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CAPITOLO 14
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DOLORE E ARROSSAMENTO OCULARI
Joseph S. Englanoff
Uno tra i più importanti e frequenti motivi di ricorso al DEA è la comparsa di
un occhio rosso, irritato. La maggior parte dei casi è classicamente rappresentata
da congiuntiviti virali o batteriche, ma devono sempre essere considerate altre
cause infettive e non infettive. L’iniezione congiuntivale totale deve essere distinta dall’iniezione congiuntivale perilimbica, che è comunemente riscontrata nelle
iridocicliti.
Un vero dolore oculare è un sintomo preoccupante, infatti l’irritazione congiuntivale da sola causa prurito o una sensazione di sabbia negli occhi ma non
dolore. Il dolore è causato da condizioni patologiche di altre strutture come la
cornea, l’iride ed i tessuti oculari profondi, oppure è causato dall’infiammazione
dei tessuti perioculari.
Se l’anestesia locale (usata solo a fini diagnostici e non prescritta per usi terapeutici) non provoca sollievo dal dolore, devono essere sospettate condizioni
patologiche che interessano i tessuti al di sotto della cornea. Il dolore riflesso
(evocato illuminando l’occhio controlaterale, sano) suggerisce un’iridociclite. Il
dolore provocato dal movimento degli occhi è suggestivo, invece, di neuriti bulbari o retrobulbari in assenza di cellulite periorbitaria che è causa della stessa
sintomatologia. Il dolore oculare associato alla presenza di sintomi sistemici fa
pensare al glaucoma.
Un esame oftalmologico completo, che include l’acuità visiva, l’eversione della
palpebra per escludere la presenza di corpi estranei, gli esami pupillari, la lampada a fessura e l’esame del fundus oculi, è necessario nella maggior parte dei
casi in cui la diagnosi di congiuntivite tipica non è così ovvia. La misura della
pressione endoculare (PEO) e l’oftalmoscopia indiretta dovrebbero essere eseguite
se indicato.
CRISI DI GLAUCOMA ACUTO AD ANGOLO CHIUSO
Nella crisi di glaucoma acuto ad angolo chiuso l’esordio dei sintomi è solitamente improvviso e spesso secondario ad una rapida dilatazione pupillare (per
esempio dopo essere entrati in una stanza oscura o dopo l’uso di colliri anticolinergici o simpaticomimetici [midriatici]). I pazienti mostrano sintomi sistemici
quali nausea, vomito, ma anche cefalea e dolore oculare. Nella maggior parte dei
casi di glaucoma acuto ad angolo chiuso si tratta di pazienti con età superiore ai
50 anni.
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SINTOMI
• Dolore oculare monolaterale e/o cefalea frontale solitamente ad esordio improvviso
• Visione diffusamente offuscata (quasi sempre)
• Aloni colorati intorno alle sorgenti luminose
• Sintomi sistemici tra cui nausea e vomito dovuti a stimolazione vagale
SEGNI
• Angolo chiuso o camera anteriore poco profonda che può essere evidenziata
illuminando l’iride dal lato temporale e non riscontrando la riflessione della
luce sul lato nasale
• Opacità e nebulosità corneali quasi sempre evidenti dopo un edema corneale
• Iniezione congiuntivale
• Pupilla semidilatata fissa (molto comune)
ITER DIAGNOSTICO
• La misurazione della pressione endoculare è necessaria per escludere il glaucoma. Tale pressione può essere misurata mediante il tonometro di Schiøtz, la
metodica ad applanazione, Tono-Pen, o il tonometro a getto d’aria.
• L’esame alla lampada a fessura può mostrare una camera anteriore poco profonda; gocce di glicerina possono essere necessarie per liberare la cornea momentaneamente dall’edema e permettere la visualizzazione della camera anteriore.
• La palpazione del globo oculare è una metodica rude e inattendibile per valutare l’aumento della PEO.
