Segni e sintomi

CAPITOLO 12
12
AVVELENAMENTI
Thomas P. Graham e Jacob Cobi Assaf
Nel 2002, negli Stati Uniti, sono stati riportati all’Associazione Americana dei
Centri di Controllo sui Veleni (AAPCC) 98.585 morsi e avvelenamenti da scorpioni, serpenti e ragni. Fortunatamente, la maggior parte di questi richiede solo un
trattamento conservativo.
Ciononostante, di solito i pazienti non sono capaci di identificare con una certa
affidabilità l’animale che li ha feriti, e sono, quindi, sempre necessari un’anamnesi e un esame obiettivo attenti al fine di identificare il tipo di avvelenamento,
prevedere le sue eventuali sequele cliniche e poter quindi trattare adeguatamente
il paziente.
BIBLIOGRAFIA
Watson WA, Litovitz TL, Rodgers GC Jr, et al: 2002 annual report
of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System,
Am J Emerg Med
d 21:353, 2003.
AVVELENAMENTI DA ARTROPODI
MORSI DI RAGNO
Il morso di un ragno è una causa comune di accesso in DEA. Infatti, varie lesioni
dermatologiche sono confuse con morsi di ragni sia dalla gente comune che dagli
stessi medici. I medici dovrebbero essere a conoscenza degli avvelenamenti clinicamente rilevanti causati da ragni presenti nella loro area di lavoro. In Nord America questi ragni sono la vedova nera (Latrodectuss spp.), il solitario bruno (Loxosceless spp.) e il ragno vagabondo (Tegenaria agrestis). Altri ragni, invece, come la
tanto temuta tarantola, causano dolore o solo minori reazioni locali. La gran parte
dei ragni del Nord America non causano lesioni locali o sistemiche significative.
Morso di vedova nera (latrodectismo)
I ragni Latrodectuss (Fig. 12.1) sono largamente diffusi in tutto il Nord America e
nel mondo. Essi producono un potente veleno neurotossico, che causa prevalentemente sintomi sistemici. Nella sede del morso i sintomi e i segni sono minimi
o assenti. A causa dell’assenza di una reazione locale, i morsi possono passare
inosservati, rendendo la diagnosi molto difficile. La mortalità è bassa ma si può
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1AVVELENAMENTI
Fig. 12.1 Vedova nera, Lactrodectus mactans (per gentile concessione di Richard Seaman,
Palm Springs.)
verificare in pazienti con una malattia coronarica severa o altre serie comorbilità.
Il morso della vedova nera può indurre un parto prematuro.
SINTOMI
La comparsa dei sintomi avviene di solito entro 1 o 2 ore dal morso, potendo variare da pochi minuti fino a 12 ore. L’acme dei sintomi avviene entro le 12 ore ma
può persistere per giorni.
• Dolore generalizzato a livello addominale e lombare +++ con o senza un dolore
toracico generalizzato. Non è tipico un dolore isolato addominale, lombare o
toracico
• Spasmi muscolari e rigidità +++
• Fascicolazioni +++
• Dolore locale o all’arto +++
• Nausea/vomito ++
• Cefalea +
• Iperestesie o parestesie (non comuni)
• Dolore locale o prurito (non comune e, se presente, di moderata intensità)
SEGNI
• Indolenzimento e rigidità addominale (che può simulare una peritonite) +++
• Indolenzimento e rigidità dei muscoli lombari +++
• Ipertensione ++, può essere grave specialmente in pazienti già ipertesi
• Diaforesi ++
• Reazione locale al morso lieve o assente. Possono essere presenti papule, indurimento, orticaria o sudorazione localizzata nel sito del morso. I segni dei denti sono
sottili, ciascuno da 1 a 2 mm, e sono difficili da vedere senza ingrandimento.
• Convulsioni (rare)
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CAPITOLO
12
Tab. 12.1 Linee guida per la classificazione dell’avvelenamento da Latrodectus in base
alla sua gravità
Livello
Descrizione
1
Asintomatico o dolore localizzato alla sede del morso
Segni vitali nella norma
2
Dolore muscolare a livello dell’arto morsicato o estensione dei dolori ai muscoli addominali o
toracici
Diaforesi localizzata al sito del morso o all’arto coinvolto
Segni vitali nella norma
3
Dolore muscolare generalizzato a livello lombare, addominale o toracico, cefalea
Diaforesi distante dal sito del morso
Segni vitali alterati: ipertensione, tachicardia
ITER DIAGNOSTICO
• Talvolta il paziente riferisce la storia di un morso da parte di un ragno nero
di grandi dimensioni e lucido o semplicemente la sensazione di una piccola
puntura mentre si recava in una zona tranquilla (come una catasta di legna).
• Gli esami di laboratorio non sono generalmente utili tranne che per escludere
altre malattie quando la diagnosi è incerta. Una leucocitosi è frequente ma non
è specifica.
• L’avvelenamento da Latrodectuss può essere classificato in base alla gravità dei
sintomi (Tab. 12.1).
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Nella maggior parte dei pazienti è necessario esclusivamente un trattamento sintomatico. Gli oppioidi (per esempio la morfina solfato) sono indicati per l’analgesia. Le benzodiazepine (per esempio diazepam) sono efficaci per trattare gli
spasmi muscolari. Oppioidi e benzodiazepine, se forniti contemporaneamente,
possono indurre depressione respiratoria, pertanto i pazienti dovrebbero essere
strettamente monitorati. Il calcio gluconato (10% EV) può essere inoltre utile per
alleviare i sintomi, ma i suoi effetti benefici durano poco. Per pazienti con quadri
clinici gravi o con gravi complicazioni (per esempio ischemia cardiaca acuta, convulsioni, parto pretermine), dovrebbe essere considerato l’utilizzo di antidoti (una
o due fiale EV). La maggior parte dei pazienti può essere dimessa dopo poche ore
di osservazione, se i sintomi sono sotto controllo.
