Semeiotica chirurgica 13 aprile 2013 Lezione n° 9 – Parte 1 Paolo

Semeiotica chirurgica
Lezione n° 9 – Parte 1
13 aprile 2013
Paolo Loi
IL COLLO
Oggi parleremo di una regione anatomica che è il collo che sta tra il cranio e il torace ed è di forma
cilindrica.
La regione del collo si può dividere in 3 parti:
- una regione anteriore, delimitata in alto da una linea immaginaria che passa per il margine inferiore della
mandibola, in basso da una linea che passa per lo sterno e la clavicola, posteriormente dalla settima
vertebra cervicale. Può essere suddivisa in una regione sopraioidea, dal margine inferiore della mandibola
all’osso ioide, e in una regione sottoioidea. I margini laterali sono delimitati dai margini anteriori dei muscoli
sternocleidomastoidei;
- una regione laterale, data sostanzialmente dalla proiezione del muscolo sternocleidomastoideo. Può
essere suddivisa in una regione sottomascellare, una regione carotidea lungo il decorso della proiezione dei
vasi del fascio vascolo-nervoso del collo, con la carotide, la giugulare e il nervo vago, e una regione
sopraclaveare;
- una regione posteriore, delimitata dalla fossa sottooccipitale, dai margini esterni dei muscoli trapezi e
dalla prominenza della settima vertebra cervicale.
Per quanto riguarda l’esame obiettivo del collo, valgono le regole usate nella semeiotica, quindi una
valutazione con ispezione, palpazione e auscultazione; la percussione ha una rilevanza meno importante.
Ispezione: il paziente può essere messo seduto o in piedi, l’importante è che vengano scoperti il collo e la
parte superiore del torace. Il collo può anche essere messo in iperestensione per valutarne eventuali
prominenze o tumefazioni o eventuali movimenti di pulsazioni dei vasi.
Palpazione: di solito ci si mette posteriormente al paziente, con i pollici messi nella regione occipitale e il
resto della mano anteriormente sul paziente. Bisogna evitare che il paziente abbia i muscoli contratti,
perché potrebbe nascondere eventuali tumefazioni con la contrazione, quindi è possibile, per facilitare la
manovra palpatoria, far abbassare lievemente il collo, o farlo reclinare o flettere da una parte, a destra o a
sinistra.
Auscultazione: in linea di massima in un collo che non presenta patologie, di solito, l’auscultazione non ha
grande rilievo, eccetto che per apprezzare eventuali rumori o soffi vascolari, in caso magari di stenosi o
aneurismi della carotide, allora a questo punto si crea un flusso turbolento ed è possibile apprezzare un
fenomeno acustico detto thrill, che è possibile assimilare alle fusa di un gatto, e palpatorialmente si può
apprezzare un fremito, sempre sulla regione laterale. Oppure sempre all’auscultazione nel caso di una
situazione patologica è possibile apprezzare eventuali rumori respiratori patologici, come in caso di una
stenosi laringo-tracheale, in cui il paziente avrà una difficoltà respiratoria, ed è possibile apprezzare uno
stridore inspiratorio, detto cornage, oppure allo stesso tempo si può affiancare un tirage, cioè uno stridore
laringeo inspiratorio affiancato anche a un distress respiratorio. Il paziente che ha un distress respiratorio e
deve forzare questa stenosi a livello laringo-tracheale avrà tutto l’ausilio di una muscolatura che di solito
non viene coinvolta per forzare questa stenosi e quindi si potrà mettere in evidenza un rientramento degli
spazi intercostali, del giugulo e della fossa sopraclaveare per lo sforzo che il paziente fa nell’inspirazione
(questo è il tirage). Quindi il cornage è uno stridore inspiratorio in caso di stenosi, il tirage si ha quando oltre
allo stridore è presente un distress respiratorio.
Per quanto riguarda la valutazione del collo, è importante valutarne la conformazione, quindi
l’atteggiamento che ha il collo. Di solito un collo fisiologico ha un atteggiamento eretto e simmetrico.
Ognuno di noi ha la forma del collo diversa a seconda della conformazione e ci sono persone basse e tozze
che avranno un collo più tozzo, e altre persone alte e magre che avranno un collo esile e longilineo.
