Area Radiologica

COMPETENZE…PARLIAMONE??
TSRM Dott. Davide Cavedagna
Presidente Collegio TSRM Ferrara
FORLI’ 9 OTTOBRE 2015
FOCUS
• Negli ultimi TRE anni la professione di tecnico sanitario di radiologia
medica è stata intensamente sollecitata. Il suo campo di attività è
stato oggetto di discussione per le vere o presunte conflittualità tra la
normativa professionale statuale (Legge 25/83, Legge 42/99,Legge
251/00) e il D. Lgs. 187/2000 (recepimento di una direttiva europea
che si occupa di radioprotezione delle persone).
Partendo da tale incongruenza, cercheremo di
percorrere sinteticamente le tappe
istituzionali, politiche che hanno
accompagnato i Tecnici Sanitari di Radiologia
esprimendo direttamente ed indirettamente:
responsabilità, competenze e sviluppo
professionale sostenibile.
IMPRESCINDIBILE…SVILUPPO NORMATIVO DEL TECNICO DI
RADIOLOGIA
Legge 1 febbraio 2006, n. 43
…L'iscrizione all'albo professionale è obbligatoria anche
per i pubblici dipendenti [GARANZIA CONTRO
L’ABUSIVISMO]
Legge 10 agosto 2000, n. 251
professionisti coordinatori in possesso del master di
primo livello in management o per le
funzioni di coordinamento [MASTER]
Gli operatori delle professioni sanitarie
dell’area tecnico-diagnostica e
dell’area tecnico assistenziale
svolgono, con autonomia
professionale, le procedure tecniche
necessarie alla
esecuzione di metodiche diagnostiche,
[COMPETENZE ED AUTONOMIA
PROFESSIONALE]
professionisti dirigenti in possesso della laurea
specialistica [DIRIGENZA SPTA]
[FORMAZIONE UNIVERSITARIA]
l'istituzione dei rispettivi ordini
ed albi…trasformare i collegi professionali esistenti in ordini
professionali [TUTELA E SVILUPPO]
D.M. 27 luglio 2000
Equipollenza di diplomi e di attestati al diploma universitario di
tecnico sanitario di radiologia medica, ai fini dell'esercizio
professionale e dell'accesso alla formazione post-base.
Tecnico sanitario di radiologia medica - Legge 4 agosto 1965, n. 1103,
legge 31 gennaio 1983, n. 25
Tecnico di radiologia medica - Decreto del Presidente della Repubblica n.
162, del 10 marzo 1982
Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187
Attuazione della Direttiva 97/43 EURATOM in materia di
protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle
radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche.
Principio di giustificazione, ottimizzazione e limite di dose
Gli aspetti pratici per l’esecuzione della procedura o di
parte di essa possono essere delegati dallo specialista
al tecnico sanitario di radiologia medica…
Legge 26 Febbraio 1999 n. 42
La denominazione "professione sanitaria
ausiliaria" nel testo unico delle leggi
sanitarie, approvato con regio
decreto 27 luglio 1934, n. 1265, e
successive modificazioni, nonchè in ogni
altra disposizione di legge, è sostituita dalla
denominazione "professione sanitaria".
Decreto 26 settembre 1994, n. 746
l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale del TSRM
Il tecnico sanitario di radiologia medica è l'operatore sanitario abilitato a svolgere, in conformità
a quanto disposto dalla legge 31 gennaio 1983, n. 25 , in via autonoma, o in collaborazione con altre
figure sanitarie, su prescrizione medica tutti gli interventi che richiedono l'uso di sorgenti di
radiazioni ionizzanti, sia artificiali che naturali, di energie termiche, ultrasoniche, di risonanza
magnetica nucleare nonché gli interventi per la protezionistica fisica o dosimetrica.
