7° Corso per Assistenti familiari di pazienti
con malattie neurologiche avanzate inguaribili
Dispensa
Nozioni propedeutiche
di anatomia, fisiologia e patologia
Docente:
Bruno Andreoni
(17 novembre 2013)
Centro Universitario di Ricerca Cascina Brandezzata “CURE PALLIATIVE NELLE MALATTIE AVANZATE INGUARIBILI E TERMINALI” Alcune definizioni
Cellula: è la più piccola parte di un essere
vivente (= mattone di una casa)
Schema di cellula
Tessuto: è un insieme di cellule “uguali”(= muro di una casa) [tessuto epiteliale, connettivale,
muscolare, osseo, cartilagineo, nervoso – Sangue)
Diversi tipi di tessuto epiteliale
Organo: è un insieme di tessuti che “collaborano” (= locale di una casa) [es. cuore, fegato, rene,
polmone, cervello, ecc.]
Cervello umano
Apparato: è un insieme di organi che “collaborano” ad una funzione complessa (= impianto di
riscaldamento, impianto elettrico) [es. apparato digerente]
Apparato digerente
Organismo: è un insieme di organi, apparati e sistemi (= casa)
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Esistono organismi costituiti da una sola cellula.
Esempi di organismi unicellulari
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Tessuto
Definizione:
E’ costituito da cellule con struttura ed attività analoghe.
Esempi:
Tessuto muscolare: muscoli.
Schema di tessuto muscolare
Bicipite
Tessuto osseo: ossa.
Tessuto osseo al microscopio
Femore
Tessuto cartilagineo: cartilagini nelle articolazioni.
Articolazione del ginocchio
Tessuto cartilagineo
al microscopio
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Muscolo + Ossa + Cartilagine ≅ Apparato osteo-muscolare (o locomotorio).
Se vascolarizzato con la rete capillare (app. cardio-vascolare),
da sangue ossigenato (app. respiratorio),
Apparato muscolare
App. cardiovascolare
App. respiratorio
ricco di sostanze nutritive (app. digerente, fegato),
depurato dai rifiuti (app. urinario)
e dalla CO2 (app. respiratorio)
Movimento
Atleta in movimento
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Costituzione:
Il tessuto è costituito da cellule appartenenti a diverse “famiglie”.
Esempi:
Cellule epiteliali (caratteristiche per ogni organo)
Cellule di tessuto connettivale
Epitelio di rivestimento
Cellule connettivali (costituiscono l’impalcatura)
Cellule nervose
Esempi di cellule nervose
Cellule ematiche (del sangue)
Cellule endoteliali
Globuli rossi
Ogni cellula è a sua volta un piccolo organismo con i suoi apparati ed i
suoi organi (con le loro funzioni e con le loro specifiche malattie)
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Fisiologia
Definizione:
Descrive il funzionamento del corpo umano e delle sue parti (o sistemi o apparati).
Esempi:
Funzione digestiva (apparato digerente)
Funzione respiratoria (apparato respiratorio)
Funzione cardio-circolatoria (apparato cardio-vascolare)
Funzione motoria (apparato muscolo-osteo-articolare)
Metabolismo, ecc.
Per conoscere la fisiologia (es. la funzione respiratoria, la funzione cardio-circolatoria, la funzione
urinaria e la funzione digestiva) è necessario conoscere l’anatomia [dell’Apparato (o Sistema)
respiratorio, dell’Apparato (o Sistema) cardiocircolatorio, dell’Apparato urinario e dell’Apparato
digestivo].
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Patologia
Definizione:
Mal funzionamento del corpo umano o di una sua parte, con inevitabile ripercussione su tutto
l’organismo.
Esempi:
Malattie dell’apparato digerente con difetto digestivo (conseguenza: malnutrizione)
Malattie respiratorie
Malattie cardio-vascolari
Malattie del Sistema Nervoso, ecc.
Angioma del viso
Schema di fegato patologico
Per comprendere le malattie è necessario conoscere la fisiologia (ovvero il normale
funzionamento del corpo umano e dei suoi apparati).
Le malattie di un organo sono la conseguenza di un danno alle sue cellule, che ne impedisce una
normale funzione.
