Riorganizzazione del lavoro in un unico laboratorio e processi di
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Progetto premiato Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Riorganizzazione del lavoro in un unico laboratorio e processi di miglioramento nei rapporti interpersonali, come strumento di crescita nel progetto di umanizzazione e qualità Referente Luisa Scalzotto Referente Tecnico Centro di Responsabilità Laboratorio Analisi Valdagno Ospedale Manifestazioni del problema Il problema nel nostro laboratorio analisi è che ci deve essere un miglioramento di comportamento del personale, massimo rispetto fra colleghi, rispetto dei vari ruoli, coerenza degli obiettivi da raggiungere, ognuno deve assumersi le proprie responsabilità. Si dovrebbe fare una riorganizzazione del lavoro in un unico laboratorio e punti prelievi sul territorio collegati al LISS (sistema informatico) a Valdagno, Montecchio e Lonigo. Mettere 3 Point of Chere (1 in ogni ospedale), per le urgenze di pronto soccorso e reparti. Propongo che si possa applicare questo progetto per un miglioramento della qualità, un notevole risparmio dei costi e sicuramente ci sarà più umanizzazione. Interventi Unico magazzino, unica gestione, riduzione delle ditte fornitrici, una rete per il trasporto materiali,quindi una riduzione dei costi, più informazioni delle varie problematiche che ci riguardano, valorizzazione e rispetto della figura del capo tecnico o referente organizzativo, riunioni mensili con i responsabili, corsi di aggiornamento obbligatori, eliminazione se possibile dei crediti, non permettere comportamenti inadeguati nell’ambito del servizio che possono risultare deleteri nei confronti dei colleghi, aver la possibilità di trasferire il personale negligente in altre strutture. Con questi tipi d’interventi, penso sia possibile risolvere in gran parte le problematiche del laboratorio analisi e quindi avvicinarsi sempre più verso la qualità. La loro durata è di circa 5-6 mesi. Obiettivo La qualità deve essere al centro della loro responsabilità, sia in termini di organizzazione che in termini di comportamento dei singoli. Va inserito il concetto di standard JCIA, che è l’enunciazione di un’aspettativa (comportamento atteso): uniformare tutte le risposte all’interno dell’Ulss, garantire un servizio sulle 24 ore nell’Ospedale per acuti di Arzignano, garantire l’emergenza dei 3 presidi di Valdagno, Montecchio e Lonigo, modificare la rete per il trasporto dei materiali, riduzione dei costi, unificazione delle procedure, l’accreditamento, snellire il servizio, implementazione di strumentazione per Point of Chere tramite gara, più cortesia e competenza del personale, miglioramento nei rapporti interpersonali, migliorare la comunicazione fra il personale con gli utenti esterni, umanizzazione fra il personale, massimo rispetto. Questo comporterebbe più serenità e qualità nel servizio stesso. Tutto questo non cambierebbe niente per gli utenti esterni, che avrebbero sempre le risposte in tempi reali, ma si avrebbe più qualità, più serenità e un notevole risparmio dei costi. Modalità di controllo, verifica e valutazione Attività svolta e tempi di risposta per la refertazione, monitoraggio dei costi dell’esercizio. Per la valutazione ci deve essere una commissione formata dalla Direzione Medica, Capo Dipartimento, Primario e capo tecnico per esprimere un giudizio sui risultati finali. Indicatori di attività • impegno da parte della Commissione a far rispettare le varie strategie ed interventi citati. Indicatori di risultato • verifiche economiche per il costo delle attrezzature e costo del personale ( fattorino) per il trasporto del materiale biologico. Risultati Minor carico di lavoro per ogni singolo operatore, ridistribuzione dei turni e dei carichi di lavoro, velocizzazione nella disponibilità del dato e un notevole risparmio economico generale. Miglioramento del comportamento fra il personale di laboratorio analisi come strumento di crescita nel progetto di umanizzazione e qualità. Strategie e relativi interventi Strategia Le azioni che si devono intraprendere sono: • comportamento corretto nell’ambito del lavoro • rispetto verso i colleghi ed utenti esterni • elenco di regole da far rispettare • standardizzazione di erogazione del servizio su tutto il territorio dell’Ulss • uniformità di comportamenti. 76 77 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Razionalizzazione del personale e degli spazi nei laboratori di Arzignano e di Lonigo Referente Renzo Franzolin Tecnico di Laboratorio Dipartimento di diagnostica di laboratorio Collaboratori Mirta Albiero Orazio Donadello Biagio Pieropan Adriano Zaupa Tecnico di laboratorio Tecnico di laboratorio Tecnico di laboratorio Tecnico di laboratorio Lisa Battistin Silvana Gazzola Laura Salgarolo Tecnico di laboratorio Tecnico di laboratorio Tecnico di laboratorio Liliana Caldonazzo Simona Muraro Francesco Tonin Tecnico di laboratorio Tecnico di laboratorio Tecnico di laboratorio Mirka Dal Grande Sereno Patalfi Sergio Voltolin Tecnico di laboratorio Tecnico di laboratorio Tecnico di laboratorio Problema e sua analisi La necessità di spazio per: piani di appoggio dei materiali, piani adibibili alla compilazione cartacea delle indagini in esecuzione, luogo di approvvigionamento materiali pronto impiego, disposizione logistica per l’accettazione e distribuzione dei campioni da processare, punti telefonici non mescdati ai materiali da indagare, distribuzione della strumentazione di un settore in una unica sala. Ospedale Modalità di controllo, verifica e valutazione • rilevazione del grado di soddisfazione degli operatori mediante questionario compilato prima e dopo il progetto • rilevazione del numero di lamentele per i tempi di attesa delle richieste di esami urgenti da parte dei reparti prima e dopo l’intervento • numero di apparecchiature spostate dalla sede attuale. • nuovo percorso degli esami urgenti • spazi per l’implementazione di nuova strumentazione • nuovo percorso di trasporto materiali • armonia dell’ambiente con la strumentazione collocata • percorso di alimentazione delle apparecchiature per le urgenze diminuito • il personale del laboratorio presta la sua attività in un unico piano. sfatte direttamente in loco. Il risultato delle indagini viene inviato via web come è già presente attualmente nei tre laboratori che si scambino le risposte. E’ necessaria la riorganizzazione del servizio trasporto, attualmente già funzionante. Ad Arzignano, si libera uno spazio di una stanza e mezza, con un mini magazzino; mantenendo una piccola stanza per lo screening di microbiologia (con cappa laminare già presente). Vengono recuperate risorse umane prima impegnate in batteriologia che possono essere ridistribuite nei vari settori oltre che nello screening di microbiologia. L’accettazione e la certificazione dei campioni in arrivo può trovare collocazione all’entrata del laboratorio con uno minispazio per il lavaggio dei materiali. Tutti gli altri settori si spostano di una stanza, andando ad occupare gli spazi lasciati liberi del settore di microbiologia. Gli interventi avvengono tutti su strumentazione movibile. Creazione di un percorso per le urgenze che permette la facile individuazione dei campioni in modo inequivocabile con uno spazio, per la centrifuga ed il check-in separati dai campioni in routine. Addestramento del personale addetto all’attività di microbiologia. cale, permette al personale di evitare i continui spostamenti per i’assistenza tecnica al funzionamento degli stessi. Obiettivo • recupero degli spazi nel laboratorio analisi di Arzignano • nuova distribuzione logistica della strumentazione in uso • recettività all’acquisizione di nuove macchine dettate dal continuo progresso • utilizzo degli spazi nel laboratorio analisi di Lonigo che ne ha disponibilità • meno tempo di attesa per le risposte urgenti durante il giorno • soddisfazione del personale per non essere sottoposto a una tale attenzione che potrebbe ripercuotersi sulla persona. Motivazioni della scelta del problema Attualmente i piani di appoggio sono pochi e ristretti per cui i fogli di scrittura fanno & vassoi alle provette dei materiali, con aumento del rischi di contaminazione; la disposizione logistica deli’accettazione attuale crea confusione nelle precedenze di esecuzione con telefonate dai reparti in attesa di risposta, in particolare dal servizio di Pronto Soccorso; alcune disposizioni strumentali obbligano il personale del laboratorio a continui spostamenti, e I’ installazione di altra eventuale strumentazione è resa difficile, restringendo ulteriormente gli spazi. Strategie e relativi interventi Il settore di microbiologia attualmente presente nel laboratorio analisi di Arzignano e di Valdagno viene trasferito al laboratorio di Lonigo. Nel laboratorio sia di Arzignano che di Valdagno viene eseguito lo screening di alcune indagini inderogabili di batteriologia per poi inviare i materiali che richiedono una ulteriore indagine al laboratorio di Lonigo. Tutto il restante materiale soggetto a ricerca microbologica viene invialo a Lonigo. Le richieste di indagine di laboratorio afferenti al laboratorio di lonigo, non urgenti, vengono inviate ad Arzignano (già parte di tali indagini vengono eseguite ad Arzgnano), mentre le richieste - urgenti vengono soddi- Analisi del problema e delle sue cause La fattibilità esecutiva dell’ attuale laboratorio di analisi ha evidenziato delle carenze che si ripercuotono sulla organizzazione del laboratorio. Il TAT può essere migliorato, in particolare in urgenza, diminuendo i tempi di attesa dei pazienti che chiedono prestazioni, per esempio al Pronto soccorso, separando i percorsi delle urgenze dalla routine durante il giorno, riorganizzando quindi la disposizione delle accettazioni. La ridistribuzione della strumentazione in un unico lo78 79 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Il “Point of care” nella gestione del paziente in terapia anticoagulante orale Ospedale relative alla gestione di un’attività complessa, con un’inevitabile dilazione della risposta. dizionale di laboratorio a causa di palesi discrepanze del dato laboratoristico del coagulometro portatile rispetto al valore atteso. Obiettivo Semplificare la catena gestionale della TAO a 2 figure: paziente e medico. L’attività del laboratorio verrebbe sostituita dalla determinazione del PT-INR su sangue capillare utilizzando una strumentazione dedicata. Referente Indicatori di risultato • valutazione del tempo medio necessario alla sorveglianza TAO per paziente (intervallo per determinazione PT-INR più visita medica) • numero dei pazienti seguiti con modalità differita • numero di errori analitici e pre e post- analitici relativi alla determinazione del PT-INR con coagulometro • portatile • valutazione frequenza media di prelievo per paziente (attualmente i pazienti seguiti c/o il Ns. centro si sottopongono ad un controllo ogni 15 gg versus i 7 gg per chi è seguito al di fuori) • valutazione qualità terapeutica verificando il tempo trascorso dal paziente nel range terapeutico • valutazione compliance generale del paziente mediante questionario sul grado di soddisfazione dell’utente alla novità introdotta. Strategia Utilizzo di un coagulometro portatile (POCT) per la determinazione del PT-INR, contestualmente alla visita medica. Andrea Toma Medico Centro di responsabilità Laboratorio di Patologia Clinica Collaboratori Interventi Il paziente in TAO si presenterebbe su appuntamento c/o il centro dove verrebbe determinato il PT-INR dal medico utilizzando il coagulometro portatile. La disponibilità immediata del valore del test permetterebbe di consegnare la prescrizione terapeutica dell’AO in un tempo che non dovrebbe superare i 5-10 min. Pietro Barbera Medico Centro di responsabilità Laboratorio di Patologia Clinica Valentino Miconi Indicatori di attività • manualità relativa all’uso del coagulometro portatile • tempo necessario alla determinazione del PT-INR rispetto al metodo tradizionale di laboratorio Numero di ripetizioni e controlli del PT-INR con metodo tra- Direttore U.O.A. Centro di responsabilità Laboratorio di Patologia Clinica Manifestazioni del problema La Terapia Anticoagulante Orale (TAO) rappresenta un trattamento salvavita utilizzato in Italia da circa 800.000 persone. Una attenta sorveglianza della TAO è requisito indispensabile per l’efficacia e sicurezza terapeutica e rappresenta un problema sanitario di primaria importanza sociale ed economica. La gestione del paziente in TAO prevede un percorso complesso che coinvolge 3 figure: il paziente, il medico ed il laboratorio. Per il monitoraggio della TAO il paziente deve sottoporsi periodicamente a flebotomia per la determinazione del tempo di protrombina (W), un test di laboratorio il cui valore espresso in INR (International Normalized Ratio) permetterà al medico del centro TAO di proporre, nel corso di una visita cosiddetta breve, la posologia dell’AO sino al controllo successivo. 2. Ridurre il carico di lavoro al laboratorio con riduzione degli errori relativi alla parte pre e postanalitica. Analisi del problema e delle sue cause 1. Il tempo di attesa per ricevere la proposta terapeutica dell’AO oscilla nel nostro centro tra i 60-120 min. comportando un disagio soprattutto ai pazienti anziani, ai lavoratori (richiesta di permessi) con conseguente preferenza verso un’assistenza differita, che prevede la comunicazione del programma terapeutico utilizzando vari strumenti: telefono, fax, posta. Ciò determina, oltre ad un carico di lavoro per la segreteria, una riduzione della compliance del paziente alla TAO per la inappropriata valutazione delle variabili dietetiche, farmacologiche e dello stato di salute che solo nel corso del colloquio con il medico possono essere valutate al fine di ottimizzare la sorveglianza della terapia. Sorgono 2 problematiche: a. il paziente che afferisce al nostro centro TAO mediamente conclude il proprio iter clinicolaboratoristico in 60-120 min. b. i campioni biologici per la determinazione del PT-INR pervengono al laboratorio di Patologia Clinica partecipando alle problematica gestionale analitica. 2. Il paziente in TAO si sottopone periodicamente ad un prelievo ematico per la valutazione del PT-INR. Il campione biologico perviene quindi al laboratorio dove viene processato secondo gli standard della “buona pratica di laboratorio” e non è esente, comunque, ai possibili errori analitici e pre e postanalitici. Un possibile errore nella determinazione dell’’NR ha inevitabili ripercussioni sulla qualità della gestione della TAO. Le provette di coagulazione dei pazienti TAO si inseriscono nella routine quotidiana dell’attività di laboratorio e devono rispettare i tempi e le problematiche Motivazioni della scelta del problema E’ vantaggiosa la semplificazione del percorso gestionale del paziente in TAO per: 1. Rridurre il tempo che intercorre tra il prelievo ematico e la prescrizione terapeutica dell’AO favorendo così la compliance del paziente alla TAO. 80 81 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 La demenza nel vecchio: riabilitazione e prevenzione secondaria • • Referente Ospedale con diagnosi di Demenza ciclo di trattamento collettivo (massimo 8 utenti per ciclo) con durata di tre mesi per un giorno alla settimana da effettuare due volte nell’arco di un anno per utenti con diagnosi di demenza ciclo di trattamento collettivo (massimo 8 utenti per ciclo) con durata di tre mesi per un giorno alla settimana da effettuare due volte nell’arco di un anno per utenti con iniziali problemi di memoria. Indicatori di attività • Neuropsychiatric Inventory • Caregiver Burden Inventory. Indicatori di risultato • Mini Mental State Examination • Geriatric Depression Scale • Neuropsychiatric Inventory • Caregiver Burden Inventory • Index of indipendence in activities of daily living e instrumental (ADL/IADL). Modalità di controllo, verifica e valutazione Le modalità di controllo avverranno sia in maniera quantitativa, attraverso test, sia in maniera qualitativa, attraverso l’osservazione diretta dei pazienti e i brevi colloqui giornalieri con i caregiver. Marcello Mari Dirigente medico 1º livello Lungodegenza Valdagno Collaboratori Chiara Verlato Marisa Crestani Dirigente medico 1º livello U.O.A. Geriatria Logopedista servizio rieducazione e riabilitazione funzionale Alessandra Simioni Luca Sbalchiero Neuropsicologa U.O.A. Geriatria Autista U.O.A. handicap età adulta Manifestazione del problema Esiste una percentuale importante di persone affette da demenza o che vi possono incorrere. Attualmente l’ambulatorio per la memoria offre: diagnosi, terapia farmacologia, informazione e sostegno ai caregivers e da qualche anno, in collaborazione con la logopedista, attività riabilitativa a cicli per alcuni pazienti selezionati. Si evidenzia la necessità di ampliare l’intervento riabilitativo ad un maggior numero di pazienti già in carico e di proporlo a scopo preventivo ad anziani che evidenziano problemi iniziali di memoria o che hanno diagnosi di Mild Cognitive Impairment. • attenuazione • • • • Motivazioni della scelta Sia dalla letteratura che dall’esperienza clinica diretta si è evidenziato che la riabilitazione cognitiva permette di mantenere più a lungo le funzioni cognitive, agendo sui disturbi del comportamento, sul tono dell’umore e, quindi, sulla qualità di vita del caregiver e del paziente stesso. dell’impatto della malattia sull’autonomia personale alleviando il carico gestionale assistenziale diminuzione dei disturbi comportamentali e miglioramento dell’autostima prevenzione della depressione il rallentamento generale della malattia e il miglioramento del rapporto con il caregiver porta ad un ritardo dell’istituzionalizzazione, una minore ospedalizzazione e un minor uso di farmaci informazione alla cittadinanza-utenza sulla rilevanza della problematica “memoria” utilizzando manifesti, incontri pubblici, informazione audio-video. Strategia Prima del ciclo di riabilitazione cognitiva verranno effettuate valutazioni testistiche individuali ed un incontro collettivo con i caregivers per informazioni e consegna di strategie comportamentali volte ad amplificare l’esito della terapia. Seguirà il trattamento riabilitativo, al termine del quale verrà effettuato un ulteriore colloquio di verifica con i caregivers e di valutazione testistica individuale. Soggetti: psicologo, logopedista, medico per gli incontri con i familiari, autista per il trasposto del paziente alla terapia. Analisi del problema e delle sue cause Il numero di pazienti con problemi di declino cognitivo conclamato o latente è in continuo aumento. La presenza di un deficit cognitivo induce il prossimo ad adottare atteggiamenti che influiscono negativamente sul decorso clinico. Nello stesso modo agisce la monotonia dell’ambiente specialmente nei soggetti istituzionalizzati. Interventi • incontro con i caregivers iniziale e finale • ciclo di trattamento collettivo (massimo 8 utenti per ciclo) con frequenza settimanale e durata di tre mesi da effettuare due volte nell’arco di un anno per utenti Obiettivi • miglioramento del livello cognitivo o mantenimento dello stesso 82 83 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Ospedale Promozione del benessere psico-fisico dell’operatore sanitario. Progetto pilota nella U.O. Lungodegenza oc Valdagno Referente Marcello Mari Responsabile U.O. Lungadegenza Dipartimento Area Medica Ospedale Valdagno Collaboratori Ilenia Fin Ospedale Obiettivi • migliorare lo stato di salute psico-fisica dell’operatore • riduzione dello stress dell’operatore • aumento dell’empatia verso il paziente e i famigliari e contemporaneamente conoscenza di sé nella relazione col malato e individuazione di strategie per ridurre il coinvolgimento eccessivo e favorire il distacco • coordinare gli interventi delle varie professionalità affinchè vi sia un progetto condiviso di presa in carico del paziente dove convergono in maniera univoca le energie di ogni professionista • creare uno spazio di appartenenza e confronto, che funzioni da supporto emotivo e stabilizzatore, migliorando il clima organizzativo credo siano stati raggiunti dalla maggioranza dei partecipanti al gruppo. Molti hanno espresso il desiderio di poter continuare il lavoro in Lungodegenza e di poter partecipare ad altri incontri di questo tipo. Questa esperienza ha avuto il merito di aver permesso a figure professionali diverse (medico, infermiere, fisioterapista, operatore) di poter confrontarsi e conoscere i propri limiti e scoprire che nel gruppo questi limiti vengono più facilmente superati. Ha altresì permesso di valorizzare il gruppo come strumento per ottimizzare le risorse interne all’equipe e rafforzare il desiderio di incanalare le proprie insoddisfazioni lavorative in ricerca di soluzioni migliorative dell’organizzazione del reparto. La partecipazione di due partecipanti (i fisioterapisti) non in dotazione del personale proprio della Lungodegenza non ha impedito a creare un clima di collaborazione e crescita professionale comune, anzi forse lo scambio di opinioni è stato più ricco e interessante per tutti. Infermiera con funzioni di coordinamento U.O. di Lungadegenza Dipartimento Area Medica Valdagno Alessandra Simioni Psicologa borsista U.O.A. Geriatria Dipartimento Area Medica Valdagno Il personale che lavora in Lungodegenza è soggetto a un rischio elevato di stress e burn-out in quanto vari fattori sono coinvolti: • presenza di pazienti oncologici in fase avanzata di malattia e anziani con polipatologia divenuti non autosufficienti, in attesa di inserimento in struttura protetta residenziale (Casa di Riposo) • prolungata degenza (circa 30 gg) dei pazienti e spesso elevata percentuale di decesso in reparto per il termine naturale di malattia grave • necessità di instaurare un rapporto col paziente basato sull’empatia, molto intenso e carico di aspettative che spesso non possono venire esaudite dall’operatore sanitario • personale infermieristico (5 a tempo pieno e due a part time) della UOA Geriatria in rapida rotazione (per circa 2-3 mesi in LD prima di ritornare in Geriatria). Questa caratteristica dell’equipe predispone a una incompleta presa in carico dei pazienti a livello relazionale e a dinamiche di non investimento a livello personale. e la Psicologa (il gruppo inizialmente era formato da 22 persone e la frequenza ha raggiunto sempre oltre il 55% degli invitati). Gli incontri si sono svolti con interesse e coinvolgimento di tutti. L’analisi del Test di Maslach (Burn-out inventory) adottato per misurare il livello di Burn-out eseguito all’inizio e dopo la serie degli incontri ha evidenziato innanzitutto quello che in premessa citavo e cioè l’alto rischio di esaurimento emotivo del personale: • 11 su 15 partecipanti che hanno eseguito il test all’inizio presentavano un grado da medio a alto per la valutazione di “ esaurimento emotivo” • alla valutazione della depersonalizzazione (ovvero rischio di sviluppare atteggiamenti di distacco nei confronti degli utenti) 11 su 15 mostravano un alto e medio grado • alla valutazione della realizzazione personale 13 su 15 un basso e medio grado. Questo significa che il personale suddetto è a rischio di un “collasso” delle energie psichiche (sviluppando ansia, depressione, apatia, difficoltà di concentrazione), della motivazione, dell’autostima. L’analisi del test alla fine degli incontri non permette di rilevare differenze significative se non nel miglioramento alla valutazione della realizzazione personale. Per ovviare alla demotivazione e al burn-out dell’operatore di fronte alla cronicità e alla terminalità dei pazienti della Lungodegenza si sono svolti una serie di incontri strutturati. Il corso si è sviluppato con 7 incontri a cadenza circa quindicinale della durata di 45 minuti (dalle 13.15 alle 14.00 circa nell’Aula riunioni dell’Ospedale. La partecipazione e la frequenza sono state buone. Hanno partecipato 8 infermieri professionali, 9 O.S.S., 2 fisioterapisti, una infermiera coordinatrice, il sottoscritto Credo che l’esiguità del numero degli incontri (solo 7) non abbia permesso di cogliere all’analisi del test il trend di miglioramento avvertito invece dalla maggioranza dei partecipanti. 84 85 Ospedale Ospedale Consigli nutrizionali in Reparto di Medicina Trasporto dei pazienti dall’unità Operativa Complessa di Medicina al servizio di Endoscopia Digestiva e Respiratoria nell’ospedale di Arzignano Referente Referente Renzo Gennaro Loretta Bettega Dirigente Medico 1º livello Medicina Arzignano Coll. Prof. San. Esperto con funzioni di Coordinamento Unità Operativa Complessa di Medicina - Arzignano Collaboratori Massimo Cigolini Dirigente Medico 1º livello Medicina Arzignano Stefano Zeminian Dirigente Medico 1º livello Medicina Arzignano Manifestazioni del problema • i pazienti che vengono ricoverati in Medicina presentano spesso problemi nutrizionali, da quelli più elementari ma non per questo meno importanti (idratazione!), a quelli nutrizionalmente più complessi da affrontare (es. la dieta ipoproteica nell’insufficienza male cronica) • allo stato attuale delle cose il problema non è affrontato sistematicamente in Reparto ed è lasciato alla pur valida iniziativa personale dei vari medici di sala • il momento del ricovero ospedaliero è importante nella storia clinica di ogni paziente e può rappresentare una opportunità per affrontare nel modo migliore gli eventuali problemi nutrizionali. Obiettivo Affrontare razionalmente e risolvere il problema di fornire in modo semplice ed efficace tutte le informazioni necessarie per correggere gli eventuali errori nutrizionali presenti nei pazienti che vengono ricoverati nei reparti di Medicina fornendo al medico di sala metodo e documentazione necessaria. Strategie e relativi interventi 1. Preparazione di una ventina di stampati di tipo diverso contenenti informazioni dietetico nutrizionali adatte ai più frequenti problemi nutrizionali. 2. Presentazione degli schemi al personale medico ed infermieristico di Reparto. 3. Discussione con il medico di sala con il primario e/o con gli altri proponenti per la scelta del miglior schema da proporre a ciascun paziente in cui si rilevi un problema nutrizionale. 4. Illustrazione al paziente o ai parenti dei consigli nutrizionali concordati che vengono allegati alla lettera di dimissione. Motivazioni della scelta del problema 1. E’ un problema rilevante. 2. Esistono in reparto le competenze necessarie per affrontarlo e risolverlo. Analisi del problema e delle sue cause La causa principale del problema sta nella sostanziale mamanzi di una corretta infbrmazione di tipo nutrizionale nella popolazione generale, soprattutto ma non colo in età geriatria. Manifestazioni del problema • i pazienti ricoverati nelle unità di degenza dell’Ospedale di Arzignano e che necessitano di eseguire esami strumentali e consulenze specialistiche devono essere accompagnati presso il servizio che eroga la prestazione richiesta • il trasporto dei pazienti è a totale carico del personale operante nell’unità operativa di degenza (fatta eccezione per tutti gli esami radiologici perché il servizio di Radiologia è servito da un gruppo di operatori che svolge il servizio di barellieri) • il progetto prende in considerazione il trasporto dei pazienti dall’unità Operativa Complessa di Medicina al Servizio di Endoscopia Digestiva e Respiratoria. lentemente a carico della fiaura dell’operatore Socio Sanitario (O.S.S.) previa valutazione infermieristica della complessità assistenziale. Tale spostamento impegna in genere un operatore sanitario che si sposta dal reparto più volte e ad intervalli di tempo differenti e difficilmente valutabili, andando ad incidere notevolmente sull’organizzazione del Reparto. Analisi del problema e delle sue cause • il trasporto dei pazienti dall’Unità Operativa Complessa di Medicina al Servizio di diagnostica endoscopica incide notevolmente sull’organizzazione del lavoro di corsia. Infatti sono frequenti le interruzioni delle attività di reparto sia degli infermieri, specialmente nelle fasce orarie dove essi sono impegnati nella somministrazione di terapia endovenosa, terapia orale e medicazioni di vario genere, ma soprattutto degli Operatori Socio Sanitari durante le loro attività di assistenza diretta al malato e più precisamente: • rifacimento dei letti e cure igieniche alle persone • attività di supporto all’lnfermiere durante le varie medicazioni • dispensa del vitto • riordino dei comodini dopo il pranzo • “giro letti” delle ore 11.00 e delle ore 13.00, dove vengono cambiati e posturati i pazienti non autosufficienti • se i pazienti sono collegati a monitor, per la rilevazione dei parametri vitali, pompe infusionali o si deve attivare il trasporto con bombole di ossigeno portatile, i tempi di accompagnamento al Servizio di Endoscopia possono non essere sempre adeguati rispetto alla chiamata Motivazioni della scelta del problema Dai dati forniti dal Dr. Enrico Bottona, Responsabile della Struttura Semplice di Endoscopia, risulta che nei primi nove mesi del corrente anno 2005, l’Unità Operativa Complessa di Medicina di Arzignano ha richiesto al Servizio di Endoscopia i seguenti esami: • n. 198 colonscopie (circa il 70% su un totale di 284) • n. 435 gastroscopie (circa il 70% su un totale di 622) • n. 188 fibrobroncoscopie. Tutti questi esami sono stati eseguiti, dalle ore 8,30 alle ore 13,OO circa, per quattro giorni lavorativi nelle 36 settimane trascorse dall’inizio dell’anno, con una media giornaliera di circa n.6 esami. Il trasporto dei pazienti dal reparto al servizio di diagnostica endoscopica viene attualmente svolto esclusivamente dal personale in servizio al reparto, preva- 86 87 Ospedale • • • 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 se i pazienti sono allettati il trasporto è reso ulteriormente difficoltoso dal fatto che molti dei letti presenti attualmente nel Reparto di Medicina devono essere spostati mediante applicazione di supporto amovibile inoltre le telefonate dal Servizio di Endoscopia al Reparto di degenza per chiamare e sollecitare il trasporto dei pazienti in programma sono alquanto numerose: se dette telefonate arrivano nei momenti di intensa attività di reparto non sempre è possibile rispondere prontamente anche la sosta davanti agli ascensori che accedono al Servizio di Endoscopia, molto spesso è lunga, visto l’intenso utilizzo di questa via per l’accesso ai vari piani; questo molto spesso ritarda il trasporto del paziente al Servizio di Endoscopia, prolungando ovviamente il tempo di “assenza” dell’O.S.S. dal reparto, oltre ad incidere negativamente sulla programmazione dell’attività del Servizio stesso. 