Le disfunzioni dell`area sacrale nella patologia neurologica

Incontro Congiunto SINC, SIRN,
SIMFER, SIUD, SOMIPAR, AINV
Catania, 11 -12 giugno 2013
LE DISFUNZIONI DELL’AREA SACRALE NELLA
PATOLOGIA NEUROLOGICA
Valutazione neurofisiologica
G. de Scisciolo
R. Caramelli, F. Del Corso, V. Schiavone,
E. Provvedi, C. Ciulla, A. Cassardo
S.O.D.Neurofisiopatologia -Unità Spinale
Azienda Universitario-Ospedaliera Careggi,
Firenze
I tests neurofisiologici costituiscono un importante ed anzi
necessario completamento alle indagini di tipo morfologico
e funzionale per le disfunzioni dell’area sacrale (lesioni del
SNC e/o periferico, disfunzioni genitosessuali, sindromi
dolorose croniche, alterazioni della continenza e
svuotamento, etc).
E questo è vero sia in pazienti affetti da patologia
neurologica nota ma anche in quei pazienti in cui si
sospetta un coinvolgimento delle strutture nervose, senza
averne una evidenza radiologica e/o clinica.
Pazienti: 2008 (67% M; 33% F)
Età: 6-84 aa
Intervallo (lesione-registrazione): 6 ore - 11 anni
Eziologia: Traumatica
Vascolare
Infiammatoria
Tumorale, Iatrogena, altro
-Casistica pazienti Ambulat.piano pelvico Firenze
(1Maggio 2013)
Pazienti 1643 (F > M)
Età: 9-88
Eziologia: Neurologica, Chirurgica, Traumatica, Dolore pelvico, stipsi,
cause non note, etc
Valutazione solo della funzionalità ma scarse
informazioni sulla patologia che determina le eventuali
alterazioni riscontrate
Valutazione solo delle vie motorie e sensitive
somatiche, ma non di quelle autonomiche, ad eccezione
della risposta SSR
PES
MEP
SSR
SNV
EMG
SNV
LEP
1.
BIOTISEMETRIA PENIENA + DETERMINAZIONE DELLA SOGLIA
TERMICA
2. EMG MUSCOLATURA PERINEALE
3.
EMG DEI CORPI CAVERNOSI
4.
VCS DEL NERVO DORSALE DEL PENE
5. RIFLESSI SACRALI (pudendo-bulbo cavernoso, pudendoanale, pudendo-sfintere uretrale,etc)
6.
TEMPO DI LATENZA TERMINALE MOTORIA DEL N. PUDENDO
7. RISPOSTA SIMPATICO CUTANEA (SSR)
8. POTENZIALI EVOCATI SENSITIVI (PES)
9. POTENZIALI EVOCATI DA STIMOLO LASER (LEP)
10. POTENZIALI EVOCATI MOTORI (PEM)
11. Studio INTRAOPERATORIO e NEUROMONITORAGGIO
GDS SINC « Neurofisiopatologia del pavimento pelvico»
Coordinatori: U. Del Carro, M. Osio
1°anno
anno: Revisione delle singole metodiche neurofisiologiche
utilizzate per lo studio del pavimento pelvico così da poter
standardizzare le varie metodiche nei nostri laboratori
2°anno
anno: Revisione dei dati della letteratura sull’impiego delle
singole metodiche neurofisiologiche nella patologia del pavimento
pelvico
3° anno
anno:…..
Sito soci SINC: www.sinc-italia.it
1-BIOTESIOMETRIA PENIENA
Viene valutata la sensibilità pallestesica peniena,
comparata a quella di un altro distretto corporeo
1bis - DETERMINAZIONE della SOGLIA TERMICA
Il TSA-2001 consiste nella
misurazione della soglia
termica (ad es. con - Thermal Sensory Analyzer),
basandosi sul fatto che la sensibilità termica è mediata da
fibre nervose di piccolo calibro amieliniche o scarsamente
mielinizzate, molto simili quindi alle fibre autonomiche
coinvolte ad esempio nel meccanismo dell’erezione
2- EMG MUSCOLATURA PERINEALE
In teoria tutti i muscoli del piano perineale (m. pubo-rettale, pubococcigeo, elevatore dell’ano,etc) possono essere esplorati, anche se
in linea di massima lo studio del m. bulbocavernoso e degli sfinteri
striati dell’ano e talora dell’uretra sono sufficienti allo scopo.
