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ANESTESIA NEGLI INTERVENTI SULLA TIROIDE
V. Lanza
Il trattamento anestesiologico di pazienti con patologia tiroidea pone un problema di ordine
fisiologico legato all’azione degli ormoni tiroidei sul sistema adrenergico, ed uno di ordine
anatomico legato alle deformazioni tracheali indotte dalle ipertrofie tiroidee.
1.LA GHIANDOLA TIROIDEA
1.1 Fisiologia della ghiandola tiroidea
1.1.1 Produzione degli ormoni tiroidei
La tiroide è deputata alla formazione di diversi composti iodati. Gli unici che assumano un reale
significato clinico sono la triiodotironina (T3) e la tetraiodiotironina (T4). Lo iodio viene fornito
alla tiroide attraverso la circolazione ematica e deriva da ingestione (acqua, alimenti, farmaci)
o dal metabolismo degli ormoni tiroidei. La quantità di iodio ingerita ogni giorno viene stimata
intorno a 500 microgrammi. Lo iodio viene trasportato attivamente all’interno della cellula
tiroidea, trasformato in iodio organico ed attraverso un processo di accoppiamento alla
tireoglobulina ,una proteina presente nelle cellule tiroidee, da origine alla triodiotironina T3 ed
alla tetraiodiotironina T4. I due ormoni vengono quindi immessi nella circolazione attraverso le
vene tiroidee. Solo il 20% del T3 circolante viene prodotto direttamente dalla tiroide, il
restante 80% è invece ricavato dalla deiodazione del T4, effettuata dai tessuti periferici.
1.1.2 Forme di trasporto degli ormoni tiroidei
T3 e T4 vengono veicolati da proteine che permettono un equilibrio tra forma legata inattiva e
forma libera attiva. Il T4 (tiroxina) si lega in gran parte ad una alfaglobulina chiamata TBG
(tiroxin binding globulin) ,ad una prealbumina TBPA (tiroxin binding prealbumin), ed
all’albumina. Solo l’0,03% del T4 totale è trasportato libero nel sangue. Il T3 viene legato dalle
stesse proteine del T4, ma con un’affinità inferiore che consente di avere una quota dell’0,3%
dell’ormone totale libero nel sangue. Lo stretto legame di questi ormoni alle proteine fa sì, che
la quota libera attiva possa variare in seguito a variazioni del tasso proteico ematico
1.1.3 Regolazione della funzione tiroidea
L’attività tiroidea viene regolata dall’asse ipotalamo-ipofisi. L’ipotalamo, infatti, secerne un
ormone denominato TRH (ormone rilasciante il TSH), che, attraverso il circolo portale
ipotalamico, raggiunge l’ipofisi stimolandone la produzione di TSH. Quest’ultimo ha una azione
iperplasizzante sulla tiroide, che aumenta la sua attività con produzione di T3 e T4 che
raggiungono il circolo sistemico. L’aumentato tasso ematico di questi ormoni blocca la
produzione del TSH e quindi regola l’attività tiroidea.
1.1.4 Azione della tiroide
La tiroide, attraverso i suoi ormoni, esercita una funzione stimolante su tutti i metabolismi
energetici, risultando così coinvolta in tutti i meccanismi di crescita nel bambino e di attività
fisica ed ideativa dell’adulto.
1.2 Patologie tiroidee di interesse anestesiologico
La patologia della ghiandola tiroidea interessa l’anestesista, sia nel trattamento chirurgico della
tiroide, sia più in generale nei pazienti affetti da altre patologie chirurgiche, ma portatori di una
1
disfunzione dell’attività tiroidea, che può alterare la normale risposta allo stress anestesiologico
(1). Nella tabella1 sono riportate le più frequenti patologie delle tiroide.
Tabella 1 - Patologie tiroidee di interesse chirurgico e sintomatologia
correlata
Gozzo semplice
• compressione
tracheale, ricorrenziale,
vascolare, esofagea
• emorragie
intraghiandolari
• infezioni
Gozzo funzionante Morbo di
Basedow
•
•
compressione tracheale,
ricorrenziale, vascolare,
esofagea
ipersecrezione di ormoni
tiroidei
Adenoma Tossico
•
ipersecrezione di
ormoni tiroidei con
crisi tireotossica
1.2.1 Le alterazioni anatomiche indotte dalle ipertrofie tiroidee
Gli ingrandimenti della tiroide assumono un’importanza anestesiologica in tre casi:
- Ingrandimenti che comportano uno spostamento dell’asse tracheale con conseguente
difficoltà all’intubazione endotracheale.