Morso di Malmignatta (N.d.C.)
La Malmignatta è l’unica specie velenosa presente in Italia, soprattutto in alcune
regioni quali Sardegna, Toscana e Alto-Lazio. È di piccole dimensioni (7-15 mm)
di colore nero, con addome punteggiato da 13 puntini rossi. La gravità del quadro
clinico derivante dal morso di tale ragno dipende da numerosi fattori, quali il
numero dei morsi, la zona interessata, le condizioni di base del paziente o l’età
(aumentato rischio per anziani e bambini). Solo la femmina è velenosa.
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1AVVELENAMENTI
SINTOMI
In oltre il 50% dei casi non viene avvertito alcun dolore al momento del morso.
Possono comparire localmente:
• artralgie, tremori diffusi, crampi muscolari, opistotono, trisma, senso di costrizione toracica, iperriflessia
• ipertermia, iperemia congiuntivale, fotofobia, lacrimazione, iperemia della papilla del nervo ottico, miosi iniziale, midriasi successiva
• tachipnea iniziale seguita da bradipnea
• nausea, vomito, epatomegalia con subittero
• oligo-anuria
• possibile evoluzione verso shock, aritmie, crisi ipertensive
SEGNI
• Piccola lesione cutanea eritematosa
• Dolore e tumefazione dei linfonodi regionali
• Zona pallida con un anello rosso-bluastro con dolore e anestesia locale dopo
qualche ora
• Rash o eritema scarlattiniforme o morbilliforme con prurito in 4a giornata
ITER DIAGNOSTICO
Non esistono test diagnostici specifici. La diagnosi viene posta in base alla sintomatologia e all’anamnesi.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Non esistono antidoti e/o terapie specifiche. La terapia è, infatti, solo di supporto
in relazione ai sintomi e alla gravità del quadro. Occorre effettuare una disinfezione locale seguita dall’applicazione di creme cortisoniche. Non è opportuno
incidere l’area del morso a causa del possibile aumento del pericolo di estensione
della necrosi locale.
BIBLIOGRAFIA
Boye, LV, McNally JT, Binford GJ: Spider bites. In Auerbach PS (ed): Wilderness medicine,
ed 4. St. Louis, 2001, Mosby, pp 807-838.
Clark RF, Wethern-Kestner S, Vance MV, et al: Clinical presentation and treatment of black
widow spider envenomations: a review of 163 cases, Ann Emerg Med
d 21:782, 1992.
Isbister GK, Graudins A, White J, et al: Antivenom treatment in arachnidism, J Toxicol Clin
Toxicoll 41:291, 2003.
Saucier JR: Arachnid envenomations, Emerg Med Clin North Am 22:405, 2004.
Ushkaryov YA, Volynski KE, Ashton AC: The multiple actions of black widow spider toxins
and their selective use in neurosecretion studies, Toxicon 43:527, 2004.
Aracnidismo necrotico (morsi da ragno bruno solitario e ragno vagabondo)
L’avvelenamento da ragno bruno solitario o simili può indurre, nella sede del morso, un’ulcera necrotica con scarsa tendenza alla guarigione (aracnidismo necrotico
o loxoscelismo) e raramente una malattia sistemica grave. Le vittime raramente si
presentano nel DEA subito dopo il morso, in quanto i sintomi iniziali sono assenti o
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CAPITOLO
12
Fig. 12.2 Distribuzione dei ragni che causano ferite necrotiche negli Stati Uniti. Loxosceles
reclusa, bruno solitario (triangoli), altre specie di Loxosceles (stelle), Tegenaria agrestis, ragno
vagabondo (rombi).
lievi. Dopo giorni o settimane, si sviluppa nella sede del morso un’ulcera con scarsa
tendenza alla guarigione. Il vero ragno bruno solitario (Loxosceles reclusa, anche
noto come “ragno violino”) si trova solo negli Stati Uniti meridionali e centro-occidentali. Altre specie di Loxosceless si possono trovare nel sud-ovest degli Stati Uniti
e nel Messico e anche queste sono capaci di causare lesioni necrotiche (Fig. 12.2). I
ragni Loxosceless sono solitari e raramente mordono. Il ragno vagabondo (Tegenaria
agrestis) è locale nel nord-ovest degli Stati Uniti e in molte parti dell’Europa. Benché non ben studiato, si pensa che sia la causa di gravi reazioni necrotiche molto
simili a quelle indotte da morsi di Loxosceles. L’aracnoidismo necrotico è grossolanamente sovrastimato da parte dei medici. La diagnosi differenziale di un’ulcera
cutanea, non tendente alla guarigione, è abbastanza ampia e la diagnosi di aracnoidismo necrotico non dovrebbe essere posta senza evidenze di supporto.
SINTOMI
Locali
• I sintomi locali precoci sono minimi; il dolore nella sede del morso può essere
minimo o assente
• Prurito
• Edema
• Eritema
Sistemici
I sintomi sistemici sono rari ma possono essere gravi e comparire dopo 72 ore.
