alimentazione ed idratazione nell`anziano

ALIMENTAZIONE ED
IDRATAZIONE NELL’ANZIANO –
Dispensa didattica ad uso dei “Forum”
infermieristici aziendali – Anno 2008/2009
A cura di :
Dott.ssa Sandra Vattini
Servizio di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione –
Dipartimento di Sanità Pubblica – AUSL di Parma
Dott.ssa Sandra Vattini
1
Parte prima – L'alimentazione nell'anziano
Anche in Italia, come in molti Stati dell’Europa, la popolazione anziana é in netto
aumento: i soggetti di età superiore a 65 anni rappresentano, oramai, quasi il 20% della
popolazione totale.
Gli studi compiuti mostrano che l’anziano sano, in generale, è nutrito in modo adeguato
ma non si può escludere che anche gli anziani siano a rischio di “malnutrizione”.
Infatti,
molti
fattori
possono
peggiorare
lo
stile
alimentare
nell’anziano
e,
conseguentemente, lo stato di nutrizione nella terza età : la solitudine, la vedovanza, il
basso reddito, l’invalidità, le malattie croniche, la depressione, l’uso di farmaci, tutte
variabili spesso aggravate da una scarsa educazione alimentare.
L’opinione corrente che la persona anziana debba alimentarsi in modo diverso rispetto
all’adulto, è SBAGLIATA ! Infatti, ad eccezione dei casi di alcune malattie croniche quali
diabete, iperuricemia e gotta, dislipidemie, obesità, ecc. che presentano le stesse
controindicazioni
dell’individuo adulto,
l’alimentazione
nella
terza
età
non è,
sostanzialmente diversa, almeno sul piano qualitativo da quella dell’adulto.
Sul piano quantitativo, invece, il fabbisogno in energia diminuisce a fronte di una pratica
ridotta dell'esercizio fisico e della conservazione dello stile alimentare precedente. In tale
contesto, principalmente, si sviluppa nella terza età un tasso di sovrappeso ed obesità
piuttosto elevato. Di conseguenza, la ridotta attività motoria suffraga un “ritocco”
all'apporto giornaliero raccomandato di calorie (LARN) che viene indicato, in generale,
intorno alle 1900 – 2250 per l'uomo e 1600 – 1900 per la donna, nella fascia di età compresa
fra i 60 ed i 74 anni ed intorno alle 1700 – 1950 per l'uomo e 1500 – 1750 per la donna, nella
fascia di età oltre i 75 anni. Il decremento del fabbisogno calorico é coerente con la
diminuzione del metabolismo basale legato, da un lato, alla riduzione della massa magra
e, dall'altro, alla oggettiva diminuzione dell'esercizio fisico, configurando una condizione
di riduzione del fabbisogno energetico oltre i 75 anni.
Entrando nel dettaglio dei singoli principi nutritivi, il fabbisogno di PROTEINE
nell'anziano non differisce da quello raccomandato per l'individuo adulto sano, oscillando
da un limite di sicurezza di 0,75 g / kg di peso corporeo / die ad un valore di 0,95 g / kg di
peso corporeo / die che raffigura il range di sicurezza corretto per la qualità delle proteine.
Le proteine costituiscono una buona fonte di energia: un grammo di proteine produce 4
KCal.
Gli alimenti proteici più consigliati sono il LATTE, i FORMAGGI, i LEGUMI, le UOVA, il
PESCE (prezioso per l’apporto di acidi grassi polinsaturi omega – 3) e la CARNE
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(soprattutto carne magra e pollame); tutte queste categorie di alimenti rappresentano fonti
di CALCIO ed il FERRO, oligoelementi di cui l’anziano è spesso carente. Le proteine
vegetali contengono alcuni AA essenziali in scarsa quantità e necessitano dell'associazione
con alimenti recanti proteine a più alto valore biologico (definizione di valore biologico
delle proteine:é la quantità, espressa in grammi, di proteine umane che si ottiene da 100 g
di proteine alimentari).