- Ingrandimenti soprattutto dell’istmo tiroideo con approfondimento della ghiandola nel torace
attraverso il giugulo e conseguente difficoltà ad una eventuale tracheotomia.
- Ingrandimenti ,anche modesti sostenuti da forme tumorali , che possono comportare
tracheomalacia e quindi un collabimento della trachea durante l’inspirazione con conseguente
occlusione delle vie aeree.
2.Trattamento anestesiologico pre, intra e postoperatorio dei pazienti
sottoposti a chirurgia della tiroide
2.1 Trattamento anestesiologico preoperatorio
2.1.1 Pazienti ipertiroidei
I pazienti che vengono sottoposti a resezione tiroidee sono di solito in fase di normotiroidismo
farmacologico. Il vecchio assunto del "furto della tiroide", ossia di un intervento, ad insaputa
del paziente, per evitare che l’ansia causi una crisi tireotossica, ha ceduto il passo ad una
accurata preparazione consapevole. I farmaci che comunemente vengono utilizzati nella
preparazione sono gli antitiroidei di sintesi, lo iodio minerale ed i beta-bloccanti. Solo questi
ultimi vengono continuati sino all’intervento. Le precauzioni da usare in questi casi sono
descritti nell’appendice A.
Qualora il paziente giungesse alla visita anestesiologica in stato di ipertiroidismo non
controllato e l’intervento fosse ritenuto improcrastinabile, va sempre ricordato che l’uso dei
corticosteroidi può permettere un buon controllo della sintomatologia in tempi rapidi (6-8ore).
2.1.2 Pazienti ipotiroidei
Questo gruppo di pazienti presenta di solito dei gozzi molto estesi non sensibili al trattamento
con iodio. La sintomatologia clinica è correlata al ridotto metabolismo basale ed alla torpida
risposta surrenale allo stress. Questi pazienti vanno incontro ad ipotensione e ad una
depressione miocardica, da tenere in considerazione, soprattutto al momento della prescrizione
di farmaci tranquillanti da somministrare la vigilia dell’intervento.
2
2.1.3 Visita anestesiologica
La visita di un paziente con tireopatia chirurgica va finalizzata all’accertamento di uno stato
cardiaco ipercinetico ed alla presenza di manifestazione ostruttive respiratorie. E’ buona norma
richiedere una valutazione cardiologica e possibilmente un ecocardiogramma. Una visita
otorino, per l’accertamento della motilità delle corde e di una eventuale tracheomalacia, va
tenuta in considerazione, qualora il paziente presenti difficoltà respiratoria e/o alterazioni della
fonazione. In quest’ultimi casi una determinazione dell’emogasanalisi può assumere notevole
importanza. Qualora l’esame otorino evidenzi paralisi delle corde è bene prendere in
considerazione la possibilità di ricoverare in unità intensiva il paziente dopo l’intervento. Infine
nel morbo di Basedow un bilancio del fosforo e del calcio può evidenziare una compromissione
consensuale delle paratiroidi. Sempre in questa patologia può essere presente una forma
miastenica, che va indagata per evitare curarizzazioni prolungate. Per una ansiolisi
preoperatoria le benzodiazepine somministrate per via orale sono i farmaci di scelta. Può
essere utilizzato il lorazepam (1-2,5mg) .
2.2 Premedicazione
Oltre alle precauzioni da prendere per i pazienti in terapia con betabloccanti (vedi appendice),
vanno ricordati alcuni aspetti dei pazienti tiroidei, che devono essere tenuti presenti per un
accurata premedicazione.
2.2.1 Pazienti ipertiroidei
L’ansiolisi iniziata la sera prima dell’intervento deve essere continuata il mattino dell’intervento
con benzodiazepine per via orale o rettale. Va evitata la via intramuscolare a causa
dell’imprevedibilità dell’assorbimento della benzodiazepina. Il lorazepam (10-20 gocce) è
un’ottima soluzione. L’analgesia può essere ottenuta con gli oppiodi quali la meperidina od il
fentanil. Va ricordato che quest’ultimi hanno un effetto additivo sulla frequenza cardiaca con i
betabloccanti ed in generale potenziano gli effetti cronotropi ed inotropi negativi dei farmaci
cardiovascolari . Per altri tranquillanti (butirofenoni etc) valgono i generali criteri di
somministrazione. L’atropina va somministrata ,solo se viene ravvisata una frequenza cardiaca
inferiore a 55 b/m, tenendo presente che in questi pazienti può scatenare delle gravi
tachicardie.