• Febbre, brividi
• Malessere
• Cefalea
• Anoressia, nausea, vomito
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1AVVELENAMENTI
• Dolore toracico e addominale
• Artralgie e mialgie
SEGNI
Locali
• I primi segni locali sono generalmente scarsi
• L’edema può circondare la sede della puntura e può comparire anche angioedema
• La progressione verso la lesione necrotica può cominciare dopo poche ore dal
momento del morso; il primo segno è una lesione purpurica o emorragica nella
sede del morso. Questa può essere circondata da eritema, da un alone pallido o
da entrambi
• Una bolla emorragica con un centro necrotico si sviluppa dopo 2-3 giorni
• Dopo alcuni giorni fino a 2 settimane si forma un’escara, che può cadere, lasciando un’ulcera persistente. L’ulcera è in genere di 7 cm o più piccola, con
bordi irregolari e un fondo asciutto
• La guarigione è lenta e lascia una cicatrice
Sistemici
I sintomi sistemici si manifestano prima che si sviluppi la lesione necrotica, generalmente entro poche ore dal morso, progrediscono per 24-48 ore e si risolvono
nel giro di 72-96 ore. In rari casi si sviluppa una insufficienza multiorgano.
• Rash maculo-papuloso o di altro tipo
• Evidenza clinica di CID, insufficienza epatica o renale, o shock
• Alterato stato di coscienza, convulsioni o coma
ITER DIAGNOSTICO
• Gli esami di laboratorio non sono utili a meno che non siano presenti sintomi
sistemici. In questi casi sono indicati un emocromo, lo studio della coagulazione, i test di funzionalità renale ed epatica e l’analisi delle urine.
• È stato sviluppato un test ELISA per il veleno del ragno bruno solitario, ma
questo non è largamente disponibile.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Un errore nella diagnosi è comune. Si devono considerare altre cause di lesioni
ulcerate, incluso celluliti, tumori, infezioni fungine, pioderma gangrenoso e antrace cutanea. La risoluzione estetica dei morsi dei ragni necrotici è spesso molto
scarsa. Una terapia con dapsone è consigliata da alcuni esperti entro 72 ore dal
morso di un ragno bruno solitario. Comunque, gli eventuali effetti collaterali di
questo farmaco associati ai dati non definitivi sulla sua efficacia ne rendono l’uso
controverso. Sfortunatamente, non ci sono attualmente altre terapie considerate
efficaci. Non sono disponibili specifici antidoti. L’escissione chirurgica della ferita, l’iniezione di steroidi, la ciproeptadina e la nitroglicerina topica sono stati suggeriti tra i trattamenti ma non ne è stata approvata l’efficacia. L’ossigeno iperbarico
è una promettente opzione terapeutica per i morsi necrotici da ragni ma richiede
ulteriori studi. Sono importanti l’educazione del paziente e uno stretto controllo
della cura della ferita.
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CAPITOLO
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BIBLIOGRAFIA
Bryant SM, Pittman LM: Dapsone use in Loxosceles reclusa envenomation: is there an indication? Am J Emerg Med
d 21:89, 2003.
Hogan CJ, Barbaro KC, Winkel K: Loxoscelism: old obstacles, new directions, Ann Emerg
Med
d 44:608, 2004.
Swanson DL, Vetter RS: Bites of brown recluse spiders and suspected necrotic arachnidism,
N Engl J Med
d 352:700, 2005.
Vetter RS, Cushing PE, Crawford RL, et al: Diagnoses of brown recluse spider bites (loxoscelism) greatly outnumber actual verifications of the spider in four western American
states, Toxicon 42:413, 2003.
Wright SW, Wrenn KD, Murray L, et al: Clinical presentation and outcome of brown recluse
spider bite, Ann Emerg Med
d 30:28, 1997.
MORSI E PUNTURE DI IMENOTTERI
Molti insetti dell’ordine degli imenotteri (formiche, api e vespe) pungono e iniettano veleno per difesa. Per quanto riguarda gli imenotteri, le punture da api rappresentano la principale causa di accesso in un DEA. Benché il veleno degli imenotteri
iniettato con un’unica puntura non causi generalmente una grave tossicità diretta,
questo può indurre un’anafilassi in individui sensibilizzati, portando così a una
compromissione delle vie aeree, al collasso circolatorio e a morte (vedi Capitolo 34,
Dispnea). Reazioni di ipersensibilità localizzate sono molto più comuni.
Punture multiple causate da sciami possono causare serie morbilità o anche
la morte (Fig. 12.3). Nel sud e nel sud-ovest degli Stati Uniti, le api africanizzate
(“api killer”) (non presenti in Italia; N.d.C.) sono diventate un pericolo. Benché
il loro veleno non sia più tossico di quello delle api indigene, esse volano il più
delle volte in sciami e quindi provocano più frequentemente punture multiple.
Punture multiple delle formiche di fuoco (Solenopsis invicta), presenti diffusamente nel sud degli Stati Uniti (non presenti in Italia; N.d.C.), possono inoltre
causare una morbilità significativa.
SINTOMI
• Dolore intenso localizzato (molto comune)
• Prurito localizzato (comune)
• Nausea (non comune)
• Dispnea, costrizione al livello della gola e del torace possono indicare anafilassi.
SEGNI
• Pungiglione conficcato nella ferita (non comune)
• Eritema e calore locali, che possono mimare una cellulite
• Orticaria generalizzata o locale
• Vomito: comune nel caso di punture multiple
• Insufficienza renale: rara, spesso complicanza tardiva di punture multiple
• Pustole sterili multiple sono indotte dalla puntura della formica di fuoco
• Ostruzione delle vie aeree
• Ipotensione
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1AVVELENAMENTI
Fig. 12.3 Punture multiple dovute a uno sciame di pecchie.
ITER DIAGNOSTICO
• È presente usualmente una storia di puntura o morso.
• Le analisi di laboratorio non sono generalmente utili a meno che non si sospetti
un’insufficienza renale.
