REPORT ANNUALE
UOC FIBROSI CISTICA ANNO 2012
RESPONSABILE DOTT.SSA V. LUCIDI
DIPARTIMENTO MEDICINA PEDIATRICA
DIRETTORE PROF. A.G. UGAZIO
La Fibrosi Cistica (FC) è la più frequente malattia genetica a prognosi infausta della
popolazione di razza Caucasica con una incidenza di 1:2.500/3.000. La FC è una malattia
congenita, progressiva, che per la sua complessità e stata riconosciuta come malattia ad
elevato impatto sociale ed è regolamentata in Italia dalla Legge 548 del 1993.
L’assenza o disfunzione della proteina CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator),
che svolge principalmente funzione di canale del Cloro, causa l’alterazione del trasporto di
elettroliti a livello delle cellule degli epiteli secernenti, producendo secrezioni
abnormemente ispessite che ostruiscono i dotti ghiandolari e causano il progressivo danno
d’organo. Non esiste ancora una terapia risolutiva, come la terapia genica, ma sono state
finalmente sperimentate terapie farmacologiche capaci di potenziare o correggere la
proteina CFTR anomala, migliorando la funzione dei canali del Cloro.
Negli ultimi 20 il miglioramento dell’approccio terapeutico ha portato ad un significativo
incremento dell’età media di sopravvivenza con un progressivo aumento del numero di
pazienti adulti.
L’assistenza al paziente con FC presso l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù è iniziata nei
primi anni ’80 inserita nel reparto di Gastroenterologia, diretto dal Dott. M. Castro.
Da Dicembre 2007 è stata istituita la Unità Operativa Complessa (UOC) di FC presso il
Dipartimento di Pediatria. Attualmente il centro di cura per la Fibrosi Cistica è riconosciuto
per le sue competenze in Italia ed all’estero: ha superato la visita di accreditamento con il
massimo punteggio (livello 3) e soprattutto collabora con Centri di FC di altre Regioni per
situazioni cliniche complesse.
Grafico rappresentante la performance sui risultati clinici; maggiore è la superficie coperta maggiore è la
performance.
ATTIVITA ASSISTENZIALE DELL’UOC DI FIBROSI CISTICA
L’attività assistenziale viene svolta da un team multidisciplinare, composto da medici,
fisioterapisti, dietisti, psicologi, assistenti sociali ed infermieri in continua relazione tra loro,
ognuno con le specifiche competenze, ma con l’obiettivo comune di limitare la
progressione del danno nei vari organi interessati, educare la famiglia prima e
successivamente i ragazzi alle terapie domiciliari e migliorare la qualità di vita e la
sopravvivenza dei pazienti. L’attività assistenziale si articola in ricoveri in regime ordinario
e day hospital, visite e prestazioni ambulatoriali di tipo diagnostico, terapeutico e
riabilitativo.
Day Hospital
Ambulatori
Ricoveri ordinari
2009
2010
2011
2012
1410
682
376
1395
821
444
1481
704
387
1494
654
374
Attività assistenziale negli ultimi anni. Il Day Hospital rispetta una segregazione per colonizzazione
respiratoria. Aperto 5 giorni a settimana con orari di ingresso variabili per ridurre i tempi di attesa.
L’ambulatorio è aperto 5 giorni a settimana rispettando la tabella di segregazione. Le visite in urgenza sono
effettuate nel pomeriggio o in apposita stanza isolata. I ricoveri hanno una durata media di 7 giorni, 8% di
ricoveri urgenti.
Risultano in regolare follow-up presso il Centro 269 pazienti con FC in un range di età
compreso tra 1 mese e 51 anni, età mediana pari a 16,2 anni. Sono disponibili
accertamenti diagnostici specifici per la FC (test del sudore, analisi genetica con possibilità
di sequenziamento totale del gene con metodologia della Next Generation Sequencing);
Fanno parte del monitoraggio clinico esami biochimici, microbiologici, radiologici
(radiografie, TAC) e strumentali (ecografia, pH-metria, endoscopia, scintigrafia
epatobiliare, mineralometria ossea), eseguiti anch’essi con cadenza regolare. Le famiglie
ed i pazienti stessi vengono educati all’esecuzione di programmi di fisioterapia respiratoria
che sono eseguiti da personale specialistico nel corso dei ricoveri ordinari. L’Ospedale,
inoltre, dispone di un supporto psicologico disponibile per i pazienti e per le famiglie e di
consulenti specialisti nelle diverse discipline di interesse per la gestione delle complicanze
della patologia (nutrizione, diabetologia, ORL, chirurgia, ostetricia-ginecologia, andrologia,
ventilazione non invasiva). L’Ospedale dispone di un Centro Trapianti, per cui sia
l’intervento sia il relativo follow-up vengono eseguiti in sede, cosi come interventi di
embolizzazione dell’arteria polmonare in caso di emottisi, posizionamento di TIPS e
legatura di varici esofagee in caso di ipertensione portale severa con complicanze. Cicli di
antibioticoterapia endovenosa mirata vengono eseguiti in regime di degenza ordinaria o a
domicilio. Dal 2012 è attivo, in collaborazione con l’associazione OFFICIUM, un progetto
di sostegno domiciliare durante le terapie sia fisioterapiche che di somministrazione di
farmaci per via endovenosa dei pazienti FC, con interventi presso le loro abitazioni
all'interno della città di Roma. È attivo un protocollo di diagnosi prenatale per le gravidanze
a rischio (feto con iperecogenicità fetale) in collaborazione con i colleghi della chirurgia
digestiva. Per urgenze è attivo il Pronto Soccorso dell’Ospedale h24.
