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Terapia psicologica integrata IPT programma strutturato per la riabilitazione del paziente schizofrenico H. D.Brenner, V. Roder, B. Hodel, N. Kienzle, G. eInvernizzi, A. Vita. Fondazione E.P.A.S.S.S. Docente: Dott.ssa Francesca Bucci “SANO E’ CHI HA LA CAPACITA’ DI AMARE E LAVORARE” S. Freud Lavorare con il paziente schizofrenico Negli ultimi vent’anni è mutato l’orizzonte teorico e applicativo riguardo i disturbi dello spettro schizofrenico. I contributi delle neuroscienze ( la scoperta dei circuiti di “mirror neurons”) e delle ricerche di base sui rapporti tra attaccamento e sviluppo delle funzioni di mentalizing e di Theory of Mind, hanno permesso di superare molte delle empasse teoriche riguardo l’eziopatogenesi di tale disturbo. Oggi, il nuovo modello di sintesi chiamato “VULNERABILITA’-STRESS-COPING” unito al modello di deficit delle funzioni metacognitive, consentono al clinico una gamma di scelte terapeutiche mai avute in precedenza. Lavorare con il paziente schizofrenico PSICOTERAPIA RIABILITAZIONE RELAZIONE TERAPEUTICA usano strumenti operativi di matrice cognitivocomportamentale (role play, problem solving, operazioni di disciplina interiore, tecniche per la gestione dei sintomi positivi,ecc.) IPT E’ un programma di Terapia Psicologica Integrata (Integriertes Psychologisches Therapieprogram) elaborato da Hans D.Brenner e dal suo gruppo dell’Università di Berna alla fine degli anni ‘80. Contribuisce all’intervento terapeutico a lungo termine sul paziente schizofrenico cronico. L’ IPT viene collaudato ed utilizzato in Germania (Mannheim) e perfezionato in Svizzera a Berna in un momento in cui i programmi utilizzati fino agli anni ’80 risultavano ispirati ad un “pragmatismo prescientifico” e risultavano inefficaci sui sintomi negativi. L’IPT viene tradotto ed adattato alla realtà italiana in Lombardia, da Antonio Vita e collaboratori, ed utilizzato da infermieri formati, con supervisione. E’ basato su ricerche neurobiologiche sui deficit cognitivi e sui sintomi di base e tiene in considerazione il concetto di stress e di vulnerabilità soggettiva allo stress. Produce migliori risultati su pazienti a prevalenza sintomatologica negativa trattati con antipsicotici atipici (clozapina) che mobilizzano risorse utili all’adattamento. È una tecnica riabilitativa EBM, Medicina Basata sulle Prove (Evidence Based Medicine), cioè a carattere rigorosamente scientifico. Ciò che interessa la EBM non è ciò che deriva dalle ricerche bensì prevalentemente da studi clinici (Clinical Trials) controllati, e linee guida di pratica clinica; dati quindi ottenuti mediante una valutazione critica degli studi esistenti. Terapia Psicologica Integrata: si definisce integrato un intervento terapeutico che associa la farmacoterapia con tecniche di apprendimento sociale e psicosociale. Un programma così definito risulta, alla lunga, più completo ed efficace rispetto a quelli che utilizzano solo la farmacoterapia. Progetto multicentrico IPT “The effects of Cognitive Treatment in Psychiatric Rehabilitation” Spaulding e al., 1999” Efficacia sulla sintomatologia negativa Efficacia sul funzionamento globale Efficacia sulla performance cognitiva La maggiore efficacia è dimostrabile nei primi 6 mesi successivi al training E’ provato che basse competenze sociali e bassa capacità di gestire i problemi rendono il soggetto più vulnerabile allo sviluppo di episodi di malattia Già nel 1911 Bleuler sostenne che i disturbi primari delle funzioni cognitive elementari erano i fattori determinanti dei cosiddetti disturbi del pensiero degli schizofrenici. Gli schizofrenici presentano deficit dei processi cognitivi implicati nel processo di elaborazione di informazioni. Gli psicologi cognitivisti hanno dimostrato che esiste una relazione tra: Processi attentivo-percettivi Formazione dei concetti Capacità di confrontare stimoli interni ed esterni Questi processi interagiscono e, se deficitari, sono alla base dei sintomi della schizofrenia. Se una persona ha difficoltà nella elaborazione delle informazioni,non riuscirà a formarsi un’opinione, penserà che i pensieri siano di un altro, un agente esterno che li impone. Perché non si è intervenuti sui processi cognitivi? Perché, secondo alcuni studiosi, normalizzando i livelli di attivazione psicofisiologica attraverso gli antipsicotici, i livelli attentivi e percettivi migliorerebbero, e così migliorerebbe anche la capacità di elaborazione delle informazioni. La terapia antipsicotica però può solo in parte modificare la capacità di pensare in astratto, di formare concetti e modularli, di adattare le informazioni possedute al costante modificarsi delle richieste. Fondamenti di una terapia integrata della schizofrenia Il metodo si applica con pazienti schizofrenici sia gravi che meno gravi; con pazienti psicotici nei processi di progressiva deistituzionalizzazione confrontati con crescenti richieste di autonomia e competenze sociali. Si propone di rimediare a deficit cognitivi. Nella schizofrenia è compromessa la capacità di attenzione e percezione, l’abilità di associare ed elaborare gli stimoli interni ed esterni; generalmente si definiscono queste abilità come cognitive. Gli schizofrenici presentano deficit dei processi cognitivi implicati nel processo di elaborazione delle informazioni: a) incapacità più o meno elevata di selezionare gli stimoli sensoriali rilevanti ed escludere quelli non rilevanti; b) incapacità di mantenere e dirigere selettivamente l’attenzione; c) incapacità di pensare in modo astratto e di trarre delle conclusioni corrette in modo deduttivo e analogico o di evocare risposte appropriate a causa dell’interferenza di risposte in competizione tra loro. I disturbi di base nell’elaborazione delle informazioni influiscono: 1) sulla capacità di compiere funzioni mentali complesse, es. formarsi un’opinione; 2) sull’emotività; 3) sul comportamento manifesto. Ciò può compromettere le abilità dell’individuo di coordinare pensieri e idee con i processi percettivi, di adattare l’organizzazione interna delle informazioni alle richieste provenienti dall’esterno. I pensieri non vengono considerati propri ma provenienti da un agente esterno che li impone nella sua mente. Stimoli sensoriali Comportamento manifesto Invio dello stimolo sensoriale Proprietà rappresentative Identificazione scelta della risposta scelta dell’obiettivo definizione del problema memoria di lavoro memoria a lungo termine Processi cognitivi nel processo di elaborazione delle informazioni Deficit cognitivi secondo Frith • Incapacità di comprendere le intenzioni dell’ascoltatore (difficoltà con l’ironia e con le metafore) • Deficit di autocontrollo (difficoltà a monitorare le proprie intenzioni ed a riconoscere il proprio discorso interiore come autogenerato) • Deficit nella rappresentazione di scopi e nel generare azioni intenzionali Questi disturbi possono essere solo in minima parte migliorati con la terapia farmacologica. La conseguenza è un’incapacità del paziente di raggiungere una maggiore crescita personale e sociale. Huber (1983) ha sviluppato il concetto di “disturbo di base” per spiegare i disturbi dell’elaborazione delle informazioni e di altre aree fondamentali: sensoriali, neurovegetativi, attività motoria, ecc., ipotetici disturbi transfenomenologici connessi a un substrato organico. Huber descrive come “incapacità di controllare i propri pensieri ” i disturbi del pensiero, della concentrazione, della memoria. In altre parole si verifica una interferenza con i normali processi di pensiero determinando distraibilità, incapacità di reagire, di comprendere il significato delle parole. Ad es. i sintomi di interferenza motoria sono rappresentati da processi motori deficitari a causa di blocchi improvvisi o movimenti involontari, con effetto invalidante sulla capacità di affrontare autonomamente la vita quotidiana. Fare una telefonata, camminare o vestirsi possono diventare impegni gravosi, inoltre i pazienti sono incapaci di distinguere gli stati emotivi positivi da quelli negativi. IL MODELLO DI HUBER E SULLWOLD(1992) IL DISTURBO DI BASE : 1.pre-psicotico e soggettivamente percepito 2.può spiegare i disturbi dell’elaborazione delle informazioni e la disorganizzazione delle gerarchie di risposta. DEFICIT CEREBRALE (strutturale) A CARICO DEL SISTEMA LIMBICO DEFICIT COGNITIVO (FUNZIONALE) o alterazione dei meccanismi di filtro SINTOMI DI BASE (debolezza, bassa concentrazione, visione distorta, disturbi di tachi-bradicardia, disturbi del ritmo sonno-veglia, di regolazione della temperatura e di regolazione delle pulsioni) SINTOMI PSICOTICI Disturbi di base secondo Huber : non solo…. Cognitivi: deficit di attenzione, distraibilità, scarsa concentrazione, scarsa comprensione delle parole, vuoti di memoria per lunghe sequenze di frasi, impoverimento del linguaggio ma anche ….. • Dinamici : debolezza, stanchezza, diminuita efficienza in caso di sforzi fisici e mentali • Cenestesici: alterazioni del vissuto corporeo, dolori circoscritti, sensazioni vestibolari, intorpidimento,rigidità • Sensoriali: visione distorta e non chiara di colori, forme e contrasti, ipersensibilità alla luce, micro-macropsia, percezione distorta di mimica facciale e gestualità; • Neurovegetativi: tachicardia, bradicardia, disturbi del ritmo sonnoveglia, regolazione della temperatura corporea. Funzionamento cognitivo nella schizofrenia e cambiamenti nelle gerarchie di risposta (Brenner) Attenzione (dirigerla e mantenerla) e linguaggio Facoltà intellettive generali (capacità di distinguere idee e percezioni, di controllare i propri pensieri (mutacismo conseguente?) Memoria Funzione motoria : abilità manuali e di coordinazione motoria fine (lavarsi, vestirsi, piegare una camicia possono diventare sforzi enormi) Funzioni esecutive : pianificazione, astrazione, processamento di informazioni complesse AFFETTIVITA’: GLI SCHIZOFRENICI A VOLTE NON SAREBBERO IN GRADO DI DISTINGUERE GLI STATI EMOTIVI POSITIVI DA QUELLI NEGATIVI E SPESSO SI SENTIREBBERO “PIATTI E SVUOTATI”. IL MODELLO DEI SINTOMI DI BASE DI HUBER E’ STATO MESSO IN DISCUSSIONE PERCHE’ SAREBBE TROPPO LINEARE LA CORRISPONDENZA TRA: 1.DEFICIT NEUROCHIMICO 2.SINTOMI DI BASE CHE INCIDEREBBERO NELL’ ELABORAZIONE DELLE INFORMAZIONI 3.SINTOMI PSICOTICI. C’E’ FORSE UN DEFICIT PSICOLOGICO CENTRALE NELLA SCHIZOFRENIA? (Bleuler : deficit delle funzioni cognitive elementari, LANG :deficit psicologico centrale, Huber di Disturbi di base) NEGLI ANNI ’70 SI PARLA MOLTO DI CAPACITA’ DI ELABORARE LE INFORMAZIONI NEI SOGGETTI NORMALI e per la schizofrenia vengono fatte IPOTESI: T.del filtro di Cadenhead, Stuttura centrale alterata di Shakow (impediva la associazione, la pianificazione di operazioni in successione p.e. preparare un pasto), modello della concretezza di Goldstein (non operazioni astratte, classificazioni etc.), modello dell’overinclusion di Cameron(madonna), pensieri paralogici di Von Domarus (identità predicati –soggetti). Ipotesi del filtro sensoriale alterato (Cadenhead, 1995) Lo schizofrenico sarebbe caratterizzato da una riduzione o perdita delle normali capacità di inibizione o di filtro nei confronti degli stimoli sensoriali e dei riflessi motori associati. Ciò comporterebbe un sovraccarico (stimulus overloading) con conseguenti interferenze con i processi di elaborazione successivi (per cause genetiche, o per fatti che intervengono in fase prenatale e perinatale). L’alterazione neuronale può non manifestarsi fino alla crisi puberale: la maturazione encefalica e lo stress caratteristico del periodo adolescenziale favoriscono la comparsa della schizofrenia nei soggetti con struttura neuronale predisposta. Modello della pervasività (Brenner, 1986) I moderni modelli di elaborazione delle informazioni mettono in discussione il modello neurofisiologico del disturbo di base di Huber, inadeguato a spiegare la malattia schizofrenica poiché non considera gli aspetti psicologici profondi. I pazienti schizofrenici presentano deficit a vari livelli dell’organizzazione del comportamento, ossia i deficit hanno un effetto pervasivo su tutti i livelli: - livello attentivo - percettivo; - livello cognitivo: formazione concetti; - livello micro - sociale: abilità sociali; - livello macro-sociale: fronteggiare compiti complessi connessi con l’assunzione di ruoli sociali. Si aggiungono le variabili ambientali e biologiche utili a spiegare la variabilità del comportamento maladattativo. Nello sviluppo della schizofrenia hanno un fondamentale specifici fenomeni psicofisiologici: ruolo a) l’individuo con deficit nella registrazione ed identificazione delle informazioni in arrivo, non sarà in grado di far fronte con efficacia allo stress che si genera nelle relazioni interpersonali; b) si riduce la capacità di comprendere le situazioni poiché esiste una discrepanza tra quanto viene percepito e quanto viene immaginato; c) questo porta ad una maggiore dissociazione tra percezione e pensiero e quindi ad un incremento dei deficit cognitivi. Es. se l’ambiente circostante è ostile, l’individuo può distorcere l’interpretazione delle situazioni, si rinforzano le emozioni inadeguate e l’agitazione, l’individuo può divenire del tutto incapace di elaborare le informazioni. Variabili ambientali Complesso Livello macro-sociale Comportamento manifesto Livello micro-sociale Livello cognitivo Comportamento subclinico Livello attentivo/percettivo Elementare Variabili biologiche Modello della pervasività di Brenner (1986) MODELLO DELLA PERVASIVITA’ DI BRENNER (OMS 1990) MALATTIA IMPAIRMENT DISABILITY HANDICAP DANNO ORGANICO DISFUNZIONE INCAPACITA’ A SVOLGERE RUOLO SOCIALE SVANTAGGIATO Modello stress/vulnerabilità Il modello stress/vulnerabilità della schizofrenia considera i disturbi dell’elaborazione delle informazioni come la chiave fondamentale del disturbo schizofrenico (Zubin e Spring, 1977). In molti casi i disturbi ai livelli più alti dell’organizzazione comportamentale possono essere trattati con successo solo se si affrontano primariamente i deficit cognitivi. I disturbi cognitivi di base sono determinanti per capire se un individuo svilupperà la schizofrenia. Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti con sintomatologia difficile da modificare, mostravano importanti disturbi cognitivi. (Harrow e Marengo, 1986). Fattore Varie combinazioni di fattori casuali Eventi stressanti Vulnerabilità Episodio psicotico manifesto Modello della vulnerabilità di Zubin e Spring(1977) modificato da Brenner(1989) Modello vulnerabilità/stress 1 Predisposizione 2 vulnerabilità 3 esordio 4 decorso Essi formularono un modello integrato e comprensivo della schizofrenia che distingueva tra vulnerabilità alla schizofrenia ed episodi psicotici acuti. Il concetto di vulnerabilità alla schizofrenia indica la predisposizione alla malattia. Si definisce come un “tratto stabile”, diversamente gli episodi psicotici acuti sono definiti “stati oscillanti”. Se un individuo è vulnerabile alla schizofrenia diventerà psicotico quando dovrà affrontare problemi e tensioni eccessivi rispetto alle sue capacità di adattamento. La vulnerabilità si spiega in termini di variazioni: -del funzionamento individuale -della struttura di personalità -della predisposizione a sviluppare la malattia acuta. Una personalità predisposta alla schizofrenia nasce dalla combinazione di fattori biologici, psicologici e psicosociali che interagiscono tra loro ( Brenner, 1989). La ridotta capacità di elaborare informazioni contrassegna infatti la vulnerabilità alla schizofrenia, impedendo al soggetto di affrontare lo stress in maniera adeguata (Ciompi, 1982). Lo schizofrenico è sempre vulnerabile a episodi acuti di malattia. Secondo il modello di vulnerabilità un episodio schizofrenico si verifica solo se un soggetto predisposto si confronta con richieste eccessive rispetto alle sue capacità di adattamento. Essa è inversamente correlata allo stress o ai fattori stressanti. I fattori stressanti generalmente sono l’elemento scatenante degli episodi acuti. Lo stress può anche condizionare la vulnerabilità del soggetto: per esempio, i pazienti schizofrenici spesso presentano danni prenatali e perinatali e rapporti problematici in famiglia. Secondo alcuni studiosi inoltre, la vulnerabilità biologicamente determinata è solo una delle possibili concause della schizofrenia: ALCUNI SOGGETTI POTREBBERO AMMALARSI DI SCHIZOFRENIA ANCHE SE NON SONO GENETICAMENTE VULNERABILI. Anche l’ambiente è solo una delle possibili concause: SOGGETTI ESPOSTI AGLI STESSI STIMOLI O EVENTI NON DIVENTANO SCHIZOFRENICI CON LA STESSA PROBABILITA’ I PRIMI a progettare interventi tesi a modificare indirettamente e ristrutturare i processi attentivi e cognitivi furono Meichembaum e Cameron (1973, 1974), attraverso programmi di addestramento alle abilità sociali e risoluzione dei problemi. Ai pazienti venivano impartite modalità di autoistruzione, veniva chiesto ai pazienti di darsi degli incoraggiamenti di fronte a situazioni difficili. Magaro (1980) e Spaulding(1986) hanno svolto studi sul training su deficit isolati ( per es. fare attenzione su determinati stimoli o a riprodurre informazioni). Pertanto la terapia cognitiva si propone di affrontare per prima i deficit cognitivi per trattare i disturbi ai livelli più alti dell’organizzazione. Il modello a tre fasi di Ciompi (1982) spiega la suscettibilità in una struttura di personalità premorbosa, l’interazione di fattori genetici, biologici e psicosociali. Secondo Ciompi i deficit di elaborazione delle informazioni si verificano perché la struttura gerarchica del sistema di riferimento affettivocognitivo è stata danneggiata. Quindi, i disturbi nei processi di elaborazione delle informazioni hanno un ruolo fondamentale nell’interagire con i tratti di vulnerabilità per dare origine ai sintomi della schizofrenia (teorie psicoanalitiche, psicologia del sé di kemberg, psicologia dello sviluppo di Piaget, ecc.) Se vogliamo rendere efficace il trattamento e la riabilitazione dei pazienti schizofrenici, dobbiamo porre molta attenzione ai disturbi dell’elaborazione dell’informazione. 1^FASE 2^ FASE INFLUENZE GENETICHE (costituzione, suscettibilità) INFLUENZE PSICOSOCIALI (modelli di comunicazione familiare, meccanismi per affrontare lo stress) Vulnerabilità premorbosa intesa come disturbo dell’elaborazione dell’informazione MODELLO multideterminato a tre fasi della schizofrenia (CIOMPI, 1982) STRESS (EVENTI SFAVOREVOLI) DELLA VITA SCOMPENSO PSICOTICO ACUTO INFLUENZE PSICOLOGICHE 3^ FASE REMISSIONE DANNI POTENZIALI STATI CRONICI La struttura del sistema affettivo-cognitivo è danneggiata I processi cognitivi giocano una funzione di mediazione nell’interazione tra fattori biologici e sociali, pertanto il trattamento risulterà inefficace se non saranno modificati. I deficit attentivi/percettivi hanno un effetto sulla formazione dei concetti e sui loro sistemi di organizzazione e il deficit cognitivo interagisce con gli stress sociali rinforzandone gli effetti. In altre parole i soggetti vulnerabili alla schizofrenia sono maggiormente sotto stress in relazione ai problemi psicosociali, sono meno capaci di affrontare efficacemente i loro disturbi percettivi/attentivi e cognitivi e l’ambiente ha aspettative negative nei riguardi di individui vulnerabili. Queste variabili interagiscono tra loro causando lo scompenso psicotico e la sintomatologia schizofrenica. I disturbi dei processi di elaborazione dell’informazione ostacolano l’acquisizione di adeguate abilità sociali che riducono la capacità di affrontare le situazioni di stress (Brenner,1987). Questi disturbi sono amplificati dall’aumento della complessità delle situazioni psicosociali e da modificazioni fisiologiche del sistema nervoso autonomo; essi sono collegati con disfunzioni di origine organica delle strutture cerebrali paralimbiche e limbiche. E’ possibile illustrare il concetto di vulnerabilità cognitiva attraverso uno schema dello scompenso psicotico. Alterazioni biochimiche, e/o neuroendocrinologiche Sovraccarico acuto delle capacità deficitarie delle strutture limbiche e paralimbiche ipoplasiche Attivazione di disturbi cognitivi e attentivi/percettivi Fattori stressanti, per es., eventi della vita, relazioni critiche o di ipercoinvolgimento emotivo Interazione tra vulnerabilità biologica e cognitiva Fattori protettivi • supporti sociali • competenze sociali Comportamenti di adattamento Eventi stressanti • eventi della vita • atmosfera familiare Carico affettivo Sovraccarico delle strutture limbiche e paralimbiche ipoplasiche Comparsa di disordini attentivi/ percettivi e cognitivi (Tratto) (Tratto) • Segni precoci • Sintomi prodromici • Episodio manifesto Modificazioni neurobiochimiche (Stato) Processo di scompenso nella schizofrenia (Stato) Disturbi cognitivi descritti nella schizofrenia Allucinazioni : percetti simili all’esperienza, che si verificano spontaneamente e non possono essere controllati da chi li percepisce (come succede nella memoria e nell’immaginazione) Idee deliranti : sono falsi giudizi con certezza soggettiva, non correggibilità, falsità del contenuto, autocentrici (paranoidei, di riferimento, gelosia) Riduzione della capacità di astrazione (o aumento della concretezza): Quindi non riuscire a distanziarsi dall’immediatezza, a passare da un aspetto di un oggetto ad un altro, a mantenere simultaneamente in mente aspetti diversi, a prendere in considerazione possibilità ipotetiche (Goldstein) Pensieri paralogici (Von Domarus) : errori del pensiero sillogistico che identifica i predicati al posto dei soggetti Fenomeni di Overinclusion : formazione di categorie e concetti eccessivamente generali (Cameron) Negli schizofrenici è possibile ravvisare: Una sindrome negativa : alogia, abulia, apatia, anedonia, anergia, ritiro sociale Una sindrome positiva : deliri, allucinazioni Un comportamento disorganizzato : incongruenza affettiva, eloquio disorganizzato, comportamenti bizzarri, disturbi formali del pensiero Le discussioni sulle teorie della schizofrenia sono caratterizzate soprattutto dalle controversie tra : a. Il modello del conflitto( gli impulsi e le difese a questi impulsi. b. Il modello del deficit: problemi neurofiosiologici relativi a fattori genetico-costituzionali “IL PROLETARIATO NON CONOSCE LA NEVROSI……. MA CONOSCE LA PSICOSI” Cancrini Psicosi: conflitto tra l’io e il mondo esterno che comporta un disconoscimento e un conseguente rimodellamento della realtà. Nei paesi industrializzati vi sono più schizofrenici tra le classi sociali meno abbienti. IL PAZIENTE SCHIZOFRENICO LA SCHIZOFRENIA E’ CARATTERIZZATA DA SINTOMI MULTIPLI E DIVERSIFICATI: I SINTOMI RIGUARDANO PRESSOCCHE’ OGNI ASPETTO DELLA VITA EMOTIVA E COGNITIVA. ESSI INCLUDONO ALTERAZIONI: •DELL’ATTENZIONE •DELLA PERCEZIONE •DEL PENSIERO •DEL LINGUAGGIO •DEL GIUDIZIO SOCIALE •DEI LEGAMI AFFETTIVI Criteri diagnostici DSM IV-TR per la schizofrenia Due o più sintomi seguenti, ciascuno presente per un periodo di tempo significativo durante un mese (o meno se trattati con successo) A. 1. Deliri 2. Allucinazioni 3. Eloquio disorganizzato 4. Comportamento disorganizzato o catatonico 5. Sintomi negativi (appiattimento dell’affettività, abulia, apatia…) B. Disfunzione sociale/ lavorativa Per un periodo significativo di tempo dall’esordio al disturbo, una o più principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali o la cura di sé, si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia (oppure quando l’esordio è nell’infanzia e nell’adolescenza si manifesta una incapacità di raggiungere il livello interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile) C. Durata : Segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Il periodo di 6 mesi deve includere almeno un mese di sintomi che soddisfino il criterio A e può includere periodi prodromici o residui. Durante i periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere manifestati soltanto da sintomi negativi o da due o più sintomi positivi elencati nel criterio A, presenti in forma attenuata (p.e. convinzioni strane, esperienze percettive inusuali) D. Esclusione di disturbi schizoaffettivi e dell’umore • 1. Non deve esservi stato nessun episodio depressivo maggiore, maniacale o misto verificatosi in concomitanza con i sintomi della fase attiva; • 2. Oppure se si sono verificati episodi di alterazione dell’umore durante la fase di sintomi attivi, la loro durata totale risulta breve relativamente alla durata complessiva dei periodi prodromico e residuo E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici di una sostanza o ad una condizione medica generale DISTURBI DELLA PERCEZIONE ALLUCINAZIONI •Un’allucinazione consiste nel vedere cose che altri non vedono e non possono vedere, nell’udire cose che altri non odono e non possono udire o, anche, nel sentire odori che altri non sentono e non possono sentire. DISTURBI DEL PENSIERO Alterazioni formali : •La persona non collega i pensieri in maniera logica; è come se avesse perso le capacità per pensare chiaramente ed ordinare i propri pensieri che spesso sembrano mescolarsi senza alcun senso. Ciò che ne deriva è un linguaggio disorganizzato. DISTURBI DEL PENSIERO Alterazioni del contenuto del pensiero : IL DELIRIO •Il delirio è una convinzione, un’idea errata in cui la persona crede fermamente, che però risulta assolutamente infondata per chiunque altro. •E’ una falsa credenza, che gli altri non possono condividere, ma che alla persona appare come reale ed incontestabile. •DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’ E DEL COMPORTAMENTO •La persona puo’ esprimere sentimenti che non si adattano alla situazione, che stanno all’opposto dei sentimenti provati dagli altri in quella circostanza. •Può assumere comportamenti bizzarri e fuori luogo, o, talvolta violenti, contro se stesso o contro gli altri. •Il più delle volte tali comportamenti sono conseguenza di deliri ed allucinazioni. Sotto c’è una personalità premorbosa e povera, un esordio precoce ed insidioso, un decorso senza remissioni significative SCHIZOFRENIA tipo CATATONICO SI EVIDENZIA UN NOTEVOLE DISTURBO PSICOMOTORIO CHE PUO’ COMPORTARE ARRESTO MOTORIO (postura rigida), ECCESSIVA ATTIVITA’ MOTORIA (senza scopo), NEGATIVISMO, MUTACISMO, ECOLALIA (ripetizione a pappagallo di una frase senza senso), ECOPRASSIA (ripetizione senza senso di un movimento senza senso). CONSEGUENZE nel ritardo del TRATTAMENTO Remissione più lenta e meno completa Prognosi meno favorevole Aumento del rischio di suicidio o depressione Interferenze nello sviluppo psichico e sociale Compromissione delle relazioni sociali Interruzione delle cure parentali (nei sgg. con figli) Disturbi ed aumento dei problemi psicologici della famiglia Abuso di sostanze Condotte violente o criminali Ospedalizzazioni superflue Perdita di autostima e sicurezza Interruzione delle attività di studio o lavorative Carenza o assenza di funzioni metacognitive: Autoriflessività: consapevolezza di avere una mente propria ed indipendente, capacità di monitorare i propri stati interni, ipotizzando relazioni di causalità immediata con variabili interne ed esterne, saper costruire narrazioni coerenti per descrivere un proprio scenario mentale; Comprensione della mente altrui: attribuzione agli altri di menti proprie ed indipendenti ( può non esserci il monitoraggio degli stati interni altrui, manca il decentramento) I 4 livelli della schizofrenia Livello 1: Predisposizione genetica (?), fattori intrauterini, stress emotivi in gravidanza, traumi alla nascita, legami parentali, danni cerebrali (si fissa la vulnerabilità tra 0 e 3 anni) Livello 2 : Danni cerebrali, modalità di attaccamento, apprendimenti, stile di vita familiare, stili di comunicazione Livello 3: Fattori scatenanti come le trasformazioni biopsicologiche della pubertà, eventi stressanti, ambiente familiare stressante, uso di droghe (esordio adolescenziale) Livello 4: Uso di droghe, ambiente familiare, ambiente di vita stressante, stigma ed isolamento, riabilitazione del ruolo sociale, modelli di assistenza istituzionali (decorso) Ipotesi eziologiche Modelli organicistici: evidenze morfologiche e neurochimiche (alt. della trasmissione dopaminergica, alterazioni a livello neuronale) Modelli psicodinamici : conflitti tra Io e mondo esterno, assenza/carenza di cure parentali, mancata soddisfazione di bisogni primari; Modelli relazionali : Doppio legame di Weakland, disconferma, posizione marginale di uno dei genitori, ruolo funzionale del sintomo (che favorirebbe l’avvicinamento dei genitori), equilibrio della coppia basato su una collusione difensiva che li proteggerebbe dal crollo psicotico (Cancrini), teorie della Scuola di Milano (Selvini) Teoria dell’attaccamento e sua importanza nella vulnerabilità (Philip Shaver) Bambini che ricevono cure materne di bassa qualità presentano livelli di ansia elevati, in presenza di immagini, suoni, oggetti mai visti prima, rispondono più intensamente agli stress, dedicano meno attenzione a quello che la mamma osserva; Le persone che hanno potuto contare su un attaccamento sicuro, riescono ad evocare mentalmente l’immagine di una figura protettiva in situazioni di ansia, sopportano meglio l’incertezza, sono meno rigide e dogmatiche, hanno maggiori livelli di empatia, utilizzano più facilmente l’imitazione sociale. Migliori capacità autoriflessive del genitore sono promotrici di attaccamento sicuro e di un precoce sviluppo metacognitivo del bambino. Studi recenti hanno portato all’evidenza l’importanza della MIND-MINDEDNESS : la propensione dei genitori a trattare con il bambino riconoscendolo come individuo dotato di stati mentali e non solo portatore di bisogni: la capacità dei genitori di fare riferimento a stati mentali, la familiarità con il lessico mentalistico, le conversazioni con i genitori su emozioni e desideri, migliorerebbero la capacità di interagire con i coetanei e, più tardi porrebbero le basi per migliori abilità di percezione sociale, e di problem-solving. Da quanto detto, si evince la necessità di un trattamento multimodale della schizofrenia perché sia efficace e in grado di prevenire le ricadute. Un programma completo dovrebbe considerare l’uso di tecniche psicoterapeutiche, quali la terapia sociale e interventi sulla famiglia, oltre a un trattamento farmacologico ottimale. E’ stato quindi organizzato un programma terapeutico chiamato IPT : Terapia Psicologica Integrata. E’ un programma terapeutico sottoprogrammi volto a attentivi/percettivi, sia quelli schizofrenia, sia le specifiche sociale. organizzato in cinque trattare sia i disturbi cognitivi caratteristici della disabilità nel comportamento Il metodo IPT costituisce un nuovo e ulteriore strumento per la riabilitazione dei soggetti schizofrenici e dovrebbe essere associato a interventi di tipo farmacologico e psicosociale al fine di rendere il percorso più completo. Il programma si propone di sviluppare o migliorare le abilità sociali necessarie all’acquisizione di una buona competenza nelle aree di vita quotidiana. Si rivolge a soggetti affetti da schizofrenia con differenti livelli di funzionamento. Prima di arrivare a livelli di consapevolezza bisogna far capire i livelli di funzionamento mentale e costruire la capacità di pensare i suoi stati interni e quelli degli altri. CURARE RIDENDO