manuale del sistema di gestione per la qualita

AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA
MANUALE DEL SISTEMA DI
GESTIONE PER LA QUALITA’
SC Qualità e Accreditamento
Preparazione
Cognolato Michele
Direttore UOC Qualità e Accreditamento
Verifica
Chiozza Maria Laura
Direttore Amministrativo
Possamai Eugenio
Direttore Sanitario
Approvazione
Scannapieco Gianluigi
Direttore Generale
Dario Claudio
Rev. 12
Riconferma
Data 06.08.2014
Responsabile: Cognolato Michele
Data
AZIENDA OSPEDALIERA PADOVA
MANUALE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
1. STORIA DELLE REVISIONI
EDIZIONE
DESCRIZIONE
30 Ottobre 2002
Prima emissione
26 Novembre 2002
Integrazioni a seguito della visita documentale di Certiquality
relativamente a:
- Inserito nel requisito della progettazione, la progettazione degli
eventi formativi (paragrafo 3.4);
- Elencati i processi affidati all’esterno in outsourcing (paragrafo
3.5)
- Esplicitato il rimando ai singoli documento di gestione dei
processi per la interpretazione dei sottorequisiti del punto 7 della
norma ISO 9001:2000 (paragrafo 3.1).
20 maggio 2003
Apportate modifiche a seguito di una rivisitazione del Manuale della
Qualità, relativamente a:
- Modifica al campo di applicazione del Sistema di Gestione per la
Qualità, dal quale è stato tolto il processo di pianificazione e
programmazione degli acquisti (paragrafo 0.4);
- Apportate modifiche ai grafici del capitolo 1 paragrafo 3
pag.19, capitolo 1 paragrafo 4.1 pag.21 – 22 – 23.
- Inserimento di ulteriori specifiche (evidenziate in rosso)
riguardanti le modalità di sviluppo e mantenimento delle
competenze del personale, con inserimento anche della figura 1
a pag 29 (capitolo 2, paragrafo 2.2);
- aggiornato l’elenco delle procedure centrali con inserimento
della Procedura “sviluppo e mantenimento delle competenze” e
della Procedura Centrale “Controllo di taratura degli strumenti”.
- Esplicitato il rimando alla procedura centrale “Controllo di
taratura degli strumenti” per l’interpretazione dei requisiti del
punto 7.6 della norma ISO 9001:2000 (paragrafo 3.7);
- Modifica all’organigramma di pag. 25 a seguito di una
riorganizzazione dell’assetto aziendale.
03 luglio 2003
Sono state apportate le seguenti modifiche:
- Aggiornato campo di applicazione del Sistema.
21 luglio 2003
Sono state apportate le seguenti modifiche:
- aggiornato indice del Manuale;
- Eliminazione dicitura di mancata applicabilità del requisito 7.5.5.
“Conservazione” (pag. 7 di 41) e esplicitazione dei processi in cui
tale requisito è applicabile (pag. 34 di 41);
- modifica alla figura n° 2 (pag. 10 di 41) con inserimento
collegamento tra Procedure Centrali e Istruzioni Operative;
- Modifica dello scopo delle procedure centrali (pag 11 di 41).
23 ottobre 2003
Sono state apportate le seguenti modifiche:
- uniformazione
della
denominazione
dell’Azienda
con
l’inserimento del termine “Università” ove mancante in tutto il
Manuale;
- inserimento del riferimento legislativo che ha riordinato il SSN
(Cap. 0 paragrafo 0.3);
- inserimento nota di precisazione sulla terminologia (Cap. 0
paragrafo 0.3);
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MANUALE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
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-
1 marzo 2004
14 novembre 2005
aggiornamento campo di applicazione del sistema (Cap. 0
paragrafo 0.4);
modifica
denominazione
delle
strutture
coinvolte
nell’erogazione di processi rientranti nel sistema (Cap. 0
paragrafo 0.4);
revisione delle modalità di gestione dei documenti (Cap. 0
paragrafo 0.5);
inserimento dell’obiettivo strategico di integrazione con l’ULSS
16 (Cap. 1 paragrafo 1.2);
modifica
organigramma
aziendale
a
seguito
sviluppo
dell’integrazione e collaborazione tra l’Azienda Ospedaliera
Università di Padova e l’azienda ULSS 16 (cap.1 paragrafo
1.5);
modifica ed integrazione della descrizione delle modalità di
conduzione del riesame (cap.1 paragrafo 1.7);
eliminazione di una parte descrittiva del paragrafo 2.2.
sviluppata nella Procedura centrale “Sviluppo e mantenimento
delle competenze”;
Sono state apportate le seguenti modifiche:
- modifica indice del Manuale Qualità
- modifica paragrafo 0.4 (Tabella Pag 9)
- modifica paragrafo 1.5 - Organizzazione aziendale;
- modifica paragrafo 1.6 Erogazione delle prestazioni con
inserimento dei sottoparagrafi 3.6.1 e 3.6.2;
- modifica paragrafo 4.4.;
Sono state apportate le seguenti modifiche:
aggiornamento campo applicazione del SGQ paragrafo 0.4
aggiornamento organigramma aziendale, mission ed elenco
processi erogati dalle UU.OO. paragrafo 1.5
adeguamento/correzione delle denominazioni delle varie
UU.OO. e della denominazione dei processi erogati
modifica paragrafo 3.5
-
aprile 2008
Sono state apportate le seguenti modifiche:
aggiornamento campo applicazione del SGQ paragrafo 0.4
aggiornamento organigramma aziendale, mission ed elenco
processi erogati dalle UU.OO. paragrafo 1.5
integrazione delle responsabilità/competenze dei Responsabili
Qualità di U.O. e dei process owner
-
maggio 2009
Sono state apportate le seguenti modifiche:
- aggiornamento della versione dello standard ISO 9001 di
riferimento (ISO 9001:2008)
aggiornamento campo applicazione del SGQ paragrafo 0.4
maggio 2010
-
Sono state apportate le seguenti modifiche:
aggiornamento campo applicazione del SGQ paragrafo 0.4
aggiornamento organigramma aziendale paragrafo 1.5
-
Sono state apportate le seguenti modifiche:
aggiornamento campo applicazione del SGQ paragrafo 0.4
aggiornamento organigramma aziendale paragrafo 1.5
maggio 2012
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maggio 2014
Sono state apportate le seguenti modifiche:
- aggiornamento ragione sociale, mission, vision, valori e
sistema di pianificazione a seguito approvazione atto aziendale
paragrafo 0.3, 1.2, 1.3, 1.4, 1.6, 1.6.1, 1.7;
- aggiornamento campo di applicazione del SGQ paragrafo 0.4;
- aggiornamento organigramma aziendale paragrafo 1.8;
- aggiornamento delle diciture presenti all’interno del Manuale
Qualità riferite alle Procedure e Istruzioni Operative che tutte le
Unità Operative impegnate nei processi riportati nel campo di
applicazione del SGQ devono applicare – tutti i paragrafi del
Manuale Qualità
- aggiornamento responsabilità e profili di competenza dei
Referenti Qualità e Accreditamento e Process Owner –
paragrafo 1.8.1;
- inserimento paragrafo 2.3 Gestione del Personale
- aggiornamento strumenti di comunicazione ai cittadini
paragrafo 3.3.
- aggiornamento modalità di approvvigionamento paragrafo 3.5.
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CAPITOLO 0
……..
……..
……..
DOCUMENTAZIONE
……..
……..
……..
……..
……..
……..
……..
GENERALI
REQUISITI
RELATIVI ALLA
……..
REQUISITI
CONDUZIONE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
0.1
INTRODUZIONE
Questo Manuale del Sistema di Gestione per la qualità (di seguito Manuale della Qualità)
soddisfa i requisiti e le prescrizioni della norma ISO 9001:2008. Il Manuale della Qualità viene
revisionato e se necessario aggiornato in accordo a quanto descritto nell’apposita procedura di
gestione della documentazione aziendale.
Il Sistema di gestione aziendale dell’Azienda Ospedaliera Padova è descritto nel presente
Manuale della Qualità ed integrato dalle procedure aziendali, da manuali operativi, documenti
di gestione dei processi ed istruzioni operative come indicato nei paragrafi successivi.
Il Manuale della Qualità è costituito da cinque capitoli, il primo avente numero 0 è di carattere
generale e fornisce le informazioni dell’Azienda Ospedaliera Padova e sull'organizzazione del
manuale stesso.
I quattro restanti capitoli del manuale della qualità rappresentano i quattro principi su cui si
basa il modello del sistema di gestione aziendale:
−
−
−
−
Responsabilità della Direzione
Gestione delle risorse
Erogazione delle prestazioni
Misurazioni, analisi e miglioramento.
Tale struttura deriva dal modello di riferimento utilizzato per lo sviluppo e l’implementazione
del sistema.
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INDICE DEL MANUALE
CAPITOLO /
PARAGRAFO
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.6.1
1.7
1.8
1.8.1
1.9
1.10
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.5.1
3.6
3.6.1
3.6.2
3.7
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.7.1
4.7.2
TITOLO DEL CAPITOLO
Conduzione del sistema di gestione per la qualità
Introduzione
Indice del Manuale
Identificazione dell’Azienda Ospedaliera Padova
Campo di applicazione del sistema di gestione per la qualità
Gestione dei documenti
Controllo delle registrazioni della Qualità
Elenco delle abbreviazioni
Termini e definizioni
Responsabilità della Direzione
Attenzione focalizzata ai clienti
Missione
Valori e principi dell’assistenza
Visione
Il sistema di gestione : i processi e le loro interazioni
Il sistema di pianificazione
I Documenti di Programmazione e Controllo
Il Sistema di gestione per la Qualità
Organizzazione aziendale
Rappresentante della Direzione, Responsabile di processo,
Referente Qualità e Accreditamento
Comunicazioni interne tra il personale
Riesame e controllo del sistema di gestione aziendale
Gestione delle risorse
Identificazione e messa a disposizione delle risorse
Risorse umane
Gestione del Personale
Infrastrutture
Ambiente di lavoro
Realizzazione del prodotto ed erogazione delle prestazioni
Introduzione
I processi di erogazione
Processi relativi al cliente
Progettazione e sviluppo
Approvvigionamento
Conservazione dei prodotti
Erogazione delle prestazioni
Validazione dei processi
Identificazione, rintracciabilità e proprietà del cliente
Gestione e taratura delle apparecchiature
Misurazioni, analisi e miglioramento
Introduzione
Misurazioni e monitoraggio dei processi delle prestazioni
Soddisfazione dei clienti
Audit interni sistema qualità
Gestione delle non conformità
Analisi dei dati
Miglioramento
Miglioramento continuo
Azioni correttive e preventive
REQUISITO
ISO
9001:2008
/
4.2.1
/
4.1
4.2.2 – 7.3
4.2.3
4.2.4
/
/
5.1
5.2
5.3
5.3
5.3
4.1 – 5.4.2
5.4.1, 5.4.2
5.4.1, 5.4.2
5.4.1, 5.4.2
5.5.1
5.5.2
5.5.3
5.6
/
6.1
6.2
6.2
6.3
6.4
/
7.1
7.1 – 7.5
7.2
7.3
7.4
7.5.5
7.5
7.5.2
7.5.3-7.5.4
7.6
/
8.1
8.2.3, 8.2.4
8.2.1
8.2.2
8.3
8.4
8.5
8.5
8.5
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0.3
IDENTIFICAZIONE DELL’AZIENDA OSPEDALIERA PADOVA
SEDE, NATURA GIURIDICA E LOGO
Istituzione e ragione sociale
L’Azienda assume la ragione sociale di:
AZIENDA OSPEDALIERA PADOVA
partita I.V.A. n. 003490 40287, Cod. ISTAT 050901
L’Azienda Ospedaliera Padova (di seguito AOP), quale complesso ospedaliero sito in via
Giustiniani 1, è istituita in applicazione della Legge Regionale (L.R.) n. 56 del 14.09.1994, è
riconosciuta come Ospedale di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione con il Decreto del
Presidente del Consiglio dei Ministri del 08.01.1999 ed è individuata dal Piano Socio Sanitario
Regionale (PSSR) 2012-2016, approvato dalla L. R. n. 23 del 29.06.2012 e s.m.i., quale centro
hub per la Provincia di Padova e Centro di Riferimento Regionale per le funzioni individuate
dalla programmazione regionale.
L’AOP è dotata di personalità giuridica pubblica ed autonomia imprenditoriale e si qualifica
come ente strumentale della Regione ai fini dell’erogazione delle prestazioni assistenziali.
L’organizzazione e il funzionamento sono disciplinati dall’atto aziendale, conformemente ai
principi e criteri previsti dalle disposizioni regionali.
L’AOP costituisce per l’Università degli Studi di Padova (di seguito UNIPD) l’Azienda di
riferimento per le attività assistenziali essenziali allo svolgimento delle funzioni istituzionali di
didattica e di ricerca della Scuola di Medicina e Chirurgia che si svolgono nelle strutture
convenzionate, nell’ambito della convenzione esistente tra la Regione del Veneto e l’UNIPD
(Deliberazione del Consiglio Regionale n. 912 del 09.06.1989), garantendone l’integrazione.
Sede e Logo
La sede legale dell’AOP è stabilita in Padova, Via Giustiniani n.1.
Il logo dell’Azienda Ospedaliera Padova è il seguente:
Il logo, che può essere utilizzato sia a colori (azzurro e bianco) che in bianco e nero,
rappresenta il simbolo identificativo dell’Azienda e della sua visibile appartenenza alla città di
Padova, ai suoi cittadini e al suo contesto istituzionale, socio-economico e culturale.