I processi patologici fondamentali sono:
Malattie congenite, ereditarie: es. emofilia
elica del DNA dell’emofilia
ereditarietà dell’emofilia in linea paterna
Malattie malformative: es. cardiopatie congenite
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Malattie degenerative: es. aterosclerosi, “vecchiaia”
Malattie metaboliche: es. gotta, diabete
Dito gottoso
Eventi postprandiali in paziente sano e diabetico
Malattie endocrine: es. diabete, ipertiroidismo
Diabete tipo 1
Ipotiroidismo
Malattie infiammatorie [cause batteriche (infezioni), tossiche, immunologiche]
Colon normale e infiammato
Bronco in paziente asmatico
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Cisti benigna
alla mano
benigne
Malattie neoplastiche:
maligne
Esempio di crescita tumorale
Fisiopatologia:
Fattori congeniti
Fattori ambientali
Infiammazione
Tumore
Malattie “predisponenti”
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Anatomia
Fisiologia
Patologia
Descriveremo a titolo di esempio l’anatomia, la fisiologia e la patologia dell’Apparato respiratorio,
dell’apparato cardiovascolare e dell’Apparato digestivo: tutti questi servono per portare l’O2 e le
sostanze nutritive a tutte le cellule del corpo, consentendo così la loro sopravvivenza e la loro
attività specializzata che, in collaborazione con l’attività di altre cellule, permette la vita al corpo,
con tutte le funzioni più complesse [movimento, coscienza, relazione con l’ambiente esterno
(organi di senso), ecc].
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L’Apparato respiratorio
Cavità orale
Cavità nasale
Faringe
Esofago
Laringe
Funzione: scambio
di aria con
l’ambiente
Trachea
Bronchi principali
Bronchi secondari
Bronchioli (diametro 1-2 mm)
Alveoli Æ Funzione: scambio di O2 e CO2 con il sangue
La parete delle vie aeree (trachea, bronchi) è rivestita
da un epitelio (= cellule di rivestimento) sulla cui
superficie c’è un sottile strato di liquido (secrezione
mucosa) che permette la protezione della parete delle
vie aeree.
Nel caso di bronchite o tracheite, la secrezione diventa
troppo abbondante o troppo vischiosa per cui le vie
aeree tendono ad ostruirsi (è necessario curare la
bronchite e aspirare le secrezioni).
I polmoni sono contenuti nelle cavità pleuriche. Le
cavità pleuriche sono contenute nella gabbia toracica.
Naso
Bocca
Polmoni
Diaframma
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Il polmone
E’ costituito da migliaia di alveoli collegati con
l’ambiente esterno mediante le vie aeree (cavità
orale/nasale, faringe, laringe, trachea, bronchi e
bronchioli).
È contenuto nella gabbia toracica (rivestita all’interno
dalla pleura parietale), ed è avvolto dalla pleura
viscerale (pertanto i polmoni sono all’interno delle
cavità pleuriche).
Naso-faringe
La gabbia toracica si espande e si riduce per la
presenza dei muscoli respiratori, che devono
continuamente contrarsi e rilasciarsi per consentire
l’espansione ritmica dei polmoni, necessaria perché
l’O2 arrivi agli alveoli e la CO2 venga eliminata dagli
alveoli.
I muscoli della gabbia toracica possono funzionare
solo se arrivano gli stimoli provenienti dal sistema
nervoso centrale mediante i nervi toracici (se gli
stimoli non arrivano per una malattia di alcune parti
del Sistema Nervoso, c’è la paralisi dei muscoli della
gabbia toracica, per cui la funzione respiratoria si
blocca e il sangue non può più ossigenarsi).
bocca
trachea
polmoni
Albero
bronchiale
diaframma
Se i muscoli della gabbia toracica sono paralizzati, gli
scambi respiratori devono essere garantiti in modo
artificiale (ventilazione artificiale non invasiva o
invasiva).
Modelli di respiratore
Esempio
di
respirazione
artificiale non invasiva
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Composizione dell’aria
Azoto (N2)≅ 80%
Ossigeno (O2)≅ 20% [PAO2 ≅ 95-100 mmHg]
Anidride carbonica (CO2)≅ 0.03%
Pressione atmosferica = 760 mmHg
CO2
0.035%
Nel sangue l’O2 è in gran parte legato all’emoglobina (Hb) dei globuli rossi ed in piccola parte è
sciolto nel plasma.