Mentre il m. bulbocavernoso si comparta più o meno come gli
altri muscoli scheletrici, i muscoli striati degli sfinteri (anale ed
uretra) presentano alcune peculiarietà fra cui la presenza sempre,
anche a riposo, di un’attività elettrica spontanea continua a
bassa frequenza (tono muscolare) che scompare solo durante la
defecazione e la minzione.
D EXT ANAL SPHYNC
1.1 8
1.1 9
1.2 0
1.2 1
1.2 2
1 00ms 1 00µV
EMG ad ago del m. sfintere esterno anale
(tutti e quattro i quadranti dell’EAS
sottocutaneo):
--attività spontanea tonica a riposo
--inibizione dell’attività spontanea
fisiologica in corso di manovra di
ponzamento
--attività volontaria riflessa (ad es.la tosse)
--analisi dei singoli pot. di UM (20 PUM)
--attività volontaria massimale
D EXT ANAL SPHYNC
1 .1 8
1 .1 9
1 .2 0
1 .2 1
1 .2 2
1 00ms 100µ V
D EXT ANAL SPHYNC
S EXT ANAL SPHYNC
1 .2 8
1.19 3
1 .2 9
1.19 4
--durata massima della contrazione
volontaria massimale
1 .3 0
1.19 5
1 .3 1
1.19 6
1 .3 2
2 s 2 00µ V
1.19 7
1 00ms 1 00µ V
D EXT ANAL SPHYNC
D EXT ANAL SPHYNC
1.5
1.1
1.2
1.6
(Podnar S. 2000, 2002,2003, 2007)
1.3
1.7
1.4
1.8
1.5
1.9
500ms 500µV
10s 500µ V
Da notare che i muscoli del pavimento pelvico presentano alcune
pecularietà rispetto agli altri muscoli:
--Presenza di un’attività tonica a riposo per gli sfinteri (presente
anche durante il sonno) caratterizzata all’esame EMG da
un’attività di UM di piccola ampiezza che scaricano a bassa
frequenza (2.5-9.4 Hz, in media 3.5Hz), che rende spesso
difficile identificare l’attività spontanea patologica di denervazione
--Contrazione volontaria non sempre eseguibile con facilità
(soprattutto nelle donne)
--Sono coinvolti in attività involontarie (riflesse), all’interno di
pattern specifici corrispondenti ai ruoli funzionali:
-di supporto degli organi pelvici
-sfinteriale
-effettore per le risposte sessuali di arousal,eiaculazione,etc
Lo studio EMG degli sfinteri si è dimostrato utile non solo
nelle patologie neurologiche con localizzazione a livello
centrale (midollo lombosacrale) o periferico (cauda equina o
tronchi nervosi ), ma anche in tutte quelle condizioni
secondarie a patologie chirurgiche a livello pelvico (nella mie
esperienza sempre più frequenti insieme ai casi di
impotenza) e in quelle patologie più di confine, quali
l’incontinenza fecale, la “urinary stress incontinence”, la
ritensione urinaria nelle donne, etc
Va ricordata infine l’ EMG di superficie (particolarmente
idonea in studi di tipo kinesiologico)
Gli studi Kinesiologici si
prestano soprattutto a
valutare la sequenza di
attivazione e l’intensità
della contrazione dei
muscoli del piano durante
varie manovre come la
tosse, l’attività volontaria, il
ponzamento,etc, con una
valutazione sia qualitativa
che, anche se non sempre,
quantitativa
Studi del gruppo di Torino
(Merletti e coll)
3- EMG dei CORPI CAVERNOSI
Questa tecnica, descritta per la prima volta da Wagner, Gerstenberg
e Levin nel 1989 e l’anno successivo da Stief et al (che introdusse
il termine di S.P.A.C.E. ovvero Single Potential Analysis of Cavernous
Electrical Activity), consiste nello studio EMG direttamente
dalla muscolatura del corpo cavernoso, potendo essere eseguita
sia con elettrodi di superficie che ad ago.