• L’esame del fundus oculi può essere difficile da eseguire, ma non dovrebbero
essere usati colliri midriatici.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
La crisi di glaucoma acuto ad angolo chiuso è un’emergenza che richiede un’immediata consulenza oftalmologica. La prognosi dipende dalla durata dell’attacco
rispetto al livello di PEO, con una perdita completa della visione che di solito
sopraggiunge nell’arco di 12 ore. L’obiettivo della terapia è quello di abbassare la
PEO quanto prima possibile, cercando di misurare sia la riduzione di produzione
sia l’aumentato riassorbimento di umor acqueo. Mentre si aspetta la consulenza oftalmologica in urgenza è opportuno somministrare pilocarpina 2% ogni 15 minuti
fino a che non si ottenga la costrizione pupillare; successivamente continuare con
l’instillazione ogni 4 ore se necessario (è necessario, inoltre, trattare l’occhio controlaterale in maniera profilattica ogni 6 ore); timololo maleato 0,5% per uso topico, una goccia; acetazolamide (inibitore dell’anidrasi carbonica) 500 mg per os/EV;
isosorbide o glicerina 1 ml/kg per os (in assenza di nausea o vomito) o mannitolo
20% EV (da 2,5 a 10 ml/kg) dai 30 ai 60 minuti. Antiemetici sono anche utili. In
mani esperte, l’immediata paracentesi della camera anteriore si è dimostrata sicura ed efficace per controllare la PEO ed eliminare i sintomi nella crisi di glaucoma
acuto ad angolo chiuso. Alcuni trial che utilizzano il latanoprost 0,005%, un analogo topico della prostaglandina F2, hanno mostrato anche qualche beneficio nella
riduzione della PEO. Il trattamento definitivo è l’iridotomia periferica.
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14
BIBLIOGRAFIA
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CELLULITI ORBITALI
La cellulite orbitale deve essere distinta da infezioni meno severe inclusa la cellulite periorbitaria (presettale). La cellulite orbitale deve essere presa in considerazione ogni volta che c’è un’infiammazione della palpebra a causa delle devastanti
sequele che possono includere ascesso cerebrale, paralisi dei nervi cranici e possibilità di restare ciechi o morire di sepsi. Le celluliti orbitali possono complicare
le sinusiti etmoidali.
SINTOMI
• Dolore oculare
• Dolore al movimento degli occhi
• Intenso edema palpebrale
• Visione può essere normale ma offuscata
• Diplopia (comune)
• Febbre
• Cefalea
SEGNI
• Infiammazione palpebrale con edema, eritema ed elasticità dei tessuti circostanti (Fig. 14.1)
• Ptosi e riduzione della motilità oculare o dolore al movimento (molto frequente)
• Iniezione congiuntivale, chemosi ed emorragia sottocongiuntivale (frequente)
• Difetto pupillare afferente con o senza papilledema, con possibile coinvolgimento dell’apice dell’orbita (raro)
• Deficit sensitivi interessanti il V nervo cranico (raro)
ITER DIAGNOSTICO
• La TC delle orbite e dei seni può escludere le celluliti orbitali nei casi dubbi e,
se positiva, definisce i margini dell’infezione.
• Esame oftalmologico completo è essenziale, andando a cercare la riduzione del
movimento oculare, la mancanza di afferenza papillare, ptosi e papilledema
• L’emocromo e la VES sono inutili
• Le emocolture possono essere utili nei pazienti che sembrano settici.
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Fig. 14.1 Cellulite orbitale. L’infezione dei tessuti orbitali profondi è più comunemente riscontrata nei bambini. (Da Palay DA, Krachmer JH: Ophtalmology of primary care physician.
St Louis, 1997, Mosby.)
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
I più frequenti agenti causali sono Staphylococcus aureus (la meticillino-resistenza sta emergendo gradualmente) e Streptococcus pyogenes, dato che S. pneumoniaee e Haemophilus influenzae cominciano ad essere sempre più rari a causa
dell’immunità acquisita.
Nelle celluliti orbitali post-traumatiche, i bacilli Gram negativi sono occasionalmente coinvolti. Il trattamento delle celluliti orbitali ha inizio con antibiotici
ad ampio spettro somministrati per via sistemica (per esempio un agente antistafilococcico ed una cefalosporina di terza generazione).