Il logo rappresenta la porta di ingresso al chiostro dell’Ospedale Giustinianeo. Oltre alla
denominazione di Azienda Ospedaliera è riportata quella dell’Università a testimonianza degli
storici rapporti di collaborazione ed interazione tra i due enti.
L’Azienda ne garantisce la diffusione, esterna ed interna, e ne regolamenta l’uso e la
concessione del patrocinio.
Le Unità Operative Complesse e Semplici Dipartimentali dell’AOP convenzionate con l’UNIPD
utilizzano, nella propria documentazione, il logo dell’UNIPD (in alto a destra) in aggiunta a
quello dell’AOP (in alto a sinistra).
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0.4
CAMPO DI APPLICAZIONE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
Il campo di applicazione del sistema di gestione, e quindi l’applicazione della documentazione
che descrive le modalità di governo dei processi gestionali ed operativi, è rappresentato dai
processi sanitari e tecnico-amministrativi di seguito indicati con le relative strutture aziendali
coinvolte.
STRUTTURE RESPONSABILI
PROCESSI
U.O.C. Ingegneria Clinica
Mantenimento dell'efficienza e della sicurezza delle
apparecchiature elettromedicali e dei sistemi
informatici ad esse collegati
U.O.C. Formazione Aggiornamento
e Progetti
U.O.C. Farmacia Ospedaliera
Centralizzata
U.O.C. Direzione Medica
Ospedaliera:
C.U.P. - Centro Unico Prenotazioni
S.G.A. – Servizio Gestione Agende
Coordinamento Ospedaliero
Trapianti
Progettazione e realizzazione di attività formativa
Gestione delle autorizzazioni per la partecipazione
ad eventi formativi esterni
Produzione Galenica clinica magistrale ed officinale
Produzione Galenica clinica nutrizione artificiale
parenterale
Gestione organizzativa delle prestazioni sanitarie
ambulatoriali
Procurement di organi e tessuti
Sistema di gestione dei reclami
U.R.P. – Ufficio Relazioni con il
Pubblico
Studio e sviluppo della qualità percepita
Realizzazione e gestione della Carta dei Servizi
Servizio sistema sociale ospedaliero
U.O.C. di Microbiologia e Virologia
U.O.C. di Medicina di Laboratorio
U.O.C. di Tossicologia Forense e
Antidoping
Servizio di Microbiologia e Virologia
Servizio di Medicina di laboratorio in regime di
routine
Servizio di Medicina di laboratorio in regime di
urgenza
Attività ambulatoriale di allergologia clinica e di
laboratorio
Processo analitico ad indirizzo clinico e forense su
matrici biologiche
Processo trasfusionale
U.O.C. Immunotrasfusionale
Attività clinica trasfusionale
Processo HLA
Diagnostica immunoematologica
U.O.C. Anatomia Patologica e
U.O.C. Anatomia Patologica 2
Diagnostica di Anatomia Patologica
Gestione autopsie
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Diagnostica di laboratorio di anatomia patologica
Diagnostica autoptica
U.O.C. Anatomia ed Istologia
patologica CLOPD
Diagnostica anatomo-patologica finalizzata alla
selezione di candidati al trapianto e al
monitoraggio del ricevente d’organo in particolare
di rene e pancreas
Ricerca su patologia trapiantologica (patologie
native e del graft), ingegneria tissutale, patologia
testa-collo
Gestione delle attività diagnostiche di laboratorio
Gestione delle autopsie
U.O.C. Patologia Cardiovascolare
Gestione delle attività di ricerca
Gestione del Registro per la patologia cardiocerebro-vascolare della Regione Veneto
U.O.C. Genetica clinica
epidemiologica
U.O.C. Clinica Pediatrica
U.O.C. Patologia Neonatale
U.O.C. Clinica Pediatria, U.O.C.
Oncoematologia Pediatrica
U.O.C. Clinica Pediatria, U.O.C.
Chirurgia Pediatrica, U.O.C.
Oncoematologia Pediatrica
U.O.C. Clinica Pediatria, U.O.C.
Oncoematologia Pediatrica, U.O.C.
Patologia Neonatale, U.O.C.
Malattie metaboliche ereditarie
U.O.C. Oncoematologia Pediatrica
Diagnostica genetica
Processo di diagnosi e cura del paziente in:
• Poliambulatorio
• Pronto Soccorso Pediatrico e Reparto Pediatria
d’Urgenza
• Terapia Intensiva Pediatrica
• Pediatria 2 – Generale ed elettiva
• Pediatria 3 – Generale ed elettiva
• Nefrologia Pediatrica
Processo di laboratorio per:
• diagnostica molecolare per la fibrosi cistica
• diagnostica molecolare delle malattie del
neurosviluppo
• colture cellulari, diagnostica FISH e
coordinamento della diagnostica genetica
prenatale e citogenetica postnatale
Processo di diagnosi e cura del paziente in:
• Terapia Intensiva
• Patologia neonatale e assistenza neonatale
Trasporto del neonato critico
Gestione del bambino sottoposto a procedure
diagnostico-terapeutiche in sedo-analgesia
Processo di gestione delle emergenze
Pianificazione e messa a disposizione delle attività
assistenziali per la formazione professionalizzante
dei medici della Scuola di Specialità in Pediatria
Processo di diagnosi e cura del paziente pediatrico
oncoematologico in:
• ambulatorio, day hospital e degenza ordinaria
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U.O.C. Oncoematologia Pediatrica
Banca del sangue di cordone di
Padova
U.O.C. Oncoematologia Pediatrica
Laboratorio per il trapianto e lo
studio delle cellule staminali
UOC Clinica Ginecologica ed
ostetrica
Centro di procreazione
medicalmente assistita
UOC Medicina del Lavoro
Processo di trapianto di cellule staminali
emopoietiche
Erogazione del servizio di laboratorio per la
diagnosi, progettazione, ricerca in oncoematologia
pediatrica
Raccolta, crioconservazione ed assegnazione di
unità di sangue di cordone ombelicale ai fini di
trapianto
Processazione di prodotti cellulari ad uso
terapeutico
Erogazione di prestazioni di medicina e biologia
della riproduzione. Diagnosi e cura dell’infertilità di
coppia, procreazione medicalmente assistita (PMA)
di I, II e III livello
Diagnostica in Fisiopatologia Respiratoria
Diagnostica in Tossicologia industriale
Monitoraggio biologico per la valutazione
dell’esposizione ad agenti di rischio chimico
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0.5 GESTIONE DEI DOCUMENTI
Le modalità di gestione di tutta la documentazione del sistema aziendale di gestione per la
qualità sono descritte nella procedura “Gestione della documentazione aziendale”.
0.6 CONTROLLO DELLE REGISTRAZIONI DELLA QUALITA’
I documenti di registrazione della qualità sono costituiti da quei documenti generati
dall’applicazione delle regole contenute nella documentazione del sistema e quindi
dall’esecuzione dei processi gestionali e operativi.
I documenti di registrazione della qualità sono conservati, per dimostrare il conseguimento
della qualità richiesta e l’efficacia del sistema.
I metodi utilizzati per l’archiviazione sono tali da consentire una rapida rintracciabilità ed
inoltre evitare deterioramenti, danni e smarrimenti.
I documenti di registrazione della qualità possono essere in forma cartacea o elettronica.
Nella procedura “Gestione della documentazione aziendale” e nei singoli documenti (manuali
operativi, documenti di processo e istruzioni operative) è riportato l’iter di gestione delle
registrazioni della qualità, ed in particolare:
− le responsabilità per la preparazione, eventuale verifica e l’approvazione;
− a chi deve essere distribuito;
− le responsabilità per l’archiviazione;
− le modalità d’archiviazione;
− i tempi minimi di archiviazione.
−
Al termine del periodo minimo di conservazione tutti i documenti possono essere distrutti
secondo le modalità aziendalmente previste.
0.7
ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI
AOP: Azienda Ospedaliera Padova
UNIPD: Università degli Studi di Padova
SGQ: Sistema di Gestione per la Qualità
DG: Direttore Generale
DS: Direttore Sanitario
DA: Direttore Amministrativo
MQ: Manuale della Qualità
DGP: Documento di Gestione del Processo
PR: Procedura
IO: Istruzioni Operative
UO: Unità Operativa
UU.OO.: Unità Operative
UOC: Unità Operativa complessa
UOSD: Unità Operativa Semplice Dipartimentale
QA: UOC Qualità e Accreditamento
RQA: Referente Qualità e Accreditamento
PO: Process Owner (responsabile di processo)
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0.8
TERMINI E DEFINIZIONI
Di seguito si riportano alcune definizioni presenti anche nella norma UNI EN ISO 9000:2005
“Sistemi di gestione per la qualità - Fondamenti e vocabolario” alla quale si rimanda per
ulteriori spiegazioni.
Assicurazione della qualità: Parte della gestione per la qualità mirata a dare fiducia che i
requisiti per la qualità saranno soddisfatti.
Autocontrollo: Controllo e collaudo di un lavoro effettuato, secondo modalità prestabilite,
dalla stessa persona che ha eseguito il lavoro stesso
Azione correttiva: Azione per eliminare la causa di una non conformità rilevata o di altre
situazioni indesiderabili rilevare.
Azione preventiva: Azione per eliminare le cause di una non conformità potenziale, o di altre
situazioni potenziali indesiderabili.
Calibrazione: confronto della misura di un standard/strumento di accuratezza nota con altra
misura di uno standard/strumento sconosciuta, al fine di confermare (o negare, correlare,
riportare, eliminare con l'aggiustamento) qualsiasi variazione nell'accuratezza secondo lo
standard.
Convalida: accertamento della prova, in conformità con le linee guida, che la messa in opera
o l'utilizzo di ogni processo, procedura, materiale, materia prima, reattivo, attività o sistema,
permette realmente di raggiungere i risultati attesi.
Controllo di calibrazione: insieme delle procedure di controllo di qualità che consente di
verificare la corretta calibrazione di un sistema analitico prima dell'avvio del processo.
Controllo della qualità
Parte della gestione per la qualità mirata a soddisfare i requisiti per la qualità.
Cliente: Organizzazione o persona che riceve un prodotto
Miglioramento della qualità
Parte della gestione per la qualità mirata ad accrescere la capacità di soddisfare i requisiti per
la qualità.
Non conformità: Mancato soddisfacimento di un requisito.
Organizzazione: Insieme di persone e di mezzi con definite responsabilità, autorità ed
interrelazioni.
Outcome: prodotto finale o risultato finale.
Peer-Review: processo mediante il quale specialisti di settore valutano la pratica all'interno
dell'istituzione, utilizzando criteri prestabiliti e confronti con altre strutture. Obiettivo della
"peer-review" è il miglioramento della pratica tecnica.
Prodotto: Risultato di un processo
Processo: Insieme di attività correlate o interagenti che trasformano degli elementi in entrata
in elementi in uscita.
Politica per la qualità: Obiettivi ed indirizzi generali di un’organizzazione relativi alla qualità,
espressi in modo formale dall’alta direzione
Qualità: Grado in cui un insieme di caratteristiche intrinseche soddisfa i requisiti.
Requisito: Esigenza o aspettativa che può essere espressa, generalmente implicita o cogente.
Sistema di gestione per la qualità: Sistema di gestione per guidare e tenere sotto controllo
un’organizzazione con riferimento alla qualità.
Riesame da parte della direzione: Valutazione formale effettuata dall’alta direzione circa lo
stato e l’adeguatezza del sistema Qualità in relazione alla politica per la Qualità e ai relativi
obiettivi
Validazione: prova documentata intesa a garantire che un determinato processo debba
costantemente fornire un prodotto che soddisfi requisiti qualitativi predeterminati.
Trattamento di una Non conformità: Azione intrapresa nei riguardi di un’entità non
conforme al fine di risolvere la non conformità
Verifica ispettiva della qualità: Processo sistematico, indipendente e documentato per
ottenere evidenze della verifica ispettiva e valutarle con obiettività, al fine di stabilire in quale
misura i criteri della verifica ispettiva sono stati soddisfatti.
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MANUALE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
CAPITOLO 1
ATTENZIONE AL
CLIENTE
RESPONSABILITÀ DELLA DIREZIONE
ESIGENZE
DEI CLIENTI
REQUISITI
POLITICA
OBIETTIVI E
RESPONSABILITÀ
DELLA
PIANIFICAZIONE
AUTORITÀ E
RIESAME
DELLA
QUALITÀ
DELLA QUALITÀ
COMUNICAZONE
DIREZIONE
LEGISLATIVI
IMPEGNO
GENERALE, RESPONSABILI DI STRUTTURA)
IMPEGNODELLA
DELLADIRIGENZA
DIRIGENZA(DIREZIONE
(DIREZIONE GENERALE, RESPONSABILI DI STRUTTURA)
Il presente capitolo del Manuale ha lo scopo di illustrare le modalità con cui l’AOP intende
dimostrare il proprio impegno per:
♦ creare e mantenere la consapevolezza circa l’importanza di soddisfare i requisiti del cliente
ed i vincoli legislativi applicabili alle prestazioni offerte al cittadino,
♦ stabilire le linee strategiche ed il sistema di gestione degli obiettivi,
♦ definire la pianificazione della qualità al fine di rispettare i principi aziendali espressi e
raggiungere gli obiettivi definiti,
♦ stabilire il Sistema di Gestione aziendale caratterizzato dalle regole da seguire,
♦ eseguire periodici riesami-controlli del sistema di gestione aziendale per verificare la
conformità, l’efficacia e l’efficienza dello stesso.
