Paura dell`ipoglicemia e sue implicazioni nella gestione ed

G It Diabetol Metab 2015;35:213-217
Rassegna
Paura dell’ipoglicemia
e sue implicazioni nella gestione
ed educazione del paziente
RIASSUNTO
D. Bruttomesso, E. Cipponeri
UOC di Malattie del Metabolismo, Dipartimento di Medicina
DIMED, Padova
Corrispondenza: dott.ssa Daniela Bruttomesso,
UOC di Malattie del Metabolismo, Dipartimento
di Medicina DIMED, via Giustiniani 2, 35128 Padova
G It Diabetol Metab 2015;35:213-217
Pervenuto in Redazione il 05-07-2015
Accettato per la pubblicazione il 09-07-2015
Parole chiave: ipoglicemia, paura, diabete, gestione
del diabete, educazione del paziente
Key words: hypoglycemia, fear, diabetes, diabetes
management, patient education
L’ipoglicemia è un evento che si accompagna a sintomi fisici e
psicologici spiacevoli, e a possibili conseguenze negative, soprattutto se non riconosciuta e trattata ai primi sintomi. Per questo motivo molte persone con diabete sviluppano ansia e paura
per l’ipoglicemia.
I fattori che sembrano correlare maggiormente con lo sviluppo di
paura dell’ipoglicemia sembrano essere: un’elevata variabilità glicemica, una lunga durata di terapia insulinica, esperienza di episodi ipoglicemici severi. Alcuni autori hanno suggerito un possibile
collegamento con particolari tratti della personalità, anche se questa relazione risulta piuttosto complessa.
La paura per l’ipoglicemia può avere un impatto significativo sulla
gestione del diabete, sul controllo metabolico e sulla qualità della
vita. Per tale motivo questo aspetto deve essere specificamente
affrontato nei programmi di educazione del paziente.
L’uso di tecniche cognitivo-comportamentali appropriate può
ridurre i livelli di paura e migliorare quindi la gestione della malattia.
SUMMARY
Fear of hypoglycemia and its implications in educating and
managing patients
Fear of hypoglycemia can cause unpleasant symptoms, both physical and psychological, and if it is not tackled promptly it can be
quite damaging. Many patients with diabetes dread hypoglycemia. Fear of hypoglycemia is most likely to develop in a patient
whose blood glucose tends to vary widely, who has been using insulin for a long time, and who has suffered numerous severe hypoglycemic events. Some authors have suggested a link between
a patient’s personality and the risk of developing the fear of hypoglycemia, but this relationship, if it exists, is presumably complex.
Fear of hypoglycemia can have adverse effects on the management of diabetes, metabolic control and quality of life. It therefore deserves to be specifically included in the educational plans
offered to patients. Recent evidence indicates that psychological-cognitive techniques may reduce the fear of hypoglycemia,
making it easier to improve diabetes control.
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D. Bruttomesso e E. Cipponeri
Introduzione
L’ipoglicemia è considerata il fattore che più di ogni altro limita il raggiungimento del buon controllo glicemico nelle persone con diabete.
È caratterizzata da sintomi fisici e psicologici spiacevoli, che
possono variare di volta in volta e da persona a persona.
I primi sintomi a comparire sono solitamente di tipo autonomico e includono sudorazione, palpitazioni, tremori, senso di
fame, stanchezza e difficoltà di concentrazione. Se l’episodio
ipoglicemico non viene trattato in questa fase, compaiono i
sintomi neuroglicopenici che comprendono disfunzioni cognitive quali confusione, anomalie del comportamento, difficoltà di parola, mancanza di coordinamento e visione
offuscata, ma anche ansia, sonnolenza, debolezza, convulsioni e perdita di coscienza. Altri sintomi comuni sono cefalea
e nausea. L’ipoglicemia influenza anche l’umore dei pazienti
che nella maggior parte dei casi si sentono depressi, meno in
forza e più in tensione. Alcune persone riferiscono inoltre una
sensazione di rabbia e irritazione.
Molti autori sottolineano che alcuni pazienti hanno difficoltà a distinguere i sintomi dovuti all’ipoglicemia da quelli dovuti all’ansia. L’errore di interpretazione può portare il paziente a non
trattare un episodio di ipoglicemia lieve, aumentando così il rischio di andare incontro a un episodio severo o a trattare l’ansia come se fosse un’ipoglicemia, con conseguente inutile
aumento dei livelli glicemici(1). Peraltro, mentre alcuni dei sintomi d’ansia rispecchiano quelli di ipoglicemia, come agitazione,
sudorazione, nausea e confusione mentale, ci sono molti sintomi che restano distinti. Per esempio, l’ipoglicemia non induce
diarrea, secchezza delle fauci, senso di oppressione o dolore
retrosternale, tensione muscolare o minzione frequente.