RICERCA
L’UOC di FC effettua ricerca soprattutto clinica e da anni partecipa a trial multicentrici
internazionali su nuove terapie per la verifica della loro efficacia e sicurezza, con la
collaborazione del Clinical Trial Center (CTC) dell’Ospedale Bambino Gesù. Sono
attualmente attive collaborazioni di ricerca con vari Centri di eccellenza a livello nazionale
e internazionale. Il personale di assistenza partecipa a network nazionali e internazionali
all’interno della Societa Italiana Fibrosi Cistica (SIFC) e della European Cystic Fibrosis
Society (ECFS). Attiva è anche la partecipazione nell’ambito di altre Società scientifiche
come l’European Respiratory Society (ERS), European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), Associazione Microbiologi Clinici
Italiani (AMCLI), Società Italiana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica
(SIGENP).
Il Centro fornisce i dati dei pazienti in follow-up al Registro Italiano Fibrosi Cistica
attualmente presso l’ISS e quindi anche al registro europeo.
Un incontro di aggiornamento per i pazienti e le famiglie viene organizzato con frequenza
annuale in collaborazione con l’Associazione Famiglie Fibrosi Cistica a Carattere
Umanitario (OFFICIUM), che opera dentro l’Ospedale
SISTEMA QUALITA
Nel 2012 l’Ospedale Bambino Gesù ha ottenuto il terzo accreditamento Joint
Commission.International (JCI). Gli standard JCI sono indicatori di qualità dinamici che
rispecchiano la continua evoluzione del contesto assistenziale imponendo livelli di
adeguamento assistenziale sempre più specifici.
Nell’ambito dell’assistenza ai pazienti con FC, negli ultimi anni è stata predisposta la
procedura “Prevenzione delle infezioni ospedaliere nei pazienti con fibrosi cistica” per la
prevenzione delle infezioni crociate. Inoltre, all’interno della UOC FC sono stati sviluppati
percorsi diagnostico assistenziali per i pazienti con patologia polmonare e pancreatica
cronica correlata al gene CFTR (CFTR-related diseases) ed è stato attivato un progetto di
assistenza domiciliare per i pazienti FC neo diagnosticati ed in terapia antibiotica
endovenosa. Tutto ciò ha contribuito all’ottenimento nel 2012 dell’Accreditamento
Specialistico Nazionale FC con il massimo del punteggio.
INFORMATICA
Il sistema informatico dell’Ospedale garantisce, dal punto di vista infrastrutturale, un’alta
disponibilità ed una elevata accessibilità sia alla dotazione informatica sia alla rete locale
che ad internet. L’accesso ad internet è fornito a tutti gli operatori, in modo da offrire la
possibilità di consultare informazioni cliniche aggiornate attraverso i portali di riferimento. I
criteri di sicurezza adottati garantiscono pienamente la tutela della privacy dei pazienti
permettendo al contempo al personale sanitario autorizzato l’accesso alle informazioni
cliniche di interesse dei pazienti in cura. Le applicazioni disponibili coprono la maggior parte delle esigenze cliniche sia in termini di
fruibilità dei dati dei singoli pazienti, sia in termini di funzionalità al fine di garantire
efficienza ed efficacia della cura. Nell’anno 2013 sono state effettuate anche numerose
sperimentazioni in ambito telemedicina in modo da favorire la continuità di cura anche a
domicilio. I processi di miglioramento continuo dell’Ospedale anche in ambito informatico sono
favoriti dalla certificazione agli standard JCI e dall’evoluzione organizzativa che porta ad
introdurre modelli innovativi. La presenza di una qualificata équipe interna di sviluppatori
permette di supportare in modo tempestivo le indicazioni provenienti dalla Direzione
dell’Ospedale e di far evolvere i sistemi nel rispetto dei requisiti espressi dall’area clinica. DETTAGLIO SUI RISULTATI ASSISTENZIALI DELLA UOC FC
L’UOC di FC ha in carico pazienti di età pediatrica e pazienti adulti (in attesa della
possibilità futura di sviluppo di un centro laziale per adulti).
