problema

Terapia psicologica integrata
IPT
programma strutturato per la
riabilitazione del paziente schizofrenico
H. D.Brenner, V. Roder, B. Hodel, N. Kienzle,
G. eInvernizzi, A. Vita.
Fondazione E.P.A.S.S.S.
Docente: Dott.ssa Francesca Bucci
“SANO E’ CHI HA LA CAPACITA’
DI AMARE E LAVORARE”
S. Freud
Lavorare con il paziente schizofrenico
Negli ultimi vent’anni è mutato l’orizzonte teorico e
applicativo riguardo i disturbi dello spettro schizofrenico.
I contributi delle neuroscienze ( la scoperta dei circuiti di
“mirror neurons”) e delle ricerche di base sui rapporti tra
attaccamento e sviluppo delle funzioni di mentalizing e di
Theory of Mind, hanno permesso di superare molte delle
empasse teoriche riguardo l’eziopatogenesi di tale
disturbo. Oggi, il nuovo modello di sintesi chiamato
“VULNERABILITA’-STRESS-COPING” unito al modello di
deficit delle funzioni metacognitive, consentono al clinico
una gamma di scelte terapeutiche mai avute in
precedenza.
Lavorare con il paziente schizofrenico
PSICOTERAPIA
RIABILITAZIONE
RELAZIONE TERAPEUTICA
usano strumenti operativi di matrice cognitivocomportamentale
(role play, problem solving, operazioni di disciplina
interiore, tecniche per la gestione dei sintomi
positivi,ecc.)
IPT
E’ un programma di Terapia Psicologica
Integrata
(Integriertes
Psychologisches
Therapieprogram) elaborato da Hans D.Brenner
e dal suo gruppo dell’Università di Berna alla
fine
degli
anni
‘80.
Contribuisce all’intervento terapeutico a lungo
termine sul paziente schizofrenico cronico.
L’
IPT viene collaudato ed utilizzato in Germania
(Mannheim) e perfezionato in Svizzera a Berna in un
momento in cui i programmi utilizzati fino agli anni ’80
risultavano ispirati ad un “pragmatismo prescientifico” e
risultavano inefficaci sui sintomi negativi.
L’IPT viene tradotto ed adattato alla realtà italiana in
Lombardia, da Antonio Vita e collaboratori, ed utilizzato da
infermieri formati, con supervisione.
E’ basato su ricerche neurobiologiche sui deficit cognitivi e sui
sintomi di base e tiene in considerazione il concetto di
stress e di vulnerabilità soggettiva allo stress.
Produce migliori risultati su pazienti a prevalenza
sintomatologica negativa trattati con antipsicotici atipici
(clozapina) che mobilizzano risorse utili all’adattamento.
È una tecnica riabilitativa EBM, Medicina Basata
sulle Prove (Evidence Based Medicine), cioè a
carattere rigorosamente scientifico. Ciò che
interessa la EBM non è ciò che deriva dalle
ricerche bensì prevalentemente da studi clinici
(Clinical Trials) controllati, e linee guida di pratica
clinica; dati quindi ottenuti mediante una
valutazione critica degli studi esistenti.
Terapia Psicologica Integrata: si definisce
integrato un intervento terapeutico che associa
la
farmacoterapia
con
tecniche
di
apprendimento sociale e psicosociale. Un
programma così definito risulta, alla lunga, più
completo ed efficace rispetto a quelli che
utilizzano
solo
la
farmacoterapia.
Progetto multicentrico IPT “The effects of Cognitive
Treatment in Psychiatric Rehabilitation” Spaulding e al., 1999”
Efficacia sulla sintomatologia negativa
Efficacia sul funzionamento globale
Efficacia sulla performance cognitiva
La maggiore efficacia è dimostrabile nei primi 6
mesi successivi al training
E’ provato che basse competenze sociali e
bassa capacità di gestire i problemi rendono
il soggetto più vulnerabile allo sviluppo di
episodi di malattia
Già nel 1911 Bleuler sostenne che i disturbi
primari delle funzioni cognitive elementari
erano i fattori determinanti dei cosiddetti
disturbi del pensiero degli schizofrenici.
Gli schizofrenici presentano deficit dei processi
cognitivi
implicati
nel
processo
di
elaborazione di informazioni.
Gli psicologi cognitivisti hanno dimostrato che esiste una
relazione tra:
Processi attentivo-percettivi
Formazione dei concetti
Capacità di confrontare stimoli interni ed esterni
Questi processi interagiscono e, se deficitari, sono alla base
dei sintomi della schizofrenia.
Se una persona ha difficoltà nella elaborazione delle
informazioni,non riuscirà a formarsi un’opinione, penserà
che i pensieri siano di un altro, un agente esterno che li
impone.
Perché non si è intervenuti sui processi cognitivi?
Perché, secondo alcuni studiosi, normalizzando i livelli di
attivazione psicofisiologica attraverso gli antipsicotici, i
livelli attentivi e percettivi migliorerebbero, e così
migliorerebbe anche la capacità di elaborazione delle
informazioni.
La terapia antipsicotica però può solo in parte modificare la
capacità di pensare in astratto, di formare concetti e
modularli, di adattare le informazioni possedute al costante
modificarsi delle richieste.
Fondamenti di una terapia
integrata della schizofrenia
Il metodo si applica con pazienti schizofrenici sia
gravi che meno gravi; con pazienti psicotici nei
processi
di
progressiva
deistituzionalizzazione
confrontati con crescenti richieste di autonomia e
competenze sociali.
Si propone di rimediare a deficit cognitivi. Nella
schizofrenia è compromessa la capacità di attenzione
e percezione, l’abilità di associare ed elaborare gli
stimoli interni ed esterni; generalmente si
definiscono queste abilità come cognitive.
Gli schizofrenici presentano deficit dei processi cognitivi
implicati nel processo di elaborazione delle informazioni:
a) incapacità più o meno elevata di selezionare gli stimoli
sensoriali rilevanti ed escludere quelli non rilevanti;
b) incapacità di mantenere e dirigere selettivamente
l’attenzione;
c) incapacità di pensare in modo astratto e di trarre delle
conclusioni corrette in modo deduttivo e analogico o di
evocare risposte appropriate a causa dell’interferenza di
risposte
in
competizione
tra
loro.
I disturbi di base nell’elaborazione delle informazioni
influiscono:
1) sulla capacità di compiere funzioni mentali
complesse, es. formarsi un’opinione;
2) sull’emotività;
3) sul comportamento manifesto.
Ciò può compromettere le abilità dell’individuo di
coordinare pensieri e idee con i processi percettivi, di
adattare l’organizzazione interna delle informazioni
alle richieste provenienti dall’esterno. I pensieri non
vengono considerati propri ma provenienti da un
agente esterno che li impone nella sua mente.
Stimoli sensoriali
Comportamento manifesto
Invio dello stimolo sensoriale
Proprietà rappresentative
Identificazione
scelta della risposta
scelta dell’obiettivo
definizione del problema
memoria di lavoro
memoria a lungo termine
Processi cognitivi nel processo di elaborazione
delle informazioni
Deficit cognitivi secondo Frith
• Incapacità di comprendere le intenzioni
dell’ascoltatore (difficoltà con l’ironia e con
le metafore)
• Deficit di autocontrollo (difficoltà a
monitorare le proprie intenzioni ed a
riconoscere il proprio discorso interiore
come autogenerato)
• Deficit nella rappresentazione di scopi e nel
generare azioni intenzionali
Questi disturbi possono essere solo in minima parte
migliorati con la terapia farmacologica. La conseguenza
è un’incapacità del paziente di raggiungere una
maggiore crescita personale e sociale. Huber (1983) ha
sviluppato il concetto di “disturbo di base” per
spiegare i disturbi dell’elaborazione delle informazioni e
di altre aree fondamentali: sensoriali, neurovegetativi,
attività
motoria,
ecc.,
ipotetici
disturbi
transfenomenologici connessi a un substrato organico.
Huber descrive come “incapacità di controllare i
propri pensieri ” i disturbi del pensiero, della
concentrazione, della memoria.
In altre parole si verifica una interferenza con i normali
processi di pensiero determinando distraibilità,
incapacità di reagire, di comprendere il significato delle
parole.
Ad es. i sintomi di interferenza motoria sono
rappresentati da processi motori deficitari a
causa di blocchi improvvisi o movimenti
involontari, con effetto invalidante sulla capacità
di affrontare autonomamente la vita quotidiana.
Fare una telefonata, camminare o vestirsi
possono diventare impegni gravosi, inoltre i
pazienti sono incapaci di distinguere gli stati
emotivi positivi da quelli negativi.
IL MODELLO DI HUBER E SULLWOLD(1992)
IL DISTURBO DI BASE :
1.pre-psicotico e soggettivamente percepito
2.può spiegare
i disturbi dell’elaborazione delle
informazioni e la disorganizzazione delle gerarchie di
risposta.
DEFICIT CEREBRALE (strutturale) A CARICO DEL
SISTEMA LIMBICO
DEFICIT COGNITIVO (FUNZIONALE) o alterazione dei
meccanismi di filtro
SINTOMI DI BASE (debolezza, bassa concentrazione,
visione distorta, disturbi di tachi-bradicardia, disturbi del
ritmo sonno-veglia, di regolazione della temperatura e di
regolazione delle pulsioni)
SINTOMI PSICOTICI
Disturbi di base secondo Huber : non solo….
Cognitivi: deficit di attenzione, distraibilità, scarsa concentrazione, scarsa
comprensione delle parole, vuoti di memoria per lunghe sequenze di
frasi, impoverimento del linguaggio ma anche …..
• Dinamici : debolezza, stanchezza, diminuita efficienza in caso di sforzi
fisici e mentali
• Cenestesici: alterazioni del vissuto corporeo, dolori circoscritti,
sensazioni vestibolari, intorpidimento,rigidità
• Sensoriali: visione distorta e non chiara di colori, forme e contrasti,
ipersensibilità alla luce, micro-macropsia, percezione distorta di
mimica facciale e gestualità;
• Neurovegetativi: tachicardia, bradicardia, disturbi del ritmo sonnoveglia, regolazione della temperatura corporea.
Funzionamento cognitivo nella schizofrenia e
cambiamenti nelle gerarchie di risposta (Brenner)
Attenzione (dirigerla e mantenerla) e linguaggio
Facoltà intellettive generali (capacità di distinguere
idee e percezioni, di controllare i propri pensieri
(mutacismo conseguente?)
Memoria
Funzione motoria : abilità manuali e di
coordinazione motoria fine (lavarsi, vestirsi,
piegare una camicia possono diventare sforzi
enormi)
Funzioni esecutive : pianificazione, astrazione,
processamento di informazioni complesse
AFFETTIVITA’: GLI SCHIZOFRENICI A VOLTE NON
SAREBBERO IN GRADO DI DISTINGUERE GLI STATI EMOTIVI
POSITIVI DA QUELLI NEGATIVI E SPESSO SI SENTIREBBERO
“PIATTI E SVUOTATI”.
IL MODELLO DEI SINTOMI DI BASE DI HUBER E’ STATO
MESSO IN DISCUSSIONE PERCHE’ SAREBBE TROPPO
LINEARE LA CORRISPONDENZA TRA:
1.DEFICIT NEUROCHIMICO
2.SINTOMI
DI
BASE
CHE
INCIDEREBBERO
NELL’
ELABORAZIONE DELLE INFORMAZIONI
3.SINTOMI PSICOTICI.
C’E’ FORSE UN DEFICIT PSICOLOGICO CENTRALE
NELLA SCHIZOFRENIA? (Bleuler : deficit delle funzioni
cognitive elementari, LANG :deficit psicologico centrale,
Huber di Disturbi di base)
NEGLI ANNI ’70 SI PARLA MOLTO DI CAPACITA’ DI
ELABORARE LE INFORMAZIONI NEI SOGGETTI
NORMALI e per la schizofrenia vengono fatte IPOTESI:
T.del filtro di Cadenhead, Stuttura centrale alterata di
Shakow (impediva la associazione, la pianificazione di
operazioni in successione p.e. preparare un pasto),
modello della concretezza di Goldstein (non operazioni
astratte, classificazioni etc.), modello dell’overinclusion
di Cameron(madonna), pensieri paralogici di Von
Domarus (identità predicati –soggetti).
Ipotesi del filtro sensoriale alterato (Cadenhead, 1995)
Lo schizofrenico sarebbe caratterizzato da una riduzione o
perdita delle normali capacità di inibizione o di filtro nei
confronti degli stimoli sensoriali e dei riflessi motori
associati.
Ciò comporterebbe un sovraccarico (stimulus overloading)
con conseguenti interferenze con i processi di
elaborazione successivi (per cause genetiche, o per fatti
che intervengono in fase prenatale e perinatale).
L’alterazione neuronale può non manifestarsi fino alla crisi
puberale: la maturazione encefalica e lo stress
caratteristico del periodo adolescenziale favoriscono la
comparsa della schizofrenia nei soggetti con struttura
neuronale predisposta.
Modello della pervasività (Brenner, 1986)
I moderni modelli di elaborazione delle informazioni
mettono in discussione il modello neurofisiologico del
disturbo di base di Huber, inadeguato a spiegare la
malattia schizofrenica poiché non considera gli aspetti
psicologici profondi. I pazienti schizofrenici presentano
deficit a vari livelli dell’organizzazione del comportamento,
ossia i deficit hanno un effetto pervasivo su tutti i livelli:
- livello attentivo - percettivo;
- livello cognitivo: formazione concetti;
- livello micro - sociale: abilità sociali;
- livello
macro-sociale:
fronteggiare
compiti
complessi connessi con l’assunzione di ruoli sociali.
Si aggiungono le variabili ambientali e biologiche utili
a spiegare la variabilità del comportamento maladattativo.
Nello sviluppo della schizofrenia hanno un
fondamentale specifici fenomeni psicofisiologici:
ruolo
a) l’individuo con deficit nella registrazione ed identificazione delle
informazioni in arrivo, non sarà in grado di far fronte con efficacia
allo stress che si genera nelle relazioni interpersonali;
b) si riduce la capacità di comprendere le situazioni poiché esiste
una discrepanza tra quanto viene percepito e quanto viene
immaginato;
c) questo porta ad una maggiore dissociazione tra percezione e
pensiero e quindi ad un incremento dei deficit cognitivi.
Es. se l’ambiente circostante è ostile, l’individuo può distorcere
l’interpretazione delle situazioni, si rinforzano le emozioni
inadeguate e l’agitazione, l’individuo può divenire del tutto incapace
di elaborare le informazioni.
Variabili
ambientali
Complesso
Livello macro-sociale
Comportamento manifesto
Livello micro-sociale
Livello cognitivo
Comportamento subclinico
Livello attentivo/percettivo
Elementare
Variabili
biologiche
Modello della pervasività di Brenner (1986)
MODELLO DELLA PERVASIVITA’ DI
BRENNER (OMS 1990)
MALATTIA
IMPAIRMENT
DISABILITY
HANDICAP
DANNO ORGANICO
DISFUNZIONE
INCAPACITA’ A SVOLGERE
RUOLO SOCIALE SVANTAGGIATO
Modello stress/vulnerabilità
Il modello stress/vulnerabilità della schizofrenia
considera i disturbi dell’elaborazione delle informazioni
come la chiave fondamentale del disturbo schizofrenico
(Zubin e Spring, 1977).
In molti casi i disturbi ai livelli più alti dell’organizzazione
comportamentale possono essere trattati con successo
solo se si affrontano primariamente i deficit cognitivi. I
disturbi cognitivi di base sono determinanti per capire se
un individuo svilupperà la schizofrenia. Diversi studi
hanno dimostrato che i pazienti con sintomatologia
difficile da modificare, mostravano importanti disturbi
cognitivi.
(Harrow e Marengo, 1986).
Fattore
Varie
combinazioni
di fattori
casuali
Eventi
stressanti
Vulnerabilità
Episodio
psicotico
manifesto
Modello della vulnerabilità di Zubin e Spring(1977) modificato da
Brenner(1989)
Modello vulnerabilità/stress
1
Predisposizione
2
vulnerabilità
3
esordio
4
decorso
Essi formularono un modello integrato e comprensivo
della schizofrenia che distingueva tra vulnerabilità alla
schizofrenia ed episodi psicotici acuti. Il concetto di
vulnerabilità alla schizofrenia indica la predisposizione
alla malattia. Si definisce come un “tratto stabile”,
diversamente gli episodi psicotici acuti sono definiti
“stati oscillanti”. Se un individuo è vulnerabile alla
schizofrenia diventerà psicotico quando dovrà affrontare
problemi e tensioni eccessivi rispetto alle sue capacità di
adattamento.
La vulnerabilità si spiega in termini di variazioni:
-del funzionamento individuale
-della struttura di personalità
-della predisposizione a sviluppare la malattia acuta.
Una personalità predisposta alla schizofrenia
nasce dalla combinazione di fattori biologici,
psicologici e psicosociali che interagiscono tra
loro ( Brenner, 1989).
La ridotta capacità di elaborare informazioni
contrassegna infatti la vulnerabilità alla schizofrenia,
impedendo al soggetto di affrontare lo stress in
maniera adeguata (Ciompi, 1982). Lo schizofrenico è
sempre vulnerabile a episodi acuti di malattia. Secondo
il modello di vulnerabilità un episodio schizofrenico si
verifica solo se un soggetto predisposto si confronta
con richieste eccessive rispetto alle sue capacità di
adattamento. Essa è inversamente correlata allo stress
o ai fattori stressanti. I fattori stressanti generalmente
sono l’elemento scatenante degli episodi acuti. Lo
stress può anche condizionare la vulnerabilità del
soggetto: per esempio, i pazienti schizofrenici spesso
presentano danni prenatali e perinatali e rapporti
problematici in famiglia.