E’ opportuno ridurre, invece, l’apporto in GRASSI, preferendo gli alimenti ricchi in acidi
grassi monoinsaturi e poliinsaturi che si trovano nell'olio di oliva, in alcuni oli di semi,nei
grassi del pesce e della frutta secca ( in piccole quantità).Nei grassi animali, in genere,
prevalgono gli acidi grassi saturi, in quelli vegetali i poliinsaturi. Il fabbisogno in lipidi
riguarda, soprattutto, gli ACIDI GRASSI ESSENZIALI (AGE), acidi grassi poliinsaturi
che l'organismo non é in grado di sintetizzare : acido linoleico (18 : 2 ω6) ed acido α –
linolenico ( 18 . 3 ω3) che sono precursori di altri importanti acidi grassi poliinsaturi come
l'acido arachidonico (20 : 4 ω6), l'acido γ – linoleico (18 : 3 ω6), l'acido eicosapentaenoico
(20 : 5 ω3) e l'acido docosaesaenoico (22 : 6 ω3) il cui apporto può risultare essenziale
quando difficoltà metaboliche ostacolino la formazione dei loro precursori. Gli AGE
svolgono un compito importante quali stabilizzatori delle membrane cellulari;
intervengono, inoltre, nel metabolismo del colesterolo. Infine, costituiscono i precursori di
numerose sostanze coinvolte in processi biochimici vitali quali l'aggregazione piastrinica.
E' raccomandato un apporto di AGE pari all'1 – 2% delle calorie sottoforma di acido
linoleico e 0,2 – 0,5 % delle calorie come acido α – linolenico e suoi metaboliti (quote
comprese tra 4,5 e 6 g al giorno per gli omega 6 e tra 1 - 1,5 g al giorno per gli omega 3).
L'altro lipide semplice, molto importante ai fini nutrizionali é il colesterolo presente
nell'organismo sia per sintesi endogena che per apporto esogeno : l'introduzione di
colesterolo non dovrebbe superare i 300 mg / die. I lipidi rappresentano alimenti ad alto
contenuto energetico: 1 grammo di lipidi fornisce 9 Kcal; l'uomo introduce i grassi
mediante gli alimenti ed i condimenti e li sfrutta come principale fonte di energia e,
soprattutto, come rilevante riserva di energia.
Il consumo totale di grassi non dovrebbe superare il 25 – 30% delle calorie giornaliere, di
cui i grassi saturi inferiori al 7% delle calorie, gli acidi grassi monoinsaturi fino al 20%
delle calorie, gli acidi grassi omega 6 fino al 5% delle calorie, gli acidi grassi omega 3 fino
ad 1 g al giorno; EPA + DHA ( sono grassi tipici del pesce) fino ad 1 g al giorno.
Per quanto riguarda i CARBOIDRATI o ZUCCHERI, si consiglia il consumo di zuccheri
complessi contenuti nei CEREALI, nel PANE INTEGRALE, nei LEGUMI ed in certi tipi di
VERDURA e FRUTTA che forniscono energia, fibra, ferro, unitamente ad altri minerali e
vitamine (l’apporto di fibra deve essere intorno ai 30 g al giorno). La funzione principale
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dei glucidi (relativamente alla frazione disponibile) é di tipo energetico in quanto
rappresentano la forma di energia più facilmente utilizzabile: 1 grammo di glucidi
produce circa 4 Kcal. Livelli raccomandati di zuccheri si aggirano intorno al 55 – 60% del
fabbisogno calorico; gli zuccheri semplici devono essere in misura inferiore al 10 – 12% del
bilancio giornaliero.Generalmente gli anziani, soprattutto se vivono da soli, tendono a
preferire alimenti contenenti zuccheri raffinati, alimenti di pronto consumo come salumi,
formaggi stagionati, ecc. ricchi di grassi saturi e sale, il cui eccesso favorisce l’insorgere o
l’aggravarsi della “ipertensione arteriosa”.
Per le sezioni inerenti le vitamine, gli oligoelementi,le interazioni tra farmaci, alimenti
e vitamine si fa riferimento alle tavole sinottiche allegate- Anche il consumo di ALCOL
va tenuto sotto controllo, soprattutto per non danneggiare il fegato. In buona sostanza,
quali sono le strategie ed i comportamenti da rafforzare nell’anziano riguardo all'
alimentazione?
✔
Conservare un peso corporeo accettabile continuando, se possibile, a praticare un
buon livello di attività motoria, evitando di abusare di condimenti e dolci;
✔
Variare le scelte alimentari a tavola;
✔
Consumare spesso legumi, frutta ed ortaggi freschi;
✔
Ridurre i grassi animali, scegliendo sempre più spesso il pesce ed altre carni quali
pollo, tacchino, coniglio e non esagerare con i formaggi;
✔
Non eccedere con il consumo di bevande alcoliche e con l’aggiunta del sale da
cucina.
