Fondazione Istituto Sacra Famiglia - Cesano B. (MI)
Servizi Riabilitativi
Il soggetto con grave neurodisabilità
LA PATOLOGIA RESPIRATORIA
Sandra Turi
Monza 14-10-2006
Aspettativa di vita e soggetti con grave
neurodisabilità
(Life Expectancy)
_________________________________
Una delle cause più frequenti di morte è la patologia
respiratoria, così come riscontrata nel 28 – 59% dei soggetti.
Evans (1990) ; Crichton (1995)
1
DURATA DI SOPRAVVIVENZA
______________________________________________________
Oltre ad essere condizionata dal Ritardo Mentale
e dall’Epilessia,
dipende anche
dai miglioramenti nel trattamento delle infezioni
respiratorie.
Crichton (1995)
CAUSE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
nei soggetti con grave neurodisabilità
ORIGINARIAMENTE:
NON CI SONO DISFUNZIONI DELLE VIE AEREE O
PARENCHIMALI POLMONARI.
FATTORI PREDISPONENTI :
• STATO NUTRIZIONALE CARENTE
• DEBOLEZZA O INCOOORDINAZIONE MUSCOLARE
• SCARSA RISERVA POLMONARE (deformità toracica o
vertebrale)
Toder (2000)
2
CAUSE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
• ASPIRAZIONE (“Ab
alta prevalenza (55%) di
(“Ab Ingestis“)
Ingestis“) :
patologia polmonare
………………………………………………… Rogers (1994)
La PATOLOGIA DA “RGE” (prevalenza nel 70% di soggetti).
…………………………………………………. Reyas (1993)
48,2 % Soggetti con IQ< 50
………………………. Bömher et al. - Am J Gastroenterol (1999)
Aspirazioni:
DEGLUTITIVE -
RGE
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Infezioni acute dell’apparato respiratorio:
EVIDENTI.
clinicamente
Infiammazione e danno cronico dell’apparato respiratorio:
-SILENTE per lungo tempo.
-EVIDENTE, nel tempo, con bronchiectasie e danno parenchimale.
parenchimale.
Seddon PC – Arch Dis Child 2003
3
CAUSE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Condizione predisponente:
la patologia epilettica che è presente
nel 30%
dei soggetti con Paralisi Cerebrale Infantile
Braverman JM – Advanced Respir 2001
La patologia polmonare cronica in soggetti con grave
ritardo mentale.
__________________________________________
CAUSE
In b.ni con severa neurodisabilità: problemi disfagici e RGE sono la
principale causa di infezioni respiratorie (Morton RE, Dev Med Child
Neur 1999 )
4
I soggetti con “grave neurodisabilità” :
hanno una ventilazione a riposo soddisfacente.
Il problema consiste :
Nell’incapacità a far fronte ad una aggressione
polmonare
Il trattamento RESPIRATORIO può essere :
SINTOMATICO ( ingombro di secrezioni, ACUTO o
CRONICO )
CAUSALE ( farmacologico - DISFAGIA - RGE )
PREVENTIVO (razionale della FKT respiratoria)
5
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE
RESPIRATORIA
Finalità
• Interpretare la natura del deficit ventilatorio.
• Suggerire basi più razionali per l’impiego di
tecniche di riabilitazione respiratoria : PEP mask;
Ventilotarapia non invasiva; Drenaggio bronchiale
manuale o meccanico (IN-EXSUFFLATOR).
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE
RESPIRATORIA
Limiti
• Grave compromissione cognitiva dei soggetti con
grave neurodisabilità.
• Impossibilità a sottoporli a
“ TEST SFORZO-DIPENDENTI “ (Spirometria)
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VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE
RESPIRATORIA
PRIMO APPROCCIO CON
Metodo: “ Crying Vital Capacity “
( SUTHERLAND J: Am J Dis ChildChild-1961)
SVENDSEN FA - MOTRICITE’ CEREBRALE 1985
C.V. ml
Esame spirometrico semplificato
2,00
1,80
1,60
1,40
1,20
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
1,07
0,82
0,33
0,36
0,32
0,14
Bimbo Bimbo
sano
con
TPL
Vol. Ris. Inspiratoria
Vol. Corrente
Vol. Ris. Espiratoria
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VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
DEL DEFICIT VENTILATORIO
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Valutazione strumentale semplice
• Gas analisi semplificata, non invasiva
La OSSIMETRIA
Ossimetria: misura della saturazione ossiemoglobinica
(SaO2) con sensore digitale a raggi infrarossi.
EndEnd-tidal CO2 :misura dal naso della concentrazione
dell’anidride carbonica di fine espirazione.
Finalità: diagnosi di IPOVENTILAZIONE e di INGOMBRO DI
SECREZIONI BRONCHIALI.
• Monitoraggio della loro risoluzione mediante le tecniche non
invasive di supporto alla muscolatura inin-espiratoria.