Nel caso della derivazione con elettrodi di superficie è consigliabile registrare
contemporaneamente la risposta simpatico cutanea dal piede e/o mano. La registrazione
viene eseguita sia in condizioni di flaccidità (presenza di potenziali ampi e polifasici ,di
lunga durata con frequenza di 2-3 c/sec) che in condizioni di tumescenza, ove si osserva una
notevole riduzione del numero di potenziali e dell’ampiezza dei singoli potenziali di UM in
seguito alla caduta del tono simpatico, fino alla loro scomparsa pressochè completa
nell’erezione completa.
NB: Vi sono AA che però contestano l’autonomia dei potenziali di UM derivati dai corpi
cavernosi, considerandoli un equivalente della risposta simpatico cutanea. Inoltre i dati
riportati dai vari laboratori presentano un’estrema variabilità , presente anche nei lavori
intertrials nello stesso individuo, che pongono dubbi sul considerare affidabile questa
metodica diagnostica nella pratica clinica.
4- VCS del NERVO DORSALE DEL PENE
Consiste nella determinazione della velocità di conduzione sensitiva
ortodromica del n. dorsale del pene, dopo stimolazione del glande
e derivazione dalla base del pene ( 36,2 +/- 3,2 m/s per Clawson e
Cardenas, 1991).
Misura la velocità di conduzione ortodromica delle terminazioni
sensitive del nervo pudendo.
Purtroppo l’ampiezza del SAP sensitivo è
alquanto modesta (2.29 +/- 1.08 uV) e
non sempre, anche nella nostra
esperienza, è possibile ottenere una
risposta ben identificabile e replicabile.
6- TEMPO di LATENZA TERMINALE MOTORIA
DEL N. PUDENDO
Consiste nella registrazione con elettrodi di superficie applicati
all’indice dell’esaminatore e quindi inseriti nel retto del soggetto
(St Mark’s Pudendal Electrode); la risposta allo stimolo consiste
nella contrazione del m.sfint. anale est. alla base del dito ( la latenza
normale risulta < 2.6 ms: 1.6-2.6 ms ).
(Una risposta, di latenza pressochè analoga, può essere derivata con lo
stesso metodo di stimolazione anche dal m. sfintere striato dell’uretra,
mediante elettrodi montati su un catetere di Foley).
5- RIFLESSI SACRALI
Consistono in risposte riflesse derivate da muscoli striati pelvici in risposta ad una
stimolazione portata a livello della regione perineale o genitale. Il livello centrale di
questi riflessi è a livello S2-S4, mentre le vie afferenti ed efferenti dell’arco riflesso
viaggiano nei n. pelvici e soprattutto nel n. pudendo (vie sensitive e motorie
somatiche; interneuroni spinali).
I riflessi più noti ed utilizzati nella pratica clinica sono:
-riflesso pudendo
pudendo--bulbocavernoso
-riflesso pudendo
pudendo-- anale
Nel primo caso viene stimolato (con stimolo elettrico) il n. dorsale del pene con
elettrodi ad anello derivando dal m. bulbocavernoso con elettrodo ad ago o con
elettrodi di superficie; nel secondo caso viene stimolato sempre il pene con elettrodi ad
anello o il clitoride con elettrodi di superficie derivando dal m. sfintere striato anale
esterno sia dx che sn.
La risposta, sempre bilaterale anche dopo
stimolazione monolaterale, è costituita da
potenziali polifasici che si raggruppano in
due componenti, una più precoce
(oligosinaptica) a 30-35 msec, ed una più
tardiva (polisinaptica) a 50-60 msec, più
variabile: spesso però le due risposte sono
fuse in unica risposta. Si valuta la latenza
e la ricchezza della risposta.