Contenuto di O2 nel sangue arterioso: 20 ml O2 x 100 ml di sangue (PA O2 = 95 mmHg - Sat
O2≅98-99°C).
Contenuto di O2 nel sangue venoso: 8 ml O2 x 100 ml di sangue (PV O2 = 40 mmHg - Sat O2≅
60%).
L’ossigenazione del sangue
A livello degli alveoli polmonari il sangue venoso
(poco ossigenato) diviene arterioso (ossigenato).
Il sangue venoso (con una saturazione di circa il
60%) arriva agli alveoli povero di O2: attraverso la
parete sottile degli alveoli si arricchisce di O2
divenendo sangue arterioso con una saturazione
vicina al 100% (se una persona respira aria
ambiente, la pressione dell’O2 nel sangue arterioso
saturo al 100% è di circa 95-100 mmHg).
Ossimetro
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Se un paziente respira male (respirazione naturale o artificiale), la saturazione del
sangue arterioso (misurabile con apparecchi particolari denominati “ossimetri”)
diminuisce al 90% e nelle forme più gravi sino a meno dell’80%.
Il sangue venoso è anche carico di anidride carbonica (proveniente dalle
cellule di tutto il corpo, che producono l’energia a loro necessaria bruciando l’O2 con
produzione di CO2).
Il sangue venoso cede la CO2 in eccesso agli alveoli: la ventilazione polmonare elimina la CO2
versata negli alveoli portandola nell’ambiente esterno
Per garantire gli scambi di O2 e di CO2 a livello degli
alveoli, è necessaria una ventilazione polmonare
adeguata: normalmente 200-250 ml/minuto (cosiddetto
“volume corrente”).
Volume corrente
Frequenza respiratoria
Ventilazione polmonare
= 500 ml
= 20 respiri/minuto
= 500 x 20 = 10 litri/minuto
Patologia dell’apparato respiratorio
I sintomi
–
–
Polipnea, bradipnea
Dispnea (ostruttiva per “stenosi”; restrittiva
per riduzione della superficie degli alveoli
–
Tosse
–
–
Escreato
Cianosi
alveolo patologico
Cianosi
bronchite
enfisema
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Le malattie
–
Infiammatorie: faringite, tracheite, bronchite, polmonite [acute e croniche
(enfisema)]
–
Neoplastiche: tumori primitivi e
secondari del polmone, tumori degli
altri organi intratoracici (esofago,
cuore, mediastino)
–
Infarto polmonare (necrosi del
polmone) da embolia polmonare
–
Traumatiche:
traumatico
es.
pneumotorace
Tumore del polmone
Embolia polmonare
pneumotorace
Indagini per le malattie
dell’apparato respiratorio
Macchina per TC
Auscultazione
Fonendoscopio
Esame clinico (frequenza respiratoria,
cianosi,
tosse,
ecc;
ispezione,
palpazione, percussione, auscultazione
con il fonendoscopio).
Esami radiologici (Rx torace, TC).
Esami endoscopici (broncoscopia).
Emogasanalisi (dosaggio O2 e CO2 nel sangue venoso e in quello
arterioso).
Esame dell’escreato: aspetto macroscopico, esame microscopico,
esame colturale
Ispezione
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RX torace
Broncoscopia
Insufficienza respiratoria
Condizione patologica con insufficienti scambi gassosi (O2 e CO2) a
livello degli alveoli: sangue arterioso povero di O2 (saturazione <90%).
Ventilazione insufficiente: ipercapnia (CO2 troppo elevata).
Ossigenazione insufficiente (per distruzione degli alveoli):
ipossemia (saturazione di O2< 90%).
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Apparato cardio-circolatorio
La circolazione del sangue:
Il grande circolo (dal cuore sinistro al cuore destro)
Il piccolo circolo (la circolazione polmonare dal cuore destro ai
polmoni e quindi al cuore sinistro)
La grande circolazione
Dal ventricolo sinistro del cuore il sangue arterioso è pompato
nell’aorta attraverso la valvola aortica.
Dall’aorta passa alle arterie viscerali e parietali.
Dalle arterie viscerali entra nella rete capillare di tutti gli organi dove il
sangue cede l’O2 e le sostanze nutritive (zuccheri, amminoacidi, acidi
grassi, ecc) assorbendo la CO2 e i rifiuti (sostanze tossiche).