• Valutare attentamente le vittime alla ricerca di segni di anafilassi o altre reazioni sistemiche.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Se presente, il pungiglione dovrebbe essere rimosso. L’anafilassi e le sindromi
correlate, benché poco comuni, potrebbero verificarsi immediatamente o poco
dopo una puntura e mettono a repentaglio la vita del paziente. La storia di una
precedente (sensibilizzante) puntura non è sempre presente nei casi di reazioni
sistemiche severe. I pazienti, che hanno avuto esperienza di reazioni anafilattiche
a punture di imenotteri, dovrebbero sempre portare con sé un autoiniettore di
epinefrina (EpiPen).
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CAPITOLO
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Le reazioni di ipersensibilità locale danno eritema, edema e prurito. Alcune
reazioni sono spesso confuse con celluliti (che sono poco comuni dopo morsi o
punture di imenotteri) e sono trattate inappropriatamente con antibiotici. La rapida
comparsa di segni clinici (entro 24 ore) e la presenza di prurito sono caratteristici
delle reazioni di ipersensibilità e possono aiutare a differenziarle dalle celluliti.
Gli antistaminici sono indicati per le reazioni locali, con l’aggiunta di glucocorticosteroidi per via orale nel caso di reazioni più estese. Pazienti con reazioni
di ipersensibilità localizzate non sono necessariamente a rischio per reazioni sistemiche più gravi.
Punture multiple possono causare vomito, dispnea, ipotensione o insufficienza
renale. Un gran numero di punture (di solito 1000 o più) possono essere fatali a
causa della tossina, anche in assenza di una reazione anafilattica.
BIBLIOGRAFIA
Bircher AJ: Systemic immediate allergic reactions to arthropod stings and bites, Dermatology
y 210:119, 2005.
Minto SA, Bechtel HB, Erickson TB: North American arthropod envenomation and parasitism. In Auerbach PS (ed): Wilderness medicine, ed 4. St. Louis, 2001, Mosby, pp 863-887.
Steen CJ, Janniger CK, Schutzer SE, et al: Insect sting reactions to bees, wasps, and ants, Int
J Dermatoll 44:91, 2005.
Yates AB, Moffitt JE, de Shazo RD: Anaphylaxis to arthropod bites and stings: consensus and
controversies, Immunol Allergy Clin North Am 21:635, 2001.
PUNTURE DI SCORPIONE
Ci sono approssimativamente 30 specie di scorpione negli Stati Uniti, ma l’unica
specie locale con una puntura potenzialmente letale è la Centruroides exilicauda*. Tale specie è diffusa in Arizona e in alcune parti degli stati adiacenti. Il
veleno di tale scorpione è complesso ma è principalmente neurotossico e colpisce i neuroni sia somatici che autonomici. Gli scorpioni liberano il veleno da un
pungiglione posto all’estremità della coda.
SINTOMI
Locali
• Dolore nel sito della puntura +++++ spesso molto severo
• Parestesie locali +++; parestesie a distanza sono meno comuni
• Crampi muscolari +++
• Iperestesie +++
• Prurito +++
* In Italia esistono diverse specie di scorpioni tra cui l’Escorpius Italicus, l’Escorpius Haricaudiss e altre. La puntura di tali specie è di solito rara, con conseguenze inferiori a quelle
di una puntura di imenottero (modesto gonfiore e dolore). Fanno eccezione solo i soggetti
allergici in cui si possono avere manifestazioni varie fino all’anafilassi. (N.d.C.)
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1AVVELENAMENTI
Sistemici
• Ansia +++
• Cefalea +++
• Vertigini ++
• Nausea ++
• Palpitazioni ++
• Respiro corto ++
• Dispnea ++
SEGNI
Locali
• Iperestesie al tatto o dolore al movimento della parte del corpo avvelenata ++++
• Eritema +++
• Sede della puntura visibile +++
• Edema +++
• Indurimento ++
Sistemici
I reperti sistemici riflettono la natura neurotossica del veleno.
• Tachicardia (>100) ++++ e ipertensione (>130/90) +++ da stimolazione del sistema nervoso autonomo simpatico
• Occasionalmente possono predominare segni di attivazione parasimpatica come
bradicardia (<60) ++, ipotensione (<90/60) +, salivazione ++, lacrimazione ++,
urinazione e defecazione
• Diaforesi +++
• Sibili ++ o stridore
• Rantoli ++
• Vomito ++
• Disfunzione dei nervi cranici: midriasi ++, movimenti oculari instabili ++, nistagmo, visione confusa, disfagia, disfonia
• Priapismo +
• Alterato stato di coscienza: inquietudine o agitazione, convulsioni (rare)
• Disfunzione dei muscoli scheletrici: fascicolazioni, scosse muscolari involontarie (possono essere confuse con attività convulsiva)
ITER DIAGNOSTICO
La diagnosi e il trattamento si basano prevalentemente sui segni clinici. Analisi di
laboratorio sono raramente utili a seguito di punture da scorpioni del Nord America e dovrebbero essere riservate per pazienti che presentano alterazioni sistemiche. Punture da altre specie nel mondo possono richiedere ulteriori test.
• ECG e troponina per pazienti che lamentano dolore toracico
• Creatinchinasi (CK) e mioglobinuria per pazienti con forte attività muscolare
prolungata.