2. Organizzare l’attività degli O.S.S. del reparto di Medicina in modo tale che durante il rifacimento dei letti e le cure igieniche alla persona venga data priorità ai pazienti che giornalmente sono in programma per esami endoscopici affinché siano preparati al trasporto. Ospedale Grafica integrata di Neurologia 3. Addestrare I’O.S.S. a rapportarsi ed interagire con il personale infermieristico di reparto dal quale preleva i pazienti da trasportare ai fini di assicurare: • inequivocabile identificazione del paziente • raccolta della documentazione clinica necessaria • corretta modalità di trasporto (letto, carrozzina, paziente deambulante). Referente Loretta Maistrello Caposala Neurologia 4. Durante l’esecuzione dell’esame endoscopico I’O.S.S., su indicazione del personale del Servizio di Endoscopia, viene attivato per riaccompagnare nell’unità di degenza il paziente precedentemente trasportato, che ha già concluso l’esame,ed eventualmente a provvedere al trasferimento di un ulteriore paziente per l’esame successivo. Obiettivo Individuazione di personale esterno al reparto da adibire al trasporto dei pazienti dall’unità Operativa Complessa di Medicina al Servizio di Endoscopia. Questo per non incidere sulle attività di assistenza specifiche del personale di Reparto e dirette al malato, consentendo pertanto una assistenza più continua e una risposta più immediata alle necessità individuali del paziente. Collaboratori Celestina Guarino Infermiere Professionale Neurologia Lisa Santolin 5. Addestrare l’O.S.S., nella fase di riconsegna del paziente al Reparto, a: • riportare la documentazione clinica presa in consegna e il referto dell’esame con eventuali campioni biologici prelevati • accompagnare il paziente nella stanza di degenza • informare il personale infermieristico del ritorno del paziente, consegnare la documentazione clinica e campioni biologici. Strategie e relativi interventi Identificare il personale con qualifica di Operatore Socio Sanitario, esterno all’unità Operativa Complessa di Medicina, da utilizzare per il trasporto e riconsegna dei pazienti al Servizio di Endoscopia Digestiva. Modalita’ di controllo, verifica e valutazione Il controllo dell’effettiva applicazione del progetto coinvolge sia il reparto di degenza che il Servizio di Endoscopia verificando: • la preventiva preparazione, da parte degli operatori del reparto, del paziente per soddisfare in tempi brevi le richieste del servizio di Endoscopia • il tempi e modalità di trasferimento e riconseana dei pazienti destinati all’esame endoscopico • la conseana da parte dell’O.S.S. della documentazione clinica, dei referti dell’esame con eventuali campioni biologici • la possibilità di non interrompere la re stazione che il personale del reparto di degenza sta erogando al paziente. Interventi Gli interventi mirano all’ottimizzazione del trasporto dei pazienti da parte dell’O.S.S. individuato. Viene pertanto costruito un percorso strutturato ed esplicitato tale da consentire anche una gestione continua, senza frammentazione delle attività di reparto. 1. Predisporre, nella richiesta di esame inviata al Servizio di Endoscopia casella su cui indicare la modalità presunta con cui verrà trasportato il paziente (tale modalità può variare a seguito del modificarsi delle condizioni cliniche). Esempio: • letto • carrozzina • deambulante • trasporto con ossigenoterapia • necessità di DPI (in particolare mascherina). 88 Infermiere Professionale Neurologia Silvia Rossini Tecnico di Neurofisiopatologia Neurologia Manifestazione del problema • togliere la grafica dal letto per rispetto della privacy • incongruenza tra terapia scritta dal medico e quella scritta dall’Infermiere Professionale. Strategia • analisi di lavori già realizzati • ricerca su internet • valutazione esigenze mediche ed infermieristiche • confronto verbale tra infermieri professionali. Motivazioni della scelta del problema • errori trascrizione terapia • verifica diretta di somministrazione terapia • calligrafia illeggibile • non aver lettura della grafica da persone estranee • visione immediata dei trattamenti terapeutici per tutto il periodo di degenza • inadeguatezza del metodo attuale. Interventi • quattro incontri di circa 2 ore ciascuno ai quali hanno partecipato Caposala ed Infermieri • il lavoro svolto è stato di revisione e analisi del materiale raccolto, elaborazione di un prototipo (visionato e approvato poi dal Primario e dal Direttore Medico ospedaliero). Analisi del problema e delle sue cause • somministrazione errata di farmaci (dosaggio, orario, lettura denominazione) dovuta alla terapia prescritta a voce dal medico e non riportata. • Insicurezza sulla somministrazione del farmaco per mancanza di registrazione dello stesso. • Possibilità di lettura della grafica da parte di estranei. Modalità di controllo, verifica e valutazione • controllo crociato infermieri e pazienti • tenuta di un registro per gli errori di somministrazione delle terapie • verifica dell’aggiornamento giornaliero della grafica • monitoraggio delle richieste di informazione dei parenti riguardo a quello scritto in grafica. Obiettivo • realizzare un sistema informativo chiaro, corretto e specifico per la somministrazione della terapia al fine di ridurre la possibilità di errore • responsabilizzare maggiormente i medici nella corretta tenuta della documentazione • applicare correttamente la legge sulla privacy Indicatori di attività • maggior sicurezza degli infermieri professionali nella somministrazione della terapia • assenza di richieste di informazione su quanto scritto in grafica • verifiche crociate con assenza di errori • assenza di prescrizioni verbali. 89 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Indicatori di risultato • annullamento richieste delle informazioni al riguardo della grafica • assenza di errori • chiara attribuzione delle responsabilità nella compilazione della grafica • terapia sempre aggiornata. • • • • Risultati ottenuti con l’utilizzo della nuova grafica intergrata A distanza di tre mesi dall’inizio dell’utilizzo della nuova grafica integrata, con impegno degli infermieri e dei medici per l’utilizzo al meglio dello strumento in comune. • sicurezza della somministrazione del farmaco (con un segno convenzionale) grafiche sempre a portata di mano maggior responsabilizzazione e collaborazione tra infermiere e medico tutti i dati, i parametri e la terapia sono raggruppati in un unico strumento di lavoro che da un quadro immediato della situazione del paziente tutela della privacy del paziente. Continuità assistenziale con personalizzazione del rapporto medico - paziente I risultati raggiunti sono: • eliminazione del quaderno della terapia - eliminazione degli errori di trascrizione dei farmaci - eliminazione degli errori di comprensione dei nomi dei farmaci - eliminazione dei farmaci prescritti a voce - eliminazione tempi di aggiornamento e controllo grafiche Referente Enrico Castaman Direttore U.O.A. Ortopedia 90 91 Progetto premiato Ospedale Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Manifestazioni del problema Mancanza di continuità e coerenza assistenziale dei pazienti, problema tipico delle strutture ospedaliere. Azioni 1. Attivazione e mantenimento dell’Ambulatorio divisionale nominale. 2. Razionalizzazione anche attraverso strumenti informatici degli accessi alle prestazioni. 3. Preparazione di modulistica personalizzata al paziente (schede personali, protocolli riabilitativi, etc...). Motivazioni della scelta del problema • Deontolocliche: ottimizzare il rapporto medico paziente. • Terapeutico: migliorare con la continuità il risultato tecnico-chirurgico raggiunto. • Medico-legale: la continuità assistenziale e terapeutica limita significativamente la possibilità di contestazioni. Ospedale Etichettatura personalizzata pazienti degenti reparto Ortopedia Valdagno Interventi Il progetto è già in avanzata fase di attuazione, con conferma della positività nel raggiungimento degli obiettivi proposti. E’ migliorabile sulla scorta delle risultanze derivate da tale fase sperimentale. Analisi del problema e delle sue cause Un paziente, per quanto correttamente trattato, se nel corso dell’intero iter terapeutico trova interlocutori diversi, oltre a ricevere indicazioni talora discordanti, rischia di demotivarsi e talora può decidere di optare per altri curanti. Referente Cristiana Massignani Infermiere Professionale Ortopedia Collaboratori Modalità di controllo, verifica e valutazione Controllo periodico in base a: • numero prestazioni erogate • verifica del grado di automatismi raggiunti • valutazione del grado di soddisfazione dell’utenza. Obiettivo In un paziente, sin dal primo accesso in ospedale (Ambulatorio divisionale o libero professionale intra-moenia) o dal primo contatto con il medico anche in strutture esterne (intra-moenia allargata, extra-moenia) ha un riferimento ben preciso ed individuato in un medico che spesso è anche l’operatore, troverà giovamento dal rapporto diretto con coerenza terapeutica, appropriatezza di indicazioni, chiarezza di obiettivi da raggiungere in sinergia. Ciò è tanto ~ più ottenibile se si fa ricorso a strumenti (modulistica, protocolli, ecc.) chiari ed inequivocabili. Orietta Reniero Infermiere Professionale Ortopedia Indicatori di attività • numero ricoveri • numero prestazioni chirurgiche • numero prestazioni ambulatoriali erogate. Luciana Beschin Infermiere Professionale Ortopedia Indicatori di risultato • grado di accoglimento del progetto e soddisfazione dell’utenza. Allegato 25 pagine Problema e sua analisi Il problema rilevato nell’accoglimento del paziente nel reparto di degenza riguarda la trascrizione ripetuta dei vari dati anagrafici nella seguente modulistica: • cartella informatica • grafica • scheda terapia • richiesta ECG • richiesta Marckers • richiesta RX • richiesta visita anestesiologica • movimento ammalati • consenso HIV • visite specialistiche • consenso per intervento. Obiettivo • eliminare gli errori • ottimizzare il tempo degli infermieri. Azioni • incontro per coinvolgere il personale per discussione e proposte per l’utilizzo di etichette autoadesive contenenti i dati anagrafici del paziente • preparazione di eventuali richieste. Modalità di controllo Dopo l’attivazione di questo programma verrà compilata una tabella con tempi , sistemazione della modulistica con etichette e la segnalazione di eventuali errori. Indicatori di attività Continuità ed efficienza nella fornitura del servizio. Motivazioni della scelta del problema La compilazione di questa documentazione richiede circa trenta minuti per paziente, inoltre la ripetuta trascrizione può essere causa di errore. Indicatori di risultato • miglioramento qualità assistenza infermieristica • miglioramento rapporto con i servizi. Analisi del problema Considerando che tale reparto riceve in media 6/8 persone al giorno (tra urgenze e programmati) con il tempo guadagnato aumenteremo la qualità dell’assistenza. 92 93 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Ospedale Corsi di preparazione alla nascita per le donne immigrate Referente Adalberta Moreno Ostetrica Centro di responsabilità Ostetricia Arzignano Collaboratori Ospedale Indicatori di risultato Almeno un 50% delle donne immigrate che vengono a partorire in questa unità operativa abbia partecipato al corso. sto imparando nuovi modi e abitudini. Quattro incontri in cui si faranno esercizi corporei,fornite informazioni (quelle mediche verranno ridotte all’essenziale) su gravidanza, parto, bambino, utilizzo dei servizi offerti. Ci sarà una parte dedicata alla conversazione aperla sugli usi dei paesi di provenienza rispetto alla gravidanza, al parto, all’allevamento del bambino valorizzando il sapere sulla maternità della propria cultura. Il corso avrà inizio verso la ventesima settimana di gestazione. Ogni due o tre settimane a ciclo continuo con cadenze regolari. All’inizio il corso sarà presentato alle signore come qualcosa da affiancare al percorso di monitoraggio della gravidanza per poter avere più presenze. Ogni incontro avrà la durata di due ore. Risultati • il cattivo utilizzo dei servizi (es. Pronto Soccorso) sia diminuito • che le donne si sentano più a loro agio. Modalità di controllo, verifica e valutazione Modalità di controllo: numero partecipanti (semestrale), continuità nel frequentare i corsi. Modalità di verifica: proposta di una verifica scritta rivolta al personale dell’unità operativa di ostetricia. Ostetriche Arzignano Manifestazioni del problema L’immigrato vive una fase di inadeguatezza e di estraneità per la diversa cultura del paese che lo ospita. La gravidanza associata a questa situazione di incertezza può diventare un’esperienza molto difficile vista la mancanza di legami con la propria famiglia d’origine e lo scontro con abitudini e mentalità diverse dalla propria. Allegato 3 pagine da a sentirsi più inserita nel contesto acquisito. Questo la aiuterà nell’apprendere nuovi modi, nuove esperienze che la faciliteranno nel suo cammino di donna e madre. Motivazioni della scelta del problema Affrontare una gravidanza in un nuovo contesto può comportare insicurezza da parte della donna. A partire da quelle che credeva fossero le procedure di monitoraggio della gravidanza che fino ad allora le erano state familiari. La mancanza della famiglia d’origine. Il supporto di persone care, molto importante in questo periodo di profonda trasformazione e cambiamento. Non meno significativo è lo scontro con un tipo di assistenza sanitaria di cui non sempre si conoscono le regole, i diritti e i doveri e molto spesso mal usata a causa di una cattiva conoscenza. Obiettivo L’obiettivo è dare consigli alla donna e di conseguenza maggior sicurezza, in un sottofondo di condivisione e accettazione reciproca. Le saranno date informazione sul percorso per il monitoraggio della gravidanza, su ciò che dovrà affrontare durante il parto e messa al corrente sul corretto uso delle strutture sanitarie a disposizione, che purtroppo sono, molto spesso, mal utilizzate per una mal conoscenza delle procedure. Un altro obiettivo sarà dare consigli pratici sul rientro a casa e sulla sicurezza del bambino a casa. Tutto ciò può aiutare a ridurre il divario esistente tra le donne immigrate e le native per modalità di conduzione della gravidanza e far sì che, in primo luogo, la donna immigrata si senta capita, aiutata, sostenuta e per ultimo inserita nel nuovo contesto. Analisl del problema e delle sue cause L’appartenenza ad una cultura diversa non sempre è condivisa e ciò può creare una situazione di estremo disagio in chi si trova solo ad affrontare questo cambiamento radicale della propria vita. Dall’alba si segnala una difficoltà nell’accettare i’immigrante o più semplicemente non si è preparati a tutto ciò. Il corso da noi proposto può aiutare la donna gravi- Strategia Articolare il corso in quattro incontri gestiti dall’ostetrica in cui si forniscono informazioni teoriche-pratiche su gravidanza, parto, assistenza al neonato, utilizzo corretto dei servizi offerti dal S.S.N.. Tutto questo reso possibile dalla partecipazione attiva dei mariti i quali fungono da interpreti, contemporaneamente si sollecita la coppia ad inserirsi nel nuovo conte- 94 95 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Intimità: un bisogno e un diritto della partoriente che non sempre e non da tutti viene rispettato Ospedale Strategia Creare l’ambiente adeguato (questo lo devono fare le ostetriche, i medici, le infermiere., le operatrici che operano in sala parto, i compagni delle donne opportunamente istruiti da un corso di preparazione al parto). Indicatori di attività • meno Operatori si sono comportati da osservatori • meno ostetriche e meno medici hanno turbato l’intimità della partoriente con troppi controlli vaginali • più donne hanno scelto le persone di sostegno • più donne godono di un’atmosfera di completa intimità, di spontaneità totale, in una piccola stanza buia e silenziosa • più donne non si sono sentite osservate. Interventi L’ambiente fisico dovrebbe essere il più intimo e piacevole e silenzioso possibile, l’ambiente idoneo per potersi facilmente rilassare, disinibire e lasciarsi andare. È importante ridurre gli stimoli sensoriali quali luci forti, rumori e chiacchiere, presenza di troppe persone sconosciute per limitare il lavorio della corteccia cerebrale e permettere al cervello più arcaico di produrre i necessari ormoni. La porta della stanza dovrebbe essere chiusa e chi entra dovrebbe prima bussare, dovrebbe avere la sensazione di entrare in una sensazione particolarmente delicata. Le persone presenti dovrebbero essere solo quelle scelte dalla donna e ovviamente l’ostetrica. L’ascolto di una musica rilassante può essere piacevole. Un profumo che piaccia alla donna può essere usato sotto forma di olio essenziale per massaggi e può aiutare il sistema olfattivo e quindi il cervello arcaico. Evitare visite inutili. Referente Elena Bernardoni Ostetrica Collaboratori Teresa D’Ortenzio Ostetrica Maria Teresa Guglielmi Operatore Socio Sanitario Ostetricia Bianca Massignani Ostetrica Manifestazioni del problema La parola intimità significa quel che si prova quando non si è o non si sa di essere osservati. Spesse volte, osservando la “scena del parto”, ci si rende conto che questo bisogno e questo diritto della donna non viene rispettato: le luci vengono tutte accese, le porte aperte, fuori dalla stanza operatori parlano a voce alta, si sentono trilli di telefoni, squilli di campanelli, operatori che entrano ed escono dalla stanza senza un motivo, o che si mettono a parlare di tutt’altro in presenza della partoriente. A volte garantire un minimo di intimità è veramente molto, molto difficile. Analisi del problema e delle sue cause Quali aspetti ambientali possono inibire la donna che partorisce, disturbare il primo contatto madre-figlio, interferire con l’inizio dell’allattamento? Mai nessuno studente ha dovuto rispondere a queste semplici domande. E come avrebbe potuto? Fino a poco tempo fa non c’era neppure un trattato che potesse aiutarlo sul tema. Alcuni scienziati hanno studiato la nascita di altri mammiferi ed hanno trovato le risposte alle nostre domande. I lavori più significativi sono quelli di Niles Newton, dell’Università di Chicago, che, negli anni Sessanta, cercò di analizzare i fattori che possono rendere più lunghi, difficili e pericolosi i travagli. Leggendo la sua opera si imparano i sistemi più efficaci per aumentare le difficoltà del parto. Uno dei trucchi è mettere la femmina in travaglio in un luogo che non le è familiare, cioè un luogo dove non può sentire né vedere quello che sente e vede nella vita quotidiana. Un altro trucco è trasportare la futura mamma da un posto all’altro durante il parto. Una terza esperienza ha mostrato che una gabbia di vetro trasparente aumenta le difficoltà. Questo per dimostrare che i mammiferi hanno bisogno di nascondersi per mettere al mondo la loro progenitura. Hanno bisogno di intimità. Tutti i mammiferi si nascondono, si isolano per mettere al mondo la loro prole: hanno bisogno di intimità. Per gli esseri umani è lo stesso. Bisogna riferirsi continuamente a tale bisogno d’intimità. Quello che le culture umane hanno dimenticato o vogliono dimenticare è il bisogno d’intimità della donna che partorisce e che accoglie il suo bambino. Motivazioni della scelta del problema Il parto è un processo involontario e la migliore assistenza possibile per la donna ed il neonato è quella che evita di disturbarlo. Medici, ostetriche, perfino mariti e compagni devono imparare l’arte della discrezione ed il rispetto del silenzio e dell’intimità. E’ questa che consente alla donna in travaglio di lasciarsi guidare dalle strutture primitive del cervello, che l’essere umano ha in comune con gli altri mammiferi, e che le permette il riconoscimento del neonato e l’avvio dei delicatissimi primi legami. L’istinto delle donne a partorire nel migliore dei modi è una capacità innata con la quale spesso interferiscono le esigenze di chi assiste: luci troppo forti, rumori, troppi operatori, visite troppo frequenti spesso hanno come risultato un travaglio lungo e doloroso. 96 Indicatori di risultato • più donne si sentono in controllo, al centro dell’evento, importanti, accudite • più compagni e mariti erano più presenti e più competenti • meno terrore di interventi esterni • meno sensazione di solitudine • più sensazione di protezione. Modalità di controllo; verifica e valutazione È stato chiesto alle donne che hanno partecipato ai corsi di preparazione al parto di valutare il dolore provato in una scala da O (piacevole) a 10 (massimo dolore possibile) e ne è uscito uno schema in cui sono evidenziate le diverse influenze sulla percezione del dolore determinate dall’ambente. Le Donne che hanno segnato come punteggio 3 hanno partorito in un ambiente conosciuto, quelle che hanno segnato 516 erano in un ambiente intimo, quelle che hanno segnato il massimo punteggio 9/10 erano in un ambiente ostile ed operativo, erano circondate da tanti operatori, alcune persone erano sgarbate e non le ascoltavano. 97 Opuscolo informativo per la gravidanza Ambulatorio infermieristico neonatale Referente Francesco Visonà Dirigente medico U.O.A. Ostetricia Ginecologia ospedale Valdagno Collaboratori Annamaria Rossato Ostetrica Sala Parto Ospedale Valdagno Michela Preto Referente Assistente amm.vo Sistema Informatico Paola Massignani Caposala Pediatria Collaboratori Manifestazione del problema Richiesta da parte delle donne di una maggiore informazione preconcezionale, conoscenza dei protocolli per monitorare la gravidanza, di colmare lacune e dubbi sulla salute materna e del concepimento mediante indagini di laboratorio ed ecografie eseguite in epoche prestabilite, ed indagini micro invasive. Fornire un aiuto per i corsi di preparazione al parto. Obiettivo Assicurare una corretta gestione della gravidanza e del parto, tutelare la salute della madre e del nascituro, preparare la gestante ad affrontare in maniera più consapevole e serena la gravidanza, il travaglio, il parto ed il post partum. Il tal modo si dovrebbe ottenere una diminuzione dei parti difficili operativi e di una riduzione dei tagli cesarei. Motivazioni della scelta del problema Aiutare la coppia a prepararsi più consapevolmente ad un evento tanto importante come la nascita di un figlio. Strategia Ricerca documentazione medica. Incontri con il personale che aderisce al progetto per eventuali commenti e proposte per la realizzazione del progetto Analisi del problema e delle sue cause Mancanza di un opuscolo informativo che illustri usi, costumi, protocolli dell’U.O.A. di Ostetricia e Sala Parto dell’ospedale di Valdagno. Interventi Stesura del testo Patrizia Soprana Tiziana Verlato Angela Bergamin Infermiera pediatria (Nido Arzignano) Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Infermiera generica pediatria (Nido Valdagno) Elisabetta Arcaro Clara Casatta Claudia Cocco Infermiera pediatria (Nido Arzignano) Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Puericultrice pediatria (Nido Valdagno) Olivia Carlotto Nadia Dal Maso Daniela Collicelli Operatrice Socio-sanitaria pediatria (Nido Arzignano) Infermiera generica pediatria (Nido Arzignano) Infermiera pediatria (Nido Valdagno) Paola Peretto Rossana Santi Fiorenza Marzaro Operatrice Socio-sanitaria pediatria (Nido Arzignano) Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Infermiera pediatria (Nido Valdagno) Ornella Crosara Patrizia Marinchel Loredana Radin Operatrice Socio-sanitaria pediatria (Nido Arzignano) Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Infermiera pediatria (Nido Valdagno) Simonetta Masiero Donata Nardon Operatrice Socio-sanitaria pediatria (Nido Arzignano) Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Marzia Selmo Antonella Cariolato Operatrice Socio-sanitaria pediatria (Nido Valdagno) Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Lidia Bertinato Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) 98 99 Stefania Ziggiotto Infermiera pediatria (Nido Valdagno) Barbara Massignani Infermiera Pediatria (Nido Valdagno) Marzia Rossato Infermiera pediatria (Nido Valdagno) Progetto premiato Ospedale Ospedale Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Problema e sua analisi Anche nei punti nascita di Valdagno e Arzignano, la dimissione di madre e neonato dopo il parto/nascita, avviene in tempi molto brevi (tra le 48-72 ore). Non esistono criteri precisi e codificati che guidano la scelta di tale pratica: la dimissione cosiddetta “precoce” segue il principio di appropriatezza. Tuttavia, pur avendo molti vantaggi, la dimissione precoce appropriata dilata l’intervallo di osservazione del neonato e di sostegno ai genitori, tra la nascita e il primo bilancio di salute (che corrisponde al primo mese di vita). La presa in carico sotto l’aspetto sanitario del nuovo nato, in questo primo mese di vita, è pienamente assolta dai neogenitori e alla dimissione non sono completate le pratiche per l’iscrizione del neonato al SSN e la scelta del pediatra di base. Questa finestra dà l’impressione di frattura fra la cura in Ospedale e quella territoriale. Inoltre per alcune procedure e controlli al piccolo, è richiesto che siano trascorsi alcuni giorni in più dalla dimissione. 3. Inoltre potrebbe ostacolare la corretta esecuzione degli screening neonatali. La richiesta di far rivedere il proprio figlio dopo la dimissione da parte dei genitori e l’invito ad effettuare un controllo precoce del neonato presso il nostro reparto, ha reso necessario regolamentare e concordare con i genitori l’accesso post-dimissioni così da poter trovare uno spazio dedicato all’interno dell’organizzazione del lavoro di reparto. Motivazioni della scelta del problema 1. Se la donna è lasciata da sola o non trova una continuità assistenziale al suo rientro a casa, anche piccole incertezze che le possono nascere trovandosi a gestire autonomamente il suo bambino, influiscono in modo negativo sull’allattamento, sul riconoscimento e la soddisfazione dei bisogni del piccolo, sul legame di attaccamento, sul rapporto di coppia, sulla salute psicofisica di madre e bambino. Analisi del problema e delle sue cause Seppure la degenza in ospedale avviene con modalità di rooming-in e nido aperto in modo che il rapporto madre-bambino sia immediato e consolidato il più possibile anche attraverso la partecipazione attiva e addestramento pratico dei genitori alle cure e accudimento del proprio figlio, il rientro a casa rappresenta il vero inizio della nuova famiglia e può comportare qualche problema pratico e psicologico, qualche timore è inevitabile come qualche momento di scoraggiamento. Dalla dimissione alla prima visita pediatrica di controllo (presso il proprio curante) intercorre all’incirca un mese; un tempo piuttosto lungo per questo momento di vita particolarmente significativo e sensibile per la salute e la crescita del neonato e per la costruzione della relazione genitore-bambino. Fino al 4°-5° giorno di vita il neonato cala il suo peso, la sua alimentazione non è sempre ben avviata, l’allattamento materno richiede ancora sostegno, la madre inizia ad essere impaziente e preoccupata se il piccolo non si alimenta come si aspetta lei. Piccole patologie del neonato come ad es. ittero, difficoltà alimentari, soffi cardiaci, possono insorgere nei giorni successivi alla nascita; inoltre con frequenza si può instaurare uno stato ansioso materno legato principalmente all’acquisizione della pratica dell’allattamento al seno e delle cure neonatali. La revisione delle giornate di degenza della puerpera e la scelta della dimissione precoce hanno prodotto un notevole aumento di richieste di ascolto/consulenza telefonica da parte dei genitori, ma sono anche aumentate le prescrizioni mediche di controlli neo natali per la valutazione dell’alimentazione, della crescita, del comportamento così come i ritorni per l’esecuzione degli screening neonatali. Risulta quindi fondamentale l’organizzazione di un ambulatorio protetto per il neonato, da effettuarsi precocemente dopo la dimissione, espletato dal medesimo personale di assistenza del punto nascita. L’analisi della tipologia di interventi richiesti ha evidenziato principalmente caratteri di ordine infermieristico, educativo e di puericultura; molto pochi sono invece quelli di carattere medico. Questa analisi ha permesso di rendere autonoma la gestione e l’organizzazione di un ambulatorio infermieristico neonatale da parte del personale di assistenza in base alle proprie competenze ed esperienze con il vantaggio considerevole di fungere da filtro all’intervento di consulenza del medico pediatra ospedaliero. 2. La dimissione precoce non esclude i neonati da rischi potenziali per il mancato riconoscimento di situazioni patologiche che non si manifestano prima di 3-4 giorni dalla nascita. Obiettivo • fornire un supporto post-dimissione sia medico che psicologico per ridurre l’ansia dei genitori • garantire un riconoscimento precoce di disturbi neonatali Manifestazione del problema Con la nascita inizia un periodo di cambiamento e di adattamento che molte donne vivono con gioia e sorpresa, ma si sentono anche particolarmente vulnerabili, inadeguate, impreparate, timorose e incerte sul loro nuovo ruolo e capacità. Il neonato apparentemente sano e dimesso precocemente, ha bisogno ugualmente di un ulteriore periodo di tempo (una settimana circa) per il suo adattamento il quale richiede un’attenta osservazione e riconoscimento di eventuali disagi o patologie. I 2-3 giorni di ricovero spesso non risultano essere sufficienti per un esito favorevole dell’allattamento al seno, specialmente per quelle donne che escono dimesse in corso o inizio di montata lattea (momento dell’allattamento più delicato). La dimissione precoce viene vissuta con un senso di desiderio/paura ma anche come abbandono proprio quando comincia a farsi più reale la responsabilità di essere genitore. Maggior disagio si riscontra soprattutto nelle primipare, in quanto sono le utenti che necessitano di maggiori attenzioni, consigli e sostegno per il buon andamento del puerperio, dell’allattamento e della nuova integrazione familiare. Il controllo post-dimissioneè diventato una necessità aggiunta alla consulenza telefonica per i genitori, ma è divenuto anche una necessità medica per il completamento di alcuni screening, la valutazione dello stato di salute, di adattamento e del comportamento del neonato. 