Legge 31 Gennaio 1983, n.25
Modifiche ed integrazioni della legge 4 agosto 1965, n. 1103, e
al decreto del Presidente della Repubblica 6 marzo 1968, n. 680
sulla regolamentazione giuridica dell’esercizio dell’attività di
tecnico sanitario di radiologia medica
Legge 4 agosto 1965, n.1103
Regolamentazione giuridica dell’esercizio dell’arte
ausiliaria sanitaria di radiologia medica
i tecnici sanitari di radiologia medica…..
sono autorizzati ad effettuare direttamente, su
prescrizione medica anche in assenza del medico
radiologo i radiogrammi relativi agli esami radiologici
dell'apparato scheletrico, del torace e dell'addome,
senza mezzi di contrasto, secondo le indicazioni di
carattere generale preventivamente definite dal
medico
radiologo, sia nel servizio radiologico centralizzato
che nelle strutture decentrate
Servizi di radiodiagnostica, radioterapia, medicina
nucleare, fisica sanitaria, radiologia complementare,…..
D.P.R. 5 aprile 1950, n. 221
D.Lgs.C.P.S. 13 settembre 1946, n. 233
Disciplina dell’esercizio delle professioni, regolamenti
democrazia elettorale
Codice Deontologico del Tecnico
Sanitario di Radiologia
Medica (2004)
MARLIA e
BARGA
GIUSTIFICAZIONE
COSA BOLLE IN PENTOLA…
XII° COMMISSIONE
IGIENE E SANITA’ SENATO
SIRM/SNR
AREA RADIOLOGICA.
REALTA’ O FANTASIA
PROCEDURE
RIFORMA ORDINI:
IL PUNTO DI VISTA
DEI TSRM
EURATOM
59/2013
DISEGNI DI LEGGE
1324 E ABBINATI
VIAGGIO NEL
TEMPO: CIRCOLARE
42/44 2012
COMMA 566.
SOSTENIBILITA’ O
COLLASSO DEL SISTEMA
UNIVERSALISTICO
RADIOLOGIA
COMPLEMENTARE
MDC E TSRM
ECOGRAFIA E TSRM
AREA RADIOLOGICA. REALTA’ O FANTASIA
PRIMA…MARLIA
Martedì 9 aprile 2013, 2 TSRM sono stati rinviati a giudizio perché, presso la Casa
della salute di Marlia, presidio territoriale dell’Azienda USL2 di Lucca, su
prescrizione medica e prenotazione CUP, effettuavano indagini radiologiche
convenzionali del torace, dell'apparato osteo-articolare e ortopantomografie.
Poiché presso la Casa della salute di Marlia non era prevista la presenza fisica del
medico radiologo, le immagini venivano refertate a distanza presso la radiologia
dell'Ospedale di Lucca, grazie alle tecnologie informatiche acquisite a seguito di
ingenti investimenti economici regionali (Sistemi RIS e PACS).
AREA RADIOLOGICA. REALTA’ O FANTASIA
I due TSRM sono accusati di aver esercitato la professione di medico specialista in
radiologia, con i seguenti capi di imputazione per i TSRM:
• effettuavano abitualmente esami radiologici in assenza dello medico specialista;
• svolgevano compiti esclusivi dello stesso (quale l'inquadramento clinico
anamnestico, la giustificazione dell'esame proposto e l'informativa per il
consenso);
• omettevano di effettuare una accurata anamnesi allo scopo di sapere se le
donne fossero in stato di gravidanza.
AREA RADIOLOGICA. REALTA’ O FANTASIA
…POI BARGA
Lunedì 1 luglio 2013, 12 TSRM hanno ricevuto un avviso di garanzia perché, presso il
presidio ospedaliero di Barga, presidio territoriale dell’Azienda USL2 di Lucca, su
prescrizione medica e prenotazione CUP, effettuavano indagini radiologiche
convenzionali del torace, dell'apparato osteo-articolare e ortopantomografie.
Poiché presso il presidio di Barga non era prevista la presenza fisica del medico
radiologo, le immagini venivano refertate a distanza presso la radiologia
dell'Ospedale di Lucca, grazie alle tecnologie informatiche acquisite a seguito di
ingenti investimenti economici regionali (Sistemi RIS e PACS).
(circa)
25.000
Tecnici di
Radiologia!
(circa) 25.000 Tecnici
di Radiologia si
mobilitano!
