allto 1 richiesta per iscrizio

Allegato 1
Domanda di inserimento nell’elenco degli operatori economici
da interpellare per la realizzazione di lavori e servizi relativi
alla minuta manutenzione degli edifici giudiziari del circondario di Nola
Al Sig. Presidente del Tribunale di Nola
Il sottoscritto ____________________(cognome) ___________________(nome)
data di nascita _______________, luogo di nascita ___________________________, prov. (____)
residente in _______________________, alla via ______________________________n.____
nella qualità di legale rappresentante della ditta/società __________________________________,
con sede legale in ___________________ alla via ___________________________ n._____,
con la seguente partita iva/CF____________________________, avendo preso debita cognizione di quanto
indicato nell’avviso relativo alla pubblicazione dell’elenco degli operatori economici da interpellare per la
realizzazione di lavori e servizi relativi alla minuta manutenzione degli edifici giudiziari del circondario di
Nola e accettando integralmente tutti gli articoli e condizioni dell’avviso stesso
CHIEDE
di essere inserito nell’elenco di cui all’avviso nella seguente categoria ( è possibile segnare più di una
categoria di interesse)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Manutenzione impianti elettrici
Manutenzione impianti telefonici e trasmissione dati
Manutenzione impianti idraulici ed idrosanitari
Manutenzione impianti termici e di condizionamento
Manutenzione impianti antincendio
Manutenzione impianti di sicurezza e controllo accessi
Manutenzione edile e falegnameria
Servizi logistici e facchinaggio
Si allega copia del documento di identificazione del dichiarante.
Per
le
comunicazioni
si
indica
il
seguente
indirizzo
di
posta
elettronica
certificata:
_______________________________ e di posta ordinaria _____________________________
numero
di
telefono
e
nominativo
di
riferimento
______________________________________________________________.
Si allega inoltre la documentazione indicata nell’art. 2 ovvero: a) documenti/certificazione di cui all’art.1 o
in alternativa autocertificazione ex DPR 445/00 e succ. mod. ed integrazioni, inerente i requisiti di ordine
generale ex art. 80 (D.Lgs.50-2016); b) dichiarazione sostitutiva tracciabilità flussi finanziari legge 136 del
13.08.2010 “tracciabilità dei flussi finanziari”.
Data ______________
Firma e timbro del legale rapp.te
________________________________