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Valutazione quantitativa dell’effetto ortopedico mandibolare e dell’effetto face bow mascellare del Forsus™ in un caso clinico
di seconda classe
Dr. Redento Peretta
Introduzione
Il Forsus™ è una apparecchiatura ortodontica complementare alla terapia multibrackets con finalità
multiple che dipendono dal modo in cui viene utilizzato. Le forze sviluppate da questa apparecchiatura consentono sia effetti dentali che ortopedici.
Gli effetti dentali consistono nella distalizzazione dei molari e dei premolari mascellari e nella
mesializzazione dei denti mandibolari. Questo effetto può essere sia mono che bilaterale. L’abbinamento dei movimenti dentali antero-posteriori a quelli verticali genera per lo più un movimento
generale di rotazione oraria del piano occlusale, sia mascellare che mandibolare. Gli effetti ortopedici consistono nella propulsione anteriore della mandibola finalizzata alla risoluzione di una
relazione interarcata di seconda classe. Quando l’utilizzo è monolaterale il movimento ortopedico
risulta in una centratura della mandibola, effetto desiderabile nella terapia delle lievi asimmetrie.
Movimento dentale e movimento basale della mandibola sono effetti differenti che dipendono da
una diversa gestione dell’ancoraggio della dentatura: minore è l’ancoraggio dei denti di appoggio
del Forsus maggiore sarà l’effetto di movimento dentale, viceversa tanto più esteso è l’ancoraggio
dentale e tanto più grande sarà l’effetto ortopedico. Effetto dentale e ortopedico sono sempre
abbinati ma la loro quantità relativa dipende da quattro fattori fondamentali: dalle modalità biomeccaniche di utilizzo dell’apparecchiatura, dalla crescita mandibolare residua, dal tempo di applicazione e dalla possibilità neuromuscolare della mandibola di accettare rapidamente una relazione
mandibolo-cranica più avanzata.
In questo case report sarà presentato un quinto fattore che modula l’effetto clinico e cioè un
accessorio studiato “ad hoc” per massimizzare l’ancoraggio dentale e di conseguenza l’effetto
ortopedico.
Innova Forsus™
Medico Chirurgo
Specialista in Odontostomatologia, Specialista in Ortognatodonzia
Dottore di Ricerca in Morfologia Umana
Presidente I.B.O. (Italian Board of Orthodontics)
Professore a contratto di Ortodonzia Prechirurgica presso la Scuola di
Specializzazione di Chirurgia Maxillo-Facciale dell’Università di Padova
Coordinatore del Corso Post Universitario di Disordini Temporo-Mandibolari
dell’Università di Padova
Professore a contratto di Crescita Cranio-facciale di Funzioni Orali
presso il corso di laurea in Logopedia dell’Università di Padova
A. Gariboldi
Odontotecnico dal 1960
Attività professionale nel settore ortodontico, preprotesica e prechirurgica
Da 15 anni attivo nella ricerca e sviluppo di dispositivi ortodonticochirurgici customizzati e in particolare di distrattori dentoalveolari
Pubblicazioni su varie riviste in tema di Ortodonzia estetica protesica
Autore di relazioni a livello nazionale, a congressi ed incontri culturali
ortodontici
Socio fondatore AIOT (Accademia Italiana di Ortodonzia Tecnica)
Dr. Luis Huanca Ghislanzoni
Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria con lode e menzione
(Università di Milano)
Specializzato in Ortognatodonzia con lode e menzione
(Università di Milano)
Frequentazione presso i seguenti progetti formativi internazionali:
- Function and Disfunction of Masticatory Organ (Prof. Sato), Kanagawa
Dental College, Yokosuka, Giappone
- San Diego Orthodontic Seminar (Prof. McLaughlin), San Diego, USA
- Short Term Orthodontic Program (Prof. Melsen), Royal Dental College,
Aarhus, Danimarca
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Case report
Diagnosi morfologica:
AC è un paziente di ... anni affetto da un handicap mentale. La malocclusione dentoscheletrica
Infatti la relazione di seconda classe tende a mantenere la postura mandibolare adattata alla
di cui è affetto ha una componente scheletrica rilevante che si esprime in una retrusione impor-
relazione esistente col mascellare. La soluzione di questi problemi consiste in un rapido cambia-
tante del mento (Chin Projection Ratio 3%) e una convessità del profilo diminuita (Convessità
mento di relazione mandibolo-cranica accompagnata da una rapida variazione di relazione occlu-
Facciale 154°) attribuibile alla sola retrusione mandibolare, una protrusione degli incisivi superiori
sale. Il cambio di occlusione, crediamo, è uno dei mezzi più potenti per cambiare l’assetto postu-
(NLA 102°) e l’impegno del labbro inferiore nell’OVJ dentale che lo obbliga all’eversione (LMA 61°).