Il Centro segue una fetta significativa di pazienti maggiorenni, composta prevalentemente da giovani adulti
(tra 18 e 29 anni), in carico presso l’Ospedale sin dall’età pediatrica
La maggior parte dei pazienti giunge al Centro all’età di circa un mese in seguito a una
diagnosi per screening neonatale. E’ fondamentale l’inizio precoce di un programma
terapeutico e preventivo che, grazie al programma di screening neonatale, avviene nella
maggior parte dei casi entro le prime settimane di vita con evidente rallentamento della
progressione del danno polmonare. La strategia di monitorizzare e curare la
colonizzazione batterica a livello polmonare ritarda l’instaurarsi dell’ infezione cronica delle
vie respiratorie da parte di germi Gram negativi (soprattutto Pseudomonas aeruginosa),
responsabili del deterioramento del parenchima polmonare. Il compito del Centro di Cura è
fondamentale per consentire ai pazienti di giungere in età adulta in buone condizioni
nutrizionali e sufficiente funzionalità respiratoria. Studi clinici importanti hanno dimostrato
che la frequenza dei controlli clinici e l’intensità del trattamento (numero e giorni di terapia
antibiotica endovenosa) modificano positivamente la prognosi dei pazienti.
Negli ultimi 10 anni le conoscenze scientifiche ed il miglioramento delle tecniche di
sequenziamento del gene CFTR hanno permesso la diagnosi di forme “non classiche” di
malattia FC spesso caratterizzate da interessamento di un solo organo, con normale
funzionalità pancreatica ed inizio tardivo dei sintomi. Il programma in atto presso
l’Ospedale di protocolli di diagnosi eziologica delle pancreatiti ricorrenti, sinusopatia
cronica in particolare con poliposi recidivante e epatopatia, in collaborazione con le altre
UO specialistiche ha permesso il riconoscimento di forme tardive e non classiche di FC.
Evidenze scientifiche dimostrano che anche le forme ad espressione tardiva possono
manifestare una evoluzione del danno polmonare se non applicati i protocolli di
prevenzione e cura
Attualmente sono in follow-up 25 pazienti con forme atipiche di FC di cui 5 con sintomi
iniziali di pancreatite recidivante, 2 con poliposi nasale, 10 con infezioni polmonari
recidivanti.
GENETICA
I campioni ematici vengono inviati presso il laboratorio di citogenetica molecolare (Dott.
Angioni) per lo studio del gene CFTR. Nel laboratorio sono disponibili le più avanzate
strumentazioni diagnostiche per Fibrosi Cistica, dall’analisi molecolare di primo livello alla
recente Next Generation Sequencing, tecnica che permette di studiare il gene CFTR nel
massimo dettaglio, molto rapidamente e con un notevole risparmio economico. Inoltre il
laboratorio di citogenetica molecolare è all’avanguardia per lo studio dei geni correlati a
pancreatiti, con un pannello di oltre 70 geni che vengono analizzati in pazienti con
pancreatite idiopatica o CFTR-correlata.
Frequenza delle mutazioni dei pazien1 segui1 presso il Centro 32 12 43 6 7 F508del N1303K G542X Unknown Altro Nel grafico è rappresentata la prevalenza delle mutazioni più frequenti sul totale degli alleli dei pazienti
seguiti presso il nostro Centro
FUNZIONE RESPIRATORIA
Nella figura sono riportati i valori mediani del FEV1 nel 2009 e nel 2012 dei pazienti di età
superiore ai 6 anni (quelli in grado di eseguire una spirometria). Si può notare che nei
pazienti di età inferiore ai 20 anni i valori di FEV1 possono considerarsi soddisfacenti
(sono superiori o vicini al 90%), ma in età adulta (> 40 anni) si verifica una riduzione
significativa della funzione respiratoria (valore mediano del FEV1 pari al 69% del
predetto). La figura inoltre evidenzia il miglioramento del FEV1 nel corso degli anni nei
nostri pazienti, già descritto anche nella letteratura internazionale
FEV1% del predetto La figura illustra chiaramente che la percentuale di pazienti con funzione respiratoria nella norma (≥ 80%)
diminuisce progressivamente con l’età, e che la percentuale di pazienti con compromissione respiratoria è
limitata in età pediatrica, ma aumenta progressivamente nella 3° e 4° decade di vita. Nella 5° decade la
percentuale di pazienti con grave compromissione respiratoria si riduce sensibilmente per la maggior
frequenza in questa fascia di età di forme atipiche di malattia, spesso paucisintomatiche.