Allucinazioni Lei: “Se non smetti subito di suonare il sassofono io divento matta!” Lui: “Lo sei già! Ho smesso di suonare già da un’ora!” La riabilitazione secondo C. Castelfranchi abilità=potere ri-abilitare=ridare potere Potere di raggiungere i propri scopi Poteri interni Poteri esterni Abilità(skills) cooperazione amore diritto scambio OGNI ATTIVITA’ DEVE RIABILITARE LE FUNZIONI METACOGNITIVE. Le capacità metacognitive hanno una capacità di adattamento straordinaria. Ciascuno dei moduli che costituisce questo programma terapeutico prevede la trattazione di tre tematiche principali: la prima è l’orientamento cognitivo, che si propone di far analizzare ai partecipanti, da un lato, i desideri e le aspettative rispetto all’area trattata, dall’altro lato, le loro attuali capacità e risorse, al fine di poter formulare degli obiettivi realistici e quindi perseguibili; La seconda è l’acquisizione di abilità specifiche, ossia l’identificazione delle abilità necessarie alla realizzazione degli obiettivi formulati e l’acquisizione delle stesse sia nell’ambito del gruppo sia singolarmente. La terza è la gestione delle situazioni problematiche in cui vengono fornite ai partecipanti le tecniche e le strategie necessarie alla soluzione di situazioni problematiche. Terapia Psicologica Integrata • Differenziazione cognitiva (capacità attentive, percettive, mnesiche) • Percezione sociale } TRAINING COGNITIVO (osservazione ed interpretazione del contesto sociale) • Comunicazione verbale (capacità di ascolto, di comprensione e di risposta) • Abilità sociali (adeguata competenza sociale) } • Risoluzione dei problemi interpersonali (capacità di gestione dei problemi quotidiani) TRAINING SOCIALE Attraverso il corso ci si ripropone di fornire strumenti e metodi agli operatori utili per interagire con gli utenti al fine di : Migliorare nei partecipanti le “capacità di differenziazione cognitiva” : raggiungere una più profonda comprensione delle ragioni e delle motivazioni di quanto viene affermato di volta in volta da ciascun paziente. Se i membri del gruppo non sono in grado di superare le differenze di opinione, dovrebbero almeno imparare ad accettare l’esistenza di opinioni diverse pur non facendole proprie . Migliorare la “percezione sociale” : cioè ridurre gli schemi percettivi maladattativi generati dalla raccolta incompleta o frammentaria delle informazioni; inoltre, fornire schemi di interpretazione appropriati, favorire l’uso delle esperienze precedenti e rendere i partecipanti in grado di fronteggiare meglio la vita di tutti i giorni, migliorando e facilitando la comprensione delle situazioni sociali . Migliorare le capacità di “comunicazione verbale”, nello specifico: saper ascoltare, cioè rispettare e ascoltare le comunicazioni degli altri; comprendere, cioè cogliere il contenuto della comunicazione; saper rispondere, cioè formulare e trasmettere un risposta rilevante. Migliorare gli aspetti molecolari delle “abilità sociali”: in particolare alcuni aspetti comportamentali quali la postura, il contatto oculare, la mimica, la gestualità, il volume della voce e la fluenza dell’eloquio . Migliorare la capacità di “problem solving” : cioè acquisire abilità di interpretazioni reali e soluzioni adeguate di un problema, anche tenendo conto dello stress emotivo. In particolare, migliorare le capacità di identificare un problema; sviluppare un atteggiamento razionale verso i problemi; sviluppare un atteggiamento orientato verso la soluzione dei problemi; incoraggiare un atteggiamento che tiene in considerazione le conseguenze di una soluzione; aumentare le probabilità di comportamenti volti alla soluzione di problemi reali . L’intervento , per essere efficace, deve innanzitutto sviluppare le funzioni attentive-percettive di base per poi favorire modalità di interazione più complesse. Per prima devono essere esercitate le abilità di base relative alla concentrazione, all’acquisizione di concetti, al pensiero astratto, alla percezione e alla memoria. Il programma parte dall’apprendimento delle funzioni cognitive di base e prevede, una volta che queste siano state acquisite, l’apprendimento di abilità progressivamente più complesse e la modificazione di comportamenti disadattivi; pertanto ogni sottoprogramma è strutturato in modo tale che le richieste poste al partecipante e al gruppo aumentino gradualmente nel corso della terapia. STRUMENTI DIAGNOSTICI 1. VALUTAZIONE DEL Q.I.: WAIS 2. DETERIORAMENTO COGNITIVO: Test di Benton, Minimental State Examination(MMSE) 3. FUNZIONAMNETO SOCIALE: Vado, Social Behavior Assesment Rating Scale (BSS), Quality of Life Index (QL-Index), Valutazione funzionamento globale(VGF) 4. PSICOPATOLOGIA: Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Valutazione Sintomi Negativi e Positivi ( SANS e SAPS) Training di abilità sociali e di soluzione dei problemi Soluzione dei problemi interpersonali Abilità sociali Comunicazioni verbali Percezione sociale Differenziazione cognitiva Training di abilità percettive e cognitive Applicazioni e indicazioni Condizione ideale per l’applicazione di questo programma terapeutico è un centro specializzato nel trattamento dei pazienti schizofrenici, in cui venga utilizzato un approccio multimodale al trattamento in accordo con la teoria dell’apprendimento e della terapia comportamentale. L’attività è svolta con piccoli gruppi di 4-5 persone, per contrastare la tendenza all’isolamento e favorire più strette relazioni interpersonali. IPT :CONDUTTORI/TERAPEUTI Un conduttore principale e almeno un coconduttore Esperienza nella conduzione di gruppi per soggetti affetti da psicosi Sufficiente competenza nell’applicazione di alcune tecniche cognitivo-comportamentali (per CLT) Adeguata conoscenza dei metodi (lettura del manuale) ed addestramento alla conduzione dei gruppi Utile una supervisione per gli educatori meno esperti PRIMA DELL’INSERIMENTO DEL PAZIENTE NEL GRUPPO IPT VA VALUTATA LA MOTIVAZIONE DEL PAZIENTE E LA PRESENZA DI EVENTUALI FATTORI STRESSANTI. SPIEGARE COME IL PROGRAMMA POSSA AIUTARLI A SUPERARE I LIMITI IMPOSTI DALLA MALATTIA E A RAGGIUNGERE OBIETTIVI PERSONALI (vi sarà la possibilità di discutere individualmente ed in gruppo delle sue problematiche….). IL GRUPPO NON DEVE ESSERE TROPPO NUMEROSO (difficoltà di gestione) O TROPPO PICCOLO (eccessiva attenzione prestata al singolo, scioglimento del gruppo se manca qualche membro…) IPT :Setting Ambiente confortevole e sufficientemente ampio da consentire anche il lavoro in piccoli gruppi (anche per CLT). 6-10 sedie disposte circolarmente. Un tavolo. Supporti visivi: lavagne e/o lavagne a fogli mobili. Materiale audiovisivo: videocamera e televisore. Un locale aggiuntivo con finalità modulo- specifiche: ufficio di gruppo e club del tempo libero (CLT). Preparazione delle sedute Durata: 15-30 minuti a seconda del livello di esperienza. Finalità: Pianificazione della seduta e definizione degli obbiettivi. Individuazione degli esercizi da svolgere Scelta del materiale terapeutico da utilizzare Definizione del livello di strutturazione da conferire alle sedute I pazienti I pazienti inseriti nel programma vanno differenziati per livello di cronicità, distinguendo tra i pazienti a media e grave cronicità con durata di malattia di almeno sette anni. I pazienti a grave cronicità sono quelli ospedalizzati per almeno sette anni. La difficoltà con essi è l’assenza di motivazione, per questo è necessario stimolare l’interesse attraverso la relazione diadica prima con il terapeuta e una volta iniziato il percorso i pazienti hanno bisogno di continui rinforzi positivi, costanza e tolleranza da parte dei terapeuti. I pazienti a media cronicità hanno vissuto un periodo di ospedalizzazione compreso tra uno e sei anni. Con essi si procede con maggiore velocità nella somministrazione dei sottoprogrammi. Per i pazienti ambulatoriali in remissione da un episodio acuto la durata del programma è ancora più breve. Criteri di inclusione Età compresa tra 20 e 50 anni e diagnosi di schizofrenia Prevalente sintomatologia negativa (almeno 1 item alla SANS) Quadro psicopatologico stabile con assenza di ricoveri negli ultimi 2 mesi e assenza di modificazioni sintomatologiche importanti Q.I. superiore a 75 Assente abuso di sostanze Il gruppo I gruppi dovrebbero essere omogenei sia per livello di cronicità, sia per intelligenza e deficit delle capacità di elaborazione delle informazioni. Al contrario è consigliabile che siano eterogenei per età ( tra i 20 e i 50 anni). Il numero è compreso tra 4 e 8 pazienti. Il quoziente intellettivo è compreso tra 80 e 110. Il programma terapeutico si applica a pazienti con diagnosi primaria di “schizofrenia”, pertanto vanno esclusi pazienti con disturbi mentali organici, gravi disturbi psicogeni, sintomi produttivi predominanti. I 5 sottoprogrammi non devono essere necessariamente proposti in modo sequenziale. La prima parte del sottoprogramma sulle abilità cognitive è indicata per i pazienti con gravi deficit cognitivi, mentre possono accedere direttamente alla seconda parte quei pazienti che non presentano gravi disturbi cognitivi ma invece presentano deficit nell’affrontare le situazioni sociali e la vita autonoma. Indicazioni per l’applicazione Training Cognitivo Gravi deficit cognitivi Gravi fobie sociali Sintomi negativi Scarsa motivazione al trattamento Ospedalizzazione a lungo termine Training di competenza sociale Insufficiente capacità di far fronte alle situazioni sociali Brevi ricoveri Giovane età Alta motivazione al trattamento Pazienti che hanno superato il training cognitivo Applicazione del programma terapeutico Ogni paziente viene preparato dal terapeuta alla partecipazione attraverso l’informazione puntuale su come la terapia favorisca la realizzazione dei suoi obiettivi; Il terapeuta valuta la motivazione e l’eventuale presenza di fattori stressanti. Si procede con la formazione del gruppo la cui dimensione varia dai 4 agli 8 partecipanti ( ideale 5-6), affinchè il terapeuta possa focalizzare l’attenzione in misura sufficiente sui singoli e garantire l’adeguata partecipazione a tutti i presenti. E’ opportuna la conduzione a due, a volte 3 terapeuti ( 1 educatore e 1 psicologo, o 2 educatori), e che ci sia continuità terapeutica. E’ importante identificare il terapeuta conduttore e il coconduttore ad ogni seduta; possono poi alternarsi i ruoli. TEMPI Le sedute hanno cadenza bisettimanale. La durata varia dai 30 ai 90 minuti; la durata deve tenere conto della motivazione dei partecipanti, della gravità e cronicità dei loro disturbi, della loro capacità di tollerare lo stress. Il numero delle sedute richiesto per completare una specifica fase varia in relazione alla capacità di padroneggiare gli esercizi proposti. Lo scopo e gli obiettivi dell’intervento vengono presentati sempre all’inizio di ogni seduta. Nel corso dei sottoprogrammi è utile ritornare ogni tanto agli esercizi svolti precedentemente per aumentare la padronanza delle abilità apprese. Ogni seduta terapeutica richiede una preparazione preliminare ( 10-20 minuti) durante la quale saranno considerate le eventuali difficoltà incontrate nella seduta precedente. Durata complessiva : 8-18 mesi. Il metodo terapeutico è direttivo all’inizio del programma, sempre meno verso la fine dando spazio all’iniziativa del soggetto. Ė importante procedere lentamente a piccoli passi definiti in modo chiaro impiegando il tempo necessario per l’apprendimento. Il terapeuta principale ha il ruolo di: organizzare la seduta; motivare i partecipanti attraverso il rinforzo positivo, informativo e non giudicante, es. “Bene!” anziché “Benissimo!, Favoloso!”. Fornire istruzioni precise, prive di autoritarismo o critica. Il co-terapeuta ha il ruolo di: Essere di supporto al terapeuta principale; Svolgere la funzione di modello durante gli esercizi; Affiancare e sostenere i partecipanti, in quanto è in una posizione migliore per osservare l’andamento. Il materiale Il materiale utilizzato negli esercizi affronta aree terapeutiche rilevanti e diverse categorie di contenuti emotivi. Può essere a contenuto emotivamente neutro e coinvolgente. Si inizia sempre con materiale neutro e si passa a quello coinvolgente una volta acquisita una certa padronanza nell’esercizio. Le aree di intervento sono:il lavoro, la famiglia, gli amici, il tempo libero, l’ospedalizzazione, la vita in comunità. Il contenuto emotivo si riferisce a sentimenti di gioia, felicità, rabbia, tristezza, ansia, paura, incertezza, curiosità. Si distinguono parole “orientate su fatti reali” e “orientate emotivamente”. Supporti:carte specifiche, carta e penna, videocamera, proiettore per diapositive. Lavagna, gesso e pennarelli colorati. In ogni sottoprogramma viene posta particolare enfasi sull’acquisizione di abilità volte alla gestione di emozioni e sentimenti. Per questo si utilizza inizialmente materiale terapeutico neutro, cioè che si presume non essere causa di stress. Successivamente si presenta materiale emotivamente più coinvolgente per imparare a fronteggiare situazioni emotivamente stressanti. Per loro non è sempre chiaro il perché dell’azione, bisogna ripetere ogni volta il significato dell’azione, semplificare il linguaggio, rassicurare, modulare il tono della voce. Partire dalle loro motivazioni. Il materiale terapeutico Materiale terapeutico Livello di complessità bassa alta Contenuto emotivo basso alto 1° sottoprogramma: DIFFERENZIAZIONE COGNITIVA Principi teorici di base I disturbi cognitivi degli schizofrenici implicano l’incapacità di dirigere l’attenzione, la percezione, di distinguere gli stimoli rilevanti da quelli irrilevanti, cioè il soggetto è incapace di organizzare le informazioni in ingresso e di ordinarle sequenzialmente, di cogliere relazioni chiare tra elementi essenziali e meno importanti. Il livello di mantenimento dell’attenzione gioca un ruolo rilevante nella selezione degli stimoli. Due modelli della psicologia sperimentale forniscono una base teorica divenendo dei punti di riferimento nella ricerca sulla schizofrenia. 1. Il modello del filtro (McGhie e Chapman,1961) postula la presenza di un meccanismo di filtro alterato negli schizofrenici che impedisce di discriminare le informazioni. L’incapacità di discriminare determina una riduzione della concentrazione, una condizione di facile distraibilità e la tendenza ad affaticarsi rapidamente. Questa incapacità di selezionare e di elaborare le informazioni essenziali dà origine a sentimenti di insicurezza e di ansia. Un esempio è il modo in cui i soggetti schizofrenici sono colti da ansia e panico nel salire su un autobus affollato; infatti sono incapaci di far fronte al numero eccessivo di stimoli che li assalgono. 