AREA RADIOLOGICA. REALTA’ O FANTASIA
Cosa prevede la norma
Proposta
Giustificazione
Richiesta
AREA RADIOLOGICA. REALTA’ O FANTASIA
Giustificazione 1/2
(DLgs 187/2000, art. 3)
- la giustificazione è sacrosanta, e sarebbe da
ricercarsi anche in assenza di un disposto quale il
DLgs 187/2000;
- oggi, nel nostro Paese, per
giustificazione è un atto medico*.
competenza,
la
*Practitioner: a medical doctor, dentist or other health professional, who is entitled to take clinical
responsibility for an individual medical exposure in accordance with national requirements.
AREA RADIOLOGICA. REALTA’ O FANTASIA
Giustificazione 2/2
(DLgs 187/2000, art. 3)
a. Direttamente
b. Preliminarmente:
procedure cliniche
Proposta
Giustificazione
Richiesta
AREA RADIOLOGICA. REALTA’ O FANTASIA
Specialista (DLgs 187/2000, art. 2, lettera f)
a. Direttamente: medico specialista nel flusso!
Proposta
Giustificazione
Richiesta
Se fuori dal flusso:
a. omissione
b. procedure
cliniche
Proposta
Giustificazione
Richiesta
AREA RADIOLOGICA. REALTA’ O FANTASIA
Procedure cliniche
(DLgs 187/2000, art. 6)
Se sulla base delle migliori prove di efficacia rilevabili dalla letteratura
(evidence based radiology, EBR) si dimostra che l'indagine X è in grado
di rispondere con efficacia al quesito clinico Y, l'indagine X è appropriata,
pertanto giustificata. Ne deriva, necessariamente, che da quel momento
in avanti, per rispondere al quesito clinico Y, l'indagine X sarà
giustificata ex ante. In un siffatto contesto logico e metodologico
(procedure cliniche), il TSRM può, da solo, per le competenze acquisite
nel percorso di studi universitario e per la conseguente abilitazione da
parte dello Stato, valutare la congruenza tra il quesito clinico (Y) e
l'indagine proposta (X).
AREA RADIOLOGICA. REALTA’ O FANTASIA
Autorevoli riferimenti
istituzionali e bibliografici
AREA RADIOLOGICA. REALTA’ O FANTASIA
Procedure cliniche (DLgs 187/2000, art. 6)
Dato un determinato quesito
clinico (o gruppo omogeneo
di quesiti clinici)…
…sulla base delle migliori evidenze rilevabili
dalla letteratura, preferibilmente di sintesi
(linee guida robuste per metodo di
elaborazione, revisioni sistematiche o report
di HTA)…
PDTA
…l'indagine
radiologica (a
questo punto
giustificata)
da effettuare
è...
AREA RADIOLOGICA. REALTA’ O FANTASIA
Procedure cliniche (DLgs 187/2000, art. 6)
Tale impostazione non solo è compatibile con la norma, ma è nella norma. L'art. 3 del
DLgs 187/2000, col quale il nostro Paese recepisce la direttiva 97/43/Euratom (in
materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti
connesse ad esposizioni mediche). Le lettera a, b, c del comma 2 inducono senza
possibilità di fraintendimento ad assumere che la regola sono le procedure cliniche di
cui sopra.
E non si parli di erosione di competenze mediche: allo specialista d'area radiologica è,
infatti, riservata la valutazione dei casi che fanno eccezione a quanto previsto dalle
procedure cliniche, per i quali il TSRM potrà effettuare l'indagine soltanto dopo la
giustificazione da parte dello specialista d’area radiologica.
AREA RADIOLOGICA. REALTA’ O FANTASIA
Procedure cliniche (DLgs 187/2000, art. 6)
Tali procedure sono di tipo clinico e consentirebbero di giustificare ex ante una
quota rilevante delle indagini, anche in assenza fisica del medico radiologo, al
quale rimarrebbe comunque la giustificazione delle eccezioni.
procedura clinica
≠
protocollo operativo
AREA RADIOLOGICA. REALTA’ O FANTASIA
Procedure cliniche
Tali procedure garantiscono, contestualmente:
(DLgs 187/2000, art. 6)
- appropriatezza e qualità della prestazione (garanzie a favore della persona sottoposta
all'indagine);
- omogeneità di erogazione, superando distinzioni quali giorno/notte, pubblico/privato,
ospedale/territorio, ricoverati/esterni, etc...;
- il giusto orientamento dei percorsi formativi: se so con precisione cosa devo fare
e come devo farlo, definisco meglio la formazione necessaria per riuscirci;
- copertura medico-legale per gli operatori;
- riduzione dei rischi, clinici e medico-legali.