100 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 • • • • • • • • • Ospedale sostenere e rafforzare l’allattamento al seno iniziato in ospedale ridurre il ricorso al latte artificiale e/o la sospensione precoce dell’allattamento materno ridurre le visite neonatali mediche improprie favorire la soddisfazione dei genitori gratificare il personale di assistenza attraverso un’attività più autonoma, discrezionale e non routinaria garantire la validità degli screening neonatali creare un ponte per i genitori tra il ricovero alla nascita del loro bambino e il primo controllo pediatrico predefinito (continuità assistenziale) rafforzare nella coppia le capacità genitoriali proteggere il ritorno a casa. Azioni Prima della dimissione si individuano i neonati o le situazioni non rassicuranti e incerte che necessitano di un controllo post-dimissione ma che non giustificherebbero un prolungamento del ricovero; si fissa l’appuntamento concordato con i genitori per accedere all’ambulatorio infermieristico neonatale. A tutti i genitori viene spiegato che la dimissione viene protetta garantendo la possibilità di prendere contatto telefonico 24 ore al giorno con il nostro reparto e la disponibilità ad usufruire dell’ambulatorio infermieristico previo accordo anche dopo il rientro a casa. Interventi • riunioni con il personale del reparto e medici pediatri • predisposizione di un protocollo • attivazione e predisposizione di uno spazio strutturale per questa attività • individuazione di una fascia oraria agevole per il personale e i genitori senza interferire nell’organizzazione del lavoro ordinario di reparto e senza stravolgere la turnistica • predisposizione di un registro per il monitoraggio dell’attività specifica svolta e la distribuzione degli appuntamenti. Modalità di controllo • registro per riportare i dati utili per il controllo e studio dell’attività progettuale • cartella clinica del neonato e scheda infermieristica inoltre si riporta per iscritto quanto rilevato, suggerito o effettuato e prescritto in ambulatorio infermieristico • agenda dove sono fissati gli appuntamenti. Indicatori di risultato • minor numero di madri che si sentono “abbandonate” • minor numero di consulenze pediatriche ospedaliere per problemi di competenza anche infermieristica • maggior numero di donne che allattano al primo mese • quanti neonati vengono ricoverati entro il primo mese di vita e la classificazione della patologia di ricovero • riduzione dell’ansia dei genitori • maggiore gratificazione del personale di assistenza • riconoscimento precoce di eventuali patologie e disagi familiari non presenti o riscontrate nei primi giorni dalla nascita • quanti neonati vengono presso l’ambulatorio infermieristico neonatale • numero di giorni al mese di ambulatorio e media di accessi • tipologia di attività effettuata in ambulatorio. Risultati La possibilità alle madri di poter usufruire oltre che di una consulenza telefonica anche di un contatto diretto dopo essere ritornate a casa rappresenta un punto di riferimento costante e sicuro perché sanno che possono comunicare ansie, incertezze, dubbi e chiedere conferma del loro agire ogni volta che si presenta un bisogno. Che sia anche lo stesso personale che ha accudito e curato il loro figlio nei primi giorni di vita, sembra un altro aspetto gradito alle madri perché c’è continuità della loro storia ed è agevolato il rapporto di condivisione emotiva. In questi sei mesi dall’inizio dell’ambulatorio c’è stato un aumento di richieste e un lodevole apprezzamento da parte dei genitori; anche il personale che svolge l’ambulatorio riporta una gratificazione che si trascina anche nel lavoro routinario di reparto. Questo progetto che fin dal momento della proposta è stato accolto favorevolmente da tutto il personale, al suo realizzo è stato valorizzato ancor più perché ha migliorato anche le dinamiche di comunicazione, sensibilità e disponibilità verso gli utenti. I controlli precoci post-dimissione ora si contano intorno al 50-60% dei nati, rappresentati quasi totalmente da interventi di carattere consultivo, di puericultura o infermieristico. Modalità di controllo • trascrizione nella scheda infermieristica delle azioni svolte, osservazioni fatte, dei consigli forniti, rilevazioni effettuate • riporto in registro dell’attività • confronti in equipe • osservazione e controllo delle reazioni dei genitori e del bambino. Indicatori di attività • quanti neonati accedono all’ambulatorio • quante madri spontaneamente chiedono di far rivedere il proprio figlio dopo la dimissione. 101 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Presto presto tra le tue braccia Referente Paola Massignani Caposala Pediatria Collaboratori Angela Bergamin Barbara Massignani Patrizia Marinchel Olivia Carlotto Infermiera generica pediatria (Nido Valdagno) Infermiera Pediatria (Nido Valdagno) Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Operatrice Socio-sanitaria pediatria (Nido Arzignano) Claudia Cocco Marzia Rossato Donata Nardon Paola Peretto Puericultrice pediatria (Nido Valdagno) Infermiera pediatria (Nido Valdagno) Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Operatrice Socio-sanitaria pediatria (Nido Arzignano) Daniela Colucelu Tiziana Verlato Antonella Cariolato Ornella Crosara Infermiera pediatria (Nido Valdagno) Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Operatrice Socio-sanitaria pediatria (Nido Arzignano) Fiorenza Marzaro Clara Casatta Lidia Bertinato Elisabetta Masiero Infermiera pediatria (Nido Valdagno) Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Operatrice Socio-sanitaria pediatria (Nido Arzignano) Loredana Radin Nadia Dal Maso Patrizia Soprana Marzia Selmo Infermiera pediatria (Nido Valdagno) Infermiera generica pediatria (Nido Arzignano) Infermiera pediatria (Nido Arzignano) Operatrice Socio-sanitaria pediatria (Nido Arzignano) Stefania Ziggiotto Rossana Santi Elisabetta Arcaro Infermiera pediatria (Nido Valdagno) Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Infermiera pediatria (Nido Arzignano) Problema e sua analisi Madre e bambino vengono separati subito dopo la nascita per essere seguiti individualmente, ma distintamente, da due equipe diverse (assistenza neonatale e sala parto). In questo modo si perde di vista l’importanza dell’interazione fra i due nelle prime ore di vita. Manifestazioni del problema Durante le prime ore di vita il neonato è sveglio e attivo nell’incubatrice; la madre pensa a lui nella sala di osservazione presso la sala parto. Spesso durante il primo giorno di vita il bambino succhia poco al seno della madre perché il suo stato di veglia attiva è presente prevalentemente nelle prime ore di vita (durante le quali sta nell’incubatrice) e, nelle ore seguenti, quando la madre vorrebbe allattarlo il bambino dorme. Motivazioni della scelta del problema Subito dopo il parto, per poco tempo, esiste un periodo particolarmente favorevole, da alcuni chiamato periodo sensibile materno, in cui la madre ha una capacità peculiare nell’attaccarsi emotivamente al proprio figlio; ciò è probabilmente dovuto alla particolare situazione di “inondazione ormonale” in cui essa si trova. Il verificarsi di un contatto reciprocamente soddisfacente tra madre e neonato alla nascita favorisce un più prolungato allattamento al seno e può ridurre i rischi di disordini nel comportamento genitoriale. Nelle prime 3 - 4 ore di vita il neonato si trova nel primo periodo di reattività. In particolare, durante i primi 30 - 60 minuti è molto vigile, così come lo è la madre a causa dell’alto livello di ormoni presenti in circolo (catecolamine, endorfine, ossitocina, prolattina), appare molto attento e interessato all’ambiente circostante. Gli occhi sono di solito ben aperti e ciò costituisce un’ottima opportunità per la madre, il padre e il neonato di guardarsi l’un l’altro. La suzione è particolarmente vigorosa e questo è un ottimo momento per iniziare I’allattamento al seno; spesso, a questa età, il neonato si attacca rapidamente al seno, gratificando sia se stesso che la madre. Questo fatto è particolarmente importante per le infermiere, poiché dopo questo periodo di massima vigilanza, il bambino può essere piuttosto assonnato e disinteressato nel succhiare. Fino a non molti anni fa, si riteneva comunemente che dovesse trascorrere un periodo di tempo relativamente lungo (6-12 ore) tra il parto e la prima poppata, così da permettere sia alla nutrice che al bambino di riprendersi dallo stress del parto. 102 Ospedale Esistono al contrario, presupposti fisiologici perché il neonato venga attaccato al seno precocemente, non appena madre e bambino mostrano di essere in grado di farlo, il che awiene infatti entro le prime 2 ore dal parto; sia il neonato che la madre, se non disturbati, presentano un massimo degli automatismi motori e comportamentali, che favoriscono la prima poppata, da 20 a 30 minuti dopo il parto e poi di nuovo dopo 30 ore circa. Il precoce attaccamento del bambino al seno ed il successo della prima poppata, si sono dimostrati fattori fondamentali per il successo dell’allattamento al seno. Facilitazione di un normale legame madre-bambino: l’instaurarsi di un precoce rapporto relazionale fra madre e figlio, che comprende il contatto pelle-pelle, il guardarsi a vicenda, le vocalinazioni ed il sorridersi, favorisce la formazione di un forte legame affettivo reciproco e porta la madre ad accudire con maggiore competenza il bambino. Mantenimento della temperatura corporea: mettere il neonato a contatto fisico con la madre, nelle sue braccia o nel suo torace, è utile per il mantenimento del calore. Protezione del neonato dalle infezioni: la più importante misura preventiva delle infezioni consiste nel lavaggio delle mani, ma altresì importante è favorire lo sviluppo delle normali difese immunitarie del neonato attraverso la promozione dell’allattamento precoce ed esclusivo al seno e della coloniuazione batterica con batteri saprofiti il più possibile di origine materna (la flora saprofitica materna è uno dei principali sistemi di difesa immunitaria delle mucose e della cute); ciò si ottiene facendo stare più precocemente e più a lungo possibile il neonato con la madre ed evitando di farlo manipolare da altre persone, se non per irrinunciabili motivi assistenziali. Analisi del problema e delle sue cause Le prime ore di vita del bambino, nelle quali è sveglio e attivo, trascorrono nell’incubatrice. Nelle prime tre ore di vita si rende necessario però controllare alcuni parametri vitali: FR, FC, Sat. 02, TA. per valutare l’adattamento del bambino al nuovo ambiente. Dopo il parto alla madre vengono prestate alcune cure e la sua assistenza prevede la permanenza in sala postpartum per alcune ore. Non esistono protocolli unificati con il personale della sala parto. Conseguenze • il bambino è portato dalla mamma dopo 4, 6 o più ore dalla nascita e spesso dorme • il bambino che dorme mette in ansia la madre che teme di essere incapace ad allattarlo • la stimolazione del seno viene ritardata, con conseguente ritardo della montata lattea. l’adattamento post natale. Interventi Riunioni con il personale dei repatti di assistenza neonatale e sala parto degli ospedali di Arzignano e di Valdagno. Predisposizione di un protocollo (allegato 2) Dopo la nascita il bimbo viene posto sul ventre materno per alcuni minuti e viene controllato dal personale ostetrico. Durante le manovre di assistenza alla madre il nuovo nato viene portato al nido per le prime cure e monitoraggio dei parametri vitali. Entro le prime due ore e, se possibile, preferibilmente entro la prima mezzora di vita, il piccolo torna dalla madre e si attua il contatto pellepelle e vi rimane fintantoché la madre lo desidera Sorveglianza del piccolo da parte del personale di sala parto e del Nido. Modalità di controllo, verifica e valutazione • trascrizione nella cartella infermieristica dei dati relativi allattamento • contatto precoce (orario, durata, parametri vitali prima e dopo e, a volte durante I’allattamento • contatto precoce, caratteristiche della relazione) • confronti in equipe. Indicatori di attività • quanti allattamenti/contatto precoce sono stati sospesi per l’insorgenza di problemi nel bambino • quanti allattamenti/contatto precoce sono stati sospesi per mancanza di personale che potesse osservare il bambino • quanti allattamenti/contatto precoce sono stati rifiutati dalla madre • quanti allattamento/contatto precoce non sono awenuti senza specificato motivo. Indicatori di risultato Quanti neonati sono portati in allattamento/contatto precoce sul totale dei nati. Risultati Il progetto “presto presto tra le tue braccia” è iniziato da pochi mesi, ma già riscuote numerosi consensi sia da parte dei genitori che da parte del personale. La strada dell’ allattamento / contatto precoce intrapresa con questo progetto porterà sicuramente a migliorare la qualità della relazione madre-bambino, ma già dai primi riscontri ci siamo accorte che migliorerà anche le dinamiche di comunicazione e collaborazione tra il personale dei reparti coinvolti. Obiettivo • favorire il più possibile la relazione madre bambino introducendo di prassi l’allattamento • contatto precoce (tra la prima e la seconda ora di vita) tra madre e bambino nei reparti di assistenza neonatale di Valdagno e Arzignano. Strategia I neonati vengono portati alla madre in sala post pattum entro le prime 2 ore di vita per I’allattamento 1 contatto precoce, pur mantenendo sotto controllo la qualità del- Allegato 2 pagine 103 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Ospedale Se devi farmi male.....fallo con dolcezza! to e alla collaborazione con i gruppi di studio sul dolore sorti recentemente nel Veneto. Va altresì ricordato che anche nel codice deontologico e nel profilo professionale dell’infermiere si sottolinea l’importanza etica del trattamento del dolore. Referente Loredana Radin Infermiera Pediatria Collaboratori Paola Massignani Clara Casatta Olivia Carlotto Rosanna Menon Caposala pediatria Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Operatrice Socio-sanitaria pediatria (Nido Arzignano) Infermiera pediatria Angela Bergamin Nadia Dal Maso Paola Peretto Romina Raniero Infermiera generica pediatria (Nido Valdagno) Infermiera generica pediatria (Nido Arzignano) Operatrice Socio-sanitaria pediatria (Nido Arzignano) Infermiera pediatria Claudia Cocco Rossana Santi Ornella Crosara Marta Sardena Puericultrice pediatria (Nido Valdagno) Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Operatrice Socio-sanitaria pediatria (Nido Arzignano) Infermiera pediatria Daniela Collicelli Patrizia Marinchel Simonetta Masiero Daniela Turcato Infermiera pediatria (Nido Valdagno) Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Operatrice Socio-sanitaria pediatria (Nido Arzignano) Infermiera pediatria Fiorenza Marzaro Donata Nardon Marzia Selmo Barbara Zanrosso Infermiera pediatria (Nido Valdagno) Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Operatrice Socio-sanitaria pediatria (Nido Arzignano) Infermiera pediatria Stefania Ziggiotto Antonella Cariolato Agnese Borowsu Chiara Zattera Infermiera pediatria (Nido Valdagno) Puericultrice pediatria (Nido Arzignano) Infermiera pediatria Infermiera pediatria Barbara Massignani Lidia Bertinato Diana Burlacco Stefania Dal Grande Infermiera pediatria (Nido Valdagno) Puericultrice pediatria (Nido Valdagno) Infermiera pediatria Infermiera pediatria Marzia Rossato Patrizia Soprana Elena Ciscato Anna Parlato Infermiera pediatria (Nido Valdagno) Infermiera pediatria (Nido Arzignano) Infermiera pediatria Infermiera pediatria Tiziana Verlato Elisabetta Arcaro Tatiana Dani Elisabetta Albiero Puericultrice pediatria (Nido Valdagno) Infermiera pediatria (Nido Arzignano) Infermiera pediatria Infermiera pediatria Per molti anni siamo stati incapaci di vedere il dolore nel neonato, ma oggi dolore e stress richiedono di essere riconosciuti e trattati in chi li vive sia per motivi etici, sia per conservare uno stato di benessere nella crescita del bambino. La “Carta dei diritti dei bambini in ospedale” al punto 10 afferma: “ Il bambino ha diritto di manifestare il proprio disagio e la propria sofferenza. Ha diritto a essere sottoposto agli interventi diagnostico-terapeutici meno invasivi e dolorosi” E questo diritto del neonato diventa responsabilità degli operatori sanitari, responsabilità affermata dai “Principi generali sulla prevenzione ed il trattamento del dolore del neonato: Consensus Statement. Nizza, Aprile 1998”: “Gli operatori sanitari hanno la responsabilità di valutazione, prevenzione e tratta- Ospedale Il nostro progetto è nato da queste importanti considerazioni. Nei reparti di pediatria infatti, bambini vengono spesso sottoposti a svariati esami ematici che provocano dolore. Anche nei reparti di assistenza neonatale tutti i neonati sani sono sottoposti ad almeno due procedure fonte di dolore: la prima dovuta alla profilassi intramuscolare con vit. K e la seconda dovuta all’esecuzione dei test metabolici mediante puntura di tallone o prelievo venoso. Inoltre per alcuni neonati diventa necessario anche il monitoraggio della bilirubinemia e della glicemia: controlli pluriquotidiani eseguiti mediante campioni di sangue da puntura di tallone. Queste procedure provocano molto dolore nel neonato. Studi recenti hanno dimostrato che la suzione al seno o la somministrazione di glucosata per os durante le procedure dolorose producono un effetto analgesico ed infatti fin dal passato le sostanze dolci erano usate per calmare e tranquillizzare i neonati. Nel corso del 2004 è stata effettuata una sperimentazione, nel reparto di ass. neonatale di Valdagno, allo scopo di stabilire gli effetti analgesici della somministrazione di glucosata in corso di puntura di tallone e il timing di somministrazione della stessa. (Tesi di Laurea di Radin Loredana). I risultati estremamente incoraggianti hanno motivato la scelta di attuare tale intervento come pratica infermieristica associata ad ogni procedura dolorosa che si compie. Abbiamo così formulato il nostro obiettivo: “riduzione del dolore in tutti i bambini sottoposti a procedure do- lorose (prelievo venoso o puntura di tallone)”. Nel corso di alcune riunioni di reparto abbiamo predisposto un protocollo operativo per la sedazione del dolore nel neonato sottoposto a procedura dolorosa che nel suo punto centrale afferma: “....Porgere al bambino il succhiotto portamedicina precedentemente riempito con 2 cc.di glucosata al 33% a temperatura ambiente e, dopo essersi assicurati che il bambino stia succhiando, procedere con la puntura.......” Infatti durante la suzione il neonato chiude le porte al dolore e la pratica dolorosa cui è sottoposto rimane fuori dalle sue percezioni. La grande semplicità, il basso costo in materiali e mezzi ha reso i risultati finora raggiunti estremamente sorprendenti. La riduzione del dolore per noi è diventata un’attenzione sempre più accurata e indispensabile durante l’assistenza del bambino. Dal punto di vista assistenziale - infermieristico inoltre, mettere in atto efficaci procedure di sollievo al dolore è estremamente gratificante e stimolante per la nostra sensibilità e ci indirizza verso comportamenti sempre più “materni” e adeguati al piccolo paziente. Così se dovremo fare male... lo faremo con dolcezza ! Allegato 2 pagine mento del dolore nel neonato” Nel 2001 i principi internazionali dell’“Ospedale senza dolore” sono stati ripresi dal ministero della sanità italiano e approvati dalla conferenza Stato-Regioni il 24 maggio 2001, affidando proprio alle regioni il compito di organizzare dei comitati “Ospedali senza dolore” e l’Osservatorio Regionale sul Dolore. Anche l’Ulss 5, ha aderito a questa campagna che mira a prendersi cura della sofferenza dei pazienti ricoverati attraverso cure palliative e terapie del dolore ed ha costituito nel maggio 2004, un comitato con diverse figure operative. Il direttore dell’ U.O.A. di pediatria della nostra Ulss 5 si è inoltre rivelato estremamente sensibile all’argomento incentivando la partecipazione a corsi di aggiornamen- 104 105 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Assistenza domiciliare per pazienti affetti da riacutizzazione di patologia broncopneumonica. L’ospedale a casa. Referente Ospedale Indicatori di attività • registrazione n. pazienti sottoposti al protocollo in oggetto • registrazione delle giornate di degenza • registrazione dei giorni di assistenza domiciliare • registrazione dei casi nei quali è necessario un nuovo ricovero nei 2 mesi successivi all’interruzione del trattamento. Indicatori di risultato • degenza media nel gruppo trattato • durata media periodo di trattamento domiciliare • valutazione economica in rapporto ai parametri di cui sopra. Stefano Zeminian Medico 1º livello Responsabile Struttura Semplice di Pneumologia ed Endoscopia Respiratoria Collaboratori Kettj Boschini Dirigente Medico 1º livello U.O.A. Medicina I pazienti con riacutizzazione di patologia broncopneumonica si inquadrano sempre più in ragione della patologia e dell’età nell’ambito dell’interessamento multisistemico divenendo critici e complessi e rendendo, ovviamente la loro gestione critica e complessa. Nella più parte dei casi è necessario prolungare la loro degenza fino a guarigione completa sì da evitare il fenomeno del paziente “revolving door”. Tutto questo si manifesta con tempi di degenza necessariamente lunghi. I costi di tali gestioni e le obbligatorie prolungate occupazioni di posti letto hanno evidenti effetti a cascata. Studi già pubblicati hanno dimostrato l’inefficenza della assistenza domiciliare integrata in ordine alla carenza di fondi e, quindi, di personale. Obiettivo della proposta è quello di accelerare le dimissioni garantendo il proseguimento della gestione, là ove possa essere fatta, in termini di gestione infermieristica ospedaliera per i primi trenta giorni dalla dimissione. Il personale paramedico è lo stesso dell’ospedale che agirebbe, dopo accordi nelle opportune sedi, in regime libero-professionale. Anche i farmaci verranno forniti per i primi trenta giorni dalla dimissione dalla farmacia ospedaliera. Lo stesso dicasi per i beni di consumo. Obiettivi • ridurre la spesa legata alla gestione di questi pazienti • favorire il turn-over dei letti ospedalieri • garantire una gestione ospedaliera dislocata sul territorio in una fase intercritica della malattia • incentivare il personale paramedico Strategie Al momento della dimissione il personale medico concorda con il paziente ed il personale paramedico selezionato la strategia di intervento domiciliare per i successivi 30 giorni. Vengono stabiliti: • la terapia • le modalità di somministrazione ed i tempi • i parametri che il personale medico deve rilevare ad ogni visita. Al paziente viene rilasciata una richiesta farmaci che la farmacia rilascerà. A domicilio verrebbero altresì eseguiti da parte del personale paramedico prelievi per controlli e monitoraggio dei parametri bioumorali. Interventi Il personale paramedico provvederà a domicilio alla somministrazione del farmaco già utilizzato in ospedale mediante fleboclisi. A scadenze decise dal medico potranno anche essere eseguiti prelievi bioumorali che saranno recapitati direttamente in ospedale sì da poter monitorare tempestivamente i parametri di funzione renale, epatica, dell’emocromocitometrico e degli scambi gassosi. Modalità di controllo, verifica e valutazione Si esplicano soprattutto mediante analisi comparativa della degenza media attualmente riscontrabile con metodologie tradizionali rispetto alla degenza media del gruppo di pazienti trattati secondo la presente proposta. 106 107 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Analisi e progettazione dello sviluppo del sistema informativo per la misurazione della complessità assistenziale in Pronto Soccorso • • Referente • Maria Giuditta Manea Infermiere Pronto Soccorso di Valdagno • • • Il soggetto preso in carico presso il Servizio di Osservazione Breve (O.B.) del Pronto Soccorso assorbe notevoli risorse in termini di impegno infermieristico e di materiali. L’analisi del sistema informativo in uso nella Struttura di riferimento, mette in rilievo la carenza di strumenti idonei che permettano di misurare il grado di dipendenza del paziente ed il livello di intensità delle cure offerte, documentando e verificando nel contempo l’efficacia dell’intervento. La scheda proposta mira a determinare la complessità assistenziale, ad attribuire l’attività svolta a chi effettivamente l’ha erogata, a valorizzare l’attività di O.B. superando la logica dell’esecuzione di compiti. Il problema e la sua analisi L’elaborato si esplica in un’analisi del sistema informativo presente nel Servizio di Pronto Soccorso del Presidio Ospedaliero di Valdagno, Ulss 5 Ovest Vicentino, distretto Nord, con l’individuazione di carenze informative di interesse infermieristico nello specifico ambito dell’Osservazione Breve (O.B.). Gli accessi annui al Servizio sono circa 25.000; i posti letto dedicati all’O.B. sono quattro con una presenza media giornaliera di circa sette pazienti. Il soggetto preso in carico presso tale Servizio assorbe notevoli risorse in termini di impegno infermieristico e di materiali. Il sistema informativo in uso attualmente permette l’acquisizione di dati utili a fini statistici per rappresentare l’attività di Pronto Soccorso in generale ma non in modo specifico per l’attività di O. B.. Motivazione della scelta del problema La normativa attualmente in vigore ha attribuito all’infermiere la responsabilità di pianificare, gestire e valutare le attività assistenziali, riconoscendolo come portatore esclusivo della specificità relativa al processo di assistenza infermieristica. Nasce quindi la necessità di disporre di strumenti idonei che permettano di misurare il grado di dipendenza del paziente ed il livello di intensità delle cure offerte, documentando e verificando nel contempo l’efficacia dell’intervento stesso. Si ritiene che gli strumenti informativi presenti nella realtà analizzata benché migliori rispetto al passato, richiedano una revisione e/o un’integrazione in modo che sia possibile: • quantificare esattamente l’attività e l’impegno dell’infermiere dedicato • determinare gli esiti degli interventi infermieristici • individuare la necessità di allocazione di risorse • consentire di attribuire l’attività assistenziale a chi effettivamente l’ha erogata grazie all’apposizione della firma o del codice. Gli obiettivi • determinare la complessità assistenziale (livello di dipendenza e livello di intensità delle attività) di ogni singolo utente ed il profilo della complessità assistenziale (classificazione degli interventi maggiormente rappresentativi) di più utenti in un determinato periodo di tempo 108 Ospedale attribuire l’attività svolta a chi effettivamente l’ha erogata: l’organizzazione del lavoro, in modo particolare nella fascia oraria diurna, suddivide l’assistenza infermieristica in vari momenti (l’accettazione, la visita ambulatoriale, la presa in carico e la dimissione) e quindi nello stesso processo assistenziale possono operare più infermieri con diversi ruoli identificare la quantità e la tipologia del personale dedicato da assegnare nonché la turnistica rispondente alle reali necessità individuare la tipologia delle attrezzature elettromedicali più idonee per soddisfare le esigenze operative, quantificare i costi diretti collegati all’attività di O.B. favorire l’assistenza personalizzata orientata ai bisogni della Persona valorizzare dal punto di vista infermieristico l’attività di O.B. superando la logica dell’esecuzione di compiti. Le azioni: proposte di miglioramento Si propone di migliorare il sistema informativo attualmente in uso con la Scheda Integrata di Osservazione Breve creata con il programma Microsoft Excel. La scelta di costruire uno strumento ad hoc è motivata dalla tipologia estremamente eterogenea del Paziente che necessita di O.B., dal ridotto tempo di permanenza presso il Servizio e dall’esigenza di minimizzare l’impegno della compilazione da parte dell’infermiere dedicato. L’obiettivo, infatti, non è quello di aumentare il carico di lavoro dell’operatore ma di dare significato e visibilità al sapere e al fare infermieristico orientato ai bisogni della Persona, con l’uso di uno strumento che permetta una valutazione retrospettiva obiettiva e completa del lavoro svolto. A livello operativo la scheda è correlata di linee guida che forniscono le informazioni necessarie ed orientano l’infermiere nella corretta compilazione della scheda: • una scala generica di riferimento per la compilazione secondo il livello di autonomia del soggetto e secondo l’attività tecnica riportata sul retro di ogni scheda di rilevazione (allegato n.1); si individua anche la scala di misura ed il punteggio (allegato n.2) • una traccia delle possibili diagnosi infermieristiche in relazione ai bisogni tratta dal NANDA9 • una descrizione dettagliata sui possibili interventi assistenziali e relativo “peso” • una classificazione dettagliata delle attività e relativo “peso”. Gli elementi ritenuti obbligatori da compilare sono: data e tempi di rilevazione, età del soggetto preso in carico, valutazione del livello di dipendenza alla presa in carico (A), valutazione alla dimissione (D), attività tecniche specifiche, firma o sigla dell’ infermiere/i responsabile/i del processo all’atto della rilevazione. Le attività non codificate e ritenute trasversali al processo assistenziale sono: Il rispetto dell’individuo come essere unico ed irripetibile con esigenze ed aspettative proprie (accoglienza, empatia, informazioni, privacy...), il “passaggio delle consegne” tra colleghi, le attività di supporto all’esecuzione tecnica delle prestazioni come, per esempio, il lavaggio delle mani, la preparazione del materiale, il riordino ed il ripristino dello stesso, le prenotazioni per la diagnostica, l’attività amministrativa, il riordino della documentazione. Gli elementi di natura demografica e tecnica nonché i tempi di permanenza potrebbero essere desumibili da altri sistemi informativi previa annotazione del numero di verbale di Pronto Soccorso attraverso la consultazione della documentazione ma ciò causerebbe per i ricercatori una enorme mole di lavoro e potrebbe compromettere l’esito dell’indagine (completezza, significatività dei dati). Inizialmente si prevede una scheda cartacea da archiviare a sé stante ma l’obiettivo è di renderla informatizzata. Fasi e tempi per la realizzazione del progetto Si ritiene indispensabile un breve periodo di sperimentazione (un mese) al fine di testare lo strumento. Per tale periodo si prevede la collaborazione di colleghi che aderiscono volontariamente al progetto, adeguatamente formati con un incontro illustrativo e formativo, con garanzia di supporto e di guida, in modo particolare nelle prime rilevazioni, del responsabile del progetto. Se lo strumento proposto risultasse utile, affidabile, e di semplice applicazione, sarà adottato sistematicamente da tutta l’équipe previo un incontro di formazione e divulgazione delle linee guida. Periodicamente, a cadenza trimestrale, un gruppo di lavoro provvederà a raccogliere i microdati e procederà all’elaborazione ed al commento degli stessi; potrebbe essere utile il supporto di un Amministrativo (CED). Si prevede l’uso di un di un programma informatico. Indicatori di misura Gli indicatori individuati sono rappresentati nella figura n. 2 qui esposta; si descrivono quelli già presenti e quelli che si ritengono utili e ricavabili dallo strumento proposto. Conclusioni Si ritiene che lo strumento proposto, debitamente modificato, può essere adottato in tutte le realtà operative in quanto rappresenta uno strumento utile a definire il bisogno assistenziale degli utenti e aiuta il professionista a pianificare e a verificare il processo di cura. Essere responsabili dell’assistenza significa anche impegnarsi in prima persona nella ricerca di valori e metodi innovativi, abbandonando il “fare l‘infermiere” per “divenire e sentirsi infermiere” anche nelle piccole realtà sanitarie, dove i cambiamenti sono più lenti e difficoltosi. Ecco allora l’importanza di “guardarsi attorno”, di confrontarsi per progettare, sperimentare ed implementare strumenti utili all’agire quotidiano con il fine ultimo di migliorare la qualità dell’assistenza, a diretto beneficio dell’utente, valorizzando nel contempo la professione. La dirigenza infermieristica, nel