Livelli di avvelenamento da scorpioni
• Livello I: dolore e/o parestesie localizzati
• Livello II: dolore e/o parestesie estesi
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CAPITOLO
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• Livello III: disfunzione dei nervi cranici, del sistema autonomo o scheletrico
somatico: visione confusa, movimenti degli occhi instabili, salivazione, fascicolazioni della lingua, disfagia, disfonia e scosse involontarie
• Livello IV: disfunzione combinata dei nervi cranici, del sistema autonomo e
scheletrico somatico
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Gli unici trattamenti necessari per la maggior parte dei pazienti punti da uno
scorpione negli Stati Uniti sono l’analgesia e la cura locale della ferita. Il dolore
potrebbe essere intenso e richiedere l’utilizzo di oppioidi per via parenterale.
I bambini sono specialmente a rischio per reazioni sistemiche gravi da avvelenamento. La morbilità e la mortalità sono anche più alte negli anziani e nei soggetti con condizioni patologiche concomitanti, come una grave malattia coronarica. I
pazienti che presentano una reazione sistemica dovrebbero essere ospedalizzati e
potrebbero necessitare dell’antidoto. L’antidoto per avvelenamenti da Centruroidess è efficace per avvelenamenti gravi ed è raccomandato a tutti pazienti con un
livello III o IV. L’antidoto (una fiala [5 ml] EV in 50 ml di soluzione salina in 30
minuti) risolve i sintomi sistemici ma non è efficace sul dolore e le parestesie. Se
i sintomi persistono o progrediscono, la dose può essere ripetuta un’altra volta.
L’antidoto è stato associato con reazioni di ipersensibilità immediata e ritardata.
Reazioni sistemiche gravi possono richiedere un intervento sulle vie aeree, una
terapia con vasodilatatori (per esempio nitroprussiato), agenti anticolinergici (atropina), betabloccanti, anticonvulsivanti e antiemetici.
BIBLIOGRAFIA
Bond GR: Antivenom administration for Centruroidess scorpion stings: risks and benefits,
Ann Emerg Med 21:788, 1992.
Forrester MB, Stanley SK: Epidemiology of scorpion envenomations in Texas, Vet Hum
Toxicoll 46:219, 2004.
LoVecchio F, McBride C: Scorpion envenomations in young children in central Arizona, J
Toxicol Clin Toxicoll 41:937, 2003.
LoVecchio F, Welch S, Klemens J, et al: Incidence of immediate and delayed hypersensitivd 34:615, 1999.
ity to Centruroides antivenom, Ann Emerg Med
Osnaya-Romero N, deJesus Medina-Hernandez T, Flores-Hernandez SS, et al: Clinical symptoms observed in children envenomated by scorpion stings, at the children’s hospital
from the State of Morelos, Mexico, Toxicon 39:781, 2001.
Suchard JR, Connor DA: Scorpion envenomation. In Auerbach PS (ed): Wilderness medicine, ed 4. St. Louis, 2001, Mosby, pp 839-862.
AVVELENAMENTI DA SPECIE MARINE
VERTEBRATI (PESCI)
(
)
La pastinaca e diverse specie di pescescorpione (pesceleone, pescezebra, pescepietra e molti altri) possono causare seri avvelenamenti negli esseri umani. La pastinaca avvelena tramite un pungiglione sulla coda, mentre la maggior parte degli altri
avvelena mediante diretto contatto con le spine. Teoricamente il veleno di tutti i
120
1AVVELENAMENTI
pesci è labile al calore, in contrasto con il veleno degli invertebrati. Dopo l’avvelenamento possono verificarsi reazioni anafilattiche, ma sono rare.
SINTOMI
• Dolore severo nel sito dell’avvelenamento
• Prurito localizzato
• Sensazione di corpo estraneo se sono rimasti conficcati una spina o il pungiglione
SEGNI
• Lesioni eritematose puntate (pesce con le spine)
• Puntura (pastinaca)
• Vescicole
• Corpo estraneo palpabile o visibile
• Segni di anafilassi: broncospasmo, stridore, rash, ipotensione (vedi Anafilassi
nel Capitolo 34, Dispnea)
ITER DIAGNOSTICO
• È presente usualmente una storia di un contatto o di una puntura.
• Le analisi di laboratorio non sono utili.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Il veleno è labile al calore e inattivato dall’immersione in acqua calda quanto può
essere tollerata dal paziente. Si dovrebbe effettuare la cura locale della ferita e
la profilassi tetanica. La presenza di corpi estranei dovrebbe essere considerata,
specialmente con le pastinache.
INVERTEBRATI (MEDUSE
(
E RICCI DI MARE))
Le meduse (Man of War, cubomeduse e molte altre) sono membri dei phylum Coelenterata, invertebrati marini che comprendano i coralli, gli anemoni di mare e le
meduse. Le meduse iniettano un veleno nella cute delle vittime umane usando una
moltitudine di sottili nematocisti o “cellule pungenti”. Benché l’avvelenamento da
medusa a scatola australiana possa indurre la morte, la mortalità è estremamente
rara nel Nord America. Raramente può essere indotta anche l’anafilassi*.
L’avvelenamento da ricci di mare si verifica di solito quando la vittima inavvertitamente tocca o calpesta un riccio.
SINTOMI
• Dolore e prurito localizzati +++++, anche molto intensi
• Sintomi sistemici (nausea, malessere e cefalea) non sono comuni negli avvelenamenti nel Nord America
* Le specie di meduse dei mari italiani non pungono né mordono, ma, tramite l’azione di
tentacoli con tossine urticanti, provocano irritazione locale con dolore. La terapia è basata
sull’utilizzo di creme ad azione cortisonica e/o antistaminica. (N.d.C.)
121
CAPITOLO
12
SEGNI
• “Impronta dei tentacoli”: lesioni rilevate eritematose e curvilinee nella sede in
cui i tentacoli hanno avuto contatto con la cute
• Orticaria locale o edema
• Vescicole o bolle sono poco comuni
• Segni di anafilassi: broncospasmo, stridore, rash, ipotensione (vedi Anafilassi
nel Capitolo 34, Dispnea)
ITER DIAGNOSTICO
• È tipicamente presente una storia di contatto con una spina o un pungiglione.