Secondo alcuni studiosi inoltre, la vulnerabilità biologicamente
determinata è solo una delle possibili concause della
schizofrenia:
ALCUNI SOGGETTI POTREBBERO AMMALARSI DI
SCHIZOFRENIA ANCHE SE NON SONO GENETICAMENTE
VULNERABILI.
Anche l’ambiente è solo una delle possibili concause:
SOGGETTI ESPOSTI AGLI STESSI STIMOLI O EVENTI
NON DIVENTANO SCHIZOFRENICI CON LA STESSA
PROBABILITA’
I PRIMI a progettare interventi tesi a modificare
indirettamente e ristrutturare i processi attentivi e cognitivi
furono Meichembaum e Cameron (1973, 1974), attraverso
programmi di addestramento alle abilità sociali e
risoluzione dei problemi. Ai pazienti venivano impartite
modalità di autoistruzione, veniva chiesto ai pazienti di
darsi degli incoraggiamenti di fronte a situazioni difficili.
Magaro (1980) e Spaulding(1986) hanno svolto studi sul
training su deficit isolati ( per es. fare attenzione su
determinati stimoli o a riprodurre informazioni).
Pertanto la terapia cognitiva si propone di affrontare per
prima i deficit cognitivi per trattare i disturbi ai livelli più
alti dell’organizzazione. Il modello a tre fasi di
Ciompi (1982) spiega la suscettibilità in una struttura
di personalità premorbosa, l’interazione di fattori
genetici, biologici e psicosociali. Secondo Ciompi i deficit
di elaborazione delle informazioni si verificano perché la
struttura gerarchica del sistema di riferimento affettivocognitivo è stata danneggiata. Quindi, i disturbi nei
processi di elaborazione delle informazioni hanno
un ruolo fondamentale nell’interagire con i tratti di
vulnerabilità per dare origine ai sintomi della schizofrenia
(teorie psicoanalitiche, psicologia del sé di kemberg,
psicologia dello sviluppo di Piaget, ecc.)
Se vogliamo rendere efficace il trattamento e la
riabilitazione dei pazienti schizofrenici, dobbiamo porre
molta
attenzione
ai
disturbi
dell’elaborazione
dell’informazione.
1^FASE
2^ FASE
INFLUENZE GENETICHE
(costituzione,
suscettibilità)
INFLUENZE PSICOSOCIALI (modelli di
comunicazione familiare,
meccanismi per affrontare lo stress)
Vulnerabilità premorbosa intesa come
disturbo dell’elaborazione
dell’informazione
MODELLO
multideterminato a tre
fasi della schizofrenia
(CIOMPI, 1982)
STRESS (EVENTI SFAVOREVOLI)
DELLA VITA
SCOMPENSO PSICOTICO ACUTO
INFLUENZE PSICOLOGICHE
3^ FASE
REMISSIONE
DANNI POTENZIALI
STATI CRONICI
La struttura del sistema affettivo-cognitivo è danneggiata
I processi cognitivi giocano una funzione di mediazione
nell’interazione tra fattori biologici e sociali, pertanto il
trattamento risulterà inefficace se non saranno modificati.
I deficit attentivi/percettivi hanno un effetto sulla
formazione dei concetti e sui loro sistemi di organizzazione
e il deficit cognitivo interagisce con gli stress sociali
rinforzandone gli effetti. In altre parole i soggetti
vulnerabili alla schizofrenia sono maggiormente sotto
stress in relazione ai problemi psicosociali, sono meno
capaci di affrontare efficacemente i loro disturbi
percettivi/attentivi e cognitivi e l’ambiente ha aspettative
negative nei riguardi di individui vulnerabili.
Queste variabili interagiscono tra loro causando lo
scompenso
psicotico
e la sintomatologia
schizofrenica.
I disturbi dei processi di elaborazione dell’informazione
ostacolano l’acquisizione di adeguate abilità sociali che
riducono la capacità di affrontare le situazioni di stress
(Brenner,1987). Questi disturbi sono amplificati
dall’aumento della complessità delle situazioni
psicosociali e da modificazioni fisiologiche del sistema
nervoso autonomo; essi sono collegati con disfunzioni di
origine organica delle strutture cerebrali paralimbiche e
limbiche.
E’ possibile illustrare il concetto di vulnerabilità cognitiva
attraverso uno schema dello scompenso psicotico.
Alterazioni biochimiche,
e/o
neuroendocrinologiche
Sovraccarico acuto
delle capacità
deficitarie delle
strutture limbiche e
paralimbiche
ipoplasiche
Attivazione di disturbi
cognitivi e
attentivi/percettivi
Fattori stressanti, per es.,
eventi della vita, relazioni
critiche o di
ipercoinvolgimento emotivo
Interazione tra vulnerabilità biologica e cognitiva
Fattori protettivi
• supporti sociali
• competenze sociali
Comportamenti di adattamento
Eventi stressanti
• eventi della vita
• atmosfera familiare
Carico affettivo
Sovraccarico
delle
strutture
limbiche e
paralimbiche
ipoplasiche
Comparsa
di disordini
attentivi/
percettivi e
cognitivi
(Tratto)
(Tratto)
• Segni precoci
• Sintomi prodromici
• Episodio
manifesto
Modificazioni
neurobiochimiche
(Stato)
Processo di scompenso nella schizofrenia
(Stato)
Disturbi cognitivi descritti nella schizofrenia
Allucinazioni : percetti simili all’esperienza, che si verificano
spontaneamente e non possono essere controllati da chi li
percepisce (come succede nella memoria e nell’immaginazione)
Idee deliranti : sono falsi giudizi con certezza soggettiva, non
correggibilità, falsità del contenuto, autocentrici (paranoidei, di
riferimento, gelosia)
Riduzione della capacità di astrazione (o aumento della concretezza):
Quindi non riuscire a distanziarsi dall’immediatezza, a passare da un
aspetto di un oggetto ad un altro, a mantenere simultaneamente in
mente aspetti diversi, a prendere in considerazione possibilità
ipotetiche (Goldstein)
Pensieri paralogici (Von Domarus) : errori del pensiero sillogistico che
identifica i predicati al posto dei soggetti
Fenomeni di Overinclusion : formazione di categorie e concetti
eccessivamente generali (Cameron)
Negli schizofrenici è possibile ravvisare:
Una sindrome negativa : alogia, abulia, apatia, anedonia, anergia,
ritiro sociale
Una sindrome positiva : deliri, allucinazioni
Un comportamento disorganizzato : incongruenza affettiva, eloquio
disorganizzato, comportamenti bizzarri, disturbi formali del
pensiero
Le discussioni sulle teorie della schizofrenia sono caratterizzate
soprattutto dalle controversie tra :
a. Il modello del conflitto( gli impulsi e le difese a questi impulsi.
b. Il modello del deficit: problemi neurofiosiologici relativi a fattori
genetico-costituzionali
“IL PROLETARIATO NON CONOSCE LA
NEVROSI……. MA CONOSCE LA PSICOSI”
Cancrini
Psicosi: conflitto tra l’io e il mondo esterno che
comporta un disconoscimento e un
conseguente rimodellamento della realtà.
Nei paesi industrializzati vi sono più schizofrenici
tra le classi sociali meno abbienti.
IL PAZIENTE SCHIZOFRENICO
LA SCHIZOFRENIA E’ CARATTERIZZATA DA SINTOMI
MULTIPLI E DIVERSIFICATI: I SINTOMI RIGUARDANO
PRESSOCCHE’ OGNI ASPETTO DELLA VITA EMOTIVA
E COGNITIVA.
ESSI INCLUDONO ALTERAZIONI:
•DELL’ATTENZIONE
•DELLA PERCEZIONE
•DEL PENSIERO
•DEL LINGUAGGIO
•DEL GIUDIZIO SOCIALE
•DEI LEGAMI AFFETTIVI
Criteri diagnostici DSM IV-TR per la schizofrenia
Due o più sintomi seguenti, ciascuno presente per un periodo di tempo
significativo durante un mese (o meno se trattati con successo)
A.
1.
Deliri
2. Allucinazioni
3. Eloquio disorganizzato
4. Comportamento disorganizzato o catatonico
5. Sintomi negativi (appiattimento dell’affettività, abulia, apatia…)
B. Disfunzione sociale/ lavorativa
Per un periodo significativo di tempo dall’esordio al disturbo, una o più
principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni
interpersonali o la cura di sé, si trovano notevolmente al di sotto del
livello raggiunto prima della malattia (oppure quando l’esordio è
nell’infanzia e nell’adolescenza si manifesta una incapacità di
raggiungere il livello interpersonale, scolastico o lavorativo
prevedibile)
C. Durata :
Segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Il periodo di
6 mesi deve includere almeno un mese di sintomi che soddisfino il
criterio A e può includere periodi prodromici o residui. Durante i
periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere
manifestati soltanto da sintomi negativi o da due o più sintomi positivi
elencati nel criterio A, presenti in forma attenuata (p.e. convinzioni
strane, esperienze percettive inusuali)
D. Esclusione di disturbi schizoaffettivi e dell’umore
• 1. Non deve esservi stato nessun episodio depressivo
maggiore,
maniacale o misto verificatosi in
concomitanza con i sintomi della fase attiva;
• 2. Oppure se si sono verificati episodi di alterazione
dell’umore durante la fase di sintomi attivi, la loro durata
totale risulta breve relativamente alla durata
complessiva dei periodi prodromico e residuo
E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici di una
sostanza o ad una condizione medica generale
DISTURBI DELLA PERCEZIONE
ALLUCINAZIONI
•Un’allucinazione consiste nel vedere cose che altri non
vedono e non possono vedere, nell’udire cose che altri non
odono e non possono udire o, anche, nel sentire odori che
altri non sentono e non possono sentire.
DISTURBI DEL PENSIERO
Alterazioni formali :
•La persona non collega i pensieri in maniera
logica; è come se avesse perso le capacità per
pensare chiaramente ed ordinare i propri pensieri
che spesso sembrano mescolarsi senza alcun
senso. Ciò che ne deriva è un linguaggio
disorganizzato.
DISTURBI DEL PENSIERO
Alterazioni del contenuto del pensiero : IL DELIRIO
•Il delirio è una convinzione, un’idea errata in cui la
persona crede fermamente, che però risulta
assolutamente infondata per chiunque altro.
•E’ una falsa credenza, che gli altri non possono
condividere, ma che alla persona appare come reale ed
incontestabile.
•DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’ E DEL COMPORTAMENTO
•La persona puo’ esprimere
sentimenti che non si
adattano alla situazione, che stanno all’opposto dei
sentimenti provati dagli altri in quella circostanza.
•Può assumere comportamenti bizzarri e fuori luogo, o,
talvolta violenti, contro se stesso o contro gli altri.
•Il più delle volte tali comportamenti sono conseguenza di
deliri ed allucinazioni.
Sotto c’è una personalità
premorbosa e povera, un
esordio precoce ed
insidioso, un decorso senza
remissioni significative
SCHIZOFRENIA tipo CATATONICO
SI EVIDENZIA UN NOTEVOLE DISTURBO PSICOMOTORIO
CHE PUO’ COMPORTARE ARRESTO MOTORIO (postura rigida), ECCESSIVA
ATTIVITA’ MOTORIA (senza scopo), NEGATIVISMO, MUTACISMO,
ECOLALIA (ripetizione a pappagallo di una frase senza senso),
ECOPRASSIA (ripetizione senza senso di un movimento senza senso).
CONSEGUENZE nel ritardo del TRATTAMENTO
Remissione più lenta e meno completa
Prognosi meno favorevole
Aumento del rischio di suicidio o depressione
Interferenze nello sviluppo psichico e sociale
Compromissione delle relazioni sociali
Interruzione delle cure parentali (nei sgg. con figli)
Disturbi ed aumento dei problemi psicologici della famiglia
Abuso di sostanze
Condotte violente o criminali
Ospedalizzazioni superflue
Perdita di autostima e sicurezza
Interruzione delle attività di studio o lavorative
Carenza o assenza di funzioni metacognitive:
Autoriflessività: consapevolezza di avere una
mente propria ed indipendente, capacità di
monitorare i propri stati interni, ipotizzando
relazioni di causalità immediata con variabili
interne ed esterne, saper costruire narrazioni
coerenti per descrivere un proprio scenario
mentale;
Comprensione della mente altrui: attribuzione
agli altri di menti proprie ed indipendenti ( può
non esserci il monitoraggio degli stati interni
altrui, manca il decentramento)
I 4 livelli della schizofrenia
Livello 1: Predisposizione genetica (?), fattori intrauterini,
stress emotivi in gravidanza, traumi alla nascita, legami
parentali, danni cerebrali (si fissa la vulnerabilità tra 0 e 3
anni)
Livello 2 : Danni cerebrali, modalità di attaccamento,
apprendimenti, stile di vita familiare, stili di comunicazione
Livello 3: Fattori scatenanti come le trasformazioni biopsicologiche della pubertà, eventi stressanti, ambiente
familiare stressante, uso di droghe (esordio adolescenziale)
Livello 4: Uso di droghe, ambiente familiare, ambiente di vita
stressante, stigma ed isolamento, riabilitazione del ruolo
sociale, modelli di assistenza istituzionali (decorso)
Ipotesi eziologiche
Modelli organicistici: evidenze morfologiche e
neurochimiche
(alt.
della
trasmissione
dopaminergica, alterazioni a livello neuronale)
Modelli psicodinamici : conflitti tra Io e mondo esterno,
assenza/carenza di cure parentali, mancata
soddisfazione di bisogni primari;
Modelli relazionali : Doppio legame di Weakland,
disconferma, posizione marginale di uno dei genitori,
ruolo funzionale del sintomo (che favorirebbe
l’avvicinamento dei genitori), equilibrio della coppia
basato su una collusione difensiva che li
proteggerebbe dal crollo psicotico (Cancrini), teorie
della Scuola di Milano (Selvini)
Teoria dell’attaccamento e sua importanza
nella vulnerabilità (Philip Shaver)
Bambini che ricevono cure materne di bassa qualità
presentano livelli di ansia elevati, in presenza di immagini,
suoni, oggetti mai visti prima, rispondono più
intensamente agli stress, dedicano meno attenzione a
quello che la mamma osserva;
Le persone che hanno potuto contare su un attaccamento
sicuro, riescono ad evocare mentalmente l’immagine di
una figura protettiva in situazioni di ansia, sopportano
meglio l’incertezza, sono meno rigide e dogmatiche,
hanno maggiori livelli di empatia, utilizzano più facilmente
l’imitazione sociale.
Migliori capacità autoriflessive del genitore sono promotrici di
attaccamento sicuro e di un precoce sviluppo
metacognitivo del bambino.
Studi recenti hanno portato all’evidenza
l’importanza della MIND-MINDEDNESS : la
propensione dei genitori a trattare con il
bambino riconoscendolo come individuo
dotato di stati mentali e non solo portatore
di bisogni: la capacità dei genitori di fare
riferimento a stati mentali, la familiarità con il
lessico mentalistico, le conversazioni con i
genitori
su
emozioni
e
desideri,
migliorerebbero la capacità di interagire con
i coetanei e, più tardi porrebbero le basi per
migliori abilità di percezione sociale, e di
problem-solving.
Da quanto detto, si evince la necessità di un trattamento
multimodale della schizofrenia perché sia efficace e in grado di
prevenire le ricadute. Un programma completo dovrebbe
considerare
l’uso di tecniche psicoterapeutiche, quali la
terapia sociale e interventi sulla famiglia, oltre a un
trattamento farmacologico ottimale. E’ stato quindi
organizzato
un
programma
terapeutico
chiamato IPT : Terapia Psicologica Integrata. E’ un
programma
terapeutico
sottoprogrammi
volto
a
attentivi/percettivi, sia quelli
schizofrenia, sia le specifiche
sociale.
organizzato
in
cinque
trattare
sia
i
disturbi
cognitivi caratteristici della
disabilità nel comportamento
Il metodo IPT costituisce un nuovo e
ulteriore strumento per la riabilitazione dei
soggetti schizofrenici e dovrebbe essere
associato a interventi di tipo farmacologico e
psicosociale al fine di rendere il percorso più
completo. Il programma si propone di
sviluppare o migliorare le abilità sociali
necessarie all’acquisizione di una buona
competenza nelle aree di vita quotidiana.
Si rivolge a soggetti affetti da schizofrenia
con differenti livelli di funzionamento.
Prima di arrivare a livelli di
consapevolezza
bisogna far capire i livelli di
funzionamento mentale e
costruire la capacità di pensare i suoi
stati interni e quelli degli altri.
CURARE RIDENDO
Allucinazioni
Lei: “Se non smetti subito di suonare il
sassofono io divento matta!”
Lui: “Lo sei già! Ho smesso di suonare
già da un’ora!”
La riabilitazione secondo C. Castelfranchi
abilità=potere
ri-abilitare=ridare potere
Potere di raggiungere i propri scopi
Poteri interni
Poteri esterni
Abilità(skills)
cooperazione
amore
diritto
scambio
OGNI ATTIVITA’ DEVE RIABILITARE LE
FUNZIONI METACOGNITIVE.
Le capacità metacognitive hanno una
capacità di adattamento straordinaria.
Ciascuno dei moduli che costituisce questo
programma terapeutico prevede la trattazione di tre
tematiche principali:
la prima è l’orientamento cognitivo, che si
propone di far analizzare ai partecipanti, da un lato, i
desideri e le aspettative rispetto all’area trattata,
dall’altro lato, le loro attuali capacità e risorse, al fine
di poter formulare degli obiettivi realistici e quindi
perseguibili;
La seconda è l’acquisizione di abilità
specifiche, ossia l’identificazione delle abilità
necessarie alla realizzazione degli obiettivi formulati e
l’acquisizione delle stesse sia nell’ambito del gruppo
sia singolarmente.