✔
Suddividere in più pasti la giornata alimentare, anche per favorire una migliore
digestione;
✔
✔
Bere acqua frequentemente ed in abbondanza;
Scegliere gli alimenti più adatti al proprio apparato masticatore ed alla digestione,
che nella terza età è più lenta e meno efficiente: ad esempio, tritando le carni,
grattugiando e schiacciando la frutta ben matura, preparando minestre, purea e
frullati, scegliendo un pane morbido o ammorbidito in un liquido;
✔
Consumare una buona prima colazione comprensiva anche del latte o dello yogurt;
✔
Evitare il consumo di piatti freddi, precucinati o riscaldati.
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Alcune problematiche particolari
Nell’anziano, alcune malattie o la perdita della sensazione del gusto possono ridurre
l’appetito; il peggioramento del senso della sete può condurre a disidratazione; la perdita
dei denti può portare a difficoltà masticatorie; vari disordini a carico dello stomaco e/o
dell’intestino possono causare problemi digestivi e carenza di vitamina B12; inoltre,
disfunzioni del rene ed una insufficiente esposizione ai raggi solari possono portare ad
una carenza in vitamina D; infine, malattie, invalidità e diversi fattori socioeconomici
possono ostacolare l’acquisto e la preparazione dei cibi, rendendo così l’alimentazione
dell’anziano monotona e non equilibrata. In questo senso gli anziani dovrebbero essere
aiutati, magari con l’allestimento di preparazioni culinarie speciali, più accattivanti, facili
da masticare e digerire.
E' opportuno sollecitare l'anziano a bere in modo adeguato, superando gli ostacoli
rappresentati da una minore efficienza del segnale della sete. Alle donne, in particolare,
dovrà essere garantito un apporto adeguato di calcio,prezioso oligoelemento utile a
contenere la perdita di massa ossea che si accelera dopo la menopausa.
Infine, per gli anziani, come per altre categorie “speciali” della popolazione, è necessario
evitare il consumo di alimenti crudi o poco cotti del tipo uova poco cotte, salse a base di
uova crude (maionese fatta in casa, zabaione), carne al sangue, pesce crudo, frutti di mare
crudi; questi alimenti, infatti sono a maggior rischio di contaminazione per microrganismi.
L'anziano diabetico
In tutti i casi di diabete mellito si rivela di estrema importanza il tipo di dieta instaurata,
quindi anche nel caso dell'anziano é fondamentale porre molta attenzione in merito alla
quantità ed alla qualità dei carboidrati somministrati. Il rapporto tra alimentazione e
diabete é particolarmente stretto nel diabete di tipo 2, frequentemente interessato da un
regime dietetico incongruo: introito eccessivo di carboidrati, presenza di sovrappeso ed
obesità che generano insulino – resistenza, esigenza di controllo metabolico.
Il paziente diabetico normopeso esige un apporto calorico giornaliero uguale a quello del
soggetto non diabetico, tuttavia in un buon 50% dei casi, il diabete si manifesta in soggetti
in stato di sovrappeso o franca obesità presumibilmente scaturite da una gestione
incongrua della propria alimentazione, protratta nel tempo. In questi casi é sufficiente solo
una modesta contrazione calorica di circa 400 – 500 kcal /die per ottenere nel tempo una
calo ponderale soddisfacente, suscettibile di stabilizzazione a lungo termine. Tale
situazione potrà trarre vantaggio ulteriore dalla pratica costante di una moderata attività
motoria conseguente all'adozione di uno stile di vita attivo. Sia nel diabete di tipo 1 che nel
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diabete di tipo 2 l'apporto di carboidrati esige l'eliminazione degli zuccheri semplici ad
assorbimento rapido (glucosio e saccarosio). Nelle tabelle allegate sono elencati i
carboidrati costituiti in prevalenza da zuccheri semplici e complessi da introdurre nel
regime alimentare del paziente diabetico,unitamente agli alimenti ricchi in fibra
alimentare, particolarmente indicati per l'alimentazione di questi soggetti.
In relazione alle modalità di assunzione della quantità totale di alimenti concessi
giornalmente, si prescrive la ripartizione in tre pasti principali (colazione, pranzo, cena)
intervallati da 2 o 3 “merende” (a metà mattina, a metà pomeriggio ed eventualmente
prima di coricarsi): tale condotta é di fondamentale importanza perseguendo la finalità di
assicurare un apporto costante di carboidrati in tutto l'arco della giornata ed evitare sia “le
puntate” di iperglicemia post prandiale (ritenute nel caso del diabete di tipo 2 le artefici
principali dell'insorgenza di complicanze vascolari se ripetute nel tempo), sia le
ipoglicemie tra i pasti (caratteristiche di entrambi i tipi di diabete).
