CORSO DI DEMOGRAFIA – Modelli familiari e nodi di Policy
Giuseppe A. Micheli
LEZIONE 23
Malattie mentali:
epidemiologia sociale e
delle istituzioni
Demos - Famiglie e nodi di policy - 23
1
Argomenti di questa lezione
In questa lezione discuteremo dei seguenti argomenti:
1. La matrice sociale della psichiatria [3-4]
2. Epidemiologia delle istituzioni psichiatriche in Italia e altrove [5-6]
3. Cinque effetti diretti della riforma sulle dinamiche psichiatriche [7-11]
4. Due effetti ritardati della riforma sulle dinamiche psichiatriche [12-13]
5. Due effetti ritardati delle dinamiche psichiatriche sulla riforma[14-15]
6. Che fare? Due linee di intervento [16]
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2
La tradizione della psichiatria
sociale
La scuola di Chicago e la social ecology (Park, Burgess, 1916-1928)
Esplorazione
delle ‘aree naturali’ della città
e gradiente
centro-periferia
dell’incidenza
nell’ospitalizzazione psichiatrica (Faris &
Dunham, 1938)
Cfr Hollingshead & Redlich
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3
Ambientalisti vs costituzionalisti
Osservazione (1932): i tassi di ospedalizzazione psichiatrica dei pescatori
norvegesi emigrati nel Minnesota sono superiori a quelli della popolazione
autoctona, e anche a quelli della Norvegia.
Hp I: Odegaard sostiene che la differenza di
incidenza di malattie mentali dipenderebbe
dalla labilità della personalità dei migranti, per
definizione sradicati già prima di partire.
Hp II: Malzberg (1937) ritiene determinanti le
condizioni di debolezza sociale, economica e
psicologica nella fase di inserimento del
migrante nella società di arrivo.
Osservazione (1939): i tassi di schizofrenia si concentrano nei di­stretti
centrali di Chicago e Providence. Pare esserci un nesso tra povertà e isolamento:
ma era l’isolamento - e con esso la disgregazione dei percorsi di vita individuali a produrre deriva sociale o piuttosto era la povertà - e quindi la
disorganizzazione sociale nel suo insieme inscindibile - a produrre isolamento?
Hp I: Burgess legge la concentrazione
territoriale come effetto di percorsi individuali
di deriva (persone psichicamente non in
norma falliscono nella sfera economica e drift
down into the slum areas per incapacità di
competere con gli altri)
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Hp II: Faris e Dunham sottolineano l’influenza
della composizione sociale del contesto (minority status effect:: neri in quartieri a maggioranza
bianca manifestano più disagio mentale
superiore di neri in quartieri neri), attribuendo la
deriva a isolamento e disorganizzazione sociale.
4
Epidemiologia psichiatrica e
collasso dell’istituzione
La sterilizzazione del
rischio manicomiale:
quattro modelli nazionali a partire dagli
anni ’60:
Attenuazione chiusura e
intensificazione di contatti interno-esterno;
filtro territoriale all’accesso e ‘chiusura’ O.P.
territorio
Gran Bretagna: psichiatria di
comunità,
revolving
door
Francia:
psichiatria
di settore,
politica di
territorializzazione
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USA: O.P.
filtrati da
community
mental
health
services
Italia: alt ingressi OP +
filtro medico
generico
(SDC)e specifico (CPS)
5
Lo svuotamento dei
manicomi
Lo svuotamento dei
manicomi, sancito dalla
legge 180/78, avviene
bloccando l’ingresso di
nuovi casi in O.P.: dal
1979 i nuovi casi sono
gestiti dai Servizi
Diagnosi e Cura, mentre
o pazienti O.P. declinano
per dimissioni o per
morte..
1200
1000
800
600
400
200
0
60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80
Ricoverati nell’ospedale psichiatrico di Perugia
al 31/12 di ogni anno, 1961-1979
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Nelle città-pilota lo
svuotamento si realizza
già lungo tutti gli anni
’60 e ’70.
6
Effetti diretti della riforma
sulle dinamiche Ψ / 1
1. L’esplosione delle recidivanze
Rapidamente si
impenna il
numero di casi
psichiatrici che si
‘cronicizzano’ sul
territorio.
75
60
45
30
15
0
0
1
2
3
4
5
6
7
% di recidivanze tra i ricoveri in un RDC nei
semestri successivi alla riforma psichiatrica
Demos -1979-1981)
Famiglie e nodi di policy - 23
(Treviglio,
8
La quota di
ricoveri di
persone già prese
in carico dal
nuovo circuito
psichiatrica tende
velocemente al
60%.