rale della mandibola. In questo caso l’utilizzo di un attivatore classico ha una sua precisa indica-
La prognosi di crescita sagittale del mascellare superiore è sfavorevole. L’analisi delle vertebre
zione.
cervicali consente di presumere un periodo di crescita mandibolare clinicamente utile ma purtroppo
Sfortunatamente A.C. non è in grado di collaborare e quindi si è pensato di mettere in atto una
il limite più importante di questa come altre previsioni è che non è predittivo della quantità di
soluzione no-compliance capace di variare la postura mandibolare e contemporaneamente eserci-
crescita e non dice in che direzione essa si svilupperà. È saggio quindi non perdere tempo e utiliz-
tare un considerevole effetto Face Bow sui molari mascellari: quindi il Forsus™. Per ottenere la
zare terapeuticamente la quantità di crescita rimanente, qualunque essa sia.
massima distalizzazione delle corone dei molari mascellari si è deciso di applicare solamente due
Elementi a prognosi favorevole sono l’indirizzo generale di crescita facciale in senso antiorario, la
bande di ancoraggio con tubo sui sesti. L’assenza di filo consente di sfruttare non solo la distalizza-
taglia mandibolare normale e il sesso maschile. Un problema clinico rilevante è rappresentato dal
zione corporea ma anche un considerevole effetto di tipping. All’arcata mandibolare, per ottenere il
fatto che la crescita mandibolare è un fattore correttivo della malocclusione a patto che l’occlu-
massimo di effetto ortopedico e minimizzare il movimento dentale, sono state realizzate due ferule
sione di seconda classe completa cambi rapidamente.
di ancoraggio dal primo molare al canino ove fissare l’estremità del braccio portante.
Figura 2: foto intraorali pre-trattamento.
Figura 1: foto del viso pre-trattamento.
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Per la masticazione i movimenti di lateralità sono estremamente importanti: lo sviluppo dei cicli
masticatori avviene in una regione di spazio simile ad una “goccia” con diametri anteroposteriori e
laterali via via più importanti man mano che ci si allontana dall’occlusione. È indispensabile per una
comoda masticazione la possibilità di effettuare ampi movimenti di lateralità.
Le ferule sono state studiate per essere anche facilmente rimovibili. La procedura di debonding
consiste di tre step: il primo è la sezione di un frammento di arco di ponte con una fresa tagliacorone montata su turbina, il secondo è l’apertura delle brecce verticali posizionate nella parte vestibolare delle faccette con un cacciavite sottile e per ultimo il distacco totale della ferula per mezzo
della pinza toglibande oppure della pinza di weingart.
Per evitare che la ferula sfugga e sia accidentalmente ingoiata deve essere legata preventivamente
all’inizio delle procedure di debonding con una legatura metallica lunga o del filo interdentale fissati
ad un appiglio fuori dalla bocca.
Figura 3: tele rx LL e analisi del campo del profilo pre-trattamento.
