Il ruolo del sonno
Dr. Massimo Viscardi
Centro di Medicina del Sonno
USC. Neurologia- USS Neurofisiopatologia
Azienda Ospedaliera – Ospedale Papa Giovanni XXIII-Bergamo
Il processo “sonno”
Il sonno non è l’assenza di veglia (tale definizione è
più consona allo stato di coma)
Il sonno è un processo attivo che implica il
funzionamento di alcune particolari strutture del
cervello, con azione ad andamento circadiano (cioè
che segue un periodo di circa 24 ore), con inibizione
specifica di altre strutture.
Il sonno non è una funzione statica, ma dinamica e
modulata in fasi
Architettura del sonno
Esistono due tipi di sonno
- sonno non REM
- sonno REM
A sua volta il sonno non REM è diviso in 3 fasi
- fase 1 (sonno molto leggero)
- fase 2 (sonno leggero)
- fase 3 (sonno profondo)
Architettura del sonno
Queste fasi si susseguono in continuazione durante il
sonno alternandosi più volte, anche se non sempre
con lo stesso ordine.
L’insieme di fasi non REM e della successiva fase
REM si chiama “ciclo di sonno”
In una notte si hanno mediamente 6-7 cicli completi
di sonno, con prevalenza di sonno non REM nella
prima parte della notte, e di sonno REM nella
seconda parte della notte.
Architettura del sonno
Nel sonno non REM si ha una relativa inibizione
dell’attività cerebrale.
La funzione di tale sonno sembra essere quella di
risparmiare energia e di riportare il metabolismo a livelli
più bassi con successiva sensazione di riposo.
Nel sonno REM si ha un’attività cerebrale paragonabile,
in molte aree, a quella riscontrabile in veglia. La sua
funzione sembra essere quella di un rimaneggiamento
delle funzioni cognitivo-mnesiche e quindi legate
all’apprendimento.
Architettura del sonno
Durante il sonno REM si ha in condizioni
fisiologiche una paralisi completa della muscolatura
scheletrica ad eccezione del diaframma (nel sonno
REM rimane l’unico muscolo respiratorio attivo),
degli sfinteri e dei muscoli oculo-motori con
presenza di movimenti oculari rapidi (REM sta per
Rapid Eye Movements, cioè movimenti oculari
rapidi) verosimilmente legati all’attività onirica
concomitante (questa è la fase di sonno in cui si ha il
sogno propriamente detto)
Fenomeni fisiologici del sonno
Fenomeni motori:
-movimenti oculari (lenti in addormentamento,
rapidi in sonno REM)
-mioclonie ipniche fisiologiche
-sussulti mioclonici
-movimenti corporei globali
-movimenti mimici e gestuali
Fenomeni fisiologici del sonno
Fenomeni vegetativi
-attività cardiocircolatoria:
- diminuzione della pressione arteriosa nelle
prime ore di sonno per poi lentamente
risalire nella 2° parte della notte
- riduzione della frequenza cardiaca con
presenza in REM di brusche variazioni della
stessa
Fenomeni fisiologici del sonno
Fenomeni vegetativi
-respiro:
- riduzione della frequenza respiratoria
- irregolarità della frequenza respiratoria in
REM
Fenomeni fisiologici del sonno
Fenomeni vegetativi
-attività gastro-intestinale:
- aumentata secrezione gastrica in n-REM (la
fisiologica propensione dei mammiferi al
sonno dopo i pasti potrebbe essere legata
questa fase del sonno)
- riduzione della secrezione gastrica in
REM
- dubbia riduzione della motilità duodenale
Fenomeni fisiologici del sonno
Fenomeni vegetativi
-termoregolazione:
- riduzione della temperatura corporea
soprattutto nella seconda parte della notte
- incapacità di regolare la temperatura
durante sonno REM
-apparato genitale
- erezioni peniene o inturgidimenti del
clitoride
Fenomeni fisiologici del sonno
Fenomeni Ormonali
-ACTH e cortisolo: aumentano nella seconda parte
della notte
-GH: aumenta nel sonno (l’attività fisica produce
un «consumo muscolare» con necessità di nuova
sintesi proteica muscolare favorita appunto dal GH
il cui picco plasmatico più alto si registra durante
sonno; ciò è ancora più importante nella
popolazione non adulta)
Fenomeni fisiologici del sonno
Sistema immunitario
-nel sonno aumentano l’interleuchina 1 (IL1),
l’interferone (IFN) e il fattore di necrosi tumorale
(FNT)
INSONNIA: DATI EPIDEMIOLOGICI
Negli studi degli anni ‘60-’90 si aveva una
prevalenza nella popolazione compresa fra il13% e
il 32% della popolazione adulta
Nello studio multicentrico italiano in collaborazione
con i MMG Morfeo I e II circa 1/3 della
popolazione italiana adulta soffre di insonnia di tipo
2 cioè con ripercussioni sulla vita diurna, ma ancora
1/3 soffre di insonnia tipo 1 cioè senza apparenti
ripercussioni sulla vita diurna.