2. Il modello della struttura di Shakow,(1962-1971) per il quale l’attenzione è come un “insieme di aspettative” o una “capacità di reagire alle informazioni”. Gli schizofrenici mostrano l’incapacità di coordinare le cognizioni e le percezioni, ovvero di mantenere “strutture di ordine superiore”. Ne derivano disturbi attentivi che si riflettono nel modo caotico in cui gli schizofrenici tendono a lavorare o a comportarsi. Ad esempio possono essere incapaci di far fronte al compito di preparare un pasto, poiché non sono in grado di coordinare tutte le fasi necessarie allo svolgimento del compito. Nuechterlein e Dawson(1984) hanno proposto una spiegazione innovativa: i disturbi attentivi degli schizofrenici sono attribuiti ad una ridotta capacità di elaborare le informazioni in ingresso sia a livello elementare sia a livello più strutturato, specie quando sono sottoposti a stress emotivi che non riescono a fronteggiare con le strategie abituali. Pertanto secondo gli autori i disturbi attentivi indicano l’esistenza di una vulnerabilità e divengono indicatori di vulnerabilità alla schizofrenia. Goldstein (1939) ha elaborato il “modello della concretezza” negli anni ‘40: incapacità di elaborare concetti astratti, classificazioni o categorizzazioni, tendenza ad utilizzare oggetti concreti o i propri simboli concreti. Ad es. un paziente ha classificato tazze e piattini entrambi come dischi volanti. Gli schizofrenici hanno difficoltà a riconoscere le relazioni esistenti tra gli stimoli in ingresso, a percepire le connessioni tra oggetti ed eventi in modo ordinato e significativo. Secondo il “modello della iperinclusione” di Cameron (1951) nello schizofrenico si ha un’eccessiva enfatizzazione di relazioni logiche e di pensieri irrilevanti, ragionamenti deduttivi inadeguati. Ad esempio un paziente riteneva di essere Gorges Brassens solo perché possedeva una chitarra. Sullwold e Huber ritengono che i sintomi psicopatologici classici siano causati da disturbi cognitivi primari osservabili: incapacità di ordinare il pensiero, di generalizzare l’esperienza, e prevedere le conseguenze. Sia Brenner che Spaulding hanno evidenziato che il funzionamento danneggiato a livelli più bassi di elaborazione delle informazioni ha e conseguenze comportamentali, viceversa. Pertanto l’esercizio delle abilità attentivepercettive e cognitive è una misura terapeutica efficace nel trattamento dei soggetti schizofrenici. DIFFERENZIAZIONE COGNITVA Obiettivi Le difficoltà incontrate dai pazienti sono: scarsa capacità di elaborare concetti e di ragionare in modo astratto, di distinguere gli elementi essenziali da quelli non essenziali, di classificare gli elementi secondo specifiche categorie o di sviluppare adeguate strategie di ricerca concettuale. Tutte le fasi si propongono di raggiungere una più profonda comprensione delle ragioni e motivazioni di quanto viene affermato da ciascun paziente. Le interpretazioni inappropriate devono essere modificate e il gruppo dovrebbe giungere a definizioni condivise da tutti i partecipanti. Training di abilità sociali e di soluzione dei problemi Soluzione dei problemi interpersonali Abilità sociali Comunicazioni verbali Percezione sociale Differenziazione cognitiva Training di abilità percettive e cognitive Struttura del sottoprogramma Il sottoprogramma di differenziazione cognitiva si propone di migliorare le funzioni cognitive di base che costituiscono i prerequisiti per l’apprendimento, per le interazioni sociali e il problem solving. Si inizia con sedute bisettimanali di 30-45 minuti per arrivare a 60 minuti. Esso consta di tre fasi e solo dopo aver raggiunto una padronanza negli esercizi di una fase si passa a quella successiva. Terapia psicologica integrata (IPT) SOTTOPROGRAMMA IIII I DIFFERNZIAZIONE COGNITIVA AREE DI INTERVENTO FASI -CAPACITA’ DI ELABORARE CATEGORIZZAZIONE CONCETTI DELLE CARTE RAGIONARE IN MODO ASTRATTO -CAPACITA’ DI DISCRIMINARE GLI ELEMENTI - ESSENZIALI DA QUELLI NON ESSENZIALI CLASSIFICARE FARE CATEGORIE GERARCHIE CONCETTUALI INDIVIDUAZIONE DI UN OGGETTO Fase 1, esercizi di categorizzazioni delle carte. Si parte sempre con questo esercizio. Il materiale è costituito da carte 13x8 con disegni differenti per forma, colore, numero e giorno della settimana. Il gruppo siede intorno a un tavolo e a ciascun soggetto vengono date 10-15 carte, quindi viene chiesto di individuare le caratteristiche (per es. colore rosso, numero di 2 cifre, rettangolo, ecc.) Il terapeuta spiega cosa si intende per “caratteristiche comuni”. Quindi viene chiesto di selezionare tra le proprie carte quelle con una caratteristica comune ( ad es. tutte le carte con sfondo rosso). Gradualmente si incrementa il numero dei criteri di accoppiamento fino ad un massimo di 4-5; ciò dipende dal grado intellettivo dei partecipanti. Ogni partecipante è invitato a verificare se il compagno vicino ha svolto correttamente l’esercizio. Esempio di una seduta: Terapeuta: Sig. S, le dispiace scegliere 2 caratteristiche ? Sig. S: Si, sfondo rosso e numero a 2 cifre. Terapeuta: Grazie. Ora Sig.ra N, può ripetere le istruzioni? In seguito ciascuno di voi sceglierà una terza caratteristica. Quindi ognuno dovrà selezionare le carte secondo 3 caratteristiche. Il terapeuta deve assicurarsi che ciascuno abbia compreso il compito. Terapeuta: Sig. L, le dispiace ripetere le 2 caratteristiche? Vuole controllare se il vicino ha svolto correttamente il compito e dirci la terza caratteristica che ha scelto? Sig. L: Sfondo rosso numero a due cifre. La terza caratteristica che ho scelto è la forma, un rettangolo. Il terapeuta deve rinforzare tutte le risposte corrette. Se un partecipante non ha le carte con le caratteristiche prescelte si dovranno fornire altre carte. Per difficoltà ad eseguire il compito per scarsa attenzione, può essere utile scrivere sulla lavagna le caratteristiche di volta in volta. Fase 2, esercizi sui concetti verbali Esercizio delle gerarchie concettuali: Il materiale è rappresentato da singole parole o frasi a contenuto emotivo variabile. Orientate su fatti reali: 1. Casa 2. Vestiario 3. Mezzi di trasporto 4. Cucinare 5. Clima 6. Frutta 7. Estate 8. Stagioni 9. Verdure 10.Preparativi per una gita in campeggio. Orientate emotivamente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Igiene Lavoro Vacanze Tempo libero Interruzione di terapia Trasloco Terapia farmacologica Psichiatria Attività terapeutica in un centro residenziale Handicap Sentimenti L’esercizio deve iniziare con la presentazione di materiale a valenza emotiva neutra. Il terapeuta scrive una parola o una frase alla lavagna, per es. viene mostrata una parola “cucinare”e viene chiesto di proporre tutte le parole correlate, oppure la frase “ preparativi per una gita”. Quindi viene chiesto di trovare le parole inerenti al tema dato limitando il numero di vocaboli a 25 – 30 per arrivare successivamente a 50 – 60 parole, chiedendo a uno di loro di scriverle sulla lavagna. Ottenute trenta parole, viene chiesto di leggerle ad alta voce. Il terapeuta chiede di raggruppare tra loro le parole, dando un nome a ogni gruppo. Per es. si individua un gruppo “articoli per l’igiene personale”: Si prosegue fino a che tutti i vocaboli sono organizzati in gruppi. Un esercizio da svolgere fuori dal gruppo: alcuni partecipanti, con l’aiuto del co-terapeuta, scrivono una lista di oggetti ritenuti utili per la gita, quindi la distribuiscono agli altri e se ne discuterà nell’incontro successivo. Indumenti • Maglione • Biancheria intima … Passatempo • Radio • Carte da gioco • Libri … Preparativi per una gita Articoli da toilette • Spazzolino da denti • Pettine … Scarpe • Scarpe da tennis • Scarponcini • Sandali … Ascoltare/parlare con gli altri • Incontri • Gruppi del weekend • Incontri serali • Gruppi terapeutici … Badare a se stessi • Gruppo cucina • Gruppo pulizie … Attività terapeutiche in un centro residenziale Attività esterne • Uscite domenicali • Incontri serali … Concentrazione/ miglioramento della percezione • Gruppi terapeutici … Esercizio dei sinonimi Il materiale terapeutico è rappresentato contenuto emotivo variabile, iniziando con la di vocaboli con valenza emotiva neutra. da parole a presentazione Orientate sui fatti reali 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Lavoro: impiego, occupazione,mestiere, professione Abitazione: casa, domicilio, appartamento,stanza, dimora Paga: salario, stipendio, compenso, onorario, retribuzione Gruppo: compagnia, associazione,categoria, classe, società Conversazione: chiacchierata, discussione, discorso, colloquio, dialogo Decisione: scelta, risoluzione, deliberazione, provvedimento Camminata: passeggiata, percorso, tragitto, cammino, escursione Domanda: richiesta, quesito, inchiesta, indagine 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Amichevole: confidenziale, cordiale, affettuoso, benevolo Armonia: equilibrio, concordia Sfortuna: disgrazia, sventura, disastro, sorte avversa lite : disputa, lotta, contesa, controversia, diverbio nervosismo: tensione, irritabilità, eccitabilità Tristezza: infelicità, malinconia, sconforto, afflizione Medicina: rimedio, cura, farmaco, scienza medica Lode: elogio, approvazione, plauso, consenso Pianto: piagnisteo, gemito, afflizione Esausto: stanco, sfinito, esaurito, spossato Esatto: preciso, fedele, puntuale, rigoroso Orientate emotivamente 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Felicità: contentezza,gioia Collera: ira, furia, indignazione, sdegno,rabbia Amore: affetto,cura,passione Paura: allarme, timore, apprensione, orrore, terrore Dolore: sofferenza, male, tormento, dispiacere Coraggio: audacia, ardimento, valore Fatica: stanchezza, debolezza, sfinimento, affaticamento, spossatezza 8. Arroganza: alterigia, insolenza, prepotenza 9. Agitato: teso, turbato, concitato 10. Gentilezza: cortesia, grazia, delicatezza, garbo 11. Speranza: ottimismo, fede, fiducia,affidamento Vengono chiesti dei sinonimi di una data parola (es. “lavoro”) creando delle frasi che li contengano ad esempio: Terapeuta: Oggi scriverò la parola “lavoro” sulla lavagna e ognuno di voi dovrà scrivere su un proprio foglio tutti i sinonimi che riesce a trovare. Sig. L, vuole ripetere le istruzioni? Sig. L.: dobbiamo scrivere parole simili a “lavoro”. Terapeuta: Esatto. Ora Sig.ra V., vuole leggere ad alta voce le parole che ha trovato? Sig.ra V.: impiego Terapeuta: Si. Ed ora ognuno di voi leggerà la sua parola trovata. Dopo, uno di voi scriverà alla lavagna tutte le parole individuate e tutti scriverete una frase utilizzando il suo sinonimo della parola “lavoro”. Tutte le frasi vengono riportate alla lavagna e si valuta quale sinonimo si avvicina di più alla parola originaria. CURARE RIDENDO Amnesia Un uomo va dallo psichiatra e dice: “Ho il problema, che dimentico continuamente le cose”. Lo psichiatra allora gli chiede: “Da quanto ha questo problema?”. Il paziente risponde stupito: “Quale problema?” Esercizio dei contrari Il materiale è rappresentato da singole parole a contenuto emotivo variabile; si inizia con parole a valenza emotiva neutra. Come nell’esercizio precedente, viene fornito un vocabolo e tutti sono invitati a scrivere sul proprio foglio una parola di significato opposto e quindi a leggerla ad alta voce al gruppo. Tutti i “ contrari” verranno scritti alla lavagna e i partecipanti dovranno valutare se questi hanno un significato opposto alla parola stabilita. Nel caso di un compito complesso, il terapeuta dovrà essere di aiuto ad esempio: il contrario di “uomo” può essere “donna” in base al sesso, “bambino” o “ragazzo” in base all’età, stadio di sviluppo, statura. Orientate su fatti reali 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Corto/lungo Inizio/fine Giorno/notte Esperto/dilettante Uomo/donna Silenzioso/rumoroso Piovoso/soleggiato Precisione/inaccuratezza Vincere/perdere Dolce/amaro Caldo/freddo Sopra/sotto Dietro/avanti 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. lento/veloce Affamato/sazio Attivo/passivo Pulito/sporco Grasso/magro Chiuso/aperto Stretto/largo Bagnato/asciutto Attuale/sorpassato Liquido/solido Ieri/domani Sinistra/destra Orientate emotivamente 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Amore/odio Fortuna/sfortuna Triste/felice Sogno/realtà Lavoro/gioco Elogio/critica Sano/malato Brutto/bello Intelligente/stupido Noioso/interessante Nervoso/rilassato Agitato/calmo Pianto/riso Disperazione/speranza Esercizio di definizione di parole Il materiale è rappresentato da singole parole che variano per contenuto emotivo e livello di astrattezza, partendo sempre con oggetti concreti ed emotivamente neutri per ridurre il livello di complessità del compito. Ad esempio si deve definire la parola “porta ”. Il co-terapeuta viene presentato come una persona proveniente da un’altra civiltà che non sa cosa sia una porta. Il terapeuta chiede ai partecipanti di spiegare allo “straniero” cos’è una porta nei minimi dettagli, dopo aver scritto alla lavagna alcuni elementi concettuali importanti: la funzione, il materiale, il colore, la forma. Dopo che ognuno ha fornito una caratteristica dell’oggetto in base a questi elementi, il co-terapeuta descrive ciò che ha capito. L’esercizio diventa più complesso quando vengono proposti concetti astratti ed emotivamente più coinvolgenti. Esercizio delle parole-chiave Il materiale è rappresentato da cartoncini 13x 8 cm, su cui sono stampate due parole, una delle quali è sottolineata, ad esempio: penna-matita. All’inizio vengono proposte parole a contenuto emotivo neutro. Al Sig. A viene consegnato un cartoncino e gli viene chiesto di leggere ad alta voce entrambe le parole senza indicare quella sottolineata, quindi deve dire una parolachiave che aiuterà gli altri ad individuare quella sottolineata, ad esempio dirà “inchiostro ”. Individuata la parola dagli altri, deve essere motivata la scelta, ad es. il sig. B scrive “penna ” motivando “ la penna scrive con l’inchiostro, la matita con la grafite”. Se vi sono importanti problemi di attenzione, le parole possono essere scritte alla lavagna. Orientate su fatti reali 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Penna-matita ( inchiostro) Accendino-fiammifero (zolfo) Giraffa-scimmia (collo) Maglietta-pantaloni (gambe) Acqua-sapone (schiuma) Neve-ghiaccio (fiocchi) Pesce-rana (lisca) Letto-divano (notte) Oceano-lago (acqua salata) Stivali-sandali (estate) Candela-lampada (fuoco) 1. 2. 3. 4. Carta –penna (inchiostro) Utensile-martello (chiodi) Estate-inverno (neve) Finestra-cornice (vetro) Orientate emotivamente 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Sorridente-arrabbiato (felicità) Ottimismo-disperazione (speranza) Paura-tristezza (malinconia) Piangere-ridere (lacrime) Paura-felicità (ansia) Gelosia-amore (invidia) Odio-amore (affetto) Noia-rilassamento (monotonia) Buona sorte -cattiva sorte (sfortuna) Armonia-disaccordo (litigio) Stress -rilassamneto (tensione) Esercizio delle parole dipendenti dal contesto Il materiale è rappresentato da singoli vocaboli che hanno più di un significato. Lo scopo è quello di determinare il significato specifico di una parola a seconda del contesto in cui è inserita. Per gruppi meno evoluti si consiglia di mostrare gli oggetti o le foto di questi, in quelli più evoluti il terapeuta scrive la parola alla lavagna e ciascun partecipante propone un significato con l’aiuto del co-terapeuta. Ad esempio viene chiesto di formulare una frase con la parola “rete”: Sono state segnate cinque reti ( rete-calcio) Gettarono le reti (rete- pesca) Ognuno legge la sua frase ad alta voce, quindi gli altri discutono sul significato della parola rete nel contesto specifico. In seguito sono invitati a trovare similitudini e differenze tra i due tipi di rete. rete da pesca rete da calcio Differenze Uso Contenuto Ambiente d’uso pescare pesci acqua delimitare la porta palla campo sportivo Similitudini Tessitura Materiale Funzione a maglie corda raccogliere a maglie corda raccogliere Parole dipendenti dal contesto 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ala : uccello, aereo, calcio Arco: geometria,architettura, arma Bolla: sapone, documento accompagnamento merci Cavallo: animale, scacchi Cilindro: figura geometrica, motore,cappello Coda: animale, fila Coppa: recipiente,salume Corona: moneta,copricapo regale,meccanica Costume: da bagno, maschera,usanza 1. 