promuovere, accogliere e sostenere le proposte di miglioramento gioca sicuramente un ruolo fondamentale ed insostituibile nel processo di crescita della professione. Allegato 14 pagine 109 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Miglioramento dei percorsi di accesso e della privacy nel pronto soccorso dell’ospedale di Valdagno Referente Ospedale E’ da segnalare, inoltre, che ad aggravare ulteriormente questo stato di cose contribuiscono anche (speso in modo prevalente) utenti che nulla hanno a che fare con il servizio di pronto soccorso: Infatti l’attuale dislocazione della sala gessi, alla quale affluiscono pazienti esterni per i controlli successivi alla terapia iniziale, rende obbligatorio l’attraversamento dei locali di pronto soccorso per essere raggiunta. Anche la sala d’attesa, dove si svolge la delicata attività del triage infermieristico, non offre sufficienti garanzie per la privacy: sarebbe necessaria una maggiore protezione durante l’intervista che invece, attualmente, risulta chiaramente udibile da tutti gli astanti presenti nel locale. Domenico Bevilacqua Responsabile di Struttura Semplice Pronto Soccorso Valdagno Collaboratori Analisi del problema e delle sue cause Federico Pegoraro Infermiere Coordinatore Pronto Soccorso Valdagno Percorsi Vengono schematicamente elencati percorsi scorretti identificati come criticità. Si tratta di attraversamenti evitabili dei locali di pronto soccorso attualmente praticati sia da utenti del pronto soccorso che da altri soggetti che accedono ad altre strutture (principalmente la sala gessi). Alberto Pavan Referente Ufficio Tecnico U.O.A. Geriatria Ospedale Valdagno Problema e sua analisi Manifestazioni del problema I servizi di pronto soccorso (PS) si caratterizzano da un lato per un numero crescente di accessi (utenti ed accompagnatori) e dall’altro per una maggiore attenzione alle problematiche legate alla privacy. • Per poter far fronte a queste esigenze sono necessari un alto grado di sensibilizzazione da parte del personale operante, ma anche un’adeguata dislocazione dei locali ed un attento studio dei percorsi di transito. Motivazioni della scelta del problema L’area di pronto soccorso dell’ospedale di Valdagno può schematicamente essere così suddivisa: • locali di attesa (sala d’attesa) • locali di attività (ambulatori, stanze per l’osservazione breve) • locali di collegamento (corridoi verso altri servizi). Durante il primo anno di attività del pronto soccorso nel nuovo ospedale di Valdagno è risultato evidente che l’attuale dislocazione degli accessi e la strutturazione dei percorsi non consente un controllo sufficiente dei flussi e la tutela della privacy non sembra adeguata (in particolar modo nel momento del triage infermieristico). A conferma di ciò nel corso del periodo in esame sono pervenute alla Direzione Medica alcune segnalazioni relative a quest’ultimo aspetto ed un sopraluogo effettuato in più riprese ed a vari livelli sia da personale dirigente che da operatori del servizio ha confermato l’effettiva rilevanza delle istanze mosse dagli utenti. Inoltre una piccola indagine conoscitiva interna svolta “a campione” nell’orario 9-12 ha rilevato in 5 giorni le seguenti tipologie di transiti incongrui: • pazienti/accompagnatori per ambulatorio ortopedico n. 32 • • pazienti/accompagnatori per radiologia n. 17 pazienti/accompagnatori per vari reparti n. 10 transito dipendenti n. 15. Il trait d’union tra le suddette tipologie di locali è uno spazio molto ampio, posto al centro del pronto soccorso e denominato “Open space“. Qui si incrociano tutti i flussi degli utenti e pertanto sarebbe indispensabile un rigido controllo degli accessi ed una razionale regolamentazione dei transiti. Attualmente, purtroppo, l’“Open space“ possiede un solo accesso controllato (quello proveniente dalla sala d’attesa) mentre altri tre accessi sono assolutamente liberi e da essi un numero variabile (ma spesso rilevante) di utenti vi accede rendendo difficile la salvaguardia della privacy dei malati presenti e costringendo il personale ad abbandonare l’attività in corso per interessarsi a loro. 110 Tali comportamenti comportano inevitabilmente disagio all’interno del servizio in considerazione del fatto che all’interno dell’ area descritta come “Open space“ si incrociano tutte le attività del servizio e transitano pazienti in cura spesso barellati, in condizioni non sempre buone ed ai quali è necessario garantire un grado accettabile di riservatezza. • • • • • Criticità 1: I pazienti che giungono in PS tramite ambulanza con basso codice di gravità e che pertanto non accederanno direttamente agli ambulatori attualmente hanno accesso dalla camera calda all’“Open space “ attraverso l’entrata B per dover poi essere ricondotti in sala d’attesa per il triage. Criticità 2: I pazienti con basso codice di gravità che giungono in PS tramite mezzo proprio con basso codice di gravità e che pertanto non accederanno direttamente agli ambulatori hanno attualmente accesso dalla camera calda all’“Open space“ attraverso l’entrata B per dover poi essere ricondotti in sala d’attesa per il triage. Criticità 3: I pazienti a bassa gravità e/o autosufficienti al ritorno dal servizio di radiologia attualmente accedono e sostano nell’ “Open space“ attraverso l’entrata C in attesa di nuove indagini o della conclusione della prestazione. Criticità 4: Similmente i pazienti a bassa gravità, comunque autosufficienti al ritorno dalla sala gessi accedono e sostano liberamente nell’“Open space“ attraverso l’entrata D in attesa di nuove indagini o della conclusione della prestazione. Criticità 5: Pazienti che nulla hanno a che fare con il pronto soccorso attraversano frequentemente il servizio per raggiungere la sala gessi attraverso le entrate A, B e C. Locali • Criticità 6: La sala d’attesa del pronto soccorso, dove viene effettuata l’intervista relativa al triage infermieristico, è l’unico locale che per sua conformazione non garantisce minimamente un livello adeguato di riservatezza. Una prima soluzione presa in considerazione per risolvere tale problema prevedeva l’ utilizzo per l’intervista dell’ ambulatorio annesso all’area triage. Tale piccolo locale, la cui funzione prevista era relativa a medicazioni iniziali dei pazienti traumatizzati, esecuzione all’ingresso di ECG, misurazione dei parametri vitali ecc. sarebbe quindi stato costantemente utilizzato per garantire la privaci agli utenti durante il triage. Poiché tale possibilità, seppur molto economica, ci sembrava comunque poco praticabile e relativamente scomoda per gli utenti abbiamo cominciato ad ipotizzare possibili minime variazioni della planimetria dei locali che permettessero da un lato un miglioramento sensibile della privacy e dall’altro la conservazione delle prerogative della postazione di triage: buona visuale di tutta la sala d’attesa, vicino accesso all’ambulatorio, buon controllo della camera calda e dell’ “Open space” e facile utilizzo degli strumenti informatici e dei telefoni. Le modificazioni strutturali da noi proposte saranno illustrate nel relativo capitolo. Obiettivo Gli obiettivi attesi sono: • la chiusura degli accessi liberi all’“Open space“ e la standardizzazione dei flussi • un sensibile miglioramento della privacy degli utenti, in special modo durante il triage infermieristico in sala d’attesa. Interventi Il raggiungimento degli obiettivi previsti rende necessarie delle modifiche strutturali da apportare ai locali pronto soccorso che, a nostro parere, non sono particolarmente impegnative sia dal punto di vista dei costi che da quello dei tempi di realizzazione (vedi capitolo successivo “ risorse per la realizzazione “. E’ evidente come una diversa ubicazione della sala gessi renderebbe molto più semplici gli adeguamenti richiesti per il miglioramento dei flussi, ma non potendo contare su questa eventualità si è cercato ugualmente di migliorare i transiti accettando inevitabili (ma tutto sommato marginali) conseguenze. Le modifiche strutturali proposte saranno suddivise in: • modifiche strutturali per il miglioramento dei PERCORSI • modifiche strutturali per il miglioramento dei LOCALI. Modifiche strutturali per il miglioramento dei PERCORSI: • inversione del senso di transito degli automezzi (sia privati che ambulanze) attraverso la camera calda (durata 3 giorni) • apertura di un accesso (del resto previsto dal progetto originale) interno alla sala d’attesa del Pronto Soccorso (durata 5 giorni) 111 Ospedale • • • 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 apertura di un accesso (anche questo previsto nel progetto originale) alla sala gessi.(durata 3 giorni) costruzione di un riparo tra la camera calda e l’ingresso della sala d’attesa (durata 3 giorni) creazione di adeguata segnaletica orizzontale e verticale: alle serrande di accesso alla camera calda vengono applicate le segnalazioni verticali indicanti “ingresso ambulanze” e “ingresso veicoli privati”. I nuovi percorsi vengono segnalati tramite strisce adesive di colore diverso: Linea rossa ritorno in PS dopo accertamenti o consulenze per pazienti NON AUTOSUFFICENTI o pazienti che rimangono in osservazione breve. Porta direttamente all’”Open space”. Linea Gialla ritorno in PS dopo accertamenti o consulenze per accompagnatori e pazienti AUTOSUFFICENTI. Porta alla sala d’attesa del PS. Linea verde guida i pazienti con basso codice d’urgenza che giungono con mezzi propri. Dalla camera calda, alla sala d’attesa del PS. Linea azzurra guida i pazienti che non hanno alcun rapporto con il PS e devono raggiungere la sala gessi. Dalla camera calda alla sala gessi e ritorno. (durata 2 giorni). Modifiche strutturali per il miglioramento dei LOCALI: • ampliamento della sala d’attesa con creazione di un rientro che consente un sostanziale miglioramento della privacy del paziente al momento del triage infermieristico. Come si può vedere in fig. 12 viene mantenuta l’attuale postazione dell’infermiere (punto rosso), ma viene spostata la posizione dell’utente dall’attuale postazione (viola) alla nuova (arancio). Questa nuova dislocazione risulta molto più riparata sia visivamente che acusticamente rispetto alla sala d’attesa e nello stesso tempo consente all’infermiere un buon controllo della camera calda e degli utenti in attesa nella sala d’attesa stessa. Naturalmente un sopraluogo sul posto potrà avvalorare con più convinzione tali considerazioni. (per maggiori dettagli tecnici fare riferimento all’allegato ....) (durata 5 giorni). Strategia Verranno qui di seguito descritte le soluzioni proposte per risolvere le criticità elencate nel capitolo “analisi del problema e delle sue cause“. Pazienti in arrivo tramite ambulanza: • orario diurno: in caso di paziento con codice d’urgenza elevato (gialli o rossi) o di paziente barellato, ingresso diretto agli ambulatori attraverso l’ingresso B. In caso di codici a bassa gravità con pazienti sistemabili in carrozzina o deambulanti si prevede l’accompagnamento alla sala d’attesa del PS seguendo la linea • 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 verde e successivo triage (soluzione della criticità 1). orario notturno: nessuna variazione per i codici d’urgenza elevati. Per gli altri casi stessa procedura adottata nell’orario diurno o ingresso diretto tramite l’ingresso B se non vi sono altri pazienti in attesa. • Pazienti in arrivo con autoveicoli privati: • orario diurno: dopo l’ingresso nella camera calda, nella spazio assegnato adeguatamente segnalato, gli accompagnatori prendono contatto con il triagista attraverso la finestra posta tra triage e camera calda (consigliabile la presenza di un campanello di chiamata). Stabilito il codice di gravità, i percorsi sono simili a quelli dei pazienti che giungono tramite ambulanza (vedi sopra) (soluzione della criticità 2) • orario notturno: al suono del campanello posto nella camera calda, un infermiere si sposta in area triage e prende contatto con gli accompagnatori. Stabilito il codice di gravità il comportamento è identico a quello adottato per i pazienti che giungono con ambulanza. Pazienti che rientrano in pronto soccorso dopo esami radiologici: • orario diurno: nella richiesta di esame radiologico il medico di PS indicherà il tipo di RIENTRO IN PS previsto per il paziente: se barellato o non autosufficiente dovrà essere riaccompagnato in PS dal personale della radiologia attraverso l’ingresso C (apribile solo da personale sanitario con pulsantiera a combinazione) seguendo la linea rossa direttamente nell’”open space” e la documentazione sarà consegnata all’infermiere di triage. Se si tratta di un paziente in osservazione breve seguirà lo stesso percorso e la documentazione sarà consegnata all’infermiere di astanteria. Se infine trattasi di paziente autosufficiente con basso codice di gravità lo stesso sarà accompagnato o tornerà autonomamente in sala d’attesa del PS seguendo la linea gialla. Al suo arrivo il triagista prenderà in consegna la documentazione ed allerterà telefonicamente il medico pertinente (soluzione della criticità 3). • Orario notturno: due sole variazioni rispetto al comportamento diurno: 1. Il personale che riaccompagna il paziente in PS per i codici più impegnativi sarà il personale di PS. 2. I pazienti autosufficienti che rientrano autonomamente dalla radiologia seguendo la linea gialla avvertiranno della loro presenza in sala d’attesa utilizzando il campanello di chiamata. Ospedale (apribile solo da personale sanitario con pulsantiera a combinazione). I rimanenti pazienti (per lo più autosufficienti) seguiranno invece la linea gialla e torneranno così alla sala d’attesa del pronto soccorso dove consegneranno la documentazione all’infermiere di triage (soluzione della criticità 4). orario notturno: la sala gessi viene aperta solo per pazienti gravi: stesso comportamento dell’orario diurno. Pazienti che accedono direttamente alla sala gessi: • orario diurno: andata e ritorno unicamente attraverso la linea blu (soluzione della criticità 5) • orario notturno: la sala gessi in orario notturno è chiusa. Modalità di controllo, verifica e valutazione Sarà possibile la valutazione dell’efficacia del progetto solo dopo la realizzazione delle modifiche strutturali necessarie. Indicatori di attività Verifica del rispetto dei tempi di realizzazione delle modifiche strutturali rispetto alla programmazione. Indicatori di risultato Ripetizione dell’ indagine conoscitiva interna negli stessi orari (h 9-12) e confronto con la stessa svolta preliminarmente. Pazienti che accedono alla sala d’attesa per il triage: • orario diurno: si posizionano nell’apposito rientro come indicato dall’infermiere di postazione ed effettuano l’intervista con notevole miglioramento della privacy (soluzione della criticità 6) • orario notturno: si annunciano con il campanello e, all’arrivo dell’infermiere si comportano come in orario diurno. Pazienti che rientrano dal PS dopo consulenze attraverso l’entrata C: • orario diurno: stesso comportamento adottato per la radiologia • orario notturno: stesso comportamento adottato per la radiologia. Pazienti che rientrano in ps dopo consulenza ortopedica: • orario diurno: Pazienti con codici elevati di gravità e/ o pazienti che verranno trattenuti in osservazione o ricoverati e/o pazienti barellati svestiti saranno riaccompagnati in pronto soccorso attraverso l’entrata D 112 113 Progetto premiato Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Gestione e uso del Carrello E.I.O. (Carrello Emergenza Intra-Ospedaliera): ausilio dell’informatica Ospedale Manifestazioni del problema La gestione dell’E.I.O. improvvisata può impedire la soluzione di una criticità clinica. La corretta gestione, rapida ed efficace può salvare una vita umana. L’organizzazione, l’uso approssimativo di una postazione E.I.O. può renderla inutile quali: • Farmaci: scadenza, spesso variazione di equivalenza (es: stesso principio attivo ma nome commerciale diversoBentelan-Celestone), locazione, reperimento scorta in tempo reale in caso d’uso. Presidi: Defibrillatore, pulsiossimetro, laringoscopio, fonte autonoma ossigeno (bombola): uso funzionamento, manutenzione, controllo e rilevazione eventuali problemi. Punti di riferimento per risolvere eventuali anomalie degli stessi. Maschere facciali, cannule endotracheali e nasofaringee, circuiti ventilatori uso, punti di riferimento reperimento e sostituzione in tempo reale in caso d’uso. Motivazioni della scelta del problema Prefazione.”Per salvare una vita bastano solo le nostre mani i nostri polmoni il nostro cervello AHA 1987”. Nella Emergenza Intra Ospedaliera a questa base può essere aggiunta la postazione E.I.O.. Qualsiasi miglioramento alla gestione dell’E.I.O. aumenta l’efficacia della postazione di soccorso tesa a salvare una vita. Il concetto d’urgenza ed emergenza può essere definita come una circostanza che si presenta in modo improvviso con conseguenze critiche per gli individui coinvolti AAROI 86. L’emergenza è una condizione statisticamente poco frequente. Tutto il personale, medico e infermieristico e non solo il referente o il responsabile di ogni postazione, deve conoscere preventivamente la composizione, strutturale, strumentale e materiale, del Carrello E.I.O. per affrontare con sicurezza, efficienza e tempestività l’Emergenza. Referente Graziano Volpiana Infermiere professionale Recupero e Rieducazione Funzionale Lonigo Collaboratori Gabriella Caldonazzo Caposala Recupero e Rieducazione Funzionale Lonigo Analisi del problema e delle sue cause Il carrello E.I.O. è sigillato (a garanzia di controllo periodico e uso in caso di necessità), quindi non verificabile in qualsiasi momento. Il personale che l’utilizzerà deve essere informato preventivamente. Se non vi è a disposizione materiale specifico, dettagliato, ricco di informazioni (es: stampe con immagini e descrizioni dettagliate delle stesse, indicazioni di azioni protocollo) difficilmente il suo intervento sarà sicuro, tempestivo, efficiente in caso di utilizzo in Emergenza. Sergio Conti Dirigente medico 1º livello anestesista Emergenza Intra Arzignano Obiettivo • evitare l’inefficienza delle procedure BLS ed ALS in caso di intervento in emergenza • potenziare l’efficienza delle procedure BLS ed ALS in caso d’intervento in emergenza • avere in tempo reale la presenza e disposizione di tutti i componenti previsti come da protocollo • conoscere preventivamente la scadenza e l’equivalenza (stesso principio attivo ma con nome commerciale diverso) dei farmaci previsti nel protocollo • informare preventivamente tutto il personale preposto, sull’uso e la locazione dei componenti in caso d’uso in emergenza (es:defibrillatori o diluizioni di farmaci specifici previsti in protocollo) • essere in grado di riconoscere eventuali anomalie dei 114 presidi (es: Defibrillatore, bombola ossigeno ecc...) con controlli periodici od estemporanei gestire con l’informatica il programma previsto per la gestione e uso del carrello E.I.O. rivolto ai referenti e responsabili o a chi opera o dovrà operare in Emergenza (Medici e Infermieri) di tutta l’Ulss 5 nelle postazioni stesse ove esistenti, qualora il presente progetto venisse inserito in Intranet Aziendale (descritto al punto - Strategie e relativi interventi), previa rilevazione di validità, correttezza ed efficacia dello stesso, a discrezione della Direzione Medica e Responsabile Struttura Semplice Intraospedaliera di Arzignano. Strategia Nella nostra U.O.A. di Recupero Rieducazione Funzionale Lonigo si sono adottati questi interventi: utilizzo dell’informatica per migliorare la Gestione dell’E.I.O e della relativa Postazione medicata con File appositamente creati, presenti nella rete locale di Reparto (File- Gestione Emergenze Intraospedaliere -operativo, modificabile per agg.scadenze farmaci..), e di (File-Gestione e uso del Carrello E.I.O. ausilio dell’informatica con Collegamenti Ipertestuali a pagine WEB per aggiornamento informativo(es: la defibrillazione precoce. Tyco Healtcare), di supporto a quelli già esistenti che sono reperibili in Intranet Aziendale -Centro di Formazione Gestione Emergenze Intraospedaliere, e stampe riposte sul vano del carrello E.I.O. consultabili in tempo reale. Rivolte al personale di Reparto (Medici e Infermieri). Essi devono essere coinvolti, formati, responsabilizzati, seguendo le indicazioni proposte. Interventi Creazione di File appositi riguardanti il carrello, locazione in ogni cassetto, vano, ripiano, di: Farmaci;scadenza, equivalenza, riposizione degli stessi in ordine alfabetico, farmaci conservati in frigorifero adiacente alla postazione, luogo di approvvigionamento (es: Farmacia interna,Sale Operatorie Presidio Osp. Lonigo,Dipartimento Emergenza e terapia intensiva di Arzignano). Presidi; conoscenza, uso, rilevazione efficienza ed eventuali anomalie (es: batterie, la loro tenuta di carica, se esauste del Defibrillatore e a chi richiedere manutenzione urgente con n. telefonici e FAX. Uso bombola ossigeno, data sostituzione, rilevazione di carica. Laringoscopio, come evitare ossidazioni vano batterie). Modalità di controllo, verifica e valutazione Somministrazione di questionari al personale preposto sull’apprendimento in tutto il contesto di gestione. Registro controllo: tutti devono saperlo usare e compilarlo correttamente. Somministrazione di questionari al personale che ha operato in emergenza E.I.O. sulle eventuali difficoltà avute. Verifica se hanno operato seguendo il protocollo del progetto proposto e se la validità dello stesso ha migliorato il modo di gestire, intervenire, eliminando le inefficienze rispetto alle conoscenze e indicazioni avute prima dell’avvio e dopo la stesura dello stesso. Indicatori di attività • registro di controllo periodico o estemporaneo con n. sigillo applicato e firma del sanitario esecutore • istruzioni con immagini e commenti su tutti i presidi di terapia e monitoraggio integrati al carrello 115 • Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 appunti sulle procedure terapeutiche e di monitoraggio nel BLS e ALS. Indicatori di risultato • corretta compilazione registro • verifica verbale, eseguita dopo ogni intervento in Emergenza, tramite questionario rivolto ai Medici di reparto, Medico Anestesista e Infermieri professionali rilevando: se le procedure previste in E.I.O. sono state eseguite correttamente, se vi sono state inefficienze o altre problematiche inerenti. In fase di progettazione un protocollo, da compilare dopo ogni intervento in Emergenza riguardante la sopraindicata verifica verbale. Corretta compilazione checklist Defibrillatore. Risultati Il personale che è stato coinvolto e che ha dovuto operare in Emergenza riferisce che il presente progetto è stato utile ( nelle varie sequenze previste in Emergenza) perché ha permesso loro di evitare l’inefficienza, acquistare sicurezza in tutte le fasi di gestione e uso. In particolare hanno acquisito sicurezza nelle equivalenze (stesso principio attivo ma con nome commerciale diverso) dei farmaci, la loro locazione data dalla riposizione in ordine alfabetico, favorendone la pronta individuazione nell’apposito cassetto (1°). Le scadenze degli stessi evidenziati in rosso ha favorito la pronta rilevazione per la regolare sostituzione. Il codice ha permesso di provvedere in tempo reale la loro sostituzione. Lo schema diluizione farmaci, con la loro azione farmacologica, ha migliorato sia le conoscenze dello effetto del farmaco, sia la diluizione corretta, senza perdita di tempo, se richiesta dal Medico anestesista. I numeri di telefono riportati nel progetto hanno prodotto sicurezza per la richiesta in: (Farmacia Interna, Sale Operatorie Presidio Osp. Lonigo, Dipartimento d’Emergenza e Terapia Intensiva di Arzignano, come pure in caso di manutenzione urgente dei presidi integrati, il riferimento all’Ingegneria Clinica). La modulistica sull’uso (arricchita con foto e commenti) dei presidi integrati hanno favorito una migliore comprensione e utilizzo degli stessi. Il controllo e la manutenzione hanno permesso di potenziarne la loro efficienza intesa come presidio integrato (es: Checklist Defibrillatore, fonte autonoma ossigeno, fonte autonoma d’aspirazione, pulsiossimetro, laringoscopio). Materiali accessori quali: scorta batterie e loro tipologia, batterie ricaricabili con indicazione di manutenzione ed eventuale loro sostituzione. La prolunga avvolgibile per rete elettrica a multiprese ha eliminato eventuali problemi di fonte disponibile derivanti dalla lontananza, carenza o mancanza di tensione elettrica atta a far funzionare alcuni presidi integrati. Progetto I.D.E.O. Informatizzazione Degli Elementi Organizzativi Referente Simone Cecchetto Fisioterapista Dipartimento di Area Ortopedico-traumatologico e Riabilitativo U.O.A. di R.R.F. - Ospedale di Lonigo Allegato 20 pagine Collaboratori Gabriella Caldonazzo Dipartimento di Area Ortopedico-traumatologico e Riabilitativo U.O.A. di R.R.F. Ospedale di Lonigo Alessia Soattin Logopedista Dipartimento di Area Ortopedico-traumatologico e Riabilitativo U.O.A. di R.R.F. Ospedale di Lonigo 116 117 Progetto premiato Ospedale Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Manifestazioni del problema “Un sistema può definirsi complesso non solo quando è composto di tanti elementi, ma soprattutto quando questi elementi instaurano tra loro relazioni molteplici e variabili, dalle quali emergono le proprietà macroscopiche del sistema stesso”. Stando a questa breve definizione certamente l’U.O.A. di RRF dell’Ospedale di Lonigo può esser definito come sistema complesso: • per l’elevato numero di professionisti e operatori che vengono coinvolti più o meno direttamente nella gestione del progetto riabilitativo di un singolo degente • per l’elevato numero di degenti (40 posti letto con elevata occupazione dei posti letto) e per l’elevato turn-over giornaliero (in media....entrano/escono ogni giorno) • per l’elevato numero di attività che possono esser interessare il singolo degente in una giornata e che entrano a vario titolo nel progetto riabilitativo. Attualmente la maggior parte dei processi organizzativi (quali ad esempio l’assegnazione del posto letto, la presa in carico da parte del fisioterapista, l’orario di fruizione delle terapie fisiche...) hanno come documenti di processo 9 “luoghi cartacei” diversi, compilati prevalentemente a matita, dislocati in sedi diverse, spesso anche molto distanti tra loro, in cui il nome di un paziente viene ricopiato, cancellato, trascritto più volte nel corso della sua degenza o anche nel corso di una stessa giornata. Motivazioni della scelta del problema L’attuale adozione di 9 “luoghi cartacei” ha il pregio di esser di semplice compilazione (richiede solo l’uso di carta e matita) e, essendosi strutturata progressivamente in questi otto anni di vita del Reparto, è ormai familiare al personale. D’altro canto, però, essa comporta notevoli criticità che ci hanno spinto ad elaborare il presente progetto: • molteplicità delle trascrizioni: stessi dati (ad esempio, Nome e cognome di un degente e diagnosi in forma sintetica...) vengono trascritti in più luoghi cartacei e in tempi diversi con conseguenti perdite di tempo e rischi di errore • asincronia della disponibilità e frammentazione delle informazioni: alcuni dati sono in un luogo, altri in un altro. Per avere una visione globale delle attività svolte da un paziente bisogna consultare tabelle poste in luoghi diversi • difficoltà nell’accesso e nella condivisione dei dati organizzativi con perdite di tempo nell’accesso alle informazioni: bisogna fisicamente spostarsi nei luoghi dove esse sono raccolte oppure telefonare a chi dispone di quelle informazioni, con conseguente perdita di efficienza globale del sistema organizzativo stesso. Obiettivo Gli obiettivi sono quelli di: • abbattere pressoché totalmente i tempi di accesso alle informazioni • facilitare la condivisione delle informazioni riguardanti le attività che un determinato degente svolge all’interno di una determinata giornata, contribuendo ad ottimizzare così l’organizzazione dei tempi delle diverse prestazioni offertegli • ridurre la trascrizione dello stesso dato più volte in posti diversi, con maggiori garanzie di tutela della privacy e minor rischio di errore nella copiatura e quindi globalmente di migliorare significativamente in 4 mesi l’efficienza organizzativa globale del Reparto. Strategia L’idea alla base di questo progetto è quella di creare un luogo unico, virtuale, in cui ordinare tutte le informazioni riguardanti le attività svolte dai singoli pazienti, in modo che siano facilmente consultabili dai diversi operatori e accessibili da diversi punti. Il progetto si propone di realizzare quindi un Database condiviso, accessibile da tutti i computer presenti in Reparto, consultabile in ogni momento dai diversi operatori per sapere quali attività un determinato degente di troverà a svolgere durante una determinata giornata. Si ipotizza di realizzarlo in piattaforma Microsoft Access, perché già presente su tutti i computer disponibili in Reparto, risparmiando quindi i costi di creazione di un applicativo dedicato. Il Database riguarda esclusivamente dati organizzativi (data di ingresso e di dimissione; assegnazione del posto letto; assegnazione del medico responsabile, del fisioterapista, della logopedista; orari di fisioterapia, logopedia, terapie fisiche, idrochinesiterapia; date e orari di colloqui coi familiari e delle riunioni di progetto riabilitativo; date e orari di visite specialistiche ed esami in trasferta) analizzati prevalentemente con una visione di insieme; non andrà a sovrapporsi, quindi, ad una eventuale Cartella Clinica Informatizzata che conterrebbe invece dati clinici centrati sul paziente. Contenendo però anche dati sensibili del degente (quali ad esempio Cognome e nome, data di nascita, n. tessera sanitaria, diagnosi espressa in forma sintetica...), il Database dovrà esser strutturato in maniera tale da rispettare la normativa sulla tutela della privacy vigente. 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Ospedale Interventi Intervento Soggetti Interessati 1. costituzione di un gruppo di progetto composto da: • un rappresentante di tutte le realtà professionali operanti (un medico, il coordinatore fisioterapisti, un fisioterapista, la logopedista, la caposala, un infermiere, un O.S.S.) con la funzione di “consulenti” per approfondire ulteriormente le criticità espresse in questo progetto ad altre che via via possono emergere in fase di realizzazione. • un esperto informatico dell’U.O.C. Servizio Informatico che avrà il compito di creare il database in ambiente Access secondo l’architettura condivisa con il gruppo di progetto • il responsabile del gruppo di progetto, un operatore del reparto con avanzate conoscenze informatiche con la funzione di coordinatore dei lavori e di interfaccia tra le esigenze espresse dai consulenti e le possibilità della loro realizzazione informatica evidenziate dall’esperto informatico per le fase di realizzazione e di valutazione è sufficiente un gruppo ristretto, che cura il controllo e la verifica, ed è formato dal responsabile di progetto, da un medico, dalla caposala, dal coordinatore dei fisioterapisti e dalla logopedista. 