• Le analisi di laboratorio non sono utili.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
I tentacoli, se presenti, dovrebbero essere attentamente rimossi dalla cute quanto prima. L’area affetta dovrebbe inizialmente essere sciacquata con acqua di
mare (non con acqua fresca, che causerebbe un’ulteriore attivazione delle cellule nematocisti). Evitare lo sfregamento della zona, che potrebbe sempre agire
da stimolo per le cellule. Le nematocisti dovrebbero essere inattivate con acido
acetico al 5% (aceto), alluminio solfato o soluzioni simili. L’urina o l’alcool
isopropile possono essere efficaci quando non sono disponibili altri trattamenti. Le nematocisti inattivate possono essere rimosse con la punta di un oggetto
acuminato.
L’avvelenamento da ricci di mare è trattato diversamente da quello degli altri
invertebrati. Il trattamento consiste nell’immersione della parte affetta in acqua
calda e nella cura della ferita con una rapida rimozione delle spine conficcate.
BIBLIOGRAFIA
Auerbach PS: Envenomation by aquatic vertebrates. In Auerbach PS (ed): Wilderness medicine, ed 4. St. Louis, 2001, Mosby, pp 1488-1506.
Auerbach PS: Envenomation by aquatic invertebrates. In Auerbach PS (ed): Wilderness medicine, ed 4. St. Louis, 2001, Mosby, pp 1450-1487.
Church JE, Hodgson WC: The pharmacological activity of fish venoms, Toxicon 40:1083,
2002.
Currie BJ: Marine antivenoms, J Toxicol Clin Toxicoll 41:301-308, 2003.
Fenner PJ: Dangers in the ocean: the traveler and marine envenomation I. Jellyfish, J Travel
Med
d 5:135, 1998.
Fenner PJ: Dangers in the ocean: the traveler and marine envenomation II. Marine vertebrates, J Travel Med
d 5:213, 1998.
Perkins RA, Morgan SS: Poisoning, envenomation, and trauma from marine creatures, Am
Fam Physician 69:885, 2004.
MORSI DI SERPENTI
Benché i morsi dei serpenti creino ansietà e talvolta dolori atroci, la mortalità
è rara, con 1-15 morti all’anno negli Stati Uniti. La morte spesso si verifica in
bambini o in anziani, e nella maggior parte dei casi è il risultato di una ritardata o
insufficiente terapia antidotica o di una ipersensibilità immediata al veleno.
122
1AVVELENAMENTI
Ci sono due famiglie di serpenti velenosi nel Nord America: la Viperidaee (vipera dalle fossette) e la Elapidaee (serpente corallo)*.
Circa il 96% dei morsi da serpenti velenosi originari degli Stati Uniti sono
causati dalla vipera dalle fossette, mentre non più del 4% dipendono dal serpente
corallo. Le pit vipere sono caratterizzate da:
• testa triangolare
• un paio di fossette sensibili al calore localizzate tra gli occhi e le narici
• pupille ellittiche
• un paio di denti erettili cavi attaccati alla mascella che sono ripiegati indietro
lungo il palato fino a che il serpente è pronto ad attaccare
In contrasto, il serpente corallo e i serpenti non velenosi hanno una testa rotonda, non hanno fossette, hanno pupille circolari e piccoli denti fissi.
I serpenti corallo del Nord America possono essere identificati sulla base della
loro colorazione, che li differenziano dal re serpente non velenoso e da altri simili.
Le strisce rosse e gialle del serpente corallo sono adiacenti, mentre sul re serpente
le bande colorate sono separate da una banda nera. I serpenti corallo del Nord America hanno anche la testa nera, mentre la maggior parte degli altri serpenti simili ha
una testa rossa o di un altro colore. Queste caratteristiche specifiche hanno creato il
detto: “Rosso sul giallo, uccide la gente. Rosso sul nero, manca il veleno”.
I due interventi più importanti da effettuare dopo il morso di un serpente, prima
di arrivare in ospedale, sono l’immobilizzazione della vittima e della parte del corpo ferita e il rapido trasporto al più vicino presidio medico, dove possa essere fornita un’appropriata terapia che includa, se necessario, un trattamento antidotico.
FAMIGLIA VIPERIDAE,, SOTTOFAMIGLIA CROTALINAE
La sottofamiglia Crotalinae include i serpenti a sonagli (genere Crotalus), testa di
rame e bocca di cotone (mocassino di mare) (Agkistrodon) e il serpente a sonagli
pigmeo e Massasauga (Sistrurus). Il veleno dei crotalini è un mix complesso di
enzimi digestivi, peptici, sostanze a basso peso molecolare e minerali. Benché
gli effetti dell’avvelenamento varino tra le specie, il veleno generalmente causa
una necrosi tissutale locale, una coagulopatia da consumo sistemica e un danno
vascolare. Ci possono essere disfunzioni neuromuscolari, specialmente dopo un
* I serpenti velenosi in Italia appartengono alla famiglia dei Viperidi e sono: vipera comune
o aspide (Vipera aspis) diffusa in tutte le zone d’Italia; marasso palustre (Vipera berus) diffusa in Italia settentrionale; vipera dal corno o ammonide (Vipera ammodytes) diffusa in Italia
nord-orientale; vipera dell’Orsini (Vipera ursinii) diffusa in Italia centrale.
I morsi si localizzano con maggior frequenza agli arti inferiori o superiori. Il veleno produce
esteso edema ed eritema, debole dolore locale ed ecchimosi.