Caratteristiche della ferrula ad hoc
La ferula di ancoraggio è un dispositivo custom made realizzato in fusione unica previa ceratura del
pezzo e fusione a cera persa in Tilite™ (Fig. 4) Le faccette vestibolari e linguali sono state cerate
dal bordo occlusale fino al colletto allo scopo di utilizzare come ritenzione la parte delle corone al di
sotto dell’equatore. L’elasticità necessaria per superare l’equatore all’inserimento sui denti è stata
permessa dalla riduzione della maggior parte della superficie occlusale della ferula, da tagli verticali nella faccia vestibolare della ferula e da sottili archi di ponte tra una faccetta e l’adiacente che
assicurano solidità ed elasticità allo stesso tempo. La superficie interna delle ferule è sabbiata per
Figura 4: particolari della ferula inferiore.
aumentarne la ritenzione al momento del bonding effettuato con cemento compomero ..........3M,
senza mordenzatura dello smalto dei denti.
L’ancoraggio del Forsus™ è stato modificato ed è consentito da un perno avvitabile con chiave a
brugola in un recesso filettato della faccetta vestibolare del canino. La forma della vite di sostegno
è a sella e quindi consente non solo i movimenti di apertura e chiusura ma anche di lateralità.
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Sequenza di trattamento
Fase 1: trattamento con Forsus su ferula ad hoc
La terapia con Forsus è durata circa otto mesi. In tale periodo il Forsus era applicato su una banda
sui primi molari mascellari con tubo e sulle ferule mandibolari.
Durante questo periodo la molla è stata mantenuta compressa mediante l’aggiunta di tre tubicini
clampati sul braccio portante. Alla fine di questo primo step di trattamento il paziente ha acquisito una prima classe molare ipercorretta e presenta una ampia spaziatura tra i denti laterali che
consentirà la distalizzazione dei denti anteriori per la risoluzione dell’OVJ (Fig. 5).
Figura 6: tele rx LL e sovrapposizione a fine prima fase.
Figura 5: foto intraorali dopo 8 mesi di trattamento (fine prima fase).
L’analisi tridimensionale dei modelli per sovrapposizione
Una teleradiografia di controllo (Fig. 6) mostra una distalizzazione di circa cinque mm della corona
dei sesti valutata sul tracciato cefalometrico ed un avanzamento di circa 2,5 mm della sinfisi
mandibolare. L’asse degli incisivi mandibolari sembra essenzialmente stabile.
Tuttavia il tracciato cefalometrico non è il metodo elettivo per uno studio accurato dei movimenti
dentali. Per questo scopo sono state utilizzate le scansioni trimensionali dei modelli di gesso a T0,
a T1 dopo terapia con Forsus e a T2 dopo terapia fissa con attacchi autoleganti SmartClip™.
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Per misurare le variazioni di posizione dentale i modelli vanno sovrapposti con due tecniche differenti.
Le arcate mascellari sono sovrapposte registrando la corrispondenza della parte centrale del palato
- la più stabile in corso di trattamento - estesa dalle rughe palatine alla zona centrale tra i due primi
molari. Le misure da cuspide a cuspide mostrano lo spostamento assoluto dei denti rispetto alla base
mascellare.
Le arcate mandibolari invece non offrono la possibilità di utilizzare una zona omologa e stabile per la
registrazione della sovrapposizione. La sovrapposizione è stata fatta con il metodo di Procuste calcolando lo scarto quadratico minimo dei dodici punti cuspidali omologhi di tutti i denti. La differenza
non mostra lo spostamento assoluto ma quello relativo dei denti tra di loro, a due tempi diversi.
La valutazione della forma di arcata è stata realizzata proiettando i punti cuspidali sul piano occlusale e i punti sono stati uniti da una curva di Bezier allo scopo di avere una sommaria ma sufficiente
descrizione delle sole variazioni di forma intercorse durante il trattamento.
Le misure sui modelli virtuali scansionati sono state realizzate con il software Rapidform2006™
messo gentilmente a disposizione dal reparto di Chirurgia Maxillo-Facciale dell’Università di Padova.
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L’analisi dei modelli delle arcate in occlusione (Fig. 7) mostra una variazione della classe molare da
Fase 2: trattamento con tecnica Low Friction (SmartClip™)
seconda a terza (cosidetta superclasse prima di Cetlin).