Un consulto in Pronto Soccorso, seguito dal successivo ricovero, sono richiesti.
BIBLIOGRAFIA
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UVEITI ANTERIORI E IRIDOCICLITI
Le uveiti anteriori e le iridocicliti possono essere causate da vari processi sistemici e locali inclusa l’artrite reumatoide giovanile, la rettocolite ulcerosa, la spondilite anchilosante, la sindrome di Reiter, la tubercolosi, l’herpes, la leucemia, il
linfoma ed il trauma oculare.
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SINTOMI
• Fotofobia (quasi sempre)
• Esordio graduale e monolaterale di dolore oculare
• Arrossamento oculare senza secrezione
• Visione offuscata (frequente)
• Lacrimazione eccessiva
• Altri sintomi di patologia primitiva
SEGNI
• Iniezione perilimbica
• Fotofobia consensuale: dolore nell’occhio malato quando si illumina l’occhio
sano (molto frequente)
• Miosi può essere presente
• La cornea può essere normale
ITER DIAGNOSTICO
• Esame con lampada a fessura: la presenza di cellule (globuli bianchi ed eritrociti) e lampi in camera anteriore sono i segni caratteristici. Possono essere
evidenziate anche sinechie posteriori (l’iride aderente al cristallino)
• PEO può essere bassa
• La valutazione di possibili disordini primitivi può includere emocromo, VES,
RPR, ANA, HLA-B27, FTA-ABS, PPD, titolo malattia di Lyme e radiografia del
torace.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Le uveiti anteriori e le iridocicliti sono urgenze oftalmologiche che, quando diagnosticate, necessitano di un follow-up molto stretto presso un oculista. Il trattamento iniziale consiste in agenti cicloplegici per uso locale e steroidi per uso topico (per esempio prednisolone 1% ogni 4-6 ore o loteprednololo etabonato 0,5%
[Lotemax]). Questo schema terapeutico toglie al paziente la fotofobia e sopprime
la risposta infiammatoria. La maggior parte dei casi si risolve in 2 o 4 settimane,
con complicanze a lungo termine quali sinechie permanenti e glaucoma.
BIBLIOGRAFIA
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Talley DK: Traumatic anterior uveitis, Optom Clin 3:21, 1993.
LESIONI OCULARI E CORPI ESTRANEI INTRAOCULARI
Una lesione del globo oculare è causata da un trauma penetrante o da un oggetto
smusso nell’occhio che esita nella distruzione a tutto spessore della sclera o della
cornea.
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L’anamnesi del paziente può includere l’esposizione a proiettili ad alta velocità (incluso il martellamento dei metalli) o a trauma chiuso (come da air bag).
È importante un largo indice di sospetto perché più del 50% delle rotture sono
occulte.
SINTOMI
• Visione ridotta
• Nausea e vomito
• Dolore oculare
SEGNI
Esaminare entrambii gli occhi per un confronto.
• Riduzione dell’acuità visiva ++++
• Non evidenza ovvia di rottura +++
• PEO ridotta ++++, sebbene nelle rotture oculari evidenti sia prudente evitaree la
tonometria
• Ipoema ++++, specificità limitata. La rottura del globo oculare può essere esclusa quando c’è ipoema
• Chemosi emorragica ++++, se c’è un’emorragia sottocongiuntivale minore di
180 gradi
• Difetto pupillare afferente ++++, specificità limitata
• Patina ovale o a forma di pera che ricopre la pupilla, è un segno subdolo ma
specifico
• Test alla fluorescina: indica una lacerazione della cornea a tutto spessore
• Aumento o diminuzione di profondità della camera anteriore ++++
• Emorragia vitreale ++++, specificità limitata
ITER DIAGNOSTICO
• Radiografia dell’orbita per escludere la presenza di corpi estranei metallici.
• TC dell’orbita, con tagli coronali, sagittali e assiali di 1,5 mm, è la più indicata
per la localizzazione del sito di rottura e della presenza di corpi estranei, come
anche per valutare altri insulti associati, come per esempio fratture orbitarie ed
emorragie.