2.2.2 Pazienti ipotiroidei
In questi pazienti va ricordato il rallentato metabolismo dei farmaci e la diminuita risposta
surrenale. E’ quindi consigliabile una prudente titolazione dei dosaggi dei morfinomimetici e dei
tranquillanti. Altresì è necessario avere prontamente disponibile farmaci inotropi, quali la
dobutamina, per trattare delle insufficienze cardiache che possono insorgere anche in fase di
premedicazione. L’atropina va somministrata in base all’andamento della frequenza cardiaca o
comunque secondo i protocolli generali adottati . La premedicazione va completata con un
esame emogasanalitico per i pazienti che evidenziano turbe respiratorie.
2.3 Anestesia
2.3.1 Monitoraggio
2.3.1.1 Monitoraggio della connessione ventilatore paziente
Come per tutti gli interventi al collo l’anestesista deve assicurarsi un buon controllo dei
parametri ventilatori, atteso che durante l’intervento la testa del paziente diverrà difficilmente
accessibile. Diviene, quindi, obbligatorio un sistema di controllo della connessione trachea-tubo
endotracheale-ventilatore. Nel passato la pressione tracheale durante l’inspirazione era
ritenuta un monitoraggio sicuro della connessione paziente ventilatore. Questa tecnica si è
tuttavia dimostrata inaffidabile, giacchè il raccordo del ventilatore ,anche se disconnesso dal
tubo endotracheale, può a contatto con i panni chirurgici, generare una pressione
intermittente. Quest’ultima letta sul manometro del respiratore non avverte l’anestesista della
disconnessione .Di assoluta affidabilità è invece il fonendoscopio esofageo,che inserito subito
dopo l’intubazione, permette un’accurata valutazione della connessione del paziente al
3
ventilatore. Anche Il capnografo è uno strumento efficace per il controllo di una corretta
connessione.
2.3.1.2 Monitoraggio cardiovascolare
Il paziente è di solito posizionato con le braccia addotte al busto, rendendo difficoltoso
l’accesso al polso ed all’avambraccio. L’incannulazione dell’arteria radiale è, quindi,
consigliabile allo scopo di monitorizzare in maniera cruenta la pressione arteriosa ed effettuare
delle gasanalisi con facilità. In alternativa, il tradizionale apparecchio di pressione incruenta
può essere posizionato alla gamba con un fonendoscopio a campana piatta, fissato con un
cerotto al di sotto del bracciale. La tecnica oscillometrica automatica, presente in molti
monitor, è anche essa consigliabile, sebbene con il bracciale posizionato al braccio risenta dei
movimenti del chirurgo. Il monitoraggio va completato dall’ECG, dalla pulsi-ossimetria e dal
controllo della diuresi.
2.3.2 Accesso venoso
E’ consigliabile incannulare due grosse vene degli avambracci. Le linee infusive vanno, se
possibile, allestite con tubi di prolungamento rigidi, che possano resistere alla compressione
esercitata dal chirurgo, che spesso si appoggia sul braccio del paziente.
2.3.3 Tecnica anestesiologica
Gli anestetici alogenati comportano un’ increzione di T4 per stimolazione diretta della
tiroide(2,3),anche tecniche di analgesia peridurale associata all’anestesia generale non offrono
una protezione completa (4). Il gesto chirurgico, se eseguito correttamente, non comporta un’
increzione di ormoni tiroidei, come dimostrato dai dosaggi di T3 e T4 nel sangue dell’arteria
tiroidea e delle vene tiroidee durante intervento chirurgico (5). La migliore forma di anestesia
per questi pazienti sembrerebbe essere un’anestesia con generose dosi di analgesici ed una
ipnosi supportata con gli alogenati od il propofol. Tranne che per i pazienti con grosse
alterazioni (sia di ipo che di ipertiroidismi), va comunque sottolineato che la scelta dei farmaci
anestesiologici non comporta problemi particolari. Due problematiche tipiche sono invece
l’intubazione e la prevenzione dell’ulcerazioni corneali nei pazienti con esoftalmo.