Il sangue venoso (ricco di CO2 e sostanze tossiche e povero di O2)
si raccoglie nelle vene cave che sboccano nell’atrio destro del
cuore e quindi nel ventricolo destro.
Schema grande circolo
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La piccola circolazione
Schema piccolo circolo
Dal ventricolo destro il sangue venoso è pompato nell’arteria
polmonare, poi nelle arteriole polmonari e quindi nei capillari
siti nella parete degli alveoli (dove avvengono gli scambi
gassosi).
Dai capillari della parete degli alveoli il sangue, ora arterioso,
passa nelle vene polmonari e quindi nell’atrio sinistro del
cuore e infine nel ventricolo sinistro, da dove il sangue
arterioso è pompato nell’aorta (inizia così la grande
circolazione, o circolazione sistemica).
La pressione arteriosa sistemica
Nelle arterie il sangue deve avere una sufficiente pressione per poter circolare. Nell’uomo normale
la pressione varia da circa 110-130 mmHg [pressione massima corrispondente alla contrazione (o
sistole) del ventricolo sinistro] a circa 80-90 mmHg [pressione minima corrispondente alla
decontrazione (o diastole) del ventricolo sinistro].
La pressione si
sfigmomanometro.
misura
con
uno
strumento
denominato
Se la pressione nelle arterie è troppo bassa, il sangue non circola
in modo sufficiente negli organi (ischemia), che perciò non
ricevono l’O2 necessario: ciò si verifica nello shock (le cause dello
shock sono numerose: la più semplice da comprendere è una Modello di sfigmomanometro
grave emorragia). Nello shock la pressione può non essere registrabile con lo sfigmomanometro e
il polso radiale può non essere percepito, ma l’esistenza di una circolazione, anche se ridotta, può
essere apprezzabile a livello delle arterie più centrali (carotide, arteria femorale).
Nell’arresto cardio-circolatorio, invece, non c’è più circolazione e la pressione nelle arterie è = 0.
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Patologia dell’apparato cardiocircolatorio
Aterosclerosi
Lesioni della parete di un'arteria (in particolare
dello strato più interno o intima), dovute alla
presenza di accumuli localizzati di lipidi, noti
anche come ateromi.
Le arterie più frequentemente colpite sono:
A. coronarie (cuore)
B. cerebrali (cervello)
C. inguino-femorali (arti inferiori)
Possibili conseguenze:
A. angina pectoris ed infarto miocardico
B. accidente cerebrovascolare (ictus, sia emorragico che
ischemico)
C. insufficienza arteriosa degli arti inferiori (talora fino alla
gangrena)
Gangrena del piede
Infarto
Ipertensione
Innalzamento della pressione sistolica (massima) e/o diastolica
(minima), sia primitivo (ipertensione essenziale, di gran lunga più
frequente) che secondario a malattie renali, endocrine (tiroide, surreni) o vascolari.
Sincope (lipotimia - svenimento)
Improvvisa perdita di coscienza, in genere di breve durata, dovuta alla
riduzione sotto un livello "critico" della perfusione cerebrale; le cause
possono essere sia cardiovascolari (es. aritmie cardiache) che
extravascolari (es. crisi vagale, provocata da trauma, dolore o paura, e
che si accompagna a rallentamento significativo della frequenza
cardiaca).
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Shock
Condizione in cui il flusso ematico ai
tessuti periferici è inadeguato per il
mantenimento delle funzioni vitali.
difetto
della
pompa
Cardiogeno:
cardiaca (es. per fibrillazione atriale
complicata, per tamponamento cardiaco
da versamento pericardico o per infarto
miocardico esteso).
Ipovolemico: riduzione critica della
massa
di sangue circolante (emorragie
Shock cardiogeno
gravi, sia interne che esterne, o anche
perdite massive di solo plasma, come si può verificare nelle ustioni
gravi ed estese).