INSONNIA: DATI EPIDEMIOLOGICI
Netta prevalenza nella popolazione femminile
soprattutto a partire da 45-55 anni (nella
popolazione maschile l’incremento della
prevalenza avviene oltre il 60° anno di vita
Questi dati potrebbero essere dovuti a fenomeni di
tipo ormonale (menopausa nelle donne) o sociali
(pensionamento negli uomini)
CLASSIFICAZIONE DELLE INSONNIE
Secondo la durata:
-Occasionale
-Transitoria (< 3 settimane)
-Cronica (>3 settimane)
Le insonnie transitorie possono essere a volte
ricorrenti se causate da manifestazioni che tendono a
ripetersi nel tempo (ulcera peptica, cefalea a
grappolo, ciclotimie, ecc.).
CLASSIFICAZIONE DELLE INSONNIE
Secondo il momento di insorgenza:
-Iniziale o Precoce (prima parte della notte)
-Intermedia ( a metà della notte, o con
numerosi e più o meno prolungati risvegli
infrasonno)
-Terminale o Tardiva (seconda parte della
notte)
CLASSIFICAZIONE DELLE INSONNIE
Secondo la Tipologia:
-Primitive
-Secondarie
CLASSIFICAZIONE DELLE INSONNIE
INSONNIE SECONDARIE
-da malattie psichiatriche:
-Stati depressivi
-Eccitamenti maniacali
-Psicosi acute
-Ansia generalizzata
-Sintomi ossessivo-compulsivi
-Disturbi da attacchi di panico
CLASSIFICAZIONE DELLE INSONNIE
INSONNIE SECONDARIE
-da malattie somatiche
-da farmaci
- alcool
-amfetamine o amfetamino-simili
-the, caffè o bibite a base di cola
-nicotina
-steroidi
-broncodilatatori
-beta-bloccanti
-altri farmaci cardiologici
-antidepressivi
-ipnotici
CLASSIFICAZIONE DELLE INSONNIE
INSONNIE SECONDARIE
-Sindrome delle gambe senza riposo
In questa patologia il paziente ha sonno e dormirebbe se non
fosse per la comparsa a riposo e prevalentemente a letto di
sensazioni estremamente disturbanti, mal definite, localizzate
per lo più agli arti inferiori,che scompaiono o si riducono in
modo importante solo con il movimento delle gambe stesse
obbligando spesso il paziente ad alzarsi dal letto. E’ un
importante causa di insonnia, ma entra anche in diagnosi
differenziale con questa in quanto il trattamento è
completamente diverso.
CLASSIFICAZIONE DELLE INSONNIE
INSONNIE PRIMITIVE
-Distorta percezione dello stato sonno-veglia
In questi casi il paziente accusa un’insonnia
invincibile, spesso refrattaria agli ipnotici, ma
ripetute registrazioni polisonnografiche evidenziano
un sonno normale quantitativamente o
qualitativamente.