8
capnografo
Saturimetro
LA PSEUDO BRONCHITE CATARRALE
*
*
* Gorgoglii laterolatero-cervicali
9
MONITORAGGIO DELL’EFFICACIA DEI
TRATTAMENTI
________________________________________________________________
La misura della SaO2 consente a parenti o care givers
del paziente di sorvegliare l’evoluzione clinica degli
episodi di insufficienza respiratoria e quindi
dell’efficacia delle tecniche di assistenza manuale e
meccanica alla tosse e di drenaggio bronchiale delle
secrezioni.
L’INTERVENTO FKT
RESPIRATORIO
Tecniche strumentali di disostruzione
bronchiale : Pep-Mask e In-Exsufflator
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La SINDROME RESTRITTIVA
nel soggetto con grave neurodisabilità
______________________________________
Bjure J, Berg K –
Dynamic and static volumes of school children with cerebral
palsy.
Acta Pediatr Scand – 1970
palsy.
Soggetti SPASTICI:
CV 67 %
del teorico
Soggetti DISCINETICI:
CV 50 %
del teorico
La SINDROME RESTRITTIVA
nel soggetto con grave neurodisabilità
______________________________________
Dipende:
• dalle ridotte proprietà elastiche toraciche e polmonari
( spasticità e scoliosi)
Ne conseguono:
• respiri profondi ridotti
• ridotta capacità di generare una tosse efficace
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LA TOSSE
• In condizioni normali: si tossisce poco
clearance mucociliare
• La tosse può essere:
riflessa
volontaria
Muscoli IN-ESPIRATORI
_____________________________________________
INSPIRATORI
Diaframma e muscoli toracici
ESPIRATORI
Contrazione dei muscoli toracici,
diaframma, addominali e del pavimento
pelvico = aumento della pressione intra
toracica e addominale.
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Produzione della TOSSE
___________________________________________________
1
2 3
4
Stimolo irritativo
1 Forza inspiratoria massima
2 Forza espiratoria massima a glottide chiusa.
3 Aumento della pressione intratoracica.
4 Apertura glottica improvvisa= elevato gradiente
pressorio tra alveoli e trachea superiore (atmosferica).
Risultato= rapida velocità di flusso ( PEF o PCF ).
La FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
( CHEST PHYSIOTHERAPY )
EID N. Chest Physiotherapy in review- RESPIRATORY CARE - 1991
Definizione - E’ la combinazione di:
_______________________________________
• DRENAGGIO POSTURALE
• PERCUSSIONI e VIBRAZIONI TORACICHE
• TOSSE
• ESERCIZI di ASPIRAZIONE (suctioning)
suctioning) e ESPIRAZIONE
(huffing)
huffing)
• ESCURSIONI DIAFRAMMATICHE
e LATERALI COSTALI
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SCOPI
della FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
____________________________________
1- Migliorare la clearance mucociliare:
. per prevenire l’accumulo di secrezioni
. per migliorare la mobilizzazione di secrezioni
2- Ridurre l’ostruzione delle vie aeree
3- Migliorare:
. la ventilazione alveolare
. lo scambio gassoso
2
CONSEGUENZE DEL DEFICIT RESTRITTIVO
____________________________________________
• Al diminuire della capacità vitale (VC), aree di
polmone sono ipoventilate = formazione di aree di
microattelettasia (ridotto scambio di 02).
• La riduzione di Volumi d’aria, PCF e Pressioni
intratoraciche e bronchiali, porta all’accumulo di
secrezioni (tappi mucosi) = riduzione della PaO2.
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NONINVASIVE RESPIRATORY MUSCLE AIDS
THE INSPIRATORY AIDS
Bach JR CHEST 1994
L’insufficiente funzione muscolare inspiratoria può dare:
atelettasia / aumento del lavoro muscolare inin-espiratorio /
eventuale ipoventilazione alveolare cronica
L’ipercapnia consegue a una respirazione superficiale che
evita il sovraccarico dei muscoli inspiratori e può a sua
volta diminuire la forza muscolare respiratoria
Il rischio di morbilità e mortalità polmonare da
insufficienza respiratoria acuta,correla con l’aumento della
ipercapnia
Strategie di trattamento I.R.
Assistenza inspiratoria
Assistenza espiratoria
Tecniche manuali-strumentali
Ventilazione
meccanica
Tosse assistita
Air Staching
via manual resuscitator
ventilatori volumetrici
e a pressione positiva
CPAP-BPAP
manualmente
In-Exsufflator
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La PEP mask
_______________________________
Groth S. et al.
Positive expiratory pressure (PEPPEP-Mask)
Mask) physiotherapy improves ventilation
and reduces volume trapped gas in cystic fibrosis.
fibrosis.
