazione dei punti nascita, in virtù dei provvedimenti da intraprendere in merito
all’applicazione della DGR n. 2162 del 14.12.2007;
8. la Circolare Assessoriale n. 2013/SP del 01.07.2008, con la quale si sono date
indicazioni ai Direttori Generali della AASSLL, AAOOUU, AAUUPP della Regione
Campania di “Costituire una commissione interna che valuti l’appropriatezza di tutti
i ricoveri per parto cesareo eseguiti negli ospedali a gestione diretta, nelle case di
cura accreditate e negli istituti di cura equiparati, al fine di monitorare la riduzione
della frequenza dei tagli cesarei, obiettivo del summenzionato piano di rientro”;
9. la NOTA n. 0937990 del 11.11.2008, con la quale si individuava per la Regione
Campania il Settore Assistenza Ospedaliera come struttura deputata all’attuazione
della normativa sui tagli cesarei.
FONDAMENTALMENTE, DALLE DETTE NORMATIVE SI EVINCONO, A CARICO
AASSLL E DELLE AAOO, I SEGUENTI COMPITI ED ADEMPIMENTI ISTITUZIONALI:
DELLE
1. dalla DGR n. 966 del 14.07.2006, atto di indirizzo alla L.R. n. 2 del 02.03.2006:
assumere tutte le iniziative ritenute opportune, inerenti le indicazioni fornite dalle
normative regionali in merito alla riduzione dei tagli cesarei;
effettuare Corsi Obbligatori sulle Linee Guida per il parto fisiologico e sulle
indicazioni al taglio cesareo;
attivare nelle U.O. ostetrico-ginecologiche la Carta dei Servizi quale strumento utile
all’informazione alla paziente sui servizi offerti dal punto nascita, sugli indici di
qualità assistenziale della struttura, sull’opportunità di un parto fisiologico;
verificare la qualità del Consenso Informato somministrato alla partoriente nel quale
siano chiaramente indicati i rischi connessi con il parto chirurgico;
attivare Corsi di preparazione al Parto nei punti nascita, in cui vengano chiaramente
evidenziati i rischi connessi ad un ricorso improprio al taglio cesareo;
potenziare i Consultori Familiari per la realizzazione di corsi di accompagnamento
alla nascita;
attivare la disponibilità della pratica di parto-analgesia per le pazienti che ne facciano
richiesta.
La mancata attivazione delle suddette attività, miranti alla riduzione programmata dei
tagli cesarei, nei punti nascita del territorio di competenza, può essere, a norma di legge,
motivo di riconferma o meno dell’incarico sia per il Direttore Generale, sia per il Direttore del
Polo Materno-Infantile, sia per i Direttori dei Dipartimenti Materno-Infantili, sia per i
Direttori delle U.O.C. di Ostetricia e Ginecologia.
2. dalla DRG n. 2161 del 14.12.2007, integrativa della DGR n. 966 del 14.07.2006:
attivare, attraverso proprie strutture di controllo, costituite da personale
professionalmente esperto, controlli sistematici, in tutti gli ospedali a gestione
diretta, nelle case di cura accreditate e negli istituti di cura equiparati presenti sul
territorio, anche attraverso la verifica delle cartelle cliniche relative ai ricoveri per
taglio cesareo, al fine di valutare l’appropriatezza della prestazione secondo le
“Indicazioni per la riduzione dell’incidenza del taglio cesareo in Regione
Campania”, di cui alla DGR n. 118 del 02.02.2005, nonché l’accuratezza e la fedeltà
della scelta delle diagnosi, che assume particolare importanza nell’applicazione della
metodologia indicata;
detti Controlli campionari devono essere effettuati almeno sul 15% dei ricoveri per
parto cesareo (Drg 370 e 371).
5
3. dalla Circolare Assessoriale n. 2013/SP del 01.07.2008:
inviare trimestralmente all’Area di Coordinamento Sanitario della Regione, una
relazione sulle attività di controllo svolte sulle dimissioni del trimestre precedente,
nella quale devono essere indicati, per ciascun istituto di cura:
1. numero totale di parti effettuati nel trimestre di riferimento;
2. numero totale di parti cesarei (Drg 370 e 371);
3. numero di cartelle cliniche di parto cesareo controllate;
4. numero di casi valutati impropri e relative sanzioni o altra determinazione.
A detta relazione andrà allegato un file in formato .XLS (Microsoft Excel), che
riporti per ciascun ricovero di parto cesareo valutato improprio le seguenti
informazioni:
5. codice istituto di ricovero ad 8 caratteri, come riportato sulla SDO;
6. anno di dimissione in formato AAAA;
7. numero della cartella clinica in 6 caratteri, come riportato sulla SDO.
F. OPERATIVITA’ DELLE ATTIVITA’ PER L’ESPLETAMENTO DEL
PROGRAMMA
Struttura: la struttura ottimale per poter svolgere pienamente tutte le funzioni e gli
adempimenti istituzionali, previsti dalla normativa regionale, è quella del
“Dipartimento Ospedaliero dell’Area Materno-Infantile”.
Logistica: il Dipartimento dovrebbe essere dislocato in una zona centrale, rispetto
alla competenza sanitaria territoriale dell’azienda sanitaria/ospedaliera, per un facile
accesso da e per tutte le strutture da controllare.
Attività: tutte le funzioni proprie del Dipartimento e quelle specifiche di
contenimento dei tagli cesarei.