All’arcata mandibolare il trattamento è consistito essenzialmente nel livellamento della curva di
Le misure dei modelli T0 e T1 sovrapposti dell’arcata mascellare mostrano uno spostamento dei
Spee e contemporaneamente un mini treatment delle piccole anomalie dei singoli denti. All’arcata
quattro molari mascellari verso distale di circa 6 mm. Anche i quinti, trascinati dalla gengiva e dalle
mascellare invece il trattamento è stato più complesso. Bisogna considerare infatti che il paziente
fibre transettali, si sono distalizzati di 4,5 mm di media. In misura minore - 2,5 mm - si sono distaliz-
è totalmente non collaborante e che per questioni di opportunità non è pensabile il ricorso ad
zati anche i quarti. Infine il gruppo incisivo-canino ha mantenuto una sostanziale stabilità. La forma
ancoraggi scheletrici. Il trattamento pertanto è stato totalmente realizzato senza la collaborazione
d’arcata mascellare si è leggermente allargata a livello dei denti latero-posteriori. La sovrapposi-
del paziente (ad esempio non ha mai portato elastici di classe due).
zione dell’arcata mandibolare mostra un dato estremamente confortante: gli incisivi hanno subito
Le fasi del trattamento dell’arcata superiore possono riassumersi essenzialmente in quattro
una lievissima tendenza alla vestibolarizzazione valutabile in un millimetro e mezzo circa di media.
passaggi.
Questo dato conferma l’efficacia della ferula quale strumento adatto a limitare il movimento
Il primo consiste in una riduzione rapida dell’OVJ mediante una catenella continua da settimo a
dentale mandibolare.
settimo. La ragione di questa scelta è stata la necessità di eliminare al più presto l’interferenza
del labbro inferiore che avrebbe disturbato le successive fasi di retrazione degli incisivi. Il recupero
precoce del sigillo labiale normale è un presupposto essenziale per un trattamento no-compliance.
a)
In questa fase si è scelto un arco in acciaio 0,016 ad alta resilienza capace di mantenere un
moderato controllo della forma di arcata e di scorrere con bassa frizione verso distale accompagnando la distalizzazione delle corone degli incisivi (Fig. 8).
La seconda fase è consistita nella distalizzazione dei premolari e dei canini mediante catenelle
attivate in maniera minima. L’ancoraggio dei molari è stato rinforzato da una barra transpalatina
da sesto a sesto attivata in derotazione molare simultanea di entrambi i sesti secondo i principi di
b)
c)
Cetlin.
Figura 7: modelli tridimensionali pre-trattamento in giallo e di fine prima fase in blu.
a) dalla prospettiva laterale si coglie una netta diminuzione dell’overjet
Figura 8: foto intraorali ad inizio del trattamento fisso: riduzione dell’overjet per collasso immediato dell’arcata con
b) dalla prospettiva occlusale superiore si legge la distalizzazione di molari e premolari
catenella continua e arco .016 SS
c) dalla prospettiva occlusale inferiore si intuisce la lieve perdita di ancoraggio degli incisivi
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La terza fase è consistita nell’intrusione del gruppo incisivo. Il mezzo utilizzato è un arco da torque
& intrusione che consiste in un arco .019x.025 in acciaio resiliente attivato con curva di Spee ad
intrudere mesialmente ai due primi premolari. (Fig. 9).
L’azione intrusiva e di torsione per il mantenimento dell’asse incisivo è controllata e favorita da
due legature metalliche tra il gancio dei sesti e due saldature distali ai laterali. La tensione delle
legature aiuta l’espressione della forza intrusiva con un effetto leva. L’asse degli incisivi è controllato perché la trazione tesa tra saldatura e molari impedisce l’allungamento mesiodistale dell’arcata e quindi la vestibolarizzazione delle corone durante l’intrusione.
L’intrusione del gruppo incisivo è propedeutica alla retrazione secondo il classico schema “prima
l’OVB e poi l’OVJ”.
Figura 10: foto del viso a fine trattamento.