Un altro comportamento indifferibile, in caso di diabete trattato con insulina, é la
regolarità di assunzione del pasto in rapporto alle fasi di somministrazione del farmaco,
tenendo presente che nel paziente diabetico manca il meccanismo di “autoregolazione”
della secrezione insulinica in rapporto all'assorbimento dei carboidrati.
Il sistema delle porzioni
L’esigenza di trasferire i fabbisogni di energia e di nutrienti indicati dai LARN in quote di alimenti,
ha indotto i clinici ad elaborare quantitativi il più possibile standardizzati di matrici alimentari:
nascono così le porzioni. Le “Linee Guida per una sana alimentazione italiana”,infatti,pur
prendendo in considerazione i sette gruppi degli alimenti ed offrendo al consumatore numerosi e
validi suggerimenti finalizzati ad orientarlo verso scelte alimentari che più si accordano con un
buono stato di salute, non offrono,però,precise istruzioni circa la quantità oppure il numero di
volte un alimento va assunto nell’arco della giornata e/o della settimana. Il metodo delle
porzioni,già da tempo sperimentato ed utilizzato sia negli Stati Uniti che in Gran Bretagna
nell’ambito degli interventi di educazione alimentare, delle prescrizioni riguardanti regimi
dietetici personalizzati e degli studi di sorveglianza nutrizionale, si rivela particolarmente adatto
anche al consumatore italiano,il quale,seppure ormai abituato a ragionare in termini di
“porzione”,non possiede ancora standard di riferimento precisi in merito alle quantità ed alle
frequenze; vale per tutti l’esempio,ormai noto, delle raccomandazioni al consumo di frutta e
verdura in termini di 2-4 porzioni di frutta e 3-5 porzioni di verdura al giorno. Cos'è una
porzione? La quantità standard di alimento espressa in grammi che si assume come unità di
misura da utilizzare per un'alimentazione equilibrata; a prescindere dal contenuto in principi
nutrienti,la porzione deve rispettare,innanzitutto un criterio di “buon senso” in merito alle
dimensioni,soddisfacendo senz' altro le aspettative edonistiche del consumatore in modo conforme
alla tradizione alimentare ed alla sana alimentazione.
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Prendiamo ora in considerazione, nella tabella seguente, l'espressione delle quantità con
unità di misure casalinghe : il cucchiaio ed il bicchiere .
Applicazione delle porzioni standard dell'alimentazione italiana.
Gruppo di Alimenti
Latte e derivati
Carne,pesce,uova
Legumi
Cereali e tuberi
Alimenti
Porzione (g)
Latte
125 (un bicchiere)
yoghurt
125 (un vasetto)
formaggio fresco
100
formaggio stagionato
50
Carne fresca
100 (a crudo)
carne conservata (salumi)
50
pesce
150 (a crudo)
uova
un uovo (circa 50 g a crudo)
Legumi freschi
100 (a crudo)
legumi secchi
30 (a crudo)
Pane
50
prodotti da forno
50
pasta o riso (nella minestra la
80 (a crudo)
porzione va dimezzata)
pasta fresca all'uovo (nella minestra
la porzione va dimezzata)
120 (a crudo)
pasta fresca ripiena (nella minestra la
Ortaggi e frutta
Condimenti
porzione va dimezzata)
180 (a crudo)
patate
200 (a crudo)
Insalate
50
ortaggi
250 (a crudo)
frutta o succo
150
Olio, burro e margarina
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Valore corrispondente in peso di una serie di alimenti misurati mediante l'utilizzo del
cucchiaio da tavola (volume effettivo 10 cc.) e del bicchiere da vino (125 ml di liquido).
ALIMENTI
UNITA’ DI MISURA
PESO in g.
Farina di frumento “00”
N°1 cucchiaio colmo
11 - 15
Pastina
N°1 cucchiaio colmo
8
Riso crudo
N°1 cucchiaio colmo
14
Parmigiano
N°1 cucchiaio colmo
9
Parmigiano
N°1 cucchiaio raso
7
Marmellata
N°1 cucchiaio colmo
9
Miele
N°1 cucchiaio colmo
9
Olio
N°1 cucchiaio raso
9
Zucchero
N°1 cucchiaio raso
10
Zucchero
N°1 cucchiaio colmo
13
Cacao in polvere
N°1 cucchiaio raso
129
N°1 bicchiere
127
yogurt
N° 1 vasetto
125
uovo
N°1
50-55
Panna da cucina
N° 1 cucchiaio colmo
10
maionese
N° 1 cucchiaio colmo
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Latte
Vino
Porzioni dei principali gruppi di alimenti e frequenza atti ad allestire una razione
alimentare di circa 2000 Kcal / die.