2.3.3.1 Intubazione
L’ipertrofia tiroidea causa degli spostamenti laterali ed anteriori della trachea. Sebbene
raramente l’intubazione risulti impossibile, occorre ricordare che con frequenza non è possibile
evidenziare l’aditus laringeo alla prima introduzione del laringoscopio. E’ opportuno utilizzare
una piccola pressione in sede cricoidea per evindenziare più facilmente le corde,questa
manovra può essere effettuata da un assistente, giacchè spesso è necessaria anche durante
l’introduzione del tubo endotracheale. E’ consigliabile l’uso della succinilcolina,sia perché le
condizioni di rilasciamento devono essere massime,sia perché un eventuale prolungarsi del
blocco, in presenza di una difficoltosa intubazione, può avere conseguenze disastrose. Va
,infatti, ricordato che oltre all’ipertrofia laterale della tiroide è quasi sempre presente un
aumento del volume dell’istmo, che rende complessa l’esecuzione di una tracheostomia
d’urgenza. L’uso del laringoscopio a fibre ottiche può essere utile. Tuttavia nella nostra
esperienza, su 900 tiroidectomie eseguite con l’uso della succinilcolina, non è stato mai
necessario ricorrere alla tracheotomia od al laringoscopio a fibre ottiche. Infine, soprattutto
negli ipertiroidei, lo spray di lidocaina sulle corde vocali può ridurre la scarica adrenergica
dell’intubazione.
2.3.3.2 Protezione oculare
Nei pazienti con esoftalmo una particolare cura va posta nella protezione della superficie
corneale. La secchezza della cornee, tipica dell’anestesia generale, associata alla protrusione
dei bulbi oculari, può determinare ulcerazioni corneali. Le palpebre vanno quindi chiuse con
cerotto di carta, dopo aver cosparso con una crema protettrice i due bulbi oculari. L’intervento
non presenta particolari problemi. E’ possibile un’emorragia che comunque non supera i 400
ml. Solo nei gozzi affondati nel torace può essere necessaria una sternotomia che richiede un
supplemento di analgesia.
4
2.3.3.3 Risveglio
La fine dell’intervento chirurgico permette di riprendere il controllo delle bocca del paziente. E’
buona norma risvegliare il paziente sul tavolo operatorio per controllare con la laringoscopia la
motilità delle corde vocali. Il paziente deve essere controllato per almeno un’ora prima di
essere riportato in reparto.
2.4 Complicanze postoperatorie
Le complicazioni più frequenti riguardano l’apparato cardiovascolare e respiratorio. Molto
raramente un aumento della pressione endooculare può richiedere un trattamento medico.
2.4.1Complicanze cardiovascolari
Oltre l’emorragia, il cui trattamento è chirurgico, le aritmie rappresentano le complicazioni più
improvvise. Va sempre controllata la calcemia giacché è possibile una compromissione
intraoperatoria delle paratiroidi (6) . L’ipocalcemia causa tachicardie ventricolari, che si
concludono con fibrillazioni ventricolari e morte del paziente. Di fronte ad un paziente con una
tachicardia ventricolare parossistica, operato alla tiroide, va sempre considerata
un’ipocalcemia. Quest’ultima va trattata con calcio cloruro (2 fiale =34 mEq di calcio libero in
100ml di fisiologica) da somministrare in 10-20 min. Contemporaneamente all’inizio
dell’infusione, va inviato un prelievo per la determinazione della calcemia. Spesso non è
possibile aspettare il risultato di laboratorio.Sorge in questi casi la diagnosi differenziale con
l’ipopotassiemia specie se il paziente è diabetico od è stato trattato con diuretici. Un esame
elettrocardiografico è dirimente per la diagnosi.
2.4.2 Complicanze respiratorie
2.4.2.1 Ipomotilità delle corde vocali
Una normale motilità delle corde vocali al risveglio consente, con una certa sicurezza, di
prevedere che nelle prime 24 ore postoperatorie il paziente non andrà incontro ad una dispnea,
e quindi di avviare il paziente in reparto dopo la consueta permanenza in sala risveglio.
Tuttavia una paresi dei nervi ricorrenti si può manifestare a causa di piccole emorragie
postoperatorie o per altre cause nei giorni successivi l’intervento. Questa complicazione è
segnalata dall’insorgenza di dispnea e dalla presenza di stridore laringeo. Di solito una terapia
antiinfiammatoria con steroidi è sufficiente a controllare la sintomatologia. Va però tenuta
presente la possibilità, che la patologia diventi ingravescente e necessiti per il suo trattamento
dell’intubazione per alcuni giorni.