2. Cresta: animali, montagna Direzione: orientamento,ufficio, organo dirigente 3. Fede: anello nuziale, religione,fiducia 4. Filo: elemento tessile, elettrico, del discorso 5. Viola: fiore, strumento musicale, 6. Fisico: corpo, scienziato 7. Gola: corpo, precipizio 8. Indice: dito, libro 9. Nota: musica,appunto 10. Piano: musica, superficie 11. Portiere: calciatore, custode 12. Rete: pesca, televisione, calcio Fase 3, Esercizi di individuazione di un oggetto Per questo esercizio non è necessario alcun oggetto visibile e concreto. Il terapeuta insieme a un membro del gruppo, il Sig. A, scelgono un oggetto. Inizialmente si sceglie un oggetto vicino, presente nella stanza, in seguito la scelta si amplia ad oggetti distanti fuori dalla stanza della seduta. Il nome dell’oggetto viene scritto su un foglio tenuto nascosto agli altri, i quali devono individuare l’oggetto attraverso domande rivolte al Sig. A che può rispondere solo “si” o “no”. Ogni partecipante può rivolgere due domande consecutive se riceve risposta affermativa alla prima, altrimenti passerà la parola al vicino. Colui che indovina prende il posto del Sig. A e sceglie un nuovo oggetto da indovinare. Il terapeuta deve incoraggiare a formulare domande concettuali che hanno maggiore probabilità di ottenere risposte affermative, tipo: “ l’oggetto si trova sul pavimento? A sinistra?” anziché concrete “ è la tenda rossa ? è la lampada verde? ”. Si parte da materiale a valenza emotiva neutra fino ad introdurre materiale ad emotività più alta. 2° sottoprogramma : PERCEZIONE SOCIALE Principi teorici di base La psicopatologia sperimentale (TAC, risonanza magnetica funzionale, tecniche di neuroimaging) ha confermato negli schizofrenici deficit nella elaborazione delle informazioni, in particolare a carico dell’attenzione selettiva, della vigilanza, della memoria iconica e della riproduzione immediata di stimoli visivi ed acustici. Tali deficit possono essere responsabili di problemi di apprendimento, comunicazione, socializzazione. I problemi saranno tanto più evidenti quanto più gli stimoli conterranno forti valenze emotive e concetti astratti. Percepire significa RICONOSCERE OSSERVARE e Gli stimoli in ingresso dovrebbero essere elaborati in maniera corretta a livello corticale determinando un effetto diretto sul pensiero, sulle comunicazioni e sulle esperienze emotive Deficitaria è negli schizofrenici l’attenzione selettiva : distinguere gli stimoli rilevanti da quelli irrilevanti con conseguente “sovraccarico” di informazioni visive in entrata. Alcuni schizofrenici cronici non paranoidi tendono a sovrastimare le dimensioni spaziali e come conseguenza del disturbo percettivo tendono al ritiro sociale. Alcuni paranoidi in fase acuta tendono invece a sottostimarla (iperattività ed agitazione) I pazienti schizofrenici presentano incapacità di utilizzare le esperienze precedenti, poiché sono parzialmente in grado di trasferire alle situazioni nuove le conoscenze acquisite dall’esperienza passata. Uno schizofrenico potrebbe non essere in grado di distinguere se una stretta di mano significhi “ciao” o “arrivederci”, poiché non riesce ad interpretare appropriatamente le situazioni. Feinberg (1986) ha interpretato l’incapacità di far fronte a situazioni sociali come il prodotto dell’eccessiva quantità di stimoli da interpretare e dell’alta carica emotiva ad essi connessa (difficoltà nell’interpretare correttamente le espressioni del volto altrui). PERCEZIONE SOCIALE Obiettivi • Questo programma ha il senso di ridurre gli schemi maladattativi percettivi, generati da una raccolta frammentaria ed incompleta delle informazioni. • Fornisce schemi di interpretazione appropriati, favorisce l’uso di esperienze precedenti. • Rende i pazienti in grado di affrontare meglio la vita di tutti i giorni, facilitando la comprensione e l’interpretazione di situazioni sociali. Training di abilità sociali e di soluzione dei problemi Soluzione dei problemi interpersonali Abilità sociali Comunicazioni verbali Percezionesociale sociale Percezione Differenziazione cognitiva Training di abilità percettive e cognitive Terapia psicologica integrata (IPT) SOTTOPROGRAMMA IIII II PERCEZIONE SOCIALE AREE DI INTERVENTO FASI -CAPACITA’ DI RACCOLTA DELLE OSSERVAZIONE INFORMAZIONI -ATTENZIONE SELETTIVA -CAPACITA’ DI DISCRIMINARE GLI INTERPRETAZIONE E STIMOLI RILEVANTI DISCUSSIONE DELLE DA QUELLI IRRILEVANTI(no sovracc.) INFORMAZIONI -INTERPRETAZIONE DI STIMOLI SOCIALI -COMPRENSIONE E ASSEGNAZIONE DI INTERPRETAZIONE DI UN TITOLO SITUAZIONI SOCIALI -CAPACITA’ DI SINTESI Sono presentate una serie di diapositive che rappresentano situazioni sociali. Queste variano per complessità visiva (numero degli stimoli in entrata) e per livello di coinvolgimento emotivo. In ogni incontro verranno effettuate : 1. Raccolta delle informazioni 2. Interpretazione e discussione delle informazioni 3. Assegnazione di un titolo alla diapositiva Struttura del sottoprogramma Tecniche degli operatori per la raccolta corretta delle informazioni • Focalizzare • Evidenziare elementi importanti che vengono trascurati • Guidare l’attenzione su dettagli rilevanti • Rinforzare • Riassumere 1.Raccolta informazioni (stile del conduttore: elastico e rilassato) Ai membri viene chiesto di descrivere la diapositiva in maniera dettagliata, cogliendo l’immagine per intero e non per i dettagli irrilevanti Domande da porre : COSA VEDE NELLA FOTO? POTREBBE DESCRIVERMELO? (ambiente, oggetti, persone, abbigliamento, posizione) focalizzando eventualmente su quadranti, evidenziando (descriva meglio il viso), rinforzando (bene, ha notato una cosa importante), riassumendo 2.Interpretazione e discussione delle informazioni. I pazienti vengono invitati ad interpretare la situazione osservata sulla base delle informazioni raccolte, nel gruppo si impara a riconoscere quale sia l’interpretazione più adeguata, ciascuno a risolvere le proprie dissonanze cognitive, a comprendere che vi sono interpretazioni diverse di una stessa situazione sociale Domande da porre : COSA SUCCEDE IN QUESTA SITUAZIONE? COSA LA SPINGE A PENSARE QUESTO? CHE COSA PENSANO GLI ALTRI DI QUESTA INTERPRETAZIONE? (IL CO-CONDUTTORE NON SI SCHIERA, RIPETE LE CONCLUSIONI PIU’ CONDIVISE chiedendo a ciascuno che cosa lo abbia indotto ad una simile interpretazione) Fase 1, raccolta delle informazioni Al gruppo viene mostrata una diapositiva e viene chiesto a ciascuno di descrivere gli elementi presenti in modo dettagliato:l’ambiente, gli oggetti presenti, le persone, il loro abbigliamento, la loro posizione, la loro espressione. “Che cosa vede nel disegno?” “Potrebbe descrivermelo?” In seguito il terapeuta stimola a focalizzare l’attenzione sull’intera immagine e non solo sui dettagli. Si può suggerire di divedere l’immagine in quadrante superiore destro e sinistro, inferiore destro e sinistro. Questo consente una migliore gestione del campo percettivo. Esempio di una conduzione corretta Terapeuta: Guardiamo al centro dell’immagine Sig. V.: Guardiamo il viso? Terapeuta: Si, potreste descriverlo? Sig. A. Ha i capelli castani e la carnagione scura.. Terapeuta: Bene. C’è qualcos’altro da aggiungere? Sig.V.: Ha i capelli lunghi. Sig.ra B. : Indossa una gonna Terapeuta: Bene, ha evidenziato qualcos’altro, ma ora soffermiamoci sul viso. Chi sa descrivere la bocca della donna nel dettaglio? Sig.ra B.: Ha la bocca aperta, si vede l’interno. Terapueta: Ottima osservazione, ha notato un particolare importante. Il terapeuta deve sempre fornire risposte ai contenuti verbali dei pazienti, in questo modo attira l’attenzione sulle varie parti dell’immagine e rafforza le abilità di percezione visiva. Errori da evitare: Terapeuta: Descriviamo il volto della donna. Sig.A: La donna è triste. Terapeuta: Sig.A, lei ci ha dato un’interpretazione. In questo momento stiamo raccogliendo informazioni visive. Questa risposta è frustrante e confusiva, sarebbe opportuno rispondere nel modo seguente: Terapeuta: Si, questo è un elemento importante, ma è un’interpretazione che faremo nella seconda fase, è d’accordo sig.A? Fase 2, interpretazione e discussione delle informazioni I pazienti vengono invitati ad esporre le loro opinioni sulle possibili interpretazioni delle situazioni rappresentate nelle diapositive. Le varie interpretazioni vengono discusse, fino a condividere un’interpretazione più appropriata. Facilitare l’interpretazione: “Sig.V., ci può dire qual è l’espressione degli occhi della ragazza?” Valutare l’interpretazione: “Bene, in base a cosa lo ha deciso?” Incoraggiare la discussione nel gruppo: “E cosa ne pensano gli altri?” Errori da evitare: Terapeuta: “Passiamo all’interpretazione. Secondo me la figura mostra una donna spaventata o sorpresa, perché ha la bocca e gli occhi ben aperti. Sig.A. è d’accordo?” Il terapeuta non deve proporre e sostenere interpretazioni e nemmeno schierarsi con uno dei partecipanti. I membri del gruppo devono imparare a distinguere tra percezioni e interpretazioni. Inoltre il terapeuta interviene quando la discussione diviene speculativa: Teapeuta: “ Non possiamo stabilire le cause della paura della signora della figura, non abbiamo informazioni sufficienti dalla diapositiva.” • L’ultimo obiettivo di questa fase è quello di aiutare i partecipanti a comprendere sia le proprie interpretazioni delle situazioni sociali sia quelle degli altri. • In questa fase il gruppo si deve concentrare principalmente sulle seguenti domande: “Che cosa significa questa immagine?” “ Come puoi giustificare la tua interpretazione?” “Che cosa pensano gli altri del gruppo di questa interpretazione?” • Fase 3, Assegnazione di un titolo Si invitano i partecipanti a dare un titolo alla diapositiva (che sia breve e pertinente e che rifletta gli aspetti più importanti della situazione sociale mostrata dalla diapositiva) Questo consentirà, a chi conduce, di verificare che siano stati colti gli aspetti salienti della situazione. Se un soggetto non dovesse fornire una interpretazione corretta, l’esercizio va ripetuto. Obiettivi : ridurre gli schemi percettivi maladattivi (interpretare sulla base di schemi rigidi ed immutabili) e cercare di fornire schemi di interpretazione appropriati, facilitando la comprensione di situazioni sociali della vita reale. Il terapeuta fornisce il suo titolo per ultimo, per non influenzare. Il gruppo viene esortato a discutere su quale sia il titolo più giusto. Revisione del sottoprogramma 2 “Percezione sociale”: Gestione delle emozioni: • Hodel e Brenner sostennero che i fattori emotivi possono nuocere al rendimento nelle prestazioni cognitive. Misero quindi a punto delle tecniche volte a migliorare la gestione delle emozioni a fronte di diverse situazioni sociali • Il fine ultimo è quello di rendere i soggetti sensibili ai segnali emotivi, valutandoli ed interpretandoli • Come dunque possono essere ANCHE utilizzate le diapositive? CURARE RIDENDO Comunicazione metaforica Notte di nozze. Lui ammira la bellezza di lei e comincia a declamare: Queste montagne!Queste vallate! Questo bel praticello! Ecc. Poco dopo si addormenta. La storia si ripete per altri quattro giorni. A un certo punto la moglie lo sveglia e gli fa: “Se nel praticello non cresce al più presto un albero, il praticello verrà ceduto!” 3° sottoprogramma:COMUNICAZIONE VERBALE Principi teorici di base Disturbi del linguaggio caratteristici degli schizofrenici (Andreasen): • Povertà dell’eloquio : eloquio scarso, carente di informazioni, eccessivamente astratto o eccessivamente concreto • Accellerazione dell’eloquio : Veloce, con frasi incomplete per l’immediata espressione di nuovi pensieri • Distraibilità dell’eloquio : l’argomento viene cambiato a metà di una frase • Tangenzialità: rispondere in maniera obliqua o irrilevante alla domanda Deragliamento : il soggetto perde il filo del discorso, incentrato poco o niente sull’argomento di discussione Incoerenza : le regole della grammatica e della sintassi sono ignorate Illogicità : le conclusioni sono poco logiche Assonanza : il suono regola la scelta delle parole Neologismi : utilizzo di espressioni nuove, inesistenti nel vocabolario Circostanzialità : ci si sofferma su temi irrilevanti durante una conversazione Afinalismo : incapacità di seguire una sequenza di pensieri fino alla conclusione Perseveranza : ripetizione di una parola o di un concetto di rilevante significato emotivo Ecolalia: ripetizione compulsiva di parole usate dall’interlocutore Blocco: interruzione cosciente del discorso prima che il pensiero sia stato completamente espresso Eloquio manierato: esprimersi modalità affettata di Autoriferimento: il soggetto riferisce a sé ogni argomento di conversazione Parafasia semantica o fonetica: pronuncia scorretta di parole (il soggetto non è necessariamente conscio) Struttura del sottoprogramma Il sottoprogramma si deve incentrare su tre abilità fondamentali di comunicazione: 1. ASCOLTARE: rispettare e seguire la comunicazione degli altri 2. COMPRENDERE: cogliere esattamente il contenuto della comunicazione 3. RISPONDERE: formulare e trasmettere una risposta comunicativa rilevante. LA COMUNICAZIONE X EDUCATORI : indicazioni generali Definizione,assunti,variabili,interferenze COMUNICARE CON IL PAZIENTESCHIZOFRENICO Comunicare con il paziente schizofrenico: 1. Parlare chiaramente e lentamente 2. Esprimere pochi concetti per volta 3. Di tanto in tanto , chiedere al paziente di ripetervi quello che gli avete appena detto 4. Se il paziente non è in grado di seguirvi, ripetere in modo più sintetico gli stessi concetti 5. Chiedere di nuovo al paziente che cosa gli avete appena detto Linee guida per comunicare con i pazienti (Bellack, 1979) • Andare dritti al punto • Affermare chiaramente preoccupazione la propria idea o • Usare un linguaggio semplice e diretto • Essere sintetici • Esprimere emozioni in maniera diretta • Usare affermazioni personali che inizino con “Io” • Parlare con tono di voce calmo • Non dare per scontato che il paziente abbia capito come ci si è sentiti se non gli è stato esplicitato Linee guida per comunicare con i pazienti (Bellack, 1997) Usare efficacemente le lodi; Stabilire il contatto visivo; Specificare al paziente che cosa si è apprezzato di quello che ha fatto; Usare affermazioni personali che inizino con “Io” per esplicitare come ci si è sentiti in seguito a un suo gesto; Verificare cosa prova e pensa il paz.; Ascoltare con attenzione ; Non incalzare il paz.; Fare domande se qualcosa non è chiaro; Ripetere quello che si è sentito e chiedere al paz. se è quello che intendeva dire; Fare ulteriori domande, se necessario; Essere chiari e specifici; • Le insidie alla comunicazione supportiva Problemi di comunicazione: affermazioni coercitive (dovresti), Lettura della mente,Uso dei quantificatori universali, Dare ordini, Umiliazioni e sarcasmo, Rovinare gli apprezzamenti con affermazioni negative. Esempi di frasi non supportive : Dovresti sapere a che ora si pranza, Sei arrabbiato perché i tuoi amici si sono dimenticati di venirti a trovare, Non prendi mai le medicine che dovresti, Prendi subito i tuoi vestiti, Sei così pigro, Sei vestito bene ma i tuoi capelli sono un macello. Frasi alternative : Mi farebbe piacere se arrivassi alle 12:30, Mi sembri arrabbiato, è così che ti senti?, Mi preoccupa che stamani tu non abbia preso le medicine, Mi farebbe piacere che tu tirassi su i tuoi vestiti dal pavimento prima di colazione, Mi è dispiaciuto che tu non abbia buttato la spazzatura ieri sera, Mi piace il tuo nuovo completo. Strategie di motivazione 1. Regolazione del livello di strutturazione delle sedute 2. Tecniche terapeutiche Modulazione del livello di strutturazione delle sedute Aumentano il livello di strutturazione: • Stile di conduzione direttivo e orientato al compito. • Pianificazione formale delle sedute tramite una descrizione delle modalità di svolgimento delle stesse. • Trattazione di temi generali predefiniti rispetto a tematiche con particolare valenza personale (meno coinvolgenti sul piano emotivo). • Esposizione didattica . Tecniche terapeutiche • Modellamento: il coterapeuta come modello nello svolgimento degli esercizi. • Restituzione e riformulazione in positivo: es. gli aspetti negativi di una condizione intesi come aspetti da migliorare. • Rinforzi positivi: rinforzi informativi vs rinforzi sociali. Rinforzo • Aumenta la probabilità di manifestazione di un dato comportamento. • Fornisce informazioni e suggerimenti circa il miglioramento di alcune abilità. • Favorisce la motivazione a conseguire tali miglioramenti. ALTERAZIONI DELLA COMUNICAZIONE IN CORSO DI SCHIZOFRENIA stress anomalie attentive /percettive blocco della comunicazione riconoscimento della bizzarria da parte dell’ interlocutore formulazione di risposte inadeguate e bizzarre raccolta di informazioni frammentarie OBIETTIVI Il terapeuta deve prestare particolare attenzione al modo in cui i partecipanti interagiscono nelle ultime fasi per assicurarsi che siano in grado di trasferire le abilità acquisite ad altre situazioni della vita reale. Quando un partecipante giunge a manifestare un comportamento verbale appropriato a qualsiasi contesto, si può ritenere che abbia acquisito le abilità che il sottoprogramma di comunicazione verbale si prefigge di insegnare. Terapia psicologica integrata (IPT) SOTTOPROGRAMMA III COMUNICAZIONE VERBALE : esercizi gradualmente più difficili, il materiale da strutturato diventa meno strutturato AREE DI INTERVENTO -CAPACITA’ DI ASCOLTO FASI RIPETIZIONE LETTERALE DI FRASI FARE PARAFRASI -CAPACITA’ DI COMPRENSIONE FORMULAZIONE DI DOMANDA CON RISPOSTA -CAPACITA’ DI ELABORAZIONE E DI FORMULAZIONE DI UNA RISPOSTA DOMANDE AD UNO O DUE MEMBRI DEL GRUPPO RELATIVE AD UN TEMA PREDEFINITO COMUNICAZIONE LIBERA Training di abilità sociali e di soluzione dei problemi Soluzione dei problemi interpersonali Abilità sociali Comunicazione Comunicazioniverbale verbali Percezionesociale sociale Percezione Differenziazione cognitiva Training di abilità percettive e cognitive Fase 1, esercizio di ripetizione letterale di frasi Si può incominciare con il gioco del telefono senza fili. Frase: ”Ai pesci della fontana nel parco verrà dato da mangiare alle sei.” L’ultimo del cerchio scriverà la frase alla lavagna. Questo esercizio dimostra come i messaggi non corretti determinano problemi di comunicazione tra le persone. Si prosegue con i cartoncini. I cartoncini saranno 13x 8 cm e verranno segnate frasi con: 5-10 parole 11-15 parole 16-20 parole Si incomincia con frasi a valenza neutra e si va verso una maggiore valenza emotiva. Il terapeuta incoraggerà a far ripetere prima i partecipanti che sembrano più sicuri. RIPETIZIONE LETTERALE DI FRASI A Contenuto Emotivo Neutro Il ristorante è chiuso il Lunedì (viene dato al soggetto un cartoncino, gli si chiede di leggerlo; il co-terapeuta ripete esattamente la frase; gli altri verificano la fedeltà della ripetizione Orientate Emotivamente Sono veramente arrabbiata con te perché non mi hai raggiunto al cinema come mi avevi promesso di fare Frasi di 5-10 parole orientate su fatti reali 1. Sabato andremo a fare spese in città. 2. Questo fine settimana andrò a fare visita ad un amico 3. Mia sorella ieri ha avuto un figlio Frasi di 5-10 parole orientate emotivamente 1. Per favore, smettila di criticare ogni cosa che faccio 2. Mio padre è in ospedale per un intervento 3. Non vedo l’ora di incontrarti domani Frasi di 11-15 parole orientate su fatti reali 1. Dammi le bottiglie vuote perché sto andando al centro di raccolta del vetro 2. Se farà ancora caldo, nel tardo pomeriggio potremo andare a nuotare 3. Quando andremo a teatro, indosserò il mio abito nuovo e le scarpe nere Frasi di 11-15 parole orientate emotivamente 1. In questo momento non mi sento proprio di lavare i piatti e pulire la cucina 2. Puoi accompagnarmi? Perché ho paura a tornare da sola di notte 3. Proprio non vedo l’ora di venire con te al circo Frasi di 16-20 parole orientate su fatti reali 1. L’edera sul davanzale della finestra della mia stanza è molto secca perché ieri mi sono dimenticata di annaffiarla 2. Dal momento che l’ufficio postale chiude alle ore 17, ti dovrai affrettare per ritirare il pacco 3. L’intero ospedale sta per essere ristrutturato ed il termine dei lavori è stato programmato per la fine del 2012 Frasi di 16-20 parole orientate emotivamente 1. Mi dici sempre che sono trascurato, ma anche tu lo sei, a giudicare da come tieni la tua camera 2. Mi dispiace di essere stato così sgarbato con te, ieri. Ero un po’ di cattivo umore 3. Possibile che debba piovere proprio il giorno in cui volevamo andare a fare una gita nel parco? I disturbi del linguaggio possono essere presenti anche in pazienti con diversa patologia. Nello schizofrenico possono variare nel tempo. La disorganizzazione del linguaggio compare, o è più grave, quando il soggetto è sottoposto a stress emotivo o quanto più il tema della conversazione ha un elevato contenuto emotivo (argomento sgradito). TALI DIFFICOLTA’ POSSONO ESSERE FATTE RISALIRE AD ALTERAZIONI NELLA ELABORAZIONE DELLE INFORMAZIONI. Anomalie attentivo-percettive, disturbi cognitivi, stress emotivo determinano una raccolta di informazioni FRAMMENTARIA ed INCOMPLETA i pazienti riceverebbero solo una parte delle informazioni e collegherebbero tali informazioni erroneamente tra di loro. I PAZIENTI SONO SPESSO CONSAPEVOLI DELLE BIZZARIE NEL LORO MODO DI COMUNICARE. ESSI hanno difficoltà ad esprimersi in modo coerente ed appropriato e, se qualcuno reagisce malamente ai loro tentativi di comunicare, questo costituisce ulteriore motivo di stress, esacerbando i disturbi già presenti e spingendo il soggetto a ritirarsi dalla interazione. Più il tema della conversazione è sgradito, più elevato è lo stress emotivo che il soggetto prova, più aumenta il livello di attivazione psicofisiologica e aumentano i disturbi. Più grave è il disturbo, maggiore è la tensione da affrontare e il processo di comunicazione si interrompe. ESERCIZIO di PARAFRASI • Viene dato un cartoncino con una parola, il pz deve costruire una frase semplice che verrà scritta alla lavagna • Gli altri pazienti dovranno costruire frasi di uguale significato • Il gruppo si assicurerà che le frasi siano equivalenti per significato • Il terapeuta sottolineerà il fatto che esistano modi diversi di dire la stessa cosa • Fase 2, esercizio di Parafrasi Parole da utilizzare per costruire frasi: Orientate su fatti reali:automobile-estate-tempo libero-scarpe-pantaloni-mano-treno-ristorantedoccia-dopobarba-facchino-posta-radioparrucchiere-colazione-giornale-specchiosapone-fiori-bicicletta-camera-penna-barcalago-asciugamano-vento-accendinoportafoglio-pietra-cucinare le verdureriscaldamento-zaino-porta di casa-assegno bancario • Parafrasi • Esempio : Bicicletta • Ieri avrei voluto prendere la bicicletta per fare un giro, ma mi sono accorto che era forata una gomma • Ieri avevo intenzione di girare in bicicletta ma prendendola ho notato che una gomma era forata • Ieri volevo fare una passeggiata in bicicletta ma a causa di una foratura non è stato possibile • Parafrasi Parole da utilizzare per costruire frasi Orientate emotivamente:gioioso-felice-tristesofferente-arrabbiato-aggressivo-rilassatoamare-incertezza-spaventato-amiciziacriticare-elogio-impressionare-similepiacevole-scioccare-sperare-famigliahandicap-amore-terapia-felicità-fortunacontento-tenerezza-psichiatria-risatadimenticanza-preoccupazioneappuntamento e felicità-problemi e mal di testa-lavoro e preoccupazione-incidente e fortuna-marito e gelosia • Parafrasi • Esempio : Marito e gelosia • La gelosia di mio marito a volte mi impedisce di fare quello che vorrei • Vorrei fare diverse cose belle ma mio marito con la sua gelosia mi blocca • Quando vorrei dedicarmi ad attività fuori di casa, la gelosia di mio marito mi ostacola Fase 3, esercizio di formulazione di domanda con risposta • Si identificano particelle interrogative: Livello A, Chi? Che Cosa? Come?Quando? Dove? Livello B, Quanto dista? Di chi? A chi? Quale? Quanto? Con che cosa? E si scrivono su una lavagna • Si identificano parole orientate su fatti reali o orientate emotivamente (si parte da quelle con valenza neutra) • Si sceglie una parola ed il terapeuta la scrive alla lavagna • Tutti devono essere interessati all’argomento 1.TEMA 2.PAROLE ASSOCIATE(30)neutre, poi coinvolgenti 3. COSTRUISCI UNA DOMANDA 4. RISPONDITI Viene chiesto ai partecipanti di individuare trenta parole associate all’argomento (tutti devono suggerirne) e si scrivono su una seconda lavagna. Il terapeuta identifica quelle più consone e cancella quelle poco attinenti dalla lavagna (vengono spiegate e discusse le idiosincrasie in gruppo: le associazioni devono andar bene per tutti) Si chiede a ciascuno di prendere una particella ed una parola (possono scrivere le parole scelte su un cartoncino) e di formulare una domanda e poi una risposta attinenti all’argomento. Il co-terapeuta valuta l’appropriatezza della domanda e della risposta. Esempi di domanda con risposta (quattro pezzi di carta a testa) Parole orientate su fatti reali: consumo di verdure Parole associate : cottura, cavoli, carote, broccoli, vitamine, fibre, alimentazione sana, dieta, calorie Particelle interrogative Perché-Etc: : Cosa-Chi-Quanto-Quante- Domanda : Quanto costa un chilo di cavoli al mercato? Risposta : Un euro Domanda :Perché le carote sono consigliate nelle diete? Risposta : Perché contengono poche calorie • Esempio di domanda con risposta su parole orientate emotivamente E’ importante che tutti siamo interessati al tema proposto • Tema : avere amici Parole identificate (circa 30) : passeggiate, serenità, gelosie, tolleranza, divertimento, interessi comuni etc. Avverbi interrogativi Quando? Etc. :Chi? Quale?Che cosa?Come? Domanda : Che cosa significa per molte persone la tolleranza? Risposta : E’ essere pazienti e saper perdonare quando gli amici sbagliano, perché l’amicizia è più importante dello sgarbo ESERCIZIO DI FORMULAZIONE DI DOMANDA CON RISPOSTA Tema: IL CALCIO Avverbi Interrogativi Parole associate (circa 30) al X Chi? Quando? Portiere Rete Che cosa? Quale? X Goal Rigore Come? Quanto? Porta Cross Dove? A chi? Difensore Pallone Perché? • Chi ha segnato il goal? • L’attaccante della Roma tema Fase 4,Domande ad uno o due membri del gruppo relativamente ad un tema predefinito • Si identifica un membro del gruppo e ci si dispone a semicerchio intorno a lui • Il membro deve rispondere a domande su di un articolo di giornale o un piccolo racconto (letto anche più volte),attività del fine settimana, gite, ecc. Gli argomenti devono interessare tutti i partecipanti per stimolarli senza però sentirsi messi alla prova. • I partecipanti pongono domande • Il co-terapeuta valuta la pertinenza di domande e risposte • E’ utile riassumere verbalmente o alla lavagna se necessario,le informazioni più importanti. ARTICOLO:TAMPONAMENTO A CATENA SULL’AUTOSTRADA. LETTURA E DISCUSSIONE CCPotrebbe riassumerci quello che è successo? PZ L’incidente è avvenuto lo scorso venerdi alle 7 di sera, con il traffico delle vacanze. CC Grazie signora L., ci ha dato molte informazioni preziose. Signori U e V , avete domande? PZ2L’autostrada è stata bloccata a lungo?....... PZ3 QUANTE MACCHINE sono state bloccate sull’autostrada? Il membro designato deve rispondere per primo; solo se ha problemi interverrà il co-conduttore. SINTETIZZARE E RIEPILOGARE SISTEMATICAMENTE (CONDUTTORI) ESERCITAZIONE CON ARTICOLI E RACCONTI IN AULA. • Fase 5, Comunicazione libera Questa fase dovrà essere introdotta solo se si ritiene che gli esercizi della quarta fase siano stati svolti correttamente dalla maggior parte dei membri del gruppo. • Individuare argomenti di discussione e fornire al terapeuta temi da discutere nelle sedute successive (Di che cosa vorreste parlare negli incontri a venire?). • Il terapeuta conduce la discussione con fermezza • Decide su quali argomenti focalizzare l’attenzione • Fa rispondere ciascuno Esempio : Pioggia radioattiva su Chernobyl Domanda : Cosa farebbe ciascuno di voi se accadesse a 50 Km da casa vostra? Risposte: Starei attento ai cibi; Mi sottoporrei ad analisi; Cercherei ospitalità in paesi diversi Se emerge un interesse nel gruppo, il terapeuta deve assecondare il gruppo favorendo la libera comunicazione IL SENSO DELL’ESERCIZIO “COMUNICAZIONE LIBERA” E’ FORMULARE DOMANDE E COMMENTI, CENTRANDO L’ATTENZIONE SU UN SOLO ASPETTO DEL TEMA: SE QUESTO NON DOVESSE ESSERE POSSIBILE SI LASCIA COMUNQUE CHE LA DISCUSSIONE DI GRUPPO PROCEDA PER NON FRUSTRARE LA MOTIVAZIONE DEI PARTECIPANTI. ANCHE IN “COMUNICAZIONE LIBERA” SI PUO’ PRENDERE SPUNTO DA ARTICOLI DI GIORNALI O RACCONTI:…………………. La finalità di questo esercizio è incrementare l’attenzione verso l’altro e favorire l’interazione (domande e commenti) di tutti i membri del gruppo. ESERCITAZIONE Possibili temi proposti dai pazienti e Domande d’apertura : 1.TEMPO LIBERO (COME LO TRASCORRO?) 2.LE DONNE (COME CI PIACCIONO?) 3.LE ATTIVITA’ RIABILITATIVE CHE PRATICO (QUALI VI SONO PIU’ UTILI?) 4. CUCINARE (CHE COSA CUCINEREI PER UN AMICO A CENA?) 5.GLI ANZIANI (COME SI PUO’ MIGLIORARE LA LORO VITA?) 6.LA CASA (COME PULIREI O ARREDEREI LA MIA CASA?) 7.I PROGRAMMI CHE GUARDO IN TV (COSA VI PIACE?) 8.LA MUSICA CHE ASCOLTO (A COSA VI FA PENSARE?) 9.I FILM (QUALE STORIA VI HA INCURIOSITO?) 10.GLI UOMINI (COME DOVREBBERO ESSERE?) 11. I BAMBINI (QUALI CARATTERISTICHE HANNO?) CURARE RIDENDO La tecnica dell’ordeal Un uomo con una grave bronchite arriva nello studio di Erikson. Erikson lo visita e gli prescrive una medicina. Una settimana dopo il paziente ritorna per la visita di controllo.prima che entri nella stanza del medico Erikson controlla le sue carte e si accorge sconcertato che per sbaglio gli aveva prescritto un forte lassativo.Il dottore si scusa immediatamente, ma il paziente invece dice “Non si preoccupi dottore, ha funzionato benissimo. Dopo aver preso la medicina non ho avuto più il coraggio di fare un colpo di tosse”. Gli ultimi 2 sottoprogrammi IPT consentono l’acquisizione di 2 delle principali tecniche di intervento utilizzate nel metodo CLT. • • • • Role-play Problem solving Ristrutturazione cognitiva Tecniche di rilassamento In molte circostanze di interazione gli schizofrenici manifestano comportamenti inadeguati ed inappropriati. Le gerarchie di risposte apprese per reagire a situazioni sociali “collassano”. Esistono però liste di competenze che si possono sviluppare (addirittura 800 competenze ): Dal salutare il personale della struttura per un periodo di vacanza, al programmare la ricerca di un lavoro. Le incompetenze sociali sono spesso evidenti ANCHE PRIMA del manifestarsi dei Sintomi Psicotici (DISTURBO DELL’ADATTAMENTO PREMORBOSO). TANTO PIU’ SONO PRESENTI DISABILITA’ SOCIALI, TANTO MENO PROBABILI SONO LA REMISSIONE SPONTANEA E LA RISPOSTA ALLA PSICOFARMACOTERAPIA. TRA GLI ANNI ‘70 e ‘80 molti programmi per lo sviluppo di abilità sociali sono stati messi a punto (Social Skills training di Bellack e di Wallace). PER QUANTO bisognerebbe “personalizzare” il training in modo tale che sia più possibile appropriato alle circostanze che il soggetto si trova ad affrontare: CHIEDERSI : QUALE VITA CONDUCE IL SOGGETTO? CON CHI INTERAGISCE? CHI VIVE CON LUI COSA SA FARE? Role-play • Può essere utilizzato in fase di valutazione (R-P diagnostico) • Può essere utilizzato con finalità terapeutiche: la competenza sociale viene considerata come una abilità comportamentale ed il role-play diviene pertanto uno strumento per acquisirla o migliorarla. 