2. stesura dell’architettura del database da parte del gruppo di progetto che prevede: • l’architettura generale del database e le relazioni tra le tabelle, tenendo conto della necessità di semplicità d’uso, velocità di accesso e completezza delle informazioni ma anche delle condizioni per il rispetto della legge sulla privacy • le modalità di immissione e aggiornamento dei dati (chi, dove, quando) • le schermate di visualizzazione dei dati, che saranno quanto più simili alle attuali per facilitarne la comprensibilità da parte di tutti gli operatori • il sistema di archiviazione dei dati e di backup del sistema • l’elaborazione di un protocollo in caso di malfunzionamento del sistema, dato che nell’ultimo anno in più occasioni i computer del reparto sono rimasti per più di qualche giorno disconnessi dalla rete intranet per problemi vari. Direttore di U.O. gruppo di progetto • Gruppo di progetto (non necessariamente tutti i consulenti sono coinvolti contemporaneamente; gli incontri dedicati ad un problema specifico possono esser fatti anche solo tra responsabile di progetto, esperto informatico e un consulente) 1 incontro di 1 ora 6 incontri di 1 ora nell’arco di 6 settimane 3. Programmazione del database in ambito Access: questa fase va di pari passi con la precedente perché generalmente si presentano nuovi problemi man mano che si procede con la programmazione. Personale dell’U.O.A. Approvvigionamenti Generali ed Economali 4. Implementazione e messa in rete del database nei computer del reparto e simulazioni di funzionamento. Renato Girardello e/o altro personale aziendale individuato allo scopo 3 giorni 5. Stesura della “guida all’uso”, cioè di un promemoria su come immettere e visualizzare i dati, e del “foglio difficoltà e miglioramenti”, cioè un foglio per raccogliere le difficoltà incontrate dal personale nell’utilizzo del Database e la segnalazione di eventuali malfunzionamenti: entrambi saranno messi accanto ad ogni pc del reparto durante la fase sperimentale. Personale dell’U.O.A. Approvvigionamenti Generali ed Economali 2 giorni 6. Stesura della “scheda degli indicatori di risultato”: una scheda che serve per quantificare le difficoltà presenti nell’attuale organizzazione • quante volte in un giorno non si conosce un dato necessario ad organizzare il proprio lavoro • quante telefonate si fanno per conoscere quel dato • quanti spostamenti fisici vengono fatti per sapere un dato • quanto tempo impiego per conoscere un dato che verrò compilata per una settimana prima e dopo la messa in opera del progetto per monitorare i miglioramenti di efficienza organizzativa. Renato Girardello 5 giorni 7. Presentazione a tutto il personale del progetto: questo incontro comprende la presentazione del progetto e la presentazione delle istruzioni per la compilazione della scheda degli indicatori di risultato che verrà richiesta ad un campione di operatori (metà del personale). L’incontro viene svolto in 3 edizioni per permettere la partecipazione di tutto il personale turnista. 118 • • Durata 119 Direttore di U.O. responsabile di progetto • tutto il personale del reparto • • 1 giorno 1 incontro di 30 minuti a fine turno (in 3 edizioni) Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 8. Compilazione della scheda degli indicatori di risultato: ad un campione di operatori viene richiesto di compilare questa scheda riferita ad una giornata di lavoro in 3 diversi momenti del progetto: • prima della fase sperimentale • durante la fase sperimentale • durante la messa in opera definitiva I dati raccolti saranno analizzati in fase di controllo e di valutazione finale. • • 9. Formazione del personale all’uso del database: 1 incontro di 1 ora circa ripetuto in 3 edizioni (per poter far partecipare tutto il personale turnista) di presentazione e di addestramento all’uso del nuovo sistema informatizzato. 10. Fase sperimentale: si sperimenta il Database sul campo, parallelamente all’organizzazione tradizionale per un periodo limitato di tempo (1 settimana); accanto ad ogni pc vengono messi la “guida all’uso” e il “foglio difficoltà e miglioramenti”. 11. Controllo e verifica: raccolta dei “foglio difficoltà e miglioramenti”, analisi e apporto dei miglioramenti al sistema. 12. Messa in opera definitiva e sospensione dell’utilizzo di tutti gli altri luoghi cartacei. 13. Valutazione finale dei risultati e stesura della relazione finale di progetto: dall’ultima risomministrazione della scheda degli indicatori di risultato si ricavano i dati per la valutazione finale del progetto; questi, integrati dagli indicatori di attività, permettono di stilare la relazione finale. • • • • • • un campione (metà) del personale del reparto responsabile di progetto esperto informatico tutto il personale del reparto tutto il personale del reparto gruppo ristretto tutto il personale del reparto gruppo ristretto 3 giornate in 3 settimane diverse (non occupa tempo lavorativo oltre la normale routine) 1 incontro di 60 minuti 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 • • Ospedale contenuti (problemi analizzati, decisioni prese, attività svolte) compilazione del diario del responsabile che monitora l’andamento del progetto verifica del rispetto della tempistica degli interventi sopradescritti. Indicatori di risultato Sono contenuti nella “scheda degli indicatori di risultato “che viene compilata da un campione di personale per 3 giorni: • prima dell’inizio della fase sperimentale • a 1 settimana dall’inizio della fase sperimentale • a 1 mesi circa dalla messa in opera definitiva. (in 3 edizioni) 4 settimane (non occupa tempo lavorativo oltre la normale routine) 2 incontri di 1 ora nell’arco di 2 settimane All’interno vengono quantificati: • quante volte in un giorno non si conosce un dato necessario ad organizzare il proprio lavoro • quante telefonate si fanno per conoscere quel dato • quanti spostamenti fisici vengono fatti per sapere un dato • quanto tempo si impiega per conoscere un dato tempo medio di accesso alle informazioni. Considerazioni finali La stesura dello stesso ci ha spinto ad analizzare per la prima volta in dettaglio buona parte dei processi che avvengono all’interno del Reparto, utilizzando anche la metodologia appresa nei corsi “formazione verso la qualità” organizzati dall’Azienda. Ci rende conto che il presente è un progetto complesso. Ma nei vari tentativi di soluzione di alcune delle criticità esposte, più volte ipotizzati in questi anni, ci si è resi conto che la complessità dei processi di comunicazione interni alla nostra realtà richiede una visione sistemica e unitaria dei problemi. E si è aperto un vaso di Pandora: il confine tra elementi organizzativi ed elementi relativi alla gestione clinica del paziente è infatti molto labile. Oltre ai 9 “luoghi cartacei” descritti in questo progetto sono presenti anche altri fogli, griglie tabulati... che riguardano aspetti clinici e in qualche misura influiscono anch’essi nella organizzazione delle attività sul singolo paziente: ad esempio i cateterismi ad orari prestabiliti, gli stick glicemici, altre terapie di recente introduzione (pressoterapia...). Siamo certi che l’introduzione di una Cartella Clinica Informatizzata potrebbe certo giovare a mettere ordine anche in tutti i processi “clinici” e come tali non presi direttamente in considerazione in questo progetto. Certo in questi anni il Reparto ha funzionato ugualmente, perché si sono sopperite le difficoltà organizzative con il comunicare verbalmente. Tale progetto chiaramente non vuole sostituirsi a questa straordinaria modalità di interazione ma semplicemente vuole contribuire a mettere ordine e ottimizzare i processi organizzativi della nostra realtà lavorativa. Allegato 6 pagine 4 settimane e oltre (non occupa tempo lavorativo oltre la normale routine) 2 incontri di 1 ora nell’arco di 2 settimane 1 prima della messa in rete sarebbe auspicabile che fosse completata l’informatizzazione del reparto, con la cablatura delle palestre e della sala consegne2/cucina e l’installazione di 5 ulteriori computer. (cfr. Risorse per la realizzazione del progetto e ALLEGATO 2) Oltre all’installazione nelle palestre e nella sala consegne 2 è necessaria anche la relativa rete di cablaggio per il collegamento alle rete intranet. In più sarebbe utile prevedere l’installazione di almeno altre due stampanti. Questa sarebbe la configurazione ottimale, anche se ci rendiamo conto che comporta, seppure già prevista, un non indifferente onere di spesa. Si possono chiaramente pensare anche soluzioni intermedie (ad esempio un computer ogni due palestre) che conseguentemente ridurrebbero però il raggiungimento completo degli obiettivi. Inutile sottolineare che il completamento dell’informatizzazione è chiaramente utile anche per altri scopi (per gli infermieri l’accesso al magazzino informatizzato e alle richieste di esami di laboratorio; per i fisioterapisti ad esempio la possibilità di realizzare più agevolmente fogli di esercizi e di indicazioni personalizzati (vedi progetto “La famiglia come risorsa in riabilitazione”); per tutti l’accesso alla ventura Cartella Clinica Informatizzata e ad una consultazione più agevole delle banche dati scientifiche internazionali. Modalità di controllo, verifica e valutazione Indicatori di attività Il controllo sul processo di attuazione del progetto viene documento da: • compilazione di verbali - di ogni riunione di gruppo di progetto - di incontro tra il referente e i consulenti - di incontro tra il referente e l’esperto informatico - dell’attività dell’esperto informatico - degli incontri col personale. Ogni verbale contiene: i presenti, il tempo impiegato, i 120 121 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 La famiglia come risorsa in riabilitazione Referente Simone Cecchetto Fisioterapista Dipartimento di Area Ortopedico-traumatologico e Riabilitativo/U.O.A. di R.R.F. Lonigo Collaboratori Alessia Soattin Dipartimento di Area Ortopedico-traumatologico e Riabilitativo U.O.A. di R.R.F. Lonigo Barbara Roviaro Fisioterapista Dipartimento di Area Ortopedico-traumatologico e Riabilitativo U.O.A. di R.R.F. Lonigo poter consegnare ai care-givers dei fogli informativi personalizzati sulla situazione patologica specifica del loro congiunto Problema e sua analisi • Manifestazioni del problema Presso l’U.O.A. di Recupero Rieducazione Funzionale dell’Ospedale di Lonigo vengono ricoverati, tra gli altri, anche pazienti con emiplegia in fase sub-acuta. Attualmente i famigliari, o chi si prende cura (care-giver) di questi pazienti, ricevono informazioni sugli aspetti riabilitativi dal fisioterapista e dalla logopedista e vengono da loro istruiti sulle modalità di approccio più efficaci. Riteniamo che la consegna di materiale scritto, personalizzato, concomitante ad un addestramento efficace, che si preoccupi cioè di valutare anche l’apprendimento da parte dei familiari, riduca il rischio che essi vadano alla ricerca di risposte e informazioni scorrette o di trattamenti alternativi di dubbia efficacia. Motivazioni della scelta del problema Le Linee guida italiane di prevenzione e trattamento dell’Ictus Cerebrale raccomandano (raccomandazione di grado D)“ di coinvolgere il paziente e i familiari al fine di promuovere le strategie di miglioramento dell’assistenza attraverso l’addestramento dei care-givers...” Poiché l’emiplegia è una patologia complessa è importante che l’addestramento dei care-givers all’approccio al paziente e le informazioni a loro trasmesse siano specifici a seconda dei disturbi associati. In questa prospettiva sentiamo che non è del tutto sufficiente l’attuale modalità di trasmissione verbale delle informazioni e di addestramento dei familiari adottate nel nostro Reparto. In particolare dovremmo: • curare maggiormente l’addestramento dei familiari, introducendo anche procedure di verifica del loro apprendimento, attualmente lasciate alla libera iniziativa del terapista Analisi del problema e delle sue cause I degenti del nostro Reparto con emiplegia in fase subacuta rappresentano circa un’ottantina di casi all’anno. Per un’analisi più approfondita del problema descriviamo qui di seguito in forma sintetica le caratteristiche essenziali delle modalità di trasmissione delle informazioni ai familiari nelle due aree di intervento, di competenza rispettivamente del fisioterapista e della logopedista. Area motoria • numero di incontri: in genere uno nei giorni precedenti la dimissione o in occasione di un rientro del paziente a domicilio • modalità e contenuti: dimostrazione della abilità raggiunte dall’utente durante il ricovero; indicazioni verbali e consigli su come assisterlo al ritorno al domicilio; eventuali indicazioni di adattamenti ambientali facilitatori dell’autonomia • criticità e cause: questa modalità si è instaurata per consuetudine e non è vincolata ad un procedura con- 122 Ospedale divisa tra tutti i terapisti. Essa evidenzia le seguenti criticità. - permette di dare solo poche informazioni, sufficienti a gestire il paziente solo nelle principali attività della vita quotidiana - lasciare nulla o poco di scritto fa sì che i familiari facilmente dimentichino cose che all’operatore possono sembrare semplici e consuete - elaborare un documento scritto personalizzato per ogni paziente comporta però un notevole impegno di tempo per il terapista - di rado viene fatto un incontro coi familiari all’inizio del ricovero o durante lo stesso per dare loro indicazioni su cosa osservare e come gestire il paziente durante le loro visite - manca il tempo per far provare alcune manovre (ad esempio i passaggi posturali) ai familiari - manca infine la verifica di un corretto apprendimento da parte dei familiari: avendo un solo incontro non si possono testare le conoscenze e le competenze raggiunte. Area logopedica se presente afasia • numero di incontri: un incontro o nessuno a seconda della gravità della afasia, in genere nei primi giorni di ricovero. Se non viene fatto l’incontro viene lasciato sul comodino del paziente un libretto standardizzato di informazioni sull’approccio al paziente afasico • modalità e contenuti: colloquio verbale e consegna di materiale informativo scritto standardizzato • criticità e cause: - il materiale informativo non è personalizzato ma contiene informazioni generali che non sempre si addicono al singolo caso, rischiando talvolta di ingenerare confusione nei care-givers - non viene sempre svolto l’incontro con i familiari - non sempre si verifica il corretto apprendimento da parte dei familiari: avendo un solo incontro non si possono testare le conoscenze e le competenze raggiunte. Se presente eminattenzione • numero di incontri: due incontri, uno dopo la valutazione iniziale e uno prima della dimissione • modalità e contenuti: colloquio verbale e consegna di materiale informativo scritto standardizzato • criticità e cause: - il materiale informativo non è personalizzato ma contiene informazioni generali che non sempre si addicono al singolo caso, rischiando talvolta di ingenerare confusione nei care-givers - nel secondo incontro viene comunicato l’eventuale cambiamento della situazione ma non sempre si verifica il corretto apprendimento da parte dei familiari: avendo un solo incontro non si possono testare le conoscenze e le competenze raggiunte. Se presente disfagia • numero di incontri: a seconda dell’evoluzione del quadro • modalità e contenuti: colloquio verbale, consegna di materiale informativo scritto personalizzato e dimostrazione pratica delle corrette modalità di alimentazione del degente disfagico • criticità e cause: nessuna. Obiettivo L’obiettivo che ci si propone con questo progetto è quello di migliorare, entro 6 mesi, la quantità e la qualità di informazioni date ai familiari, la modalità con cui vengono trasmesse e l’accuratezza dell’addestramento loro impartito. In più si vorrebbe costituire per tutti i terapisti una procedura riguardante le modalità di addestramento personalizzato dei familiari del paziente emiplegico e di verifica del loro apprendimento. Il fine ultimo è quello di migliorare la nostra capacità di incidere significativamente sulla vita quotidiana del paziente, in particolare in prospettiva del ritorno a domicilio. Interventi Intervento Soggetti Interessati 1. Costituzione del gruppo di progetto (composto da 2 fisioterapisti, la logopedista e un fisiatra) e scelta del responsabile di progetto. Direttore U.O. gruppo di progetto Durata 1 incontro di 1 ora 2. Raccolta bibliografica (da Internet e da documenti cartacei personali) di tutti i suggerimenti che vengono in genere dati ai familiari del paziente emiplegico. Gruppo di progetto 2 settimane 3. Analisi critica del materiale raccolto e scelta del materiale da inserire nel documento elettronico. Gruppo di progetto 4 incontri di 1 ora nell’arco di 4 settimane 4. Inserimento del materiale nel documento elettronico e scelta del formato. 5. Test della costituzione dei fogli informativi personalizzati (su almeno 3 pazienti ad opera del gruppo di progetto). 123 Gruppo di progetto (alcuni membri) Gruppo di progetto (alcuni membri) 2 incontri di 1 ora nell’arco di 2 settimane 2 incontro di 1 ora nell’arco di 2 settimane Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 6. Costruzione della “scheda degli indicatori di risultato”, che servirà come strumento di verifica della modifica della quantità e della qualità delle informazioni date e del “Questionario di rilevazione della soddisfazione” da far compilare ai familiari. Gruppo di progetto 2 incontro di 1 ora nell’arco di 2 settimane 7. Costruzione della scheda “Problemi incontrati/Suggerimenti e modifiche” che verrà compilata da tutti i terapisti durante la sperimentazione a largo raggio. Gruppo di progetto 1 incontro di 1 ora 8. Costruzione della procedura condivisa tra i terapisti per l’informazione e l’addestramento dei familiari e la verifica del loro apprendimento. Gruppo di progetto 1 incontri di 1 ora 9. Presentazione della procedura condivisa e del documento elettronico a tutti i terapisti del reparto e relativo addestramento all’uso. Responsabile del gruppo di progetto 10. Sperimentazione a largo raggio in tutti i casi di pazienti con emiplegia in fase sub-acuta e compilazione delle schede “Problemi incontrati/ Suggerimenti e modifiche”. Tutti i terapisti del Reparto 11. Compilazione di un campione delle “schede di indicatori di risultato“, almeno 3 prima della sperimentazione e almeno altre 3 durante la sperimentazione e somministrazione ai familiari del “Questionario di rilevazione della soddisfazione”. Gruppo di progetto 2 settimane 12. Controllo e verifica dell’andamento della sperimentazione e analisi delle modifiche proposte dai terapisti. Gruppo di progetto 3 incontri di 1 ora nell’arco di 3 mesi 13. Valutazione finale dei risultati e stesura della relazione conclusiva di progetto. Gruppo di progetto 1 incontro di 2 ore Ospedale Prevenzione dalle lesioni da Decubito Referente Eros Zanellato Terapista della Riabilitazione Medicina di Arzignano 1 incontro di 1 ora Collaboratori 3 mesi Antonino Grillo Infermiere Medicina di Arzignano Manifestazioni del problema Si vuole intervenire in modo significativo su di una situazione negativa che non deve instaurarsi ma che purtroppo può manifestarsi in quasi tutte le strutture sanitarie a regime di ricovero, durante il periodo di degenza cioè la lesione da decubito. Motivazioni della scelta del problema Si ritiene utile se non indispensabile evitare in alcune patologie invalidanti ma soprattutto nell’anziano dove il meccanismo del cambio postura è ridotto se non assente, l’insorgenza di malattie secondarie nosocomiali quale la lesione da decubito allungando di conseguenza tempi e costi di ricovero. Analisi del problema e delle sue cause Il miglioramento proposto deriva dal fatto che pervengono sempre più utenti debilitati da patologia complessa o multipla e quindi più soggetti a complicanze dovute all’immobilità, il tutto magari supportato da personale numericamente ridotto rispetto ai letti occupati da pazienti considerati a rischio. Obiettivo • riduzione dei fattori generali e locali nel paziente a rischio, legati al prolungato allettamento • acquisizione da parte del personale sanitario di procedure per un piano assistenziale mirato alla prevenzione • prevenzione che se ben attuata permette un notevole risparmio di tempo e costi nel medicare periodicamente queste lesioni. 124 Strategia • addestramento di tutto il personale che venga a contatto con pazienti ricoverati considerato a rischio all’acquisizione del corretto posizionamento per ogni specifica patologia, all’acquisizione delle corrette procedure di medicazione se le lesioni sono già presenti e al corretto utilizzo di tutti quei presidi utili a prevenire le lesioni. Interventi Superata una prima fase iniziale d’acquisizione delle varie procedure d’esecuzione, l’intervento del personale sarà automatico provvedendo in modo sistematico al cambio postura ogni 2,30 / 3 ore utilizzando al meglio i presidi antidecubito per tutta la durata del ricovero quale che sia il reparto d’appartenenza dell’utente. Modalità di controllo, verifica e valutazione Un controllo sistematico delle parti d’appoggio più critiche, verificare il corretto utilizzo dei presidi, controllare il colorito della cute, ma soprattutto attuare un cambio postura frequente, possono essere parametri di verifica e valutazione finale onde evitare l’insorgere di lesioni cutanee. Indicatori di attività • corsi accreditati per il personale su tecniche di posizionamento • conoscenza ed uso corretto dei presidi idonei antidecubito • corretta alimentazione • cura e protezione della pelle. 125 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Indicatori di risultato • la percentuale d’insorgenza di lesione nei soggetti considerati a rischio e non presi in trattamento rispetto a quelli trattati preventivamente. Ospedale Soggetti di cura (pazienti-operatori): dalle abilità condivise al benessere diffuso per una qualità superiore Referente Enrico Visonà Fisioterapista U.O.A. di R.R.F Collaboratori Antonella Rebesco Fisioterapista U.O.A. di R.R.F Barbara Roviaro Fisioterapista U.O.A. di R.R.F Francesca Vivian Fisioterapista U.O.A. di R.R.F Manifestazioni del problema Nello svolgimento di servizi al paziente con difficoltà all’autonomia si osserva: 1. L’esigenza, da parte del personale di assistenza, di maggiori conoscenze sulla mobilizzazione dei pazienti per la salvaguardia e la sicurezza dei soggetti di cura. 2. La tendenza, da parte del personale di assistenza, ad utilizzare un approccio standardizzato sulla patologia sfruttando poco le abilità residue dei singoli pazienti. 3. Pochi momenti di condivisione ed integrazione delle conoscenze specifiche tra gli operatori. Motivazioni della scelta del problema 1. La consapevolezza, da parte dell’operatore, di poter utilizzare un approccio più evoluto nella gestione abile del paziente in rapporto sia alla patologia locale che alla globalità della persona. 2. Necessità di uniformità dei messaggi dati ai pazienti dai diversi operatori per potenziare il rapporto di fiducia e ridurre i tempi di recupero. Analisi del problema e delle sue cause Aumento delle richieste ai fisioterapisti, da parte del personale di assistenza, di indicazioni per la mobilizzazione (soprattutto dei pazienti più critici) per facilitare lo svolgimento delle prestazioni igieniche, delle variazioni posturali e dei trasferimenti. 126 Obiettivo Potenziare le abilità tecniche dell’igiene posturale e dei trasferimenti nei diversi soggetti di cura (operatori e pazienti) per un benessere diffuso con conseguente ottimizzazione dei risultati. Strategia Condivisione di conoscenze specifiche tra i soggetti di cura nel rispetto delle rispettive competenze. Interventi 1. Gruppo di progetto: preparazione di un questionario che viene sottoposto agli infermieri professionali e O.S.S. riguardo la sicurezza percepita durante la gestione dei pazienti (1 settimana). 2. Fisioterapisti: analisi dei questionari per identificare le reali esigenze del personale infermieristico e di assistenza (2 settimane); redazione di un programma di intervento. 3. Fisioterapisti, personale infermieristico e di assistenza: formazione pratica nelle stanze di degenza (3 mesi). 4. Fisioterapisti: verifica dei risultati mediante riproposta del questionario al personale e valutazione degli indicatori di risultato predefiniti (1 mese). Modalità di controllo, verifica e valutazione Proposta dello stesso questionario a tutto il personale di assistenza in tre fasi successive: inizio, termine e a distanza di tre mesi dalla formazione pratica. 127 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Indicatori di attività • quantità di questionari compilati • analisi dei dati dei questionari • compilazione di un modulo nel quale vengono riportati i nomi degli operatori, il tempo e i contenuti della formazione pratica. Indicatori di risultato • confronto tra i risultati dei tre questionari sottoposti allo stesso operatore in tempi diversi • confronto tra le scale analogico - visive sottoposte allo stesso operatore in tempi diversi. Ospedale Dall’ospedale al domicilio: proposta di continuità riabilitativa Referente Elisabetta Isello Fisioterapista S.R.R.F. Collaboratori Michele Peruffo Fisioterapista S.R.R.F. Marcello Mari Dirigente medico di 1º livello, specialità Geriatria U.O.A. Geriatria Ilenia Fin Caposala Lungodegenza U.O.A. Geriatria Manifestazioni del problema Dimissione dall’ospedale: momento critico per • il paziente con problemi motori: - insicurezza - ansia - rinuncia al movimento - delega ad altri di qualsiasi attività, anche semplice, di vita quotidiana e di cura della propria persona - destrezza nell’uso di eventuali ausili • il caregiver: - adeguatezza dell’assistenza - competenza (anche nell’uso di ausili) Motivazioni della scelta del problema Spesso, in palestra, riceviamo telefonate o visite di familiari di pazienti dimessi da poco che riferiscono un peggioramento della situazione motoria dell’anziano a casa e che chiedono consigli o ulteriori informazioni, ad esempio per difficoltà d’uso degli ausili forniti. Analisi del problema e delle sue cause I tempi lunghi di recupero motori spesso non sono compatibili con i tempi di degenza. Il rientro a domicilio, in alcuni casi, crea insicurezza, ansia, rinuncia al movimento, perdita di abilità acquisite in ospedale, di autonomia e autosufficienza (con aumento di rischio di istituzionalizzazione). Obiettivo • permettere di affrontare il passaggio ospedale-domicilio con più serenità e sicurezza del paziente e dei caregivers 128 • • • • • monitorare le reali esigenze e le oggettive difficoltà a domicilio verificare, sostenere, rinforzare le proposte riabilitative impostate in ospedale dare concreti suggerimenti per l’eliminazione delle barriere architettoniche ipotizzare, quando possibile, una riduzione dei tempi di degenza per quei pazienti ricoverati ormai per i soli problemi di recupero motorio creare i presupposti per una A.D.I. riabilitativa. Strategia a individuazione da parte del medico responsabile e del fisioterapista, del paziente che potrebbe necessitare il sostegno a domicilio b pianificata la dimissione con i familiari, viene concordato l’appuntamento a domicilio nella settimana successiva la dimissione c nel giorno stabilito il terapista si reca in auto presso l’abitazione dell’utente per la prima visita e si riserva di fissare, se necessario, un secondo incontro a distanza di 7 gg - 15 gg - 1 mese in base ai bisogni riscontrati d il terapista relaziona al medico l’esito dell’incontro e concorda la data della seconda visita, se necessaria. * si precisa che non si tratterebbe di una seduta di trattamento riabilitativo a domicilio (di competenza A.D.I.), ma di 1, 2, max 3 visite di “supervisione e supporto” da parte del fisioterapista. Interventi a individuazione del paziente: durante l’incontro di equipe settimanale (già in corso - 30-45 minuti) 129 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 b colloquio con i familiari (medico e fisioterapista): durante la degenza come routine c visita a domicilio: fisioterapista (40 min. più viaggio) d confronto medico-fisioterapista: durante l’incontro di equipe successivo la visita a domicilio. Ospedale Sinergia tra operatori e fisioterapisti in Lungodegenza e Geriatria Referente Michele Peruffo Fisioterapista S.R.R.F. Collaboratori Elisabeta Isello Fisioterapista S.R.R.F. Doriana Scandola Caposala U.O.A. Geriatria Ilenia Fin Caposala Lungodegenza Problema e sua analisi Nel reparto di Lungodegenza e Geriatria è importante un’efficace presenza del terapista della riabilitazione nel supportare il personale di assistenza e infermieristico circa la scelta di metodiche di posturazione a letto, di adeguate manovre di cambio delle stesse, dal letto alla carrozzina, l’uso mirato del sollevatore. Inoltre è necessario adeguare gli intervento per un migliore utilizzo delle residue funzionalità motorie dell’utente. Obiettivo Collaborare attivamente con I’operatore per rendere più efficace e meno rischiosa la movimentazione del paziente e allo stesso tempo prevenire situazioni di rischio per l’utente e I’operatore stesso. Questo obiettivo favorisce il dialogo tra le figure professionali coinvolte, contribuendo allo stesso tempo alla comprensione e visione più ampia e completa della situazione del paziente. Motivazioni della scelta del problema Riteniamo necessario affrontare il problema perché una risposta efficace allo stesso, mette l’utente nella situazione di sfruttare al massimo le sue capacità residue, contribuendo quindi al tentativo di recupero senza aggravare schemi già di per sé patologici; d’altro canto permette al personale stesso, spesso impegnato in modalità di spostamento impegnative, di servirsi di ausili e metodiche ergonomiche mirate anche alla salvaguardia della propria salute. Strategia Medico del reparto e caposala individuano i soggetti con difficoltà motorie e bisognosi di movimentazioni particolari e lo segnalano al terapista della riabilitazione. Analisi del problema e delle sue cause E’ evidente che manovre inadeguate di spostamento, dettate a volte dal poco tempo disponibile, possono compromettere il risultato ottenuto. Non sono infrequenti poi, per quanto riguarda il personale, situazioni di danno alla colonna e al tronco causate da scorrette manovre. 