Figura 9: foto intraorali con arco di torque&intrusione: .019x.025 SS con spee accentuata davanti al primo premolare
e legature metalliche tese tra i sesti e gli inserti posted saldati.
Figura 11: foto intraorali a fine trattamento.
Nella quarta fase gli incisivi sono retratti con legature metalliche con un anello elastico in coda
secondo la procedura del laceback attivo descritta nella tecnica MBT™.
Al termine del trattamento fisso sono stati raggiunti rapporti occlusali di prima classe dentale e il
Lo studio dei risultati raggiunti è stato realizzato esattamente come nella fase precedente.
profilo del paziente è notevolmente migliorato (Fig. 10, 11).
Una teleradiografia di fine cura mostra un accorciamento anteroposteriore drastico dell’arcata
mascellare con distalizzazione delle corone degli incisivi e una mesializzazione marcata dei molari.
La mandibola ha espresso altri due millimetri e mezzo di crescita sagittale (Fig. 12).
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a)
b)
Figura 13: modelli tridimensionali di fine trattamento in verde e di fine prima fase in blu.
a) dalla prospettiva occlusale superiore si legge la mesializzazione di molari e premolari e il forte collasso di profondità d’arcata
b) dalla prospettiva occlusale inferiore si intuisce il recupero del flaring degli incisivi
Figura 12: tele rx LL finale e sovrapposizione con la rx di fine prima fase.
L’analisi tridimensionale dei modelli e le sovrapposizioni consentono di entrare nel dettagli della
trasformazione dell’arcata (Fig. 13, 14). I molari superiori sono mesializzati di 8 mm in media e
questo movimento è stato accompagnato da un’estrusione ragguardevole (visibile già nella teleradiografia). Al contrario il gruppo degli incisivi è stato distalizzato e leggermente intruso. L’intrusione
non è percepibile nella teleradiografia. Questa riduzione anteroposteriore è stata possibile grazie
alla concomitanza di due fattori: il primo è stato l’utilizzo degli spazi interdentali laterali e il secondo
è stato l’espansione dell’arcata, fatto che di per se fornisce spazio. Inoltre l’espansione mascellare
costituisce il presupposto morfologico per l’avanzamento dell’arcata mandibolare.
All’arcata mandibolare i fenomeni sono stati correlativamente inversi. La forma generale dell’arcata
Figura 14: sequenza dei modelli tridimensionali in prospettiva laterale: pre-trattamento in giallo, fine prima fase
si è mantenuta stabile e questo è una condizione favorevole per il suo avanzamento. La profon-
in blu e fine trattamento in verde: il cambio di occlusione accettato dal paziente alla fine della prima fase è stato la
dità dell’arcata è diminuita e la sovrapposizione trimensionale di T1 con T2 mostra chiaramente
chiave della soluzione del caso.
la retrazione relativa degli incisivi mandibolari dopo la mesializzazione da T0 a T1, imposta dal
Forsus™. Gli incisivi sono tornati approssimativamente nella posizione iniziale come è ben visibile
nelle sovrapposizioni dell’arcata T0 con T1 e con T2.
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Conclusioni
Il Forsus™ è uno strumento correttivo della relazione occlusale di seconda classe estremamente
versatile. Le azioni che possono essere descritte sulla morfologia delle arcate dentarie sono molteplici: espansione a livello dei settori posteriori mascellari, effetto Face Bow sui molari superiori,
mesializzazione dei denti anteriori mandibolari, effetti verticali ancora tutti da studiare.
È evidente che tutte queste possibilità cliniche possono essere modulate, favorite o inibite, a
seconda delle necessità della situazione clinica da trattare. Come sempre è scontata la necessità
di una buona diagnosi per un utilizzo razionale dello strumento terapeutico ma è anche evidente
che devono essere trovati degli accessori che ne orientino gli effetti in modo voluto.
La ferula di ancoraggio mandibolare è un esempio concreto di questo concetto inteso a massimizzare l’effetto ortopedico sulla mandibola.
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