Insufficienza cardiaca
Shock ipovolemico
Insufficienza cardiaca congestizia (scompenso cardiaco)
Condizione in cui il cuore non è più in grado di mantenere una gittata
adeguata, per cui si ha riduzione del flusso ai tessuti e congestione del
circolo polmonare e/o di quello sistemico. L'edema polmonare acuto è la
manifestazione più drammatica dell'insufficienza cardiaca congestizia, con
l'impossibilità del ventricolo sinistro di "smaltire" il carico di sangue che
giunge dalla circolazione polmonare: la conseguenza è una trasudazione di
liquido negli alveoli polmonari ed una grave
difficoltà respiratoria.
Cuore polmonare
Ingrandimento del ventricolo destro secondario a patologia dei
polmoni (generalmente una condizione di broncopneumopatia
cronica) o ad anomalie della gabbia toracica.
Cardiopatie congenite
Anomalie di struttura del cuore e dei grossi vasi presenti fin dalla
nascita (difetto del setto interatriale o interventricolare, persistenza del
dotto arterioso di Botallo, insufficienza valvolare, coartazione aortica,
stenosi aortica o polmonare, tetralogia di Fallot = bimbi blu).
broncopneumopatia cronica
Aritmie
Anomalie dell'origine e/o della conduzione dell'impulso
elettrico nel cuore:
Bradicardia sinusale: riduzione della frequenza sotto i 60
battiti/min.
Tachicardia sinusale: aumento della frequenza oltre i 100
battiti minuto.
Extrasistoli: eccitazione prematura (prima del normale
battito sinusale) degli atri o dei ventricoli.
Extrasistole ventricolare
Tachicardia parossistica atriale: frequenza cardiaca che
aumenta bruscamente fino a 200 battiti/min.
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Fibrillazione atriale: continuo e caotico rientro di impulsi elettrici all'interno del miocardio atriale.
Non è rapidamente mortale.
Fibrillazione ventricolare: aritmia ventricolare caotica ed irregolare ad elevata frequenza, ad esito
letale se non viene soppressa immediatamente (arresto cardiaco).
Blocchi cardiaci: situazioni in cui la diffusione dell'eccitazione elettrica del cuore risulta rallentata o
interrotta in una qualche parte del sistema di conduzione.
Angina Pectoris
Riduzione della perfusione ematica del miocardio, che
produce una sensazione di dolore precordiale a carattere
gravativo e costrittivo, caratteristicamente precipitata dallo
sforzo ed alleviata dal riposo o dall'assunzione di farmaci in
grado di ridurre la richiesta di ossigeno da parte del muscolo
cardiaco (es. nitroglicerina sublinguale).
Infarto del miocardio
Necrosi ischemica (morte da carenza di perfusione ematica) di un determinato distretto
miocardico per brusca riduzione del flusso all'interno delle arterie coronariche.
Valvulopatie
Malattie delle valvole cardiace (tricuspide, polmonare,
mitrale ed aortica), sia congenite che acquisite.
Endocardite
Infezione
batterica
dell'endocardio
a
decorso
acuto
o
subacuto.
Pericardite
Infiammazione del sacco pericardico che avvolge il cuore, da
cause batteriche, virali, fungine o da cause non microbiche
(radiazioni, pregresso infarto, tumori di organi contigui quali il
polmone).
Tumori cardiaci
Primitivi: benigni (mixoma atriale, fibromi) o maligni (sarcomi dell'età pediatrica).
Secondari (metastasi): carcinomi (polmone, mammella), sarcomi, leucemie.
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Leucemie
Malattie neoplastiche del sangue, specie dei globuli
bianchi, ad interessamento sistemico: linfoide acuta (LLAÌ.
mieloide
acuta
(LMA),
monoblastica
acuta
e
mielomonoblastica acuta (LMOA e LMMOA), linfatica
cronica (LLC) e mieloide cronica (LMC).
Cellule di LMA
Linfomi
Gruppo eterogeneo di neoplasie che colpiscono il sistema
linfatico. La malattia di Hodgkin ed i linfomi non-Hodgkin
rappresentano le forme più frequenti.
Mieloma multiplo
Malattia neoplastica caratterizzata da infiltrazione del midollo
osseo di tipo plasmacellulare, spesso associata a lesioni
osteolitiche, ipercalcemia, anemia, danno renale ed aumentata
suscettibilità alle infezioni batteriche.