AREA RADIOLOGICA. REALTA’ O FANTASIA
Un esempio. Un modello di riferimento?
Il percorso di giustificazione degli esami di
Diagnostica per immagini con impiego
di radiazioni ionizzanti
PRGE.A909.0002
Rev. 0
Procedura Generale
03/10/2013
Pagina 1 di 12
1. TITOLO, DESCRIZIONE E GRUPPO DI LAVORO
Il percorso di giustificazione degli esami di Diagnostica per immagini con impiego di radiazioni ionizzanti
1.1
Descrizione sintetica
20 NOVEMBRE 2013 MINISTERO
DELLA SALUTE, SIRM VS. TSRM
8 DIC 2013
17 DIC 2013
17 DIC 2013
ATTORI PROTAGONISTI
MEDICO
RADIOLOGO
TECNICO DI
RADIOLOGIA
FISICO
MEDICO
22 MAG 2014
MARLIA
(Sentenza depositata 4 SET
2014)
Dalla pronuncia si ricava quanto segue:
1) con un richiamo al D.M. n. 746/1994, nonché alla L. 31.1.1983, n. 25, si sottolineano i principi di autonomia del TSRM e
collaborazione dello stesso con altre figure sanitarie;
2) ancora si evidenzia che i TSRM sono autorizzati ad effettuare direttamente, su prescrizione medica (medico appunto
prescrittore), anche in assenza del medico radiologo, i radiogrammi relativi agli esami radiologici dell’apparato scheletrico, del
torace e dell’addome, senza mezzi di contrasto;
3) il sistema della teleradiologia esprime un percorso corretto ed adeguato dove la telerefertazione viene eseguita da un medico
radiologo “distante dal luogo di esecuzione dell’esame”;
4) in tema di raccolta del consenso informato si afferma che i TSRM sono naturalmente abilitati all’acquisizione di questo con
riguardo alle esposizioni ai raggi X e, per quanto interessa il caso specifico, alla raccolta del consenso da parte di pazienti di sesso
femminile in età fertile;
5) in ragione del contenuto del D.Lgs. 187/2000 ed in specie con riguardo alla disposizione di cui all’art. 3 il giudice introduce una
importante chiarificazione che getta una luce efficacissima su punti interpretativi determinanti; il giudice, anche sulla scorta di una
relazione tecnica acquisita in giudizio, distingue fra nuovi tipi di pratiche e pratiche evidentemente già validate e già in uso;
questa distinzione viene utilizzata per chiarire un fatto che risulta dirimente ai fini del giudizio e rilevantissimo in merito al modus
operandi degli addetti ai lavori; il giudice afferma che i medici radiologi hanno una responsabilità specifica che consiste nel
giustificare preliminarmente “tutti i nuovi tipi di pratiche” al fine contenere le esposizioni alle radiazioni in rapporto ai benefici,
con una valutazione di tipo generale sull’efficacia di tecniche alternative;
6) le chiarissime affermazioni indicano in modo naturalmente conseguente che nel caso di Marlia gli imputati stavano
svolgendo un’attività perfettamente adeguata e conforme alla norma poiché gli esami svolti erano ormai tutti assolutamente
validati, eseguendo esami che comportavano l’uso di pratiche già note da tempo, sulle quali il processo di giustificazione si era
ormai esaurito e dunque, per così dire, standardizzato;
7) sul piano generale, quanto appena rilevato implica che ogni innovativa tipologia di esami abbisogna di una giustificazione
preliminare che valuti il rapporto rischio-beneficio, consentendone o meno l’utilizzo.
3 SET 2014
..abbiamo ritenuto di non partecipare ai seminari
previsti dalla Federazione TSRM [settembre-ottobre
2014 seminari itineranti]…perché in queste fasi di
conflitto, di chiusura totale da parte loro a qualsiasi
dialogo e considerando che non rispettano accordi
siglati congiuntamente, non ci sono le condizioni per
alcun incontro pubblico che risulterebbe
assolutamente inutile e controproducente.
