DPCS 2014
Allegato n.2
Piano Integrato dei Controlli in ambito
sanitario e socio-sanitario
Area Programmazione Acquisto e Controllo
1
AREA PROGRAMMAZIONE, ACQUISTO E CONTROLLO
PIANO DEI CONTROLLI
AMBITO SANITARIO
La attività di Vigilanza e Controllo nelle Unità di Offerta
1 – Strutture Sanitarie Accreditate.
ACCREDITAMENTO E VIGILANZA AREA SANITARIA
Il previsto “Controllo sulle Unità di Offerta” si esplica attraverso una azione di vigilanza,
monitoraggio e controllo della idoneità delle strutture sanitarie che, nella fattispecie, è definita dal
meccanismo dell’accreditamento istituzionale mediante la verifica del possesso / mantenimento
dei requisiti normativi richiesti, sulla base di specifiche attribuzioni di competenze e funzioni.
Ciò che è appunto quanto, periodicamente richiesto gli scorsi anni, è ulteriormente ribadito a
conferma, anche per quest’anno, dal documento Allegato 3 “Regole di Sistema 2014 – Ambito
Sanitario” alla DGR n. 1185/13 (c.d. “Regole per l’Esercizio 2014”).
In concreto, per la SC queste verifiche prevedono, da un lato, il diretto coinvolgimento per l’ambito
organizzativo-gestionale (quali ad esempio la qualità della dotazione della documentazione
sanitaria e la efficacia della messa in pratica delle procedure in essa descritte – carta dei servizi,
linee guida, protocolli, attività progettuali, ovvero il soddisfacimento dei requisiti professionali
richiesti nell’impiego del personale sanitario), mentre d’altro canto richiedono il supporto e la
continua collaborazione dei vari Servizi / Dipartimenti dell’Azienda, istituzionalmente preposti ad
operare sui temi inerenti gli aspetti principalmente tecnologici e strutturali, della sicurezza e
preventivi (innanzitutto, Dipartimento PAC e Dipartimento di Prevenzione Medico), nelle
modalità definite da parte della Direzione Strategica Aziendale.
E’ pure da rimarcare che tali interventi di verifica del rispetto di questi requisiti funzionali, che di
fatto costituiscono delle pre-condizioni (“verifica di conformità”), a garanzia dello svolgimento
dell’attività sanitaria in termini adeguati per la tutela del paziente, degli operatori e finanche
dell’ambiente, e che si sommano ad una azione di “monitoraggio” dei comportamenti da quelle
stesse pre-condizioni previsti, vengono eseguiti nel quadro specifico di un ambito territoriale
complessivo che, per la realtà della ASL di Milano, comprende oltre 300 punti di erogazione (ben
differenziati per tipologia d’offerta, si veda per il dettaglio quanto già evidenziato al capitolo
descrittivo della Rete d’Offerta Sanitaria, in All. 1 Analisi di contesto) variamente strutturati, tra
ambito ospedaliero e rete territoriale, accreditati e contrattualizzati col Servizio Sanitario
Regionale.
Varrà qui la pena di ricordare brevemente (Tab. 1), l’insieme di questi punti di erogazione di
prestazioni sanitarie (sia per conto del SSR/N, che solo accreditate) inclusi entro i confini del
territorio dell’Asl e per comodità raggruppato per macrocategorie.
Si tratta di un dato che, pur nella sua estrema sinteticità, ben serve a rappresentare il grado di
complessità del sistema.
Tab. 1: ASL di Milano.
Strutture sanitarie accreditate e contrattate SSR. Riepilogo per tipologia.
Macrocategorie per tipologia di attività
N. di attività presenti
Strutture di ricovero ordinario
36
Strutture di ricovero a ciclo diurno
1
Psichiatria territoriale residenziale
31
Psichiatria territoriale non residenziale
38
2
U.O. Neuropsichiatria Infantile
28
Specialistica Ambulatoriale
80
Radiologia / DIM territoriale
44
Strutture Odontoiatriche
34
S.Me.L. territoriali
21
Centri per Ossigenoterapia Iperbarica
2
Attività di Dialisi – punti di erogazione
17
(dati aggiornati al 01.12.2013)
Volendo poi considerare separatamente la rete di offerta per le prestazioni di ricovero e quella
relativa alle attività “territoriali/ambulatoriali” in senso letterale più ampio, un ulteriore elemento
di riflessione è quello della dotazione complessiva di posti letto (Tab. 2), pur fisiologicamente
oggetto di variazioni nel tempo (per lo più legate a interventi di manutenzione nei reparti,
modifiche di assetto, variazioni negli organici, …), peraltro di non elevato rilievo epidemiologico.