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1.1
ATTENZIONE FOCALIZZATA AL CLIENTE
I clienti dell’Azienda Ospedaliera Università di Padova sono rappresentati principalmente da :
• i degenti e cittadini-utenti intesi come coloro che usufruiscono delle prestazioni
sanitarie;
• le strutture pubbliche o private (sanitarie e non, quali ad esempio aziende, banche,
istituti, assicurazioni, ecc…) che richiedono prestazioni erogate direttamente al
cittadino-utente o alle strutture richiedenti;
• la popolazione che potenzialmente afferisce al bacino di utenza dell’azienda (comunità
del territorio padovano per l’assistenza di base, ambito provinciale, regionale, nazionale
ed internazionale per l’assistenza ad alta complessità ed alto contenuto tecnologico);
• la Regione Veneto limitatamente ad alcune selezionate prestazioni in relazione alla
gestione di alcuni centri di riferimento.
Il soddisfacimento dei bisogni dei clienti, allo scopo di accrescerne la soddisfazione, avviene su
più livelli all’interno della struttura organizzativa ed in particolare:
• da parte della Direzione Generale attraverso la definizione del piano triennale aziendale
e degli obiettivi generali dell’azienda, coerenti con la programmazione socio-sanitaria
nazionale e regionale;
• da parte di tutto il personale attraverso una attenta analisi puntuale nella fase di
erogazione della prestazione sanitaria e anche attraverso apposite indagini di customer
satisfaction.
Oltre a quanto sopra, vengono svolte delle attività di misurazione e monitoraggio della
soddisfazione dei clienti attraverso un processo continuo di rilevazione da parte dell’Ufficio
Relazioni con il Pubblico come dettagliato nel capitolo 4 del presente Manuale.
1.2
MISSIONE
L’AOP, quale ente strumentale del Servizio Socio Sanitario Regionale (SSSR) e in coerenza agli
indirizzi del PSSR, concorre a garantire l’assistenza di base per le comunità del territorio
padovano e garantisce l’assistenza ad alta complessità ed alto contenuto tecnologico in ambito
provinciale, regionale, nazionale ed internazionale in quanto hub per la Provincia di Padova e
Centro di Riferimento Regionale per le funzioni determinate dalla programmazione regionale.
L’AOP, in quanto sede di riferimento per la Scuola di Medicina e Chirurgia dell'UNIPD,
garantisce l’integrazione delle attività di assistenza, didattica e ricerca concorrendo al
raggiungimento delle finalità proprie dell’Università anche attraverso la valorizzazione del
personale in formazione.
L’AOP organizza e gestisce le attività assistenziali e di ricerca clinica sia direttamente che
attraverso il governo delle reti cliniche integrate previste dalla programmazione regionale,
favorendo il trasferimento nell’attività assistenziale delle conoscenze acquisite con la ricerca
clinica, la valutazione ed adozione di nuove tecnologie nonché l’implementazione di modelli
gestionali innovativi.
1.3
VALORI E PRINCIPI DELL’ASSISTENZA
Rappresentano i principi che orientano gli scopi, le intenzioni, le azioni e i comportamenti di
tutti coloro che, a vario titolo, operano nell’AOP e contribuiscono al compimento della sua
missione. L’Azienda, quale parte del SSSR e del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) ed in
relazione alla sua matrice istituzionale di integrazione con l’Università, assume i seguenti valori
di riferimento, che orientano la programmazione strategica e la gestione delle proprie attività:
• Centralità della Persona
Capacità del “sistema azienda” di porre al centro delle sue azioni la persona, intesa sia
come soggetto fruitore che erogatore di assistenza, realizzando una organizzazione di
“Persone che si prendono cura di Persone” attraverso:
− una corretta individuazione dei bisogni di salute nella loro globalità, pianificando un
programma assistenziale attento ai bisogni “specifici” della singola persona assistita;
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− una risposta assistenziale che coniuga l’elevato livello professionale e tecnico-scientifico
agli aspetti relazionali e all’umanizzazione dell’assistenza;
− la valorizzazione del ruolo dei suoi assistiti nelle politiche di miglioramento della qualità
attraverso la verifica sugli impegni assunti;
− la diffusione della cultura dell’empowerment quale strumento per consentire di
compiere, in modo libero e consapevole, le scelte e le azioni che riguardano il proprio
stato di salute;
− una trasparente informazione e rendicontazione sull’utilizzo e valorizzazione delle
risorse assegnate all’AOP.
•
Equità:
− Rendere disponibili e facilmente accessibili le informazioni necessarie a consentire una
fruibilità consapevole, corretta e tempestiva dei servizi e delle prestazioni offerte.
− Garantire, in base al bisogno, pari e tempestive opportunità di accesso alle prestazioni,
ai servizi e agli strumenti messi a disposizione dall’Azienda al fine di assicurare
interventi adeguatamente sostenibili per la comunità.
− Ridurre la variabilità dell’assistenza allineando le competenze professionali richieste su
dichiarati standard di eccellenza e monitorandone l’aderenza nella pratica clinica.
− Garantire l’accesso alle attività erogate in qualità di centro hub, sviluppando modalità
organizzative capaci di rispondere alle richieste in base all’appropriatezza e attraverso
la creazione di “reti” che permettano ai professionisti di collaborare anche a distanza.
− Contribuire al superamento di barriere ideologiche, culturali, sociali e religiose,
valorizzando l’integrazione tra attività istituzionali e attività sociali, culturali, religiose,
di volontariato e di assistenza sociale.
•
Qualità:
dell’attività assistenziale
− Promuovere percorsi assistenziali in grado di avvalersi delle diverse e specifiche
competenze professionali allo scopo di realizzare un’assistenza appropriata, basata
sui bisogni complessivi dei destinatari, fondata sulle migliori evidenze scientifiche,
sicura nonché ispirata al principio delle cure progressive in relazione alle
caratteristiche di intensità e complessità degli interventi necessari nell’ambito degli
specifici processi clinici. Gli obiettivi di salute prefissati, dichiarati e monitorati,
vengono conseguiti integrando molteplici competenze professionali attraverso la
condivisione dei percorsi assistenziali basati sia sul lavoro di équipe che su
un’organizzazione sinergica tra le diverse strutture coinvolte.
− Assicurare agli utenti, in coerenza alla funzione di Azienda hub e di riferimento
regionale, la conoscenza dell’offerta assistenziale e la possibilità di usufruire, in
maniera appropriata, dei servizi dei quali hanno bisogno, nel tempo e nel luogo più
opportuno, nel limite delle risorse disponibili.
− Adeguare con continuità e coerenza le azioni, i comportamenti e il servizio prodotto alle
necessità della persona assistita, alle priorità e agli obiettivi fissati dall’Azienda al fine
di assicurare la compatibilità delle azioni e dei risultati degli impegni assunti nelle
tempistiche dichiarate, tenendo in considerazione i ritorni derivati dal monitoraggio
degli outcomes e della soddisfazione delle persone assistite.
− Offrire prestazioni in condizione di tutela del rischio legato a possibili fattori ambientali
con riferimento agli aspetti strutturali, tecnologici ed organizzativi, sia per gli utenti
che per gli operatori.
− Garantire la tracciabilità delle attività assistenziali erogate attraverso una corretta
gestione della documentazione sanitaria e la trasparenza dei processi decisionali
clinici nella tutela del trattamento dei dati concernenti lo stato di salute della persona
assistita.
dell'attività amministrativa
− Promuovere l’adozione di procedure amministrative volte a prevenire/mitigare i rischi
amministrativi-contabili e a garantire la massima efficienza, assicurandone
l’uniformità e l’integrazione a livello aziendale.
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− Utilizzare le innovazioni tecnologiche, informatiche e gestionali come strumento per
conseguire la semplificazione del procedimento amministrativo e la coerenza dei
comportamenti degli uffici e servizi.
− Basare l’attività amministrativa sui principi di legalità, trasparenza, riservatezza, buon
andamento, efficacia, efficienza ed economicità attraverso un’azione coordinata ed
integrata con tutte le Unità Operative aziendali per garantire la correttezza e
l’incisività dell’azione amministrativa e la fruizione dei servizi da parte dei cittadini.
•
Didattica e formazione
− Rappresentare la sede primaria per la formazione specifica dell’UNIPD garantendo lo
svolgimento delle funzioni didattiche previste dai percorsi formativi dei corsi di laurea
e di specializzazione, attivati principalmente dalla Scuola di Medicina e Chirurgia,
anche integrando e valorizzando il personale del SSN in possesso dei necessari
requisiti di qualificazione scientifica e professionale.
− Supportare la formazione di quelle figure professionali per cui l’Ateneo prevede, nel
percorso formativo, l’acquisizione di competenze connesse all’attività assistenziale.
− Promuovere ed investire nel sistema di formazione continua del personale, anche in
ottica di area vasta, per garantire il mantenimento, l’adeguamento e lo sviluppo delle
conoscenze professionali e culturali in grado di incidere sull’appropriatezza e la
qualificazione degli interventi in sintonia con il progresso tecnico-scientifico relativo
agli ambiti specifici di ogni professionalità coinvolta nei diversi processi clinici ed
assistenziali.
•
Ricerca e innovazione
− Promuovere l’attivazione di processi di avanzamento diagnostico, terapeutico e
tecnologico in grado di rispondere ai bisogni di salute dei cittadini che, per
complessità, gravità e rarità, necessitano di soluzioni innovative collegate allo
sviluppo dell’attività di ricerca anche in stretta collaborazione con l’Università e con
altre strutture regionali, nazionali ed internazionali.
− Promuovere l’innovazione gestionale attraverso lo sviluppo di nuovi modelli
organizzativi.
− Riconoscere il valore della ricerca clinica e gestionale, sia finalizzata che attivata sulla
base di specifici progetti, assicurando equivalenti opportunità e modalità di
partecipazione sia al personale universitario che a quello ospedaliero.
− Assicurare lo sviluppo delle attività di ricerca presso le proprie articolazioni
organizzative anche attivando specifiche funzioni di promozione, coordinamento e
monitoraggio.
− Valorizzare il patrimonio biomedico, conoscitivo e gestionale derivante dell’assistenza
erogata a sostegno dell’attività di ricerca ed innovazione.
• Eticità
Riconoscere la rilevanza delle problematiche di natura etica relative alla pratica clinica,
alla sperimentazione e all’organizzazione, impegnandosi a tutelarne i principi nei
rispettivi ambiti anche attraverso la creazione di organismi dedicati.
• Trasparenza
− Assicurare visibilità e chiarezza nei rapporti sia interni che esterni, in una logica di
responsabilità dei risultati così da favorire forme diffuse di controllo sul
perseguimento delle funzioni istituzionali e sull’utilizzo delle risorse pubbliche.
− Sviluppare un sistema di comunicazione che garantisca omogeneità, coerenza,
diffusione e correttezza dell’informazione, verso l’interno e l’esterno, garantendo
massima trasparenza verso il cittadino e le forze sociali, politiche ed economiche del
territorio in cui opera.
− Favorire la libera circolazione delle informazioni sulle attività espletate, sulle procedure
adottate, sulle risorse impiegate, sulle tempistiche e sui risultati ottenuti, nel rispetto
della legislazione in materia di tutela dei dati personali.
− Rendere visibile e comprensibile il processo decisionale, all’interno e all’esterno
dell’Azienda, attraverso la disponibilità al confronto, la definizione di regole esplicite
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nell’acquisizione e cessione dei servizi, degli obiettivi attesi, del loro stato di
avanzamento e del grado di raggiungimento.
• Sostenibilità
Sviluppare politiche gestionali attente ai problemi di sostenibilità ambientale, economica
ed organizzativa con particolare attenzione al benessere organizzativo, al rispetto dei
principi di pari opportunità e al contrasto di qualsiasi forma di discriminazione.
1.4
VISIONE
La visione strategica dell’AOP è quella di un’azienda orientata a:
• Realizzare la piena integrazione nel SSSR, concorrendo con le altre Aziende Sanitarie
nonché con gli altri Soggetti Istituzionali e non, all’erogazione dell’assistenza ai singoli,
alle famiglie e alle comunità.
• Ricoprire il ruolo istituzionale, assegnato dal PSSR, di "Azienda di riferimento regionale",
declinato nell'ambito dell'alta specialità, della didattica, della ricerca e dell'innovazione
gestionale e tecnologica. Ciò è garantito dal sistema integrato di competenze avanzate
consentito dalla sinergia con l'Università e presuppone, a livello di programmazione
annuale regionale, la definizione delle attività e di nuovi modelli di finanziamento
coerenti alla funzione assegnata.
• Consolidare e sviluppare il ruolo dell'AOP come nodo della rete assistenziale e scientifica
nazionale e internazionale al fine di confrontare e trasferire esperienze, nonché di
rappresentare un polo di attrazione per pazienti e professionisti.
• Promuovere la crescita e lo sviluppo di altre realtà sanitarie, specie in aree disagiate del
mondo.
• Sviluppare, in coerenza con quanto previsto dal PSSR, in sinergia con l'UNIPD e con la
Regione Veneto, un nuovo modello di integrazione fra AOP e Università.
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1.5
IL SISTEMA DI GESTIONE: I PROCESSI E LORO INTERAZIONI
Il sistema di gestione dell’Azienda Ospedaliera Padova, rappresentato in figura, è costituito
dall’insieme dei processi tra loro correlati o interagenti per stabilire la politica e gli obiettivi
strategici e le modalità gestionali ed operative adottate per conseguire tali obiettivi.
La figura evidenzia, nella parte alta, la correlazione tra i documenti di pianificazione a livello
del Servizio Sanitario Nazionale, Regionale e Aziendale.
Mentre, nella parte bassa della figura, partendo dal Documento delle Direttive Annuali sono
evidenziati il processo di definizione degli obiettivi aziendali contrattati in fase di budget, la loro
pianificazione a livello di Unità Operativa e l’impatto di quest’ultima pianificazione sui processi
di erogazione delle prestazioni o sui processi di supporto.