Nel collo sono presenti dei movimenti fisiologici quindi movimenti dati dal respiro, dati dalla pulsazione dei
vasi che passano nella regione laterale del collo, le pulsazioni delle carotidi in particolare (ovviamente non si
vede in tutti, è possibile in persone magre in iperestensione del collo). I movimenti fisiologici si vedono pure
quando deglutiamo: l’asse laringo-tracheale va in alto poi torna in basso, così anche la cartilagine tiroidea.
Possono essere messe in evidenza delle tumefazioni, delle depressioni o rilievi o soluzioni di continuità
(ossia la presenza di orifizi o piccole ferite).
Le principali alterazioni patologiche a carico del collo riguardano alterazioni della conformazione:
- il collo di Madelung, un collo con un particolare accumulo adiposo in sede nucale e laterale, in cui è come
se il paziente avesse una sorta di fascio nucale laterale, questo caso è più frequente nei soggetti maschi di
mezz’età che magari presentano delle alterazioni endocrinologiche, magari pazienti affetti da ipotiroidismo,
con cretinismo congenito, con endocrinopatie, acromegalici, con diabete insipido;
- il cosiddetto collo proconsolare, in cui si ha un aumento uniforme del collo, su tutta la circonferenza,
soprattutto per linfoadenomegalia e laterocervicale oppure presenza di flemmoni nel collo, quindi uno stato
infiammatorio che interessa tutto il tessuto sottocutaneo del collo esteso su tutta la circonferenza del collo;
- poi abbiamo la sindrome dell’uomo senza collo, detta anche sindrome di Klippel-Feil, in cui possiamo
vedere un paziente che ha una diminuzione della lunghezza del collo a causa di una riduzione numericovolumetrica delle vertebre cervicali.
Possiamo avere dei difetti di postura e movimento del collo. Di solito l’atteggiamento del collo è eretto,
simmetrico, ma è possibile che si abbiano dei difetti di postura, quindi un collo arretrato da un lato o
dall’altro, flesso in avanti, a causa per esempio della presenza di alterazioni scheletriche o per una
contrattura non fisiologica di alcuni gruppi muscolari, per esempio in caso di contrattura unilaterale dello
sternocleidomastoideo si ha un torcicollo che può essere congenito o acquisito, quindi il collo sarà deviato
maggiormente da un lato.
È possibile inoltre mettere in evidenza la presenza di tumefazioni che possono essere a carico di tutte le
strutture che stanno sul collo, possono avere origine dalla stessa cute, per lipomi, cisti sebacee, vi sono
tumefazioni che prendono origine dai linfonodi, poiché nel collo vi sono tante stazioni linfonodali: le
sottomentoniere, le sottomandibolari, la stazione latero-cervicale del collo, che si affianca al fascio vascolonervoso, la stazione sopraclaveare. Questi linfonodi possono essere sede o di processi infiammatori, con
linfoadeniti per esempio, e quindi possono ingrossarsi e dare origine, a seconda della sede del linfonodo che
si ingrossa, a una tumefazione in quella sede, oppure possono essere sede di localizzazioni secondarie
tumorali, con metastasi linfonodali. Anche in questo caso si rileverà la tumefazione con caratteristiche
differenti rispetto a quella che ha origine da processi infiammatori. La metastasi linfonodale sulla fossa
sopraclaveare frequentemente è data dal carcinoma gastrico, o anche mammario o polmonare, però nel
caso di carcinoma gastrico è definito segno di Troisier, ovviamente è il segno di un carcinoma gastrico già
avanzato.
Le caratteristiche delle tumefazioni che prendono origine dai linfonodi sono diverse a seconda della natura
del processo che ha interessato quel linfonodo: se è un processo infiammatorio la tumefazione sarà rivestita
da una cute iperemica, dolente, dolorabile alla palpazione, con segni propri dell’infiammazione, con tumor,
color, calor. Viceversa le tumefazioni dovute a metastatizzazione linfonodale non sono rivestite
necessariamente da cute iperemica (anzi frequentemente non lo sono) sono dure, spesso non si spostano
rispetto ai tessuti circostanti e spesso non sono neanche dolorabili alla palpazione, questo è infatti un segno
negativo.