D NERVO GENERALE - pudendo BC
BC
2
1
3
bulbo cavernoso
cavernoso
3
1
bulbo
4
bulbo cavernoso
2
100ms 500µV
500µV
100ms
100ms
500µV
5
4
S NERVO GENERALE - pudendo SAE
D NERVO GENE RA LE - pudendo SAE
2
EAS
3
5
1
Paraspinale
Clitoride
2
1
200ms 200µV
4
1
2
2
2
ssf.anale
f. anal e 6
4
sf.anale
1
3
sf.anale
5
3 1mV5
200ms
200ms
500µV
200ms
1mV
200ms 500µV
3
1
1
4
Cranio 5
3
6
4
1
100ms 500µV
500µV
100ms
3
4
Il riflesso può essere elicitato anche dopo stimolazione (mediante
elettrodi posizionati su un catetere) dell’uretra posteriore
(Riflesso
Riflesso pelvicopelvico-pudendo)
pudendo e derivazione sempre dal m.
bulbocavernoso o sfintere anale esterno, essendo le vie afferenti
costituite invece dai nervi pelvici che contengono fibre sensitive
di piccolo calibro a minor velocità di conduzione (gruppo IV e
III), così che le risposte hanno latenza più lunga (55-65 ms).
S NERVO GENERALE - Sf Uretr- SAE
2
Altro riflesso da ricordare è il Riflesso vescico-anale con
stimolazione, invece che a livello uretrale, a livello vescicale derivando
dal m. sfintere anale esterno.
1
5
3
sf.
anale 4
sf.anale
2
3
1
200ms 500µV
500µV
4
Invece per Riflesso anale si intende un riflesso derivato sempre dal
m. sfintere anale esterno ma evocato dalla stimolazione a livello della
cute perianale: sono presenti 3 risposte, una precoce a 2-8 msec, una
intermedia a 13-18 msec ed una tardiva polisinaptica a 50 ms (range
30-60 ms, a seconda degli AA e della tecnica di stimolazione
utilizzata).(Per alcuni AA la risposta reale del riflesso anale non può
essere che la terza).
8-9- PES/PEM n. dorsale del pene/ clitoride e del
m. sfintere anale esterno
8- POTENZIALI EVOCATI SENSITIVI (PES)
Consiste nel valutare la trasmissione lungo le vie afferenti sensitive provenienti
dai dermatomeri sacrali dopo stimolazione elettrica (2-4 volte la soglia
sensitiva) applicata a livello del pene, clitoride,etc. Mentre non è possibile una
rilevazione a livello periferico, è possibile la registrazione di un potenziale a
livello sacrale (T12-L1), con una risposta che cade a circa 9-12 ms ma che può
essere così di bassa ampiezza o poco replicabile da non poter essere registrata
nemmeno nei controlli sani.
Le risposte corticali possono essere invece facilmente registrate, derivando a
livello Cz’ con referenza Fpz del Sistema 10-20 internazionale, analogamente
che per l’arto inferiore.
Stimolazione NDC – Vaginale - CA
Stimolazione NDP
SEP Pudendo S NERVO GENERALE - NDC-Vag-CA
N50
Cz-Fz 1
Cz-Fz 2
100ms 5µV
100ms 5µV
55
82
P40
Protocollo / Esegui
P40
N50
P40-N50
ms
ms
µV
N50
Cz-Fz 4
Cz-Fz 3
100ms 5µV
100ms 5µV
49
84
P40
S NERVO GENERALE - NDC-Vag-CA
1 Cz-Fz NDC/NDP
40,40
49,10
6,0
4 Cz-Fz vaginale
41,00
47,30
5,3
6 Cz-Fz anale
42,30
50,20
3,8
Si tratta di risposte corticali a latenza nettamente
maggiore in quanto mediate da fibre scarsamente
mielinizzate e dunque a minor velocità di conduzione,
contenute nei nervi pelvici ( 55-65 ms).