La terza è la gestione delle situazioni
problematiche in cui vengono fornite ai
partecipanti le tecniche e le strategie necessarie alla
soluzione di situazioni problematiche.
Terapia Psicologica Integrata
• Differenziazione cognitiva
(capacità attentive, percettive, mnesiche)
• Percezione sociale
}
TRAINING
COGNITIVO
(osservazione ed interpretazione del contesto sociale)
• Comunicazione verbale
(capacità di ascolto, di comprensione e di risposta)
• Abilità sociali
(adeguata competenza sociale)
}
• Risoluzione dei problemi interpersonali
(capacità di gestione dei problemi quotidiani)
TRAINING
SOCIALE
Attraverso il corso ci si ripropone di fornire
strumenti e metodi agli operatori utili per
interagire con gli utenti al fine di :
Migliorare nei partecipanti
le “capacità di
differenziazione cognitiva” : raggiungere una
più profonda comprensione delle ragioni e delle
motivazioni di quanto viene affermato di volta in
volta da ciascun paziente. Se i membri del
gruppo non sono in grado di superare le
differenze di opinione, dovrebbero almeno
imparare ad accettare l’esistenza di opinioni
diverse pur non facendole proprie .
Migliorare la “percezione sociale” : cioè
ridurre gli schemi percettivi maladattativi
generati dalla raccolta incompleta o
frammentaria delle informazioni; inoltre,
fornire schemi di interpretazione appropriati,
favorire l’uso delle esperienze precedenti e
rendere i partecipanti in grado di fronteggiare
meglio la vita di tutti i giorni, migliorando e
facilitando la comprensione delle situazioni
sociali .
Migliorare le capacità di “comunicazione verbale”,
nello specifico: saper ascoltare, cioè rispettare e
ascoltare
le
comunicazioni
degli
altri;
comprendere, cioè cogliere il contenuto della
comunicazione; saper rispondere, cioè formulare e
trasmettere un risposta rilevante.
Migliorare gli aspetti molecolari delle “abilità
sociali”:
in
particolare
alcuni
aspetti
comportamentali quali la postura, il contatto
oculare, la mimica, la gestualità, il volume della
voce e la fluenza dell’eloquio .
Migliorare la capacità di “problem solving” : cioè
acquisire abilità di interpretazioni reali e soluzioni
adeguate di un problema, anche tenendo conto
dello stress emotivo. In particolare, migliorare le
capacità di identificare un problema; sviluppare
un atteggiamento razionale verso i problemi;
sviluppare un atteggiamento orientato verso la
soluzione dei problemi; incoraggiare un
atteggiamento che tiene in considerazione le
conseguenze di una soluzione; aumentare le
probabilità di comportamenti volti alla soluzione di
problemi reali .
L’intervento , per essere efficace, deve innanzitutto
sviluppare le funzioni attentive-percettive di base per poi
favorire modalità di interazione più complesse. Per prima
devono essere esercitate le abilità di base relative alla
concentrazione, all’acquisizione di concetti, al pensiero
astratto, alla percezione e alla memoria.
Il programma parte dall’apprendimento delle funzioni
cognitive di base e prevede, una volta che queste siano
state
acquisite,
l’apprendimento
di
abilità
progressivamente più complesse e la modificazione di
comportamenti
disadattivi;
pertanto
ogni
sottoprogramma è strutturato in modo tale che le
richieste poste al partecipante e al gruppo aumentino
gradualmente nel corso della terapia.
STRUMENTI DIAGNOSTICI
1. VALUTAZIONE DEL Q.I.: WAIS
2. DETERIORAMENTO COGNITIVO: Test di Benton,
Minimental State Examination(MMSE)
3. FUNZIONAMNETO SOCIALE: Vado, Social
Behavior Assesment Rating Scale (BSS), Quality
of
Life
Index
(QL-Index),
Valutazione
funzionamento globale(VGF)
4. PSICOPATOLOGIA: Brief Psychiatric Rating
Scale (BPRS), Valutazione Sintomi Negativi e
Positivi ( SANS e SAPS)
Training
di abilità
sociali e
di
soluzione
dei
problemi
Soluzione dei problemi
interpersonali
Abilità sociali
Comunicazioni verbali
Percezione sociale
Differenziazione cognitiva
Training
di abilità
percettive
e
cognitive
Applicazioni e indicazioni
Condizione ideale per l’applicazione di questo programma
terapeutico è un centro specializzato nel trattamento dei
pazienti schizofrenici, in cui venga utilizzato un approccio
multimodale al trattamento in accordo con la teoria
dell’apprendimento e della terapia comportamentale.
L’attività è svolta con piccoli gruppi di 4-5 persone, per
contrastare la tendenza all’isolamento e favorire più
strette relazioni interpersonali.
IPT :CONDUTTORI/TERAPEUTI
Un conduttore principale e almeno un coconduttore
Esperienza nella conduzione di gruppi per soggetti
affetti da psicosi
Sufficiente competenza nell’applicazione di alcune
tecniche cognitivo-comportamentali (per CLT)
Adeguata conoscenza dei metodi (lettura del
manuale) ed addestramento alla conduzione dei
gruppi
Utile una supervisione per gli educatori meno
esperti
PRIMA DELL’INSERIMENTO DEL PAZIENTE NEL
GRUPPO IPT VA VALUTATA LA MOTIVAZIONE DEL
PAZIENTE E LA PRESENZA DI EVENTUALI FATTORI
STRESSANTI.
SPIEGARE COME IL PROGRAMMA POSSA AIUTARLI
A SUPERARE I LIMITI IMPOSTI DALLA MALATTIA E A
RAGGIUNGERE OBIETTIVI PERSONALI (vi sarà la
possibilità di discutere individualmente ed in gruppo
delle sue problematiche….).
IL GRUPPO NON DEVE ESSERE TROPPO
NUMEROSO (difficoltà di gestione) O TROPPO
PICCOLO (eccessiva attenzione prestata al singolo,
scioglimento del gruppo se manca qualche membro…)
IPT :Setting
Ambiente confortevole e sufficientemente ampio da
consentire anche il lavoro in piccoli gruppi (anche per
CLT).
6-10 sedie disposte circolarmente.
Un tavolo.
Supporti visivi: lavagne e/o lavagne a fogli mobili.
Materiale audiovisivo: videocamera e televisore.
Un locale aggiuntivo con finalità modulo- specifiche:
ufficio di gruppo e club del tempo libero (CLT).
Preparazione delle sedute
Durata: 15-30 minuti a seconda del livello di
esperienza.
Finalità:
Pianificazione della seduta e definizione degli
obbiettivi.
Individuazione degli esercizi da svolgere
Scelta del materiale terapeutico da utilizzare
Definizione del livello di strutturazione da
conferire alle sedute
I pazienti
I pazienti inseriti nel programma vanno differenziati per
livello di cronicità, distinguendo tra i pazienti a media e
grave cronicità con durata di malattia di almeno sette
anni.
I pazienti a grave cronicità sono quelli ospedalizzati
per almeno sette anni. La difficoltà con essi è l’assenza di
motivazione, per questo è necessario stimolare l’interesse
attraverso la relazione diadica prima con il terapeuta e
una volta iniziato il percorso i pazienti hanno bisogno di
continui rinforzi positivi, costanza e tolleranza da parte
dei terapeuti.
I pazienti a media cronicità hanno vissuto un periodo
di ospedalizzazione compreso tra uno e sei anni. Con essi
si procede con maggiore velocità nella somministrazione
dei sottoprogrammi.
Per i pazienti ambulatoriali in remissione da un
episodio acuto la durata del programma è ancora più
breve.
Criteri di inclusione
Età compresa tra 20 e 50 anni e diagnosi di
schizofrenia
Prevalente sintomatologia negativa (almeno 1
item alla SANS)
Quadro psicopatologico stabile con assenza di
ricoveri negli ultimi 2 mesi e assenza di
modificazioni sintomatologiche importanti
Q.I. superiore a 75
Assente abuso di sostanze
Il gruppo
I gruppi dovrebbero essere omogenei sia per livello di cronicità, sia
per intelligenza e deficit delle capacità di elaborazione delle
informazioni.
Al contrario è consigliabile che siano eterogenei per età ( tra i 20
e i 50 anni).
Il numero è compreso tra 4 e 8 pazienti.
Il quoziente intellettivo è compreso tra 80 e 110.
Il programma terapeutico si applica a pazienti con diagnosi primaria
di “schizofrenia”, pertanto vanno esclusi pazienti con disturbi
mentali organici, gravi disturbi psicogeni, sintomi produttivi
predominanti.
I 5 sottoprogrammi non devono essere necessariamente proposti in
modo sequenziale.
La prima parte del sottoprogramma sulle abilità cognitive è
indicata per i pazienti con gravi deficit cognitivi, mentre
possono accedere direttamente alla seconda parte quei
pazienti che non presentano gravi disturbi cognitivi ma
invece presentano deficit nell’affrontare le situazioni sociali
e la vita autonoma.
Indicazioni per l’applicazione
Training Cognitivo
Gravi deficit cognitivi
Gravi fobie sociali
Sintomi negativi
Scarsa motivazione al
trattamento
Ospedalizzazione a lungo
termine
Training di competenza
sociale
Insufficiente capacità di
far fronte alle situazioni
sociali
Brevi ricoveri
Giovane età
Alta motivazione al
trattamento
Pazienti che hanno
superato il training
cognitivo
Applicazione del programma
terapeutico
Ogni paziente viene preparato dal terapeuta alla
partecipazione attraverso l’informazione puntuale su come
la terapia favorisca la realizzazione dei suoi obiettivi;
Il terapeuta valuta la motivazione e l’eventuale presenza di
fattori stressanti.
Si procede con la formazione del gruppo la cui dimensione
varia dai 4 agli 8 partecipanti ( ideale 5-6), affinchè il
terapeuta possa focalizzare l’attenzione in misura
sufficiente sui singoli e garantire l’adeguata partecipazione
a tutti i presenti.
E’ opportuna la conduzione a due, a volte 3 terapeuti
( 1 educatore e 1 psicologo, o 2 educatori), e che ci sia
continuità terapeutica.
E’ importante identificare il terapeuta conduttore e il coconduttore ad ogni seduta; possono poi alternarsi i ruoli.
TEMPI
Le sedute hanno cadenza bisettimanale.
La durata varia dai 30 ai 90 minuti; la durata deve
tenere conto della motivazione dei partecipanti, della
gravità e cronicità dei loro disturbi, della loro capacità di
tollerare lo stress.
Il numero delle sedute richiesto per completare una
specifica fase varia in relazione alla capacità di
padroneggiare gli esercizi proposti.
Lo scopo e gli obiettivi dell’intervento vengono presentati
sempre all’inizio di ogni seduta.
Nel corso dei sottoprogrammi è utile ritornare ogni tanto
agli esercizi svolti precedentemente per aumentare la
padronanza delle abilità apprese.
Ogni seduta terapeutica richiede una preparazione
preliminare ( 10-20 minuti) durante la quale saranno
considerate le eventuali difficoltà incontrate nella seduta
precedente.
Durata complessiva : 8-18 mesi.
Il
metodo terapeutico è direttivo all’inizio del
programma, sempre meno verso la fine dando
spazio all’iniziativa del soggetto.
Ė importante procedere lentamente a piccoli passi definiti
in modo chiaro impiegando il tempo necessario per
l’apprendimento.
Il terapeuta principale ha il ruolo di:
organizzare la seduta;
motivare i partecipanti attraverso il rinforzo positivo,
informativo e non giudicante, es. “Bene!” anziché
“Benissimo!, Favoloso!”.
Fornire istruzioni precise, prive di autoritarismo o critica.
Il co-terapeuta ha il ruolo di:
Essere di supporto al terapeuta principale;
Svolgere la funzione di modello durante gli esercizi;
Affiancare e sostenere i partecipanti, in quanto è in una
posizione migliore per osservare l’andamento.
Il materiale
Il materiale utilizzato negli esercizi affronta aree
terapeutiche rilevanti e diverse categorie di contenuti
emotivi. Può essere a contenuto emotivamente neutro
e coinvolgente. Si inizia sempre con materiale neutro e
si passa a quello coinvolgente una volta acquisita una
certa padronanza nell’esercizio.
Le aree di intervento sono:il lavoro, la famiglia, gli
amici, il tempo libero, l’ospedalizzazione, la vita in
comunità.
Il contenuto emotivo si riferisce a sentimenti di gioia,
felicità, rabbia, tristezza, ansia, paura, incertezza,
curiosità.
Si distinguono parole “orientate su fatti reali” e
“orientate emotivamente”.
Supporti:carte specifiche, carta e penna, videocamera,
proiettore per diapositive. Lavagna, gesso e pennarelli
colorati.
In ogni sottoprogramma viene posta particolare
enfasi sull’acquisizione di abilità volte alla
gestione di emozioni e sentimenti.
Per questo si utilizza inizialmente materiale
terapeutico neutro, cioè che si presume non
essere causa di stress.
Successivamente
si
presenta
materiale
emotivamente più coinvolgente per imparare a
fronteggiare situazioni emotivamente stressanti.
Per loro non è sempre chiaro il perché
dell’azione, bisogna ripetere ogni
volta il significato dell’azione,
semplificare il linguaggio, rassicurare,
modulare il tono della voce.
Partire dalle loro motivazioni.
Il materiale terapeutico
Materiale terapeutico
Livello di complessità
bassa
alta
Contenuto emotivo
basso
alto
1° sottoprogramma: DIFFERENZIAZIONE COGNITIVA
Principi teorici di base
I disturbi cognitivi degli schizofrenici implicano
l’incapacità di dirigere l’attenzione, la
percezione, di distinguere gli stimoli rilevanti
da quelli irrilevanti, cioè il soggetto è incapace
di organizzare le informazioni in ingresso e di
ordinarle
sequenzialmente,
di
cogliere
relazioni chiare tra elementi essenziali e meno
importanti.
Il livello di mantenimento dell’attenzione gioca un
ruolo rilevante nella selezione degli stimoli.
Due modelli della psicologia sperimentale forniscono una
base teorica divenendo dei punti di riferimento nella
ricerca sulla schizofrenia.
1. Il modello del filtro (McGhie e Chapman,1961) postula la
presenza di un meccanismo di filtro alterato negli
schizofrenici che impedisce di discriminare
le
informazioni. L’incapacità di discriminare determina una
riduzione della concentrazione, una condizione di facile
distraibilità e la tendenza ad affaticarsi rapidamente.
Questa incapacità di selezionare e di elaborare le
informazioni essenziali dà origine a sentimenti di
insicurezza e di ansia. Un esempio è il modo in cui i
soggetti schizofrenici sono colti da ansia e panico nel
salire su un autobus affollato; infatti sono incapaci di far
fronte al numero eccessivo di stimoli che li assalgono.
2. Il modello della struttura di Shakow,(1962-1971) per il
quale l’attenzione è come un “insieme di aspettative” o
una “capacità di reagire alle informazioni”. Gli
schizofrenici mostrano l’incapacità di coordinare le
cognizioni e le percezioni, ovvero di mantenere “strutture
di ordine superiore”. Ne derivano disturbi attentivi che si
riflettono nel modo caotico in cui gli schizofrenici tendono
a lavorare o a comportarsi. Ad esempio possono essere
incapaci di far fronte al compito di preparare un pasto,
poiché non sono in grado di coordinare tutte le fasi
necessarie allo svolgimento del compito.
Nuechterlein e Dawson(1984) hanno proposto una
spiegazione innovativa: i disturbi attentivi degli schizofrenici
sono attribuiti ad una ridotta capacità di elaborare le
informazioni in ingresso sia a livello elementare sia a livello
più strutturato, specie quando sono sottoposti a stress
emotivi che non riescono a fronteggiare con le strategie
abituali. Pertanto secondo gli autori i disturbi attentivi
indicano l’esistenza di una vulnerabilità e
divengono
indicatori di vulnerabilità alla schizofrenia.
Goldstein (1939) ha elaborato il “modello della concretezza”
negli anni ‘40: incapacità di elaborare concetti astratti,
classificazioni o categorizzazioni, tendenza ad utilizzare
oggetti concreti o i propri simboli concreti. Ad es. un paziente
ha classificato tazze e piattini entrambi come dischi volanti.
Gli schizofrenici hanno difficoltà a riconoscere le relazioni
esistenti tra gli stimoli in ingresso, a percepire le connessioni
tra oggetti ed eventi in modo ordinato e significativo.
Secondo il “modello della iperinclusione” di
Cameron (1951) nello schizofrenico si ha
un’eccessiva enfatizzazione di relazioni
logiche e di pensieri irrilevanti, ragionamenti
deduttivi inadeguati. Ad esempio un paziente
riteneva di essere Gorges Brassens solo
perché possedeva una chitarra.
Sullwold e Huber ritengono che i sintomi
psicopatologici classici siano causati da
disturbi
cognitivi
primari
osservabili:
incapacità di ordinare il pensiero, di
generalizzare l’esperienza, e prevedere le
conseguenze.
Sia
Brenner che Spaulding hanno
evidenziato
che
il
funzionamento
danneggiato a livelli più bassi di
elaborazione delle informazioni ha
e
conseguenze
comportamentali,
viceversa.
Pertanto l’esercizio delle abilità attentivepercettive e cognitive è una misura
terapeutica efficace nel trattamento dei
soggetti schizofrenici.