CLASSIFICAZIONE DELLE INSONNIE
INSONNIE PRIMITIVE
-Insonnia idiopatica o primaria
In nessun modo è possibile trovare una causa di
insonnia. Ha spesso un esordio precoce o
precocissimo
CLASSIFICAZIONE DELLE INSONNIE
INSONNIE PRIMITIVE
-Insonnia psicofisiologica o condizionata
Si instaura di solito in seguito ad un evento stressante,
come avviene per le insonnie transitorie, ma a diversità di
quest’ultima al cessare dell’evento scatenante non
regredisce, anzi tende ad aggravarsi. È prevalentemente
iniziale e quando il soggetto ormai sonnolento decide di
coricarsi, si ritrova nel letto con gli occhi sbarrati e
continuando a rigirarsi. Sono spesso presenti sintomi
d’ansia somatizzata (cefalea, tensione muscolare,
sensazione di mani e/o piedi freddi, irrequietezza motoria)
TERAPIA DELLE INSONNIE
FARMACOLOGICA
-FARMACI BENZODIAZEPINICI
-FARMACI BENZODIAZEPINO-SIMILI
-FARMACI ANTIDEPRESSIVI
-FARMACI GABAERGICI DI ALTRO TIPO
-FARMACI BARBITURICI
TERAPIA DELLE INSONNIE
NON FARMACOLOGICA O COMPORTAMENTALE
-TRAINING AUTOGENO
-BIOFEEDBACK
-IPNOSI
-YOGA
-CONTROLLO DELLO STIMOLO (Applicazione
delle regole di igiene del sonno)
-REGIME RISTRETTO DI SONNO
- PSICOTERAPIA
IGIENE DEL SONNO
1) VA A LETTO, MA SOPRATTUTTO ALZATI SEMPRE ALLA
STESSA ORA SIA CHE TU ABBIA AVUTO UNA NOTTE
RIPOSANTE O INSONNE
2) VAI A LETTO SOLO SE AVVERTI SONNO E, SE NON RIESCI
A DORMIRE, ALZATI, VAI IN UN’ALTRA STANZA E FAI
QUALCOSA DI DISTENSIVO. SE NECESSARIO, RIPETI QUESTA
OPERAZIONE ANCHE PIU’ VOLTE NELLA STESSA NOTTE
3) UTILIZZA IL LETTO SOLO PER GLI SCOPI PER IL QUALE
E’STATO CONCEPITO: IL SONNO E L’ATTIVITA’ SESSUALE
IGIENE DEL SONNO
4) NON CONCEDERTI SONNELLINI POMERIDIANI NEL
TENTATIVO DI RECUPERARE IL SONNO PERSO
5) EVITA GLI ESERCIZI FISICI FATICOSI E LE
ATTIVITA’ MENTALI PIU’ IMPEGNATIVE NELLE ORE
CHE PRECEDONO IL SONNO
6) NON DORMIRE UN PAIO D’ORE DAVANTI AL
TELEVISORE PRIMA DI RECARTI A LETTO
7) NON PROLUNGARE LE ORE ABITUALI DI SONNO
DURANTE I WEEK-END
IGIENE DEL SONNO
8) EVITA CHE LA TUA STANZA DA LETTO SIA TROPPO
CALDA O IL TUO STOMACO SIA TROPPO VUOTO
9) SE DORMI MALE EVITA CAFFE’, THE, CIOCCOLATA IN
TAZZA O COCA-COLA PRIMA DI CERICARTI; EVITA
ANCHE IL FUMO DI MOLTE SIGARETTE
IGIENE DEL SONNO
10) CONTROLLA SE PER CASO NON STAI ASSUMENDO
QUALCHE FARMACO CHE PUO’ PROVOCARE INSONNIA
11) NON LASCIARTI SEDURRE DALL’AZIONE IPNOTICA
DELL’ALCOOL PERCHE’ ENTRO BREVE TEMPO TI
TRADIRA’
ATTENZIONE!!!!
Sindrome da anticipata
o posticipata fase di sonno
SINDROME DA ANTICIPATA O POSTICIPATA
FASE DI SONNO
L’orario di addormentamento e di veglia sono normalmente
determinati da un timer interno.
In alcuni soggetti l’orario di addormentamento è regolato con
molto anticipo con conseguente risveglio definitivo anche
molto prima dell’alba (sindrome da anticipata fase di sonno);
in altri, viceversa, tale orario è molto ritardato con
conseguente addormentamento nel pieno della notte e
risveglio naturale molto ritardato (sindrome da posticipata
fase sonno).
Questi soggetti non sono insonni e vanno trattati
diversamente (melatonina, fototerapia, cronoterapia)
Attività fisica e sonno
• E’ noto che una moderata attività fisica
lontana dal momento di coricarsi facilita il
sonno
• E’ noto che un’importante attività fisica
nelle ore prima di coricarsi inibisce il sonno
• CAMMINARE E NON CORRERE SI,
PALESTRA NO
Età e sonno
• Nella popolazione oltre i 65 anni le ore di
sonno sono meno e meno riposanti, ma:
– Nella popolazione anziana ben integrata e attiva
socialmente il sonno è paragonabile a quello di
soggetti di 40-50 anni
– Nella popolazione anziana non ben integrata il
sonno appare drammaticamente scadente in
qualità e quantità
– Non è solo questione di età, ma soprattuto di
integrazione sociale
Obesità e sonno
Almeno trenta studi epidemiologici importanti
pubblicati dal 2000 evidenziano che nella
popolazione con restrizione delle ore di sonno (sotto
le sette ore/24 ore) il BMI appariva
significativamente più alto che nella popolazione con
un numero più alto di ore di sonno.
(Cizza G. Sleep2005).
Obesità e sonno
• Uno studio del 2004 mostra come un’importante
restrizione delle ore di sonno comporti alti livelli
di ghrelina e bassi livelli di leptina.