Stimolazione SFINTERE URETRALE
N50
P40
Cz-Fz
Cz-Fz 65
100ms
100ms 5µV
5µV
58
38
La possibilità di eseguire lo studio dei PES da
stimolazione di più nervi ( del n. dorsale del pene,
clitoride, anali, etc) permette di poter arrivare ad
una diagnosi più selettiva, soprattutto nei casi di
patologie a livello periferico, ove i diversi rami
nervosi possono essere coinvolti separatamente.
PES Vescicali
LEPs (NEL DOLORE PELVICO CRONICO (CPP)
Torre G.*; Ferrari F.*; Feo C.** e Motti L.***
Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova U.O.S. Neurofisiologia Reggio Emilia
LEP piano perineale (grandi labbra)
Si è registrato un potenziale stabile, con
parametri di ampiezza e latenza
confrontabili con i potenziali degli altri
distretti corporei (mano, piede).
Latenza N2: 255-277 msec
Ampiezza N2-P2: 5,2-19,7
D-PES (PES dermatomerici
dermatomerici)) del piano pelvico
La loro utilità e significatività è ancora sotto discussione, ma sono senz’altro
utili in particolari quadri clinici
Alla SINC di Firenze (maggio 3013) c’è stato un poster proprio sulla metodica e
dati normativi dei D-PES lombosacrali del pavimento pelvico del gruppo di
Milano:
C.Bana, M. Osio e coll. (Clin.Neurologica, Università Milano, UOC Neurologia,
Ospedale L.Sacco, Milano)
9- POTENZIALI EVOCATI MOTORI (PEM)
Esplorano, mediante una stimolazione magnetica corticale,
la conduzione lungo le vie motorie centrali e periferiche,
dalla corteccia fino ai muscoli del sistema urogenitale.
Nel caso dei muscoli del piano perineale dobbiamo
ricorrere spesso ad un’intensità maggiore rispetto a
quella richiesta per lo studio dei muscoli degli arti, vista
la localizzazione più profonda delle strutture corticali
urogenitali.
Vengono così studiate le vie motorie centrali ad alta velocità
di conduzione (e non tutte le vie motorie come ad
esempio quelle extrapiramidali), che a loro volta attivano
i motoneuroni spinali a livello sacrale S2-S4.
Il Tempo di trasmissione centrale (TCC) viene misurato
sottraendo alla latenza della risposta corticale quella della
risposta paraspinale.
I potenziali evocati motori (PEM), con derivazione dal m.
sfintere anale esterno e/o m. bulbocavernoso e m. Sf.
Uretrale esterno
PEM SAE
PEM Sf.Uretrale
PEM BC
D NERVO GEN ERALE - PUD - SF-U retral e
1
Paraspinal
e 2
pene
1
200ms 200µ V
1
Crani o 4
3
200ms 500µ V
1
8
7
5
6
200ms
200ms 500µ
500µ V
V
Stimolazione Magnetica a scopo terapeutico
La TMS permette di valutare l’eccitabilità delle aree corticali motorie e
di studiare la conduzione lungo le vie corticospinali.
L’utilizzo della stimolazione magnetica transcranica ripetitiva da
un punto di vista terapeutico ha già trovato diverse applicazioni:
depressione (Figiel GS et al. 1998; Gorge MS et al 2000),
schizofrenia (Chibarro G et al. 2005; Lee S et al. 2005),
fibromialgia (Sampson SM et al. 2006),
neuroriabilitazione e nel dolore post ictale (Olivieri
et al.
2001; Fregni F et al. 2006).
Più recente è l’applicazione di tale metodica in patologie urologiche in cui però viene
utilizzata una stimolazione magnetica ripetiva periferica: a livello
paraspinale sacrale, o a livello del pavimento pelvico.
Le patologie urologiche in cui è stata applicata questa metodica sono:
sindrome della vescica iperattiva (Bradshaw HDBJU Int. 2003 Jun;91(9):810-3)
instabilità idiopatica del detrusore (McFarlane JP Br J Urol.,1997;80(5):734-41)
sindrome urgenza frequenza (Fujishiro T 2003).