DIFFERENZIAZIONE COGNITVA
Obiettivi
Le difficoltà incontrate dai pazienti sono: scarsa
capacità di elaborare concetti e di ragionare in
modo astratto, di distinguere gli elementi essenziali
da quelli non essenziali, di classificare gli elementi
secondo specifiche categorie o di sviluppare
adeguate strategie di ricerca concettuale.
Tutte le fasi si propongono di raggiungere una più
profonda comprensione delle ragioni e motivazioni
di quanto viene affermato da ciascun paziente. Le
interpretazioni inappropriate devono essere
modificate e il gruppo dovrebbe giungere a
definizioni condivise da tutti i partecipanti.
Training
di abilità
sociali e
di
soluzione
dei
problemi
Soluzione dei problemi
interpersonali
Abilità sociali
Comunicazioni verbali
Percezione sociale
Differenziazione cognitiva
Training
di abilità
percettive
e
cognitive
Struttura del sottoprogramma
Il sottoprogramma di differenziazione cognitiva
si propone di migliorare le funzioni cognitive di
base che costituiscono i prerequisiti per
l’apprendimento, per le interazioni sociali e il
problem solving.
Si inizia con sedute bisettimanali di 30-45
minuti per arrivare a 60 minuti.
Esso consta di tre fasi e solo dopo aver
raggiunto una padronanza negli esercizi di
una fase si passa a quella successiva.
Terapia psicologica integrata
(IPT)
SOTTOPROGRAMMA
IIII
I DIFFERNZIAZIONE
COGNITIVA
AREE DI
INTERVENTO
FASI
-CAPACITA’ DI
ELABORARE
CATEGORIZZAZIONE
CONCETTI
DELLE CARTE
RAGIONARE IN MODO
ASTRATTO
-CAPACITA’ DI
DISCRIMINARE
GLI
ELEMENTI
- ESSENZIALI DA
QUELLI NON
ESSENZIALI
CLASSIFICARE
FARE
CATEGORIE
GERARCHIE
CONCETTUALI
INDIVIDUAZIONE
DI UN OGGETTO
Fase 1, esercizi di categorizzazioni delle carte.
Si parte sempre con questo esercizio. Il materiale è
costituito da carte 13x8 con disegni differenti per forma,
colore, numero e giorno della settimana.
Il gruppo siede intorno a un tavolo e a ciascun soggetto
vengono date 10-15 carte, quindi viene chiesto di
individuare le caratteristiche (per es. colore rosso, numero
di 2 cifre, rettangolo, ecc.) Il terapeuta spiega cosa si
intende per “caratteristiche comuni”. Quindi viene chiesto
di selezionare tra le proprie carte quelle con una
caratteristica comune ( ad es. tutte le carte con sfondo
rosso). Gradualmente si incrementa il numero dei criteri di
accoppiamento fino ad un massimo di 4-5; ciò dipende dal
grado intellettivo dei partecipanti. Ogni partecipante è
invitato a verificare se il compagno vicino ha svolto
correttamente l’esercizio.
Esempio di una seduta:
Terapeuta: Sig. S, le dispiace scegliere 2 caratteristiche ?
Sig. S: Si, sfondo rosso e numero a 2 cifre.
Terapeuta: Grazie. Ora Sig.ra N, può ripetere le istruzioni? In
seguito ciascuno di voi sceglierà una terza caratteristica.
Quindi ognuno dovrà selezionare le carte secondo 3
caratteristiche.
Il terapeuta deve assicurarsi che ciascuno abbia compreso il
compito.
Terapeuta: Sig. L, le dispiace ripetere le 2 caratteristiche?
Vuole controllare se il vicino ha svolto correttamente il
compito e dirci la terza caratteristica che ha scelto?
Sig. L: Sfondo rosso numero a due cifre. La terza caratteristica
che ho scelto è la forma, un rettangolo.
Il terapeuta deve rinforzare tutte le risposte corrette.
Se un partecipante non ha le carte con le caratteristiche
prescelte si dovranno fornire altre carte.
Per difficoltà ad eseguire il compito per scarsa
attenzione, può essere utile scrivere sulla lavagna le
caratteristiche di volta in volta.
Fase 2, esercizi sui concetti verbali
Esercizio delle gerarchie concettuali:
Il materiale è rappresentato da singole parole o frasi a contenuto
emotivo variabile.
Orientate su fatti reali:
1. Casa
2. Vestiario
3. Mezzi di trasporto
4. Cucinare
5. Clima
6. Frutta
7. Estate
8. Stagioni
9. Verdure
10.Preparativi per una gita in campeggio.
Orientate emotivamente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Igiene
Lavoro
Vacanze
Tempo libero
Interruzione di terapia
Trasloco
Terapia farmacologica
Psichiatria
Attività terapeutica in un centro residenziale
Handicap
Sentimenti
L’esercizio deve iniziare con la presentazione di materiale a valenza
emotiva neutra.
Il terapeuta scrive una parola o una frase alla lavagna, per es. viene
mostrata una parola “cucinare”e viene chiesto di proporre tutte le
parole correlate, oppure la frase “ preparativi per una gita”. Quindi
viene chiesto di trovare le parole inerenti al tema dato limitando il
numero di vocaboli a 25 – 30 per arrivare successivamente a 50 – 60
parole, chiedendo a uno di loro di scriverle sulla lavagna. Ottenute
trenta parole, viene chiesto di leggerle ad alta voce. Il terapeuta
chiede di raggruppare tra loro le parole, dando un nome a ogni
gruppo. Per es. si individua un gruppo “articoli per l’igiene personale”:
Si prosegue fino a che tutti i vocaboli sono organizzati in gruppi.
Un esercizio da svolgere fuori dal gruppo: alcuni partecipanti, con
l’aiuto del co-terapeuta, scrivono una lista di oggetti ritenuti utili per
la gita, quindi la distribuiscono agli altri e se ne discuterà nell’incontro
successivo.
Indumenti
• Maglione
• Biancheria intima
…
Passatempo
• Radio
• Carte da gioco
• Libri
…
Preparativi per una gita
Articoli da toilette
• Spazzolino da denti
• Pettine
…
Scarpe
• Scarpe da tennis
• Scarponcini
• Sandali
…
Ascoltare/parlare con
gli altri
• Incontri
• Gruppi del weekend
• Incontri serali
• Gruppi terapeutici
…
Badare a se stessi
• Gruppo cucina
• Gruppo pulizie
…
Attività
terapeutiche in un
centro residenziale
Attività esterne
• Uscite domenicali
• Incontri serali
…
Concentrazione/
miglioramento della
percezione
• Gruppi terapeutici
…
Esercizio dei sinonimi
Il materiale terapeutico è rappresentato
contenuto emotivo variabile, iniziando con la
di vocaboli con valenza emotiva neutra.
da parole a
presentazione
Orientate sui fatti reali
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Lavoro: impiego, occupazione,mestiere, professione
Abitazione: casa, domicilio, appartamento,stanza, dimora
Paga: salario, stipendio, compenso, onorario, retribuzione
Gruppo: compagnia, associazione,categoria, classe, società
Conversazione:
chiacchierata,
discussione,
discorso,
colloquio, dialogo
Decisione: scelta, risoluzione, deliberazione, provvedimento
Camminata: passeggiata, percorso, tragitto, cammino,
escursione
Domanda: richiesta, quesito, inchiesta, indagine
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Amichevole: confidenziale, cordiale, affettuoso, benevolo
Armonia: equilibrio, concordia
Sfortuna: disgrazia, sventura, disastro, sorte avversa
lite : disputa, lotta, contesa, controversia, diverbio
nervosismo: tensione, irritabilità, eccitabilità
Tristezza: infelicità, malinconia, sconforto, afflizione
Medicina: rimedio, cura, farmaco, scienza medica
Lode: elogio, approvazione, plauso, consenso
Pianto: piagnisteo, gemito, afflizione
Esausto: stanco, sfinito, esaurito, spossato
Esatto: preciso, fedele, puntuale, rigoroso
Orientate emotivamente
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Felicità: contentezza,gioia
Collera: ira, furia, indignazione, sdegno,rabbia
Amore: affetto,cura,passione
Paura: allarme, timore, apprensione, orrore, terrore
Dolore: sofferenza, male, tormento, dispiacere
Coraggio: audacia, ardimento, valore
Fatica: stanchezza, debolezza, sfinimento, affaticamento,
spossatezza
8. Arroganza: alterigia, insolenza, prepotenza
9. Agitato: teso, turbato, concitato
10. Gentilezza: cortesia, grazia, delicatezza, garbo
11. Speranza: ottimismo, fede, fiducia,affidamento
Vengono chiesti dei sinonimi di una data parola (es. “lavoro”) creando delle frasi
che li contengano ad esempio:
Terapeuta: Oggi scriverò la parola “lavoro” sulla lavagna e ognuno di voi dovrà
scrivere su un proprio foglio tutti i sinonimi che riesce a trovare. Sig. L, vuole
ripetere le istruzioni?
Sig. L.: dobbiamo scrivere parole simili a “lavoro”.
Terapeuta: Esatto. Ora Sig.ra V., vuole leggere ad alta voce le parole che ha
trovato?
Sig.ra V.: impiego
Terapeuta: Si. Ed ora ognuno di voi leggerà la sua parola trovata. Dopo, uno di
voi scriverà alla lavagna tutte le parole individuate e tutti scriverete una frase
utilizzando il suo sinonimo della parola “lavoro”.
Tutte le frasi vengono riportate alla lavagna e si valuta quale sinonimo si
avvicina di più alla parola originaria.
CURARE RIDENDO
Amnesia
Un uomo va dallo psichiatra e dice:
“Ho il problema, che dimentico
continuamente le cose”. Lo psichiatra
allora gli chiede: “Da quanto ha
questo problema?”. Il paziente
risponde stupito: “Quale problema?”
Esercizio dei contrari
Il materiale è rappresentato da singole parole a
contenuto emotivo variabile; si inizia con parole a
valenza emotiva neutra. Come nell’esercizio precedente,
viene fornito un vocabolo e tutti sono invitati a scrivere
sul proprio foglio una parola di significato opposto e
quindi a leggerla ad alta voce al gruppo. Tutti i “ contrari”
verranno scritti alla lavagna e i partecipanti dovranno
valutare se questi hanno un significato opposto alla
parola stabilita. Nel caso di un compito complesso, il
terapeuta dovrà essere di aiuto ad esempio:
il contrario di “uomo” può essere “donna” in base al
sesso, “bambino” o “ragazzo” in base all’età, stadio di
sviluppo, statura.
Orientate su fatti reali
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Corto/lungo
Inizio/fine
Giorno/notte
Esperto/dilettante
Uomo/donna
Silenzioso/rumoroso
Piovoso/soleggiato
Precisione/inaccuratezza
Vincere/perdere
Dolce/amaro
Caldo/freddo
Sopra/sotto
Dietro/avanti
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
lento/veloce
Affamato/sazio
Attivo/passivo
Pulito/sporco
Grasso/magro
Chiuso/aperto
Stretto/largo
Bagnato/asciutto
Attuale/sorpassato
Liquido/solido
Ieri/domani
Sinistra/destra
Orientate emotivamente
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Amore/odio
Fortuna/sfortuna
Triste/felice
Sogno/realtà
Lavoro/gioco
Elogio/critica
Sano/malato
Brutto/bello
Intelligente/stupido
Noioso/interessante
Nervoso/rilassato
Agitato/calmo
Pianto/riso
Disperazione/speranza
Esercizio di definizione di parole
Il materiale è rappresentato da singole parole che
variano per contenuto emotivo e livello di astrattezza,
partendo sempre con oggetti concreti ed emotivamente
neutri per ridurre il livello di complessità del compito. Ad
esempio si deve definire la parola “porta ”.
Il co-terapeuta viene presentato come una persona
proveniente da un’altra civiltà che non sa cosa sia una
porta. Il terapeuta chiede ai partecipanti di spiegare allo
“straniero” cos’è una porta nei minimi dettagli, dopo
aver scritto alla lavagna alcuni elementi concettuali
importanti: la funzione, il materiale, il colore, la
forma. Dopo che ognuno ha fornito una caratteristica
dell’oggetto in base a questi elementi, il co-terapeuta
descrive ciò che ha capito.
L’esercizio diventa più complesso quando vengono
proposti concetti astratti ed emotivamente più
coinvolgenti.
Esercizio delle parole-chiave
Il materiale è rappresentato da cartoncini 13x 8 cm, su
cui sono stampate due parole, una delle quali è
sottolineata, ad esempio: penna-matita. All’inizio
vengono proposte parole a contenuto emotivo neutro.
Al Sig. A viene consegnato un cartoncino e gli viene
chiesto di leggere ad alta voce entrambe le parole senza
indicare quella sottolineata, quindi deve dire una parolachiave che aiuterà gli altri ad individuare quella
sottolineata, ad esempio dirà “inchiostro ”. Individuata la
parola dagli altri, deve essere motivata la scelta, ad es. il
sig. B scrive “penna ” motivando “ la penna scrive con
l’inchiostro, la matita con la grafite”. Se vi sono
importanti problemi di attenzione, le parole possono
essere scritte alla lavagna.
Orientate su fatti reali
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Penna-matita ( inchiostro)
Accendino-fiammifero (zolfo)
Giraffa-scimmia (collo)
Maglietta-pantaloni (gambe)
Acqua-sapone (schiuma)
Neve-ghiaccio (fiocchi)
Pesce-rana (lisca)
Letto-divano (notte)
Oceano-lago (acqua salata)
Stivali-sandali (estate)
Candela-lampada (fuoco)
1.
2.
3.
4.
Carta –penna (inchiostro)
Utensile-martello (chiodi)
Estate-inverno (neve)
Finestra-cornice (vetro)
Orientate emotivamente
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Sorridente-arrabbiato (felicità)
Ottimismo-disperazione (speranza)
Paura-tristezza (malinconia)
Piangere-ridere (lacrime)
Paura-felicità (ansia)
Gelosia-amore (invidia)
Odio-amore (affetto)
Noia-rilassamento (monotonia)
Buona sorte -cattiva sorte (sfortuna)
Armonia-disaccordo (litigio)
Stress -rilassamneto (tensione)
Esercizio delle parole dipendenti dal
contesto
Il materiale è rappresentato da singoli vocaboli che
hanno più di un significato. Lo scopo è quello di
determinare il significato specifico di una parola a
seconda del contesto in cui è inserita. Per gruppi meno
evoluti si consiglia di mostrare gli oggetti o le foto di
questi, in quelli più evoluti il terapeuta scrive la parola
alla lavagna e ciascun partecipante propone un
significato con l’aiuto del co-terapeuta. Ad esempio viene
chiesto di formulare una frase con la parola “rete”:
Sono state segnate cinque reti ( rete-calcio)
Gettarono le reti (rete- pesca)
Ognuno legge la sua frase ad alta voce, quindi gli altri
discutono sul significato della parola rete nel contesto
specifico. In seguito sono invitati a trovare similitudini e
differenze tra i due tipi di rete.
rete da pesca
rete da calcio
Differenze
Uso
Contenuto
Ambiente d’uso
pescare
pesci
acqua
delimitare la porta
palla
campo sportivo
Similitudini
Tessitura
Materiale
Funzione
a maglie
corda
raccogliere
a maglie
corda
raccogliere
Parole dipendenti dal contesto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ala : uccello, aereo, calcio
Arco: geometria,architettura,
arma
Bolla: sapone, documento
accompagnamento merci
Cavallo: animale, scacchi
Cilindro: figura geometrica,
motore,cappello
Coda: animale, fila
Coppa: recipiente,salume
Corona: moneta,copricapo
regale,meccanica
Costume: da bagno,
maschera,usanza
1.
2.
Cresta: animali, montagna
Direzione: orientamento,ufficio,
organo dirigente
3. Fede: anello nuziale,
religione,fiducia
4. Filo: elemento tessile, elettrico,
del discorso
5. Viola: fiore, strumento musicale,
6. Fisico: corpo, scienziato
7. Gola: corpo, precipizio
8. Indice: dito, libro
9. Nota: musica,appunto
10. Piano: musica, superficie
11. Portiere: calciatore, custode
12. Rete: pesca, televisione, calcio
Fase 3, Esercizi di individuazione di un
oggetto
Per questo esercizio non è necessario alcun oggetto visibile e
concreto. Il terapeuta insieme a un membro del gruppo, il Sig. A,
scelgono un oggetto. Inizialmente si sceglie un oggetto vicino,
presente nella stanza, in seguito la scelta si amplia ad oggetti
distanti fuori dalla stanza della seduta. Il nome dell’oggetto viene
scritto su un foglio tenuto nascosto agli altri, i quali devono
individuare l’oggetto attraverso domande rivolte al Sig. A che può
rispondere solo “si” o “no”. Ogni partecipante può rivolgere due
domande consecutive se riceve risposta affermativa alla prima,
altrimenti passerà la parola al vicino. Colui che indovina prende il
posto del Sig. A e sceglie un nuovo oggetto da indovinare.
Il terapeuta deve incoraggiare a formulare domande
concettuali che hanno maggiore probabilità di ottenere
risposte affermative, tipo:
“ l’oggetto si trova sul
pavimento? A sinistra?” anziché concrete “ è la tenda rossa ?
è la lampada verde? ”. Si parte da materiale a valenza emotiva
neutra fino ad introdurre materiale ad emotività più alta.
2° sottoprogramma : PERCEZIONE SOCIALE
Principi teorici di base
La psicopatologia sperimentale (TAC, risonanza
magnetica funzionale, tecniche di neuroimaging)
ha confermato negli schizofrenici deficit nella
elaborazione delle informazioni, in particolare a
carico dell’attenzione selettiva, della vigilanza,
della memoria iconica e della riproduzione
immediata di stimoli visivi ed acustici.