Per quanto riguarda i difetti di postura e movimento abbiamo accennato all’eventuale retrazione o
contrazione dello sternocleidomastoideo che può avere una causa congenita o acquisita, per un difetto
osseo o muscolare, questi sono i casi di eventuali torcicolli; il torcicollo miogeno è un atteggiamento vizioso
permanente del capo per retrazione delle fibre del muscolo sternocleidomastoideo, può essere congenito
per trauma ostetrico o dovuto a un ematoma intramuscolare.
Il collo è dotato di motilità attiva e passiva. Noi possiamo chiedere al paziente di muovere il collo per vedere
se lo muove correttamente, chiedergli di eseguire dei movimenti di flessione, estensione, rotazione,
inclinazione laterale, questa è la motilità attiva, eseguita dal paziente; poi possiamo far eseguire noi dei
movimenti dicendo al paziente di stare fermo, questa è la cosiddetta motilità passiva: prendiamo il collo del
paziente e lo spostiamo senza che lui metta in funzione la sua muscolatura volontaria. Abbiamo detto che il
collo può essere dotato di movimenti fisiologici, quindi il movimento durante l’atto deglutitorio con
l’innalzamento dell’asse laringo-tracheale e della tiroide, le pulsazioni della carotide, che si possono mettere
in evidenza prevalentemente nelle persone molto magre. Poi abbiamo i cosiddetti movimenti patologici: è
possibile mettere in evidenza la cosiddetta danza delle carotidi, cioè la pulsazione delle carotidi segue il
movimento sincrono del capo, come se la pulsazione della carotide si propagasse sul capo e lo facesse
muovere contemporaneamente. Questa situazione è patologica e si riscontra prevalentemente in caso di
patologie come ipertensione arteriosa, insufficienza aortica, o morbo di Basedow. Possiamo avere anche la
danza delle giugulari, in questo caso soprattutto in presenza dello scompenso cardiaco congestizio, una
distensione delle giugulari dal basso verso l’alto in fase diastolica ventricolare poi uno svuotamento
repentino della giugulare nel corso della sistole successiva.
Le tumefazioni del collo vanno descritte seguendo le regole valide in semeiotica, quindi dobbiamo vedere
se sono rivestite da una cute normale, normocromica ecc., individuarne sede, forma (ovoidale,
rotondeggiante…), volume, colore, superficie (liscia, bozzuta) e valutarne i rapporti con le strutture
circostanti, vedere se è mobile rispetto ai piani e alle strutture circostanti, oppure se è fissa o se è dotata di
movimenti spontanei (movimenti durante gli atti fisiologici. Se segue il movimento dell’asse laringotracheale durante la deglutizione è possibile che sia una tumefazione della tiroide).
In presenza di una tumefazione del collo dobbiamo individuare la sede e ricordarci da quali strutture può
avere avuto origine, quindi ci possono essere tumefazioni cistiche, che possono essere in sede mediana o
laterale, generalmente le più frequenti sono recessi del dotto tireoglosso oppure tumefazioni in sede di
flogosi cutanea (foruncolo, ascesso, flemmone), oppure che prendono origine dai linfonodi per
un’infiammazione architettonica o per metastatizzazioni, o ancora tumefazioni che possono avere avuto
origine dalle strutture vascolari (carotide, succlavia…) per la dilatazione dei vasi, oppure per dilatazione
delle strutture nervose. Oppure a livello della regione laterale del collo in particolare sulla fossa
sopraclaveare è possibile individuare la presenza di una tumefazione dovuta a un diverticolo,
prevalentemente il diverticolo di Zenker, oppure, in ultimo, tumefazioni dovute alla presenza di tumori, che
prendono origine dalla tiroide, dalle ghiandole salivari o dal glomo carotideo. Il diverticolo di Zenker non è
altro che un’estroflessione della mucosa esofagea in una zona di debolezza sita tra il muscolo costrittore
inferiore della faringe e il muscolo cricofaringeo, detta triangolo di Laimer, nel quale più frequentemente
può estroflettersi la mucosa esofagea e dare origine al diverticolo.