In questo caso va considerato il fatto che la effettiva disponibilità di posti letto attivi è comunque
inferiore al dato formale determinato dagli assetti, con margini di variabilità anche sensibili su
proiezioni temporali anche brevi, nell’ambito dello stesso presidio.
Tab. 2: ASL di Milano.
Dotazione dei posti letto nelle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura accreditate.
N. p.l. accreditati
Di cui posti letto
contrattati SSR
9.102
8.853
734
702
9.836
9.555
1.561
1.483
37
37
Totale posti letto in post-acuzie
1.598
1.520
totale
11.434
11.075
Posti letto in degenza ordinaria
Posti letto in day hospital / day surgery
Totale posti letto per acuti
Posti letto in riabilitazione (degenza
ordinaria)
Posti letto in riabilitazione (day hospital /
day surgery)
(dati aggiornati al 01.12.2013)
A questo quadro va poi aggiunta l’implementazione, giusto quanto previsto dalle DDGR 937/10 e
1479/11, dei reparti tecnici per lo svolgimento delle c.d. cure sub-acute.
Ancora, a caratterizzare ulteriormente, la qualità dell’offerta, è la numerosa presenza sul territorio
di presidi della rete ospedaliera dell’Emergenza-Urgenza: si tratta di 20 unità di Pronto Soccorso
nei nosocomi cittadini, organizzate in taluni casi dipartimentalmente in 8 DEA e 4 EAS.
Da quanto fin qui accennato risulta evidente che la richiesta attività di vigilanza, monitoraggio e
controllo in capo alla SC, con finalità, compiti ed effetti dunque ad un tempo di deterrenza e di
stimolo nei confronti degli Erogatori, non potendo affrontare in modo continuo e costante l’intero
panorama dell’offerta sanitaria, non può che indirizzarsi su tematiche e obiettivi più limitati e
precisi.
3
Nella fattispecie, si tratta di tematiche ampiamente già definite dalle indicazioni della Direzione
Generale regionale.
E’ questo infatti, anche per il 2014 come per il passato del resto, il contesto generale di riferimento
fondamentale che occorre tenere in considerazione per la definizione del Piano dei Controlli, a
motivare e rendere coerente con le logiche di Sistema ogni successivo impianto di pianificazione
programmatoria.
Programmazione che identifica pertanto i principali ambiti di intervento istituzionale cui fare
quindi sostanziale riferimento e rinvio tra quelli, particolarmente complessi e copiosi, delineati a
cominciare dalla precitata DGR n. X/1885 del 20.12.13 (“Determinazioni in ordine alla gestione
del Servizio Socio-Sanitario regionale per l’esercizio 2014”) che, ultima in ordine cronologico, va
ad aggiungersi ai precedenti numerosi atti di indirizzo che si sono succeduti ed integrati nel
tempo per le più svariate tematiche, come (per non citarne che alcune) la DGR n. IX/1479 del
30.03.11 in relazione alle Cure Sub-acute e le Macroattività complesse ad alta integrazione di
risorse, la DGR n. IX/1962 del 06.07.11 ancora per le Macroattività Ambulatoriale ad Alta
Complessità Assistenziale, e l’attività di Emodinamica, etc.
Nella previsione delle nuove regole di sistema per l’ambito sanitario vengono indicati, per quanto
qui di interesse, diversi interventi di riordino della rete d’offerta, destinati ad avere un impatto
rilevante sulle numerose strutture presenti nel territorio della Asl, a cominciare, a titolo di
esempio, dalla attività di Riabilitazione (per cui l’eccesso dei posti letto della riabilitazione
ospedaliera dovrà subire una contrazione, tramite riconversione in postazioni tecniche di MAC),
per prendere in esame poi la rete per le Cure Palliative e la Terapia del Dolore e quella dei Punti
Nascita e di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).
Ancora, nel corso del 2014 è preannunciato l’avvio del percorso di accreditamento istituzionale
delle Stroke Unit, a completare quanto avviato con l’adozione del Decreto DGSanità n. 10068/08,
per il riconoscimento delle Unità di Cura Cerebrovascolari (UCV-SU).
