dottor Ruggero Carminati
medico-chirurgo - Spec. Chirurgia Maxillo-Facciale
*Medicina Legale - **Medicina Sociale - **Geriatria Medico Competente
85°RAV "Verona" - V. San Michele, 4 37141 - VERONA
Studio V. Cefalonia 11/a - VERONA
CERTIFICATO DI IDONEITA’ AL SERVIZIO
DEGLI STEWARD NEGLI IMPIANTI SPORTIVI
Si certifica che il signor_______________________________________________________________________________________
nato a: ___________________________________________________________________________ il ______/______/__________
documento di riconoscimento: ________________________________________________________ n° ______________________
rilasciato da: _______________________________________________________________________ il :_______/______/________
ha statura di mt. ____________________ e peso di kg. _______________ .
Non presenta i sintomi che lo rivelino fare abuso di bevande alcooliche od essere in stato di dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope o che
comunque alterino lo stato psico-fisico della persona.E’ di buona salute fisica e mentale, non possiede elementi psicopatologici obiettiva bili. Ha
buona prestanza fisica adeguata alle mansionida svolgere.
Possiede
Senso cromatico
all'occhio destro
all'occhio sinistro
ad occhio nudo
____________ / decimi
____________ / decimi
a rifrazione corretta
___________________
___________________
grado di rifrazione
___________________
___________________
sufficiente
Percepisce la voce di conversazione
con
(4) protesi acustica
senza
monoaurale
(4)
binaurale
a destra a _________ metri
a sinistra a _________ metri
:
E'
SI
in grado di percepire gli odori i
NO
In conseguenza si giudica che
È idoneo
Non è idoneo
(4)
Per il servizio di steward negli impianti sportivi
Osservazioni (6) _________________________________________________________________________________________
-
Obbligo di lenti durante il servizio di “steward”
-
Obbligo di apparecchio acustico durante il servizio di “steward”
Generalità, qualifica e firma del sanitario
Rilasciato il ____________________
Modello 2012
*2004 - **2009