Gruppi di Alimenti
Alimenti
Latte e derivati
Latte
Porzione
g 125 (un bicchiere)
Yoghurt
N° Porzioni /die
2
g 125 (un vasetto)
Formaggio stagionato
g 50
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0 -1
8
Formaggio fresco
Carni
g 100
Carni fresche
g 100
Carni conservate
g 50
Pesci
Pesce
g 150
Uova
Uova
uno (circa g 50)
Legumi
Freschi
g 100
Secchi
g 30
Cereali e Tuberi
1
0-1
0-1
Tuberi
g200
0–1
Pane
g 50
3–4
Prodotti da forno
g 50
0–1
Pasta o riso (nella minestra
g 80
la porzione va dimezzata)
Pasta fresca all'uovo (nella
minestra la porzione va
g 120
1
dimezzata)
Pasta fresca e ripiena (nella
minestra la porzione va
g 180
dimezzata)
Ortaggi e frutta
Grassi da
condimento
Insalate
g 50
2–4
Ortaggi
g 250
Frutta o succo
g 150
2-4
Olio
g 10
3
Burro, margarina
g 10
0-1
Un esempio pratico
PRANZO
CENA
Lunedì
Carne
Formaggio
Martedì
Legumi
Pesce
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9
Mercoledì
Prosciutto
Carne
Giovedì
Formaggio
Uovo
Venerdì
Pesce
Formaggio
Sabato
Carne
Legumi
Domenica
Carne
Pesce
Alcune note importanti:
● Il
pane va consumato tutti i giorni nelle porzioni indicate;i prodotti da forno
possono essere consumati a colazione o fuori pasto.
● Per i secondi piatti sono consigliate le seguenti frequenze di assunzione durante la
settimana : 3-4 porzioni di carne, 2-3 porzioni di pesce, 3 porzioni di formaggio, 2
porzioni di uova, 1- 2 porzioni di salumi. Almeno 1-2 volte la settimana,è
opportuno sostituire il secondo piatto con un piatto unico a base di pasta o riso con
legumi,nelle porzioni indicate per i due alimenti;
● Il latte e/o lo yoghurt vanno consumati tutti i giorni (due porzioni);una tazza di
latte equivale a due bicchieri circa;
● All'interno
delle porzioni di verdure ed ortaggi (2-4) si include una eventuale
porzione di minestrone o passato di verdure oltre ad una porzione utilizzata quale
condimento
per
pasta
e
riso
(zucchine,melanzane,funghi,pomodori
freschi,carciofi,asparagi,ecc.);
● le porzioni di frutta o succo di frutta si possono consumare anche fuori pasto;
● Nei condimenti è opportuno preferire l'olio extra vergine di oliva;solo saltuario
dovrebbe essere considerato l'impiego di burro e/o margarina.
Valutazione nutrizionale della razione alimentare giornaliera espressa secondo le porzioni.
Energia – 2000 KCal
Proteine
75 g (15% dell'energia)
Carboidrati
290 g (55% dell'energia)
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Lipidi
65 g (30% dell'energia)
10
Amido 220 g Carboidrati
solubili 70 g
Saturi
(7% Monoinsaturi
dell'energia)
Poliinsaturi
(18%
(4%
dell'energia)
dell'energia)
Fibra
Colesterolo
g 23
Mg 255
Minerali
Calcio
Fosforo
Ferro
Sodio
Potassio
876 mg
1200 mg
11 mg
2270 mg
3042 mg
Vitamine
Vit. B1
Vit. B2
Vit C
Vit. PP
Vit. A
1,02 mg
1,6 mg
163 mg
29 mg
935 μg
ALCUNI ESEMPI DI PRIMA COLAZIONE SANA ED EQUILIBRATA
ESEMPI DI COLAZIONI CHE FORNISCONO CIRCA 300 Kcal:
alimento
grammi
Latte intero
150
Fette Biscottate
30
Miele
30
Latte intero
200
Fiocchi di cereali
35
Zucchero
10
Yogurt intero
150
Biscotti secchi
30
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11
Zucchero
5
Un frutto di stagione
130
Pane integrale
60
Formaggio
30
Un frutto di stagione
130
ESEMPI DI COLAZIONI CHE FORNISCONO CIRCA 400 Kcal:
alimento
grammi
Latte intero
200
Fette biscottate
40
Miele
35
Latte intero
200
Fiocchi di cereali
65
Zucchero
10
Yogurt intero alla frutta
150
Biscotti frollini
50
Un frutto di stagione
150
Pane integrale
60
Formaggio
35
Un frutto di stagione
150
Succo di frutta
150
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Parte seconda – L'idratazione nell'anziano
Prima di affrontare la complessa tematica del bilancio idro – elettrolitico nell'anziano, é
opportuno estendere la trattazione all'acqua contenuta negli alimenti ed all'acqua
contenuta nell'organismo umano.