Dall’attività di erogazione della prestazione e dei relativi processi di supporto, si ottengono le
misure e monitoraggio che possono essere relative a :
• processi e risultato/esito,
• monitoraggio di raggiungimento degli obiettivi,
• indagini di customer satisfaction.
Tutte le suddette misure sono oggetto di analisi:
• al fine di attivare le azioni correttive e/o preventive sui processi,
• allo scopo di rispondere, a livello di Unità operativa, sullo stato di raggiungimento degli
obiettivi contrattati in fase di budget,
• per alimentare il reporting Direzione quale strumento di verifica dello stato di
raggiungimento degli obiettivi e di quanto definito nel documento delle Direttive
aziendali.
PIANO SANITARIO
NAZIONALE
PIANO SOCIO-SANITARIO
REGIONALE
OBIETTIVI REGIONALI
PIANO TRIENNALE
AZIENDALE
DOCUMENTO DELLE
DIRETTIVE ANNUALI
REPORTING
DIREZIONALE
REVISIONE BUDGET
PERSONE ASSISTITE
DEFINIZIONE E
PIANIFICAZIONE
ATTUAZIONE OBIETTIVI
PER LE UNITA’ OPERATIVE
(BUDGETING)
PROCESSI DI
EROGAZIONE DELLE
PRESTAZIONI E DI SUPPORTO
PERSONE ASSISTITE
AZIONI CORRETTIVE
E PREVENTIVE
MISURE , MONITORAGGI E VALUTAZIONI
ANALISI INDICATORI
e NON CONFORMITA’
PROCESSO ED
ESITO
MONITORAGGIO
RAGGIUNGIMENTO
OBIETTIVI
CUSTOMER
SATISFACTION
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1.6
IL SISTEMA DI PIANIFICAZIONE
La pianificazione strategica è la funzione con la quale la Direzione Generale, con il supporto del
Collegio di Direzione, e la condivisione con l’UNIPD, nel rispetto dei principi e degli obiettivi del
PSSR e degli obiettivi regionali, definisce gli obiettivi generali aziendali e le strategie per il loro
raggiungimento.
Gli obiettivi aziendali, intesi quali risultati concreti che le aziende devono raggiungere per
realizzare la propria missione in un dato arco temporale, sono definiti dalla programmazione
socio-sanitaria regionale e assegnati ai direttori generali all’atto del conferimento del loro
incarico, armonizzando gli obiettivi di programmazione assistenziale con quella universitaria.
Il processo di programmazione e controllo direzionale è il meccanismo attraverso il quale
l’Azienda procede al coinvolgimento dei dirigenti nell’assegnazione e negoziazione degli
obiettivi per livello di responsabilità interna e procede al loro sistematico monitoraggio al fine
di garantirne il raggiungimento, avvalendosi delle funzioni previste dalla normativa vigente
(D.Lgs. n. 286/1999 e LL.RR. n. 55/1994 e 56/1994). Tale attività è svolta dalla funzione
Controllo di Gestione.
Il sistema di programmazione e controllo direzionale si dota di strumenti di supporto tra i quali
il sistema di budget, il sistema di contabilità direzionale e il sistema di reporting.
Il sistema di budget è il sistema operativo principale della programmazione e del controllo di
gestione. In tale ottica può essere definito come l’insieme delle regole aziendali attraverso le
quali vengono articolati e pesati gli obiettivi di breve periodo con riferimento ai Dipartimenti e
alle UOC e UOSD che vi afferiscono nel rispetto delle responsabilità e autonomie interne, al fine
del loro concreto perseguimento.
Il sistema di contabilità direzionale è lo strumento operativo mediante il quale l’Azienda misura
e archivia tutti i dati utili al fine di supportare il processo decisionale. E’ composto da numerosi
sottosistemi di rilevazione. Il principale è rappresentato dal sistema di contabilità analitica:
ossia il sistema che rileva i costi e i ricavi dell’Azienda distinti per natura e per destinazione
rispetto all’articolazione interna delle responsabilità aziendali e delle maggiori linee di attività in
esse gestite.
Il sistema di reporting rappresenta lo strumento di rappresentazione e comunicazione periodica
delle misure di performance attraverso appositi report di gestione. Si tratta di un sistema
strutturato ed integrato di informazioni utilizzato dal Management a supporto delle attività di
pianificazione e controllo, destinato a diffondere le informazioni, raccolte ed organizzate in
modo selettivo, al fine di focalizzare l’informazione sulle determinanti del valore aziendale.
L’Azienda, mediante l’applicazione dei sistemi sopra descritti e il loro progressivo affinamento,
intende realizzare la più significativa espressione dell’integrazione operativa fra la Direzione
Generale e tutte le articolazioni organizzative al suo interno dando spazio e significato
strategico alla responsabilizzazione diretta dei professionisti ed identificando nel contributo
partecipativo degli stessi lo strumento essenziale per la qualificazione dell’offerta del servizio e
per la realizzazione delle finalità istituzionali.
A tal fine, con particolare riferimento ai processi di pianificazione strategica e di
programmazione, il coinvolgimento degli operatori è promosso fin dalle fasi istruttorie quale
contributo di professionalità e di esperienze essenziali alla definizione dei piani e dei
programmi da parte della Direzione Generale, con il supporto degli organi e organismi
istituzionalmente preposti alla funzione di coadiuvamento e consultiva.
Il sistema di programmazione e controllo è gestito come un processo che si basa sul ciclo PDCA
(Plan, Do, Check, Act) che, come evidenziato nella figura, illustra la correlazione e la ciclicità
tra obiettivi strategici e di dettaglio, il monitoraggio e le azioni definite a seguito della verifica
di raggiungimento.
La pianificazione si articola in più fasi: una prima fase a livello aziendale (primo deployment) in
cui vengono definiti gli obiettivi aziendali e la loro attribuzione alle diverse strutture
organizzative oppure relativi ai processi ritenuti prioritari dalla Direzione Generale.
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Il secondo deployment degli obiettivi, a livello di Unità Operativa, è rappresentato dalla
pianificazione di dettaglio, ossia dalla definizione delle fasi/attività e delle responsabilità che
nel loro complesso consentono di raggiungere il traguardo definito.
La fase dell’attuazione (Do) è rappresentata dall’esecuzione di quanto previsto nella fase di
pianificazione di dettaglio dell’obiettivo.
La fase del monitoraggio e controllo (Check) rappresenta le verifiche sullo stato di
raggiungimento degli obiettivi.
Infine la fase dell’azione (Act) rappresenta la verifica finale del raggiungimento degli obiettivi
definiti e l’eventuale :
• revisione della pianificazione strategica rappresentata dal Documento delle Direttive
Aziendali e dalla definizione del nuovo documento delle Direttive per l’anno successivo,
• attivazione delle azioni correttive e/o preventive quali azioni di miglioramento.
GESTIONE DEGLI OBIETTIVI E MIGLIORAMENTO CONTINUO
VERIFICA ANNUALE ED
VERIFICA ANNUALE ED
EVENTUALE REVISIONE DEGLI
EVENTUALE REVISIONE DEGLI
OBIETTIVI STRATEGICI
OBIETTIVI STRATEGICI
AZIONE
VERIFICA DEI RISULATATI E
AVVIO DI EVENTUALI AZIONI
CORRETTIVE - PREVENTIVE
PIANIFICAZIONE
PIANIFICAZIONE
STRATEGICA
STRATEGICA
PIANIFICAZIONE
DEFINIZIONE E
PIANIFICAZIONE DEGLI
OBIETTIVI (BUDGETING)
PIANIFICAZIONE DI
DETTAGLIO DEGLI OBIETTIVI
MONITORAGGIO
E CONTROLLO
VERIFICA E
MONITORAGGIO
(REPORT PERIODICO DEL
RAGGIUNGIMENTO DEGLI
OBIETTIVI)
ATTUAZIONE
ESECUZIONE ED
ATTUAZIONE DELLE
ATTIVITA’ PREVISTE
1.6.1 I DOCUMENTI DI PROGRAMMAZIONE E CONTROLLO
I principali strumenti di programmazione aziendale, sulla base delle normative di riferimento,
sono:
1. Il Piano Triennale aziendale o piano generale (art. 6, c. 3, D.Lgs. n. 502/1992, L.R. n.
56/1994, art. 114 L.R. n. 11/2001) è il documento base per la programmazione
triennale ove sono definite le linee strategiche dell’Azienda e gli obiettivi operativi
relativi ad ogni anno del triennio salvo diverse indicazioni regionali.
2. Il Piano triennale delle performance (art. 10 del D.Lgs. n. 150 del 27.10.2009) è un
documento programmatico che individua, in coerenza con i contenuti e con il ciclo della
programmazione finanziaria e di bilancio, gli indirizzi e gli obiettivi strategici ed
operativi e definisce, con riferimento agli obiettivi finali ed intermedi ed alle risorse, gli
indicatori per la misurazione e la valutazione delle performance dell'amministrazione,
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nonché gli obiettivi assegnati al personale dirigenziale ed i relativi indicatori. Può
costituire documento a parte o essere parte integrante del piano triennale aziendale di
cui al punto 1 del presente articolo.
3. I Piani di Settore sono documenti che espongono nel dettaglio delle singole attività la
programmazione di ambiti aziendali specifici e costituiscono il modo in cui la direzione
aziendale intende esplicitare le attività da realizzare su una determinata materia.
4. Il Documento di Direttive (art. 14 L.R. n. 55/1994) indica, in aderenza ai contenuti e
agli obiettivi strategici del Piano triennale aziendale, gli obiettivi operativi per l’anno di
riferimento nonché linee guida, criteri, vincoli e parametri per la formulazione del
budget.
5. Il Budget (art. 15-19 L.R. n. 55/1994) è il sistema operativo principale della
programmazione e del controllo di gestione e rappresenta lo strumento attraverso il
quale si attribuiscono alle diverse articolazioni organizzative gli obiettivi e le risorse
necessarie a realizzarli. In tale ottica può essere definito come l’insieme delle regole
aziendali attraverso le quali vengono articolati gli obiettivi di breve periodo con
riferimento alla struttura organizzativa e nel rispetto delle responsabilità e autonomie
interne, al fine del loro concreto perseguimento. Il budget è coerente con i documenti di
programmazione e attua le indicazioni in essi contenuti. La Direzione attribuisce gli
obiettivi di budget ad ogni Dipartimento, UOC e UOSD attivando specifici percorsi di
negoziazione.
1.7
IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
In attuazione dei programmi e degli obiettivi stabiliti dalla Direzione Aziendale per il governo
clinico dei processi assistenziali e il miglioramento dei processi amministrativi, il Sistema
Qualità Aziendale si configura come strumento di promozione, sviluppo e supporto operativo
per fornire, ai Direttori delle Unità Operative aziendali e agli operatori, i mezzi e la metodologia
per il governo clinico e per il miglioramento continuo della qualità dei servizi erogati integrando
e coordinando funzioni sanitarie, amministrative e di supporto. L’AOP individua il Sistema
Qualità come sistema di supporto e governo dei processi anche al fine di identificarne le
prevedibili criticità in un’ottica di approccio proattivo al rischio nella sua complessità (rischio
clinico,
ambientale,
occupazionale,
informativo,
tecnologico,
economico-finanziario,
assicurativo, organizzativo, sperimentale).
L’AOP considera e promuove la qualità dei servizi offerti sia dal punto di vista della efficacia e
sicurezza complessiva che della soddisfazione della utenza, in quanto sistema in grado di
coniugare la continua evoluzione conoscitiva professionale-tecnico-scientifica richiesta dalla
elevata complessità delle attività espletate con un elevato livello di integrazione operativa.
L’AOP individua nell’adesione ai programmi di autorizzazione, accreditamento e certificazione
internazionali, nazionali e regionali, sia cogenti che volontari un elemento di tutela della qualità
e riproducibilità delle prestazioni erogate e di supporto alla partecipazione ai progetti di ricerca
clinica nazionali e internazionali nonché quale elemento di competizione in ambito di fornitura
di servizi ad enti richiedenti.
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1.8
ORGANIZZAZIONE AZIENDALE
L’Azienda Ospedaliera Padova, con delibera n. 155 del 13.02.2014, ha adottato l’atto aziendale
successivamente approvato dalla Regione Veneto con Decreto n. 73 del 4.4.2014 del Direttore
Generale Area Sanità e Sociale. L’approvazione definitiva da parte dell’Azienda, in conformità
al suddetto decreto con recepimento delle relative prescrizioni regionale è stata adottata con
delibera n. 555 del 23.05.2014.
L’atto aziendale, di diritto privato, costituisce lo strumento di autogoverno e di funzionamento
dell’Azienda Ospedaliera di Padova, finalizzato a valorizzarne l’autonomia imprenditoriale.
Definisce i principi generali di organizzazione e delinea la configurazione degli assetti
organizzativi e delle articolazioni di governo dell’Azienda. Disciplina, inoltre, i livelli di
competenza e responsabilità, distinguendo le funzioni di indirizzo strategico da quelle di
produzione e di supporto dell’Azienda.
L’Atto Aziendale costituisce la cornice di riferimento di una serie di regolamenti interni che
definiscono, sul piano organizzativo e gestionale, le regole di funzionamento e le responsabilità
in conformità ai principi e criteri dettati dalle disposizioni nazionali e regionali in materia.
L’organizzazione dell’Azienda si articola in:
- Dipartimenti;
- Unità Operative Complesse (UOC);
- Unità Operative Semplici Dipartimentali (UOSD);
- Unità Operative Semplici (UOS).
Per una descrizione completa dell’assetto e modello organizzazione dell’Azienda si rimanda
all’Atto aziendale.
La rappresentazione grafica dell’organizzazione è riportata negli organigrammi allegati al
presente Manuale della Qualità.