Organigramma: il personale assegnato dovrà essere numericamente adeguato e
professionalmente esperto nelle funzioni dipartimentali e di controllo.
Arredi, Attrezzature, Software, Apparecchiature: arredi e attrezzature ostetriche
secondo le specifiche esigenze delle varie U.O.C. Molto utile sarebbe l’utilizzo:
1. del potentissimo software di gestione sanitaria “SAP FOR HEALTHCARE
ver.Ita”;
2. dell’AMOLAB: innovativa apparecchiatura che nasce dall'incontro di talenti
e competenze differenti, con un team composto da ricercatori del CNR con
numerosi anni di ricerca in ambito bioingegneristico e di studio dello stato
dell'arte in ambito ostetrico. Con AMOLAB si intende aumentare la
confidenza in sala parto durante il travaglio, attraverso lo sviluppo di un
dispositivo medicale ad ultrasuoni in grado di misurare tutti gli indicatori di
avanzamento di un parto in modo automatico, oggettivo, non-invasivo, e
quindi indipendente dalla sensibilità dell'operatore.
Tempi Attuativi: non appena costituito il “Dipartimento Ospedaliero dell’Area
Materno-Infantile”, si può procedere a:
6
1. effettuare un sopralluogo in tutti i punti nascita per verificare le strutture ed
acquisire recapiti, e-mail, nominativi dei responsabili, quantità e tipologia del
personale impegnato e quanto altro necessario;
2. raccogliere dai punti nascita tutti i dati relativi ai Parti espletati nel 2010 ed,
in particolare, quelli espletati con Taglio Cesareo;
3. contattare ed incontrare tutti i responsabili delle U.O.C. ostetricoginecologiche, che insistono nel territorio di competenza, per comunicare
loro l’avvio delle attività dipartimentali di controllo;
4. effettuare i Corsi Obbligatori, a tutto il personale operante nei punti nascita,
sulle Linee Guida per il parto fisiologico;
5. effettuare Corsi Pratici sulla Gestione della Sala Parto e sulle indicazioni al
taglio cesareo;
6. predisporre la Carta dei Servizi quale strumento utile all’informazione alla
paziente sui servizi offerti dal punto nascita, sugli indici di qualità
assistenziale della struttura, sull’opportunità di un parto fisiologico;
7. predisporre una Brochure informativa per le pazienti che hanno accesso ai
servizi Materno-Infantili, sull’opportunità di un parto fisiologico ed i rischi
del taglio cesareo;
8. predisporre un sito Internet del Dipartimento, per tutte le attività, informative
ed operative, rivolte all’utenza, ai punti nascita ed alla direzione aziendale;
9. verificare la qualità del Consenso Informato somministrato alla partoriente
nei punti nascita, nel quale siano chiaramente indicati i rischi connessi con il
taglio cesareo;
10. attivare i Corsi di preparazione al Parto nei punti nascita, in cui vengano
chiaramente evidenziati i rischi connessi ad un ricorso improprio al taglio
cesareo;
11. potenziare i Consultori Familiari per la realizzazione di corsi di
accompagnamento alla nascita;
12. attivare la disponibilità della pratica di parto-analgesia per le donne che ne
facciano richiesta;
13. attivare controlli sistematici, in tutti gli ospedali a gestione diretta, nelle case
di cura accreditate e negli istituti di cura equiparati presenti sul territorio,
anche attraverso la verifica delle cartelle cliniche relative ai ricoveri per
taglio cesareo, al fine di valutare l’appropriatezza della prestazione secondo
le “Indicazioni per la riduzione dell’incidenza del taglio cesareo in Regione
Campania”, di cui alla DGR n. 118 del 02.02.2005, nonché l’accuratezza e la
fedeltà della scelta delle diagnosi, che assume particolare importanza
nell’applicazione della metodologia indicata;
14. effettuare i detti Controlli campionari su almeno il 15% dei ricoveri per parto
cesareo (Drg 370 e 371);
15. inviare trimestralmente all’Area di Coordinamento Sanitario della Regione,
una relazione sulle attività di controllo svolte sulle dimissioni del trimestre
precedente, nella quale saranno indicati, per ciascun istituto di cura:
numero totale di parti effettuati nel trimestre di riferimento;
numero totale di parti cesarei (Drg 370 e 371);
numero di cartelle cliniche di parto cesareo controllate;
numero di casi valutati impropri e relative sanzioni o altra
determinazione.
A detta relazione sarà allegato un file in formato .XLS (Microsoft Excel), che
riporterà per ciascun ricovero di parto cesareo valutato improprio le seguenti
informazioni:
7
codice istituto di ricovero ad 8 caratteri, come riportato sulla SDO;
anno di dimissione in formato AAAA;
numero della cartella clinica in 6 caratteri, come riportato sulla SDO.
Tale Programma è stato progettato in conformità della legislazione vigente, tenuto
conto anche della letteratura scientifica in materia.
Se applicato correttamente, con personale numericamente adeguato e
professionalmente competente e con le necessarie strutture ed attrezzature, produrrebbe, già
dopo il primo anno di attività, una riduzione del 50% dei Parti espletati a mezzo intervento
chirurgico di T.C., a favore del Parto Fisiologico.
dott. Claudio Noschese
Dirigente Medico Ginecologo
U.O.C. di Ginecologia ed Ostetricia
P.S.I. S. Maria di Loreto Crispi - ASL NA/1
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