Tali deficit possono essere responsabili di
problemi di apprendimento, comunicazione,
socializzazione.
I problemi saranno tanto più evidenti quanto
più gli stimoli conterranno forti valenze emotive
e concetti astratti.
Percepire
significa
RICONOSCERE
OSSERVARE
e
Gli stimoli in ingresso dovrebbero essere
elaborati in maniera corretta a livello corticale
determinando un effetto diretto sul pensiero, sulle
comunicazioni e sulle esperienze emotive
Deficitaria è negli schizofrenici l’attenzione
selettiva : distinguere gli stimoli rilevanti da quelli
irrilevanti con conseguente “sovraccarico” di
informazioni visive in entrata.
Alcuni schizofrenici cronici non paranoidi
tendono a sovrastimare le dimensioni spaziali e
come conseguenza del disturbo percettivo
tendono al ritiro sociale.
Alcuni paranoidi in fase acuta tendono invece a
sottostimarla (iperattività ed agitazione)
I pazienti schizofrenici presentano incapacità di
utilizzare le esperienze precedenti, poiché sono
parzialmente in grado di trasferire alle situazioni
nuove le conoscenze acquisite dall’esperienza
passata.
Uno schizofrenico potrebbe non essere in grado
di distinguere se una stretta di mano significhi
“ciao” o “arrivederci”, poiché non riesce ad
interpretare appropriatamente le situazioni.
Feinberg (1986) ha interpretato l’incapacità di far
fronte a situazioni sociali come il prodotto
dell’eccessiva quantità di stimoli da interpretare e
dell’alta carica emotiva ad essi connessa
(difficoltà nell’interpretare correttamente le
espressioni del volto altrui).
PERCEZIONE SOCIALE
Obiettivi
• Questo programma ha il senso di ridurre gli
schemi maladattativi percettivi, generati da una
raccolta frammentaria ed incompleta delle
informazioni.
• Fornisce schemi di interpretazione appropriati,
favorisce l’uso di esperienze precedenti.
• Rende i pazienti in grado di affrontare meglio la
vita di tutti i giorni, facilitando la comprensione
e l’interpretazione di situazioni sociali.
Training
di abilità
sociali e
di
soluzione
dei
problemi
Soluzione dei problemi
interpersonali
Abilità sociali
Comunicazioni verbali
Percezionesociale
sociale
Percezione
Differenziazione cognitiva
Training
di abilità
percettive
e
cognitive
Terapia psicologica integrata
(IPT)
SOTTOPROGRAMMA
IIII
II PERCEZIONE
SOCIALE
AREE DI
INTERVENTO
FASI
-CAPACITA’ DI
RACCOLTA DELLE
OSSERVAZIONE
INFORMAZIONI
-ATTENZIONE
SELETTIVA
-CAPACITA’ DI
DISCRIMINARE GLI
INTERPRETAZIONE E
STIMOLI RILEVANTI
DISCUSSIONE DELLE
DA QUELLI
IRRILEVANTI(no sovracc.) INFORMAZIONI
-INTERPRETAZIONE
DI STIMOLI SOCIALI
-COMPRENSIONE E
ASSEGNAZIONE DI
INTERPRETAZIONE DI
UN TITOLO
SITUAZIONI SOCIALI
-CAPACITA’ DI SINTESI
Sono presentate una serie di diapositive che
rappresentano situazioni sociali. Queste variano
per complessità visiva (numero degli stimoli in
entrata) e per livello di coinvolgimento emotivo.
In ogni incontro verranno effettuate :
1. Raccolta delle informazioni
2. Interpretazione e discussione delle informazioni
3. Assegnazione di un titolo alla diapositiva
Struttura del sottoprogramma
Tecniche degli operatori per la raccolta corretta
delle informazioni
• Focalizzare
• Evidenziare elementi
importanti che vengono
trascurati
• Guidare l’attenzione su
dettagli rilevanti
• Rinforzare
• Riassumere
1.Raccolta informazioni (stile del conduttore: elastico e rilassato)
Ai membri viene chiesto di descrivere la diapositiva in maniera dettagliata,
cogliendo l’immagine per intero e non per i dettagli irrilevanti
Domande da porre : COSA VEDE NELLA FOTO? POTREBBE DESCRIVERMELO?
(ambiente, oggetti, persone, abbigliamento, posizione) focalizzando
eventualmente su quadranti, evidenziando (descriva meglio il viso),
rinforzando (bene, ha notato una cosa importante), riassumendo
2.Interpretazione e discussione delle informazioni. I pazienti vengono invitati
ad interpretare la situazione osservata sulla base delle informazioni raccolte,
nel gruppo si impara a riconoscere quale sia l’interpretazione più adeguata,
ciascuno a risolvere le proprie dissonanze cognitive, a comprendere che vi
sono interpretazioni diverse di una stessa situazione sociale
Domande da porre : COSA SUCCEDE IN QUESTA SITUAZIONE? COSA LA SPINGE
A PENSARE QUESTO? CHE COSA PENSANO GLI ALTRI DI QUESTA
INTERPRETAZIONE?
(IL CO-CONDUTTORE NON SI SCHIERA, RIPETE LE CONCLUSIONI PIU’
CONDIVISE chiedendo a ciascuno che cosa lo abbia indotto ad una simile
interpretazione)
Fase 1, raccolta delle informazioni
Al gruppo viene mostrata una diapositiva e viene chiesto a
ciascuno di descrivere gli elementi presenti in modo
dettagliato:l’ambiente, gli oggetti presenti, le persone, il
loro abbigliamento, la loro posizione, la loro espressione.
“Che cosa vede nel disegno?”
“Potrebbe descrivermelo?”
In seguito il terapeuta stimola a focalizzare l’attenzione
sull’intera immagine e non solo sui dettagli. Si può
suggerire di divedere l’immagine in quadrante superiore
destro e sinistro, inferiore destro e sinistro. Questo
consente una migliore gestione del campo percettivo.
Esempio di una conduzione corretta
Terapeuta: Guardiamo al centro dell’immagine
Sig. V.: Guardiamo il viso?
Terapeuta: Si, potreste descriverlo?
Sig. A. Ha i capelli castani e la carnagione scura..
Terapeuta: Bene. C’è qualcos’altro da aggiungere?
Sig.V.: Ha i capelli lunghi.
Sig.ra B. : Indossa una gonna
Terapeuta: Bene, ha evidenziato qualcos’altro, ma ora soffermiamoci
sul viso. Chi sa descrivere la bocca della donna nel dettaglio?
Sig.ra B.: Ha la bocca aperta, si vede l’interno.
Terapueta: Ottima osservazione, ha notato un particolare importante.
Il terapeuta deve sempre fornire risposte ai contenuti verbali
dei pazienti, in questo modo attira l’attenzione sulle varie
parti dell’immagine e rafforza le abilità di percezione visiva.
Errori da evitare:
Terapeuta: Descriviamo il volto della donna.
Sig.A: La donna è triste.
Terapeuta: Sig.A, lei ci ha dato un’interpretazione. In questo
momento stiamo raccogliendo informazioni visive.
Questa risposta è frustrante e confusiva, sarebbe
opportuno rispondere nel modo seguente:
Terapeuta: Si, questo è un elemento importante, ma è
un’interpretazione che faremo nella seconda fase, è
d’accordo sig.A?
Fase 2, interpretazione e discussione delle
informazioni
I pazienti vengono invitati ad esporre le loro opinioni sulle
possibili interpretazioni delle situazioni rappresentate
nelle diapositive.
Le varie interpretazioni vengono discusse, fino a
condividere un’interpretazione più appropriata.
Facilitare l’interpretazione: “Sig.V., ci può dire qual è
l’espressione degli occhi della ragazza?”
Valutare l’interpretazione: “Bene, in base a cosa lo ha
deciso?”
Incoraggiare la discussione nel gruppo: “E cosa ne pensano
gli altri?”
Errori da evitare:
Terapeuta: “Passiamo all’interpretazione. Secondo me la
figura mostra una donna spaventata o sorpresa, perché
ha la bocca e gli occhi ben aperti. Sig.A. è d’accordo?”
Il terapeuta non deve proporre e sostenere
interpretazioni e nemmeno schierarsi con uno dei
partecipanti. I membri del gruppo devono
imparare a distinguere tra percezioni e
interpretazioni.
Inoltre il terapeuta interviene quando la discussione diviene
speculativa:
Teapeuta: “ Non possiamo stabilire le cause della paura
della signora della figura, non abbiamo informazioni
sufficienti dalla diapositiva.”
• L’ultimo obiettivo di questa fase è quello di aiutare
i partecipanti a comprendere sia le proprie
interpretazioni delle situazioni sociali sia quelle
degli altri.
• In questa fase il gruppo si deve concentrare
principalmente sulle seguenti domande:
“Che cosa significa questa immagine?”
“ Come puoi giustificare la tua interpretazione?”
“Che cosa pensano gli altri del gruppo di questa
interpretazione?”
• Fase 3, Assegnazione di un titolo
Si invitano i partecipanti a dare un titolo alla diapositiva (che
sia breve e pertinente e che rifletta gli aspetti più importanti
della situazione sociale mostrata dalla diapositiva)
Questo consentirà, a chi conduce, di verificare che siano stati
colti gli aspetti salienti della situazione. Se un soggetto non
dovesse fornire una interpretazione corretta, l’esercizio va
ripetuto.
Obiettivi : ridurre gli schemi percettivi maladattivi (interpretare
sulla base di schemi rigidi ed immutabili) e cercare di
fornire schemi di interpretazione appropriati, facilitando la
comprensione di situazioni sociali della vita reale.
Il terapeuta fornisce il suo titolo per ultimo, per non
influenzare. Il gruppo viene esortato a discutere su quale
sia il titolo più giusto.
Revisione del sottoprogramma 2 “Percezione
sociale”:
Gestione delle emozioni:
• Hodel e Brenner sostennero che i fattori emotivi
possono nuocere al rendimento nelle prestazioni
cognitive. Misero quindi a punto delle tecniche
volte a migliorare la gestione delle emozioni a
fronte di diverse situazioni sociali
• Il fine ultimo è quello di rendere i soggetti
sensibili ai segnali emotivi, valutandoli ed
interpretandoli
• Come dunque possono essere ANCHE utilizzate le
diapositive?
CURARE RIDENDO
Comunicazione metaforica
Notte di nozze. Lui ammira la bellezza
di lei e comincia a declamare: Queste
montagne!Queste vallate! Questo bel
praticello!
Ecc.
Poco
dopo
si
addormenta. La storia si ripete per altri
quattro giorni. A un certo punto la
moglie lo sveglia e gli fa: “Se nel
praticello non cresce al più presto un
albero, il praticello verrà ceduto!”
3° sottoprogramma:COMUNICAZIONE VERBALE
Principi teorici di base
Disturbi del linguaggio caratteristici degli schizofrenici
(Andreasen):
• Povertà dell’eloquio : eloquio scarso, carente di
informazioni, eccessivamente astratto o eccessivamente
concreto
• Accellerazione dell’eloquio : Veloce, con frasi incomplete
per l’immediata espressione di nuovi pensieri
• Distraibilità dell’eloquio : l’argomento viene cambiato a
metà di una frase
• Tangenzialità: rispondere in maniera obliqua o irrilevante
alla domanda
Deragliamento : il soggetto perde il filo del discorso,
incentrato poco o niente sull’argomento di discussione
Incoerenza : le regole della grammatica e della sintassi
sono ignorate
Illogicità : le conclusioni sono poco logiche
Assonanza : il suono regola la scelta delle parole
Neologismi : utilizzo di espressioni nuove, inesistenti nel
vocabolario
Circostanzialità : ci si sofferma su temi irrilevanti durante
una conversazione
Afinalismo : incapacità di seguire una sequenza di pensieri
fino alla conclusione
Perseveranza : ripetizione di una parola o di un concetto di
rilevante significato emotivo
Ecolalia: ripetizione compulsiva di parole usate
dall’interlocutore
Blocco: interruzione cosciente del discorso
prima che il pensiero sia stato completamente
espresso
Eloquio manierato:
esprimersi
modalità
affettata
di
Autoriferimento: il soggetto riferisce a sé ogni
argomento di conversazione
Parafasia
semantica o fonetica: pronuncia
scorretta di parole (il soggetto non è
necessariamente conscio)
Struttura del sottoprogramma
Il sottoprogramma si deve incentrare su tre abilità
fondamentali di comunicazione:
1. ASCOLTARE: rispettare e seguire la
comunicazione degli altri
2. COMPRENDERE: cogliere esattamente il
contenuto della comunicazione
3. RISPONDERE: formulare e trasmettere una
risposta comunicativa rilevante.
LA COMUNICAZIONE X EDUCATORI :
indicazioni generali
Definizione,assunti,variabili,interferenze
COMUNICARE CON IL
PAZIENTESCHIZOFRENICO
Comunicare con il paziente schizofrenico:
1. Parlare chiaramente e lentamente
2. Esprimere pochi concetti per volta
3. Di tanto in tanto , chiedere al paziente di
ripetervi quello che gli avete appena
detto
4. Se il paziente non è in grado di seguirvi,
ripetere in modo più sintetico gli stessi
concetti
5. Chiedere di nuovo al paziente che cosa gli
avete appena detto
Linee guida per comunicare con i pazienti (Bellack,
1979)
• Andare dritti al punto
• Affermare chiaramente
preoccupazione
la
propria
idea
o
• Usare un linguaggio semplice e diretto
• Essere sintetici
• Esprimere emozioni in maniera diretta
• Usare affermazioni personali che inizino con “Io”
• Parlare con tono di voce calmo
• Non dare per scontato che il paziente abbia capito
come ci si è sentiti se non gli è stato esplicitato
Linee guida per comunicare con i pazienti (Bellack, 1997)
Usare efficacemente le lodi;
Stabilire il contatto visivo;
Specificare al paziente che cosa si è apprezzato di quello
che ha fatto;
Usare affermazioni personali che inizino con “Io” per
esplicitare come ci si è sentiti in seguito a un suo gesto;
Verificare cosa prova e pensa il paz.;
Ascoltare con attenzione ; Non incalzare il paz.;
Fare domande se qualcosa non è chiaro;
Ripetere quello che si è sentito e chiedere al paz. se è
quello che intendeva dire;
Fare ulteriori domande, se necessario;
Essere chiari e specifici;
• Le insidie alla comunicazione supportiva
Problemi di comunicazione: affermazioni coercitive (dovresti),
Lettura della mente,Uso dei quantificatori universali, Dare
ordini, Umiliazioni e sarcasmo, Rovinare gli apprezzamenti
con affermazioni negative.
Esempi di frasi non supportive : Dovresti sapere a che ora si
pranza, Sei arrabbiato perché i tuoi amici si sono
dimenticati di venirti a trovare, Non prendi mai le medicine
che dovresti, Prendi subito i tuoi vestiti, Sei così pigro, Sei
vestito bene ma i tuoi capelli sono un macello.
Frasi alternative : Mi farebbe piacere se arrivassi alle 12:30,
Mi sembri arrabbiato, è così che ti senti?, Mi preoccupa
che stamani tu non abbia preso le medicine, Mi farebbe
piacere che tu tirassi su i tuoi vestiti dal pavimento prima di
colazione, Mi è dispiaciuto che tu non abbia buttato la
spazzatura ieri sera, Mi piace il tuo nuovo completo.
Strategie di
motivazione
1. Regolazione del livello di strutturazione
delle sedute
2. Tecniche terapeutiche
Modulazione del livello di
strutturazione delle sedute
Aumentano il livello di strutturazione:
• Stile di conduzione direttivo e orientato al
compito.
• Pianificazione formale delle sedute tramite una
descrizione delle modalità di svolgimento delle
stesse.
• Trattazione di temi generali predefiniti rispetto
a tematiche con particolare valenza personale
(meno coinvolgenti sul piano emotivo).
• Esposizione didattica .
Tecniche terapeutiche
• Modellamento: il coterapeuta
come
modello nello svolgimento degli esercizi.
• Restituzione e riformulazione in positivo:
es. gli aspetti negativi di una condizione
intesi come aspetti da migliorare.
• Rinforzi positivi: rinforzi informativi vs
rinforzi sociali.
Rinforzo
• Aumenta la probabilità di manifestazione di
un dato comportamento.
• Fornisce informazioni e suggerimenti circa
il miglioramento di alcune abilità.
• Favorisce la motivazione a conseguire tali
miglioramenti.
ALTERAZIONI DELLA COMUNICAZIONE IN
CORSO DI SCHIZOFRENIA
stress
anomalie attentive /percettive
blocco della comunicazione
riconoscimento
della bizzarria
da parte dell’ interlocutore
formulazione
di risposte
inadeguate
e bizzarre
raccolta di
informazioni
frammentarie
OBIETTIVI
Il terapeuta deve prestare particolare attenzione al
modo in cui i partecipanti interagiscono nelle ultime
fasi per assicurarsi che siano in grado di trasferire le
abilità acquisite ad altre situazioni della vita reale.
Quando un partecipante giunge a manifestare un
comportamento verbale appropriato a qualsiasi
contesto, si può ritenere che abbia acquisito le abilità
che il sottoprogramma di comunicazione verbale si
prefigge di insegnare.