Le mission e l’elenco completo dei processi erogati da ogni Unità Operativa coinvolta da
processi rientranti nel campo di applicazione del SGQ, sono esplicitati nei Manuali Operativi di
ogni struttura che illustrano anche l’articolazione organizzativa delle UU.OO. e le relative
responsabilità.
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1.8.1
RAPPRESENTANTE
DELLA
DIREZIONE,
RESPONSABILE
PROCESSO, REFERENTE QUALITA’ E ACCREDITAMENTO
DI
Oltre a quanto espresso in precedenza è necessario definire ancora tre tipologie di figure
aziendali che hanno una rilevanza strategica:
• il Rappresentate della Direzione,
• il Responsabile di Processo
• il Referente Qualità e Accreditamento
Il Rappresentante della Direzione, che l’Azienda ha individuato nella UOC Qualità e
Accreditamento, ha la responsabilità di:
• Assicurare che i processi necessari per il sistema di gestione per la qualità siano
predisposti,attuati e tenuti aggiornati,
• Riferire all’alta direzione sulle prestazioni del sistema di gestione per la qualità e su ogni
esigenza per il miglioramento,
• Assicurare la promozione della consapevolezza dei requisiti del cliente nell'ambito di
tutta l'organizzazione.
Il Responsabile di Processo è il professionista competente/esperto che si fa carico del
risultato finale del processo e dell’eventuale aggiornamento presidiandone l’efficienza e
l’efficacia complessiva.
Le responsabilità specifiche dei PO sono rappresentate da:
• verificare e collaborare con i Responsabili di funzione e struttura per un miglior utilizzo
delle risorse umane
• verificare la coerenza degli obiettivi del processo con gli obiettivi delle strutture,
• effettuare l’analisi del processo e quindi la sua scomposizione nei sub-processi che lo
costituiscono,
• assicurare che ci sia chiarezza nelle responsabilità de i sub-processi individuati,
• identificare i fattori di successo che consentono al processo di raggiungere lo scopo e la
finalità per il quale esiste ed i relativi obiettivi,
• risolvere eventuali problemi tra le strutture / attori che intervengono nel processo,
• stabilire le misure di performance del processo,
• analizzare i dati e gli indicatori di performance del processo
Il Referente Qualità e accreditamento costituisce l’interfaccia tra la SC Qualità e
Accreditamento e l’Unità Operativa/Dipartimento. Il suo ruolo è quello di diffondere e
promuovere le conoscenze metodologiche e gli strumenti tipici dei sistemi di gestione per la
qualità e accreditamenti istituzionali e volontari all’interno della struttura di appartenenza.
In particolare, le sue aree di responsabilità sono le seguenti:
• facilitare e supportare l’implementazione dei processi relativi al conseguimento
dell’autorizzazione all’esercizio e dell’accreditamento istituzionale delle strutture
sanitarie ai sensi della LR 22/02 e di ogni altro modello di accreditamento professionale
o certificazione volontaria (es ISO 9001) a cui l’Azienda ritenga opportuno aderire per
migliorare la qualità dei servizi e valorizzare le competenze dei professionisti;
• garantire la diffusione della conoscenza all’interno dell’U.O. delle comunicazioni
provenienti dalla SC Qualità e Accreditamento (es. nuove emissioni o revisioni di
documenti del SGQ, piani di audit, proposte formative etc…);
• presidiare e monitorare l’utilizzo e l’applicazione delle procedure aziendali e/o di Unità
Operativa da parte di tutto il personale dell’U.O.;
• rapportarsi in modo sistematico con gli altri referenti di U.O. sulle tematiche trasversali
del governo clinico ed affini quali rischio clinico, tecnologie HTA, dolore, prestazioni
sanitarie, sicurezza dei lavoratori, formazione, budget, infezioni ospedaliere al fine di
garantire un allineamento metodologico ed operativo all’interno dell’Unità Operativa
• supportare e promuovere momenti formativi sulle tematiche della qualità e del governo
clinico e dei processi assistenziali
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MANUALE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
Nelle UU.OO. certificate ISO 9001 il referente Qualità e Accreditamento svolge anche le
seguenti funzioni:
• coordinare e supportare tutto il personale nell’utilizzo degli strumenti tipici del sistema
di gestione per la qualità, quali ad es. Non Conformità, azioni Correttive e/o preventive,
tecniche di pianificazione di obiettivi, modalità di stesura di documenti per il governo
clinico dei processi assistenziali / di supporto secondo le modalità aziendali.
• predisporre il riesame del SGQ a livello di U.O., in collaborazione ai Process Owner e
agli altri referenti di Unità Operativa individuati per le varie tematiche afferenti al
governo clinico o comunque che hanno impatto sul sistema qualità (rischio clinico,
tecnologie HTA, dolore, prestazioni sanitarie, sicurezza dei lavoratori, formazione,
budget, infezioni ospedaliere), da sottoporre all’approvazione del responsabile di U.O..
Il profilo di competenza necessario per il ruolo del Process Owner comprende le seguenti
aree tematiche:
• elevata competenza tecnica sul processo
• conoscenza delle principali tecniche di gestione progetti e team building
• analisi e gestione dei processi
• gestione risorse umane
• problem setting - problem solving
• organizzazione e programmazione aziendale
Il profilo di competenza richiesto ai Referenti Qualità e Accreditamento comprende le
seguenti aree tematiche:
• conoscenze di contesto che hanno impatto sul settore sanitario (es. leggi
programmatorie ed organizzative nazionali e regionali e atti aziendali);
• normativa nazionale e regionale sui modelli di qualità e accreditamento e in generale
sulle tematiche del governo clinico;
• conoscenza della documentazione aziendale a supporto dei processi clinico/assistenziali;
• capacità di utilizzo degli strumenti aziendali di informazione e diffusione interna
utilizzati per la divulgazione delle conoscenze relative alle tematiche della qualità e del
governo clinico;
• conoscenza delle metodologie aziendali definite per la stesura e l’implementazione di
documenti clinico/assistenziali o di supporto;
• conoscenza delle principali tecniche di gestione progetti e team building.
In aggiunta a quanto sopra stabilito i referenti Qualità e Accreditamento di U.O. certificate
ISO 9001 devono avere le seguenti competenze:
• conoscenza norma ISO 9001:2008
• conoscenza del Sistema Gestione Qualità aziendale
• conoscenza e capacità di gestione dei processi tipici dei Sistemi Qualità quali gestione
Non Conformità, Azioni Correttive e preventive, riesame del Sistema, gestione
competenze.
1.9
COMUNICAZIONI INTERNE PER IL PERSONALE
Le informazioni, in funzione dei livelli organizzativi interessati, necessarie affinché il personale
conduca i processi aziendali (gestionali e di erogazione delle prestazioni sanitarie) sono
comunicate attraverso :
•
•
•
•
•
•
delibere e provvedimenti amministrativi,
la rete intranet aziendale,
riunioni e meeting,
l’utilizzo della posta elettronica,
affissione in appositi spazi individuati all’interno dell’azienda,
lettere a tutti i dipendenti.
Inoltre all’interno delle singole procedure del sistema di gestione per la qualità sono esplicitate
le modalità di comunicazione specifiche per la conduzione dei processi.
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MANUALE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
1.10
RIESAME E CONTROLLO DEL SISTEMA DI GESTIONE AZIENDALE
Il riesame del SGQ, effettuato sia a livello di UO che a livello aziendale (Direzione strategica)
con cadenza annuale, consente di prendere in considerazione e analizzare criticamente
l’operato dell’azienda in tutti i suoi livelli organizzativi e fornire i dati di input per il processo di
pianificazione strategica.
ELEMENTI DI INPUT
•
Esito di precedenti riesami;
•
Stato di raggiungimento degli obiettivi annuali;
•
stato di performance dei processi attraverso l’analisi degli indicatori raccolti;
•
Le azioni correttive e preventive attuate e in atto;
•
L’esito delle verifiche ispettive interne ed esterne;
•
Informazioni di ritorno da parte del cliente;
•
Eventuali suggerimenti da parte del personale.
ELEMENTI DI OUTPUT
•
Eventuale ripianificazione delle attività per il raggiungimento degli obiettivi;
•
Eventuale attivazione di azioni di miglioramento tese al raggiungimento degli
obiettivi e/o all’incremento delle performance dei processi;
•
Ripianifcazione o ridefinizione delle azioni correttive e/o preventive in atto;
La UOC Qualità e Accreditamento fornisce gli elementi utili affinché l’output del riesame
dell’U.O. diventi input idoneo per il riesame della Direzione Strategica. L’output del riesame
della Direzione Strategica costituisce elemento di eventuale contrattazione direttamente con il
responsabile di U.O. in sede di budget.
Ulteriori dettagli e informazioni utili per l’effettuazione del Riesame a livello di UO sono definiti
nella “IO Riesame del SGQ di UO”.
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MANUALE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
CAPITOLO 2
GESTIONE DELLE RISORSE
GESTIONE
GESTIONE
RISORSE
RISORSE UMANE
UMANE
MESSA
MESSA AA DISPOSIZIONE
DISPOSIZIONE
INFRASTRUTTURE
INFRASTRUTTURE
AMBIENTE
AMBIENTE DI
DI LAVORO
LAVORO
2.1
IDENTIFICAZIONE E MESSA A DISPOSIONE DELLE RISORSE
L’identificazione delle risorse necessarie per attuare e migliorare il sistema di gestione per la
qualità avviene sia da parte delle Direzione Generale che da parte dei Responsabili di Unità
Operativa.
L’identificazione delle risorse necessarie avviene nei momenti di definizione della pianificazione
strategica e nella fase di pianificazione e contrattazione degli obiettivi di budget.
2.2
RISORSE UMANE
Sulla base dei processi sottoposti ad analisi e documentati nei Documenti di Gestione dei
processi, per ogni processo individuato ed analizzato, sono stati definiti i profili di competenza
del personale.
Relativamente alle competenze, in ogni documento di processo, sono state esplicitate delle
tabelle contenenti di:
• l’identificazione del ruolo – mansione,
• il profilo di competenza inteso come istruzione, formazione, esperienza ed abilità.
Sulla base dei profili di competenza individuati, il Responsabile di Unità Operativa, in
collaborazione con il responsabile di Processo, identificano i gap di competenze e preparano il
Piano annuale di sviluppo delle competenze.
Sulla base delle competenze da sviluppare, si procede alla identificazione e attuazione delle
modalità (corsi di formazione, affiancamento operativo sul campo, ecc.) necessarie per
sviluppare le competenze.
Le modalità operative per lo sviluppo e il mantenimento delle competenze del personale sono
documentate nella IO “Sviluppo e mantenimento delle competenze”.
La verifica di efficacia delle attività messe in atto per lo sviluppo delle competenze è
rappresentata:
◊ dalle verifiche di efficacia eseguite al termine dei corsi di formazione;
◊ dall’analisi degli indicatori di processo;
◊ dall’analisi e osservazione dell’operato del personale ai diversi livelli dell’organizzazione.
Ulteriori dettagli sono descritti nei documenti di processo:
• progettazione e realizzazione di attività formativa
• gestione delle autorizzazioni per la partecipazione ad eventi formativi esterni.
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MANUALE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
2.3
GESTIONE DEL PERSONALE
L’AOP riconosce nel personale una risorsa da valorizzare mediante adeguate politiche di
gestione, favorendo la partecipazione consultiva, propositiva e decisionale ai processi aziendali
negli ambiti di competenza. Ne promuove la crescita e lo sviluppo professionale attraverso il
coinvolgimento nella responsabilità e la gratificazione professionale, nell’interesse della stessa
organizzazione e dei cittadini/utenti.
Il processo di valorizzazione del personale si sviluppa nel rispetto delle normative di cui al
D.Lgs n. 502/1992 e s.m.i., delle normative regionali, dei contratti collettivi nazionali di lavoro;
considera tutte le componenti professionali operanti in azienda ai vari livelli, coinvolge le
rappresentanze sindacali del personale e si concretizza mediante la predisposizione di
programmi specifici da realizzare al suo interno, definiti dall’Azienda stessa e condivisi con i
vari soggetti interessati.
Tale processo comporta la creazione di un clima lavorativo nel quale aumenti la competitività
“positiva” legata ad un miglioramento del contenuto del lavoro, ad un arricchimento delle
competenze professionali, ad una liberazione delle capacità creative ed innovative del singolo
individuo.
L’AOP, pertanto, definisce le politiche del personale distinguendole in:
• politiche di reclutamento atte a pianificare l’acquisizione delle risorse umane, coerente
con i bisogni dell’organizzazione e degli utenti;
• politiche di valorizzazione;
• politiche di sviluppo, in termini di adeguamento delle professionalità alle nuove esigenze
organizzative e sociali;
• politiche di formazione come metodo permanente per assicurare il costante
adeguamento delle conoscenze, delle competenze e abilità;
• politiche retributive finalizzate a identificare sistemi premianti basati su un appropriato
sistema di valutazione delle performance a livello individuale e armonizzato rispetto
agli obiettivi aziendali.
L’AOP, nel definire le politiche del personale, promuove la partecipazione degli operatori
mediante:
• un adeguato sistema di relazioni sindacali, nel rispetto dei vincoli normativi ma che
assicuri l’effettiva partecipazione ed un proficuo confronto tra le parti nella definizione
delle scelte aziendali;
• un adeguato sistema di comunicazione interna che assicuri la circolazione delle
informazioni relative alle scelte aziendali, gli obiettivi e le strategie, favorendo la
condivisione degli operatori e la stratificazione del senso di appartenenza all’Azienda;
• la promozione dell’iniziativa degli operatori, in forma singola o aggregata, rivolta a
sviluppare progettualità di miglioramento continuo della qualità delle prestazioni
erogate e della razionalizzazione dei processi con l’obiettivo di migliorare i servizi resi ai
cittadini/utenti;
• l’analisi all’attenzione del clima interno utilizzando metodologie che permettano di
approfondire il benessere organizzativo.