Una ipoglicemia non trattata può portare al coma e alla morte.
In due recenti studi(2,3), la mortalità a causa di sospetta ipoglicemia variava tra il 6 e il 10% della mortalità totale nella popolazione con diabete di tipo 1. La mortalità può essere
dovuta a morte cerebrale o ad aritmia cardiaca, ma poiché è
difficile dimostrare che la causa della morte può essere l’ipoglicemia, il reale tasso di mortalità resta incerto.
Negli adulti giovani e di mezza età con diabete di tipo 1, ripetute ipoglicemie non sembrano associarsi a deterioramento
cognitivo(4). Vi è, tuttavia, la preoccupazione che ripetute,
frequenti ipoglicemie possano causare deterioramento cognitivo permanente nei bambini, anche se uno studio longitudinale in cui oltre 1000 pazienti con diabete sono stati
seguiti per più di 18 anni non ha trovato un’associazione tra
ipoglicemia e deterioramento cognitivo(4).
A sostegno del concetto che frequenti episodi ipoglicemici possono incidere sulla funzione cognitiva, due studi dimostrano
uno specifico deterioramento cognitivo in bambini < 5 anni di età esposti a ripetuti episodi di ipoglicemia severa. Il primo
studio ha trovato un’associazione con la compromissione delle
prestazioni della memoria spaziale a lungo termine(5) e il secondo studio ha rilevato un’associazione con un minore volume della materia grigia della regione temporale superiore
sinistra(6). Per gli adulti, non ci sono prove sufficienti che l’ipoglicemia ripetuta influisca sul funzionamento cognitivo.
Accanto a problemi sul piano cognitivo, l’ipoglicemia può
avere altre conseguenze gravi, come per esempio un aumento degli incidenti automobilistici(7), e può causare imbarazzo sociale e problemi sul luogo di lavoro.
Infatti, l’ipoglicemia può avere effetti sull’autogestione e la produttività. In uno studio di Brod et al.(8) il 25% dei pazienti ha ridotto il dosaggio insulinico dopo un episodio di ipoglicemia
non grave. In uno studio di Leiter et al.(9) è stato riportato che
il 25-32% dei pazienti è dovuto tornare a casa da scuola o
dal lavoro dopo un’ipoglicemia severa e che il 20-26% è rimasto a casa il giorno dopo l’episodio. Nello stesso studio
era riportato che anche episodi di ipoglicemia lieve possono
causare perdita del lavoro. Inoltre, l’ipoglicemia riduce la produttività e aumenta i costi sanitari. In una review di Fidler et al.,
la spesa sanitaria variava da € 63 per un’ipoglicemia lieve a
€ 3917 per un’ipoglicemia severa(10).
Paura dell’ipoglicemia
Dati gli effetti negativi che l’ipoglicemia può avere sulla salute
di una persona, è facile comprendere il motivo per cui i pazienti sviluppano paura dell’ipoglicemia. Di tutte le complicanze e gli eventi avversi correlati al diabete, l’ipoglicemia,
insieme alle complicanze vascolari, è la complicanza più temuta tra le persone con diabete di tipo 1(11). In un recente studio condotto da Anarte Ortiz et al.(12) è stata riscontrata una
prevalenza di paura per l’ipoglicemia del 45%. La paura per
l’ipoglicemia è stata ampiamente studiata, ma, fatta eccezione per lo studio di Anarte Ortiz, difficilmente in letteratura
sono riportate le prevalenze della paura per l’ipoglicemia.
Questo potrebbe dipendere dal fatto che la paura per l’ipoglicemia è un problema così complesso che, anche se misurabile, è difficile stabilire una definizione clinica di ciò che
costituisce una paura eccessiva o patologica.
Misura della paura dell’ipoglicemia
Lo strumento più utilizzato per quantificare la paura dell’ipoglicemia, sia dal punto di vista clinico sia a fini di ricerca, è il questionario hypoglycemic fear scale (HFS), sviluppato da Cox et
al.(13) nel 1987. È costituito da 2 sottoscale: la behaviour subscale (HFS-B) che misura il comportamento tenuto per evitare
l’ipoglicemia e le sue conseguenze negative, e la worry subscale (HFS-W), che misura lo stato d’ansia che le persone con
diabete sviluppano riguardo agli episodi ipoglicemici.
Inizialmente rivolto a soggetti con diabete di tipo 1 cronicamente scompensati a causa della paura per l’ipoglicemia, il
questionario è stato successivamente più volte revisionato e
validato (HFS-II) per l’uso in bambini, adolescenti, genitori di
bambini con diabete di tipo 1 e mogli o mariti di adulti con
diabete di tipo 1(14).