Terapia psicologica integrata (IPT)
SOTTOPROGRAMMA
III COMUNICAZIONE
VERBALE :
esercizi
gradualmente più
difficili, il materiale da
strutturato diventa
meno strutturato
AREE DI
INTERVENTO
-CAPACITA’ DI
ASCOLTO
FASI
RIPETIZIONE LETTERALE
DI FRASI
FARE PARAFRASI
-CAPACITA’ DI
COMPRENSIONE
FORMULAZIONE DI
DOMANDA CON
RISPOSTA
-CAPACITA’ DI
ELABORAZIONE E
DI FORMULAZIONE
DI UNA RISPOSTA
DOMANDE AD UNO O
DUE
MEMBRI DEL GRUPPO
RELATIVE AD UN TEMA
PREDEFINITO
COMUNICAZIONE
LIBERA
Training
di abilità
sociali e
di
soluzione
dei
problemi
Soluzione dei problemi
interpersonali
Abilità sociali
Comunicazione
Comunicazioniverbale
verbali
Percezionesociale
sociale
Percezione
Differenziazione cognitiva
Training
di abilità
percettive
e
cognitive
Fase 1, esercizio di ripetizione letterale di frasi
Si può incominciare con il gioco del telefono senza fili.
Frase: ”Ai pesci della fontana nel parco verrà dato da
mangiare alle sei.” L’ultimo del cerchio scriverà la frase
alla lavagna. Questo esercizio dimostra come i messaggi
non corretti determinano problemi di comunicazione tra le
persone. Si prosegue con i cartoncini.
I cartoncini saranno 13x 8 cm e verranno segnate frasi con:
5-10 parole
11-15 parole
16-20 parole
Si incomincia con frasi a valenza neutra e si va verso una
maggiore valenza emotiva. Il terapeuta incoraggerà a far
ripetere prima i partecipanti che sembrano più sicuri.
RIPETIZIONE LETTERALE DI FRASI
A Contenuto Emotivo Neutro
Il ristorante è chiuso il Lunedì
(viene dato al soggetto un cartoncino, gli si chiede di leggerlo;
il co-terapeuta ripete esattamente la frase; gli altri verificano la fedeltà della ripetizione
Orientate Emotivamente
Sono veramente arrabbiata con te perché non
mi hai raggiunto al cinema come mi avevi
promesso di fare
Frasi di 5-10 parole orientate su fatti reali
1. Sabato andremo a fare spese in città.
2. Questo fine settimana andrò a fare visita ad
un amico
3. Mia sorella ieri ha avuto un figlio
Frasi di 5-10 parole orientate emotivamente
1. Per favore, smettila di criticare ogni cosa
che faccio
2. Mio padre è in ospedale per un intervento
3. Non vedo l’ora di incontrarti domani
Frasi di 11-15 parole orientate su fatti reali
1. Dammi le bottiglie vuote perché sto andando al centro di
raccolta del vetro
2. Se farà ancora caldo, nel tardo pomeriggio potremo
andare a nuotare
3. Quando andremo a teatro, indosserò il mio abito nuovo e
le scarpe nere
Frasi di 11-15 parole orientate emotivamente
1. In questo momento non mi sento proprio di lavare i piatti
e pulire la cucina
2. Puoi accompagnarmi? Perché ho paura a tornare da
sola di notte
3. Proprio non vedo l’ora di venire con te al circo
Frasi di 16-20 parole orientate su fatti reali
1. L’edera sul davanzale della finestra della mia stanza è molto secca
perché ieri mi sono dimenticata di annaffiarla
2. Dal momento che l’ufficio postale chiude alle ore 17, ti dovrai
affrettare per ritirare il pacco
3. L’intero ospedale sta per essere ristrutturato ed il termine dei lavori è
stato programmato per la fine del 2012
Frasi di 16-20 parole orientate emotivamente
1. Mi dici sempre che sono trascurato, ma anche tu lo sei, a
giudicare da come tieni la tua camera
2. Mi dispiace di essere stato così sgarbato con te, ieri. Ero
un po’ di cattivo umore
3. Possibile che debba piovere proprio il giorno in cui
volevamo andare a fare una gita nel parco?
I disturbi del linguaggio possono essere presenti
anche in pazienti con diversa patologia. Nello
schizofrenico possono variare nel tempo.
La disorganizzazione del linguaggio compare, o è
più grave, quando il soggetto è sottoposto a
stress emotivo o quanto più il tema della
conversazione ha un elevato contenuto emotivo
(argomento sgradito).
TALI DIFFICOLTA’ POSSONO ESSERE FATTE
RISALIRE
AD
ALTERAZIONI
NELLA
ELABORAZIONE DELLE INFORMAZIONI.
Anomalie attentivo-percettive, disturbi cognitivi,
stress emotivo determinano una raccolta di
informazioni FRAMMENTARIA ed INCOMPLETA
i pazienti riceverebbero solo una parte delle
informazioni e collegherebbero tali informazioni
erroneamente tra di loro.
I PAZIENTI SONO
SPESSO CONSAPEVOLI DELLE BIZZARIE
NEL LORO MODO DI COMUNICARE.
ESSI hanno difficoltà ad esprimersi in modo
coerente ed appropriato e, se qualcuno reagisce
malamente ai loro tentativi di comunicare, questo
costituisce
ulteriore
motivo
di
stress,
esacerbando i disturbi già presenti e spingendo il
soggetto a ritirarsi dalla interazione.
Più il tema della conversazione è sgradito,
più elevato è lo stress emotivo che il
soggetto prova,
più aumenta il livello di attivazione
psicofisiologica e aumentano i disturbi.
Più grave è il disturbo,
maggiore è la tensione da affrontare
e il processo di comunicazione si
interrompe.
ESERCIZIO di PARAFRASI
• Viene dato un cartoncino con una parola, il
pz deve costruire una frase semplice che
verrà scritta alla lavagna
• Gli altri pazienti dovranno costruire frasi di
uguale significato
• Il gruppo si assicurerà che le frasi siano
equivalenti per significato
• Il terapeuta sottolineerà il fatto che
esistano modi diversi di dire la stessa cosa
• Fase 2, esercizio di Parafrasi
Parole da utilizzare per costruire frasi:
Orientate su fatti reali:automobile-estate-tempo
libero-scarpe-pantaloni-mano-treno-ristorantedoccia-dopobarba-facchino-posta-radioparrucchiere-colazione-giornale-specchiosapone-fiori-bicicletta-camera-penna-barcalago-asciugamano-vento-accendinoportafoglio-pietra-cucinare
le
verdureriscaldamento-zaino-porta di casa-assegno
bancario
• Parafrasi
• Esempio : Bicicletta
• Ieri avrei voluto prendere la bicicletta per
fare un giro, ma mi sono accorto che era
forata una gomma
• Ieri avevo intenzione di girare in bicicletta
ma prendendola ho notato che una
gomma era forata
• Ieri volevo fare una passeggiata in
bicicletta ma a causa di una foratura non
è stato possibile
• Parafrasi
Parole da utilizzare per costruire frasi
Orientate emotivamente:gioioso-felice-tristesofferente-arrabbiato-aggressivo-rilassatoamare-incertezza-spaventato-amiciziacriticare-elogio-impressionare-similepiacevole-scioccare-sperare-famigliahandicap-amore-terapia-felicità-fortunacontento-tenerezza-psichiatria-risatadimenticanza-preoccupazioneappuntamento e felicità-problemi e mal di
testa-lavoro e preoccupazione-incidente e
fortuna-marito e gelosia
• Parafrasi
• Esempio : Marito e gelosia
• La gelosia di mio marito a volte mi
impedisce di fare quello che vorrei
• Vorrei fare diverse cose belle ma mio marito
con la sua gelosia mi blocca
• Quando vorrei dedicarmi ad attività fuori di
casa, la gelosia di mio marito mi ostacola
Fase 3, esercizio di formulazione di domanda
con risposta
• Si identificano particelle interrogative: Livello A, Chi? Che
Cosa? Come?Quando? Dove?
Livello B, Quanto dista? Di chi? A chi? Quale? Quanto? Con
che cosa? E si scrivono su una lavagna
• Si identificano parole orientate su fatti reali o orientate
emotivamente (si parte da quelle con valenza neutra)
• Si sceglie una parola ed il terapeuta la scrive alla lavagna
• Tutti devono essere interessati all’argomento
1.TEMA
2.PAROLE ASSOCIATE(30)neutre, poi
coinvolgenti
3. COSTRUISCI UNA DOMANDA
4. RISPONDITI
Viene chiesto ai partecipanti di individuare trenta parole
associate all’argomento (tutti devono suggerirne) e si
scrivono su una seconda lavagna.
Il terapeuta identifica quelle più consone e cancella quelle
poco attinenti dalla lavagna (vengono spiegate e discusse
le idiosincrasie in gruppo: le associazioni devono andar
bene per tutti)
Si chiede a ciascuno di prendere una particella ed una
parola (possono scrivere le parole scelte su un cartoncino)
e di formulare una domanda e poi una risposta attinenti
all’argomento.
Il co-terapeuta valuta l’appropriatezza della domanda e
della risposta.
Esempi di domanda con risposta (quattro pezzi di
carta a testa)
Parole orientate su fatti reali: consumo di verdure
Parole associate : cottura, cavoli, carote, broccoli,
vitamine, fibre, alimentazione sana, dieta, calorie
Particelle interrogative
Perché-Etc:
:
Cosa-Chi-Quanto-Quante-
Domanda : Quanto costa un chilo di cavoli al mercato?
Risposta : Un euro
Domanda :Perché le carote sono consigliate nelle
diete?
Risposta : Perché contengono poche calorie
• Esempio di domanda con risposta su parole
orientate emotivamente
E’ importante che tutti siamo interessati al tema
proposto
• Tema : avere amici
Parole identificate (circa 30) : passeggiate, serenità,
gelosie, tolleranza, divertimento, interessi comuni etc.
Avverbi interrogativi
Quando? Etc.
:Chi?
Quale?Che
cosa?Come?
Domanda : Che cosa significa per molte persone la
tolleranza?
Risposta : E’ essere pazienti e saper perdonare quando gli
amici sbagliano, perché l’amicizia è più importante dello
sgarbo
ESERCIZIO DI FORMULAZIONE DI DOMANDA
CON RISPOSTA
Tema: IL CALCIO
Avverbi Interrogativi
Parole associate
(circa 30)
al
X Chi? Quando?
Portiere Rete
Che cosa? Quale?
X Goal
Rigore
Come? Quanto?
Porta
Cross
Dove? A chi?
Difensore Pallone
Perché?
• Chi ha segnato il goal?
• L’attaccante della Roma
tema
Fase 4,Domande ad uno o due membri del
gruppo
relativamente ad un tema
predefinito
• Si identifica un membro del gruppo e ci si dispone a
semicerchio intorno a lui
• Il membro deve rispondere a domande su di un articolo di
giornale o un piccolo racconto (letto anche più
volte),attività del fine settimana, gite, ecc.
Gli argomenti devono interessare tutti i partecipanti per
stimolarli senza però sentirsi messi alla prova.
• I partecipanti pongono domande
• Il co-terapeuta valuta la pertinenza di domande e risposte
• E’ utile riassumere verbalmente o alla lavagna se
necessario,le informazioni più importanti.
ARTICOLO:TAMPONAMENTO A CATENA SULL’AUTOSTRADA.
LETTURA E DISCUSSIONE
CCPotrebbe riassumerci quello che è successo?
PZ L’incidente è avvenuto lo scorso venerdi alle 7 di sera, con il traffico
delle vacanze.
CC Grazie signora L., ci ha dato molte informazioni preziose. Signori U
e V , avete domande?
PZ2L’autostrada è stata bloccata a lungo?.......
PZ3 QUANTE MACCHINE sono state bloccate sull’autostrada?
Il membro designato deve rispondere per primo; solo se ha problemi
interverrà il co-conduttore.
SINTETIZZARE E RIEPILOGARE SISTEMATICAMENTE (CONDUTTORI)
ESERCITAZIONE CON ARTICOLI E RACCONTI IN AULA.
• Fase 5, Comunicazione libera
Questa fase dovrà essere introdotta solo se si ritiene che gli
esercizi della quarta fase siano stati svolti correttamente dalla
maggior parte dei membri del gruppo.
• Individuare argomenti di discussione e fornire al terapeuta temi da
discutere nelle sedute successive (Di che cosa vorreste parlare negli
incontri a venire?).
• Il terapeuta conduce la discussione con fermezza
• Decide su quali argomenti focalizzare l’attenzione
• Fa rispondere ciascuno
Esempio : Pioggia radioattiva su Chernobyl
Domanda : Cosa farebbe ciascuno di voi se accadesse a 50 Km da
casa vostra?
Risposte: Starei attento ai cibi; Mi sottoporrei ad analisi; Cercherei
ospitalità in paesi diversi
Se emerge un interesse nel gruppo, il terapeuta deve assecondare il
gruppo favorendo la libera comunicazione
IL SENSO DELL’ESERCIZIO “COMUNICAZIONE LIBERA” E’
FORMULARE DOMANDE E COMMENTI, CENTRANDO
L’ATTENZIONE SU UN SOLO ASPETTO DEL TEMA:
SE QUESTO NON DOVESSE ESSERE POSSIBILE SI LASCIA
COMUNQUE CHE LA DISCUSSIONE DI GRUPPO PROCEDA PER
NON FRUSTRARE LA MOTIVAZIONE DEI PARTECIPANTI.
ANCHE IN “COMUNICAZIONE LIBERA” SI
PUO’ PRENDERE SPUNTO DA ARTICOLI DI
GIORNALI O RACCONTI:………………….
La finalità di questo esercizio è
incrementare l’attenzione verso l’altro e
favorire l’interazione
(domande e
commenti) di tutti i membri del gruppo.
ESERCITAZIONE
Possibili temi proposti dai pazienti e Domande
d’apertura :
1.TEMPO LIBERO (COME LO TRASCORRO?)
2.LE DONNE (COME CI PIACCIONO?)
3.LE ATTIVITA’ RIABILITATIVE CHE PRATICO (QUALI VI SONO PIU’
UTILI?)
4. CUCINARE (CHE COSA CUCINEREI PER UN AMICO A CENA?)
5.GLI ANZIANI (COME SI PUO’ MIGLIORARE LA LORO VITA?)
6.LA CASA (COME PULIREI O ARREDEREI LA MIA CASA?)
7.I PROGRAMMI CHE GUARDO IN TV (COSA VI PIACE?)
8.LA MUSICA CHE ASCOLTO (A COSA VI FA PENSARE?)
9.I FILM (QUALE STORIA VI HA INCURIOSITO?)
10.GLI UOMINI (COME DOVREBBERO ESSERE?)
11. I BAMBINI (QUALI CARATTERISTICHE HANNO?)
CURARE RIDENDO
La tecnica dell’ordeal
Un uomo con una grave bronchite arriva nello
studio di Erikson. Erikson lo visita e gli prescrive
una medicina. Una settimana dopo il paziente
ritorna per la visita di controllo.prima che entri
nella stanza del medico Erikson controlla le sue
carte e si accorge sconcertato che per sbaglio gli
aveva prescritto un forte lassativo.Il dottore si
scusa immediatamente, ma il paziente invece
dice “Non si preoccupi dottore, ha funzionato
benissimo. Dopo aver preso la medicina non ho
avuto più il coraggio di fare un colpo di tosse”.
Gli ultimi 2 sottoprogrammi
IPT consentono l’acquisizione
di 2 delle principali tecniche
di intervento utilizzate nel
metodo CLT.
•
•
•
•
Role-play
Problem solving
Ristrutturazione cognitiva
Tecniche di rilassamento
In molte circostanze di interazione gli schizofrenici
manifestano comportamenti inadeguati ed inappropriati.
Le gerarchie di risposte apprese per reagire a situazioni
sociali “collassano”.
Esistono però liste di competenze che si possono sviluppare
(addirittura 800 competenze ):
Dal salutare il personale della struttura per un periodo di
vacanza, al programmare la ricerca di un lavoro.
Le incompetenze sociali sono spesso evidenti ANCHE PRIMA
del manifestarsi dei Sintomi Psicotici (DISTURBO
DELL’ADATTAMENTO PREMORBOSO).
TANTO PIU’ SONO PRESENTI DISABILITA’ SOCIALI, TANTO MENO
PROBABILI SONO LA REMISSIONE SPONTANEA E LA RISPOSTA ALLA
PSICOFARMACOTERAPIA.
TRA GLI ANNI ‘70 e ‘80 molti programmi per lo sviluppo di
abilità sociali sono stati messi a punto (Social Skills training
di Bellack e di Wallace).
PER QUANTO bisognerebbe “personalizzare” il training in
modo tale che sia più possibile appropriato alle circostanze
che il soggetto si trova ad affrontare:
CHIEDERSI : QUALE VITA CONDUCE IL SOGGETTO?
CON CHI INTERAGISCE?
CHI VIVE CON LUI COSA SA FARE?
Role-play
• Può essere utilizzato in fase di valutazione
(R-P diagnostico)
• Può essere utilizzato con finalità
terapeutiche: la competenza sociale
viene considerata come una abilità
comportamentale ed il role-play diviene
pertanto uno strumento per acquisirla o
migliorarla.
4° sottoprogramma: ABILITA’ SOCIALI
La competenza sociale comprende diverse abilità sociali che
permettono all’individuo di far fronte a situazioni specifiche
(Barker e Wright,1954). Diversi modelli teorici hanno messo in
luce l’importanza dei correlati cognitivi ed emotivi della
competenza sociale. Una scadente elaborazione cognitiva delle
situazioni sociali può giocare un ruolo significativo nella
genesi e nel mantenimento dell’ “incopetenza sociale”.
Nell’ambito degli studi schizofrenici è spesso presente un
comportamento
sociale
gravemente
disturbato
con
deterioramento delle abilità sociali, delle capacità lavorative e
delle capacità di vita indipendente (Kelly e Lamparski, 1935).
