Malattie Infettive

Newsletter
N. 3 - Novembre 2011
Malattie Infettive
a cura del Dipartimento di Sanità Pubblica - Direttore Dr. Paolo Ghinassi. Redazione: Staff Epidemiologia e Comunicazione - Servizio Igiene Pubblica. Comitato di Redazione: Paolo Bassi, Loris Bevilacqua, Gian Paolo Casadio, Valeria Contarini, Manuela Dradi, Paolo Fusaroli, Franco Gianelli,
Mirella Guerra, Cinzia Pozzetti, Davide Resi, Cosetta Ricci, Giuliano Silvi, Riccardo Varliero.
Con “Newsletter” l’Azienda Usl di Ravenna vuole fornire periodicamente un breve e rapido aggiornamento su argomenti che riguardano le malattie infettive, compreso un quadro sinottico sull’andamento delle notifiche riferite ad un gruppo selezionato di esse.
“Newsletter” è rivolta ai professionisti che, ai vari livelli, sono coinvolti nell’adozione delle misure di contrasto alla diffusione delle
patologie infettive e diffusive nella popolazione.
L’INFEZIONE DA HIV
a cura della Dr.ssa Cosetta Ricci – Coordinatrice Commissione AIDS Azienda Usl di Ravenna
Dedichiamo questo numero all’infezione da HIV per rinforzare l’attenzione sulla necessità di aumentare il ricorso al test
HIV. L’argomento è oggetto della circolare della Regione Emilia-Romagna del 15 settembre 2011, nella quale si precisano le procedure di accesso e si propone una modulistica di consenso e informativa, al fine di facilitare il compito del
medico nel counselling pre e post test per l’infezione da HIV.
L’INFEZIONE DA HIV
E’ determinata dal lentivirus a RNA
Human Immunodeficiency Virus, che
ha due tipi principali, HIV-1 e HIV-2,
e vari sottotipi. La via naturale di infezione è la via sessuale. Bersaglio
del virus sono diversi tipi di cellule
del sistema immunitario, il quale viene compromesso nel corso di diversi
anni, durante i quali il paziente è in
grado di infettare attraverso rapporti
sessuali o scambio di sangue pur non
avendo sintomi. I linfociti helper CD4
sono il fondamentale parametro di
valutazione del danno immunologico
causato dal virus.
I farmaci antiretrovirali, che hanno radicalmente mutato la prognosi
dell’infezione da HIV, interferiscono
in vario modo con le tappe del ciclo
replicativo del virus. Il virus sviluppa
resistenza ai farmaci in quanto muta
con enorme frequenza, per errori di
replicazione; pertanto la terapia deve
essere condotta con più farmaci,
agenti su più di un enzima virale, e in
modo continuativo.
Scopo della terapia è controllare la
replicazione del virus fino a renderlo
pressoché non rilevabile nel sangue
(meno di 50 copie). Il genoma virale
peraltro si incorpora nel DNA delle
cellule infettate, perciò allo stato at-
tuale il virus non è eliminabile dall’organismo.
Il virus, se libero di replicarsi, conduce, in un tempo medio di 10 anni, variabile a seconda delle condizioni del
paziente, ad uno stato di deplezione
immunitaria in cui l’organismo resta
vittima di infezioni opportuniste
(miceti, virus, protozoi; micobatteriosi
disseminate; TBC; polmoniti batteriche ricorrenti; sepsi ricorrenti da salmonella), tumori (sarcoma di Kaposi, linfomi, carcinoma invasivo della
cervice), sindromi generali (wasting
syndrome) o neurologiche (Aids dementia complex, leucencefalopatia
multifocale progressiva), che fanno
porre diagnosi di AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome).
Stadi precedenti a quello conclamato
sono definiti da una minore compromissione immunitaria in presenza o
assenza di sintomi.