L'acqua presente nei tessuti animali e vegetali si può ritrovare essenzialmente in due
forme : 1) acqua legata o non congelabile; 2) acqua libera. A sua volta l'acqua legata si
può distinguere in acqua di struttura e di cristallizzazione che presenta molecole ben
organizzate all'interno del reticolo cristallino e macromolecolare; acqua dello strato
monomolecolare, saldamente unita ai gruppi esterni polari di proteine e sali : essa ha un'
attività ridotta né congela al congelare degli alimenti; acqua immobilizzata in molteplici
strati vicini al soluto: é un'acqua ad attività ridotta. L'acqua libera é invece rappresentata
da quella quota contenuta all'interno dei macrocapillari, chiamata anche acqua di
imbibizione: essa rappresenta la componente maggiore dell'acqua degli alimenti. Si
allontana facilmente con adeguata pressione ed esplica un'attività di poco inferiore a
quella dell'acqua pura; congela a temperature inferiori all'acqua pura, in rapporto ai sali
ivi disciolti. Le alterazioni degli alimenti e l'attività microbica non dipendono dal
contenuto totale di acqua ma solo dalla frazione non legata, disponibile; il modo migliore
per determinare questa disponibilità consiste nel calcolare l'attività dell'acqua (aw), dato
che fornisce un'indicazione attendibile della stabilità degli alimenti nei confronti delle
contaminazioni ed alterazioni. Numerosi alimenti, anche molto comuni (carni, verdure)
posseggono una aw compresa tra 0,98 e 0,99, condizione che permette la crescita della
maggior parte delle specie di microrganismi (crescita ottimale con aw di 0,99 – 1). Una
condizione di sicurezza nella conservazione dell'alimento prevede una aw inferiore a 0,65,
poiché alcuni microrganismi come gli alofili e gli osmofili tollerano valori di aw piuttosto
bassi. L'acqua presente nell'organismo umano diminuisce gradualmente all'avanzare
dell'età: il contenuto idrico del neonato raggiunge il 75% del peso corporeo; nell'uomo
adulto l'acqua rappresenta circa il 60% del peso, così ripartita:
●
acqua intracellulare 40%;
●
acqua extracellulare 20% suddivisa in acqua interstiziale (15%)
acqua plasmatica (5%)
Il contenuto elettrolitico del liquido intra ed extracellulare varia qualitativamente e le
membrane biologiche sono permeabili all'acqua ma non a tutti i soluti; tale condizione
consente da un lato, la differenziazione dei diversi comparti e dall'altro il mantenimento di
uno stato di isotonia del mezzo. Bilancio idrico. L'introduzione di acqua avviene,
essenzialmente, con le bevande e gli alimenti che presentano tutti una discreta quantità di
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acqua (acqua esogena);inoltre, dall'ossidazione dei nutrienti, l'organismo ricava circa 300
ml di acqua al giorno (acqua endogena). L'eliminazione avviene con il sudore, le urine, le
feci, la respirazione. L'adulto ricambia giornalmente circa il 6% del contenuto idrico totale.