Gli schizofrenici manifestano un comportamento inadeguato in
numerose situazioni sociali a causa delle alterate capacità
d’interazione e comunicazione: “sindrome d’incapacità di
relazionarsi con gli altri” (Strauss et al. 1974), già indicato da
Bleuer,1972 come “mancanza di un buon rapporto affettivo”.
Gli schizofrenici tendono a manifestare deficit nelle
seguenti abilità di comunicazione: nella capacità di
ascoltare e comprendere gli altri, di riconoscere i
sentimenti propri e altrui; nella capacità di attenersi
all’argomento in una discussione, di prender parte ad
una discussione, di porre domande specifiche, di
coordinare in modo appropriato il comportamento
verbale con quello non verbale. Queste alterazioni
hanno effetti negativi sulle abilità sociali orientate al
compito (“ abilità funzionali”). I pazienti manifestano
livelli variabili di deterioramento del proprio
comportamento sociale nel corso del loro disturbo, già
molto tempo prima dell’esordio psicotico. Il livello di
incapacità nel far fronte alle situazioni sociali è un
importante indicatore dello stadio evolutivo del disturbo
e tanto più una persona è inadeguata, tanto minori
sono le possibilità di guarigione spontanea e di risposta
farmacologica.
• Si evince che i soggetti schizofrenici manifestano
un’incapacità di elaborare ed interpretare le
espressioni emozionali e quindi tendono a
interpretare scorrettamente le situazioni sociali;
• La limitata capacità di elaborare le informazioni in
ingresso determina un’incapacità di affrontare compiti
complessi;
•Le loro gerarchie di risposta apprese nel passato
collassano e non sono in grado di affrontare
situazioni sociali nuove.
Pertanto molti studi hanno dimostrato l’efficacia dei
programmi di addestramento alle abilità sociali in
questi pazienti.
Training
di abilità
sociali e
di
soluzione
dei
problemi
Soluzione dei problemi
interpersonali
Abilità sociali
Comunicazioni verbali
Percezione sociale
Differenziazione cognitiva
Training
di abilità
percettive
e
cognitive
Obiettivi
Il training di abilità sociali ha due obiettivi:
• Si propone di aiutare i partecipanti ad
applicare gli apprendimenti alle varie situazioni
della vita di tutti i giorni;
•
Ha lo scopo di soddisfare i loro bisogni,
superare i loro deficit, acquisire o riattivare le
abilità sociali verbali e non verbali attraverso i
role play.
Infatti uno scarso adattamento sociale premorboso
inibisce l’apprendimento sociale con meccanismi di
autorinforzo negativo durante gli episodi di malattia e di
ricovero. Di conseguenza i pazienti schizofrenici
presentano spesso inadeguatezza e bizzaria nel loro
comportamento, pertanto il training si propone di
favorire gli aspetti molecolari della competenza sociale
lavorando su alcuni aspetti comportamentali come la
postura, il contatto oculare, la mimica, la gestualità, il
volume della voce e la fluenza dell’eloquio. L’obiettivo
“cognitivo” ultimo è quello di spezzare il circolo vizioso
tra autorinforzo negativo e comportamento di
evitamento
( “ Ho sempre saputo di non essere in
grado di fare questa cosa”). In questo modo si
contribuisce a migliorare la stima di sé: il concetto di
Self – Efficacy di Bandura ,1977.
,1977
Struttura
Il sottoprogramma di abilità sociali prevede l’uso di
tecniche tratte dalla psicoterapia comportamentale,
come l’istruzione, il modellamento, i role play e le
tecniche di rinforzo ( Kelly & Lampararski, 1985). Il
punto centrale del programma terapeutico è
rappresentato dall’insieme dei problemi sociali che i
pazienti si trovano ad affrontare nella loro vita
quotidiana: vita in comunità, ricerca di un lavoro o di
un alloggio, cura della casa, sviluppo di abilità
lavorative e del tempo libero.
E’ importante che i terapeuti spieghino ai partecipanti
lo scopo e gli obiettivi della tecnica, al fine di ridurre
l’ansia e la resistenza, e incrementare la motivazione.
Il materiale terapeutico è costituito da role play,
scenette nelle quali i pazienti rappresentano situazioni
di vita reale. Le situazioni da rappresentare vengono
scritte su cartoncini. Il gruppo ottimale è di 5-6
partecipanti. L’èquipe è costituita da un terapeuta e
due co-terapeuti ( uno dei quali è attore del role play).
Le sedute si tengono 2-3 volte a settimana.
Durano generalmente 90 minuti (si pianifica una
pausa).
E’ indicato l’uso di una telecamera per
videoregistrare le sedute e consentire ai partecipanti
di avere un riscontro visivo delle loro prestazioni e
capire meglio alcuni aspetti dell’esercizio.
Si inizia sempre con role play a valenza emotiva
neutra e a basso rischio, per incrementare
gradualmente il contenuto emotivo e il grado di rischio.
Terapia psicologica integrata (IPT)
SOTTOPROGRAMMA
AREE DI
INTERVENTO
-IMPARARE
DALL’ESPERIENZA
IV ABILITA’ SOCIALI:
SITUAZIONI A
BASSO RISCHIO,
AD ALTO RISCHIO,
COMPLESSE
FASI
ELABORAZIONE
COGNITIVA:
-PREPARAZIONE DEL
ROLE PLAY
-SODDISFARE I
PROPRI BISOGNI
-SUPERARE I
DEFICIT
-MIGLIORARE LE
RELAZIONI
INTERPERSONALI
-MESSA IN SCENA DEL
ROLE PLAY
Fase 1: elaborazione cognitiva
(preparazione del role play)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione del role play
Definizione dell’obiettivo
Preparazione del dialogo
Assegnazione di un titolo
Discussione di un’eventuale difficoltà
Assegnazione del ruolo di osservatore
Valutazione del livello soggettivo di difficoltà
Fase 1: elaborazione cognitiva
Il terapeuta comincia la seduta illustrando il role play. I
partecipanti vengono incoraggiati a identificare le
richieste specifiche relative a una particolare situazione
fino ad identificare lo scopo dell’esercizio. Quindi
vengono stimolati alla preparazione del role-play. Ai
partecipanti viene chiesto di assegnare un titolo
appropriato al role pay: se il titolo prescelto è adeguato,
i terapeuti possono verificare che i pazienti abbiano
assimilato e compreso i punti base, l’obiettivo
dell’esercizio e le finalità dell’interazione. Quindi viene
proposta una discussione sulle difficoltà che potranno
essere incontrate, al fine di ridurre l’ansia e la paura del
compito. Ognuno di essi ha un ruolo attivo osservando
un aspetto particolare del comportamento. Prima di
eseguire il compito viene chiesto di dare una valutazione
del livello di difficoltà del compito mediante una scala di
valutazione da 1(molto facile) a 5 (molto difficile).
Fase 2: Messa in scena del role play
1. Dimostrazione del role play da parte dei
co-terapeuti
2. Discussione sui feedback
3. Ripetizione del role play da parte dei
partecipanti
4. Discussione sui feedback
5. Esercizi in vivo.
Fase 2: Messa in scena del role play
Il materiale terapeutico è costituito dal role play elaborato
dal gruppo. I due coterapeuti mettono in scena il role-play
in modo da fornire un modello di rappresentazione. Quindi
i partecipanti cominciano a partecipare attivamente. Inizia
colui che aveva dato un punteggio basso all’esercizio.
Segue la fase dei rinforzi: il co-terapeuta attivo commenta
per primo il role play, i partecipanti forniscono altri
commenti. Il terapeuta e il co-terapeuta passivo si
assicurano che i rinforzi alla abilità di rappresentare siano
positivi. Infatti il rinforzo positivo è la misura terapeutica
più efficace. Appena il gruppo comincia a padroneggiare
l’esercizio, si può esaminare la videoregistrazione. Si
conclude la seduta con l’assegnazione di un esercizio da
svolgere a casa, al fine di aiutare ognuno a generalizzare
le abilità sociali che sta apprendendo. Le esperienze
andranno discusse nella seduta successiva.
Situazioni a basso rischio
Sono altamente prevedibili. Il livello di difficoltà può
essere adattato aumentando o diminuendo il grado di
strutturazione.
Ringraziare es. Un compagno ti ha aiutato a lavare i
piatti. Tu vuoi ringraziarlo e fargli sapere quanto sei
stato contento nel ricevere il suo aiuto.
Fare dei complimenti es. Un compagno che dipinge ha
appeso un suo quadro nel soggiorno. A te il quadro piace
molto e decidi di dirglielo.
Ottenere informazioni es. Hai dimenticato a che ora è il
tuo appuntamento con il medico giovedì. Chiami il suo
studio e chiedi l’ora esatta.
Rifiutare una richiesta in modo assertivo es. Un
compagno che sembra non avere mai sigarette ti chiede
la terza volta una delle tue. Dato che non hai molti soldi,
rifiuti in modo amichevole ma deciso.
Situazioni ad alto rischio
1.
2.
3.
4.
Non sempre consentono di raggiungere l’obiettivo desiderato e il
successo dell’interazione è meno probabile rispetto alle situazioni a
“basso rischio”. Il livello di difficoltà può essere aumentato
coinvolgendo altre persone nel role play.
Fare una richiesta es. Chiedi al tuo compagno di stanza di prenderti
una cioccolata al bar.
Richiedere di cambiare un comportamento es. Il tuo compagno di
stanza sta ascoltando la musica a tutto volume. Gli chiedi di
spegnere la radio. Il tuo compagno ti chiede il motivo. Gliela spieghi
e lui spegne la radio.
Scusarsi es. Hai preso in prestito la rivista di un compagno e
accidentalmente si versa il caffè su alcune pagine. Spieghi l’incidente
e chiedi scusa. Il compagno accetta le tue scuse.
Iniziare una conversazione es. Sei appena arrivato in comunità e
vorresti conoscere qualcuno. Ti avvicini a una persona nella stanza
accanto e fai alcune domande. Lui ti risponde. Infine lo saluti.
Situazioni complesse
Vi sono alcune situazioni sociali considerate più complesse ad esempio:
Sei seduto nel tuo ristorante preferito e vorresti pagare il conto. Quando
cerchi il portafoglio ti accorgi di averlo dimenticato a casa. Nel ristorante
non c’è nessuno che conosci. Fai un cenno alla cameriera che ti aveva
servito le volte precedenti e le spieghi la situazione
Un tuo amico è ricoverato in ospedale. Dovrà subire un piccolo intervento.
Oggi andrai a fargli visita. Sebbene egli sia ancora debole, fate una breve
chiacchierata
Vorresti essere inserito come ospite residenziale nel Centro e vorresti
essere accettato. Ti viene chiesto di presentarti per un colloquio. Ti viene
chiesto perché vorresti vivere al Centro Residenziale. Dopo aver risposto
chiedi informazioni sulla stanza
Dopo aver letto una inserzione sul giornale, telefoni al numero indicato
per avere informazioni su un appartamento. Fai una serie di domande
Chiedi informazioni per telefono riguardo ad un’offerta di lavoro comparsa
sul giornale
Ti sei recato presso un centro di collocamento per cercare un lavoro. Il
responsabile del personale ti chiede dove hai lavorato l’ultima volta. Gli
dici della tua malattia e che ora sei completamente guarito. Gli dici che
può chiedere una conferma al medico che ti ha curato in ospedale.
Situazione ad alto rischio
Fase 1: elaborazione cognitiva
Viene chiesto a un partecipante di leggere una scenetta stampata
sul cartoncino ( o alla lavagna). “ Un ospite che dipinge, sta
appendendo un quadro nel soggiorno. A te il quadro piace molto”. E’
stata aumentata la difficoltà eliminando l’obiettivo contenuto nella
versione originale “ decidi di dirglielo”.
Si chiede ai partecipanti di descrivere la scenetta. Il terapeuta ha
portato un quadro paesaggistico per rendere realistico il role play, i
partecipanti discutono e stabiliscono un obiettivo specifico. Il
terapeuta fa riferimento a un concetto astratto: ” fare un
complimento”. Stabilito l’obiettivo, il gruppo prepara un dialogo
possibile e lo realizza. Un co-terapeuta assume il ruolo del pittore. Il
dialogo costruito viene scritto alla lavagna, quindi tutti insieme
devono assegnare un titolo, includendo il personaggio principale, ad
es. “ Fare un complimento a un pittore per i suoi quadri.”
Viene stimolata una discussione sulle possibili difficoltà che i
partecipanti potranno incontrare durante la messa in scena ( paura a
mettersi in gioco). Il terapeuta deve aiutare a trasformare la paura in
comportamenti osservabili. Viene chiesto ad ognuno di prestare
attenzione al tono di voce, al flusso dell’eloquio e altri eventuali
comportamenti poco appropriati degli attori. Quindi si chiede ad
ognuno di giudicare la difficoltà della scenetta con una scala da 1 a 5.
Viene poi chiesta una valutazione al termine dell’esercizio.
Fase 2: Messa in scena del role play
E’ utile preparare un piccolo palcoscenico. I due co-terapeuti fungono
da modello e recitano per primi il role play ( o insieme a un paziente
con buon livello di funzionamento). Il terapeuta raccoglie i commenti
emersi riformulando i commenti negativi in forma positiva. Infine i
membri del gruppo sono pronti a partecipare attivamente al role play.
I terapeuti forniscono i loro feedback sulla base delle osservazioni dei
membri del gruppo. L’obiettivo è quello di rinforzare positivamente le
prestazioni, e fornire suggerimenti per favorire modificazioni
comportamentali. Ognuno è invitato a valutare le difficoltà incontrate
nel suo role play.
Role-play: Esercizi in vivo
(generalizzazione)
• Individuazione e definizione delle situazioni
della quotidianità in cui esercitare le abilità
apprese.
• Discussione sulle possibili difficoltà.
• Applicazione delle abilità apprese a
situazioni reali della vita di tutti i giorni.
• Discussione sulle esperienze fatte.
SOTTOPROGRAMMA DI ABILITA’ SOCIALI
1°FASE: Elaborazione cognitiva (preparazione del role play) (1)
•Descrizione del Role-Play
Hai appena ricevuto un bellissimo libro per il tuo compleanno
da un’amica. Tu vai a trovarla e la ringrazi per il regalo.
Definizione dell’obiettivo: ringraziare l’amica per il regalo
Preparazione del dialogo (dopo aver contestualizzato la scenetta)
Sig.A: Ciao, come stai?
Sig.B: Bene. Mi fa piacere vederti.
Sig.A: Fa piacere anche a me. Volevo ringraziarti per il bellissimo
libro che mi hai regalato!
Sig. B: Sono contenta che ti sia piaciuto.
SOTTOPROGRAMMA DI ABILITA’ SOCIALI
1°FASE: Elaborazione cognitiva (preparazione del role-play) (2)
Assegnazione di un titolo: ringraziare un’amica per un
regalo
Discussione delle difficoltà (abilità di comunicazione)
Assegnazione del ruolo di osservatore (abilità verbali e
non verbali)
Valutazione del livello soggettivo di difficoltà
Scala di valutazione: 1- Molto facile…
…5- Molto difficile
SOTTOPROGRAMMA DI ABILITA’ SOCIALI
2°FASE: Messa in scena del role play
Dimostrazione del role play da parte dei coterapeuti
Ripetizione del role play da parte dei membri del gruppo
Discussione sul role play: Il terapeuta principale orienta i
commenti al role-play secondo il seguente schema:
1. Al partecipante viene chiesto di commentare la propria
prestazione
2. Il coterapeuta commenta in termini positivi il role play
3. Gli osservatori commentano gli aspetti specifici su cui si
sono concentrati (es. tono della voce)
4. Il terapeuta principale riassume tutti i commenti in termini
positivi arricchendoli con i propri
CURARE RIDENDO
Amnesia
Il medico comunica al paziente i risultati degli
accertamenti e dice: “Ho per lei una notizia buona e una
cattiva. Quale vuole sentire per prima?” Il paziente
deglutisce e dice:”Meglio la cattiva , così me la metto
alle spalle!”. Il medico:” Mi dispiace doverglielo dire,lei
non ha solo l’AIDS, lei ha anche l’Alzhaimer”. Il
paziente:”Oh mio Dio! E dov’è la buona notizia?”
Il medico:”Non se ne faccia un cruccio. Prima che arrivi a
casa se lo sarà già dimenticato”.
Terapia psicologica integrata IPT
Training
di abilità
sociali e
di
soluzione
dei
problemi
Soluzione dei problemi
interpersonali
Abilità sociali
Comunicazione verbale
Percezione sociale
Differenziazione cognitiva
training
cognitivo
CURARE RIDENDO
La tecnica dell’ordeal
“Una sola seduta di psicoterapia è stata sufficiente
a risolvere il mio problema di AUTOSTIMA”
“E chi è questo mago?!”
“Il nome mi sfugge, ma ricordo che riceve sulla
cima del MONTE BIANCO”
5 ° SOTTOPROGRAMMA : RISOLUZIONE DEI
PROBLEMI INTERPERSONALI
Problem solving
Per problema si intende il divario tra uno stato
presente insoddisfacente e una situazione ideale
da raggiungere, insieme agli ostacoli che
impediscono allo stato attuale di divenire lo stato
desiderato.
Problem solving
• Il problem solving è il processo di
risoluzione di un problema (per il quale non
si può utilizzare una modalità di
comportamento appresa) attraverso la
formulazione
di
nuove
strategie
comportamentali.
Si tratta di un processo influenzato non solo
da variabili cognitive ma anche da fattori
motivazionali ed emotivi.
Dati della ricerca sulla “soluzione dei
problemi complessi”
• I problemi complessi verrebbero risolti
riducendoli in parti più piccole, queste trasformate
in problemi chiari e comprensibili, poi affrontati
tramite un’analisi dei “fini” e dei “mezzi”.