2.4.2.2 Tracheomalacia
In presenza di gozzi voluminosi di vecchia data o di tumori maligni tiroidei, la trachea può
essere erosa e fibrotica, tanto da perdere l’elasticità dei suoi anelli. In questi casi la tiroide
costituisce una sorta di impalcatura, che fissa la trachea durante l’inspirazione mantenendone
la pervietà. Dopo la tiroidectomia, la parete tracheale può presentare una consistenza talmente
ridotta, da collabire durante la fase di pressione subatmosferica inspiratoria. La sintomatologia
clinica è simile a quella della paralisi ricorrenziale con il caratteristico stridore, tuttavia
differisce per una normale motilità delle corde vocali e per la sua diminuzione in seguito
all’estensione del collo. Il trattamento di questa complicazione è spesso complesso, poiché la
malacia della trachea può essere talmente estesa da rendere problematica una tracheostomia.
La risoluzione è affidata ad una plastica chirurgica della trachea.
Appendice A
PROTOCOLLO ANESTESIOLOGICO PER PAZIENTI TRATTATI CON BETABLOCCANTI
Anche per queste molecole sono possibili le interazioni descritte nel paragrafo precedente, con
5
depressione sulla frequenza cardiaca, la conduzione A-V, l’inotropismo.
Vigilia dell’intervento
I Beta-bloccanti idrofili vanno somministrati fino alla sera prima dell’ intervento, secondo i
dosaggi della prescrizione di base. I lipofili, a ragione della loro emivita più breve, saranno
somministrati fino alla notte precedente o preferibilmente fino al mattino dell’intervento.
PREMEDICAZIONE:
eseguita con Valium per os. Dopo monitorizzazione ECGrafica si può iniziare prudentemente la
somministrazione di un morfino mimetico associato al Sintodian ovvero il Leptofen. L’Atropina
va somministrata solo se necessario, in caso cioè di una diminuzione della frequenza al di sotto
di 55 b./min., o di turbe della conduzione A-V. L’ulteriore sedazione può essere ottenuta con
Benzodiazepine.
INDUZIONE:
Preossigenazione attenta (non inferiore ai 5 min.).
Tenere presente alcune caratteristiche peculiari del betablocco: il mascheramento di alcune
situazioni cliniche (classica l’ipotensione senza aumento della frequenza cardiaca)il
mascheramento dei parametri neurovegetativi, abitualmente seguiti per monitorizzare
l’efficacia dell’analgesia
MANTENIMENTO:
evitare l’Alotano. La somministrazione di Isoflurano o Enflurano è in ogni caso preferibile alla
neuroleptoanalgesia.
CURARIZZAZIONE:
è controindicato l’uso della Succinilcolina a dosi refratte o per infusione. E’
consigliabile l’uso del Norcuron per la più rapida metabolizzazione e per la possibilità quindi di
evitare la somministrazione di decurarizzanti. La curarizzazione va controllata attentamente
(elettrostimolatore), per evitare prolungamenti del blocco neuromuscolare.
DECURARIZZAZIONE:
evitare, se possibile. Preferire, se necessario, il Mestinon, in rapporto di 5:1 rispetto alla
Prostigmina.
Problemi in corso di anestesia
In corso di narcosi con anestetici Alogenati, si assiste ad un notevole potenziamento degli
effetti del Beta-blocco. Ciò comporta che anche Beta-bloccanti con un’elevata attività
simpaticomimetica intrinseca possano indurre marcate riduzioni della frequenza cardiaca e
della pressione arteriosa.
Nel caso in cui i problemi insorti in corso di anestesia siano riferibili al trattamento con Betabloccanti, procedere come segue :
- controllo della massa circolante
- controllo e correzione di disturbi dell’EAB ed ossigenazione con frazioni di O2 inspirato fino al
50% - trattamento con farmaci antagonisti (Beta-stimolanti :dobutamina)
Nel caso di comparsa di disturbi ipercinetici sopraventricolari o ventricolari è assoluta la
controindicazione ai Calcio-antagonisti (Verapamil) per la sommazione degli effetti deprimenti
e per la possibilità di provocare una dissociazione elettromeccanica. In tali casi si può ricorrere
all’impiego della Lidocaina per aritmie ventricolari, della Digitale (o degli stessi Beta-bloccanti)
in caso di aritmie ipercinetiche sopraventricolari. Va segnalato inoltre, che la sospensione
preoperatoria incauta del farmaco può comportare, durante l’intervento, risposte
catecolaminiche esagerate, con tutte le relative conseguenze.
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