Per le sue finalità l’Azienda, nel rispetto delle vigenti normative e compatibilmente con il buon
andamento delle attività assistenziali, favorisce la possibilità di frequentare le proprie strutture
ed operare in forma tutelata, per finalità di formazione e ricerca, da parte di studenti e di
professionisti, anche provenienti da altre strutture.
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MANUALE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
2.4
INFRASTRUTTURE
Gli edifici ed impianti dell’Azienda Ospedaliera Padova sono parte del patrimonio in uso
all’Azienda stessa. La manutenzione è assicurata dalle strutture tecniche aziendali in accordo
con l’Università.
La manutenzione delle apparecchiature e attrezzature avviene:
• da parte del personale dell’Unità Operativa per le attività ordinarie nel rispetto di
quanto definito nei manuali d’uso delle apparecchiatura,
• da parte delle strutture tecniche aziendali preposte per quanto riguarda le attività di
manutenzione programmata, correttiva e per la taratura, secondo le responsabilità
individuate nell’allegato n° 3 alla Delibera del Direttore Generale n. 1910 del
30/12/1999.
Ulteriori dettagli sono descritti nel documento di processo:
♦ Mantenimento dell'efficienza e della sicurezza delle apparecchiature elettromedicali e dei
sistemi informatici ad esse collegate
e nella IO “Taratura degli strumenti”.
2.5
AMBIENTE DI LAVORO
L’ambiente di lavoro è rappresentato dall’ambiente nel quale sono svolte tutte le attività che
nel loro complesso costituiscono i processi di erogazione delle prestazioni offerte.
La sicurezza e l’idoneità dell’ambiente di lavoro sono controllate dal Servizio di Prevenzione e
Protezione.
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MANUALE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
CAPITOLO 3
REALIZZAZIONE DEL PRODOTTO ED
EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI
PIANIFICAZIONE
PIANIFICAZIONE
DEI
DEI PROCESSI
PROCESSI
DI
DI REALIZZAZIONE
REALIZZAZIONE
3.1
PROCESSI
PROCESSI
RELATIVI
RELATIVI
AL
AL
CLIENTE
CLIENTE
PROGETTAPROGETTAZIONE
ZIONE
APPROVVIGIOAPPROVVIGIONAMENTO
NAMENTO
PRODUZIONE
PRODUZIONE ED
ED
EROGAZIONE
EROGAZIONE
DELLE
DELLE
PRESTAZIONI
PRESTAZIONI
TENUTA
TENUTA SOTTO
SOTTO
CONTROLLO
CONTROLLO DEI
DEI
DISPOSITIVI
DISPOSITIVI DI
DI
MISURAZIONE
MISURAZIONE EE
MONITORAGGIO
MONITORAGGIO
INTRODUZIONE
Il presente capitolo del Manuale della Qualità illustra i processi aziendali di carattere operativo
e gestionale (es. rapporti con il cliente, acquisti, erogazione delle prestazioni, ecc.) necessari
per l’erogazione delle prestazioni sanitarie.
I dettagli dei sottorequisiti della norma ISO 9001:2008 al punto 7, interessati dai contenuti del
presente capitolo, sono riportati nei documenti di gestione dei processi citati e dalle relative
istruzioni operative collegate.
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MANUALE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
3.2
I PROCESSI DI EROGAZIONE
I processi di erogazione, come illustrato nella rappresentazione del Sistema di Gestione
aziendale, possono essere rappresentati da :
• processi principali,
• processi di supporto.
I processi principali sono rappresentati dai processi di erogazione, che considerando la Mission
aziendale, si configurano con l’assistenza sanitaria (funzione strumentale al SSSR), la didattica
e ricerca (funzioni strumentali all’Università).
UNIVERSITA’ DI PADOVA
L’assistenza sanitaria a sua volta è rappresentata dai processi di :
• ricovero ordinario,
• Day Hospital e/o Day Surgery,
• ambulatoriale.
PROCESSO PRINCIPALE
DIDATTICA
PROCESSO PRINCIPALE
AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA
RICERCA
PROCESSO PRINCIPALE
ASSISTENZA SANITARIA
RICOVERO
DAY HOSPITAL E
DAY SURGERY
AMBULATORIO
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MANUALE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
3.3
PROCESSI RELATIVI AL CLIENTE
Considerati clienti dell’Azienda Ospedaliera Padova i cittadini-utenti ed i pazienti e la Regione
Veneto (solo per ambiti specifici, vedi centri di riferimento regionale), nella fruizione dei servizi
sanitari, l’Azienda garantisce la partecipazione e la tutela dei diritti della persona.
A questo fine, nelle fasi di programmazione delle attività e di valutazione della qualità dei
servizi assicura il coinvolgimento dei rappresentanti delle associazioni di volontariato e di tutela
dei diritti, quali portatori di interessi diffusi, allo scopo di favorire l’adeguamento delle strutture
e delle prestazioni sanitarie alle esigenze dei fruitori.
La presenza e l’attività, all’interno delle strutture sanitarie, degli organismi di volontariato e di
tutela dei diritti è favorita anche tramite la stipulazione di accordi o protocolli, che stabiliscano
gli ambiti e le modalità di collaborazione, fermo restando il diritto alla riservatezza comunque
garantito alla persona e la non interferenza nelle scelte professionali degli operatori sanitari.
L’Azienda, in questa prospettiva, assicura il costante impiego dei principali strumenti
organizzativi, normalmente previsti in materia di informazione, partecipazione, tutela ed
accoglienza:
• Ufficio per le Relazioni con il Pubblico (URP): svolge un ruolo centrale in materia di
comunicazione al cittadino al fine di assicurare l’omogeneità e l’uniformità delle
informazioni e di renderle disponibili al pubblico, in modo chiaro, accessibile e
aggiornato, in collaborazione con le associazioni e organizzazioni rappresentative degli
utenti.
• Conferenza dei Servizi, convocata almeno annualmente dal Direttore Generale come
momento di verifica e di proposta, di cui sono componenti i Rappresentanti delle
Associazioni di Volontariato e di Tutela dei Diritti del Malato operanti nel territorio
dell’AOP.
Sono strumenti di comunicazione, trasparenza, accoglienza, tutela e partecipazione dei
cittadini:
• la Carta dei servizi, quale espressione formale del patto sulla qualità dei servizi offerti e
sul loro costante miglioramento, stipulato tra l’Azienda e i cittadini, anche sotto il profilo
della individuazione di specifici standard di qualità;
• il consenso all’atto sanitario proposto, espressione conclusiva di un importante
momento comunicativo essenziale per consentire di stabilire quella alleanza terapeutica
fondamentale per affrontare, in modo corretto e partecipato, l’attività clinica;
• il sistema di gestione dei reclami, che si svolge attraverso procedure predefinite sulla
base di un apposito regolamento aziendale;
• le indagini volte a rilevare la qualità percepita che valuta il grado di soddisfazione da
parte dell’utente relativamente alle prestazioni e/o ai servizi erogati dalla struttura
sanitaria nel suo complesso e/o dalla singola Unità Operativa, al fine di permettere
l’attivazione di eventuali azioni di miglioramento;
• la mediazione linguistico-culturale che comprende tutte le attività di informazione
rispondenti alle nuove esigenze di integrazione di una società multietnica e
multiculturale.
L’Azienda promuove iniziative di formazione e di aggiornamento del personale adibito al
contatto con il pubblico sui temi inerenti la tutela della persona, da realizzare anche con il
concorso e la collaborazione delle rappresentanze professionali e sindacali.
Ulteriori dettagli sono descritti nei documenti di processo:
♦ Realizzazione e gestione della carta dei servizi.
Una delle modalità di accesso del cittadino-utente alla struttura sanitaria è descritta nel
documento di processo gestito dal CUP - Centro Unificato di Prenotazione - e dal SGA –
Servizio gestione Agende - denominato:
♦ Gestione organizzativa delle prestazioni sanitarie ambulatoriali.
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MANUALE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
3.4
PROGETTAZIONE E SVILUPPO
Il campo di applicazione del sistema, esplicitato nel capitolo 0 del presente documento,
prevede che la progettazione e lo sviluppo siano relativi a:
• progettazione e realizzazione di attività formativa
La progettazione di eventi formativi si esplica sotto la responsabilità della Struttura Formazione
che ha provveduto ad elaborare i relativi documenti di gestione del processo contenenti tutti i
dettagli.
3.5
APPROVVIGIONAMENTO
L’Azienda Ospedaliera Padova assicura l’approvvigionamento di beni e servizi mediante
procedure ad evidenza pubblica o in economia in applicazione delle Direttive CE, del Decreto
Legislativo del 12 aprile 2006 n. 163 e successive modifiche ed integrazioni, e del Decreto del
Presidente della Repubblica del 5 ottobre 2010 n. 207.
Tutti gli acquisti di beni e servizi effettuati mediante procedure ad evidenza pubblica eccedenti
la soglia comunitaria sono espletati dalla struttura ABS.
Fanno eccezione alcuni servizi di manutenzione di attrezzature sanitarie oggetto di privativa
industriale che sono acquistati direttamente da IC e alcuni appalti affidati a seguito di adesione
a convenzioni esperite da centrali di committenza regionali (vedi CRAS) o nazionali (vedi
CONSIP) gestiti direttamente dalle strutture di Ingegneria Clinica e Information Technology.
Inoltre, il Direttore Generale ha definito un sistema di deleghe ai vari direttori di
dipartimento/strutture competenti all’acquisto in economia di determinate categorie
merceologiche/prodotti.
Per la peculiarità delle forniture di servizi appaltati, l’Azienda effettua, a cura del direttore
dell’esecuzione del contratto di volta in volta nominato, controlli specifici attuando un piano di
monitoraggio dei servizi erogati dal fornitore, ovvero un controllo periodico di rispetto da parte
del fornitore delle condizioni stabilite contrattualmente.
3.5.1 CONSERVAZIONE DEI PRODOTTI
Ad oggi il requisito 7.5.5. relativo alla “conservazione dei prodotti” è applicabile ai magazzini di
prodotti (es. reagenti, materiali di consumo, ecc…) presenti nei laboratori. Per la gestione dei
magazzini sono state definite modalità di ingresso dei prodotti, immagazzinamento, e loro
riordino (scorte minime). La gestione di tali magazzini è definita nei singoli DGP e/o Istruzioni
Operative connesse.
3.6
EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI
La struttura e l’architettura del sistema di gestione, relativamente ai processi di erogazione
delle prestazioni prevede lo sviluppo dei documenti di processo che possono essere relativi a
processi che iniziano e terminano all’interno della medesima unità operativa oppure a processi
trasversali a più unità operative.
Nei documenti di gestione dei processi sono descritte tutte le interazioni tra il processo e le
varie strutture che lo erogano.
Per cui i manuali operativi, i documenti di processo e le relative procedure e istruzioni
operative rappresentano lo strumento aziendale per tenere sotto controllo e gestire i processi.
Il monitoraggio dei processi avviene da parte del personale attraverso l’utilizzo di indicatori di
processo e di esito che rappresentano i dati di input delle analisi volte al miglioramento
continuo.
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MANUALE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
La registrazione delle principali attività sanitarie connesse al ricovero e alle prestazioni
ambulatoriali sono descritte, in particolare, nei seguenti documenti aziendali:
♦ Procedura gestione della cartella clinica;
♦ Istruzione Operativa modalità di gestione del registro operatorio e dei verbali operatori;
♦ Procedura Informazione al paziente e acquisizione del consenso/rifiuto all’atto sanitario;
♦ Gestione organizzativa delle prestazioni sanitarie ambulatoriali.
Sono state inoltre, sviluppate, apposite procedure per specifiche tipologie di attività.
3.6.1 VALIDAZIONE DEI PROCESSI
La validazione dipende dall’introduzione di modifiche in una delle seguenti variabili: metodi,
apparecchiature, strumenti, ambienti di lavoro. I criteri di validazione saranno definiti di volta
in volta, secondo i casi, e devono prevedere in ingresso i criteri di accettazione e in uscita i
risultati.
3.6.2. IDENTIFICAZIONE, RINTRACCIABILITÀ E PROPRIETÀ DEL CLIENTE
I requisiti 7.5.3 “Identificazione e rintracciabilità” e 7.5.4 “Proprietà del cliente”, ove applicabili
ai processi compresi nel campo di applicazione del SGQ, sono descritti nei relativi documenti di
gestione dei processi e/o nelle Istruzioni Operative.
3.7
GESTIONE E TARATURA DELLE APPARECCHIATURE
La UOC Ingegneria Clinica assicura il buon funzionamento delle apparecchiature utilizzate dalle
Unità Operative in modo diretto, attraverso proprio personale, oppure tramite contratti di
manutenzione con le ditte produttrici e/o specializzate secondo quanto indicato nel documento
di processo denominato:
♦
Mantenimento dell’efficienza e della sicurezza delle apparecchiature elettromedicali e dei
sistemi informatici e multimediali ad esse collegate
Ulteriori dettagli sono descritti nella Procedura “Taratura degli strumenti” e nelle singole
istruzioni operative correlate.