( Newell e Simon,1973,1980).
• Importante è saper riconoscere le relazioni causali
e anticipare le conseguenze, avere la capacità di
generalizzare.( Spivak e Shure, 1975).
RISOLUZIONE DI PROBLEMI
IL SOTTOPROGRAMMA 5 , l’ultimo, e’ più COMPLICATO E PREVEDE UN
CERTO IMPEGNO, non solo dei pazienti ma anche degli operatori che
saranno responsabili della PROCEDURA applicata ad un PROBLEMA
“PERSONALE”
(Rinunciare ad un’opportunità o coglierla?)
PERCHE’ GLI SCHIZOFRENICI HANNO LIMITATE CAPACITA’ DI FARE
PROBLEM-SOLVING?
GLI SCHIZOFRENICI SONO CARATTERIZZATI DA UN DEFICIT
nell’ELABORAZIONE DELLE INFORMAZIONI.
PER PROBLEM-SOLVING SI INTENDE LA CAPACITA’ di ELABORARE
“NUOVE” MODALITA’ DI COMPORTAMENTO.
QUESTO SI PUO’ FARE “PROGRAMMANDO” IN MODO DIVERSO I
PROCESSI PSICOLOGICI (DORNER, 1984)
IL SOTTOPROGRAMMA è di matrice COMPORTAMENTALE E
RICHIEDE CONDUTTORI BEN ADDESTRATI A LAVORARE IN
GRUPPO.
I RINFORZI SOCIALI, UTILI A COMBATTERE LE INSICUREZZE E
LA BASSA AUTOSTIMA DOVRANNO, CON IL TEMPO,
DIVENTARE “INTERMITTENTI”.
ALL’INIZIO UTILIZZARE RISOLUZIONI DI PROBLEMI A BASSO
LIVELLO DI STRESS E CON BASSA VALENZA EMOTIVA
(PROBLEMI RIGUARDANTI IL CENTRO O LA VITA DI TUTTI I
GIORNI).
IL SOTTOPROGRAMMA “SOLUZIONE DI PROBLEMI” SI
PROPONE ANCHE DI CAMBIARE IL MODO IN CUI I SOGGETTI
PERCEPISCONO I FALLIMENTI, LE DELUSIONI, LE SCONFITTE.
I soggetti affetti da schizofrenia apprendono
l’abilità di problem solving in situazioni di
addestramento strettamente collegate alla vita
di tutti i giorni. Il gruppo di ricerca di Spivack
ha dimostrato l’influenza dei disturbi cognitivi
sulla capacità di far fronte ai problemi della
vita quotidiana. Essi sono molto meno abili dei
soggetti
normali
nell’utilizzo
delle
informazioni soprattutto quando devono
fronteggiare un eccessivo quantitativo di
informazioni in ingresso. Addirittura hanno
difficoltà nel riconoscere le situazioni difficili
della vita quotidiana e la loro capacità di
sviluppare strategie di risoluzione è assai
limitata.
ANALISI DEL PROBLEM SOLVING DI
D’ZURRILLA E GOLDFRIED (1971)
Sono stati pionieri nel campo dell’analisi del
problem solving come approccio terapeutico.
Hanno sviluppato una tecnica di terapia
comportamentale strutturata in 5 fasi:
• orientamento generale
• identificazione di una situazione problematica
• elaborazione di soluzioni alternative
• valutazione delle situazioni alternative e
selezione di una soluzione appropriata e del
comportamento conseguente
• valutazione dell’esito
Terapia psicologica integrata (IPT)
SOTTOPROGRAMMA
AREA DI
INTERVENTO
FASI
- IDENTIFICAZIONE DEL
PROBLEMA
V
RISOLUZIONE DEI
PROBLEMI
INTERPERSONALI
- DESCRIZIONE DEL
PROBLEMA
UTILIZZO DI
STRATEGIE PER LA - FORMULAZIONE DI
SOLUZIONI ALTERNATIVE
GESTIONE DEI
PROBLEMI
- VALUTAZIONE DELLE
INTERPERSONALI
SOLUZIONI ALTERNATIVE
- SCELTA DELLA SOLUZIONE
MIGLIORE
- APPLICAZIONE DELLA
SOLUZIONE SCELTA
- VALUTAZIONE DEI
RISULTATI
PROBLEM SOLVING
Obiettivo principale:
permettere l’acquisizione di
interpretazioni reali e favorire le soluzioni adeguate ad un
problema
Strategie:
Migliorare la capacità di identificazione di un problema
Sviluppare un atteggiamento razionale e costruttivo verso i
problemi (problema come aspetto normale della vita
risolvibile, scoraggiare reazioni impulsive e di evitamento)
Sviluppare un atteggiamento orientato alla soluzione
Incoraggiare un atteggiamento mentale volto alla
previsione delle possibili conseguenze della soluzione
individuata
CLT: problem solving
1. Gestione di situazioni problematiche
standardizzate;
2. Iniziale trattazione dei problemi personali
nell’ambito degli interventi individuali;
3. Soluzione
di
problemi
personali
nell’ambito del gruppo;
4. Acquisizione di tecniche di autocontrollo
necessarie a controllare reazioni impulsive
o di evitamento.
Fasi del problem solving
•
•
•
Identificazione del
problema
Descrizione del
problema
Formulazione degli
obbiettivi
•
•
•
•
Formulazione delle
soluzioni alternative
Valutazione delle
soluzioni e scelta della
migliore
Pianificazione e
applicazione della
soluzione scelta
Valutazione dei risultati
Problem solving
• Identificazione di un problema: Sviluppo di
capacità di autosservazione che permettano
l’utilizzo di sensazioni e percezioni di disagio
quali segnali della presenza di un problema.
• Autocontrollo: Acquisizione delle capacità
necessarie a controllare reazioni impulsive o
di evitamento.
• Descrizione del problema: saper distinguere
la reatà dalla fantasia, imparare a scomporre i
problemi complessi in parti ben definite,
indentificare gli aspetti comportamentali.
Problem solving
• Formulazione delle soluzioni alternative:
uso del brain-storming
• Valutazione delle soluzioni e scelta della
migliore: Analisi dei vantaggi e degli
svantaggi di ciascuna soluzione, assegnando
punteggi positivi o negativi a ciascuno.
• Pianificazione e applicazione della
soluzione scelta: pianificazione delle fasi di
attuazione nella corretta sequenza.
• Valutazione dei risultati: ho risolto il
problema?
SOTTOPROGRAMMA DI RISOLUZIONE DEI
PROBLEMI INTERPERSONALI
Es: Ogni giorno arrivo in ritardo al Centro Diurno perché abito in
una zona periferica, non servita adeguatamente dai mezzi
pubblici
1. Identificazione del problema: Arrivo in ritardo al Centro Diurno
2. Descrizione del problema: A causa della lontananza e/o dell’assenza di
mezzi pubblici non riesco ad arrivare in orario al Centro Diurno
3. Formulazione di soluzioni alternative:
a) mi faccio dare un passaggio da un familiare
b) faccio l’autostop
c) chiamo un taxi
d) uso una bicicletta
e) vado in macchina
f) mi sveglio prima
ecc...
4. Valutazione delle soluzioni alternative
VANTAGGI
SVANTAGGI
- Chiamo un taxi
- Comodo
- E’ costoso
- Rapido
- E’ lento quando c’è traffico
- Facile da ottenere
-Uso una bicicletta
- Sono autonomo
- Faccio dello sport
- Evito il traffico
- E’ gratuito
- Faccio fatica
- Respiro smog
- Non adatta quando piove
o nevica
- Può essere pericolosa
SOTTOPROGRAMMA DI RISOLUZIONE DEI
PROBLEMI INTERPERSONALI
5. Scelta della soluzione migliore: Uso la bicicletta
6. Applicazione della soluzione scelta: Decidere il giorno e
l’ora dell’azione
Ad Es.: Domani alle 9 uscirò di casa in bicicletta
7. Valutazione dei risultati:
Ad es: grazie alla bicicletta i ritardi al Centro Diurno si
sono ridotti
QUALSIASI TENTATIVO DI RISOLVERE IL PROBLEMA VA
INCORAGGIATO.
IL MANCATO RAGGIUNGIMENTO DELL’OBIETTIVO
dovrebbe dare luogo alla RASSEGNAZIONE.
non
Cio’ Deve significare invece CHE DOBBIAMO MODIFICARE LA
SOLUZIONE SCELTA.
VANNO FATTE MOLTE SESSIONI DI VALUTAZIONE PERCHE’
IL PROBLEMA PUO’ ESSERE MOLTO COMPLESSO E LE
DINAMICHE MOLTEPLICI (il sottoprogramma è poco strutturato).
NEI CASI PIU’ COMPLESSI:
IL PAZIENTE DOVREBBE ESSERE AIUTATO A GUARDARE
CON OGGETTIVITA’ ALLE SUE CAPACITA’ ATTUALI.(Posso
avere successo se corteggio una persona?)
A CONSIDERARE CHE IL PROPRIO COMPORTAMENTO PUO’
ESSERE PARTE INTEGRANTE DEL PROBLEMA.(Magari se
curassi il mio aspetto e fossi gentile…)
A SCOMPORRE IL PROBLEMA IN PARTI PIU’ PICCOLE. (Devo
trovare abiti carini a poco, avere venti euro per offrire qualcosa,
saper conversare, trovare un lavoro stabile nei prossimi mesi)
A TENERE A MENTE LE CONSEGUENZE POSSIBILI DI UNA
SOLUZIONE.(La persona può ingiuriarmi, schiaffeggiarmi,
rivolgersi alle forze dell’ordine)
A VALUTARE IL PROBLEMA IN MODO RAZIONALE E NON IN
MANIERA IMPULSIVA ED AVVENTATA( prevedere insuccessi,
stress emotivo e…accettarli come “rischio”)
Potrà essere necessario parallelamente il supporto di uno
psicoterapeuta per i soggetti a più alto funzionamento, (o l’ausilio
di gruppi riabilitativi per la cucina, la spesa, l’educazione al
risparmio), che abbiano problemi nel lavoro o con il partner e
siano ancora insufficientemente dotati sul piano delle relazioni
interpersonali (IPT).
E’ necessario considerare che per indicare come “cronico” un
soggetto, egli debba essere stato afflitto da schizofrenia per
almeno un anno continuativamente.
Ci si riferisce a soggetti con almeno 6 anni di malattia come a
schizofrenici a “media cronicità”
Con pazienti con almeno 7 anni di storia di malattia si parla di
schizofrenici a “grave cronicità”
CREARE
UN
GRUPPO
“RISOLUZIONE
PROBLEMI”
OMOGENEO PER CRONICITA’ E TIPO DI PROBLEMATICA SU
CUI LAVORARE.
CASA, LAVORO,TEMPO LIBERO (CLT)
Casa
Identificare la soluzione
abitativa più adatta
Lavoro
Formulare un progetto
lavorativo realisticamente
perseguibile
Tempo Libero
Gestire meglio e più
costruttivamente il
tempo per affrontare il
disagio quotidiano
Il sottoprogramma soluzione dei problemi
interpersonali si propone di cambiare il
modo in cui gli schizofrenici percepiscono
lo stress emotivo, i fallimenti sociali, le
delusioni e le sconfitte aiutandoli a superare
parte dei loro sentimenti di insuccesso.
Non sentitevi obbligati a ripetere il senso di quel setting ogni volta: fatelo se c’è una
richiesta del gruppo.
Le prime tre-dieci sedute (dall’inizio del programma) vanno fatte nell’ordine.
Per le prime 6-7 DIAPO si può anche fare solo “osservazione senza interpretazione”.
Poi si può passare per ogni diapo alle 3 fasi.
E’ possibile eseguire nell’ambito dei primi 3 sottoprogrammi, esercizi misti (1-2-3)
che servano a ricordare esercizi precedenti o ad anticiparli. Fate precedere le Diapo
ad altri esercizi (non lasciare a metà la diapo).
NEL sottoprogramma Relazioni interpersonali o Problem-solving affrontate un tema
per volta ed utilizzate almeno un secondo co-conduttore (conduttore e co possono
scambiarsi i ruoli in seduta, massimo 1 v., ma va concordato e comunicato ai
pazienti)
Preparare le sedute dopo una valutazione di quella precedente: quali
dinamiche, quanto stress elicitato?
10 Suggerimenti:
1. Rivolgersi ai soggetti chiamandoli per nome e non “Tu”
2. Assumere un atteggiamento elastico e rilassato, non incalzare
3. Riconoscere i contributi di tutti
4. Utilizzare spesso il rinforzo sociale
5. Evitare commenti negativi ed intervenire se si squalificano determinate
affermazioni
6. Non soffermarsi troppo su elementi ambigui
7. Farsi indicare sullo schermo dove si trova una determinata cosa
8. Se vi è un soggetto con più alto funzionamento, chiedergli per esempio
di riassumere le affermazioni del gruppo
9. Essere preparati a porre limiti ai partecipanti troppo dominanti nel
gruppo
10. Eseguire piccoli role-play se si rilevano difficoltà nella lettura di
espressioni facciali
Gestione delle emozioni in 8 fasi
•
•
•
•
•
•
•
•
Descrizione ed analisi delle emozioni suscitate
Recupero delle esperienze emotive precedenti
Ricostruzione di repertori di esperienze di gestione delle
emozioni acquisite precedentemente
Formulazione di soluzioni alternative
Scelta di soluzioni costruttive
Role-play di situazioni scelte
Valutazione delle soluzioni sulla base della loro efficacia
nel contrastare emozioni negative
Role-play delle soluzioni più adeguate
PROVE DI EFFICACIA nelle DIVERSE SPERIMENTAZIONI DI BRENNER
(1987) e RODER (1987): pz. in ospedale da almeno 1 anno
Ottenute su soggetti schizofrenici (diagnosi formulata da due medici),
ospedalizzati da almeno 1 anno, Q.I. di 85 almeno alla WIP, anamnesi
negativa all’uso di droghe ed all’abuso di alcol, età tra i 20 e i 50 anni,
assenza alterazioni cerebrali organiche.
Campioni di controllo : uno trattato con placebo (gruppi di
discussione), uno con trattamento standard.
RISULTATI :
Punteggi superiori rispetto ai “controlli” soprattutto nelle prove
cognitive (Benton Test ed Attention StressTest) e quindi migliori
performances cognitive, anche a 18 mesi dalla fine della terapia.
Minor numero di ricoveri dopo un anno e mezzo dalla fine dell’IPT nel
gruppo sperimentale.
Migliore funzionamento globale, minori sintomi negativi.
Modificazioni non significative dei punteggi al MMPI ed alla BPRS
(livelli di psicopatologia).
PECULIARITA’ DEGLI STUDI
FORMAZIONE DEI TRE CAMPIONI : i soggetti venivano inseriti in ordine
di arrivo in ospedale senza tener conto di età, esperienze, sesso.
l’inserimento in un gruppo IPT creava alte
aspettative nei pazienti rispetto ai “controlli” e quindi
probabilmente un livello di motivazione ed impegno più
elevati nei pazienti.
LE ASPETTATIVE :
LE DINAMICHE DI GRUPPO CHE avrebbero potuto
ESSERE
IMPORTANTI NEL RAGGIUNGIMENTO DEL RISULTATO FINALE non sono
state valutate.
I TEST UTILIZZATI ERANO ASPECIFICI: non valutavano abilità cognitivocomportamentali tipiche di schizofrenici:Benton, Attention, Frankfurt
(VGF), BPRS, MMPI, PSA(abilità psicosociali). In 5 misure di valutazione
tuttavia c’erano differenze prima-dopo nel gruppo IPT (gruppo
sperimentale), nei gruppi di controllo solo in 2 o 3 punteggi nel prepost IPT.
Conclusione
Esistono prove del fatto che l’IPT produca sensibili miglioramenti nel
funzionamento cognitivo nella 2^ PARTE del programma.Tali risultati
resistono al tempo,(Vogel,Kraemer, 1987,1990) .
L’IPT potrebbe non incidere sulla psicopatologia individuale.
I risultati ottenuti sulle performances sociali sono provvisori e
suscettibili di verifiche.
Il modello della pervasività di Brenner secondo cui il livello cognitivo
influenzerebbe le performances sociali è confermato in parte : il
progresso nelle abilità cognitive sarebbe condizione necessaria ma
non sufficiente nella determinazione di comportamenti adattativi.
Potrebbe esserci in alcuni soggetti il DEFICIT di una METAFUNZIONE
(organo di controllo ) che coordina ed integra il livello cognitivo e
quello sociale.
Il futuro potrebbe fornire strumenti computerizzati per un training che
serva da rimedio dei disturbi dell’elaborazione delle informazioni. Essi
potrebbero essere integrati nell’IPT.
CURARE RIDENDO
Escalation simmetrica
La coppia tace ormai da due settimane. Comunicano
riguardo allo stretto indispensabile tramite bigliettini.
Quando la moglie è già andata a letto, il marito riceve
una telefonata urgente dall’ufficio, per cui deve recarsi
l’indomani in Scandinavia per un importante colloquio di
lavoro. La sveglia si trova nella comune stanza da letto.
Il marito ha promesso alla moglie di non entrare nella
stanza da letto. Però sa che la moglie domattina dovrà
alzarsi presto per andare a lavoro e le lascia un
biglietto.”Per favore svegliami alle 6.30, devo prendere il
primo volo per Stoccolma”. Alle 8.00 si sveglia e si
accorge scioccato che è ormai giorno. Poi vede un
biglietto sul suo comodino. “Sono le 6.30, è ora di
alzarsi”.
Grazie per l’attenzione buon lavoro!