Dolore pelvico cronico
Classificazione del dolore pelvico cronico
Dolore pelvico cronico urologico
Cistite interstiziale(infiammazione cronica della vescica)
Prostatite (I-IV)
Orchialgia o epididimite(infiammazione epididimo o del testicolo)
Dolore pelvico cronico ginecologico
Endometriosi
Vulvodinia o vestibolite vulvare (dolore vaginale con difficoltà/impossibilità ad avere rapporti sessuali)
Dolore pelvico cronico anorettale
Proctite
Emorroidi
Ragadi anali
Defecazione ostruita
Dolore pelvico cronico neurogeno
Neuropatia periferica (nervo ileoinguinale, genitofemorale, pudendo)
Patologie del midollo spinale (traumatiche, vascolari, infiammatorie,etc)
Cause: Vascolare, Cutanea, Osteomuscolare (s.piriforme, mialgia tensiva del pavimento
pelvico,etc, Psichiatrica
Per CPPS (Chronic Pelvic Pain Syndrome) si intende la presenza di un dolore
cronico in sede pelvica che duri da almeno tre mesi (Anderson RU, 2006).
Terapie nella CPPS
La CPPS è difficile da diagnosticare ( il tempo
medio di diagnosi è di circa 4
anni! In media vengono consultati spesso dai 4 agli 8 specialisti!
) e resistente a
trattamenti farmacologici tradizionali (analgesici dal paracetamolo
alla…morfina, amitriptilina, gabapentin e simili, lidocaina;etc) lasciando pochi
margini d’azione per cui bisogna ricorrere ad altre metodiche talora più
invasive:
. Biofeedback elettrodi di superficie collocati internamente al canale
rettale e vaginale. L’attività muscolare viene tradotta in segnali acustici e
visivi ed il pz viene educato a rilassare la muscolatura secondo il proprio
stato di contrazione (con risultati modesti e transitori)
Tossina botulinica
interruzione del circolo vizioso del dolore.
Neuromodulazione stimolazione elettrica sulle radici sacrali del
midollo spinale e/o sul n. pudendo
Approcci chirurgici.
Stimolazione magnetica ripetitiva
29
Risultati (69pz con CPPS)
Ad un mese dal termine del
trattamento sono migliorati 49
pazienti, il 71,8% del totale.
MEDIA
VAS inizio
ciclo
VAS
1 mese
7,01
(±2,2DS)
4,23
(±2,5DS)
A 6 mesi dalla fine del
trattamento sono migliorati 32
pazienti, il 46,2% del totale.
MEDIA
VAS inizio
ciclo
VAS
6 mesi
7,06
(±2,3DS)
4,33
(±2,8DS)
30
7- RISPOSTA SIMPATICO CUTANEA
(SSR)
Consiste nello studio della risposta simpatico cutanea
a livello della cute perineale, dopo stimolazione
endogena o più spesso esogena (stimolazione
elettrica, acustica, magnetica ).
S MEDIAN - 2 perineo 2piedi
1
lat
Perineo
Perineo dx
dx 3.1
2.1
10s 500µV
500µV
10s
2
E’ una tecnica, che a differenza della
microneuronografia o degli altri test del sistema
nervoso vegetativo, è non invasiva e di facile
esecuzione: è un potenziale indotto dall’attivazione
sincrona delle ghiandole sudoripare in seguito ad
un’attivazione aspecifica delle fibre efferenti
simpatiche.
Piano perineale
1
lat
2
Perineo sn
sn 3.2
1.2
Perineo
2.2
10s 500µV
10s 500µV
1
lat
Piede
2.3
Piede dx
dx 3.3
1.3
10s 2mV
2mV
10s
2
Arti inferiori
lat1
Piede sx
sx 3.4
2.4
Piede
1.4
10s 2mV
10s 2mV
2
Sempre registrabile dalla mano o piede, può per
alcuni AA (ma non è la nostra esperienza) talora non
essere derivabile in taluni casi a livello genitale o
perineale.
.