Bull Eur Physiopathol Respir -1985
Non richiede la collaborazione del soggetto
• Aumenta la capacità “ inspiratoria “
• Mobilizza le secrezioni bronchiali
• Facilita il riflesso della tosse
• Facilita la ventilazione alveolare (SaO2)
• Previene zone di atelettasia polmonare
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La Pep-Mask e’composta da:
• Maschera facciale (naso-bocca)
• Resistenza variabile
• Valvola unidirezionale (resistenza al flusso
d’aria solo in espirazione)
• Manometro.
La valvola unidirezionale consente
• Inspirazione normale
• Espirazione forzata cioè contro la resistenza
offerta dal foro (foro piccolo resistenza grande,
foro grande resistenza bassa)
• Il manometro permette di valutare la pressione
di espirazione (valore ottimale 10-20 mmHg)
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Modalità di esecuzione
• Si applica la maschera al volto
• Si ha una successione di atti respiratori
(5-10)
• Si fa una pausa di circa un minuto
• Si applica di nuovo la maschera e si
ripete per 5-6 volte
L’aereosol terapia con mucolitici e
broncodilatatori
• Può precedere il trattamento con PepMask
• Se il paziente non tossisce posso associare
l’uso di un aspiratore
• Si ha estrema rapidità e facilità di
esecuzione
• Può essere demandato ai genitori
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La PEP mask
_____________________
Groth S. et al.
Bull Eur Physiopathol Respir – 1985
I risultati supportano l’osservazione clinica che la
“fisioterapia con PEP Mask”
Mask” determina:
- l’aumento della SaO2
- l’aumento dell’espettorazione di secrezioni
Cura dei disturbi respiratori
Aspiratore
Saturimetro
Pep mask
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In-exsufflator
•
•
•
•
Costituenti
Corpo macchina
Circuito
Interfaccia di
connessione al paziente
(maschera-boccagliocatheter mount)
• Apparecchio che
consente la rimozione
delle secrezioni
ricreando
artificialmente le
condizioni che
rendono possibile la
tosse efficace.
Meccanismo d’azione
• Viene simulato un normale colpo di tosse
erogando prima una Pressione positiva
(fase di insufflazione) e in rapida
successione una pressione negativa (fase
di esufflazione)
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Parametri da impostare
• Pressione di esufflazione : _35/_45 cm H2O
• Pressioni inferiori si usano in fase di
addestramento del paziente. Pressione di
insufflazione : +35/+45 cmH2O
• Tempo di fase di insufflazione:3-4sec
• Tempo di fase di esufflazione:2-3sec
• Si ha > efficacia se il t. di insufflazione >del t.di
esufflazione
• La pausa che intercorre tra i due cicli è di 1-2 sec
Trattamento completo
• Si effettuano 4-5 cicli con pausa di 30 sec
per evitare la iperventilazione
• La frequenza d’uso varia da una seduta
ogni 2-4 ore in acuzie a due volte al
giorno in fase di stabilità.
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POLIHANDICAP
_____________________________
Pressioni ININ-ES : 45 cmH2O
Pausa : 1 sec
Tempo IN : 1,5 sec
Tempo ES : 1,5 sec
Ciclo : 5 atti ININ-ES
IN-ESSUFFLAZIONE meccanica ( MI-E )
Apparecchio “ In-Exsufflator “
•Efficacia su modelli clinici e animali
(Bickerman HAHA-1954)
•Nessun effetto collaterale
(Barach ALAL-1955) (Colebatch
(Colebatch HJHHJH-1961)
•Metodo efficace e sicuro vs tecniche
di assistenza manuale
(Bach JRJR-1993)
•Confort ed efficcacia vs
broncoaspirazione.
broncoaspirazione.
(Barach ALAL-1951)
•Facile utilizzo domiciliaredomiciliareambulatoriale
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IN-EXSUFFLATOR
effetti indesiderati
• Iniziale e transitoria desaturazione per
ingombro di secrezioni nelle prime vie
aeree.
• Distensione gastrica e addominale,
nausea e vomito.
• RGE
attenzione !
• possibile fonte di complicanza.
IN-ESSUFFLAZIONE meccanica ( MI-E )
Efficacia in età “ pediatrica “
_______________________________________
Chatwin M. – Eur Respir J 2003
“ Cough augmentation with mechanical insufflation/
insufflation/exsufflation in patients
with neuromuscular weakness “
Miske LJ. – Chest 2004
“ Use of the mechanical InIn-Exsufflator in pediatric patients with neuromusclar
disease and impaired cough “
Conclusioni: nel 90% dei pazienti l’ ININ-Exsuffl.
Exsuffl. si è dimostrato sicuro, ben
tollerato ed efficace nel prevenire le complicanze polmonari.
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CONCLUSIONI:
Misura dei risultati
________________________
Frequenza di ospedalizzazioni
Frequenza di terapia antibiotica
Riduzione della quantità di secrezioni bronchiali
Riduzione di episodi flogistici broncopolmonari
Facilità ad essere alimentati
Parametri gas-analitici (SaO2)
24