LA DIFFUSIONE IN EMILIA-ROMAGNA
Nonostante molti successi nella prevenzione, diagnosi e cura, l’infezione
da HIV/AIDS continua ad essere un
problema primario di salute pubblica
e presenta una distribuzione del tutto
diversa da quella degli esordi dell’epidemia.
In Emilia-Romagna, come nel resto
del nostro Paese e in Europa, dalla
introduzione delle terapie antiretrovirali combinate (HAART: high activity antiretroviral therapy), i nuovi casi
di AIDS sono in progressiva diminuzione, ma le nuove infezioni da HIV
sono sostanzialmente stabili. Fino a
poco tempo fa solo i casi di AIDS venivano notificati, mentre ora vi è una
sorveglianza nazionale delle nuove
infezioni.
Dal 2006 al 2009, sono state notificate circa 400 nuove infezioni all’anno
nella nostra regione, con un tasso
medio nel quadriennio di 9,1 ogni
100.000 abitanti, leggermente maggiore in provincia di Ravenna con 9,3
ogni 100.000 abitanti.
Le nuove infezioni si riscontrano prevalentemente in adulti maturi che si
infettano per via sessuale. La fascia
di età più colpita (oltre il 35%) è quella
fra i 30 e i 39 anni, subito dopo segue
quella fra i 40 e i 49 anni (29,3%). I giovani fra i 20 e i 29 anni rappresentano
il 15,2%, mentre solo 11 casi (7%) si
registrano fra i minori di 20 anni. Importante la quota di over 50 (19,1%).
Nelle fasce di età più avanzate prevalgono gli uomini, mentre fra i più
giovani il contributo dei due sessi è
simile.
La trasmissione largamente prevalente (83,8%) è per via sessuale (etero:
55,5%; omo e bisessuale: 28,3%). Ridotta a circa il 6% la quota di nuove
infezioni in tossicodipendenti.
Dai dati del Laboratorio di Area Vasta,
nel biennio in corso 2010-2011 si evidenzia un trend in leggero aumento
delle nuove diagnosi di sieropositività, che interessa tutte le quattro Ausl.
Una elaborazione delle nuove diagnosi a livello nazionale, condotta
dall’ISS, pone l’Emilia-Romagna al
primo posto in Italia per incidenza di
nuove infezioni da HIV.
L’inizio recente della sorveglianza e i
tempi differenziati di comunicazione
dei dati da parte delle regioni, inducono alla prudenza sulla valutazione
di quest’ultimo dato. Rispetto ai casi
di AIDS la regione Emilia-Romagna si
colloca storicamente al 3°-4° posto in
Italia.
IL RITARDO DI DIAGNOSI
Poiché spesso l’infezione è inapparente, anche la diagnosi di nuova infezione da HIV è molto spesso tardiva.
Si stima che un quarto delle persone
HIV positive non sappia di esserlo.
Si definisce presentazione tardiva
una nuova infezione da HIV diagnosticata quando il paziente ha già un
deficit immunitario. L’entità del deficit si valuta in base al numero di linfociti CD4, a partire da 350 cellule /mm,
fino allo stadio di AIDS: i casi con queste caratteristiche sono detti late presenters. In Emilia-Romagna, il 48,1%
delle nuove diagnosi segnalate dal
2006 al 2009 erano late presenters.
Il medico può considerare che il rischio di essere late presenter aumenta con l’età, di circa il 30% ogni 5 anni
di incremento di età; è circa il doppio
per gli stranieri e supera il 60% in chi
si infetta per via eterosessuale.
Viste le recenti indicazioni ad un inizio precoce della terapia, la tempestività della diagnosi di nuova infezione può essere molto importante per il
paziente, oltre che per prevenire nuove trasmissioni del virus. Va fatto ogni
sforzo quindi per migliorare l’adesione e l’accesso al test in presenza di
qualsiasi comportamento a rischio.
IL TEST HIV
Esenzione, sempre: il test HIV è in
ogni caso gratuito e si esegue in regime di esenzione ticket, con il codice
B01.