Fattori che regolano gli scambi tra sangue dei capillari
e cellule dei tessuti
Fattori che causano l’edema nello scompenso
cardio-circolatorio destro
Tracciato elettro-cardiografico normale con le onde P-Q-R-S-T-(U)
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Fibrillazione atriale. Notare le piccole onde
“F” (contrazione atriale inefficace) e la
diversità di lunghezza di tutte le pause
Registrazione elettrocardiografica di una
extrasistole
Infarto miocardico
a) Slivellamento verso l’alto del tratto S – T
b) Approfondimento dell’onda Q (necrosi) ad inversione
dell’onda T (ischemia)
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L’apparato digerente: Anatomia
Cavità orale
Faringe
Esofago
Stomaco (
Duodeno
Digiuno
Ileo
Colon
Retto
Ano (con lo sfintere per la funzione della continenza e
dell’evacuazione)
Ghiandole annesse:
–
Laringe
vie respiratorie
digestione)
Piccolo intestino (digestione e assorbimento)
Grande intestino (contiene le feci)
Fegato
(trasformazione
delle
sostanze
assorbite
dall’intestino).
–
Ghiandole salivari (enzimi per la digestione,
soprattutto degli amidi, sino al glucosio).
–
Pancreas [enzimi versati nel duodeno per la
digestione + insulina per il metabolismo del
glucosio (diabete se insulina insufficiente!!!)].
La digestione del
cibo
Fenomeni meccanici: masticazione con
frammentazione degli alimenti; movimenti
peristaltici per la progressione del “bolo”
alimentare più o meno digerito.
Fenomeni chimici: alcune ghiandole versano il loro secreto nel lume
dell’intestino (ghiandole salivari, fegato con le vie biliari, pancreas),
mentre altre ghiandole sono contenute nella parete del condotto
intestinale (es. stomaco, piccolo intestino.
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La digestione degli amidi (es. pane, pasta) e degli zuccheri
complessi alimentari (es. frutta, marmellata) porta al glucosio e
agli zuccheri semplici.
La digestione dei grassi alimentari (es. olio, burro) porta agli acidi
grassi e al glicerolo.
La digestione delle proteine alimentari (es. carne, uova) porta agli
amminoacidi.
Le sostanze semplici (glucosio, acidi
grassi, glicerolo, amminoacidi) possono
essere assorbite dai “villi” del piccolo
intestino e raggiungere il fegato mediante
la vena porta. Nel fegato avvengono
importanti trasformazioni per cui, ad es., Villi intestinali
dagli amminoacidi vengono prodotte le
proteine necessarie alla vita del corpo umano.
Sia i fenomeni meccanici che quelli chimici sono necessari per
la digestione e l’assorbimento.
Conseguenza
malnutrizione.
di
un
insufficiente
assorbimento
è
la
Se non c’è il meccanismo della
deglutizione (dalla bocca, al
faringe, all’esofago sino allo
stomaco) non è possibile bere e
mangiare [in questi casi è
necessario
introdurre
direttamente
il
cibo
nello
stomaco con modalità artificiale
(PEG o sondino)].
Se l’intestino non assorbe a Posizionamento di PEG
sufficienza a causa di una grave
malattia, la nutrizione è possibile solo per via endovenosa con soluzioni adeguate (con zuccheri,
amminoacidi, acidi grassi, vitamine, ecc): è la cosiddetta nutrizione parenterale).
Cavo orofaringeo
Muscoli masticatori
Muscoli della gola
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Anatomia dei visceri addominali
Il Fegato
Funzioni
–
Formazione bile (acqua, sali biliari, bilirubina
coniugata)
–
Glicogeno (deposito-liberazione glucosio)
–
Sintesi proteica (es. albumina, protrombina)
–
Degradazione aminoacidi (urea)
–
Magazzino (es. vitamina B 12)
–
Disintossicazione
Esami di funzionalità epatica
–
Bilirubina totale (<1mg%): diretta (coniugata);
indiretta (libera)
–
Attività di protrombina
–
Transaminasi
–
Fosfatasi alcalina
–
Elettroforesi
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Malattie
– Epatite acuta virale
– Cirrosi epatica
– Calcolosi colecisti e vie biliari
Epatite B
Fegato cirrotico
Colelitiasi
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Apparato urinario
Filtrato glomerulare = 100-120 ml/min
Volume filtrato/die = 190 litri
Volume urine/die = 1.5 litri
acuta
Insufficienza renale
cronica
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