Misure alternative della paura dell’ipoglicemia
Oltre alla HFS sono disponibili altri strumenti come il problem
areas in diabetes (PAID), l’ATT39 e il fear of complications
Paura dell’ipoglicemia e sue implicazioni nella gestione ed educazione del paziente
questionnaire (FCQ) che, pur sviluppati per misurare lo stress
correlato al diabete, includono anche domande che direttamente o indirettamente valutano la paura per l’ipoglicemia.
Tuttavia, questi strumenti coprono aspetti diversi e ben più
ampi del questionario HFS(1).
Al contrario, recentemente sono stati sviluppati dei questionari
specifici per misurare la paura dell’ipoglicemia sia nei bambini (children’s hypoglycemia index, CHI)(15) sia negli adulti (fear
of hypoglycemia, FH-15) che hanno dimostrato di essere affidabili e appropriati(12).
Predittori della paura di ipoglicemia
La paura dell’ipoglicemia si manifesta in alcuni pazienti e non
in altri. Perché?
Numerosi studi hanno dimostrato una relazione tra paura dell’ipoglicemia e controllo metabolico rigoroso, elevata variabilità glicemica, durata della terapia insulinica, esperienza di
episodi ipoglicemici specie se gravi, numero di ricoveri per
emergenze ipoglicemiche e numero di episodi di ipoglicemia
sul posto di lavoro(16-18).
Esiste tuttavia il dubbio se le esperienze precedenti siano sufficienti a spiegare la paura dell’ipoglicemia osservata in taluni
pazienti o se non partecipi anche il substrato psicologico del
paziente. Tale compartecipazione è tuttavia difficile da dimostrare. Infatti, l’ansia è ritenuta uno dei sintomi neurogeni dell’ipoglicemia(19). Inoltre alcuni pazienti faticano a distinguere
tra stato d’ansia e ipoglicemia incombente(16). Infine è noto
che livelli elevati d’ansia possono compromettere la percezione dell’ipoglicemia con rischio di arrivare a stati di grave
glicopenia(1).
Ciononostante alcuni studi hanno dimostrato sia nell’adulto(16)
sia nell’adolescente(20), sia nel diabete di tipo 1 che di tipo 2(16)
una relazione tra paura dell’ipoglicemia e trait di ansia misurati con scale validate quali state trait anxiety inventory scale
(STAY) e fear survey schedule(1).
Impatto della paura dell’ipoglicemia
La paura per l’ipoglicemia può avere un forte impatto su coloro che ne sono colpiti, causando un peggioramento della
qualità di vita, della gestione del diabete, del controllo metabolico e un maggiore stato d’ansia(1).
La preoccupazione di avere un episodio di ipoglicemia o le
sue conseguenze può influenzare la capacità di rimanere attenti alle attività quotidiane inerenti sia il lavoro sia gli impegni
sociali, e quindi può influenzare la qualità di vita di una persona. Per paura dell’ipoglicemia alcuni pazienti sviluppano attacchi di panico e agorafobia(21), che possono portare a uno
stato d’ansia generalizzata verso altri stimoli e alla propensione a evitare gli stessi. Un esempio è la rinuncia all’attività fisica, l’astensione dall’uso di mezzi pubblici o l’evitare di
trovarsi soli in particolari situazioni.
Anche la frequenza delle misurazioni glicemiche spesso ne risente. Alcuni pazienti misurano la glicemia in modo ecces-
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sivo, mentre altri per niente e in caso di sospetto di ipoglicemia si affidano completamente alla propria percezione sintomatologica con conseguente ipercorrezione dell’evento.
La paura dell’ipoglicemia non solo aumenta il distress psicologico legato al diabete, ma rischia di influire negativamente
sul controllo del diabete. Esiste infatti la possibilità che, per evitare di incorrere in episodi ipoglicemici, il paziente corregga
bassi valori di glicemia in modo eccessivo o accetti valori abnormemente elevati. È questa un’area difficile da esplorare che
probabilmente non ha ancora ricevuto l’attenzione che merita
da parte dei ricercatori. Cox et al.(21) hanno infatti descritto un
paziente che, in seguito a episodi ipoglicemici di gravità tale
da richiedere il ricovero, aveva intenzionalmente tenuto livelli
glicemici basali elevati ed era tornato al suo equilibrio abituale
solo con l’attenuarsi della paura dell’ipoglicemia. Shiu e Wong
hanno trovato che il 19% dei loro pazienti teneva livelli glicemici
elevati per paura dell’ipoglicemia(22). Ciononostante, raggruppando i pazienti secondo la qualità del controllo glicemico,
emergeva che i pazienti con il controllo glicemico migliore avevano il più alto grado di paura dell’ipoglicemia a dimostrazione
che, talvolta, il buon controllo si raggiunge a spese di problemi
non risolti sul piano emozionale. Alcuni, come Clarke et al.(23)
hanno trovato una relazione diretta tra livelli di emoglobina glicata e paura dell’ipoglicemia. Altri, però, come Irvine et al.(24)
non hanno confermato tale relazione. Chiaramente questa è
un’area complessa che richiede indagini ulteriori.