• L’RM può aiutare nell’identificazione di corpi estranei endoculari a bassa densità, non magnetici, ma fornisce poche informazioni in più rispetto alla TC.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Posizionare uno schermo metallico protettivo sull’occhio interessato e mantenere
il paziente a digiuno mentre si attende la consulenza oftalmologica in DEA. Evitare di sfregarsi l’occhio, non eseguire tonometria o bendaggio.
A causa dell’elevato rischio di risanguinamento, evitare i salicilati e gli antinfiammatori non steroidei (FANS) in caso di ipoema.
Considerare l’utilizzo di una profilassi antibiotica (per esempio vancomicina
EV ed altri quali gentamicina o cefalosporine di seconda o terza generazione) per
prevenire le infezioni endoculari. Evitare gli antibiotici per uso topico. Effettuare
la profilassi antitetanica se indicato.
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BIBLIOGRAFIA
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CONGIUNTIVITI,, CHERATITI E OFTALMIA NEONATALE
La maggior parte delle congiuntiviti ha un’eziologia batterica, virale o allergica ed
è facilmente trattata. La congiuntivite allergica è solitamente stagionale, ricorrente
e bilaterale, e si manifesta con prurito e secrezione acquosa.
La congiuntivite batterica non è né pruriginosa né stagionale e ha inizio con
una secrezione purulenta, formazione di croste sulle palpebre più evidenti al risveglio, e una congiuntiva fortemente arrossata. Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniaee e Haemophilus influenzae, le più frequenti cause di congiuntiviti batteriche, raramente sono la causa di sequele significative e sono trattate con
antibiotici topici. Comunque, le infezioni sostenute da Pseudomonas aeruginosa
e Neisseria gonorrhoeaee sono considerate emergenze mediche perché entrambe
possono penetrare e perforare la cornea nell’arco di 24 ore. I portatori di lenti a
contatto sono suscettibili di infezioni da Acanthamoeba e P. aeruginosa.
La congiuntivite virale causa secrezione acquosa ed ipertrofia follicolare. Sebbene l’adenovirus resti il principale responsabile delle congiuntiviti virali, l’herpes simplex 1 e 2 e l’herpes zoster frequentemente possono provocare cicatrici e
cecità. Negli anziani le complicanze oculari si presentano nel 50% dei casi con
riattivazioni dell’herpes zoster che interessano V1 (sempre con rash vescicolare
intorno all’occhio o sulla punta del naso).
N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, e herpes simplex 1 e 2 devono essere
considerati come una causa di oftalmia neonatale. N. gonorrhoeaee generalmente
insorge intorno ai 2-4 giorni di vita e Chlamydia tra i 5 e i 13 giorni. L’infezione
da Chlamydia trachomatis nei neonati presenta un rischio del 50% di sviluppare
una polmonite nei successivi 2-3 mesi. Le infezioni erpetiche si manifestano nella
metà dei neonati esposti a herpes genitale durante il passaggio attraverso il canale
del parto, e nel 20% di questi si sviluppa herpes oculare.
Una causa micotica dovrebbe essere considerata in pazienti immunocompromessi ed in quelli con storia di trauma con coinvolgimento sistemico.
SINTOMI
Pazienti con eziologia batterica o virale si presentano alla stessa maniera.
• Dolore oculare ed arrossamento
• Fotofobia (con cheratite)
• Sensazione di corpo estraneo
• Incrostazioni, secrezione
• Visione ridotta
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N. gonorrhoeae
• Inizialmente monolaterale +++++
• Secrezione spessa
C. trachomatis
• Secrezione acquosa +++
• Secrezione mucopurulenta +++
Herpes simplex
• Unilaterale +++++
• Secrezione acquosa, in riduzione con le riacutizzazioni
• Fattori di rischio: immunosoppressione, luce solare, trauma locale, stress
SEGNI
N. gonorrhoeae
• Secrezione iperpurulenta
• Chemosi severa
C. trachomatis
• Edema palpebrale ++++
• Iperemia congiuntivale
• Papilla ipertrofica con follicoli
Cheratiti erpetiche primitive
• Lesioni puntate sulle macchie di fluorescina (più frequenti nell’infezione primaria), spesso non associate ad un tipico pattern dendritico (Fig. 14.2)
• Lesioni palpebrali, dermatite perioculare ++++
• Ridotta sensibilità corneale +++
Fig. 14.2 Cheratite erpetica. Pattern dendritico con impregnazione della fluorescina. (Da Palay DA, Krachmer JH: Ophtalmology of primary care physician. St Louis, 1997, Mosby.)