130 Interventi Il terapista supporta gli operatori e valuta, per esempio, al momento dell’alzata le più adeguate posture da proporre e le migliori strategie di spostamento. Tutto questo, in special modo, all’inizio della degenza per ogni paziente segnalato o al bisogno se dovessero insorgere determinati problemi. Modalità di controllo, verifica e valutazione Controllo da effettuare sul campo in collaborazione durante il normale giro letti e nelle riunioni di unità operativa già in atto. 131 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Indicatori di attività • maggior numero di informazioni di cui l’operatore ci arricchisce • maggior coinvolgimento del terapista che svolge appieno il suo ruolo • benessere del paziente per una migliore movimentazione • benessere dell’operatore per l’uso di manovre ergonomiche. Indicatori di risultato • più ampia conoscenza della situazione del paziente e delle sue difficoltà • conoscenza dei bisogni e delle difficoltà degli operatori stessi • sviluppo di una funzionale corresponsabilità. Ospedale Funzionalità della Sala Emergenza Referente Elisa Parise Infermiere U.O. di Rianimazione ed Anestesia Collaboratori Franco Ziggiotti Infermiere U.O. di Rianimazione e Anestesia Laura Benetti Infermiere U.O. di Rianimazione e Anestesia Patrizia Menti Infermiere U.O. di Rianimazione e Anestesia Manifestazioni del problema Incapacità di reperire farmaci e presidi in situazione di urgenza in sala emergenza con conseguente insoddisfazione professionale e personale vista la criticità degli interventi. Motivazioni della scelta del problema È necessario affrontare il problema per ottimizzare il problema, per migliorare la professionalità e l’autostima del personale, per evitare danni al paziente. Analisi del problema e delle sue cause Non viene eseguito un controllo periodico della sala emergenza. Instaurare un check-in di controllo per farmaci mancanti e funzionalità delle apparecchiature, da eseguire periodicamente, potrebbe migliorare il servizio. Obiettivo • sensibilizzazione del personale • reperibilità di farmaci e presidi • funzionalità delle apparecchiature • elenco farmaci e presidi per check-in periodico • efficacia degli interventi a beneficio del paziente. Azioni • disporre farmaci e presidi in posti facilmente accessibili • nominare due infermieri responsabili • addestrare il personale infermieristico e otaa al ripristino in breve tempo del materiale una volta usato e delle apparecchiature che vanno pulite e controllate. 132 Interventi • indicare con delle etichette su ogni cassetto il materiale interno • fare una riunione con otaa ed infermieri per: - informare sull’importanza del ripristino - nominare due persone con l’obbligo di vigilare sul corretto andamento delle cose - addestrare il personale infermieristico sulla corretta manutenzione delle apparecchiature. Modalità di controllo • controllo visivo e verbale • verifica attraverso il controllo dei farmaci • valutazione del raggiungimento degli obiettivi. Indicatori di attività • modulo di verifica su apparecchiature e materiali presenti in sala emergenze. Indicatori di risultato • personale più responsabile • materiali della sala emergenza facilmente accessibile • apparecchiature funzionanti • compilazione periodica dell’elenco dei farmaci e presidi presenti per il check-in. 133 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Protocollo sulla prevenzione e gestione delle piaghe da Decubito Referente Giacomo Greco Polito Ospedale Modalità di controllo, verifica e valutazione Per controllare l’introduzione del progetto nella realtà del reparto ci avvalleremo della fase di sperimentazione già citata prima; per verificare l’omogeneità degli interventi infermieristici circa la prevenzione e/o la gestione delle piaghe da decubito ci serviremo dell’ausilio di una scheda’ di monitoraggio sulla quale l’infermiere responsabile dell’utente riporterà i dati oggettivi sullo stato delle LDD. La valutazione sarà eseguita durante gli incontri di verifica. Indicatori di attività • il progetto è stato condiviso dalla maggioranza del personale infermieristico • il protocollo è stato introdotto nella routine di reparto in fase sperimentale sono stati intrapresi i momenti di verifica e revisione previsti • il protocollo è stato introdotto definitivamente all’interno del reparto. Infermiere U.O. di Rianimazione e Anestesia Collaboratori Franco Ziggiotti Infermiere U.O. dI Rianimazione e Anestesia Indicatori di risultato All’equipe assistenziale è stata proposta l’adozione di un protocollo per la prevenzione e la gestione delle piaghe da decubito. Tale progetto è stato condiviso dalla maggioranza del personale infermieristico e medico del reparto. Allegato 1 pagina Katia Zambon Infermiere U.O. di Rianimazione e Anestesia Manifestazioni del problema All’interno dell’U.O. di Rianimazione dell’ospedale di Arzignano c’e una discontinuità di azioni nella prevenzione e gestione delle piaghe da decubito. Manca un protocollo per uniformare i comportamenti del personale infermieristico. Obiettivo L’equipe assistenziale avrà a disposizione uno strumento informativo (Protocollo) che li possa aiutare nella prevenzione e/o gestione delle piaghe da decubito, così da uniformare gli interventi e quindi migliorare la qualità dell’assistenza. Motivazioni della scelta del problema La mancanza di un protocollo sulla gestione e prevenzione delle LDD (Lesioni da Decubito) porta ad una erogazione di assistenza infermieristica che varia con il variare delle conoscenze soggettive del personale che compone i turni di lavoro e di riflesso ad una gestione inefficace del problema, quindi si allungano i tempi della guarigione dell’utente e il conseguente spreco di dispositivi medici. L’omogeneità degli interventi atti a prevenire e a gestire le lesioni da decubito è il primo punto di partenza per una corretta gestione del problema poichè garantisce una continuità assistenziale e un lavoro di equipe. Strategia La strategia scelta è rappresentata dalla proposta di un PROTOCOLLO per la prevenzione e gestione delle piaghe da decubito. Con il termine protocollo assistenziale si indica uno schema di comportamento predefinito ed ottimale che descrive una successione di azioni motivate che permettono di raggiungere un determinato obiettivo. Le principali finalità dei protocolli assistenziali sono: migliorare l’assistenza infermieristica e sanitaria, assicurare alle persone assistite interventi basati sull’evidenza scientifica, favorire l’inserimento di nuovo personale, favorire la valutazione delle pratiche assistenziali, ridurre gli errori. Analisi del problema e delle sue cause La prevenzione delle LDD, all’interno dell’U.O. di Rianimazione è uno degli obiettivi principali dell’equipe assistenziale; il paziente di rianimazione è un paziente “complesso” spesso sono pazienti con compromissione della funzione della mobilità dovuti a deficit neuromotori, alla quale si associano malattie sistemiche concomitanti come il diabete mellito, l’insufficienza renale, l’immunodepressione, i disturbi circolatori ecc... Da questo si evince che il paziente di terapia intensiva è un paziente ad alto rischio di sviluppare piaghe da decubito. Interventi a Sono previsti momenti d’ informazione del personale, affinché il progetto possa essere condiviso da tutti ed introdotto, in seguito, nella realtà dell’U.O. di Rianimazione senza essere percepito come un’imposizione; ciò prevederà almeno tre incontri ognuno di minimo tre ore per un confronto con i colleghi e l’apporto di eventuali modifiche. b Non si prevede nessun intervento per quanto concerne gli aspetti organizzativi dell’unità operativa coinvolta. 134 135 Ospedale Ospedale Salvaguardia degli ospiti e degli operatori non fumatori Chi ben comincia è a metà dell’opera: aiutare e sostenere le madri ed i neonati in modo più efficace ed adeguato nel momento della prima poppata per prevenire una diffusa patologia dell’allattamento materno: le Ragadi Referente Referente Ruggero Scorzato Bianca Massignani Infermiere Psichiatria Ospedale Ostetrica collaboratore Sala Parto Arzignano Collaboratori Collaboratori Cristina Clerici Giancarlo Ertani Sergio Montagna Ivana Secondin Infermiera Caposala Infermiere generico Infermiera Mario Cunico Fabrizio Franceschetti Stefano Pilastro Carla Soldà Operatore Socio Sanitario Operatore Socio Sanitario Infermiere Infermiera Luisella Dalla Costa Giuseppe Frigo Carla Ponato Catia Urbani Infermiera Infermiere Psichiatrico Operatore Socio Sanitario con formazione complementare Infermiera Giuseppe De Forni Anna Lisa Gomitolo Operatore Socio Sanitario Infermiera Psichiatrica Domenico Roncari Ilenia Barbieri Ostetrica collaboratore Sala Parto Arzignano Elena Bernardoni Ostetrica collaboratore Sala Parto Arzignano Maddalena Zorzi Silvia Battistin Infermiera Ostetrica collaboratore Sala Parto Infermiere Psichiatrico Manifestazioni del problema I pazienti fumavano in ogni dove nel reparto, rendendo per pazienti e personale non fumatore, l’aria irrespirabile e altresì erano in possesso di accendini o fiammiferi che in passato, talora hanno usato per incendiare materassi e lenzuola. Interventi Individuazione di un locale per fumatori, all’interno del Reparto e pianificazione del numero di sigarette da consegnare ai fumatori al giorno. Motivazioni della scelta del problema Salvaguardia dei non fumatori e di eventuali incendi. Modalità di controllo, verifica e valutazione Si è riscontrato una migliore vivibilità del Reparto per ammalati e personale non fumatore ed un azzeramento dei rischi di incendi. Analisi del problema e delle sue cause Potendo fumare tutte le sigarette che volevano, agli ammalati rendevano l’aria irrespirabile e v’era sovente il rischio di incendi. Indicatori di attività • conservazione sigarette da parte del personale • conservazione accendini da parte del personale • distribuzione controllata delle sigarette. Obbiettivo Creare un ambiente per non fumatori. gestendo un numero massimo di sigarette al di (7) controllando anche accendini e fiammiferi rendendo così più salubre l’aria del reparto per rispetto dei non fumatori. Indicatori di risultato • aria del reparto non inquinata dal fumo • benessere di chi non tollera il fumo di sigaretta • azzeramento del rischio di incendi • disciplina dei fumatori. Strategia Infermieri ed operatori socio sanitari i conservano le sigarette e gli accendini degli ammalati e ne consegnano ad orari prestabiliti una da fumarsi nell’ambiente protetto. Manifestazioni del problema Nel punto nascita dove lavoro nessuno dei 10 passi per il successo dell’allattamento al seno veniva applicato. Dal mese di Luglio 2005 circa, grazie all’ammirevole tenacia della nostra capo ostetrica, i neonati vengono riportati alla madre entro mezz’ora dal parto per essere attaccati al seno precocemente (passo n.4 dei 10 passi). Finalmente è stata fatta una prima mossa verso un obbiettivo per noi molto lontano, ma non irraggiungibile: il riconoscimento BABY FRIENDLY HOSPITAL OMS-UNICEF. Questo mi ha però permesso di notare che manca a molte operatrici la capacità di aiutare correttamente le mamme ad attaccare un neonato al seno e a trovare la posizione adeguata. Motivazioni della scelta del problema Le donne che allattano vanno spesso incontro a ragadi, lesioni che fanno abbandonare l’allattamento al seno. Quale la causa di queste lesioni? L’attacco al seno non corretto. In questo senso la prima poppata è cruciale perché fornisce I’imprinting. Se sarà spiegato alle madri come sostenere il bambino, come tenere il seno e come aiutare il piccolo ad attaccarsi, questo problema sarà probabilmente prevenuto,insieme a tanti altri se la donna, alle successive poppate,sarà perfettamente in grado di badare a sé e al neonato e magari di aiutare qualche compagna di stanza (cosiddetto aiuto da mamma a mamma). Analisi del problema e delle sue cause Da anni ormai si è visto che, in ostetricia, molte pratiche di uso routinario sono solo frutto di abitudini consoli- 136 date nel tempo e studi clinici ben controllati ne hanno dimostrato l’inefficacia o addirittura la dannosità. Una di queste è la credenza, divenuta ormai popolare che, se un bambino sta troppo attaccato al seno, alla madre vengano le ragadi. In realtà non è la durata della poppata, ma l’attacco inadeguato al seno la causa di questa patologia. Molte donne poi fanno ricorso a pomate, creme e medicinali aggravando così la situazione. Ogni anno un numero consistente di donne va incontro a queste lesioni a causa delle quali spesso abbandonano l’allattamento materno. Obiettivo L’attacco precoce e l’attacco corretto prevengono buona parte dei problemi dell’allattamento materno, primo fra tutti quello delle ragadi. Mi aspetto che, da subito, le donne che siano state opportunamente informate e sostenute nel momento della loro prima poppata non vadano incontro a questi problemi, in modo tale che non siano tentate di smettere di allattare solo per queste prevenibili difficoltà, poiché l’allattamento al seno offre ai bambini il migliore inizio della vita. Si stima che oltre un milione di bambini muoia ogni anno nel mondo per diarrea, infezioni respiratorie ed altre infezioni per non essere stati adeguatamente allattati al seno. Molti più bambini, anche nel nostro paese, soffrono inutilmente di varie malattie che non prenderebbero se fossero allattati al seno. L’allattamento al seno protegge anche la salute della madre. Noi operatori sanitari possiamo aiutare le madri e i bambini che assistiamo ad allattare con successo. La donna opportunamente istruita potrebbe scoprire 137 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 che è molto più semplice e facile offrire il proprio seno al neonato in modo che possa prendere il colostro, liquido preziosissimo, ricchissimo di anticorpi, che protegge il bambino dalle infezioni, che non dare il biberon con sostanza glucosata come viene fatto nel nostro ospedale in contrasto con il 6O dei 10 passi. Strategia In sala parto operano varie figure professionali: ostetriche, IP e O.S.S.. Tutte dovrebbero essere in grado di aiutare le madri alla prima poppata e conoscere le informazioni adeguate e i vari punti chiave delle posizioni e dell’attacco corretto. Interventi Ogni madre dovrebbe poter tenere con sé il neonato per la poppata precoce per almeno mezzora e anche più. Un’operatrice dovrebbe dedicarsi esclusivamente a lei e, in questo periodo di tempo dare le informazioni utili e consegnare una fotocopia della scheda per l’osservazione di una poppata, mostrando alla madre come fare e verificando insieme i vari punti dell’attacco corretto e della posizione adeguata. Modalità di controllo, verifica e valutazione Durante la degenza intendiamo osservare ed annotare il numero di donne che hanno usufruito di questa forma di assistenza per verificare quante di esse abbiano incontrato difficoltà alle successive poppate. Da notare che, nel nostro ospedale, vengono dati ai neonati succhiotti e biberon con sostanza glucosata che interferiscono con la corretta suzione al seno e quindi questo problema potrebbe falsare i risultati ottenuti. Ma questa è un‘altra storia ..... Indicatori di attività • più operatrici sentono l’esigenza di una maggiore competenza • più operatrici sono molto soddisfatte quando riescono nel proprio compito • più operatrici traggono gratificazione dalla gratificazione della madre • meno donne necessitano di aiuto alle poppate successive. Ospedale Quando muore un bambino: una tragedia a cui non si è preparati. Aiutare e sostenere meglio le coppie nel processo del lutto Referente Indicatori di risultato • più donne attaccano precocemente e in modo corretto il neonato • meno incidenze di ragadi • meno incidenze di ingorghi mammari • il latte arriva prima con montata lattea meno dolorosa • più donne possono essere dimesse precocemente. Bianca Massignani Ostetrica Collaboratori Elisabetta Ciusano Ostetrica Guido Bianchini Ostetrico Filomena Vescera Ostftrica volontaria Allegato 2 pagine Manifestazioni del problema Capita spesso di notare, in caso di morte del bambino, che gli operatori si comportino con distacco, negandosi così l’espressione dell’emotività. Sembra quasi che l’operatore cerchi di difendersi dalle emozioni della coppia, perché si sente impotente e non accetta la propria impotenza. Per questo motivo non riesce ad essere di supporto e protezione in modo adeguato a coloro che hanno perso un figlio, non solo, ma anche perché non ha una formazione adeguata. Ho sentito dire ad una donna: “Se ci penso provo ancora molta rabbia per come mi hanno fatto vivere questa esperienza in ospedale!” Motivazioni della scelta del problema Poiché gran parte dell’angoscia e della sofferenza della perdita è legata alla presenza e alle qualità umane delle persone che prestano le cure ai genitori, è importante che lo staff medico, ostetrico ed infermieristico accetti e capisca il valore e il significato della perdita per quei genitori. L’assistenza alla nascita di un bambino morto non è facile; alla fine, anche se sono stati il più possibile sensibili, coloro che assistono ne usciranno completamente svuotati e depressi. Ma una cosa è certa: è sicuramente possibile rendere meno negativa l’esperienza sia ai genitori che agli operatori. Nessuno può prevedere le loro reazioni, ma sarà più facile per tutti reagire se anche l’operatore si è preparato a queste evenienze. Analisi del problema e delle sue cause I tassi di mortalità perinatale nel Veneto sono bassi, tuttavia si tratta di una evenienza che ci coglie impreparati. 138 Cosa dire nell’immediato dopo-parto? Cosa fare per questi genitori che hanno appena avuto un bambino che verrà trasferito alla camera mortuaria anziché alla nursery? Questa coppia potrebbe avere bisogno di parlare. La formazione a dare sostegno nel caso di perdita dovrebbe essere uno standard nella preparazione degli operatori. Obiettivo Aiutare e sostenere con più efficacia le coppie che subiscono una perdita, mettere in pratica tutte le conoscenze per aiutare ad elaborare il processo del lutto, sostenerle nel tornare a vivere e ad essere pronti per accogliere una nuova vita. La maggior parte dei genitori che partecipano ad un gruppo di auto-aiuto per genitori in lutto per la perdita di un bambino, dopo sei mesi affermano di volere aiutare gli altri. Pensiamo allora che questi genitori abbiano ormai accettato la perdita. E’ importante che la coppia sappia che quel particolare bambino non potrà essere sostituito. Niente potrà riempire il vuoto lasciato da quella morte, nessun bambino che verrà potrà essere un sostituto di quello che è morto. Perciò è meglio non programmare subito una nuova gravidanza. Non si può essere pronti ad accogliere un nuovo bambino se non si è detto ancora addio a questo. Non si può rimpiazzare un bambino con un altro! Strategia Numerosi studi hanno rilevato come sia più facile elaborare l’esperienza luttuosa quando i genitori hanno avuto la possibilità di avere un contatto diretto con il bambino 139 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 morto. Non tutti i genitori si sentono in grado di farlo, ma è necessario permettere loro di accettare o rifiutare questa opportunità. Spesso, per i genitori, è molto tragica la brevità del contatto con il bambino. Più tempo avranno per vederlo e tenerlo con loro, più memorie avranno, più facile potrà essere l’elaborazione del lutto. Interventi Il modo in cui l’ostetrica riceve il bambino è importante. Sarebbe bene preparare un accogliente “nido” con sofiici teli dove sistemare il bambino morto, in modo che i genitori possano vederlo. Dopo la nascita, egli giacerà pacificamente in questo nido ed il suo aspetto sarà veramente bello. Può essere utile che I’ostetrica accarezzi il piccolo, lì, vicino ai genitori. Ciò può dare loro il coraggio di imitarla. L’ostetrica può fare delle foto, consegnarle ai genitori che potranno rivederle al momento giusto o conservare una ciocca di capelli. E’ essenziale non limitarsi a fornire messaggi solo vagamente consolatori, ma è necessario corrispondere un livello di impegno che rispetti la serietà e la maturità che il processo della perdita esige. E’ importante che medici ed ostetriche, anche se molto impegnati, ascoltino la donna, attivando la tecnica dell’ascolto attivo: ascolto attento senza interrompere, accogliendo qualsiasi espressione. L’operatore non dovrebbe negare la propria sofferenza obbligandosi ad essere diverso; a volte è utile dichiarare a chi soffre che anche noi soffriamo. Inoltre differenze razziali e culturali sono importanti e non vanno ignorate. Considerare le varie culture del lutto e sostenerle lungo il percorso è essenziale. • Consegnare una copia dell’opuscolo “Quando ciao significa addio” una guida per i genitori che devono affrontare una perdita. • Indirizzare i genitori a gruppi di auto-aiuto. che la maggior parte delle donne avrebbe invece voluto avere vicino persone con le quali parlare e parlare, persone che non le commiserassero, ma che accettassero l’inevitabilità dell’evento e non le facessero sentire sole. Dopo il parto, l’ostetrica che ha assistito la donna dovrebbe andare spesso a trovarla, incoraggiandola ad esprimere la sua rabbia, a piangere, a parlare delle sue paure e fantasie. Ospedale Gestione della paziente con patologia senologica in collaborazione con il Centro Donna Referente Indicatori di attività • più genitori chiedono di vedere il bambino, accarezzarlo, stare con lui un poco di tempo, parlargli, fargli delle foto, dargli un nome • più genitori e parenti parlano del bambino, del parto, di come era il bambino, a chi assomigliava. Meno genitori hanno sentito sensi di colpa • più operatori e genitori hanno pianto insieme trovando sostegno e conforto reciproco. Graziano Meneghini Responsabile U.O. Senologia Collaboratori Lorena Fortunato Infermiera U.O.C. Chirurgia Generale Arzignano Indicatori di risultato • meno dolore nel ricordare l’esperienza. Una signora ha detto che la perdita del suo bambino ha dato più significato alla sua vita e che semplici eventi ora per lei significano molto di più • meno richieste di psicofarmaci • meno depressione • meno sintomi fisici • meno gravidanze programmate prima dell’accettazione della morte del bambino • più gravidanze programmate a dopo l’accettazione della morte del bambino. Modalità di controllo, verifica e valutazione Attualmente, il personale ospedaliero, in caso di perdita tende ad evitare di entrare nella stanza della donna con l’intento, forse, di alleggerire la coppia evitando di menzionare la loro condizione. Questo perché non sa Manifestazioni del problema Nell’ultimo anno si è verificato un elevato turn-over di personale infermieristico e di operatori creando disagi a livello organizzativo e assistenziale. In concomitanza all’arrivo del personale infermieristico è avvenuto l’arrivo del nuovo Direttore, portando con se innovazioni e cambiamenti nella metodologia lavorativa. Il personale si è trovato quindi diviso in due gruppi: il personale con più esperienza doveva apprendere nuove metodiche di lavoro adattandole al sistema di lavoro precedente, e il personale” nuovo” che doveva apprendere tutto facendo riferimento all’esperienza personale dei colleghi più esperti. Si è osservata una disorganizzazione lavorativa e una disomogeneità assistenziale. Motivazioni della scelta del problema L’elevato disagio, da parte del personale, relativo ai continui cambiamenti del gruppo non permettono di raggiungere l’ottimizzazione dell’assistenza creando disagio al paziente che si trova ad osservare una diversità assistenziale all’interno dell’equipe infermieristica. Analisi del problema e delle sue cause Le continue discrepanze tra colleghi nella gestione del paziente nel pre e post operatorio causano disagio, insicurezza e confusione al paziente. Egli non comprende che tutte le metodologie di lavoro sono alla fine corrette, ma nota solamente la differenza di metodo e si chiede così quale procedura sia la più corretta e perché esistono diversi sistemi di lavoro nello stesso gruppo. Obiettivo Uniformare l’assistenza del personale infermieristico al 140 fine di dare una migliore qualità al servizio in modo che la paziente venga guidata dal personale in modo uniforme e continuativo. Dare inoltre al personale una visione chiara dell’assistenza necessaria ai pazienti. Strategia • istruire il personale • definire ed uniformare gli interventi assistenziali • valorizzazione dell’esperienza dei volontari ANDOS. Interventi • realizzazione di corsi di aggiornamento con il coinvolgimento di figure professionali multidisciplinari (psicologo, volontari ANDOS, fisioterapista, chirurgo) • realizzazione di riunioni di reparto per verificare la coerenza assistenziale • creare protocolli informativi. Modalità di controllo, verifica e valutazione L’intervento verrà monitorato da parte del referente di progetto attraverso feedback con il personale e con le pazienti. Inoltre verrà rilevato il grado di soddisfazione delle pazienti attraverso l’utilizzo dei questionari attualmente in uso all’interno dell’ospedale. Indicatori di attività • rispetto dei tempi previsti. Indicatori di risultato • numeri di protocolli assistenziali prodotti • livello di coerenza raggiunto • valutazione delle pazienti rispetto al servizio fornito. 141 Ospedale 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Ospedale Equiparazione menù per degenti a vitto comune e formazione/addestramento del personale addetto ai centri cottura Modalità di controllo, verifica e valutazione 1. Controllo a campione presso i centri di cottura per implementazione menu 2. Test d’ingresso e uscita corso di formazione 3. Questionario per clienti/pazienti. Referente Indicatori di attività La misura dell’andamento degli interventi si ha in base al riscontro dell’applicazione delle modalità di controllo e verifica. Indicatori di risultato • il raggiungimento degli obbiettivi di efficacia si avrà valutando i corrispettivi indicatori di attività (percentuali di clienti-pazienti e operatori che rispondono ai questionari-test con proposte di miglioramento e suggerimenti). • il raggiungimento degli obiettivi di impatto (qualità) si desumono dalla quantità e dall’omogeneità del materiale prodotto e dalla capacità di rispondere alle richieste di intervento. Vallì Bagarolo Dietista Servizio Dietetico Direzione Medica Collaboratori Michela Longhin Tecnico della Prevenzione Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione Manifestazioni del problema Attualmente non è operativo un menu unico per degenti a vitto comune, strutturato secondo un dietetico che accomuni i n. 4 centri di cottura della ns. Azienda. Esiste una maggiore richiesta da parte dei clienti di qualità, sicurezza e praticità del pasto. Quindi nasce l’esigenza di diffondere informazioni corrette e omogenee, in ambito alimentare, capaci di orientare gli operatori del settore nella scelta dei prodotti più appropriati da utilizzare. Con l’implementazione del sistema d’autocontrollo ai sensi del D.Lgs 1551’97 (HACCP), necessita che gli operatori del settore alimentare siano adeguatamente formati nel campo della prevenzione dei danni immediati che possono derivare dai prodotti alimentari, e quindi formati sulla torretta manipolazione, conservazione, trasporto e somministrazione, sui rischi da contaminazione chimica, fisica e microbiologica. Motivazioni della scelta del problema E’ necessario affrontare il problema per: 1. uniformare il trattamento dei clienti/pazienti a vitto comune 2. omogeneità di acquisto e utilizzo delle materie prime destinate alla preparazione dei menu 3. consapevolezza di fornire al cliente-paziente un menu che soddisfi le esigenze alimentari durante e dopo il periodo di degenza 4. si prevede di formazione e assistere il personale di cucina come previsto dal D.Lgs 155/’97 e L.R. n.41/2003 (sostituzione libretto sanitario) anche sulla prevenzione dei danni remoti che possono derivare da errori nutrizionali. Analisi del problema e delle sue cause Ci sono 17.4 centri di cottura (Valdagno, Arzignano, Montecchio M. e Lonigo) con gestioni diverse e n.4 diversi menu pur operando in realtà similari. Il personale addetto può avere formazione e conoscenze diverse a seconda dell’esperienza personale e lavorativa. Obiettivo 1. Uniformare i menu attraverso la stesura di tabelle dietetiche. 2. Confezionare pasti bilanciati. 3. Metodi di cottura e lavorazione alimenti appropriati alla struttura e secondo la normativa vigente. 4. Addestramento del personale per una maggiore conoscenza e consapevolezza del ruolo. 5. Promuovere l’adozione di comportamenti e stili di vita in grado di favorire la salute fra i quali una corretta alimentazione. Strategia 1. stesura tabelle dietetiche 2. sviluppo menu 3. incontri responsabili centri cottura per concordare i menu 4. incontri con direzione medica e Caposala per verifica esigenze 5. formazione personale di cucina su applicazione e rispetto delle norme igienico-sanitarie e corretta alimentazione. 142 143 Ospedale Ospedale Protocollo operativo per il paziente disfagico Nutrizione enterale: istruzioni per l’uso elaborazione di un manuale per la gestione dei pazienti in nutrizione enterale in ospedale e sul territorio focus sul momento della dimissione Referente Referente Fabio Armellini Vallì Bagarolo Direttore Geriatria Servizio di Nutrizione Ospedaliera Valdagno Dietista Direzione Medica - servizio dietetico Collaboratori Collaboratori Marisa Crestati Logopedista Servizio Rieducazione e Riabilitazione funzionale Maria Caterina Battistin Craverno Giovanni Ronzani Infermiera Servizio di Nutrizione Artificiale Ospedaliero Dirigente medico responsabile U.O.S. di Dietetica e Nutrizione clinica territoriale Vilma Pezzelato Alessia Soattin Infermiera Servizio di Nutrizione Artificiale Ospedaliero Logopedista Servizio Rieducazione e Riabilitazione funzionale Manifestazioni del problema Attualmente dietista e logopedista intervengono separatamente nel trattamento di pazienti disfaici (dietista predispone la dieta; logopedista interviene al momento del pasto e ambulatoriamente con trattamento specifico.) Non c’è una collaborazione definita e strutturata fra le due figure; manca un manuale informativo (dieta, menu, consigli logopedici) da consegnare alla dimissione. Motivazioni della scelta del problema • continuo aumento pazienti con disfagia • assenza protocollo interdisciplinare dietista logopedista • mancanza informazioni, consigli post ricovero (manuale). Analisi del problema e delle sue cause • mancanza di èquipe multidisciplinare sul problema disfagia • esigenza di operatori di U.O. diverse di integrarsi e uniformare le conoscenze per operare assieme • importante la segnalazione del problema da parte del reparto e richiesta di intervento dell’èquipe. Strategia • incontri programmati tra logopediste e dietista per: - stesura protocollo - uniformare modalità di intervento - predisporre manuale informativo. Indicatori di attività • stesura sperimentazione e uso di un protocollo operativo attualmente inesistente • foglio di relazione del lavoro interdisciplinare dietista logopedista • creazione manuale informativi sulla disfagia. Indicatori di risultato • strutturazione e consegna questionario a 10 familiari di pazienti privi di manuale e poi consegna di questionario a 10 familiari di pazienti dotati di manuali, valutazione dei risultati. Obiettivo • aumento qualità della vita del paziente disfagico • migliore gestione del paziente durante il ricovero in ospedale • informazione e migliore gestione post ricovero con consegna di modelli operativi. 