Allegato 1 Domanda di inserimento nell’elenco degli operatori economici da interpellare per la realizzazione di lavori e servizi relativi alla minuta manutenzione degli edifici giudiziari del circondario di Nola Al Sig. Presidente del Tribunale di Nola Il sottoscritto ____________________(cognome) ___________________(nome) data di nascita _______________, luogo di nascita ___________________________, prov. (____) residente in _______________________, alla via ______________________________n.____ nella qualità di legale rappresentante della ditta/società __________________________________, con sede legale in ___________________ alla via ___________________________ n._____, con la seguente partita iva/CF____________________________, avendo preso debita cognizione di quanto indicato nell’avviso relativo alla pubblicazione dell’elenco degli operatori economici da interpellare per la realizzazione di lavori e servizi relativi alla minuta manutenzione degli edifici giudiziari del circondario di Nola e accettando integralmente tutti gli articoli e condizioni dell’avviso stesso CHIEDE di essere inserito nell’elenco di cui all’avviso nella seguente categoria ( è possibile segnare più di una categoria di interesse) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Manutenzione impianti elettrici Manutenzione impianti telefonici e trasmissione dati Manutenzione impianti idraulici ed idrosanitari Manutenzione impianti termici e di condizionamento Manutenzione impianti antincendio Manutenzione impianti di sicurezza e controllo accessi Manutenzione edile e falegnameria Servizi logistici e facchinaggio Si allega copia del documento di identificazione del dichiarante. Per le comunicazioni si indica il seguente indirizzo di posta elettronica certificata: _______________________________ e di posta ordinaria _____________________________ numero di telefono e nominativo di riferimento ______________________________________________________________. Si allega inoltre la documentazione indicata nell’art. 2 ovvero: a) documenti/certificazione di cui all’art.1 o in alternativa autocertificazione ex DPR 445/00 e succ. mod. ed integrazioni, inerente i requisiti di ordine generale ex art. 80 (D.Lgs.50-2016); b) dichiarazione sostitutiva tracciabilità flussi finanziari legge 136 del 13.08.2010 “tracciabilità dei flussi finanziari”. Data ______________ Firma e timbro del legale rapp.te ________________________________