LA TIROIDE
Adesso parliamo della tiroide. La ghiandola, posta anteriormente rispetto al collo, nella regione sottoioidea,
si trova subito al di sotto della cartilagine cricoidea; è costituita essenzialmente da due lobi, destro e sinistro
con il lobo destro generalmente maggiore come volume rispetto al sinistro, i due lobi sono uniti tra loro da
una struttura chiamata istmo. Nel 15 % dei casi nella tiroide vi è un lobo piramidale. Per quanto concerne la
vascolarizzazione ricordiamo che la tiroide è vascolarizzata dall’arteria tiroidea superiore che origina dalla
carotide esterna e dall’arteria tiroidea inferiore che origina dal tronco tiro-cervicale. La tiroide è costituita da
un parenchima organizzato in follicoli, contenenti la colloide, in cui vi sono gli ormoni tiroidei e la
tireoglobulina (l’ormone associato agli ormoni tiroidei). Accanto ai follicoli troviamo le cellule C
parafollicolari che producono calcitonina. Quindi abbiamo detto che la tiroide è una ghiandola che produce
ormoni e li secerne, e che è regolata dall’asse ipotalamo-ipofisario mediante la secrezione del TRH
ipotalamico che va a stimolare l’ipofisi con la produzione del TSH il quale a sua volta va a stimolare la tiroide
a produrre gli ormoni T3 e T4. Parlando invece della sintesi della calcitonina, secreta dalle cellule C
parafollicolari, diciamo che determina una riduzione della calcemia e della fosfatemia con un blocco del
riassorbimento osseo; quindi in questo caso avremo un effetto di feedback negativo con l’asse ipotalamo
ipofisario, quindi aumentano gli ormoni tiroidei in circolo e quest’aumento induce a sua volta un’inibizione
della produzione del TRH e del TSH e dunque una conseguente ridotta produzione degli stessi ormoni
tiroidei per mancata stimolazione dall'asse ipotalamo ipofisario. Viceversa invece la riduzione della
produzione di ormoni tiroidei stimola sia a livello della stessa ghiandola tiroidea, sia a livello dell’ipotalamo
e dell’ipofisi, l’aumento della produzione degli ormoni che a loro volta stimolano la produzione degli ormoni
tiroidei. Le patologia chirurgiche che riguardano maggiormente la ghiandola tiroidea possono essere:
tumefazioni che a loro volta possono essere circoscritte o diffuse, o caratterizzate da un quadro di
iperfunzione ghiandolare o dalla presenza di segni o sintomi di infiltrazione neoplastica. Quindi analizzando
una tumefazione tiroidea bisogna partire dai dati anamnestici; quindi bisogna chiedere al paziente l’epoca di
insorgenza, da quanto tempo ha questa tumefazione, come è cresciuta, se è cresciuta lentamente o
rapidamente (nel corso di mesi anni o giorni), valutare la mobilità di questa tumefazione (se si tratta di una
tumefazione mobile o fissa), la riducibilità, quindi se alla compressione palpatoria è riducibile o meno e
tutte le altre caratteristiche che abbiamo visto nella tumefazione. Quindi diciamo che l’esame obbiettivo
della tiroide è simile all’esame obbiettivo del collo, dunque, sempre per quanto riguarda l’ispezione diciamo
che bisogna mettersi di fronte o di lato al paziente, che deve avere scoperto sia il collo che la prima parte
del torace, le braccia lungo il corpo e la testa leggermente estesa poiché l’estensione della testa favorisce
l’individuazione di movimenti patologici come pulsazioni o tumefazioni. Per valutare se la tumefazione è a
carico della tiroide è importante far deglutire il paziente, visto che la stessa tumefazione tiroidea andrà a
seguire l’atto della deglutizione andando dunque dall’alto verso il basso e seguendo appunto la tiroide lungo
l’asse laringo-tracheale. Se vediamo che la tiroide ha questo tipo di movimento, abbiamo un indizio che ci
porta a pensare che abbia appunto origine nella tiroide. Tornando alla palpazione diciamo che ha le stesse
caratteristiche della palpazione del collo, quindi per ciascun lato poggiamo i pollici sulla nuca (dopo esserci
posti posteriormente al paziente) e mettiamo le mani anteriormente sulla regione anteriore e laterale del
collo. Quindi ovviamente la palpazione dovrà partire dalle regione superiore quindi dalla regione sottomandibolare (sotto-mentoniera) e via a scendere sulle regioni anteriori e laterali del collo. E’ importante
dunque valutare la struttura della cartilagine tiroidea, e una volta individuata è possibile individuare subito
lateralmente, al di sotto del margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, la pulsazione della
carotide quindi il polso carotideo. Di solito diciamo che una ghiandola tiroidea con un volume e una
consistenza fisiologica non è palpabile, però nel momento in cui abbiamo un ingrossamento della stessa con
un aumento di consistenza la presenza di noduli (che semeioticamente sono rilevabili come tumefazioni), è
possibile apprezzarne palpatoriamente le caratteristiche; in questa fase palpatoria è importante chiedere al
paziente di deglutire in modo tale da osservare il movimento dell’asse laringo-tracheale e vedere quindi se
questa tumefazione segue questo movimento. Poi è possibile in caso di ipertiroidismo mettere in evidenza
dei segni clinici che non sono così frequenti e che possono essere: un arrossamento cutaneo con
dermografismo rosso, segno di Maranon e il segno di Lian. Abbiamo detto che la percussione per quanto
riguarda sia la semeiotica del collo che quella della tiroide non riveste una particolare importanza se non
per delimitare l’estensione di una massa tiroidea retro-sternale, il cosiddetto gozzo immerso.