7
Effetti diretti della riforma
sulle dinamiche Ψ / 2
2. Moltiplicazione dei poli di riferimento, cronicità pendolare
CPS
CPS
NEU
SDC
CNV
PRV
NEU
SDC
CNV
PRV
Circolazione tra le agenzie presenti nel territorio di Milano-Nord nei quadrienni ‘75-78
(A) e ’79-82 (B), prima e dopo la riforma. Flussi significativi (
>10%,
<10%)
in uscita. Agenzie: CPS=centro psicosociale territoriale; SDC= servizio diagnosi e cura;
NEU = reparto neurologico O.G.; CNV = cliniche convenzionate / case di riposo; PRV=
- Famiglie e nodi di policy - 23
8
clinicheDemos
private).
Effetti diretti della riforma
sulle dinamiche Ψ / 3
3. Accelerazione dei tempi di passaggio tra agenzie
m
3
6
9
PR
V
92
19
NE
U
559
128
CPS
201
19
11
In A di mille nuovi
utenti iniziali 656
hanno in 36 mesi 1
solo contatto con 1
sola agenzia, 215
più contatti con 1
agenzia, solo 129
più contatti su più
agenzie. In B i monocontatto sono
484, i recidivi fedeli
266, i pendolari
inter-agenzie
salgono a 250.
2
Gli intervalli medi
di passaggio si abbassano drasticamente.
CN
V
138
85
12
15
18
4
24
6
36
21
24
27
30
33
36
1
4
A = 1975-78
Demos - Famiglie e nodi di policy - 23
m
3
PRV
89
2
6
22
CPS
400
SD
C
68
121
CN
V
73
7
38
31
37
20
65
23
4
4
38
13
43
10
3
27
7
1
15
3
24
9
2
27
3
1
30
1
1
9
12
6
15
18
21
33
NE
U
15
316
1
1
4
A = 1979-82
36
9
Percorsi individuali tra agenzie nei 36 mesi dopo la presa in carico: ’75-78 e ’79-82
Effetti diretti della riforma
sulle dinamiche Ψ / 4
4. Induzione della domanda da
parte dell’offerta di servizi Ψ
Tassi di incidenza annua 1982-4
Tassi di incidenza annua, per
areola, di nuova utenza del servizio
psichiatrico territoriale, 1979-1981
Tassi di incidenza annua, 1982-4,
dopo spostamento sede del CPS
Demos - Famiglie e nodi di policy - 23
10
Effetti diretti della riforma
sulle dinamiche Ψ / 5
4. Negoziazione tra prezzo dell’offerta e quantità della domanda di
cura Ψ: fluttuazioni della domanda e cobweb theorem
L’agenzia muta il prezzo
della merce ‘intervento
terapeutico’ (= ‘benignità’
della diagnosi: da specifiche gravi a aspecifiche a
specifiche lievi) in funzione
della massa della domanda
che preme su di essa.
Demos - Famiglie e nodi di policy - 23
Il portatore di disagio si
sposta sul mercato fino a
trovare il ‘prezzo migliore’
(diagnosi fausta).
L’agenzia sottoposta a
eccesso di domanda alza il
prezzo (rende severa la
diagnosi).
11
Effetti ritardati della riforma
sulle dinamiche Ψ / 1
1. Esplosione ritardata dei ricoveri
90000
80000
Analogo l’andamento dei ricoveri
per neurosi e altre turbe psichiche
non psicotiche, che calano da
32700 (58,1) nel 1979 a 29500
(52,5) nel 1987 per poi balzare a
52400 (91,2) nel 1997, con un incremento annuo del 5,9%).
70000
60000
50000
40000
1978
In Italia i ricoveri per psicosi erano
46mila nel 1979, 47700 nel 1987 e
80700 nel 1997, con un incremento
medio annuo nel secondo decennio
del 5,4%. Il tasso di ricovero per
centomila abitanti passa da 81,5
(’79) a 84,3 (87’) a 140,3 (’97).
1982
1986
1990
1994
1998
Ricoveri nei Servizi psichiatrici Diagnosi e
Cura con diagnosi di psicosi. Italia 1979-1997
Demos - Famiglie
e nodi
di policy - 23
(elaborazioni
su dati
Istat).
Tra il 1987 e il 1997 il tasso di ricoveri annui per centomila abitanti
>14 anni per il complesso di disturbi psichici passa da 140 a 238.
12
Effetti ritardati della riforma
sulle dinamiche Ψ / 2
2. Cumulazione delle prevalenze rispetto alle incidenze
Tassi per 10.000 >14 a.