L'equilibrio idro – elettrolitico é regolato dall'attività combinata di vari ormoni: la
vasopressina che riduce drasticamente la diuresi aumentando il riassorbimento del 90 –
99% a livello del filtrato glomerulare; l' aldosterone che favorisce il riassorbimento
tubulare del Na+ in scambio con K+ ed H+ (riassorbimento di Na + acqua per osmosi); il
sistema renina – angiotensina che si attiva quando c'è una riduzione del volume
plasmatico e, di conseguenza, un aumento della produzione di aldosterone;il fattore
natriuretico atriale che interviene in caso di aumento del volume plasmatico
promuovendo l'escrezione di Na+ ed acqua attraverso il rene; infine, il centro ipotalamico
della sete che funge da regolatore. Il fabbisogno idrico per l'uomo adulto si aggira
intorno ad 1 ml / Kcal, per il lattante ed il bambino é di circa 1,5 ml / Kcal
I protocolli di prevenzione e di mantenimento dell'idratazione dell'anziano si sviluppano
secondo due direttrici ben connotate e, quasi sempre, interdipendenti: la valutazione
globale dello stato di idratazione,infatti, muove dal controllo dei liquidi introdotti (a) e dal
monitoraggio delle abitudini alimentari(b) per giungere alla gestione del bilancio idro –
elettrolitico (c) e dell'idratazione topica (d).
I primi due elementi operativi del controllo (a + b) si prefiggono di evidenziare, anche
precocemente, uno stato di sospetta alterazione dell'equilibrio idro – elettrolitico,
attraverso i seguenti rilievi oggettivi:
●
repentina variazione del peso corporeo, sia in diminuzione che in aumento;
●
presenza di concomitanti patologie gastro – intestinali (vomito persistente, diarrea,
gastrite ed ulcera, comportamento anorettico);
●
malattie metaboliche che influenzano l'equilibrio acido – base (nefropatie,
endocrinopatie,malattie neurologiche e broncopneumopatie);
●
evidenza di un bilancio idrico alterato;
●
presenza di iperpiressia;
●
presenza di ferite, ustioni, lesioni da decubito,traumi.
La fase esecutiva della sorveglianza non può prescindere dall'elaborazione di “schede”
riguardanti soprattutto:
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14
●
la descrizione della giornata alimentare e della quota di liquidi introdotti;
●
la definizione del bilancio idrico complessivo;
●
il controllo del peso corporeo a frequenze stabilite;
●
l'annotazione delle abitudini alimentari del paziente eventualmente arricchite da
elementi diagnostici riguardanti l'apparato digestivo del soggetto.
L'osservazione dell'anziano potenzialmente affetto da uno squilibrio idro – elettrolitico
sottolinea particolari peculiarità sintomatologiche e conseguenti alterazioni che, a scopo
didattico, sono state riassunte nella seguente tavola sinottica :
Temperatura : elevata = ipovolemia; bassa = ipervolemia;
Polso: aumento in ampiezza = ipervolemia; polso debole = ipovolemia; polso debole
irregolare = iper o ipopotassiemia; tachicardia = carenza di liquidi e Mg ; bradicardia =
aumento di Mg;
Respiro: corto e profondo = alcalosi respiratoria + acidosi metabolica;lento e superficiale
con pause in apnea = alcalosi metabolica + acidosi respiratoria; lento e superficiale da
atonia dei muscoli respiratori = grave iper o ipopotassiemia; rantoli umidi = edema
polmonare ed eccesso di liquidi;
Pressione sanguigna: ipotensione = ipovolemia; ipertensione = ipervolemia, deficit di Mg;
Peso: rapido aumento di peso = ipervolemia; rapido decremento del peso = ipovolemia;
perdita di peso cronica = deficit in proteine;
Sete:aumento della sete = stato ipovolemico per emorragia (ipertono dei liquidi
extracellulari); assenza di sete = eccesso di liquidi ed ipotonia dei liquidi extracellulari;
Appetito : perdita di appetito = ipopotassiemia e ipoprotidemia;
Urine: diminuzione della produzione di urina= ipovolemia con aumento di ADH ed
aldosterone, deficit di acqua e di liquidi;aumento della produzione di urina = ipervolemia
con diminuzione di ADH ed aldosterone, eccesso di liquidi ed acqua;
Feci: dure e disidratate= deficit di liquidi; distensione addominale con emissione di poche
feci= ipopotassiemia;crampi addominali + diarrea = iperpotassiemia;
Vitalità del paziente : astenia= ipopotassiemia, eccesso di acqua,ipoprotidemia;
Aspetto del viso:viso emaciato con globi oculari affossati= grave ipovolemia; viso gonfio =
ipervolemia;
Dott.ssa Sandra Vattini
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Stato di coscienza:apatia, letargia= possibile deficit di liquidi, eccesso di acqua,
