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al fax n. 02.8578.9277
oppure
- Raccomandata A.R.
Pratica n.
⁄
(compilazione a cura dell’ASL)
ASL di Milano
Dipartimento di Prevenzione Medico
S.C. Prevenzione e Sicurezza Ambienti di
Lavoro
S.s. Sicurezza Elettrica
Via Ippocrate, 45
20161 MILANO
Tel. 02.8578.9344
IL SOTTOSCRITTO
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e-mail
IN QUALITÀ DI
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DELLA DITTA
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SEDE SOCIALE
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Indirizzo
PARTITA IVA
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UBICAZIONE IMPIANTO
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Indirizzo
TIPO DI ATTIVITÀ
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cap
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comune
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Telefono/fax
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cap
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comune
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Telefono/fax
con riferimento all’art. 5 del DPR 22.10.2001 n. 462, ai fini dell’omologazione degli impianti elettrici
installati in luoghi con pericolo di esplosione classificati zona 0/1/20/21,
comunica che trattasi di:
Cabina di decompressione di gas naturale (metano)
Distributore di carburanti: benzina
Distributore di carburanti: g.p.l. o gas naturale (metano)
Distributore di carburanti: benzina e g.p.l. o gas naturale (metano)
Impianto installato in reparto con superficie lorda fino a 50 m²
Impianto installato in reparto con superficie lorda da 51 m² a 100 m²
Impianto installato in reparto con superficie lorda da 101 m² a 300 m²
Impianto installato in reparto con superficie lorda da 301 m² a 500 m²
Impianto installato in reparto con superficie lorda oltre 500 m²
n. reparti
n. reparti
n. reparti
n. reparti
n. reparti
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Comunica inoltre, che referente per la verifica è (nome, ruolo, telefono)
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Si impegna a mettere a disposizione per lo svolgimento della verifica:
personale esperto (PES) idoneo per operare su parti elettriche in tensione munito dei necessari dispositivi di
protezione e per l’assistenza generica, sotto la sorveglianza di un preposto in rappresentanza della
Società, per non interferire con l’attività di produttiva;
i mezzi necessari per l’esecuzione della verifica (cavi, attrezzi, ecc.......), esclusi gli apparecchi di misura;
la documentazione tecnica prevista dalle norme CEI, dalle leggi vigenti (es. Legge 46/90: dichiarazione di
conformità degli impianti alla regola dell’arte) e dalle Linee Guida della Regione Lombardia
sull’applicazione del DPR 462/01 (B.U.R.L. n° 34 del 19.08.2002).
Si impegna inoltre:
a consentire l’esecuzione delle verifiche con le modalità previste dalle norme di buona tecnica, anche
quando potrebbero comportare interruzioni dell’alimentazione elettrica (es. prova di intervento dei
dispositivi differenziali);
a farsi carico dei problemi organizzativi necessari per l’esecuzione delle misure e prove da effettuarsi sugli
impianti, con particolare riferimento a quelli con fornitura in alta tensione (misura della resistenza di terra,
eventuale misura delle tensioni di contatto, ecc….).
data
timbro e firma
OMOLOGAZIONE DI IMPIANTI ELETTRICI IN LUOGHI CON PERICOLO DI ESPLOSIONE
(Art. 5 DPR 22.10.2001 n. 462)
Elenco dei comuni di competenza della ASL di Milano
BASIANO
BASIGLIO
BELLINZAGO LOMBARDO
BINASCO
BRESSO
BUSSERO
CAMBIAGO
CARPIANO
CARUGATE
CASARILE
CASSANO D'ADDA
CASSINA DE' PECCHI
CERNUSCO SUL NAVIGLIO
CERRO AL LAMBRO
CINISELLO BALSAMO
COLOGNO MONZESE
COLTURANO
CORMANO
CUSANO MILANINO
DRESANO
GESSATE
GORGONZOLA
GREZZAGO
INZAGO
LACCHIARELLA
LISCATE
LOCATE TRIULZI
MASATE
MEDIGLIA
MELEGNANO
MELZO
MILANO
NOVIGLIO
OPERA
ORNAGO
PANTIGLIATE
PAULLO
PESCHIERA BORROMEO
PESSANO CON BORNAGO
PIEVE EMANUELE
PIOLTELLO
POZZO D'ADDA
POZZUOLO MARTESANA
RODANO
ROZZANO
SAN DONATO MILANESE
SAN GIULIANO MILANESE
SAN ZENONE AL LAMBRO
SEGRATE
SESTO SAN GIOVANNI
SETTALA
TREZZANO ROSA
TREZZO SULL'ADDA
TRIBIANO
TRUCAZZANO
VAPRIO D'ADDA
VERNATE
VIGNATE
VIMODRONE
VIZZOLO PREDABISSI
ZIBIDO SAN GIACOMO
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AZIENDA SANITARIA LOCALE DI MILANO
Dipartimento di Prevenzione Medico/S.C. P.S.A.L./S.s. Sicurezza Elettrica
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