144 Manifestazioni del problema Difficoltà e/o mancanza di informazioni uniformi nella gestione delle problematiche di nutrizione enterale sia tra gli operatori sanitari che nei pazienti e/o careghiver. Motivazioni della scelta del problema La gestione non corretta ed uniforme della nutrizione enterale, durante la degenza, genera incomprensioni nella gestione del paziente, prolungamento del ricovero ospedaliero e difficoltà nell’istruzione dei care giver; sucessivamente a domicilio, per l’instaurarsi di complicanze o cattiva gestione sia dell’apparecchiatura che della stomia, si può incorrere in ricoveri impropri e/o all’utilizzo inadeguato delle risorse sanitarie (materiali e personale) con incremento della spesa e con minore efficacia ed efficienza dei trattamenti Analisi del problema e delle sue cause Nel 2004 sono stati dimessi dai vari reparti ospedalieri 131 pazienti con nutrizione enterale che sono arrivati nel territorio. Nel distretto nord 20 pazienti, nel distretto centro 82 pazienti, nel distretto sud 29. Nei primi sei mesi del 2005 sono stati dimessi 60 pazienti distribuiti in distretto nord 13, distretto centro 36, e distretto sud 11. Ciò ha comportato un notevole lavoro di gestione nei reparti e nel territorio, (non sempre coordinato ed uniforme), di consulenze telefoniche, come richieste di spiegazioni , e di gestione diretta sul paziente con uscite al domicilio, ciò poteva essere evitato con una adeguata informazione e formazione dei pazienti e dei loro familiari. Chiara Sassaro Coordinatrice Servizio Territoriale di Dietetica e Nutrizione clinica territoriale Obiettivo Produzione di un documento contenente informazioni e descrizioni delle varie varie fasi inerenti alla corretta gestione del paziente in nutrizione enterale atte a: • ottimizzare gli interventi da effettuare sul territorio (maggiori informazioni - minore necessità di uscite a domicilio da parte di personale specialistico, minore consumo di materiali e/o trasferimenti in pronto soccorso e/o reparti di degenza) • facilitare l’addestramento del paziente e/o careghiver nella previsione della dimissione del paziente • guida per operatori sanitari nei reparti di degenza che seguono la nutrizione enterale attraverso sondini o gastrostomie. Strategia creazione del manuale attraverso: • analisi, studio di informazioni recepite attraverso ricerca su libri, pubblicazioni scientifiche, linee guida, esperienze professionali personali elaborazione attraverso: • selezioni di informazioni recepite con seguente stesura di un manuale di facile interpretazione. Modalità di controllo, verifica e valutazione Il manuale è stato presentato, in corso di realizzazione, sia ad operatori sanitari, che a familiari e pazienti, per verificare la chiarezza, la comprensione e il suo utilizzo. In base ai suggerimenti ricevuti, sono state apportate delle modifiche per facilitarne la comprensione. 145 Ospedale Indicatori di attività riferiti alla strategia e agli interventi • lettura del manuale da parte degli utilizzatori • riscrittura delle parti non comprensibili. 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Indicatori di risultato riferiti all’obiettivo • eseguite nuove letture da parte di operatori e pazienti • riscontro positivo nella comprensione. Servizi amministrativi Informatizzazione delle denunce di sinistro “Kasko” dei dipendenti del Distretto Socio Sanitario Allegato 10 pagine Referente Elda Dal Maso Collaboratore amm.vo U.O.A. Affari Legali Collaboratori Barbara Sommacal Assistente amm.vo U.O. Attività Socio Sanitarie Luisa Marchi Assistente amm.vo U.O.A. Affari Generali Manifestazioni del problema La mission delle funzioni e compiti degli operatori del Distretto Socio Sanitario li porta spesso ad operare direttamente sul territorio di riferimento; di conseguenza sovente tali dipendenti sono chiamati ad usare l’automobile per adempiere gli obblighi di servizio e spesso, stante la limitatezza dei mezzi aziendali, essi a tal fine si avvalgono del veicolo personale. E’ noto che l’Azienda, per norma e contratto, è tenuta ad assicurare il dipendente per i sinistri che gli possono occorrere in costanza e per causa di servizio, ivi inclusi i danni alla vettura personale, allorquando i danni stessi non siano riconducibili alla responsabilità di terzi. La gestione del sinistro compete all’U.O.A. Affari Legali, che provvde alla relativa istruttoria su debita denuncia del dipendente, corredata della necessaria documentazione (in primis, autorizzazione del preposto responsabile all’utilizzo della vettura privata per ragioni di servizio). Ad oggi, tutto il procedimento, dalla segnalazione del sinistro al relativo inoltro alla Compagnia avviene per via cartacea e l’avvio dell’iter presuppone la raccolta “fisica” della necessaria documentazione, con una tempistica che potrebbe essere migliorata attraverso l’uso dello strumento informatico, a tutto beneficio dell’economia di gestione e del dipendente medesimo, che vedrebbe presumibilmente ridotti i tempi per il ristoro del danno. La scelta di sperimentare il sistema informatico per la gestione delle pratiche in commento con il Distretto Socio Sanitario è correlata alla “confidenza” di detto strumento che è propria della U.O. Attività Socio sanitarie. 146 Motivazioni della scelta del problema La progressiva implementazione di metodi “virtuali” di gestione di pratiche amministrative, oltre a rappresentare di per sé stessa un salto di qualità del sistema, può essere un concreto supporto alla progressiva riduzione delle risorse umane a disposizione; risorse che, liberate da adempimenti materiali (fotocopia del fascicolo, inoltri cartacei e via discorrendo), possono essere impiegate in compiti più significativi sotto il profilo della qualità/complessità. Analisi del problema e delle sue cause Far circolare documenti all’interno dell’Azienda, quali quelli necessari per dar corso al fascicolo di un sinistro che ha visto coinvolto il veicolo del dipendente, è al tempo stesso meno conveniente e più rischioso rispetto al trasferimento virtuale della medesima documentazione. Obiettivo L’obiettivo è rappresentato dalla creazione di un “fascicolo informatico” del sinistro, che verrà inoltrato -per il tramite del Broker- direttamente all’Assicuratore, senza alcun invio di materiale cartaceo, con sensibile riduzione di tempi, lavoro e costi di esercizio. Strategia Il dipendente, a seguito del sinistro, consegna la documentazione necessaria per l’apertura della pratica all’U.O. Attività Socio Sanitarie, che provvede a scansionare gli atti (documenti, foto) e ad inoltrarli per email all’U.O.A. Affari Legali che, verificata la completezza e regolarità, 147 Servizi amministrativi 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 li invia -sempre per e-mail- al Broker con i riferimenti assicurativi del caso. La documentazione originale non verrà più inoltrata dai Servizi periferici all’U.O.A. Affari Legali, ma trattenuta presso il la sede di Distretto, U.O. Attività Socio Sanitarie. Interventi Per la realizzazione del progetto è sufficiente provvedere alla scansione documentale della documentazione che il dipendente produce per la segnalazione del sinistro “Kasko”. Si tratta di pratica già oggi consueta sia all’U.O. Attività Socio Sanitarie che all’U.O.A. Affari Legali. La realizzazione del progetto non necessita di alcun acquisto di risorse a materiali che umane. Modalità di controllo, verifica e valutazione I risultati di qualità sono direttamente riscontrabili nel Percorso di miglioramento della gestione delle informazioni relative a ciascun procedimento, in termini di riduzione della tempistica nella fase istruttoria, della completezza dei dati e della documentazione raccolta in quanto sottoposta a verifica da arte delle UU.OO. Attività socio sanitarie e Affari Legali nonché sotto il profilo della riduzione dei costi di esercizio tempo di lavoro e costi di materiale cartaceo e di fotoriproduzione). Indicatori di attività • adozione di un format in file per il trasferimento elettronico dei dati • creazione fascicolo informatico dei sinistri. Indicatori di risultato • riduzione dei tempi di lavoro nell’iter per l’inoltro della documentazione relativa al sinistro sia da parte del dipendente che da parte dell’Azienda alla Compagnia Assicuratrice • riduzione dei costi di esercizio (materiale cartaceo e fotoriproduzione • accertamento congiunto della regolarità della documentazione raccolta (coordinamento amministrativo fra U.O. Attività socio sanitarie e U.O. Affari Legali • riduzione dei tempi per il ristoro del danno. Servizi amministrativi Protocollo operativo per l’acquisizione, l’inventariazione, la gestione, la manutenzione, il trasferimento, la rottamazione e la dismissione delle attrezzature hardware e dei software dell’Ulss 5 Referente Anselmo Claudio Sciviero Collaboratore amm.vo U.O.A. Approvvigionamenti Generali ed Economati Collaboratori Vito Clemente Limoli Collaboratore amm.vo U.O.A. Approvvigionamenti Generali ed Economati Ruggero Poli Assistente amm.vo Servizio Informatico Locale Mirco Serafini Coadiutore amm.vo Esperto Servizio Informatico Locale Manifestazioni del problema • mancanza di coordinamento della gestione inventariale dell’hardware e del software di nuova acquisizione • mancanza di un protocollo operativo per le fasi successive all’inventariazione, in particolar modo nella gestione dei trasferimenti, delle manutenzioni, nella dismissione, ecc... • mancanza di intesa per le diverse esigenze fra l’U.O.A. Approvvigionamenti ed il S.I.L. Motivazioni della scelta del problema a difformità di consegna e gestione dei beni informatici di nuova acquisizione b mancata conoscenza delle modalità per la gestione, la manutenzione, il trasferimento e la dismissione delle attrezzature informatiche. Il permanere della situazione precedente comportava perdita di tempo agli addetti all’inventariazione e un ritardo nella presa in carico dei beni, oltre ad una mancata conoscenza dei movimenti degli stessi per trasferimenti o manutenzioni. Analisi del problema e delle sue cause L’elevato numero di attrezzature informatiche ed il loro continuo incremento obbliga l’Ufficio Logistica ed il S.I.L. a lavorare in sinergia, al fine di migliorare la situazione inventariale ed abbreviare i tempi per l’espletamento delle procedure. 148 Obiettivo • uniformità di inventariazione dei beni acquisiti • collaudo ed inventariazione immediata delle attrezzature informatiche prima della collocazione • ottimizzazione della gestione dei beni software ed hardware in carico al centro di costo (trasferimento di reparto, manutenzione, dismissione per obsolescenza o irreparabilità. Strategie e relativi interventi Realizzazione di un protocollo operativo, allegato A), che regolamenti e descriva le varie fasi per una corretta gestione dei software e dell’hardware. I soggetti interessati sono il magazzino economale, l’Ufficio Logistica ed il S.I.L.. Modalità di controllo, verifica e valutazione Il controllo sulla corretta applicazione del protocollo operativo allegato può essere effettuato in qualsiasi momento visualizzando dalla procedura inventariale la esatta dislocazione dei beni ed in particolare i trasferimenti, le implementazioni e le manutenzioni straordinarie che gli stessi hanno subito. 149 Servizi amministrativi 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Indicatori di attività • compilazione da parte del SIL del modulo mensile di trasferimento di tutte le attrezzature • comunicazione da parte del SIL all’Ufficio Logistica dei beni informatici che hanno subito un intervento manutentivo di consistente valore, tale da comportare la capitalizzazione dell’intervento • comunicazione da parte del SIL all’Ufficio Logistica dei beni da rottamare e della dismissione di eventuali software • capitalizzazione dei software costruiti in proprio. Indicatori di risultato • controllo delle schede inventariali • controllo comunicazioni del SIL. Realizzazione di una pagina web in intranet sulla gestione dei beni mobili dell’Ulss completa della possibilità della consultazione da parte dei reparti della consistenza dei loro beni patrimoniali Allegato 4 pagine Referente Vito Limoli Collaboratore amm.vo U.O.A. Approvvigionamenti Generali ed Economali Collaboratori Anselmo Claudio Sciviero Collaboratore amm.vo U.O.A. Approvvigionamenti Generali ed Economali Paolo Dal Lago Assistente Tecnico Informatico Servizio Informatico Locale 150 151 Progetto premiato Servizi amministrativi Servizi amministrativi 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Manifestazioni del problema • Scarsa informazione delle modalità di gestione dei beni mobili, nonostante regolamenti, lettere, comunicazioni verbali effettuate dall’U.O.A. Approvvigionamenti. Motivazioni della scelta del problema a Scarsa informazione sulle modalità della gestione dei beni mobili di questa Ulss (donazioni da esterni, trasferimenti tra reparti, richieste di ritiro per cessioni o dismissioni, furti, beni in visione, comodati, restituzione di beni in visione e comodato, ecc...) b difformità di comportamento fra i vari presidi ospedalieri e le strutture territoriali c dispendio di tempo dell’ufficio logistica nel dovere spesso ricostruire le movimentazioni di un bene e regolarizzarlo. Analisi del problema e delle sue cause La presenza di circa 50.000 beni mobili di proprietà (senza considerare i beni a noleggio, in comodato, in service etc...), suddivisi in 4 Ospedali e varie strutture territoriali, comporta un grosso impegno da parte di questa U.O. che svolge la propria attività principalmente dalla sede di Via Caboto e l’unico operatore addetto può sovrintendere alle relative operazioni solo nel caso che ne venga a conoscenza e raggruppandole in giorni prestabiliti. Tutto ciò non è facilmente gestibile, con la dovuta precisione, senza l’esatta conoscenza delle procedure da parte dei Referenti. Obiettivo • aumentare la conoscenza dei Referenti (Caposala, Capotecnico o Loro delegati o sostituti) degli strumenti e dei corretti metodi amministrativi della gestione del patrimonio • possibilità di consultazione in rete dello stato dei beni mobili in dotazione a ciascun reparto/servizio. Strategia a Realizzazione nel sito intranet dell’Ulss di una pagina che attraverso immagini e domanda-risposta illustra a tutto il personale quanto segue: • modulistica da utilizzare per tutte le procedure • personale, Ufficio e numeri telefonici da contattare per tutte le esigenze. Servizi amministrativi Tutto quello che avreste voluto sapere sulla popolazione e non avete mai avuto il coraggio di chiedere b Realizzazione di un collegamento informatico che permette ad ogni centro di costo la consultazione l’elenco dei loro beni mobili in dotazione. Referente Interventi Si prevede un tempo di realizzazione di circa 3/4 mesi per: • preparazione dei documenti, delle istruzioni e delle immagini da inserire nella pagina web a cura dell’Ufficio Logistica • realizzazione tecnica della pagina web a cura del S.I.L. • realizzazione del collegamento informatico di rete per la consultazione da parti dei vari centri di costo, a cura del S.I.L. con la collaborazione della ditta Siemens Spa, attuale fornitrice del software di contabilità generale. Stefania Peretti Collaboratore amm.vo Servizio Controllo di Gestione Collaboratori Paola Cracco Collaboratore amm.vo Servizio Controllo di Gestione Modalità di controllo, verifica e valutazione Le modalità di controllo e verifica si possono dedurre dagli indicatori d’attività e di risultato. Indicatori di attività • pagina web dedicata all’inventario nel sito intranet dell’Ulss 5 • collegamento della procedura inventario in rete per la consultazione da parte dei vari centri di costo. Indicatori di risultato • conoscenza da parte degli operatori dell’Ulss della corretta gestione dei beni mobili • controllo da parte dei servizi/reparti dello stato d’aggiornamento dell’inventario, attraverso la consultazione dello stesso in rete • eventuale invio da parte dell’Ufficio Logistica di un questionario indirizzato ai Centri di Costo al fine di conoscere il livello di gradimento della pagine Web. Manifestazioni del problema Il dato sulla popolazione con le sue numerose articolazioni è oggetto di svariate richieste dagli Uffici di Direzione, Amministrativi, di Prevenzione, distrettuali e ospedalieri dell’Ulss. La tipologia di richiesta si riferisce al numero di residenti nell’ambito territoriale dell’Ulss 5 riclassificato per classi di età, di finanziamento, di sesso, di Comune ed Area di residenza con evidenziazione degli stranieri residenti. Motivazioni della scelta del problema Le principali motivazioni sono le seguenti: 1. interesse comune del dato 2. dare la possibilità a tutti gli uffici dell’Ulss di consultare il dato senza richiederlo 3. evitare duplicazioni della medesima richiesta del dato 4. evitare di comunicare il dato attraverso i consueti mezzi (cartaceo o mail). Analisi del problema e delle sue cause A seguito di richiesta del Controllo di Gestione, le anagrafi comunali inviano la popolazione residente al 31 dicembre di ogni anno articolata per anno di nascita e per sesso. Il Controllo di Gestione elabora il dato di base articolandolo per classi di età, di sesso, di Comune e di Area di residenza. Le articolazioni del dato vengono fatte: 1. per fasce di età specifiche per il riparto del Fondo Sanitario Regionale. Costituisce allegato alla relazione del Bilancio di Previsione per cui viene richiesto dal- 152 l’Ufficio Finanziario 2. per fasce di età (0-5/6-13/14 e oltre) per il Servizio Convenzioni 3. per “trend di crescita dal 1995” 4. per densità per KM quadrato 5. per fasce di età ogni 4 anni 6. per fasce di età ogni 5 anni 7. per Comune e Area 8. per percentuale degli stranieri residenti 9. per sesso 10. per fasce di età 0-18 anni. Obiettivo Obiettivo del progetto è la pubblicazione nell’Intranet aziendale di tutti i dati elaborati relativi alla popolazione residente nel contesto delle iniziative volte al miglioramento del sistema informativo. Questo, quindi, consentirà al Controllo di gestione di evitare la stampa e lo smistamento manuale del dato ai Servizi richiedenti e agli utenti di consultare in tempi rapidi e in piena autonomia i documenti pubblicati. Strategia La linea di azione adottata è quella di unificare in un unico momento l’ elaborazione e l’aggregazione del dato al fine della sua pubblicazione evitando di farlo al momento della singola richiesta esterna. Interventi 1. Censimento delle tipologie di aggregazioni del dato richieste (2 settimane). 2. Ordinamento dei dati di cui al punto 1 in un ordine 153 Servizi amministrativi 3. 4. 5. 6. 7. 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 logico partendo dalla macro aggregazione per finire al minimo dettaglio (1 settimana). Sviluppo dei dati in forma grafica (1 settimana). Normalizzazione della veste grafica dei report (2 settimane). Unione di tutti i reports e i grafici in un unico “fascicolo” con una pagina di intestazione e presentazione (1 settimana). Pubblicazione nel sito intranet aziendale (qualche giorno). Comunicazione agli interessati dell’avvenuta pubblicazione (1 giorno). Indicatori di attività riferiti alla strategia e agli interventi • creazione del fascicolo. Servizi amministrativi Miglioramento della qualità dei flussi informativi contabili dell’Ulss 5 Indicatori di risultato riferiti all’obiettivo • pubblicazione del fascicolo • riduzione delle richieste telefoniche o cartacee dall’esterno. Referente Nicoletta Dugatto Collaboratore amm.vo professionale esperto U.O.A. Risorse Finanziarie Modalità di controllo, verifica e valutazione Verifica di funzionamento del collegamento in intranet del fascicolo creato e corretta visualizzazione e stampa dei report interni al fascicolo stesso. Collaboratori Annamaria Mastrotto Collaboratore amm.vo U.O.A. Risorse Finanziarie Federica Pasetto Assistente amm.vo U.O.A. Risorse Finanziarie Paola Cracco Collaboratore amm.vo Controllo di Gestione Manifestazioni del problema Si rilevano frequenti imprecisioni, incongruenze, incompletezze in fase di imputazione delle spese ai conti di contabilità generale e ai fattori produttivi e Centri di Costo di Contabilità Analitica, da parte dei servizi amministrativi addetti alla liquidazione delle spese. Motivazioni della scelta del problema Tali imprecisioni/incompletezze creano problemi al momento dell’incrocio e dell’analisi dei dati provenienti dalle varie contabilità e nella predisposizione di tutti i documenti contabili obbligatori, nonché delle ulteriori richieste di informazioni provenienti dalla Direzione e dagli Enti Esterni (Regione, Ministeri, Altri enti, Associazioni ecc...). Tali problemi vanno assumendo maggior rilievo in quanto l’attenzione degli Enti finanziatori si è spostata dall’analisi dei documenti contabili principali (conto economico e stato patrimoniale) a documenti frutto di rielaborazioni extra-contabili (L.A. costi per livello di assistenza) e gli Enti finanziatori (Stato e Regione) approfondiscono l’analisi incrociata dei dati di costo con i dati di attività. Inoltre si profila (probabilmente già dall’esercizio 2006, sicuramente dall’esercizio 2007) un cambio del piano dei conti, con l’adozione del nuovo schema di Conto Economico ministeriale che presenta un livello di dettaglio dei dati molto superiore all’attuale. Analisi del problema e delle sue cause Le accresciute esigenze informative attribuite ai sistemi contabili richiedono una approfondita conoscenza delle logiche che li sottendono e delle integrazioni esistenti 154 tra i vari sistemi (in particolare contabilità analitica/contabilità generale/contabilità dei magazzini/gestione del patrimonio). Spesso in fase di turn over del personale negli uffici amministrativi si verifica un passaggio delle conoscenze limitato alle modalità operative, più mirato alla soluzione del problema immediato di continuità nell’espletamento delle funzioni impellenti dell’ufficio (mandare avanti gli ordini, liquidare le fatture). Vanno spesso perse le conoscenze sulle logiche dei sistemi. Questo mette in difficoltà gli operatori nell’affrontare casistiche nuove o più complesse: in questi casi mancando la “sensibilità” all’importanza di alcuni aspetti delle operazioni, non ci si confronta con chi potrebbe aiutare a dare una soluzione corretta al problema ma si scelgono soluzioni operative semplici e veloci (se non so dove imputare una spesa, la imputo a costi comuni - se non esiste il codice articolo giusto, ne uso un altro di articoli simili senza preoccuparmi di costo medio e altre implicazioni, ecc...). Obiettivo • incrementare le competenze degli operatori • migliorare la qualità dei dati raccolti • ridurre i tempi di verifica e validazione dei dati • maggiore efficienza nella risposta alle esigenze informative dei soggetti interni ed esterni, sia in termini di tempi di risposta che di qualità del dato fornito • predisporre i sistemi contabili alla raccolta di dati con i livelli di maggior dettaglio richiesti dal nuovo Conto Economico ministeriale • disporre dei dati secondo le logiche richieste per la predisposizione di un “bilancio sociale”. 155 Servizi amministrativi 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Strategia Trasmettere agli operatori amministrativi le competenze necessarie per produrre dati corretti rispetto alle esigenze informative dell’Azienda, creare una mentalità sensibile al problema informativo, affinché gli stessi operatori si facciano promotori di nuove soluzioni organizzative che permettano la raccolta dati nelle aree carenti. Modalità di controllo, verifica e valutazione Per un certo periodo si prevede un monitoraggio a campione dei mastri di contabilità generale, per verificare la correttezza delle imputazioni ai conti. Ulteriori verifiche verranno effettuate sulla contabilità magazzini, in particolare in sede di rilevazione delle giacenze di magazzino e di reparto. Interventi 1. Analisi dei sistemi contabili/informativi ed individuazione delle aree “critiche” (1 mese). 2. Predisposizione di documentazione informativa generale e “particolare” (specifica dell’area di competenza di ciascun ufficio) (1 mese). 3. Distribuzione del materiale con incontri mirati con piccoli gruppi di operatori e apertura di una linea di discussione sulle aree critiche - 2/4 mesi. Nel caso in cui si dovesse accelerare il processo di adozione del nuovo schema di bilancio ministeriale (entrata in vigore dal 1.1.2006) in questa fase verranno privilegiate le aree dove si verificano i maggiori cambiamenti nelle esigenze informative. 4. Supporto al personale addetto per la predisposizione di istruzioni scritte sulle modalità operative dei vari uffici nell’effettuazione di operazioni di rilevanza contabile (2 mesi). 5. Verifica a campione delle operazioni contabili ed analisi della riduzione delle operazioni errate/imprecise (primi 6 mesi con particolare intensità, monitoraggio da continuare con una certa intensità anche per l’esercizio successivo). Indicatori di attività riferiti alla strategia e agli interventi • n. di impiegati amministrativi coinvolti • n. di ore di formazione • n. di fascicoli esplicatii distribuiti. Servizi amministrativi Conosciamoci !! Referente Gianico Reniero Collaborativo amm.vo Professionale U.O. Risorse Tecniche e Tecnologiche Indicatori di risultato riferiti all’obiettivo • n. protocolli con errata imputazione in contabilità generale (andamento) • n. di articoli di magazzino con oscillazioni del costo - medio superiori al 50%. Collaboratori Manifestazioni del problema Al Servizio pervengono richieste (verbali, telefoniche, cartacee etc...) sia interne (Azienda), sia esterne (Utenza) di informazioni, di forniture, riparazione, esecuzione lavori, etc... non pertinenti alle competenze e funzioni svolte dal Servizio stesso. Motivazioni della scelta del problema • impegno di risorse umane/tempo per reindirizzare le richieste “anomale” ai servizi competenti ed informare il richiedente della non corretta destinazione della richiesta. • difficoltà nel reindirizzare parte delle richieste causa la non chiara conoscenza delle competenze degli altri Servizi. • servizio non soddisfacente per l’utenza (es: spesso l’utente deve effettuare più telefonate per raggiungere l’ufficio di competenza). • frequente mobilità del personale. Analisi del problema e delle sue cause Scarsa conoscenza delle competenze dei Servizi di staff e di alcuni Servizi Centrali dell’area amministrativa (vedi elenco del punto centri di responsabilità coinvolti) da parte degli operatori dei servizi stessi e di quelli operanti nelle altre strutture operative dell’Azienda. Mancanza di informazioni sulle attività svolte dai Servizi Percezione di inefficienza dei Servizi percepita dall’utenza (lamentele). 156 Sandra Innocentin Immacolata Palma Coadiutore ammi.vo U.O. Risorse Tecniche e Tecnologiche Assistente amm.vo U.O. Risorse Tecniche e Tecnologiche Elisa Cremaro Lino Mecenero Coadiutore ammi.vo esperto U.O. Risorse Tecniche e Tecnologiche Collaborativo ammi.vo Professionale U.O. Risorse Tecniche e Tecnologiche Obiettivo • far conoscere ai Servizi di tutte le Strutture dell’Azienda Ulss le specifiche competenze dei Servizi Amministrativi • immediatezza della risposta • efficacia della risposta • diminuzione dei tempi di attesa • miglioramento della capacità di risposta alle richieste dell’Utenza interna/esterna • miglioramento dell’immagine e della qualità Aziendale • risoluzione del problema. Strategia Conoscenza delle specifiche competenze ed attività svolte da ogni Servizio. Manifestazione del problema ai vari Servizi e coinvolgimento diretto degli operatori per la sua risoluzione Interventi • condivisione del problema con gli altri Servizi e rilevazione delle attività/competenze (60 gg. circa) • raccolta ed elaborazione dei dati rilevati relativi alle attività/competenze (60 gg. circa) • creazione su supporto informatico di una “guida” ad uso degli operatori ed inserimento della stessa nel sito intranet aziendale (30 gg. circa) • azione informativa continua dell’esistenza della “guida” sul sito intranet con apposito spazio sulla home page • monitoraggio in termini quantitativi delle richieste “improprie” pervenute per la verifica dell’utilità della “guida” quale strumento conoscitivo 157 • aggiornamento periodico della “guida” a seguito di eventuali modifiche/integrazioni. Modalità di controllo, verifica e valutazione Verifica della trasmissione, da parte dei Servizi coinvolti, delle informazioni utili alla realizzazione dell’archivio dati da utilizzare per la creazione della “guida”; azione di stimolo e supporto alla raccolta delle informazioni; sollecito in caso di ritardo. • 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Servizi amministrativi raccolta in termini numerici delle richieste improprie pervenute successivamente alla disponibilità della “guida”. Manuale operativo sui principali istituti contrattuali del personale dipendente e relativi accordi aziendali Indicatori di risultato riferiti all’obiettivo • diminuzione delle richieste improprie. Indicatori di attività riferiti alla strategia e agli interventi • raccolta informazioni (ultimazione) • elaborazione “guida” e pubblicazione sul sito intranet Referente Patrizia Simionato Dirigente amm.vo U.O.A. Risorse Umane Collaboratori Unità Operativa Autonome Risorse Umane 158 Diana Pieropan Assistente amm.vo Mario Pegoraro Collaboratore professionale amm.vo esperto M. Grazia Vencato Assistente amm.vo Antonella Bevilacqua Collaboratore professionale amm.vo Giancarla Pegoraro Assistente amm.vo Nadia Reniero Collaboratore professionale amm.vo Lorena Maggi Assistente amm.vo Raffaella Nizzero Collaboratore professionale amm.vo Nicoletta Vencato Coadiutore amm.vo esperto Roberta Zanrosso Collaboratore professionale amm.vo Stefania Dalle Mese Coadiutore amm.vo esperto M. Luigia Guiotto Assistente amm.vo Guido Cenzato Coadiutore amm.vo Gemma Lora Assistente amm.vo 159 Progetto premiato Servizi amministrativi Servizi amministrativi 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Problema Scarsa conoscenza delle norme e degli accordi aziendali disciplinanti istituti contrattuali diversi. Motivazioni della scelta del problema Evitare il reiterarsi di richieste da parte del personale dipendente per conoscere le norme e gli accordi aziendali che disciplinano il loro rapporto di lavoro, nonché la modulistica in essere da utilizzare per la presentazione delle relative istanze. Analisi del problema e delle sue cause Scarsa informazione anche per inesistenza di incontri di informazione rivolti ai Caposala e Capi servizio, organizzati dall’U.O. Risorse Umane, e finalizzati ad esaminare le norme contrattuali in materia di personale. Obiettivo Introduzione di uno strumento quotidiano di lavoro, di facile ed immediata consultazione, che contribuisce a rendere maggiormente trasparente i rapporti tra l’azienda ed il proprio personale dipendente. Evitare il reiterarsi di richieste telefoniche da parte dei dipendenti per conoscere le modalità da seguire per l’inoltro di richieste rivolte al riconoscimento dei benefici derivanti dall’applicazioni degli istituti contrattuali. Mettere a disposizione di tutti i dipendenti la modulistica in essere per la presentazione di istanze varie. Il manuale, disponibile anche a mezzo intranet aziendale, sarà integrato da indicazione circa la lettura della busta paga e del cartellino individuale delle presenze/ assenze. Servizi amministrativi Free car low cost Azioni E’ prevista la consegna di una copia ad ogni dipendente in servizio e, al momento della sottoscrizione del contratto individuale di lavoro, sarà cura del’U.O. Risorse umane curarne la consegna al neo assunto, unitamente al codice di comportamento. Interventi L’unità operativa Risorse Umane, in collaborazione con il Servizio formazione e sviluppo del personale, ha organizzato un incontro di formazione, rivolto ai Caposala, che si terrà nel mese di novembre 2005. Successivamente tale iniziativa sarà estesa ai Capo Servizio ed ai Responsabili referenti di unità operativa. Referente Franco Dalla Via Coadiutore amm.vo Segreteria e Affari Generali Collaboratori Fernando Bernardini Autista Direzione Generale Allegato 50 pagine Problema e sua analisi Troppi dipendenti si rivolgono a numerose autofficine, carrozzerie, gommisti e lavaggi autorizzati per manutenzioni alle autovetture aziendali. Motivazioni della scelta del problema • i dipendenti consumano parte del proprio orario di lavoro nei contatti con le autofficine gommisti carrozzerie e lavaggi • carenza di controllo sui costi delle manutenzioni • difficoltà ad ottenere prezzi competitivi sui pezzi di ricambio e manodopera. Analisi del problema e delle sue cause • eccessivo numero di autofficine autorizzate • mancanza di un unico responsabile per le manutenzioni del parco autovetture competente in materia • irrazionale e scoordinata logistica nei rapporti con le autofficine • impossibilità di controllo del tempo impiegato dai dipendenti nei contatti con le autofficine e lavaggi • carenza di controlli su pezzi oggetto di manutenzione. Obiettivo • riduzione di circa il 5% sui costi delle manutenzioni • monitoraggio di tutti gli interventi di manutenzione e relativi costi, effettuati con report informatizzati alla 160 • • • direzione su tutti gli automezzi eliminazione dei tempi morti a carico dei dipendenti per i contatti con le strutture suddette possibilità di spuntare condizioni di servizio migliori verso le strutture suddette sostegno dell’attività di cooperazione sociale di tutto il territorio, mediante l’assegnazione a tali cooperative di alcuni servizi (es. lavaggio autovetture). Azioni • individuazione di un responsabile unico con firma autorizzata per i rapporti con le autofficine • individuazione di un numero ristretto di autofficine autorizzate • predisposizione software per monitoraggio interventi di manutenzione e relativi costi per ogni veicolo • assegnazione a cooperative sociali di attività di pulizia e lavaggio automezzi. Interventi • individuazione responsabile unico da parte della direzione strategica • effettuazione trattativa privata con autofficine su prezzario • assegnazione a cooperative sociali competenti per il lavaggio e la pulizia mediante gara o in via diretta • informazione a tutti i responsabili aziendali della nuova procedura manutenzioni. 