4° sottoprogramma: ABILITA’ SOCIALI La competenza sociale comprende diverse abilità sociali che permettono all’individuo di far fronte a situazioni specifiche (Barker e Wright,1954). Diversi modelli teorici hanno messo in luce l’importanza dei correlati cognitivi ed emotivi della competenza sociale. Una scadente elaborazione cognitiva delle situazioni sociali può giocare un ruolo significativo nella genesi e nel mantenimento dell’ “incopetenza sociale”. Nell’ambito degli studi schizofrenici è spesso presente un comportamento sociale gravemente disturbato con deterioramento delle abilità sociali, delle capacità lavorative e delle capacità di vita indipendente (Kelly e Lamparski, 1935). Gli schizofrenici manifestano un comportamento inadeguato in numerose situazioni sociali a causa delle alterate capacità d’interazione e comunicazione: “sindrome d’incapacità di relazionarsi con gli altri” (Strauss et al. 1974), già indicato da Bleuer,1972 come “mancanza di un buon rapporto affettivo”. Gli schizofrenici tendono a manifestare deficit nelle seguenti abilità di comunicazione: nella capacità di ascoltare e comprendere gli altri, di riconoscere i sentimenti propri e altrui; nella capacità di attenersi all’argomento in una discussione, di prender parte ad una discussione, di porre domande specifiche, di coordinare in modo appropriato il comportamento verbale con quello non verbale. Queste alterazioni hanno effetti negativi sulle abilità sociali orientate al compito (“ abilità funzionali”). I pazienti manifestano livelli variabili di deterioramento del proprio comportamento sociale nel corso del loro disturbo, già molto tempo prima dell’esordio psicotico. Il livello di incapacità nel far fronte alle situazioni sociali è un importante indicatore dello stadio evolutivo del disturbo e tanto più una persona è inadeguata, tanto minori sono le possibilità di guarigione spontanea e di risposta farmacologica. • Si evince che i soggetti schizofrenici manifestano un’incapacità di elaborare ed interpretare le espressioni emozionali e quindi tendono a interpretare scorrettamente le situazioni sociali; • La limitata capacità di elaborare le informazioni in ingresso determina un’incapacità di affrontare compiti complessi; •Le loro gerarchie di risposta apprese nel passato collassano e non sono in grado di affrontare situazioni sociali nuove. Pertanto molti studi hanno dimostrato l’efficacia dei programmi di addestramento alle abilità sociali in questi pazienti. Training di abilità sociali e di soluzione dei problemi Soluzione dei problemi interpersonali Abilità sociali Comunicazioni verbali Percezione sociale Differenziazione cognitiva Training di abilità percettive e cognitive Obiettivi Il training di abilità sociali ha due obiettivi: • Si propone di aiutare i partecipanti ad applicare gli apprendimenti alle varie situazioni della vita di tutti i giorni; • Ha lo scopo di soddisfare i loro bisogni, superare i loro deficit, acquisire o riattivare le abilità sociali verbali e non verbali attraverso i role play. Infatti uno scarso adattamento sociale premorboso inibisce l’apprendimento sociale con meccanismi di autorinforzo negativo durante gli episodi di malattia e di ricovero. Di conseguenza i pazienti schizofrenici presentano spesso inadeguatezza e bizzaria nel loro comportamento, pertanto il training si propone di favorire gli aspetti molecolari della competenza sociale lavorando su alcuni aspetti comportamentali come la postura, il contatto oculare, la mimica, la gestualità, il volume della voce e la fluenza dell’eloquio. L’obiettivo “cognitivo” ultimo è quello di spezzare il circolo vizioso tra autorinforzo negativo e comportamento di evitamento ( “ Ho sempre saputo di non essere in grado di fare questa cosa”). In questo modo si contribuisce a migliorare la stima di sé: il concetto di Self – Efficacy di Bandura ,1977. ,1977 Struttura Il sottoprogramma di abilità sociali prevede l’uso di tecniche tratte dalla psicoterapia comportamentale, come l’istruzione, il modellamento, i role play e le tecniche di rinforzo ( Kelly & Lampararski, 1985). Il punto centrale del programma terapeutico è rappresentato dall’insieme dei problemi sociali che i pazienti si trovano ad affrontare nella loro vita quotidiana: vita in comunità, ricerca di un lavoro o di un alloggio, cura della casa, sviluppo di abilità lavorative e del tempo libero. E’ importante che i terapeuti spieghino ai partecipanti lo scopo e gli obiettivi della tecnica, al fine di ridurre l’ansia e la resistenza, e incrementare la motivazione. Il materiale terapeutico è costituito da role play, scenette nelle quali i pazienti rappresentano situazioni di vita reale. Le situazioni da rappresentare vengono scritte su cartoncini. Il gruppo ottimale è di 5-6 partecipanti. L’èquipe è costituita da un terapeuta e due co-terapeuti ( uno dei quali è attore del role play). Le sedute si tengono 2-3 volte a settimana. Durano generalmente 90 minuti (si pianifica una pausa). E’ indicato l’uso di una telecamera per videoregistrare le sedute e consentire ai partecipanti di avere un riscontro visivo delle loro prestazioni e capire meglio alcuni aspetti dell’esercizio. Si inizia sempre con role play a valenza emotiva neutra e a basso rischio, per incrementare gradualmente il contenuto emotivo e il grado di rischio. Terapia psicologica integrata (IPT) SOTTOPROGRAMMA AREE DI INTERVENTO -IMPARARE DALL’ESPERIENZA IV ABILITA’ SOCIALI: SITUAZIONI A BASSO RISCHIO, AD ALTO RISCHIO, COMPLESSE FASI ELABORAZIONE COGNITIVA: -PREPARAZIONE DEL ROLE PLAY -SODDISFARE I PROPRI BISOGNI -SUPERARE I DEFICIT -MIGLIORARE LE RELAZIONI INTERPERSONALI -MESSA IN SCENA DEL ROLE PLAY Fase 1: elaborazione cognitiva (preparazione del role play) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione del role play Definizione dell’obiettivo Preparazione del dialogo Assegnazione di un titolo Discussione di un’eventuale difficoltà Assegnazione del ruolo di osservatore Valutazione del livello soggettivo di difficoltà Fase 1: elaborazione cognitiva Il terapeuta comincia la seduta illustrando il role play. I partecipanti vengono incoraggiati a identificare le richieste specifiche relative a una particolare situazione fino ad identificare lo scopo dell’esercizio. Quindi vengono stimolati alla preparazione del role-play. Ai partecipanti viene chiesto di assegnare un titolo appropriato al role pay: se il titolo prescelto è adeguato, i terapeuti possono verificare che i pazienti abbiano assimilato e compreso i punti base, l’obiettivo dell’esercizio e le finalità dell’interazione. Quindi viene proposta una discussione sulle difficoltà che potranno essere incontrate, al fine di ridurre l’ansia e la paura del compito. Ognuno di essi ha un ruolo attivo osservando un aspetto particolare del comportamento. Prima di eseguire il compito viene chiesto di dare una valutazione del livello di difficoltà del compito mediante una scala di valutazione da 1(molto facile) a 5 (molto difficile). Fase 2: Messa in scena del role play 1. Dimostrazione del role play da parte dei co-terapeuti 2. Discussione sui feedback 3. Ripetizione del role play da parte dei partecipanti 4. Discussione sui feedback 5. Esercizi in vivo. Fase 2: Messa in scena del role play Il materiale terapeutico è costituito dal role play elaborato dal gruppo. I due coterapeuti mettono in scena il role-play in modo da fornire un modello di rappresentazione. Quindi i partecipanti cominciano a partecipare attivamente. Inizia colui che aveva dato un punteggio basso all’esercizio. Segue la fase dei rinforzi: il co-terapeuta attivo commenta per primo il role play, i partecipanti forniscono altri commenti. Il terapeuta e il co-terapeuta passivo si assicurano che i rinforzi alla abilità di rappresentare siano positivi. Infatti il rinforzo positivo è la misura terapeutica più efficace. Appena il gruppo comincia a padroneggiare l’esercizio, si può esaminare la videoregistrazione. Si conclude la seduta con l’assegnazione di un esercizio da svolgere a casa, al fine di aiutare ognuno a generalizzare le abilità sociali che sta apprendendo. Le esperienze andranno discusse nella seduta successiva. Situazioni a basso rischio Sono altamente prevedibili. Il livello di difficoltà può essere adattato aumentando o diminuendo il grado di strutturazione. Ringraziare es. Un compagno ti ha aiutato a lavare i piatti. Tu vuoi ringraziarlo e fargli sapere quanto sei stato contento nel ricevere il suo aiuto. Fare dei complimenti es. Un compagno che dipinge ha appeso un suo quadro nel soggiorno. A te il quadro piace molto e decidi di dirglielo. Ottenere informazioni es. Hai dimenticato a che ora è il tuo appuntamento con il medico giovedì. Chiami il suo studio e chiedi l’ora esatta. Rifiutare una richiesta in modo assertivo es. Un compagno che sembra non avere mai sigarette ti chiede la terza volta una delle tue. Dato che non hai molti soldi, rifiuti in modo amichevole ma deciso. Situazioni ad alto rischio 1. 2. 3. 4. Non sempre consentono di raggiungere l’obiettivo desiderato e il successo dell’interazione è meno probabile rispetto alle situazioni a “basso rischio”. Il livello di difficoltà può essere aumentato coinvolgendo altre persone nel role play. Fare una richiesta es. Chiedi al tuo compagno di stanza di prenderti una cioccolata al bar. Richiedere di cambiare un comportamento es. Il tuo compagno di stanza sta ascoltando la musica a tutto volume. Gli chiedi di spegnere la radio. Il tuo compagno ti chiede il motivo. Gliela spieghi e lui spegne la radio. Scusarsi es. Hai preso in prestito la rivista di un compagno e accidentalmente si versa il caffè su alcune pagine. Spieghi l’incidente e chiedi scusa. Il compagno accetta le tue scuse. Iniziare una conversazione es. Sei appena arrivato in comunità e vorresti conoscere qualcuno. Ti avvicini a una persona nella stanza accanto e fai alcune domande. Lui ti risponde. Infine lo saluti. Situazioni complesse Vi sono alcune situazioni sociali considerate più complesse ad esempio: Sei seduto nel tuo ristorante preferito e vorresti pagare il conto. Quando cerchi il portafoglio ti accorgi di averlo dimenticato a casa. Nel ristorante non c’è nessuno che conosci. Fai un cenno alla cameriera che ti aveva servito le volte precedenti e le spieghi la situazione Un tuo amico è ricoverato in ospedale. Dovrà subire un piccolo intervento. Oggi andrai a fargli visita. Sebbene egli sia ancora debole, fate una breve chiacchierata Vorresti essere inserito come ospite residenziale nel Centro e vorresti essere accettato. Ti viene chiesto di presentarti per un colloquio. Ti viene chiesto perché vorresti vivere al Centro Residenziale. Dopo aver risposto chiedi informazioni sulla stanza Dopo aver letto una inserzione sul giornale, telefoni al numero indicato per avere informazioni su un appartamento. Fai una serie di domande Chiedi informazioni per telefono riguardo ad un’offerta di lavoro comparsa sul giornale Ti sei recato presso un centro di collocamento per cercare un lavoro. Il responsabile del personale ti chiede dove hai lavorato l’ultima volta. Gli dici della tua malattia e che ora sei completamente guarito. Gli dici che può chiedere una conferma al medico che ti ha curato in ospedale. Situazione ad alto rischio Fase 1: elaborazione cognitiva Viene chiesto a un partecipante di leggere una scenetta stampata sul cartoncino ( o alla lavagna). “ Un ospite che dipinge, sta appendendo un quadro nel soggiorno. A te il quadro piace molto”. E’ stata aumentata la difficoltà eliminando l’obiettivo contenuto nella versione originale “ decidi di dirglielo”. Si chiede ai partecipanti di descrivere la scenetta. Il terapeuta ha portato un quadro paesaggistico per rendere realistico il role play, i partecipanti discutono e stabiliscono un obiettivo specifico. Il terapeuta fa riferimento a un concetto astratto: ” fare un complimento”. Stabilito l’obiettivo, il gruppo prepara un dialogo possibile e lo realizza. Un co-terapeuta assume il ruolo del pittore. Il dialogo costruito viene scritto alla lavagna, quindi tutti insieme devono assegnare un titolo, includendo il personaggio principale, ad es. “ Fare un complimento a un pittore per i suoi quadri.” Viene stimolata una discussione sulle possibili difficoltà che i partecipanti potranno incontrare durante la messa in scena ( paura a mettersi in gioco). Il terapeuta deve aiutare a trasformare la paura in comportamenti osservabili. Viene chiesto ad ognuno di prestare attenzione al tono di voce, al flusso dell’eloquio e altri eventuali comportamenti poco appropriati degli attori. Quindi si chiede ad ognuno di giudicare la difficoltà della scenetta con una scala da 1 a 5. Viene poi chiesta una valutazione al termine dell’esercizio. Fase 2: Messa in scena del role play E’ utile preparare un piccolo palcoscenico. I due co-terapeuti fungono da modello e recitano per primi il role play ( o insieme a un paziente con buon livello di funzionamento). Il terapeuta raccoglie i commenti emersi riformulando i commenti negativi in forma positiva. Infine i membri del gruppo sono pronti a partecipare attivamente al role play. I terapeuti forniscono i loro feedback sulla base delle osservazioni dei membri del gruppo. L’obiettivo è quello di rinforzare positivamente le prestazioni, e fornire suggerimenti per favorire modificazioni comportamentali. Ognuno è invitato a valutare le difficoltà incontrate nel suo role play. Role-play: Esercizi in vivo (generalizzazione) • Individuazione e definizione delle situazioni della quotidianità in cui esercitare le abilità apprese. • Discussione sulle possibili difficoltà. • Applicazione delle abilità apprese a situazioni reali della vita di tutti i giorni. • Discussione sulle esperienze fatte. SOTTOPROGRAMMA DI ABILITA’ SOCIALI 1°FASE: Elaborazione cognitiva (preparazione del role play) (1) •Descrizione del Role-Play Hai appena ricevuto un bellissimo libro per il tuo compleanno da un’amica. Tu vai a trovarla e la ringrazi per il regalo. Definizione dell’obiettivo: ringraziare l’amica per il regalo Preparazione del dialogo (dopo aver contestualizzato la scenetta) Sig.A: Ciao, come stai? Sig.B: Bene. Mi fa piacere vederti. Sig.A: Fa piacere anche a me. Volevo ringraziarti per il bellissimo libro che mi hai regalato! Sig. B: Sono contenta che ti sia piaciuto. SOTTOPROGRAMMA DI ABILITA’ SOCIALI 1°FASE: Elaborazione cognitiva (preparazione del role-play) (2) Assegnazione di un titolo: ringraziare un’amica per un regalo Discussione delle difficoltà (abilità di comunicazione) Assegnazione del ruolo di osservatore (abilità verbali e non verbali) Valutazione del livello soggettivo di difficoltà Scala di valutazione: 1- Molto facile… …5- Molto difficile SOTTOPROGRAMMA DI ABILITA’ SOCIALI 2°FASE: Messa in scena del role play Dimostrazione del role play da parte dei coterapeuti Ripetizione del role play da parte dei membri del gruppo Discussione sul role play: Il terapeuta principale orienta i commenti al role-play secondo il seguente schema: 1. Al partecipante viene chiesto di commentare la propria prestazione 2. Il coterapeuta commenta in termini positivi il role play 3. Gli osservatori commentano gli aspetti specifici su cui si sono concentrati (es. tono della voce) 4. Il terapeuta principale riassume tutti i commenti in termini positivi arricchendoli con i propri CURARE RIDENDO Amnesia Il medico comunica al paziente i risultati degli accertamenti e dice: “Ho per lei una notizia buona e una cattiva. Quale vuole sentire per prima?” Il paziente deglutisce e dice:”Meglio la cattiva , così me la metto alle spalle!”