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• Uveite (molto rara)
• Coinvolgimento oculare isolato nei neonati (raro); ricercare malattia sistemica
Herpes zoster oftalmico
• Lesioni puntate o ulcere dendritiche sulle macchie di fluorescina ++++
• Lesioni lungo la branca naso-ciliare del nervo trigemino (punta del naso) +++
ITER DIAGNOSTICO
• Esame oftalmologico completo inclusa la ricerca di corpi estranei ed esame con
lampada a fessura e colorazione con fluorescina della cornea.
• Colorazione di Gram e coltura: pazienti con meno di un mese di vita; oppure con
più di un mese, o adulti, ed evidenza sistemica di malattie sessualmente trasmesse (di solito adolescenti ed anziani), immunocompromessi, secrezione spessa
purulenta o mancanza di miglioramento dopo 48 ore di terapia antibiotica.
CONSIDERAZIONI SPECIALI
Ulcera corneale
• Colorazione di Gram e coltura (può necessitare di “sbrigliamento” da parte
dell’oculista)
N. gonorrhoeae
• Colorazione di Gram e coltura
• Colture genitali e faringee
C. trachomatis
• ELISA e studi di immunofluorescenza per C. trachomatis ++++ (specificità
molto alta)
• La colorazione di Gram ha una sensibilità scarsa
• Coltura genitale
• La PCR è più sensibile della coltura per C. trachomatis
Herpes simplex, herpes zoster
• Le sierologie non sono utili
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Tutti i casi comuni di cheratiti batteriche dovrebbero essere trattati con antibiotici ad ampio spettro per uso topico e rinviati all’oftalmologo per il follow-up.
Pazienti con ulcere corneali (specialmente se portatori di lenti a contatto) o gli
infettati da N. gonorrhoeae, C. trachomatis, e herpes necessitano di un trattamento aggressivo e generalmente di una consulenza oftalmologica in DEA.
Pazienti con sospetta congiuntivite da N. gonorrhoeae e C. trachomatis possono
presentare infezioni genitali ed orali concomitanti che sono spesso asintomatiche +++.
N. gonorrhoeae
Se più piccoli di un mese di vita con malattia lieve, trattare con singola dose di ceftriaxone 125 mg IM o cefotaxime 100 mg IM in stretta consultazione e follow-up
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con un oculista. Negli adulti con infezione lieve, usare ceftriaxone 125 mg IM/EV.
La presenza di ipopion (un infiltrato stratificato nella camera anteriore che suggerisce un’endoftalmite), congiuntivite purulenta grave con coinvolgimento corneale o ulcere larghe e multiple fanno pensare ad una forma più seria che richiede una
consulenza oftalmologica urgente e un possibile ricovero ospedaliero.
C. trachomatis
In pazienti pediatrici, o nelle gravide, trattare con eritromicina 50 mg/kg/die, divisi in 4 dosi, per os per 2 o 3 settimane. In altri adulti trattare con doxicillina 100
mg per os 2 volte al giorno per 2 settimane.
Cheratiti erpetiche
Herpes simplex
È consigliabile la consulenza oftalmologica in urgenza. Il trattamento spesso prevede antivirali topici (per esempio trifluridina 1% 1 goccia 9 volte/die). Possono
anche essere prescritti cicloplegici per ridurre il dolore ed antibiotici topici per
infezioni batteriche secondarie. Da consigliare il ricovero dei neonati con herpes
per il rischio di malattia disseminata.