La paura dell’ipoglicemia non riguarda soltanto la persona con
diabete, ma anche i genitori, i coniugi e i parenti più prossimi
del paziente. I parenti dei pazienti con ipoglicemia severa ricorrente possono avere problemi di sonno o manifestare preoccupazione eccessiva per il rischio di ipoglicemia. La paura
dell’ipoglicemia può anche portare a conflitti all’interno di un
rapporto di coppia(1,25,26).
Interventi per ridurre la paura
dell’ipoglicemia
L’istituzione di tecniche per ridurre la paura delle ipoglicemie
è ancora all’inizio. Tecniche cognitivo-comportamentali sono
state introdotte per prevenire o alleviare attacchi di panico collegati alla paura dell’ipoglicemia. In un caso, in cui la paura
delle ipoglicemie era associata al timore che questi episodi
portassero a una sensazione di imbarazzo o umiliazione, sedute di training al rilassamento e la correzione di elementi cognitivi catastrofico/negativi ha ridotto significativamente lo
stato d’ansia, la depressione e la paura delle ipoglicemie(27).
Sono anche stati escogitati interventi volti da un lato a migliorare la coscienza soggettiva di essere in presenza di variazioni critiche della glicemia e dall’altra a migliorare la
conoscenza dei fattori che possono condurre all’ipoglicemia
(blood glucose awareness training, BGAT). Si è così potuta
ottenere una riduzione degli episodi ipoglicemici e del senso
di incertezza associato con l’ipoglicemia e un aumento della
convinzione da parte del paziente di essere in grado di riconoscere e anticipare situazioni e sintomi premonitori di ipoglicemia(1). Usando il BGAT Cox et al., in uno studio che
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D. Bruttomesso e E. Cipponeri
coinvolgeva 73 pazienti, riuscirono a migliorare il riconoscimento dei sintomi di ipoglicemia incipiente, a ridurre l’incidenza di episodi di chetoacidosi, a ridurre il numero di episodi
di ipoglicemia, a ridurre il numero di violazione delle regole del
traffico e anche a ridurre la paura dell’ipoglicemia(28). Una riduzione di tale paura usando il BGAT è stata riportata anche
da Weinger e Jacobson(29). Questi risultati nel loro complesso
indicano che interventi educativi mirati possono portare a un
migliore e più precoce riconoscimento degli episodi ipoglicemici, a una riduzione delle ipoglicemie gravi, a un miglioramento del controllo metabolico e, di conseguenza, a una
riduzione della paura delle ipoglicemie.
Conclusioni e implicazioni pratiche
La paura dell’ipoglicemia ha un forte impatto sulla gestione
del diabete, almeno in alcuni pazienti. Per tale motivo questo
aspetto va affrontato durante l’educazione del paziente. Poiché i pazienti sono spesso riluttanti a discutere dei problemi
relativi all’ipoglicemia specie se severa, è opportuno che sia
il team di cura ad approfondire la ricerca di tali episodi, chiedendo ai pazienti durante le periodiche visite ambulatoriali se
si sono recentemente verificati episodi di ipoglicemia e con
quali conseguenze, incluso l’impatto sulla loro paura dell’ipoglicemia e sulla loro gestione del diabete. Il report dei pazienti
relativo a episodi ipoglicemici non è sempre attendibile, per cui
è bene interrogare anche i partner/genitori.
È importante identificare i pazienti per i quali la paura dell’ipoglicemia è un problema clinico serio. Si tratta solitamente
di pazienti che hanno avuto episodi ipoglicemici traumatizzanti, che posseggono uno spiccato trait d’ansia o pregressi
episodi di stato d’ansia, adulti che vivono da soli, pazienti con
ipoglicemia asintomatica e genitori di bimbi che hanno avuto
convulsioni da ipoglicemia. A queste persone va fornita
un’educazione intensiva sull’ipoglicemia e su come prevenirla
tenendo a disposizione carboidrati a rapido assorbimento,
trattando subito i sintomi e monitorando frequentemente la
glicemia. Vanno anche discussi eventuali comportamenti di
prevenzione errati come quello di mantenere volutamente alti
i valori glicemici. A tale proposito va discusso il rischio di complicanze a lungo termine. Lo scopo è quello di aumentare nel
paziente il senso di avere un pieno controllo dei propri valori
glicemici riducendo così l’ansia e la paura dell’ipoglicemia.
Conflitto di interessi
Nessuno.
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