Diagnosi
Preval
Incid
Pr/In%
Dist.psichici di natura organica
5,9
3,1
190
Dist.per abuso di sostanze
3,9
1,8
217
Sindromi schizofreniche e deliri
29,9
3,8
787
Sindromi affettive
28,3
9,2
308
Sindromi nevrotiche
28,8
13,3
217
Ritardi mentali & alteraz.fisiolog.
6,7
2,5
268
Dist.della personalità e d. sviluppo
12,1
4,0
302
Nessun disturbo psichiatrico
3,1
2,0
155
Tassi
In
totale
di prevalenza e di incidenza per
118,7
diagnosi
39,7dei presi
420 in
carico, Regione Lombardia 1997 [prevalenza = complessivamente
inecarico
/ popolazione]
Demos -presi
Famiglie
nodi di policy
- 23
Nel 1997 i nuovi
presi in carico dal
circuito psichiatrico sono il 4 permille della popolazione ‘adulta’. Ma i
presi in carico nel
complesso superano l’1%.
Il rapporto prevalenza/incidenza
individua nelle
psicosi schizofreniche il punto di
crisi del circuito.
13
Effetti ritardati delle
dinamiche Ψ sulla riforma / 1
1. Il crollo degli interventi a domicilio
Negli anni ‘90 la rete di servizi psichiatrici territoriali rivela un incremento
esponenziale del numero di azioni di intervento. Ma queste azioni sono – salvo
casi isolati controtendenza – in buona parte azioni intra moenia. Nel decennio
l’incremento medio annuo di azioni a domicilio è solo del 2,4%, contro il 9%
complessivo. L’attività svolta entro le strutture rimane e si consolida come la
privilegiata nel lavoro dei servizi.
Nella definizione dei compiti
delle Unità Operative di PsiAnno
Nx000 %incr. Nx000 %incr. Nx000 %incr. chiatria, il Centro Psicosociale
è proprio il luogo della presa
1989
601
464
97
in carico e della progettazione
1993
861
9,4
676
9,9
103
1,5
complessiva dell’intervento;
in realtà non c’è ‘presa in ca1997
1202
8,7
943
8,7
117
3,3
rico sul territorio’.
Interventi in strutture non residenziali in Lombardia
Interventi
compl.
Di cui in sede
Demos - Famiglie e nodi di policy - 23
Di cui a
domicilio
14
Effetti ritardati delle
dinamiche Ψ sulla riforma / 2
2. Riduzione degli interventi a domicilio a somministrazione
routinizzata di farmaci
Anche la dizione ‘interventi a domicilio’ è fuorviante, includendo prevalentemente
azioni di somministrazione di farmaci eseguita dal personale paramedico.
La somministrazione di
farmaci si impenna in regione Lombardia nella decade degli anni ’90 da 49mila a 100mila, crescendo
del 205%.
La somministrazione di
farmaci è un’attività di
routine che segue la stabilizzazione del disturbo in
forma codificata e cronificata; insomma, dopo che i
buoi sono scappati.
70
60
50
40
Colloqui
Psicoterapie
Somm.farmaci
30
20
10
0
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1987
1991
1995
1999
15
Che fare:interventi su crisi/tregua
In Italia le prime unità coronariche
di cura comparvero nel 1968 a Roma
e Milano: il loro avvento ha permesso
di ridurre la mortalità ospedaliera
dal 30% al 15%, mediante il
monitoraggio elettrocardiografico e
il trattamento precoce delle aritmie;
e ha consentito l’attivazione di un
protocollo riabilitativo e un recupero
della vita normale. In psichiatria
(come in tutte le sindromi croniche
‘non age-normative’: per es. la disoccupazione adulta) manca l’equivalente di una unità di crisis intervention e di ciò che vi è connesso:
soprattutto il riconoscimento dei
sintomi premonitori e il trattamento
di base o avanzato sul posto.
Demos - Famiglie e nodi di policy - 23
La insostenibilità del lavoro di cura
delle malattie croniche dipende da due
distinti processi di spersonalizzazione.
Il primo porta all’isolamento esterno
dei carers e al loro ‘incapsulamento’ in
famiglia. Il secondo è dovuto alla forza
distruttiva della metamorfosi nel
malato, che produce desertificazione
delle relazioni anche entro la famiglia.
Nella cura di componenti adulti della
famiglia la chiave di ridisegno dei
servizi può essere identificata nella
erogazione di tregua (respite), tregua
‘affettivamente marcata’, espressione
di un Welfare che sia non un sistema
pubblico monopolista e tuttofare, ma
una rete di supporto (e di elaborazione
collettiva del cordoglio).
16