Fase ‘finestra’ ridotta. I test di screening usati in Area Vasta sono di 4a
generazione: sono molto sensibili e
consentono di rilevare sia gli anticorpi (non protettivi) contro HIV-1 e HIV2 sia l’antigene p24 (antigene del core
del virus), che ha una prima comparsa
entro poche settimane. Il risultato del
test è già affidabile ad un mese dal
momento del possibile contagio e va
confermato a 3 mesi.
Il test negativo, trascorso il periodo
finestra e in assenza di altri episodi a
rischio di contagio, è affidabile (non vi
sono falsi negativi). In caso di risultato
positivo è buona norma confermare
il risultato su un secondo campione,
per evitare falsi positivi.
Consenso informato e counselling:
la necessità di un accurato counselling pre test non deve essere percepita come un ostacolo. Le informazioni
essenziali da fornire al paziente sono
contenute nella nota informativa stilata a cura della Regione Emilia-Romagna, disponibile sul sito dell’Ausl
di Ravenna, nella sezione AIDS, così
come il modello di consenso all’esecuzione del test. Il consenso al test è
obbligatorio e rappresenta una tutela
per il paziente e per il medico.
Altri esami: non esistono esami che
possano surrogare il test HIV.
La determinazione del numero di copie circolanti del virus (HIV_RNA) non
è un esame utile per lo screening; è
invece determinante per la stadiazione della persona con HIV e per la valutazione dell’efficacia della terapia.
L’INFEZIONE ACUTA DA VIRUS
HIV
E’ bene ricordare che, in una percentuale variabile di casi, l’infezione
primaria da HIV può rendersi clinicamente evidente. La sintomatologia
può insorgere da 1 a 6 settimane dal
contagio, ha una durata di 2-3 settimane, è simil-influenzale e può com-
prendere fra i sintomi: febbre, cefalea,
faringodinia, sudorazioni, mialgie,
astenia, dispepsia, diarrea, esantema
maculopapuloso, linfoadenomegalie
e talvolta sindromi neurologiche.
Più comunemente la sindrome retrovirale acuta è una sindrome mononucleosica, e va distinta dalla mononucleosi infettiva, dal citomegalovirus e
dal toxoplasma.
LATE PRESENTER: SINTOMI COMUNI DI ESORDIO
La variabilità clinica è molto grande,
ma giova ricordare che due polmoniti
consecutive, un’affezione cutanea o
mucosa a sede anomala, estesa o resistente alla terapia, un linfoma NH,
una sindrome neurologica, un‘altra
malattia trasmessa sessualmente, un
carcinoma della cervice, la malattia
tubercolare devono far mettere l’HIV
in diagnosi differenziale.
L’INVECCHIAMENTO DELLE PERSONE CON HIV
La lunga sopravvivenza delle persone
HIV positive in terapia ha evidenziato
la comparsa di problematiche cardiovascolari, renali e ossee che devono
essere monitorate e trattate. E’ molto
importante che le persone HIV positive seguano un corretto regime alimentare e di attività fisica e non fumino.
E’ altrettanto importante favorire l’accettazione sociale delle persone HIV
positive. Lo stigma creatosi nei primi
anni dell’epidemia è uno dei maggiori
ostacoli alla diagnosi precoce.
Per approfondimenti:
• http://www.ausl.ra.it/AIDS
• http://www.helpaids.it
Sito regionale che offre, fra l’altro, un
servizio di domande-risposte on line,
gestito da infettivologi.
• www.iss.it/ccoa/
Sito del Centro Operativo AIDS dell’Istituto Superiore di Sanità.
Per i pazienti:
• Associazione di volontariato attiva localmente: NPS Emilia-Romagna onlus,
tel. 333.4820914 dalle 10 alle 17.
e-mail: [email protected]
Per domande e commenti contattare: dr. Giuliano Silvi - Epidemiologia e Comunicazione - tel. 0544 286804 - e-mail: [email protected]