ipopotassiemia;disorientamento, stato confuso= eccesso di acqua, grave ipopotassiemia,
deficit di Mg, acidosi respiratoria; allucinazioni = deficit di Mg, eccesso di acqua;stato
stuporoso= grave alcalosi ed acidosi, shock;
Tono muscolare: ipotonia muscolare= ipopotassiemia; paralisi facciale = ipo o iper
potassiemia; tetania = ipocalcemia, alcalosi metabolica; convulsioni= deficit di Mg,
ipocalcemia,eccesso di acqua,alcalosi metabolica;
Sensibilità nervosa: formicolio e torpore delle dita = ipocalcemia, alcalosi
metabolica;crampi muscolari gravi = ipocalcemia ed ipopotassiemia;torpore e scarsa
sensibilità alle estremità degli arti = ipocalcemia; dolorabilità al fianco ed alle ossa =
ipercalcemia;
Imbibizione dei tessuti: diminuzione del turgore = deficit di liquidi;edemi declivi =
presenza di liquidi nello spazio interstiziale; edemi generici= eccesso di liquidi;impronta
delle dita sullo sterno = eccesso di acqua grave;mucose secche= deficit di acqua;ascelle ed
inguine disidratati= grave ipovolemia;
Vene del collo:vene collabite= ipovolemia;vene distese= ipervolemia;
Vene periferiche: aumento del tempo di riempimento (vene non visibili) = ipovolemia;
aumento del tempo di svuotamento (vene gonfie)= ipervolemia, passaggio di liquidi
dall'interstizio ai vasi sanguigni.
L'idratazione topica
Le modificazioni anatomiche che interessano la cute con l'avanzare degli anni
comprendono , principalmente, l'assottigliamento di tutti gli strati della cute con riduzione
del derma e dell'epidermide; anche le papille situate nel derma vanno incontro a riduzione
nel numero ed appiattimento. Da un punto di vista fisiologico, invece, tali cambiamenti si
traducono in una maggiore fragilità del manto cutaneo con aumentata predisposizione
alla lesione da scollamento, in un turnover rallentato della cellularità cutanea,in una
riduzione associata della peluria per atrofia e scomparsa delle ghiandole sebacee (cute
secca), nella diminuzione dell'irrorazione capillare e dell'innervazione sensitiva a livello
del derma (cute fredda e minore sensibilità al dolore), nella diminuzione della risposta
immunitaria ( aumentata predisposizione ad infiammazioni, irritazioni, infezioni).
In relazione alla fase di idratazione topica, occorre valutare attentamente l'uso del
detergente,dell'emolliente, delle paste, delle polveri. L'idratazione topica si pone
l'obiettivo di idratare e mantenere la cute in uno stato di elasticità e morbidezza tale da
contrastare con efficacia l'insorgenza delle ragadi della cute, di eritemi e flogosi dovute
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allo stato di secchezza della cute, attribuibile anche ai lavaggi frequenti, all'età ed allo stato
nutrizionale dell'anziano.
L'approccio iniziale, propedeutico all'intervento applicativo presuppone l'attenta
osservazione della cute dell'anziano rivolta all'esclusione di rossore pruriginoso,petecchie
con prurito, piccole lesioni da grattamento,desquamazione cutanea, secchezza
interdigitale, alterazioni a carico dei piedi (piede diabetico) e delle unghie.
L'applicazione della crema seguirà il bagno: la crema base idratante ed emolliente verrà
stesa con leggero massaggio su tutto il corpo, ponendo molta attenzione all'eventuale
comparsa di sintomatologia dolorifica riferita. Circa la quantità di crema da stendere, é
opportuno non esagerare, esigendo il completo assorbimento del prodotto a livello
epidermico, senza evidenza di esuberi. La frequenza delle applicazioni non può essere
giornaliera ma determinata in base alle esigenze del singolo paziente.
L'idratazione della cute passa anche attraverso l'utilizzo di detergenti individuati in
relazione a specifiche caratteristiche chimiche; il sapone “ideale”, quindi, dovrebbe:
●
essere scarsamente schiumogeno;
●
meglio se esente da profumazioni;
●
di costo contenuto;
●
non aggressivo nei confronti della cute (normale a due ore di distanza dall'uso);
●
facilmente removibile con il risciacquo;
●
non aggressivo anche in caso di uso frequente (operatori delle case protette, RSA).
I comuni saponi del commercio, di natura alcalina, facilitano l'aumento della flora
microbica presente oltre a seccare la cute; i bagnoschiuma sono, generalmente, aggressivi e
ricchi in profumazioni; gli oli da bagno permangono troppo a lungo sulla cute favorendo
l'insorgenza di stati irritativi.
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