Parlando invece dell’auscultazione, diciamo che è possibile apprezzare un soffio parenchimale in caso di un
ingrossamento diffuso della tiroide, in presenza di ipertiroidismo con un'aumentata produzione degli
ormoni tiroidei per la presenza di un'ipervascolarizzazione del gozzo iperfunzionante. Le tumefazioni della
tiroide possono quindi essere delle tumefazioni cistiche, possono essere delle tumefazioni dovute magari a
un'emorragia intraparenchimale che sia poi circoscritta, possono essere tumefazioni dovute a un'iperplasia
o a un'ipetrofia follicolare, a una causa infiammatoria come per esempio la tiroidite nodulare oppure alla
presenza di un tumore maligno o benigno; essenzialmente queste sono le cause di tumefazione tiroidea.
Dunque il gozzo non è altro che un ingrossamento della ghiandola tiroidea che può essere dovuto a
un'iperplasia o ipertrofia follicolare o la presenza di neoplasia della stessa ghiandola. Ci possiamo trovare di
fronte a un gozzo diffuso che interessa globalmente la ghiandola o a un gozzo circoscritto che interessa solo
una parte di essa. Quindi per quanto riguarda i gozzi ipertrofici o iperplastici, caratterizzati da un
ingrossamento diffuso della ghiandola, possono essere endemici, sporadici, basedowiani e linfomatosi;
come abbiamo già detto i gozzi possono anche essere dovuti alla presenza di neoplasie benigne (adenomi) o
maligne (carcinomi). Il gozzo può essere un gozzo semplice (eutiroideo) dove la ghiandola tiroidea funziona
normalmente oppure possiamo avere un gozzo ipertiroideo caratterizzato da un aumento della produzione
degli ormoni tiroidei oppure un gozzo ipotiroideo che avrà ovviamente una funzionalità contraria al
precedente. Nel momento in cui abbiamo un gozzo tossico ipertiroideo diffuso, con l'associazione di
determinate manifestazioni cliniche, siamo di fronte al morbo di Basedow. Nel momento in cui abbiamo un
gozzo tossico nodulare e quindi con una tumefazione circoscritta che produce ormoni tiroidei siamo di
fronte a un ipertiroidismo dovuto alla presenza di un adenoma tossico, ci troviamo di fronte alla malattia di
Plummer. Oppure si può avere un gozzo tossico multinodulare, quindi con tanti noduli che si sono evoluti e
che producono autonomamente ormoni tiroidei. In presenza di ipertiroidismo abbiamo dunque la presenza
di tutto un corteo sintomatologico, in quanto gli ormoni tiroidei sono estremamente necessari per il nostro
metabolismo e contribuiscono alla corretta funzionalità di molti apparati del nostro corpo; quindi nel
momento in cui si abbia un aumento di produzione degli ormoni tiroidei abbiamo tutta una serie di sintomi
che va da turbe psichiche e neurologiche, a malattie che interessano gli occhi, disturbi all'apparato
cardiovascolare, disturbi all'apparato digerente, genitale e problemi che possono interessare anche la cute.
