MD/PR.PMA.01/02 U.O. GINECOLOGIA E OSTETRICIA CENTRO

MD/PR.PMA.01/02
U.O. GINECOLOGIA E OSTETRICIA
CENTRO INFERTILITA’
SINTESI INFORMATIVA SULL’ISTEROSALPINGOGRAFIA
L’isterosalpingografia è un esame che è eseguito nell’ambito delle indagini per la sterilità, al fine
di valutare la forma della cavità dell’utero e la presenza di ostruzioni in una o entrambe le tube,
anomalie che possono causare sterilità o aborti ripetuti. Occasionalmente viene eseguita per valutare il
risultato di un intervento chirurgico sulle tube. L’isterosalpingografia viene eseguita da un ginecologo
nel reparto di radiologia. Dopo l’inserimento in vagina di uno speculum viene fatto aderire uno
strumento al collo dell’utero e attraverso una cannula viene introdotto nell’utero un mezzo di contrasto
radiopaco (un liquido oleoso). In condizioni normali il mezzo di contrasto riempie la cavità uterina e
risale nelle tube fino a raggiungere la cavità addominale; vengono quindi eseguite alcune radiografie per
registrare lo stato dell’utero e delle tube.
Durante l’esame è possibile avvertire un dolore pelvico crampiforme dovuto a contrazioni
dell’utero che scompare di solito in pochi minuti. Un dolore più forte si può avere occasionalemente nel
caso di ostruzione delle tube. Raramente un modesto dolore può perdurare per qualche ora dopo
l’esame. In una piccola percentuale di casi si può avere, in seguito all’esame, una infezione dell’utero,
delle tube o del peritoneo: questo è più comune quando le tube sono già danneggiate da un’infezione.
Molto raramente ci possono essere reazioni allergiche al mezzo di contrasto usato per l’esame. Per tale
motivo è importante indagare sulla presenza di eventuali allergie, in particolare a farmaci contenenti
IODIO. Troverà sul retro del modulo apposito questionario.
Nel caso sia in atto una gravidanza esiste un rischio di malformazioni o di aborto dovuto
all’esposizione alle radiazioni. Per tale motivo nel mese in cui viene eseguito l’esame devono essere
assolutamente evitati rapporti a rischio di gravidanza già a partire dal primo giorno delle mestruazioni
precedenti alla data di programmazione dell’esame.
Dopo la isterosalpingografia ci possono essere delle lievi perdite vaginali di sangue che possono
durare qualche giorno.
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ANAMNESI ALLERGICA (cerchiare la risposta corrispondente):

Soffre di allergia?
SI
NO
In caso affermativo quali disturbi ha riportato?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

In caso affermativo a quali delle seguenti sostanze è allergica:
o Pollini
SI
NO
o Polveri della casa
SI
NO
o Peli animali o animali in genere
SI
NO
o Cibi (molluschi, crostacei, legumi, uova, latte,
fragole, pesce o altro)
SI
NO
o Farmaci, in particolare contenenti IODIO
SI
NO
o Si sottopone a terapia allergica?
SI
NO
Altro _________________
o Attualmente l’allergia è in fase florida o in remissione?
□Florida
□
Remissione
o Ha mai eseguito esami con mezzo di contrasto per via endovenosa?
SI
NO
o In caso affermativo, ha mai avuto problemi con il mezzo di contrasto?
SI
NO
Io sottoscritta ___________________________________________________ sono stata informata
dal Dott.__________________________ della natura della patologia da cui sono affetta, delle
modalità di svolgimento della procedura diagnostica che mi è stata consigliata, nonché delle possibili
complicanze ad essa conseguenti. Ho avuto a disposizione tempo e attenzione sufficienti per porre
domande e ottenere ulteriori chiarimenti, pertanto.
Acconsento
Dissento
alla esecuzione della procedura propostami.
DICHIARO altresì di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi
momento.
Firma della Paziente (o del Legale Rappresentante) ______________________________________
Firma del Medico _____________________________________
Data __________________________
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI.
Practice guidelines for the performance of Hysterosalpingography 2006 ACR
Hysterosalpingography. AGOC 2000