I segni e i sintomi dell’avvelenamento compaiono entro pochi minuti, ma i sintomi sistemici
possono comparire dopo alcune ore e comprendono: stato d’ansia, sintomi gastrointestinali,
ipotensione, pallore, sete, tachicardia. Possono verificarsi complicanze ematologiche (coagulopatie), renali, respiratorie (broncospasmo, ostruzione delle vie respiratorie) e a carico
del sistema nervoso (ptosi, paralisi dell’oculomotore, disfagia). La morte è rara ed è preceduta da collasso cardiocircolatorio, edema polmonare, asfissia. (N.d.C.)
123
CAPITOLO
12
Tab. 12.2 Sintomi e segni di avvelenamento da Crotalinae
Precoci
1
2
Tardivi
Locali
Sistemici
Locali
Sistemici
Dolore severo1
Nausea, vomito
Edema progressivo
Coagulopatia
Ferite della puntura con
drenaggio ematico2
Diarrea
Ecchimosi e bolle
Dispnea
Edema
Salivazione
Sindrome compartimentale Collasso cardiovascolare
Eritema
Parestesia periorale
Necrosi
Convulsioni
Parestesia
Debolezza generale
Tachicardia
Tachipnea
Ansietà
Stato di coscienza alterato
Ipotensione
Anafilassi (rara)
Ulcerazione
Infezione della ferita (non
comune)
Coma
Sanguinamento polmonare
e gastrointestinale
Il dolore è presente in più del 90% dei morsi di vipera eccetto in quelli da crotalo della Mojave.
Il segno dei denti può variare da un graffio fino a un paio o più fori.
Tab. 12.3 Linee guida per la valutazione della gravità dell’avvelenamento da vipera dalle
fossette del Nord America
Tipi di segni
o sintomi
Severità dell’avvelenamento
Minimi
Moderati
Severi
Locali
Edema, eritema o ecchimosi
limitati al sito del morso
Progressione di edema,
eritema o ecchimosi oltre
la sede del morso
Rapido edema, eritema o ecchimosi
su tutta la parte del corpo
Sistemici
Assenza di segni o sintomi
sistemici
Segni e sintomi che non
Segni e sintomi marcatamente
mettano a repentaglio la
severi (ipotensione, alterazione del
vita del paziente (nausea,
sensorio, tachicardia, tachipnea e
vomito, parestesie
distress respiratorio)
periorali, miochimia e lieve
ipertensione)
Coagulazione
Assenza di alterazioni della
coagulazione o di altre
importanti alterazioni di
laboratorio
Prove di emocoagulazione
lievemente alterate senza
sanguinamento clinico;
lieve anormalità degli altri
test di laboratorio
Prove di emocoagulazione
marcatamente alterate con
evidenza di sanguinamento o
pericolo di emorragie spontanee
(INR e APTT non misurabili e
trombocitopenia con conta
piastrinica inferiore a 20.000/ml);
altri test di laboratorio potrebbero
essere marcatamente alterati
morso del serpente a sonagli Mojave. Nei casi più gravi questi processi inducono
uno shock ipovolemico, acidosi metabolica, insufficienza renale e morte. I segni e i sintomi clinici dell’avvelenamento da crotalini generalmente cominciano
entro 30-60 minuti dal morso. Più del 25% dei morsi non esita in un avvelenamento (“morso asciutto”) e in questi casi l’unico sintomo è riferito alla ferita del
morso.
SINTOMI E SEGNI
Vedi tabelle 12.2 e 12.3.
124
1AVVELENAMENTI
ITER DIAGNOSTICO
• Conta completa delle cellule ematiche
• PT, PTT, fibrinogeno e D-dimero
• Elettroliti, urea, creatinina e creatinchinasi
• Analisi delle urine
• Tipizzazione ematica e prove di compatibilità crociate
• Radiografia del torace nel caso di sintomi respiratori
• ECG
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
In seguito a un morso, l’arto dovrebbe essere immobilizzato in una posizione
neutrale. Indumenti stretti e gioielli dovrebbero essere rimossi. Non ci sono evidenze, per quanto riguarda gli avvelenamenti da vipera dalle fossette, che supportino l’utilizzo di bendaggi o di larghe fasciature compressive e questi interventi possono peggiorare l’ischemia locale. Se questi sono stati già applicati, il
bendaggio compressivo venoso non dovrebbe generalmente essere rimosso fino a
che non è stata instaurata una terapia EV e finché il paziente non abbia raggiunto
il presidio medico. Non ci sono evidenze definitive a supporto dell’eventualità
di incidere con o senza aspirazione. Reazioni allergiche acute sistemiche, inclusa l’anafilassi, sono poco comuni, ma possono mettere a repentaglio la vita del
paziente e quindi dovrebbero essere trattate aggressivamente (vedi nel Capitolo
34, Dispnea, Anafilassi).
Una ripetuta misurazione dell’arto colpito e il contrassegno del margine guida
dell’edema sono di ausilio nel monitoraggio della progressione del danno locale.