Perineo dx 1.1
La risposta simpatico cutanea (SSR) del piano perineale
•REGISTRAZIONEdi 2-3 serie riproducibili con elettrodi di superficie;
• Sensibilità 500 µV-1mV, base tempo 10 s;
• FC 8000Hz, BP 0,3 Hz-2 kHz;
• Stimolo elettrico con stimolatore a forchetta, durata 500 µs, intensità crescente,
tipo e sede variabile (singolo, treno, polso ds-sn…) vs abitudine. ELETTRODO
MONTAGGIO
---ESPLORANTE:
ESPLORANTE:
Pene/Grandi labbra
Perineo:: per lo più lungo la linea mediana dietro lo scroto o vulva oppure nel mezzo fra pene
Perineo
(vulva) ed ano
Peri--anale
Peri
--ELETTRODO di RIFERIMENTO:
Gli stessi di prima oppure più spesso sovrapubico o (più raramente) cresta iliaca anter-super.
PARAMETRI MISURATI
LATENZA: generalmente l’inizio della prima deflessione della risposta più precoce
AMPIEZZA: picco-picco è la modalità più utilizzata; diversi AA non la considerano
(valutano patologica solo l’assenza per la variabilità interindividuale e intraindividuale della
risposta).
Nell’esperienza del nostro laboratorio (basata su più di mille e cinquecento pazienti esaminati,
fra cui diversi funzionali “normali”), la risposta viene sempre registrata e, pur con molto
cautela, è valutabile sempre anche l’ampiezza, soprattutto le asimmetrie fra i due lati e le
differenze fra distretto anteriore urogenitale e posteriore ano-perineale
La risposta simpatico cutanea (SSR) del piano perineale
Normali
•
Patologia
S MEDI AN - 2 perineo 2piedi
D MEDIAN - 2 perineo 2piedi
S MEDIAN - 2 perineo 2piedi
Perineo dx 3.
1. 1
2.
10s 500µV
1
1
Perineale dx 1.1
10s 1mV
lat
2
Pene dx 1.1
1
10s 500µV
Pene
sn 1.2
lat
2
Piede dx 1.3
1
10s 2mV
Piede sx 1.4
lat
2
10s 1mV
1
lat
Piede sx 1.4
10s 2mV
1
2
1
Perineale dx 2.1
Perineale
sn1mV
2.2
10s
lat
2
10s 2mV
Piede sx 2.4
lat
Piede dx 3.
1. 3
lat
2
1
10s 1mV
Pene dx 2.1
2
10s 500µV
Pene
sn 2.2
1
10s 500µV
Piede dx 2.3
lat
10s 2mV
2
10s 1mV
lat
10s 1mV
Piede dx 2.3
1
1. 2
Perineo sn 2.
Perineo sn 3. 2
10s 500µV
10s 500µV
10s 500µV
Piede dx 1.3
2
lat
Piede
2. 4
Piede sx
sx
Piede
sx 1.
3. 4
4
10s
10s 1mV
1mV
10s
1mV
10s 1mV
2
Piede sx 2.4
Perineale sn 1.2
Perineale dx 3.1
10s
Perineale
sn1mV
3.2
10s
1mV
10s 1mV
Piede dx 2. 3
10s 1mV
S MEDI AN - 2 perineo 2piedi
1
lat
Protocollo /
Esegui
Lat
Amp
ms
mV
Protocollo /
Esegui
Lat
Perineo
1.
Perineo dx
dx 2.
3. 1
4.
1
10s
500µV
10s 500µV
2
Amp
2
ms
mV
S MEDIAN - 2 perineo 2piedi
D MEDIAN - 2 pene 2piedi
1.1 Perineale dx
1320,0
1,3
1.1 Pene dx
1510,0
0,9
1.2 Perineale sn
1280,0
1,2
1.2 Pene sn
1520,0
1,5
1.3 Piede dx
2020,0
2,9
1.3 Piede dx
2070,0
2,4
1.4 Piede sx
1950,0
2,4
1.4 Piede sx
2010,0
2,5
lat
1
Perineo
1.