• Inoltre tali soggetti tendono a ingerire soprattutto
cibi con alte percentuali di carboidrati e cibi ad
alto potere calorico, come patatine, merendine,
bibite dolci, formaggi.
• (Spiegell K et al Ann. Internal Med 2004)
• Poche ore di sonno inducono alterazioni della
percezione di sazietà leptino-mediata.
• Negli USA la restrizione volontaria delle ore di
sonno è stata correlata con l’aumento vertiginoso
di grandi obesi nella popolazione
Obesità e sonno
• Dormendo meno non si
produce di più, si muore
prima
Sindrome delle apnee ostruttive
nel sonno
• Il russamento abituale è da considerare
come il primo stadio evolutivo della
sindrome da ostruzione delle vie aeree
superiori nel sonno, di cui la sindrome delle
apnee ostruttive costituisce lo stadio finale.
Sindrome delle apnee ostruttive
nel sonno
• Lo stadio finale è rappresentato dalla sindrome
delle apnee ostruttive nel sonno.
• Durante le apnee ostruttive la riduzione di calibro
della alte vie aeree è tale da impedire il flusso
d’aria, pur persistendo movimenti dei mantici
respiratori; durante tale evento si osserva un
progressivo aumento dello sforzo inspiratorio fino
alla ripresa del respiro (fenomeno dello sblocco),
riconoscibile per la presenza di un improvviso
importante rumore con caratteristiche simili a
quelle del russamento (rumore di sblocco)
Sindrome delle apnee ostruttive
nel sonno
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Fattori che favoriscono/causano il russamento/OSAS:
- sesso maschile (almeno fino a 50-60 anni)
- sovrappeso/obesità
- assunzione serale di alcool o di carboidrati (effetto
miorilassante)
- eccessiva stanchezza
- alterazioni del massiccio facciale
- farmaci (BDZ)
- ipertrofia tonsillare e adenoidea (soprattutto in età
pediatrica)
- alterazioni nasali (deviazione del setto nasale, poliposi,
ecc)
- sostanze irritanti (fumo, alcool)
Sindrome delle apnee ostruttive
nel sonno
• Statisticamente fino all’età di 50 anni la prevalenza della
sindrome è nettamente più importante negli uomini.
• La causa statisticamente più importante per tale sindrome è
l’obesità, ma il comportamento nei due sessi è fino a
quest’età nettamente differente: negli uomini pochi chili in
più possono determinare la comparsa di una roncopatia o il
trasformarsi di questa in un’OSAS, mentre nelle donne
generalmente ci deve essere una franca, importante obesità
Sindrome delle apnee ostruttive
nel sonno
• Dopo i 50 anni, ovvero dopo la menopausa, servono nelle
donne sempre meno chili in più per determinare una
roncopatia/OSAS.
• A 60-65 anni la prevalenza nei due sessi appare
sostanzialmente sovrapponibile
• A 70-75 anni tale sindrome, seppur di poco prevale nelle
donne.
• La tipologia della distribuzione adiposa androide/ginoide
giustifica solo in parte la diversa prevalenza nei due sessi
nelle varie coorti di età.
Sindrome delle apnee ostruttive
nel sonno
• TERAPIA
• 1) Dimagramento: la riduzione di peso al di sotto di un
“valore soglia” individuale porta alla scomparsa della
sonnolenza diurna e alla più o meno completa eliminazione
delle apnee. A volte basta anche una obesità moderata o
solo un sovrappeso a determinare apnee e russamento. Il
valore soglia di peso oltre il quale ricompaiono le apnee è
compreso entro valori molto ristretti ed è estremamente
variabile negli individui.
• 2) Soppressione di farmaci ed alcolici: fra i farmaci si
ricordano le BDZ e il propanololo.
• 3) Trattamento farmacologico (analettici respiratori,
triciclici, stricnina, somministrazione di O2 nel sonno):
scarsamente o per nulla efficaci, talvolta pericolosi.
Sindrome delle apnee ostruttive
nel sonno
• TERAPIA
• 4) Dispositivi che trattengono la lingua
• 5) Dispositivi che producono un avanzamento della
mandibola
• 6) Insufflazione continua di aria a pressione continua
positiva attraverso le narici (C-PAP o Bi-Level)
• 7) Tracheostomia
• 8) Adenoido-tonsillectomia: la sua efficacia è alta nel
bambino, scarsa nell’adulto
• 9) Chirurgia maxillo-mandibolare
• 10) Uvulo-palato-faringo-plastica (UPPP) e simili
riduzione della base linguale e altri: solo per le forme lievi,
in cui il russamento prevale sulle apnee; efficaci nel ridurre
o eliminare il rumore del russamento, ma assai poco nel
ridurre le apnee.
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