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MANUALE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
CAPITOLO 4
MISURAZIONI, ANALISI E MIGLIORAMENTO
MONITORAGGI E MISURAZIONI
SODDISFAZIONE
CLIENTE
VERIFICHE ISPETTIVE
PROCESSI
PRODOTTI
4.1
MIGLIORAMENTO
AZIONI
CORRETTIVE
GESTIONE
PRODOTTI
NON
CONFORMI
ANALISI
DEI
DATI
AZIONI
PREVENTIVE
INTRODUZIONE
Il presente capitolo illustra le attività di misurazione, monitoraggio, analisi e miglioramento
messe in atto dall’AOP, e quindi dalla struttura organizzativa che la compone, allo scopo di
assicurare la conformità delle prestazioni ai requisiti espressi dal paziente-utente e di
perseguire il miglioramento continuo.
Queste attività si concretizzano in:
♦
♦
♦
♦
4.2
misurazioni e monitoraggi dei processi (indicatori di processo),
misurazioni e monitoraggi delle prestazioni (misura degli esiti),
misure e controllo della soddisfazione del paziente-utente, volti a comprendere quanto
percepito dal cliente sia in senso positivo (soddisfazione) che negativo (insoddisfazione o
reclami),
misurazioni e monitoraggi del Sistema di gestione della Qualità attraverso gli audit interni
volti a valutare l’applicazione e l’efficacia del sistema.
MISURAZIONI E MONITORAGGIO DEI PROCESSI DELLE PRESTAZIONI
Il sistema di misurazioni e monitoraggio avviene come illustrato nel capitolo 1 del presente
manuale, ed in particolare sono attuate:
♦ le misure ed i monitoraggi tramite il sistema di reporting del Controllo di Gestione come
supporto alla Direzione Generale per la valutazione dello stato di raggiungimento degli
obiettivi di budget,
♦ le misure ed i monitoraggi da parte dei Responsabili di Processo attraverso gli indicatori
individuati e descritti nel documento di processo.
In funzione dell’esito del monitoraggio possono essere attivate delle azioni correttive qualora il
valore dell’indicatore evidenzi un peggioramento del parametro misurato oppure sono attivate
delle azioni preventive qualora l’andamento dell’indicatore evidenzi un miglioramento che non
consente di raggiungere il valore obiettivo definito (es. per gli obiettivi di budget).
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Ulteriori dettagli relativi alla definizione e gestione degli indicatori per i singoli processi sono
riportati nei documenti di processo.
4.3
SODDISFAZIONE DEI CLIENTI
Le analisi di soddisfazione dei pazienti-utenti vengono effettuate in modo continuo a livello
aziendale attraverso l’Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP). In funzione degli obiettivi
strategici e delle Direttive Regionali l’URP definisce le regole e gli strumenti da utilizzare per
l’analisi della soddisfazione dei pazienti-utenti.
Al termine delle rilevazioni l’URP provvede a:
♦
diffondere i risultati a tutte le Unità Operative interessate in modo che vengano intraprese
le opportune azioni correttive,
♦
fornire i risultati alla Direzione Generale come dato di input del processo di pianificazione
strategica.
Ulteriori dettagli sono descritti nei documenti di processo:
♦ Studio e sviluppo della qualità percepita
4.4
AUDIT INTERNI SISTEMA QUALITA’
Il sistema di gestione aziendale, relativamente ai processi indicati nel campo di applicazione, è
sottoposto a audit interni (o verifiche ispettive interne) programmati.
Lo scopo di tali verifiche è di :
• valutare la conformità rispetto ai requisiti della norma ISO 9001;
• verificare l’efficacia del sistema intesa come la capacità di conseguire gli obiettivi.
Annualmente la SC Qualità e Accreditamento definisce il programma annuale delle verifiche
ispettive interne che è sottoposto all’approvazione della Direzione Generale.
Le verifiche sono condotte da personale interno, ed eventualmente esterno, in possesso delle
competenze definite nella IO Gestione Audit Interni SGQ ISO 9001.
Il personale che esegue le verifiche ispettive è scelto considerando sempre il carattere di
indipendenza rispetto all’attività sottoposta a verifica.
Il Responsabile del team di Audit prepara il piano di dettaglio della verifica e lo distribuisce ai
responsabili delle aree da verificare con debito anticipo.
Al termine della verifica il Team di Audit documenta l’esito sul Rapporto di Audit Interno,
evidenziando le eventuali non conformità riscontrate nel corso della verifica.
Ulteriori dettagli sono riportati nella IO:
♦ Gestione Audit Interni SGQ ISO 9001.
4.5
GESTIONE DELLE NON CONFORMITA’
Il processo di gestione dei problemi (es, reclami, problemi relativi alle forniture di prodotti e
servizi, problemi rilevati durante l’attuazione dei processi, ecc.), è regolamentato dalla IO
Gestione delle Non Conformità che descrive tutte le fasi di gestione ed in particolare le
responsabilità e le regole per :
• l’identificazione dei problemi – non conformità;
• la definizione e attuazione delle soluzioni,
• il controllo che quanto eseguito abbia risolto il problema.
Ogni unità operativa, in funzione dei processi interessati e delle peculiarità organizzative, può
sviluppare eventuali istruzioni operative di dettaglio per la registrazione e gestione delle non
conformità coerentemente a quanto definito nella IO aziendale.
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AZIENDA OSPEDALIERA PADOVA
MANUALE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
A intervalli stabiliti, con cadenza almeno semestrale, i Responsabili Qualità delle singole unità
operative eseguono l’analisi complessiva delle non conformità.
Le non conformità gravi o ricorrenti sono seguite da un’adeguata azione correttiva.
Per quanto riguarda le non conformità dei fornitori di servizi il personale provvede a definire
con il fornitore i piani di miglioramento ed i relativi obiettivi da raggiungere.
Ulteriori dettagli sono riportati nei seguenti documenti:
♦ Documento di gestione del processo Sistema di gestione dei reclami
♦ IO Gestione delle non conformità.
4.6
ANALISI DEI DATI
Le analisi dei dati vengono eseguite:
♦ a livello di azienda attraverso il reporting di verifica dello stato di avanzamento degli
obiettivi di budget,
♦ a livello di azienda per quanto riguarda l’esito della qualità percepita,
♦ a livello di unità operative attraverso l’analisi degli indicatori di processo e di esito
identificati nei diversi documenti di gestione dei processi.
Tali analisi sono eseguite con opportune tecniche statistiche in funzione degli obiettivi che si
intendono ottenere (es. Report aziendali trimestrali, Indicatori di performance dei processi,
ecc.).
L’utilizzo delle tecniche statistiche consente l’analisi degli indicatori che evidenziano
l’andamento qualitativo/quantitativo nel periodo di osservazione considerato e che
rappresentano le informazioni di ingresso per il miglioramento del sistema di gestione della
qualità nelle aree di maggiore criticità.
A livello di Unità Operativa, nel caso in cui dalle rilevazioni dei dati si evidenziano degli
scostamenti rispetto agli standard definiti, si provvede a definire le azioni correttive da attivare
per riportare gli indicatori all’interno degli eventuali limiti definiti.
Mentre se l’indicatore è relativo al monitoraggio degli obiettivi e l’andamento nel tempo
evidenzia degli scostamenti tali da compromettere il raggiungimento dell’obiettivo si provvede
a definire le azioni preventive necessarie per riportare l’indicatore sulla giusta via che consenta
il raggiungimento dell’obiettivo definito.
L'analisi dei dati ed il loro esame è eseguita nelle fasi di incontri periodici di budget a livello di
azienda, mentre a livello di unità operativa avviene in occasione del riesame del sistema di
gestione per la qualità.
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AZIENDA OSPEDALIERA PADOVA
MANUALE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
4.7
4.7.1
MIGLIORAMENTO
MIGLIORAMENTO CONTINUO
Il miglioramento continuo dell’efficacia del sistema di gestione per la qualità avviene:
• a livello di azienda, in occasione del budget e di verifica del raggiungimento degli
obiettivi annuali;
• periodicamente (almeno una volta l’anno) attraverso la presentazione degli esiti degli
strumenti di controllo del Sistema di Gestione per la Qualità (Audit interni, non
conformità, azioni correttive e preventive);
• nelle Unità Operativa in occasione del riesame del sistema di gestione per la qualità.
Inoltre il miglioramento continuo avviene all’interno delle singole Unità operative e/o processi
attivando le azioni correttive e preventive relative a problemi ricorrenti o all’evidenza di
progetti di miglioramenti.
4.7.2
AZIONI CORRETTIVE E PREVENTIVE
Le azioni correttive e preventive sono lo strumento che l’Azienda, ed in particolare tutte le
Unità Operative, utilizza per il miglioramento continuo della qualità. Esse sono finalizzate ad
eliminare le cause reali o potenziali di non conformità.
Le
−
−
−
−
−
azioni correttive e preventive sono attivate a seguito di:
non conformità ripetute o non conformità gravi (analisi non conformità),
suggerimenti da parte del personale,
reclami da parte dei pazienti-utenti,
Riesame del Sistema Qualità,
Non conformità ed osservazioni evidenziate in fase di verifica ispettiva (interna e dell’ente
di certificazione),
− analisi degli indicatori.
Indipendentemente dalla loro natura e dalle modalità con cui sono state attivate, la sequenza
di gestione delle azioni correttive e preventive è rappresentata da:
1. INDIVIDUAZIONE - consiste nell’individuazione del problema (o del potenziale problema) e
relativa registrazione;
2. DIAGNOSI - analisi delle potenziali cause e determinazione di quelle rilevanti rispetto al
problema in corso di analisi,
3. DECISIONE E PIANIFICAZIONE - definizione delle azioni da intraprendere, dei responsabili
e dei tempi di attuazione,
4. VERIFICA DI EFFICACIA delle azioni intraprese.
Ogni azione intrapresa è documentata su apposito rapporto di azione correttive e preventiva.
Le informazioni riguardanti le azioni correttive e preventive intraprese sono oggetto di analisi
nel corso del Riesame del Sistema Qualità da parte delle singole Unità Operative ed a livello
aziendale da parte della SC Qualità e Accreditamento.
Ulteriori dettagli sono riportati nella IO:
• Gestione delle azioni correttive e preventive.