Perineo sn
sn 2.
3. 2
2
Perineo
sn
4.
2
10s 500µV
500µV
10s
10s 1mV
2
lat
1
2.
Perivag dx
dx 4.
1. 3
3.
3
Perivag
10s
10s500µV
2mV
10s
5mV
1
lat
Perivag sx 4.
4
2.
Perivag sx 1.
3. 4
10s500µV
1mV
10s
10s 1mV
2
-La SSR è frequentemente alterata nelle patologie neurologiche che
coinvolgono il midollo spinale, la cauda o i tronchi nervosi (nota a tutti è la
possibilità di assenza della risposta nei soggetti impotenti con diabete
mellito, anche con modesta compromissione delle fibre somatiche).
-In pazienti con lesione midollare è stata riscontrata una buona
associazione fra SSR derivato a livello dei piedi e genitali ed erezione
psicogena (in entrambi i casi è interessata la regione midollare T11/T12L2).
-Sempre nei pazienti midollari è ormai stata confermata l’associazione fra
assenza della risposta SSR ai quattro arti e comparsa di DA.
-Altro campo, almeno nella nostra esperienza, in cui la risposta si è
dimostrata utile (visto che è mediata dal sistema simpatico) è nei pazienti
con patologia dell’eiaculazione o impotenza
1.
BIOTISEMETRIA PENIENA + DETERMINAZIONE DELLA SOGLIA
TERMICA
2. EMG MUSCOLATURA PERINEALE
3.
EMG DEI CORPI CAVERNOSI
4.
VCS DEL NERVO DORSALE DEL PENE
5. RIFLESSI SACRALI (pudendo-bulbo cavernoso, pudendoanale, pudendo-sfintere uretrale,etc)
6.
TEMPO DI LATENZA TERMINALE MOTORIA DEL N. PUDENDO
7. RISPOSTA SIMPATICO CUTANEA (SSR)
8. POTENZIALI EVOCATI SENSITIVI (PES)
9. POTENZIALI EVOCATI DA STIMOLO LASER (LEP)
10. POTENZIALI EVOCATI MOTORI (PEM)
11. Studio INTRAOPERATORIO e NEUROMONITORAGGIO
Neuromodulazione
Sacrale
IMPIANTO IPG NEL GLUTEO
CONCLUSIONI
L’applicazione di ampia gamma di indagini neurofisiologiche
permette di studiare sia l’attività muscolare dei vari muscoli del
sistema genito-urinario sia la conduzione lungo le vie specifiche dai
dermatomeri sacrali alla corteccia sensorimotoria e, viceversa, da
questa ai muscoli effettori dello stesso territorio radicolare.
Il frequente riscontro di alterazioni del sistema urogenitale in
patologie non solo urologiche ma anche neurologiche ed internistiche
richiede la conoscenza accurata di queste metodiche.
Soprattutto risulta sempre più importante conoscere quali sono le
indicazioni e i limiti che ad esse sottintendono, in modo da poterle
impiegare nel modo più corretto ed idoneo ad avere il maggior
numero di informazioni.
Si ricorda come tali indagini forniscono informazioni relative alla
funzionalità delle vie nervose, che può essere alterata in completa
assenza di significative alterazioni a livello di imaging o di altri esami.
Anche la normalità degli esami eseguiti può aiutare ad arrivare alla
diagnosi (basti pensare a tutti i problemi relativi all’impotenza in molte
malattie neurologiche o post-chirurgiche di interventi a livello pelvico o
quadri urologici “funzionali”).
Ciò ha condotto alla loro (ormai quasi insostituibile) utilizzazione in sala
per monitorare gli interventi di NCH sull’area sacrale e quando si
decida di impiantare uno stimolatore del n.pudendo.
Non va poi dimenticato che purtroppo persiste ancora un importante
limite legato, come già detto, alla assai modesta, almeno per il momento,
valutazione delle vie autonomiche, che tantissima importanza hanno
invece nella funzionalità del sistema urogenitaleproctologico.