MICROBIOLOGIA
Tutti i pazienti eseguono ad ogni controllo la coltura delle vie respiratorie attraverso analisi
dell’espettorato (nei pazienti con broncorrea) o aspirato ipofaringeo, che ha dimostrato una
maggiore specificità rispetto ai tamponi. I campioni vengono analizzati nel laboratorio di
microbiologia della FC (dott.ssa Fiscarelli). Tale esame che viene eseguito almeno 3 volte
l’anno nel 70% dei pazienti (vedi di seguito) ci permette di monitorare l’andamento della
colonizzazione respiratoria in modo da instaurare strategie di trattamento e prevenzione
atte a raggiungere i migliori esiti clinici
100 H. influenGae/negaGvi 90 PA 80 MRSA 70 AX 60 MSSA 50 40 30 20 10 0 0-­‐6 7-­‐12 13-­‐18 19-­‐24 25-­‐30 >30 Il grafico rappresenta le modifiche della colonizzazione polmonare dei pazienti seguiti presso il nostro Centro
per fascia d’età
La figura a sinistra mostra la prevalenza nel 2012 dei microrganismi isolati dalle vie respiratorie dei pazienti
afferenti alla UOC di FC. La figura a destra mostra i casi di nuova infezione da Pseudomonas, Burkholderia
spp e micobatteri atipici dal 2010 al 2012 secondo i criteri di Leeds
STATO NUTRIZIONALE
Lo stato di nutrizione è stato identificato come uno dei più importanti fattori prognostici in
Fibrosi Cistica. Le età più a rischio di malnutrizione sono rappresentate dai primi 2 anni di
vita (subito dopo la diagnosi), l’adolescenza e l’età adulta. In età adulta e interessato
soprattutto il sesso femminile. Nel Centro c’è una grande attenzione al mantenimento dello
stato nutrizionale con supporto specialistico multidisciplinare (nutrizionista, dietista,
psicologo). Solo in casi specifici si ricorre a metodiche di nutrizione invasiva.
Percentile del BMI BMI assoluto Nella figura sono riportati i parametri nutrizionali dei pazienti con FC in età evolutiva (in alto) ed
adulti (in basso) seguiti presso l’UOC di Fibrosi Cistica. Le linee tratteggiate rappresentato il
BMI raccomandato dalla letteratura
La tabella sottostante riporta la percentuale di pazienti per i quali nel 2012 sono state
rispettate le raccomandazioni della CFF americana. Nella stessa tabella vengono riportati
per confronto i valori relativi al Registro Americano nell’anno 2012 (CF Foundation
Patients Registry annual data report 2012).
Linee guida CF Care
OPBG
CF Foundation
Patients Registry
annual data report
2012
≥ 4 visite
91%
≥ 3 culture da espettorato o aspirato 70%
nasofaringeo
64,7%
50,9%
≥ 2 prove di funzionalità respiratoria (pz 100%
con eta ≥ di 6 a)
89,4%
Vaccino influenzale (pz con eta ≥ di 6 98%
mesi) 90% 69,5%
94,5%
Test da carico di glucosio (OGTT) (pz 55%
con eta ≥ di 10 anni)
Test di funzionalità epatica
100%
32%
79,6%
Percentuale dei pazienti in carico nel 2012 che hanno eseguito gli accertamenti raccomandati dalle Linee
Guida della Cystic Fibrosis Foundation (CFF) Americana. Il numero delle visite è stato considerato solo per
pazienti in follow up esclusivo presso il nostro centro e non per pazienti condivisi con altri centri
La terapia domiciliare con antibiotico endovena consente di limitare la durata dei ricoveri
ospedalieri e quindi i costi delle degenze, e di preservare, almeno in parte, la vita privata e
di relazione dei pazienti. A questo scopo, presso l’UOC FC del BG i pazienti e/o i loro
familiari vengono istruiti sin dai primi giorni di degenza alla gestione della terapia
antibiotica per via endovenosa. Il trattamento domiciliare viene attivato dai medici del
Centro per la prescrizione dei farmaci e dei presidi necessari a domicilio e il personale
infermieristico effettua l’educazione dei familiari e successivamente dei giovani adulti FC
alla terapia infusionale. La collaborazione attiva con l’Associazione OFFICIUM (ONLUS,
non a scopo di lucro) ha permesso di attivare un supporto infermieristico e fisioterapico per
l’Assistenza Domiciliare in quanto nella Regione Lazio non è attiva una assistenza
integrata erogata dalla ASL di residenza.
Nel corso del 2013 sono stati seguiti 29 pazienti che hanno praticato un ciclo di terapia
antibiotica endovenosa al domicilio e 21 pazienti che sono stati seguiti al domicilio dalla
fisioterapista per un totale di oltre 500 accessi.