Generalmente le indicazioni accettate per l’utilizzo degli antidoti sono la progressione dei segni locali, presenza di sintomi o segni sistemici e l’insorgenza
di alterazioni della coagulazione. Attualmente due tipi di antidoti commerciali
sono in produzione. Wyeth Wyeth-ESI Lederle, che aveva bloccato la produzione
dell’antidoto Crotalidaee polivalente (ACP) equino, ne ha ripreso la produzione,
ma questo antidoto rimane con scarse forniture. Savage Laboratories produce l’antidoto ovino Crotalidae
e polivalente Immune Fab (CroFab) (non in commercio in
Italia; N.d.C.). Il trattamento iniziale raccomandato è rappresentato dall’antidoto
CroFab da 4 a 6 fiale IV. Si possono verificare reazioni allergiche all’antidoto. Bisognerebbe investigare su storie di allergie e di precedenti morsi e dovrebbe essere
analizzato il rapporto rischio/beneficio prima del trattamento. Un monitoraggio
continuo è essenziale e dovrebbero essere immediatamente disponibili l’equipaggiamento e i farmaci per la rianimazione, inclusa l’epinefrina. Se il quadro clinico
non migliora, la dose iniziale dovrebbe essere ripetuta. È comune la ricaduta sia a
livello locale, con la ricomparsa dell’edema, sia a livello sistemico, con la coagulopatia. È fortemente raccomandata la consultazione di un centro antiveleni o di
personale con una certa esperienza nel trattamento dei morsi da serpenti.
La profilassi tetanica dovrebbe essere somministrata se necessaria. Rimedi tradizionali, che attualmente non sono raccomandati, includono crioterapia, elettroshock ed escissione. La fasciotomia è indicata solo nelle sindromi compartimentali documentate, non responsive all’elevazione dell’arto e all’antidoto.
125
CAPITOLO
12
FAMIGLIA ELAPIDAE
La famiglia Elapidae
e comprende i cobra, i serpenti corallo e i serpenti marini.
Nel Nord America l’elapide di interesse è il serpente corallo del quale esistono
tre specie: il serpente corallo dell’est, del Texas e dell’ovest (Sonoran). Le maggiori componenti del veleno del serpente corallo sono le neurotossine alfa, che
bloccano i recettori nicotinici dell’acetilcolina, causando debolezza e paralisi. Il
serpente corallo è piccolo e non aggressivo. La bocca è piccola e ha denti anteriori
fissi. Quando morde, il serpente corallo deve addentare per pochi istanti e masticare per avvelenare la vittima. Questo rende difficile un reale avvelenamento
umano. Circa il 50% dei morsi di serpenti corallo non induce segno o sintomi di
avvelenamento, si pensa che siano morsi asciutti.
L’avvelenamento da serpente corallo provoca minimi segni e sintomi precoci
che includono lieve dolore e il segno dei denti non associato a edema. Un minimo
rossore o edema è presente in meno della metà degli avvelenamenti e le bolle sono
viste solo nel 5% dei casi. Sintomi neurotossici possono comparire dopo ore.
SINTOMI
• Parestesia +++
• Nausea, vomito ++
• Vertigini ++
• Euforia ++
• Debolezza ++
• Diplopia ++
• Dispnea ++
• Diaforesi ++
• Flaccidità muscolare ++
SEGNI
• Segni dei denti ++++ sono presenti ma possono non essere individuati facilmente a meno che sia nota la sede del morso
• Edema locale ++ spesso minimo o assente
• Fascicolazioni +
• Sonnolenza, debolezza, apprensione
• Debolezza
• Disfagia
• Dispnea
• Salivazione, nausea e vomito
• Debolezza dei muscoli extraoculari, pupille miotiche, paralisi bulbare
• Depressione respiratoria
• Confusione
• Convulsioni
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE
Una fascia compressiva ampia (fascia di Sutherland) applicata prossimalmente entro pochi minuti dal momento del morso può migliorare l’esito dell’avvelenamento
126
1AVVELENAMENTI
da serpente corallo. Se una fascia compressiva è stata applicata, questa dovrebbe
essere rimossa nel presidio medico dopo che sia stata cominciata una terapia EV.
La somministrazione dell’antidoto (antidoto M. fulviuss 5 fiale EV) è indicata in
tutti i pazienti che sicuramente siano stati morsi da un serpente corallo, indipendentemente dai sintomi. Segni e sintomi precoci minimi non devono dissuadere
il medico dal somministrare l’antidoto, in quanto esso sarebbe meno efficace se
somministrato tardivamente, dopo la comparsa di sintomi più gravi. Se i sintomi
progrediscono, la dose iniziale può essere ripetuta. Se necessario somministrare
la profilassi tetanica.
BIBLIOGRAFIA
Alberts MB, Shalit M, LoGalbo F: Suction for venomous snakebite: a study of “mock venom”
extraction in a human model, Ann Emerg Med
d 43:181, 2004.
Bush SP: Snakebite suction devices don’t remove venom: they just suck, Ann Emerg Med
d 43:187,
2004.
Gold BS, Barish RA, Dart RC: North American snake envenomation: diagnosis, treatment and
management, Emerg Med Clin North Am 22:423, 2004.
Gold BS, Dart RC, Barish RA: Current concepts: bites of venomous snakes, N Engl J Med
d 347:347,
2002.
Hals GD, Brittain E: Bites and stings: an overview of close encounters with nature Part I, Emerg
Med
d 26:95, 2005.
Hals GD, Brittain E: Bites and stings: an overview of close encounters with nature Part II, Emerg
Med
d 26:112, 2005.
Lavonas EJ, Gerardo CJ, O’Malley G, et al: Initial experience with Crotalidae polyvalent immune
Fab (ovine) antivenom in the treatment of copperhead snakebite, Ann Emerg Med
d 43:200,
2004.
LoVecchio F, Klemens J, Welch S, Rodriguez R: Antibiotics after rattlesnake envenomation, J
Emerg Med
d 23:327, 2002.
Ruha A-M, Curry SC, Beuhler M, et al: Initial postmarketing experience with crotalidae polyvalent immune fab for treatment of rattlesnake envenomation, Ann Emerg Med
d 39:609, 2002.
127