MODULO DI RICHIESTA DI TRASFERIMENTO DELLA TITOLARITA’ DELLA
FARMACIA AD UNA SOCIETA’ DI PERSONE
MARCA
DA BOLLO
(SECONDO TARIFFA VIGENTE)
Al Direttore
del Servizio Assistenza Farmaceutica
Via Otorino Rossi 9 - Varese
e.mail [email protected]
oppure
Al Direttore
del Servizio Assistenza Farmaceutica
Via Castelnuovo 1 - Como
e.mail [email protected]
OGGETTO: RICHIESTA DI TRASFERIMENTO DI TITOLARITA’
I sottoscritti ______________________________________________________________
RICHIEDONO
il
riconoscimento
della
titolarità
della
Farmacia
denominata
___________________________________________________________________________
ubicata a _______________________________________(indicare paese, via e n° civico).
A tal fine, si allega la seguente documentazione:
-
copia autentica dell’atto costitutivo della società (atto pubblico o scrittura privata) con
gli estremi di iscrizione della società al Pubblico Registro delle Imprese presso la
Camera di Commercio;
-
copia autentica dell’atto di acquisto (atto pubblico o scrittura privata);
-
ricevuta di versamento della Tassa di Concessione nella misura stabilita dalla vigente
legge regionale. La tassa non dovuta se trattasi di farmacia rurale che gode
dell’indennità di residenza;
-
marca da bollo secondo tariffa vigente per il rilascio di copia conforme della delibera di
autorizzazione.
PER CIASCUNO DEI SOCI:
-
autocertificazione, atta a comprovare che il dichiarante:
Non esplica attività nel settore della produzione, distribuzione, intermediazione ed
informazione scientifica del farmaco;
Non è in rapporto subordinato con altri enti pubblici o privati;
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-
autocertificazione attestante l’ iscrizione all’Ordine dei Farmacisti e due anni di pratica
professionale;
-
autocertificazione attestante l’ assenza di condanne penali e carichi pendenti;
-
autocertificazione attestante l’assenza di cause di divieto, decadenza o sospensione di
cui alla normativa antimafia;
Si
copia del codice fiscale.
comunica
che
il
Direttore
della
Farmacia
individuato
dai
sottoscritti
soci
è
il
Dr._______________________________________________
Data e firma di ciascun socio
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ALLEGATO – AUTOCERTIFICAZIONE (per ogni socio)
Il/la sottoscritto/a Dr/D.ssa ________________________, nato a ________________il
________________, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere,
di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 e ss.mm.
DICHIARA
-
di essere iscritto/a all’Albo dei Farmacisti di __________________al n°___________.e
di avere effettuato almeno due anni di pratica professionale;
-
di non aver riportato condanne penali e di non avere carichi pendenti;
-
che non sussistono cause di divieto, decadenza o sospensione di cui alla normativa
antimafia;
-
di non esplicare attività nel settore della produzione, distribuzione, intermediazione ed
informazione scientifica del farmaco;
-
di non essere in rapporto subordinato con altri enti pubblici o privati.
Data _______________
Firma del Farmacista _________________________
Allegata fotocopia documento d’identità
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