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AZIENDA OSPEDALIERA PADOVA
MANUALE DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITA’
ELENCO DELLE PROCEDURE CENTRALI
Di seguito si riportano le Procedure e Istruzioni Operative che tutte le Unità Operative
impegnate nei processi riportati nel campo di applicazione del SGQ devono applicare:
◊
◊
◊
◊
◊
◊
Procedura Gestione della documentazione aziendale
IO Gestione delle Non Conformità
IO Gestione delle Azioni Correttive e Preventive
IO Gestione delle Verifiche ispettive interne
IO Sviluppo e mantenimento delle competenze
Procedura Taratura degli strumenti
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COLLEGIO SINDACALE
DIRETTORE GENERALE
ORGANISMO INDIPENDENTE
DI VALUTAZIONE
COLLEGIO DI DIREZIONE
CONSIGLIO DEI SANITARI
Dipartimento
DIRETTORE
SANITARIO
DIRETTORE
AMMINISTRATIVO
Servizi di Staff
UOC IN STAFF ALLA DIREZIONE SANITARIA
UOC Direzione Medica
UOC Direzione Medica
UOC Direzione Professioni Sanitarie
Dipartimento
Dipartimento
Dipartimento
Servizi Amministrativi
Generali
Risorse per i Servizi
Tecnici e Informatici
Risorse Materiali e
Finanziarie
UOC Farmacia
UOSD Psicologia Ospedaliera
Dipartimento
Strutturale
Aziendale
Dipartimento
Strutturale
Aziendale
Dipartimento
Strutturale
Aziendale
Dipartimento
Strutturale
Aziendale
Dipartimento
Strutturale
Aziendale
Dipartimento
Strutturale
Aziendale
Dipartimento
Strutturale
Aziendale
Dipartimento
Strutturale
Aziendale
Dipartimento
Strutturale
Aziendale
Dipartimento
Funzionale
Aziendale
Dipartimento
Funzionale
Aziendale
Dipartimento
Funzionale
Aziendale
Dipartimento
Strutturale
Interaziendale
Dipartimento
Strutturale
Interaziendale
Dipartimento
Funzionale
Interaziendale
Dipartimento
Funzionale
Interaziendale
Dipartimento
Funzionale
Interaziendale
Dipartimento
Funzionale
Interaziendale
Dipartimento
Funzionale
Interaziendale
Dipartimento
Funzionale
Interaziendale
Dipartimento
Funzionale
Interaziendale
Medicina
Chirurgia
Salute della
Donna e del
Bambino
Medicina di
Laboratorio
Diagnostica
per Immagini
e Radiologia
Interventistica
Medicina
Legale e del
Lavoro,
Tossicologia
e Sanità
Pubblica
Neuroscienze
e Organi di
Senso
CardioToracoVascolare
EmergenzaUrgenza
Rapporti con
il Territorio
Coordinamento
del Supporto
Organizzativo e
Tecnologico
alla Ricerca
Biomedica
Prevenzione
e Terapia
delle
Patologie
Infettive
di Salute
Mentale
di Medicina
Trasfusionale
Riabilitazione
OspedaleTerritorio
Oncologico
Anatomia
Patologica
Politiche del
Farmaco
Medicina di
Laboratorio
Radiologia
Medicina
Legale e del
Lavoro,
Tossicologia
e Sanità
Pubblica
AOP,
ULSS 16
AOP,
ULSS
15,16,17
AOP,
ULSS 16
AOP, IOV
ULSS 16
AOP,
ULSS 15, 16
AOP, IOV,
ULSS
15,16,17
AOP,
ULSS 16
AOP, ULSS
16
AOP,
ULSS 16
Aggiornamento: 06.08.2014
DIRETTORE GENERALE
DIRETTORE AMMINISTRATIVO
DIRETTORE SANITARIO
DIPARTIMENTO
UOC IN STAFF ALLA DIREZIONE SANITARIA
SERVIZI DI STAFF
UOC Direzione Medica Età Adulta
UOC Qualità e Accreditamento
UOC Direzione Medica Materno-Infantile
UOC Programmazione e Controllo di Gestione
Servizio per le Professioni Sanitarie
UOS URP
UOC Farmacia
UOS Servizio di Prevenzione e Protezione
UOD Prestazioni Sanitarie
UOS Ufficio Stampa (afferenza funzionale)
UOS UVTA
Internal Audit (afferenza funzionale)
UOSD Psicologia Ospedaliera
UOC Comunicazione e Rapporti con i Cittadini
UOC Direzione Professioni Sanitarie
UOSD Progetti e Ricerca Clinica
DIPARTIMENTO
STRUTTURALE
AZIENDALE
DIPARTIMENTO
STRUTTURALE
AZIENDALE
DIPARTIMENTO
STRUTTURALE
AZIENDALE
DIPARTIMENTO
STRUTTURALE
AZIENDALE
DIPARTIMENTO
STRUTTURALE
AZIENDALE
DIPARTIMENTO
STRUTTURALE
AZIENDALE
DIPARTIMENTO
STRUTTURALE
AZIENDALE
DIPARTIMENTO
STRUTTURALE
AZIENDALE
DIPARTIMENTO
STRUTTURALE
AZIENDALE
DIPARTIMENTO
FUNZIONALE
AZIENDALE
DIPARTIMENTO
FUNZIONALE
AZIENDALE
DIPARTIMENTO
FUNZIONALE
AZIENDALE
DIPARTIMENTO
STRUTTURALE
INTERAZIENDALE
DIPARTIMENTO
STRUTTURALE
INTERAZIENDALE
DIPARTIMENTO
FUNZIONALE
INTERAZIENDALE
DIPARTIMENTO
FUNZIONALE
INTERAZIENDALE
DIPARTIMENTO
FUNZIONALE
INTERAZIENDALE
DIPARTIMENTO
FUNZIONALE
INTERAZIENDALE
MEDICINA
CHIRURGIA
SALUTE DELLA
DONNA E DEL
BAMBINO
MEDICINA DI
LABORATORIO
DIAGNOSTICA PER
IMMAGINI E
RADIOLOGIA
INTERVENTISTICA
MEDICINA LEGALE E
DEL LAVORO,
TOSSICOLOGIA E
SANITA' PUBBLICA
NEUROSCIENZE E
ORGANI DI SENSO
CARDIO-TORACOVASCOLARE
EMERGENZA-URGENZA
RAPPORTI CON IL
TERRITORIO
COORDINAMENTO DEL
SUPPORTO
ORGANIZZATIVO E
TECNOLOGICO ALLA
RICERCA BIOMEDICA
PREVENZIONE E
TERAPIA DELLE
PATOLOGIE
INFETTIVE
DI SALUTE MENTALE
DI MEDICINA
TRASFUSIONALE
RIABILITAZIONE
OSPEDALETERRITORIO
ONCOLOGICO
ANATOMIA
PATOLOGICA
POLITICHE DEL
FARMACO
UOC Clinica
Dermatologica
UOC Chirurgia del
Rachide
UOC Cardiochirurgia
Pediatrica
UOC Anatomia
Patologica 2
UOC Medicina Nucleare
UOC Medicina del Lavoro
UOC Chirurgia
Endoscopica delle Viee
Aeree
UOC Anatomia e
Istologia Patologica
CLOPD
UOC Accettazione e
Pronto Soccorso
UOC Accettazione e
Pronto Soccorso
UOC Anatomia Patologica
2
UOC Anestesia e
Rianimazione
UOC Psichiatria 3 AOP
UOC
Immunotrasfusionale
AOP
UOC Riabilitazione
Ortopedica AOP
UOC Clinica Medica 1
UOC Chirurgia Generale
UOC Chirurgia Pediatrica
UOC Genetica Clinica
Epidemiologica
UOC Neuroradiologia
UOC Tossicologia
Forense e Antidoping
UOC Chirurgia Maxillo
Facciale
UOC Angiologia
UOC Anestesia e
Rianimazione
UOC Direzione Medica
Età Adulta
UOC Direzione Medica
Materno-Infantile
UOC Anestesia e
Rianimazione
Universitaria
UOC Psichiatria
(ULSS 16)
UOSD Medicina
Trasfusionale
(ULSS 16)
UOC Recupero e
Riabilitazione
Funzionale (ULSS 16)
UOC Clinica Medica 2
UOC Clinica Chirurgica 1
UOC Clinica Ginecologica
Ostetrica
UOC Medicina di
Laboratorio
UOC Radiologia
UOC Medicina
Preventiva e di
Valutazione del Rischio
UOC Chirurgia Plastica
UOC Cardiochirurgia
UOC Anestesia e
Rianimazione
Universitaria
UOC Clinica Medica 1
UOC Farmacia Ospedaliera
UOC Direzione Medica
Età Adulta
UOC Psichiatria
(ULSS 16)
UOC Psichiatria
(ULSS 16)
Rinvio alla Rete
Oncologica Veneta
DIPARTIMENTO
FUNZIONALE
INTERAZIENDALE
DIPARTIMENTO
FUNZIONALE
INTERAZIENDALE
DIPARTIMENTO
FUNZIONALE
INTERAZIENDALE
RADIOLOGIA
MEDICINA LEGALE E
DEL LAVORO,
TOSSICOLOGIA E
SANITA' PUBBLICA
MEDICINA DI
LABORATORIO
UOC Anatomia e
Patologica 2 AOP
UOC Farmacia
Ospedaliera AOP
UOC Medicina di
Laboratorio AOP
UOC Medicina Nucleare
AOP
UOC Medicina del Lavoro
AOP
UOC Anatomia e
Patologica
(ULSS 15)
UOC Farmacia
(IOV)
UOSD Laboratorio
Analisi
(ULSS 16)
UOC Neuroradiologia
AOP
UOC Tossicologia Forense
AOP
UOSD Medicina
Trasfusionale
(ULSS 15)
UOSD Anatomia e
Patologica
(ULSS 15)
UOC Farmacia
(ULSS 15)
UOC Radiologia AOP
UOC Medicina Legale
(ULSS 16)
UOSD Medicina
Trasfusionale
(ULSS 17)
UOSD Anatomia e
Patologica
(ULSS 16)
UOC Farmacia
Ospedaliera
(ULSS 16)
UOC Radiologia
Universitaria AOP
UOC Servizio di
Prevenzione, Igiene e
Sicurezza negli ambienti
di lavoro (ULSS 16)
UOC Farmacia
Territoriale (ULSS 16)
UOC Radiologia
(ULSS 16)
UOC Servizio Igiene e
Sanità Pubblica
(ULSS 16)
UOC Farmacia
(ULSS 17)
UOSD Radiologia
(ULSS 16)
UOC Clinica di
Odontostomatologia
UOC Cardiologia
UOSD Coordinamento
dei Flussi di Ricovero
Servizio per le
Professioni Sanitarie
UOC Genetica Clinica
Epidemiologica
UOC Direzione Medica
Materno-Infantile
UOC Clinica Neurologica
UOC Chirurgia Toracica
UOC Centrale Operativa
SUEM
UOC Accettazione e
Pronto Soccorso
Pediatrico
UOC Medicina di
Laboratorio
UOC Farmacia
Ospedaliera
UOC Oncoematologia
Pediatrica
UOC Clinica Oculistica
UOC Chirurgia Vascolare
UOSD Osservazione
Breve Intensiva
UOC Centrale Operativa
SUEM
UOC Medicina Nucleare
UOC Malattie Infettive e
Tropicali
UOC Ortopedia e
Traumatologia
UOC Ostetricia e
Ginecologia
UOC Clinica
Otorinolaringoiatrica
UOC Fisiopatologia
Respiratoria
UOC Geriatria
UOC Microbiologia e
Virologia
UOC Microbiologia e
Virologia
UOC Medicina Preventiva
e di Valutazione del
Rischio AOP
UOC Ematologia
UOC Urologia
UOC Patologia Neonatale
UOC Neurochirurgia
UOC Patologia
Cardiovascolare
UOC Professioni Sanitarie
UOC Neuroradiologia
Servizio per le
Professioni Sanitarie
UOSD Centro Antiveleni
e Antidoping
UOC Endocrinologia
UOSD Chirurgia
Epatobiliare e dei
Trapianti Epatici
UOSD Malattie Infettive
Pediatriche ed AIDS
Pediatrico
UOC Neurochirurgia
Pediatrica
UOC Pneumologia
UOC Patologia
Cardiovascolare
UOC Direzione
Professioni Sanitarie
UOC Gastroenterologia
UOSD Trapianti di Rene
e Pancreas
UOSD Nefrologia
Pediatrica
UOC Riabilitazione
Ortopedica
UOSD Cardiopatologia e
Prevenzione della Morte
Improvvisa
UOC Radiologia
Universitaria
UOC Malattie del
Metabolismo
UOSD Day Surgery
Multidisciplinare
UOSD Pneumologia
Pediatrica
UOSD Neurofisiologia
Clinica
UOSD Day Hospital
Cardiovascolare
UOC Radiologia
UOSD Endoscopia
Chirurgica
UOC Accettazione e
Pronto Soccorso
Pediatrico
UOSD Diagnosi e Cura
delle Cefalee
UOSD Emodinamica e
Cardiologia
Interventistica
UOSD Progetti e Ricerca
Clinica
UOC Clinica Medica 3
UOC Clinica Chirurgica 2
UOC Clinica Pediatrica
UOC Microbiologia e
Virologia
UOC Clinica Medica 4
UOC Clinica Chirurgica 3
UOC Malattie
Metaboliche Ereditarie
UOSD Citologia
Diagnostica
UOC Clinica Medica 5
UOC Clinica Ortopedica
Traumatologica
UOC Dietetica e
Nutrizione Clinica
UOC Malattie Infettive e
Tropicali
UOC Radiologia
Universitaria
UOSD Centro Antiveleni
e Antidoping
UOC Medicina Generale
UOSD Trapianto
Multiviscerale
UOC Cardiologia
Pediatrica
UOC Grandi Ustionati
UOSD Patologia del
Trapianto di Cuore e
Medicina Rigenerativa
UOC Medicina dello sport
UOC Chirurgia
Epatobiliare e dei
Trapianti Epatici
UOC Neuropsichiatria
Infantile
UOSD Apnee e Disfagie
UOSD Terapia Intensiva
Cardiologica
UOC Nefrologia 1
UOC Chirurgia dei
Trapianti di Rene e
Pancreas
UOSD Allergie Alimentari
UOSD Unità Ictus di 2°
livello
UOC Nefrologia 2
UOC Day Surgery
Multidisciplinare
UOSD Hospice
Pediatrico, Centro di
Riferimento Regionale
per le Cure Palliative
Pediatriche
UOC Reumatologia
UOSD Chirurgia
Miniinvasiva
UOSD Ortopedia
Pediatrica
Servizio per la Patologia
della Riproduzione
Umana
UOSD Emergenze
Mediche e Trapianti di
Fegato
UOSD Reumatologia
Pediatrica
UOC Andrologia e
Medicina della
Riproduzione Umana
UOSD Endourologia
UOSD Terapia Intensiva
Pediatrica
UOC Geriatria
UOSD Week Surgery
UOSD Immunologia dei
Trapianti AOP
LEGENDA
Dipartimenti Strutturali ad Attività Integrata (DAI)
Dipartimenti Strutturali Interaziendali
Dipartimenti Funzionali
Dipartimenti Funzionali Interaziendali
Unità Operative Complesse (UOC)
Unità Operative Semplici Dipartimentali (UOSD)
UOSD Coagulopatie
Unità Operative da attivare
Unità Operative da disattivare/trasformare
UOSD Ipertensione
Unità Operative Complesse di altre Aziende Sanitarie
UOSD Medicina Vascolare
UOSD Nefrologia Clinica
UOSD Studio e cura
dell’Invecchiamento
Cerebrale (CRIC)
Aggiornamento: 06.08.2014
DIRETTORE GENERALE
DIRETTORE AMMINISTRATIVO
DIRETTORE SANITARIO
DIPARTIMENTO
SERVIZI DI STAFF
UOC Qualità e Accreditamento
UOC Programmazione e Controllo di Gestione
UOS URP
UOS Servizio di Prevenzione e Protezione
UOS Ufficio Stampa (afferenza funzionale)
Internal Audit (afferenza funzionale)
UOC Comunicazione e Rapporti con i Cittadini
UOSD Progetti e Ricerca Clinica
DIPARTIMENTO
DIPARTIMENTO
DIPARTIMENTO
SERVIZI AMMINISTRATIVI
GENERALI
RISORSE PER I SERVIZI
TECNICI E INFORMATICI
RISORSE MATERIALI E
FINANZIARIE
UOC Risorse Umane
UOC Informatica
UOC Provveditorato ed Economato
UOC Affari Generali e Legali
UOC Progettazione e Sviluppo
Interventi di Ediliza Ospedaliera
UOC Gestione della Logistica
UOC Direzione Amministrativa di
Ospedale
UOC Gestione del Patrimonio
Edilizio e Impianti
UOC Contabilità e Bilancio
UOC Rapporti con l'Università e
Formazione
UOC Ingegneria Clinica
UOC Libera Professione e
Finanziamenti Vincolati
UOC Incarichi Professionali e
Attività Extra Istituzionale
UOC Gestione Gare e Contratti
Area Tecnica
UOC Legale e Assicurazioni
LEGENDA
Dipartimenti Strutturali Aziendali
Unità Operative Complesse (UOC)
Unità Operative Semplici Dipartimentali (UOSD)
Unità Operative da attivare
Unità Operative da disattivare/trasformare
Aggiornamento: 06.08.2014