. Il medico:” Mi dispiace doverglielo dire,lei non ha solo l’AIDS, lei ha anche l’Alzhaimer”. Il paziente:”Oh mio Dio! E dov’è la buona notizia?” Il medico:”Non se ne faccia un cruccio. Prima che arrivi a casa se lo sarà già dimenticato”. Terapia psicologica integrata IPT Training di abilità sociali e di soluzione dei problemi Soluzione dei problemi interpersonali Abilità sociali Comunicazione verbale Percezione sociale Differenziazione cognitiva training cognitivo CURARE RIDENDO La tecnica dell’ordeal “Una sola seduta di psicoterapia è stata sufficiente a risolvere il mio problema di AUTOSTIMA” “E chi è questo mago?!” “Il nome mi sfugge, ma ricordo che riceve sulla cima del MONTE BIANCO” 5 ° SOTTOPROGRAMMA : RISOLUZIONE DEI PROBLEMI INTERPERSONALI Problem solving Per problema si intende il divario tra uno stato presente insoddisfacente e una situazione ideale da raggiungere, insieme agli ostacoli che impediscono allo stato attuale di divenire lo stato desiderato. Problem solving • Il problem solving è il processo di risoluzione di un problema (per il quale non si può utilizzare una modalità di comportamento appresa) attraverso la formulazione di nuove strategie comportamentali. Si tratta di un processo influenzato non solo da variabili cognitive ma anche da fattori motivazionali ed emotivi. Dati della ricerca sulla “soluzione dei problemi complessi” • I problemi complessi verrebbero risolti riducendoli in parti più piccole, queste trasformate in problemi chiari e comprensibili, poi affrontati tramite un’analisi dei “fini” e dei “mezzi”. ( Newell e Simon,1973,1980). • Importante è saper riconoscere le relazioni causali e anticipare le conseguenze, avere la capacità di generalizzare.( Spivak e Shure, 1975). RISOLUZIONE DI PROBLEMI IL SOTTOPROGRAMMA 5 , l’ultimo, e’ più COMPLICATO E PREVEDE UN CERTO IMPEGNO, non solo dei pazienti ma anche degli operatori che saranno responsabili della PROCEDURA applicata ad un PROBLEMA “PERSONALE” (Rinunciare ad un’opportunità o coglierla?) PERCHE’ GLI SCHIZOFRENICI HANNO LIMITATE CAPACITA’ DI FARE PROBLEM-SOLVING? GLI SCHIZOFRENICI SONO CARATTERIZZATI DA UN DEFICIT nell’ELABORAZIONE DELLE INFORMAZIONI. PER PROBLEM-SOLVING SI INTENDE LA CAPACITA’ di ELABORARE “NUOVE” MODALITA’ DI COMPORTAMENTO. QUESTO SI PUO’ FARE “PROGRAMMANDO” IN MODO DIVERSO I PROCESSI PSICOLOGICI (DORNER, 1984) IL SOTTOPROGRAMMA è di matrice COMPORTAMENTALE E RICHIEDE CONDUTTORI BEN ADDESTRATI A LAVORARE IN GRUPPO. I RINFORZI SOCIALI, UTILI A COMBATTERE LE INSICUREZZE E LA BASSA AUTOSTIMA DOVRANNO, CON IL TEMPO, DIVENTARE “INTERMITTENTI”. ALL’INIZIO UTILIZZARE RISOLUZIONI DI PROBLEMI A BASSO LIVELLO DI STRESS E CON BASSA VALENZA EMOTIVA (PROBLEMI RIGUARDANTI IL CENTRO O LA VITA DI TUTTI I GIORNI). IL SOTTOPROGRAMMA “SOLUZIONE DI PROBLEMI” SI PROPONE ANCHE DI CAMBIARE IL MODO IN CUI I SOGGETTI PERCEPISCONO I FALLIMENTI, LE DELUSIONI, LE SCONFITTE. I soggetti affetti da schizofrenia apprendono l’abilità di problem solving in situazioni di addestramento strettamente collegate alla vita di tutti i giorni. Il gruppo di ricerca di Spivack ha dimostrato l’influenza dei disturbi cognitivi sulla capacità di far fronte ai problemi della vita quotidiana. Essi sono molto meno abili dei soggetti normali nell’utilizzo delle informazioni soprattutto quando devono fronteggiare un eccessivo quantitativo di informazioni in ingresso. Addirittura hanno difficoltà nel riconoscere le situazioni difficili della vita quotidiana e la loro capacità di sviluppare strategie di risoluzione è assai limitata. ANALISI DEL PROBLEM SOLVING DI D’ZURRILLA E GOLDFRIED (1971) Sono stati pionieri nel campo dell’analisi del problem solving come approccio terapeutico. Hanno sviluppato una tecnica di terapia comportamentale strutturata in 5 fasi: • orientamento generale • identificazione di una situazione problematica • elaborazione di soluzioni alternative • valutazione delle situazioni alternative e selezione di una soluzione appropriata e del comportamento conseguente • valutazione dell’esito Terapia psicologica integrata (IPT) SOTTOPROGRAMMA AREA DI INTERVENTO FASI - IDENTIFICAZIONE DEL PROBLEMA V RISOLUZIONE DEI PROBLEMI INTERPERSONALI - DESCRIZIONE DEL PROBLEMA UTILIZZO DI STRATEGIE PER LA - FORMULAZIONE DI SOLUZIONI ALTERNATIVE GESTIONE DEI PROBLEMI - VALUTAZIONE DELLE INTERPERSONALI SOLUZIONI ALTERNATIVE - SCELTA DELLA SOLUZIONE MIGLIORE - APPLICAZIONE DELLA SOLUZIONE SCELTA - VALUTAZIONE DEI RISULTATI PROBLEM SOLVING Obiettivo principale: permettere l’acquisizione di interpretazioni reali e favorire le soluzioni adeguate ad un problema Strategie: Migliorare la capacità di identificazione di un problema Sviluppare un atteggiamento razionale e costruttivo verso i problemi (problema come aspetto normale della vita risolvibile, scoraggiare reazioni impulsive e di evitamento) Sviluppare un atteggiamento orientato alla soluzione Incoraggiare un atteggiamento mentale volto alla previsione delle possibili conseguenze della soluzione individuata CLT: problem solving 1. Gestione di situazioni problematiche standardizzate; 2. Iniziale trattazione dei problemi personali nell’ambito degli interventi individuali; 3. Soluzione di problemi personali nell’ambito del gruppo; 4. Acquisizione di tecniche di autocontrollo necessarie a controllare reazioni impulsive o di evitamento. Fasi del problem solving • • • Identificazione del problema Descrizione del problema Formulazione degli obbiettivi • • • • Formulazione delle soluzioni alternative Valutazione delle soluzioni e scelta della migliore Pianificazione e applicazione della soluzione scelta Valutazione dei risultati Problem solving • Identificazione di un problema: Sviluppo di capacità di autosservazione che permettano l’utilizzo di sensazioni e percezioni di disagio quali segnali della presenza di un problema. • Autocontrollo: Acquisizione delle capacità necessarie a controllare reazioni impulsive o di evitamento. • Descrizione del problema: saper distinguere la reatà dalla fantasia, imparare a scomporre i problemi complessi in parti ben definite, indentificare gli aspetti comportamentali. Problem solving • Formulazione delle soluzioni alternative: uso del brain-storming • Valutazione delle soluzioni e scelta della migliore: Analisi dei vantaggi e degli svantaggi di ciascuna soluzione, assegnando punteggi positivi o negativi a ciascuno. • Pianificazione e applicazione della soluzione scelta: pianificazione delle fasi di attuazione nella corretta sequenza. • Valutazione dei risultati: ho risolto il problema? SOTTOPROGRAMMA DI RISOLUZIONE DEI PROBLEMI INTERPERSONALI Es: Ogni giorno arrivo in ritardo al Centro Diurno perché abito in una zona periferica, non servita adeguatamente dai mezzi pubblici 1. Identificazione del problema: Arrivo in ritardo al Centro Diurno 2. Descrizione del problema: A causa della lontananza e/o dell’assenza di mezzi pubblici non riesco ad arrivare in orario al Centro Diurno 3. Formulazione di soluzioni alternative: a) mi faccio dare un passaggio da un familiare b) faccio l’autostop c) chiamo un taxi d) uso una bicicletta e) vado in macchina f) mi sveglio prima ecc... 4. Valutazione delle soluzioni alternative VANTAGGI SVANTAGGI - Chiamo un taxi - Comodo - E’ costoso - Rapido - E’ lento quando c’è traffico - Facile da ottenere -Uso una bicicletta - Sono autonomo - Faccio dello sport - Evito il traffico - E’ gratuito - Faccio fatica - Respiro smog - Non adatta quando piove o nevica - Può essere pericolosa SOTTOPROGRAMMA DI RISOLUZIONE DEI PROBLEMI INTERPERSONALI 5. Scelta della soluzione migliore: Uso la bicicletta 6. Applicazione della soluzione scelta: Decidere il giorno e l’ora dell’azione Ad Es.: Domani alle 9 uscirò di casa in bicicletta 7. Valutazione dei risultati: Ad es: grazie alla bicicletta i ritardi al Centro Diurno si sono ridotti QUALSIASI TENTATIVO DI RISOLVERE IL PROBLEMA VA INCORAGGIATO. IL MANCATO RAGGIUNGIMENTO DELL’OBIETTIVO dovrebbe dare luogo alla RASSEGNAZIONE. non Cio’ Deve significare invece CHE DOBBIAMO MODIFICARE LA SOLUZIONE SCELTA. VANNO FATTE MOLTE SESSIONI DI VALUTAZIONE PERCHE’ IL PROBLEMA PUO’ ESSERE MOLTO COMPLESSO E LE DINAMICHE MOLTEPLICI (il sottoprogramma è poco strutturato). NEI CASI PIU’ COMPLESSI: IL PAZIENTE DOVREBBE ESSERE AIUTATO A GUARDARE CON OGGETTIVITA’ ALLE SUE CAPACITA’ ATTUALI.(Posso avere successo se corteggio una persona?) A CONSIDERARE CHE IL PROPRIO COMPORTAMENTO PUO’ ESSERE PARTE INTEGRANTE DEL PROBLEMA.(Magari se curassi il mio aspetto e fossi gentile…) A SCOMPORRE IL PROBLEMA IN PARTI PIU’ PICCOLE. (Devo trovare abiti carini a poco, avere venti euro per offrire qualcosa, saper conversare, trovare un lavoro stabile nei prossimi mesi) A TENERE A MENTE LE CONSEGUENZE POSSIBILI DI UNA SOLUZIONE.(La persona può ingiuriarmi, schiaffeggiarmi, rivolgersi alle forze dell’ordine) A VALUTARE IL PROBLEMA IN MODO RAZIONALE E NON IN MANIERA IMPULSIVA ED AVVENTATA( prevedere insuccessi, stress emotivo e…accettarli come “rischio”) Potrà essere necessario parallelamente il supporto di uno psicoterapeuta per i soggetti a più alto funzionamento, (o l’ausilio di gruppi riabilitativi per la cucina, la spesa, l’educazione al risparmio), che abbiano problemi nel lavoro o con il partner e siano ancora insufficientemente dotati sul piano delle relazioni interpersonali (IPT). E’ necessario considerare che per indicare come “cronico” un soggetto, egli debba essere stato afflitto da schizofrenia per almeno un anno continuativamente. Ci si riferisce a soggetti con almeno 6 anni di malattia come a schizofrenici a “media cronicità” Con pazienti con almeno 7 anni di storia di malattia si parla di schizofrenici a “grave cronicità” CREARE UN GRUPPO “RISOLUZIONE PROBLEMI” OMOGENEO PER CRONICITA’ E TIPO DI PROBLEMATICA SU CUI LAVORARE. CASA, LAVORO,TEMPO LIBERO (CLT) Casa Identificare la soluzione abitativa più adatta Lavoro Formulare un progetto lavorativo realisticamente perseguibile Tempo Libero Gestire meglio e più costruttivamente il tempo per affrontare il disagio quotidiano Il sottoprogramma soluzione dei problemi interpersonali si propone di cambiare il modo in cui gli schizofrenici percepiscono lo stress emotivo, i fallimenti sociali, le delusioni e le sconfitte aiutandoli a superare parte dei loro sentimenti di insuccesso. Non sentitevi obbligati a ripetere il senso di quel setting ogni volta: fatelo se c’è una richiesta del gruppo. Le prime tre-dieci sedute (dall’inizio del programma) vanno fatte nell’ordine. Per le prime 6-7 DIAPO si può anche fare solo “osservazione senza interpretazione”. Poi si può passare per ogni diapo alle 3 fasi. E’ possibile eseguire nell’ambito dei primi 3 sottoprogrammi, esercizi misti (1-2-3) che servano a ricordare esercizi precedenti o ad anticiparli. Fate precedere le Diapo ad altri esercizi (non lasciare a metà la diapo). NEL sottoprogramma Relazioni interpersonali o Problem-solving affrontate un tema per volta ed utilizzate almeno un secondo co-conduttore (conduttore e co possono scambiarsi i ruoli in seduta, massimo 1 v., ma va concordato e comunicato ai pazienti) Preparare le sedute dopo una valutazione di quella precedente: quali dinamiche, quanto stress elicitato? 10 Suggerimenti: 1. Rivolgersi ai soggetti chiamandoli per nome e non “Tu” 2. Assumere un atteggiamento elastico e rilassato, non incalzare 3. Riconoscere i contributi di tutti 4. Utilizzare spesso il rinforzo sociale 5. Evitare commenti negativi ed intervenire se si squalificano determinate affermazioni 6. Non soffermarsi troppo su elementi ambigui 7. Farsi indicare sullo schermo dove si trova una determinata cosa 8. Se vi è un soggetto con più alto funzionamento, chiedergli per esempio di riassumere le affermazioni del gruppo 9. Essere preparati a porre limiti ai partecipanti troppo dominanti nel gruppo 10. Eseguire piccoli role-play se si rilevano difficoltà nella lettura di espressioni facciali Gestione delle emozioni in 8 fasi • • • • • • • • Descrizione ed analisi delle emozioni suscitate Recupero delle esperienze emotive precedenti Ricostruzione di repertori di esperienze di gestione delle emozioni acquisite precedentemente Formulazione di soluzioni alternative Scelta di soluzioni costruttive Role-play di situazioni scelte Valutazione delle soluzioni sulla base della loro efficacia nel contrastare emozioni negative Role-play delle soluzioni più adeguate PROVE DI EFFICACIA nelle DIVERSE SPERIMENTAZIONI DI BRENNER (1987) e RODER (1987): pz. in ospedale da almeno 1 anno Ottenute su soggetti schizofrenici (diagnosi formulata da due medici), ospedalizzati da almeno 1 anno, Q.I. di 85 almeno alla WIP, anamnesi negativa all’uso di droghe ed all’abuso di alcol, età tra i 20 e i 50 anni, assenza alterazioni cerebrali organiche. Campioni di controllo : uno trattato con placebo (gruppi di discussione), uno con trattamento standard. RISULTATI : Punteggi superiori rispetto ai “controlli” soprattutto nelle prove cognitive (Benton Test ed Attention StressTest) e quindi migliori performances cognitive, anche a 18 mesi dalla fine della terapia. Minor numero di ricoveri dopo un anno e mezzo dalla fine dell’IPT nel gruppo sperimentale. Migliore funzionamento globale, minori sintomi negativi. Modificazioni non significative dei punteggi al MMPI ed alla BPRS (livelli di psicopatologia). PECULIARITA’ DEGLI STUDI FORMAZIONE DEI TRE CAMPIONI : i soggetti venivano inseriti in ordine di arrivo in ospedale senza tener conto di età, esperienze, sesso. l’inserimento in un gruppo IPT creava alte aspettative nei pazienti rispetto ai “controlli” e quindi probabilmente un livello di motivazione ed impegno più elevati nei pazienti. LE ASPETTATIVE : LE DINAMICHE DI GRUPPO CHE avrebbero potuto ESSERE IMPORTANTI NEL RAGGIUNGIMENTO DEL RISULTATO FINALE non sono state valutate. I TEST UTILIZZATI ERANO ASPECIFICI: non valutavano abilità cognitivocomportamentali tipiche di schizofrenici:Benton, Attention, Frankfurt (VGF), BPRS, MMPI, PSA(abilità psicosociali). In 5 misure di valutazione tuttavia c’erano differenze prima-dopo nel gruppo IPT (gruppo sperimentale), nei gruppi di controllo solo in 2 o 3 punteggi nel prepost IPT. Conclusione Esistono prove del fatto che l’IPT produca sensibili miglioramenti nel funzionamento cognitivo nella 2^ PARTE del programma.Tali risultati resistono al tempo,(Vogel,Kraemer, 1987,1990) . L’IPT potrebbe non incidere sulla psicopatologia individuale. I risultati ottenuti sulle performances sociali sono provvisori e suscettibili di verifiche. Il modello della pervasività di Brenner secondo cui il livello cognitivo influenzerebbe le performances sociali è confermato in parte : il progresso nelle abilità cognitive sarebbe condizione necessaria ma non sufficiente nella determinazione di comportamenti adattativi. Potrebbe esserci in alcuni soggetti il DEFICIT di una METAFUNZIONE (organo di controllo ) che coordina ed integra il livello cognitivo e quello sociale. Il futuro potrebbe fornire strumenti computerizzati per un training che serva da rimedio dei disturbi dell’elaborazione delle informazioni. Essi potrebbero essere integrati nell’IPT. CURARE RIDENDO Escalation simmetrica La coppia tace ormai da due settimane. Comunicano riguardo allo stretto indispensabile tramite bigliettini. Quando la moglie è già andata a letto, il marito riceve una telefonata urgente dall’ufficio, per cui deve recarsi l’indomani in Scandinavia per un importante colloquio di lavoro. La sveglia si trova nella comune stanza da letto. Il marito ha promesso alla moglie di non entrare nella stanza da letto. Però sa che la moglie domattina dovrà alzarsi presto per andare a lavoro e le lascia un biglietto.”Per favore svegliami alle 6.30, devo prendere il primo volo per Stoccolma”. Alle 8.00 si sveglia e si accorge scioccato che è ormai giorno. Poi vede un biglietto sul suo comodino. “Sono le 6.30, è ora di alzarsi”. Grazie per l’attenzione buon lavoro!