161 Servizi amministrativi Modalità di controllo verifica e valutazione • confronto tra costi attuali manutenzioni e costi dopo 6 mesi dall’avvio del progetto • report trimestrale alla direzione sugli interventi effettuati e relativi costi • inserimento lavorativo di una persona. 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Servizi amministrativi Indicatori di risultato • riduzione tempi morti del personale • confronti tra costi attuali manutenzioni e costi dopo 6 mesi dall’avvio del progetto. Archiviazione ottica e sistematica: gestione archivio storico di direzione con tecnologie avanzate Referente Delia Pinton Assistente amm.vo Segreteria di Direzione Collaboratori Franca Faggion Assistente amm.vo Segreteria di Direzione Manifestazioni del problema Reperire in modo veloce e sistematico da parte di tutto il personale (condivisione in rete) della documentazione presente in archivio storico della Direzione che ha tutt’ora rilevanza. Motivazioni della scelta del problema Velocizzare la ricerca di documenti storici e soprattutto che gli stessi siano condivisi in specifiche cartelle. Analisi del problema e delle sue cause Nonostante vi sia stato un miglioramento nell’organizzazione dell’attività di segreteria per l’introduzione della scansione dei documenti in arrivo, ciò non risulta sufficiente al reperimento ad es. di una serie di documenti storici riguardanti un medesimo fascicolo se questi non sono stati scansionati e soprattutto per il fatto che la scansione è possibile da un unico posto di lavoro. 162 Obiettivo Archiviazione ottica dell’archivio storico che ha tutt’ora rilevanza in maniera sistematica con indicizzazione degli argomenti. Strategia Scansione dei documenti di tutt’ora rilevanza presenti in archivio; archiviazione digitale con indicizzazione per argomenti. Interventi Utilizzare un pomeriggio per persone - 8 ore settimanali, tenendo conto di ferie, festività, ecc...; si prevede di completare il progetto entro la fine dell’anno 2006. 163 Servizi amministrativi 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 I processi delle Unità Operative Centrali dell’area Amministrativa: maggiore trasparenza per una migliore efficienza ed efficacia organizzativa Barbara Romanin Collaboratore amm.vo professionale Segreteria di Direzione - U.O. Programmazione, controllo, qualità Motivazioni della scelta del problema La non conoscenza dei principali processi amministrativi comporta inutili passaggi formali di documentazioni non pertinenti a uffici non competenti o la trasmissione verso l’esterno dell’immagine di un’azienda poco efficiente ed organizzata. Il problema evidenziato scaturisce dalla mancanza di conoscenza di cosa effettivamente fanno gli uffici amministrativi. Vi è una mancanza di percezione del tipo di lavoro svolto e delle finalità per le quali viene svolto. Obiettivo Creare uno strumento facilmente consultabile e disponibile a tutti gli operatori dell’Ulss anche sul sito intranet e internet (portale Ulss 5): per ogni unità operativa viene specificata la suddivisione nei vari servizi, con relativi riferimenti telefonici, di posta elettronica e relative competenze e descrizione delle principali procedure utilizzate. Ciò, al fine di garantire un’efficiente organizzazione attraverso la conoscenza dei processi di funzionamento amministrativi e delle relative finalità. L’obiettivo è di creare anche un maggior senso di appartenenza all’azienda attraverso la conoscenza di attività che, apparentemente, sembrano essere marginali rispetto alla mission dell’azienda, ma che in realtà danno concretezza all’organizzazione. Da questa maggiore conoscenza Modalità di controllo, verifica e valutazione La verifica e il controllo dei vari step avviene attraverso la definizione dei tempi precisi entro i quali realizzare le varie fasi e il rispetto degli stessi. La valutazione si potrebbe esplicitare in un’indagine a campione tra i vari operatori sull’utilità dello strumento. Indicatori di risultato Realizzazione su portale internet del “compendio” delle principali attività amministrative suddivise per unità operative e servizi con i riferimenti telefonici, nominativi, di posta elettronica dei referenti dei singoli uffici. Indicatori di attività • Predisposizione dello schema tipo per la raccolta delle informazioni • produzione dati descrittivi dei vari uffici • produzione di un file unico con assemblaggio informazioni raccolte • inserimento del file in intranet e internet portale Ulss 5. Referente Manifestazioni del problema Durante la quotidiana attività operativa si riscontra una gli operatori dell’attività svolta a livello amministrativo dai vari servizi presenti nelle tre strutture macro funzionali e negli uffici amministrativi centrali. Servizi amministrativi delle strutture e delle competenze ne beneficiano gli stessi utenti/clienti interni (i singoli operatori) e, indirettamente gli stessi utenti/clienti esterni che riceveranno risposte più concrete e immediate, evitando di fare inutili passaggi. Il progetto si integrerebbe con altri progetti presentati da singole Unità operative (es. U.O. ricorse tecniche e tecnologiche e U.O. Direzione Amministrativa Ospedaliera) o strutture tecnico-funzionali (es. Dipartimento di Prevenzione) e comunque costituirebbe uno strumento complementare e necessario alla volontà di esplicitare sul portale internet Ulss 5 le attività di carattere sanitario (prestazioni e relativi riferimenti di tutte le unità operative ospedaliere e distrettuali). Strategia Creazione di uno strumento utile agli operatori al fine di pervenire ad una maggiore efficienza e efficacia nell’organizzazione. Interventi 1. Predisposizione di uno schema tipo che gli uffici dovranno rispettare per fornire le informazioni relative alla loro attività (azione intrapresa dal referente). 2. Fornire le informazioni richieste (referenti vari servizi) 3. Raccordo tra i vari uffici per processi interessanti più servizi (lavoro di gruppo). 4. Assemblaggio dati raccolti in un unico documento (referente e altri collaboratori individuati). 5. Inserimento dello stesso in intranet e internet (portale) (CED). 164 165 Progetto premiato Servizi amministrativi 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Aggiornamento stradario anagrafe sanitaria Ulss 5 ovest vicentino Referente Michela Preto Servizi amministrativi Manifestazioni del problema Lo stradario dell’anagrafe sanitaria non è mai stato aggiornato o ripulito. In seguito ad una verifica si è riscontrato che per 22 comuni del territorio sono inserite circa 35.000 vie mentre quelle effettive sono circa 3.400. All’interno risultano errori di scrittura, vie inserite in maniera errata o codificate anche piu’ volte per lo stesso comune (es. via Edison, via T. Edison, via Tomas Edison etc...). Questo crea vari problemi nell’estrazione di dati e disagi agli operatori dei distretti e cup nell’inserimento di utenti che si presentano per cambio medico, prenotazione visite specialistiche, analisi etc..., oltre a problemi nell’estrazione dei dati da comunicare in regione per statistiche o richiesta archivi. Da una ricerca approfondita poi sono stati riscontrati assistiti inseriti più volte con dati o tessera errati. 3. Riconduzione delle vecchie vie alla nuova codifica manualmente. 4. Stampa e consegna dello stradario corretto ai distretti cup/cassa (1 fase). 5. Stampa delle vie di ogni comune inserite attualmente nella nostra anagrafe sanitaria (2 fase). 6. Cancellazione delle vecchie vie. 7. Stampa degli assistiti con via ignota o errata. 8. Controllo di assistiti inseriti in vie inesistenti o errate, mediante contatto con il comune riguardante il caso. 9. Eventuale comunicazione di al distretto competente per assistiti deceduti o trasferiti ma risultanti erroneamente in anagrafe con medico. 10. Controllo e correzione previa comunicazione di un elenco di assistiti ai comuni che risultano errati nella nostra anagrafe. Motivazioni della scelta del problema • velocizzare la ricerca nello stradario e ripulire i vari file per facilitare statistiche e aumentare lo spazio nei server eliminando errori e doppioni • controllo di assistiti con residenza errata o ignota nel territorio dell’Ulss 5, casi di assistiti anomali o deceduti • maggior correttezza nei dati da depositare in regione. Interventi • 3 settimane per acquisire uno stradario aggiornato dai comuni • 1 mese per l’inserimento manuale della nuova codifica vie • 6 mesi per il controllo e cancellazione di vie errate • 1 mese per il controllo di assistiti non regolarmente inseriti. Analisi del problema e delle sue cause • il problema è sorto dalla fusione della ex Ulss 34 e Ulss 7, cioè dall’accorpamento delle varie anagrafi sanitarie presenti in più server, e da una mancanza di codifica segnalata ai vari utenti dei distretti e ospedalieri nel caso di inserimento di nuove vie nei comuni del territorio. Per quanto riguarda l’insermento di assistiti con codice fiscale o via errata, è stato osservato che manca un’istruzione dettagliata per l’inserimento dei vari casi agli utenti dei distretti e sportelli ospedalieri • rendere obbligatorio l’inserimento del codice fiscale come strumento di maggior controllo. Assistente amm.vo cat. C Sistema Informatico Obiettivo • far coincidere la toponomastica di ogni comune con quella del territorio dell’Ulss 5 • ridurre il numero di casi di assistiti inseriti in anagrafe con dati errati e soprattutto con lo stesso codice fiscale, oltre che casi di decesso con medico ancora in carico • velocizzare l’inserimento anagrafico riducendo la scelta ad un’unica codifica nello stradario • recupero economico per l’azienda • arrivare a un unico metodo di inserimento per tutti gli operatori di sportello per ridurre erropri e tempi di attesa. Modalità di controllo, verifica e valutazione • per controllare lo stradario eseguo l’estrazione dei dati dalla nostra procedura anagrafica e li confronto con i dati trasmessi dal comune mediante query • per controllare i dati anagrafici degli assistiti inseriti con codifica errata nella nostra anagrafe sanitaria devo procedere con una estrazione e un confronto manuale con i dati trasmessi dai vari comuni e un controllo incrociato con siatel. Indicatori di attività • nel file che viene depositato in regione e verificato per l’allineamento con l’anagrafe tributaria, risulterà di volta in volta un minor numero di casi errati o anomali nell’anagrafe santaria (es. stesso codice fiscale inserito più volte per utenti diversi o asssistiti con vie ignote. Indicatori di risultato • riduzione delle chiamate da parte di utenti dei distretti o degli ospedali per inserimento vie • diminuzione di errori riscontrati da parte della regione nell’anagrafe sanitaria e maggior controllo sugli inserimenti di assistiti con attribuzione di medici. Azioni 1. Richiesta ai comuni mediante comunicazione scritta di una stradario aggiornato. 2. Inserimento con nuova codifica delle vie di ogni comune. 166 167 Servizi amministrativi 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Biglietto informativo Servizi amministrativi zione Strategica. I singoli biglietti informativi potranno essere raggruppati per struttura, per la realizzazione di una libretto da mettere a disposizione nei punti di accoglienza di ciascuna struttura (punto salute, ospedale). Inoltre potrà essere valutata l’opportunità di raccogliere tutti i biglietti informativi in una guida ai servizi aziendale. Referente Modalità di controllo, verifica e valutazione Una volta trasmesso il modello base via e-mail ad ogni singolo servizio/reparto, l’U.R.P. rimarrà in attesa di ricevere copia del materiale prodotto da ciascun servizio prima di essere stampato e divulgato, ne controllerà e verificherà l’impostazione grafica, la coerenza e la semplicità del linguaggio utilizzato. La valutazione dei risultati positivi, si riscontreranno a distanza di qualche tempo, ossia quando il biglietto informativo verrà messo a disposizione del pubblico per un periodo di tempo sufficiente a raggiungere una divulgazione estesa. Elena Sandri Assistente amm.vo Ufficio Relazioni con il Pubblico Collaboratori Michela Preto Martini Assistente amm.vo Ufficio Relazioni con il Pubblico Tale biglietto costituirà, inoltre, elemento di informazione interna tra i vari servizi aziendali, e rifletterà la qualità della relazione tra operatore e utente (migliore informazione, riduzione del disagio arrecato all’utente per informazioni incomplete o errate). Indicatori di attività • numero biglietti realizzati. Indicatori di risultato • riduzione del numero di richieste di informazioni da parte dell’utenza (telefoniche e di persona) • riduzione delle segnalazioni per incomplete/errate informazioni ricevute • gradimento dell’utenza. Silvia Fracasso amm.vo a contratto Ufficio Relazioni con il Pubblico Problema e sua analisi Il cittadino si rivolge all’U.R.P., per conoscere “informazioni di base” dei servizi erogati dalla struttura aziendale: orari, giorni, numeri di telefono, nominativo del responsabile, modalità di accesso. A volte si tratta di utenti che hanno già avuto contatto con il servizio, ma che necessitano di ulteriori informazioni circa le prestazioni fornite o che hanno la necessità di contattare il servizio per proseguire gli accertamenti/terapie o altro. Motivazioni della scelta del problema La scelta di affrontare questo problema, è stata dettata dalla consapevolezza che dare una maggiore e precisa informazione all’utente sulle modalità di accesso ai vari servizi dell’Azienda, fornendo indicazione di orari e attività svolte, è il primo passo verso la trasparenza e quindi della qualità dei servizi erogati. Tra l’altro il “Manuale del Sistema di Gestione per l’Umanizzazione” prevede tra gli indicatori (e quindi l’Azienda dovrebbe dotarsi di) “una scheda informativa in ogni servizio/unità operativa con le informazioni di base” Analisi del problema e delle sue cause La proposta di questo Ufficio pertanto, è volta a migliorare l’aspetto informativo verso l’utenza, secondo i principi individuati nel manuale per l’umanizzazione realizzato dalla Regione Veneto dell’accoglienza, dell’orientamento e della trasparenza rispetto alle prestazioni erogate. A volte l’utente trova difficoltà nel reperire le informazioni sui servizi di cui necessita, e in tale modo percepisce un’immagine dell’Azienda burocratica e ostica, lontana dai propri reali bisogni. Obiettivo L’obiettivo del progetto è fare in modo che l’utente, attraverso la lettura del “biglietto informativo” del servizio, possa riceverne chiare e semplici informazioni basilari, che agevolino il Suo accesso alle prestazioni. Un risultato positivo, indubbiamente sarebbe quello della diminuzione delle richieste ai vari servizi di informazioni, che non sempre vengono fornite in modo puntuale, costringendo il cittadino a rivolgersi a più servizi prima di riuscire ad ottenere le informazioni desiderate. Strategia L’Ufficio Relazioni con il Pubblico, predisporrà al computer una bozza del biglietto informativo, che fungerà da modello basilare per tutti i servizi aziendali che hanno rapporti con il pubblico (ospedale, dipartimento, distretto). Imposterà già il tipo di carattere, la dimensione, l’impaginazione, i dati necessari da inserire, dopodiché verrà inviato ad ogni servizio, che provvederà all’inserimento dei propri dati. Il risultato sarà quello di ottenere “biglietti informativi” omogenei nella forma e nella grafica contenenti informazioni di base utili all’utente (orari, recapiti, nominativo del responsabile, attività svolta). Interventi Si prevede di partire a gennaio 2006 e di concedere ad ogni singolo servizio un tempo massimo di 3 mesi per completare il proprio biglietto informativo, che provvederà anche a stampare, eventualmente avvalendosi della collaborazione dell’U.R.P., e ad esporlo al pubblico. Il Modello di base del “biglietto informativo” sarà realizzato dall’U.R.P. e sottoposto all’approvazione della Dire- 168 169 Servizi amministrativi 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Punti informativi Servizi amministrativi un servizio migliore e conforme alle effettive esigenze della popolazione servita. Strategia Le azioni da intraprendere riguardano l’individuazione da parte della Direzione Strategica in ciascuna sede aziendale di un luogo idoneo denominato “Punto Informativo”. Il “Punto Informativo” potrebbe essere individuato nelle attuali “Portinerie” e negli “Uffici amministrativi distrettuali” che di fatto già svolgono attività informativa, di accoglienza e di orientamento dell’utenza. Si tratterebbe ora di strutturare questa attività, riconoscendo al personale questo importante ruolo svolto. Naturalmente sarà necessario verificare la compatibilità delle funzioni svolte dal suddetto personale con le nuove mansioni da assegnare. Nell’eventualità che ciò non fosse possibile sarà necessario individuare altro personale dotato di sufficiente conoscenza sui servizi erogati e di spiccate capacità relazionali. Referente Elena Sandri Assistente amm.vo Ufficio Relazioni con il Pubblico Collaboratori Michela Preto Martini Assistente amm.vo Ufficio Relazioni con il Pubblico Il personale da adibire a questa attività dovrà essere riqualificato e formato adeguatamente. Dovrà essere poi progettato il locale e verificata idoneità delle attrezzature eventualmente già in uso. Manifestazioni del problema Il problema che si evidenzia è quello dell’accoglienza e della non sempre puntuale informazione all’utente, nonché della intempestiva risoluzione di piccoli disservizi che invece provocano notevole disagio all’utenza. Motivazioni della scelta del problema Il problema va affrontato perché l’utente possa accedere agevolmente alle informazione sulla struttura e sui servizi con cui entra in contatto, in modo da farlo sentire accolto e rassicurato circa la soddisfazione dei propri bisogni di salute. Analisi del problema e delle sue cause L’utenza che accede alla struttura ospedaliera o in qualsiasi altra sede di erogazione delle prestazioni, non sempre trova agevole la relazione con i singoli servizi e/o personale dipendente, e ciò può comportare il sorgere di equivoci. Carenza e non puntuali informazioni fornite determinano a volte notevole disagio all’utente. L’utente che accede alle nostre strutture si trova in una situazione di bisogno e appunto per questo, è un soggetto “debole” che ha la necessità di essere “accompagnato”, di sentirsi accolto e soprattutto rassicurato circa la soddisfazione dei propri bisogni di salute. La complessità dell’organizzazione della nostra Azienda spesso disorienta l’utente, che in situazione di bisogno, a volte si sente “abbandonato” e “impotente” nell’affrontare le proprie difficoltà. Per superare questo problema sarebbe auspicabile l’individuazione all’interno di ciascuna sede di erogazione dei servizi di un Punto Informativo (Ospedale e Punto salute), con personale preparato, che agevoli il cittadino ad accedere alle prestazioni erogate dall’Azienda e che fornisca le informazioni di base necessarie ad orientarlo verso il servizio qualificato a rispondere alle necessità assistenziali manifestate. Inoltre, la raccolta diretta delle segnalazioni prodotte dagli utenti dà l’opportunità alla struttura di risolvere immediatamente le problematiche evidenziate, riducendo così al minimo di disagio per l’utente. In una prima fase di avvio, dopo i corsi di formazione è inoltre opportuni prevedere periodici incontri di gruppo per affrontare e eventualmente risolvere le difficoltà di gestione del Punto Informativo. Per il personale dedicato a queste attività si ritiene opportuno suggerire la previsione di appositi fondi di incentivazioni. L’attività di front-office di questo tipo implica un notevole sforzo da parte del dipendente ad affrontare le più svariate situazioni, è richiesta una approfondita conoscenza della struttura aziendale, una grande capacità relazionale con l’utenza e con i propri colleghi, nonché la capacità di lavorare in gruppo e in collaborazione con i colleghi anche di altri servizi. Interventi L’individuazione e progettazione strutturale del Punto Informativo, sarà subordinata alla decisione della Direzione Strategica che valuterà la scelta del personale da dedicare e la dislocazione fisica del servizio. La fase successiva prevede la progettazione del locale e la messa in opera dei eventuali lavori di adeguamento strutturale, nonché la verifica dell’attrezzatura in dotazione. Quindi seguirà la programmazione di specifici corsi di formazione svolti sia da esperti in relazioni con il pubblico. Alcune lezioni verranno tenute dal personale dell’U.R.P. per gli aspetti più strettamente organizzativi e gestionali (carta dei servizi, regolamento di pubblica tutela). Previsione periodica di incontri di gruppo per verificare l’attività svolta e per risolvere le difficoltà di gestione del Punto Informativo. Modalità di controllo, verifica e valutazione La valutazione verrà effettuata durante la fase di progettazione e realizzazione del progetto. Inoltre si fonderà, a progetto avviato, sul gradimento dell’utenza. Indicatori di attività • n. accessi di persona al servizio • n. telefonate ricevute • n. delle segnalazioni raccolte (positive e negative) • n. interventi effettuati per risolvere “disservizi minori”. Indicatori di risultato • gradimento degli utenti • gradimento dei responsabili dei servizi. Obiettivo L’obiettivo che si prefigge questo progetto, è quello di soddisfare il bisogno informativo e di “accoglienza” dell’utente che si avvicina alla nostra struttura e quindi di migliorare l’immagine percepita dall’utente della dell’Ulss 5 Ovest Vicentino. Migliorare l’approccio con il cittadino che accede ad un servizio sanitario è importante perché ciò determina una maggiore fiducia verso struttura ed il personale che vi opera e un contatto più disponibile con gli operatori. L’altro obiettivo è quello di cercare di risolvere immediatamente piccole disfunzioni denunciate dall’utente per ridurre al minimo il disagio derivante dal disservizio. Le segnalazioni che non potessero essere risolte direttamente dal Punto Informativo, andranno raccolte e inviate all’U.R.P. La raccolta delle segnalazione in tutto il territorio aziendale permetterà di cogliere in modo più capillare tutte quelle situazioni che l’utente evidenzia di insoddisfazione rispetto alle prestazioni ricevute e non confermi alle proprie attese e quindi costituire all’Azienda di analisi e verificare il proprio operato per rendere 170 171 Servizi amministrativi 1˚ Concorso Qualità Azienda Ulss 5 Ufficio per il volontariato Servizi amministrativi lazione all’ambito socio sanitario in cui svolgeranno la loro attività. 7. Realizzazione di materiale identificativo del volontario che opera nell’ambito della nostra struttura. 8. Programmazione e regolamentazione dell’attività di volontariato nell’ambito aziendale. 9. Programmazione assieme al Coordinamento provinciale della “Giornata del volontariato” nell’ambito della quale prevedere, anche in collaborazione con gli enti territoriali, del Premio all’associazione di volontariato e/o del volontario che si sono particolarmente distinti. Referente Elena Sandri Assistente amm.vo Ufficio Relazioni con il Pubblico Interventi Fase 1 - 2 mesi: dopo la nomina del referente dell’Ufficio sarà valutata l’opportunità di attivare servizio civile oppure di coinvolgere le associazioni di volontariato per lo svolgimento di attività d’ufficio. Collaboratori Michela Preto Martini Assistente amm.vo Ufficio Relazioni con il Pubblico Modalità di controllo, verifica e valutazione La verifica verrà effettuata nel corso del processo di avvio dell’Ufficio sulla base dell’attività svolta: verifica del raggiungimento degli obiettivi intermedi (fasi). Inoltre la valutazione sarà indirizzata all’attività svolta. Indicatori di attività • n. prestazioni erogate • n. associazioni coinvolte • n. volontari formati e coinvolti. Indicatori di risultato • gradimento del responsabile del servizio • gradimento dell’utente • tempestività delle prestazioni erogate. Fase 2 - 1 settimana:comunicazione e divulgazione del servizio sia interna che esterna. Fase 3 - 2 mesi: censimento delle associazioni di volontariato con le loro disponibilità. Fase 4 - 2 mesi: individuazione nell’ambito aziendale dei servizi che si prestano ad essere coadiuvati da volontari. Fase 5 - 1 mese: individuazione delle attività che possono essere erogate con continuità dalle associazioni di volontariato in rapporto ai dati censiti. Manifestazioni del problema La oramai cronica carenza di personale comporta che lo stesso si dedichi in modo prioritario alle mansioni strettamente connesse al proprio ruolo/mansione, trascurando a volte un aspetto che invece per l’utente risulta importante: l’accoglienza e relazione interpersonale. Già nell’ambito di alcuni servizi, svolgono attività di volontariato alcune associazioni del territorio che supportano ma non sostituiscono il personale dell’Azienda nell’erogazione dei servizi rivolti agli utenti (accompagnamento dei pazienti, supporto durante i pasti ai degenti, assistenza notturna, supporto di paziente con particolari patologie ecc...). Un lavoro sicuramente a tutto vantaggio dell’utenza e che probabilmente l’azienda non sarebbe in grado di offrire con le proprie risorse. Quello che manca è il coordinamento dell’attività svolta dalle singole associazioni, una informazione (sia interna che esterna) completa riguardante le singole associazioni e inerente soprattutto le loro potenzialità, la valorizzazione e il riconoscimento del loro operato. Motivazioni della scelta del problema La normativa prevede che le strategie di erogazione dei servizi sanitari devono prevedere la centralità dell’utente. Ciò significa che gli operatori sanitari nello svolgimento della loro attività oltre a soddisfare le esigenze strettamente di carattere clinico-medico devono improntare il proprio operato dando la giusta attenzione anche agli aspetti informativi/relazionali (salute fisica, mentale, emotiva, spirituale). La Regione Veneto ha recentemente realizzato il “Manuale del sistema di gestione per l’umanizzazione” che pone l’accento sulla centralità del cittadino/utente nell’ambito dei piani di sviluppo aziendale, individuando quattro aree tematiche di attenzione per l’erogazione delle prestazioni agli utenti: accoglienza, orientamento, trasparenza, comunicazione. Obiettivo Valorizzare le risorse del territorio nella gestione delle prestazioni erogate agli utenti in ambito socio sanitario, in modo che rispecchino la centralità della persona sotto gli aspetti fisici, mentali, emotivi e spirituali. Strategia Creazione di un Ufficio per il volontariato con personale in parte dipendente e in parte volontario e che avrà i seguenti compiti: 1. Censimento delle Associazioni di volontariato con relative potenzialità. 2. Informazione e comunicazione (verso l’interno e verso l’esterno). 3. Rilevazione del fabbisogno di ciascun servizio relativamente alle attività che potrebbero essere svolte da volontari a vantaggio dell’utente, che altrimenti non verrebbero svolte dal personale dipendente (naturalmente il volontario non dovrà mai sostituire il dipendente). 4. Organizzazione dell’Ufficio (orari di apertura al pubblico, modalità di accesso, orario di lavoro, ecc...). 5. Divenire punto di riferimento sia per tutte le strutture aziendali che per le associazioni di volontariato, che per il cittadino/utente. 6. Promozione di corsi di formazione per volontari in re- 172 Fase 6 - 2 mesi: previsione di corsi formativi per i volontari che verranno dedicati alle attività individuate al punto precedente (previsione di accordi con l’associazione che dovrà impegnarsi con continuità a garantire l’attività). Fase 7 - 1 mese: individuazione delle modalità di identificazione del volontario e reperimento del relativo materiale. Fase 8 - 2 mesi: avvio dell’Ufficio e gestione dell’attività del volontario in collaborazione con le associazioni. Fase 9 - 3 mesi: organizzazione con il coordinamento provinciale della giornata del volontariato e individuazione delle modalità di premiazione dell’associazione e/o del volontario anche in collaborazione con i Comuni del territorio di riferimento. 173 Modulo per la richiesta di trasmissione materiale Il/la sottoscritto/a Qualifica � Unità � Chiede che gli venga trasmesso copia del progetto � � � Chiede che gli vengano trasmessi gli allegati del progetto � � � Indicare indirizzo e-mail o postale al quale trasmettere il materiale richiesto � � � La presente scheda deve essere inviata a: Unità di Programmazione, Controllo e Qualità Via Trento, 4 36071 Arzignano (VI) Telefono 0444-479552 Fax 0444-675833 e-mail: [email protected]