NOV 2014, POST
MARLIA
Si negano le normativa
statuarie affermando la
completa gerarchia
predominante del dlgs
187/2000
BARGA, sentenza
depositata il 10
GIU 2015
IN ATTESA… FEBBRAIO
2018
I NOSTRI OBIETTIVI
• Principi, competenze e modalità operative cardine
• No dose soglia di 1 mSv, l’esame è giustificato laddove la pratica è
sperimentata e il quesito clinico è consono alla prestazione
radiologica proposta per dirimerlo
• Il medico radiologo presente nel processo, non vincolante la presenza
fisica. Si è dimostrato che l’assenza fisica del radiologo non
compromette la sua imprescindibile presenza nel processo.
• Si è cercato di riportare ognuno alle relative responsabilità ed evitare
che il tsrm si trovasse, da una parte, a non poter esercitare quanto
dovuto in seguito all’abilitazione statuale….
24 GIUGNO 2015
..proposta di legge sull’»atto
medico» che pone in capo al
medico la titolarità e la
responsabilità di tutte le
decisioni relative alla salute
del paziente…
Molti ordini e sindacati
chiedono a gran voce questa
legge. Perché? Forse manca
la volontà di sedersi intorno
ad un tavolo con gli altri
professionsiti sanitari per
definire la responsabilità di
ognuno nei singoli atti
all’interno dei percorsi
diagnostico terapeutico
assistenziali
DEFINIZIONE METONIMICA: Stabiliti gli
«atti», chi decide chi fa che cosa?
Autorevolezza del medico, decisa per legge
piuttosto che conquistata con l’intelligenza e
la saggezza di ogni giorno!
Di fronte al disagio dei medici, che si sentono
sottoutilizzati da una organizzazione politica inadeguata,
il vero demansionamento consiste nella
burocratizzazione della professione, nella disoccupazione
incipiente, nella carenza della programmazione formativa,
nelle caotiche regole di accesso al lavoro, nell’incertezza
giuridica, nei troppi condizionamenti al letto del paziente.
Dovremmo difendere i medici e non intrappolarci con
altre leggi in un paese che ne ha fin troppe e spesso
inattuabili.
Antonio Panti, Presidente Ordine dei Medici- Firenze
2 DOCUMENTI IN
ORDINE
CRONOLOGICO:
EVOLUZIONE DELLA
PROFESSIONE DEL
TSRM (OGGI 566) E
MANAGEMENT DELLE
PRESTAZIONI
RADIOLOGICHE
- il documento sottoscritto lo scorso 17 dicembre, ….è quello elaborato da un
altro tavolo tecnico, voluto dal Ministro a seguito delle criticità palesatesi con Marlia e
Barga;
- il primo sarà il documento del TSRM del futuro; Il secondo è quello del TSRM del
presente (anche se al
suo interno sono già riscontrabili elementi innovativi in termini di riconoscimento formale,
ai massimi livelli
istituzionali, della professionalità del TSRM, che se ben interpretati potranno anche
generare benefici
occupazionali: es. amministratore di sistema);
- il primo delineerà i luoghi in cui si dovrà arrivare; il secondo fotografa con una buona
risoluzione il luogo
in cui siamo da tempo;
- il primo sarà progettuale e formativo; il secondo è organizzativo (prima ancora che ai
contenuti, si
rimanda al titolo);
2
- il primo guarderà al contributo del TSRM al sistema sanitario; il secondo guarda
all'interno dell'area
radiologica, per fornire subito elementi utili alla gestione delle sue attività più critiche;
- il primo dovrà fornire elementi utili alla costruzione di una nuova sanità; il secondo
fornisce elementi utili a
questa sanità.
Cordiali saluti.
Il Presidente
DIC 2012
CARTELLA CLINICA INTEGRATA
Futuro: quel
periodo di tempo
nel quale i nostri
affari prosperano,
i nostri amici sono
sinceri e la nostra
felicità è
assicurata. (Ambrose
Bierce)