Herpes zoster
Da consigliare la consulenza oftalmologica in urgenza. Famciclovir 500 mg 3 volte al giorno per os per 10 giorni precocemente in corso di herpes zoster possono
ridurre la gravità della malattia.
In generale
Evitare gli steroidi topici e gli anestetici topici fino alla consulenza oftalmologica.
Evitare l’atropina per la cicloplegia per i suoi effetti a lunga durata.
BIBLIOGRAFIA
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Stonecipher KG, Jensen H: Diagnosis, laboratory analysis, and treatment of bacterial corneal
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USTIONI OCULARI DA AGENTI CHIMICI
Sia gli acidi che le basi possono causare un danno corneale e congiuntivale grave. Sebbene la più importante esposizione richieda una copiosa irrigazione (nell’ambito dei litri), le sostanze alcaline sono particolarmente note per provocare
ustioni profonde. L’ammoniaca (fertilizzante e disinfettante domestico) è uno dei
più aggressivi agenti alcalini, seguito da soda caustica (disinfettante degli scarichi
fognari), calce (stucco, cemento) ed idrossido di magnesio. Un esame oftalmologico dettagliato è generalmente rinviato fino a dopo che l’irrigazione abbia normalizzato il pH oculare.
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SINTOMI
• Dolore dopo l’evento o l’esposizione
• Visione ridotta (in relazione all’estensione del danno)
SEGNI
• Eritema congiuntivale, edema
• Acuità visiva ridotta
• Annebbiamento corneale nelle ustioni gravi
• Imbiancamento stromale nelle ustioni gravi
• PEO accresciuta nelle ustioni da alcali
ITER DIAGNOSTICO
• Misurazioni basali e dopo irrigazione del pH oculare (il pH delle ghiandole
normali varia approssimativamente tra 7,3 e 7,6).
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Non ci sono specifici antidoti. Ogni agente solido o particolato dovrebbe essere
rimosso. Dopo un’anestesia locale dovrebbe essere immediatamente iniziato un
lavaggio copioso con normale soluzione fisiologica o Ringer lattato, fino a che il
pH oculare non sia approssimativamente 7,4 (da considerare l’uso di lenti speciali
insieme a flebo e somministrazione di molti litri di liquidi). Ai pazienti vengono generalmente somministrati antibiotici topici seguiti dall’irrigazione e da un
esame completo. I cicloplegici e gli anestetici per via sistemica possono essere
necessari per alleviare il dolore; evitare l’atropina per la cicloplegia a causa dei
suoi effetti di lunga durata. Richiedere la consulenza oculistica per un’esposizione significativa ad alcali e ustioni corneali profonde da acidi. È indicata la
profilassi antitetanica.
BIBLIOGRAFIA
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ABRASIONI CORNEALI
SINTOMI
• Dolore oculare significativo +++++
• Sensazione di corpo estraneo
• Fotofobia
• Lacrimazione
• Bambino irritabile senza altro motivo
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SEGNI
• Edema palpebrale
• Iniezione congiuntivale può essere presente
ITER DIAGNOSTICO
• Esame con la lampada a fessura: segno caratteristico è un difetto di epitelizzazione rivelato con la fluorescina +++++ (se è evidente un infiltrato circondante
la lesione, questa è infetta e per definizione è un’ulcera corneale).
• Eversione della palpebra per la valutazione di ogni possibile corpo estraneo
(sospettare un corpo estraneo specialmente se sulla cornea sono notate abrasioni verticali lineari).
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Le abrasioni corneali sono estremamente dolorose ma se trattate in maniera appropriata guariscono in 24-72 ore. Il trattamento consiste in antibiotici topici,
cicloplegici topici con antidolorifici orali, e un follow-up giornaliero fino alla risoluzione del difetto di epitelizzazione corneale. I FANS per uso topico si sono
dimostrati utili nel ridurre il dolore. Il bendaggio non è più raccomandato, se non
per un miglior comfort del paziente o per abrasioni molto estese. Non possono
essere indossate lenti a contatto fino a completa risoluzione.
BIBLIOGRAFIA
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