-Per quanto concerne i segni oculari, in caso di ipertiroidismo abbiamo come segno tipico l'esoftalmo ossia
la protrusione del bulbo oculare dovuto alla presenza di edema nei tessuti orbitali. Oltre a questa
manifestazione il paziente presenterà con un mancato abbassamento della palpebra, una retrazione della
palpebra e una rarità dell'ammiccamento (il riflesso di chiusura della palpebra). E' anche possibile che ci sia
il mancato corrugamento della fronte ma anche la mancata convergenza dei bulbi oculari; talvolta si
manifestano dei fini tremori palpebrali.
-Per quanto riguarda i sintomi cardiovascolari correlati all'ipertiroidismo avremo dei pazienti che
percepiscono palpitazioni, pazienti agitati, pazienti con dolori precordiali, pazienti con tachicardia e spesso
con aritmie e aumenti della pressione arteriosa.
-Abbiamo anche delle turbe psichiche e neuromuscolari quindi abbiamo pazienti con un'agitazione psicomotoria, che non stanno mai fermi, son pazienti che non dormono, che soffrono d'insonnia, sono pazienti
irrequieti, pazienti nervosi, con un'instabilità emotiva, con una facile affaticabilità muscolare o che non
riescono a camminare.
Per quanto riguarda i sintomi gastro-intestinali saranno correlati all'agitazione psico-motoria che si riflette
anche sull'apparato gastro-intestinale in quanto abbiamo un aumento della peristalsi e dei movimenti
intestinali con pazienti che mangiano e bevono tantissimo. Quindi poiché si ha un aumento della peristalsi si
hanno anche degli spasmi della muscolatura intestinale e saranno dunque pazienti che riferiscono dolori
addominali. Saranno inoltre pazienti che, per l'accelerato transito intestinale, assorbiranno poco e che
quindi presenteranno dimagrimento e allo stesso tempo anche diarrea.
-Parlando dei disturbi dell'apparato genitale diciamo che il sesso femminile sarà maggiormente colpito
rispetto al maschile e saranno caratterizzati da pazienti con amenorrea (assenza del ciclo mestruale) o
oligomenorrea con il ciclo mestruale che invece che presentarsi ogni 28 giorni si presenterà ogni 40 giorni.
Presentano anche fenomeni di menorragia, caratterizzata da un ciclo con flusso sanguigno abbondante, e di
metrorragia con perdite di sangue tra un ciclo mestruale e l'altro.
-Nelle manifestazioni cutanee i pazienti avranno una pelle sudaticcia dovuta all'agitazione (di cui abbiamo
precedentemente parlato), avremo dunque fenomeni di iperidrosi e di ipertermia cutanea, presentano
intolleranza al caldo e rush cutanei, arrossamenti diffusi al volto e al tronco.
Per quanto riguarda i segni e i sintomi dell'infiltrazione neoplastica diciamo che solitamente si manifestano
in presenza di un tumore, generalmente della tiroide, già localmente avanzato. Di solito questi segni e
sintomi di infiltrazione neoplastica interessano il nervo ricorrente provocando quindi una paralisi della corda
vocale con conseguente disfonia. Possono interessare anche la trachea proprio per la crescita della massa
neoplastica, infatti ricordiamo che la tiroide va ad avvolgere gli anelli tracheali e quindi un aumento della
massa neoplastica provocherà una compressione della trachea causando fenomeni di dispnea nei pazienti
interessati; oltre alla trachea anche l'esofago può essere interessato da questi fenomeni di compressione e
di infiltrazione con pazienti che manifesteranno disfagie dovute alla difficoltà di progressione del bolo
alimentare lungo l'esofago. Un'infiltrazione della catena del simpatico, nella sede latero-cervicale del collo si
manifesterà con la cosiddetta sindrome di Bernard-Horner e quindi con la presenza di tre sintomi clinici: la
miosi (la contrazione papillare), la ptosi (con la palpebra superiore calante) e l'enoftalmo (caratterizzato non
più dalla protrusione del bulbo oculare ma da un infossamento). Ancora una compressione delle vene del
collo può creare dei circoli venosi abnormi con i pazienti che possono presentarsi cianotici e con un
ingrossamento delle vene giugulari.