Soprattutto ed in particolare, tuttavia, è da rimarcare la riorganizzazione della Rete Trasfusionale
(Servizi Trasfusionali e Unità di Raccolta per sangue ed emocomponenti), per gli aspetti sia di
complessità che di numerosità delle strutture coinvolte.
A fronte del quadro complessivo così delineato, e pur nella difficoltà oggettiva di riuscire a
determinare un dato numerico di programmazione attendibile per il 2014, se non previo
confronto e concertazione dipartimentale e sovra-dipartimentale, le risorse della SC saranno
impiegate per l’anno in corso alla esecuzione degli interventi finalizzati a garantire, da un lato:
1. le c.d. verifiche ordinarie, per la conformità alle previsioni autorizzative richieste dal
Normatore, come appunto è il caso della processazione delle istanze di autorizzazione e/o
accreditamento (anche presentate con procedura di asseverazione – perizia), inviate in
ottemperanza alle nuove Regole di Sistema, e inoltre delle varie richieste di variazione
nell’assetto formale e di rimodulazione dell’offerta delle Strutture, ai sensi delle DDGR n.
9014/09, n. 621/19, oltre che per adempiere anche alle disposizioni in ordine
all’adeguamento dei Piani Organizzativi Aziendali validati dagli organi regionali; e dall’altro,
2. gli interventi c.d. non ordinari, avviati su programmazione specifica, con obiettivi di
conoscenza e focalizzazione di fenomeni determinati, come ad esempio per effetto delle
richieste pervenute, da Enti o singoli cittadini (segnalazioni, esposti), quelli intesi quale
prosecuzione e completamento di iniziative già avviate negli anni scorsi (come gli interventi
sulle “piccole” realtà territoriali) o ancora, per l’appunto, quelli preannunciati e previsti dalla
recente normativa nazionale e regionale.
E’ peraltro evidente come possa risultare decisamente difficoltoso riuscire a definire, in un’ottica
di previsione e progettualizzazione degli interventi, una differenziazione per priorità in funzione
della rilevanza “strategica” delle tematiche da affrontare, dal momento che la fruibilità e
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l’ottimizzazione delle risorse disponibili costituiscono argomento che ha acquistato rilevanza di
vincolo sempre più incisivo in termini programmatori, rispetto all’analisi delle tempistiche di
attuazione e alla metodologia d’azione richieste.
Da ultimo infine, merita comunque di essere ricordata, quale contributo qualitativo della SC al
miglioramento del livello complessivo di tutela, adeguatezza e sicurezza del “Sistema”, anche
l’azione svolta, che verrà garantita anche per il futuro, nell’ambito delle c.d. azioni di
miglioramento, attraverso il confronto, l’informazione, il supporto tecnico e la collaborazione con
le strutture decisionali strategiche degli Enti erogatori SSR, nelle varie fasi del percorso
istituzionale di accreditamento (riclassificazioni, ampliamenti, riorganizzazioni organizzative,
etc.) e, quando richiesta, con la partecipazione ai c.d. “tavoli tecnici” interaziendali e regionali.
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Controlli su procedura rilevazione Customer Satisfaction.
Sono previsti controlli sulla metodologia della somministrazione della Customer Satisfaction e la
congruenza con quanto dichiarato nel documento Check-list.
L’obiettivo dei controlli è in primo luogo di verificare la corrispondenza tra file trasmesso ad ASL
e questionari compilati dai pazienti. Il controllo sarà anche finalizzato al miglioramento
organizzativo della somministrazione e del trattamento dei questionari. Verrà aggiornato il
protocollo messo a punto nel 2012.
Nel 2014 si prevede di visitare un campione rappresentativo pari al 5% degli enti erogatori privati
e pubblici.
I controlli effettuati nelle strutture hanno duplice finalità in quanto non solo permettono di
verificare la congruenza dei dati trasmessi ma apportano un contributo significativo come
momento di confronto e verifica delle modalità organizzative nella gestione del processo. La
reportistica inerente alla CS, elaborata da ASL e trasmessa alle strutture, viene utilizzata come
strumento di analisi dei dati e delle criticità; si è constatato inoltre che il processo di CS, integrato
con le procedure di qualità, permette alle strutture di ottimizzare le procedure al fine ultimo di
migliorare la qualità dei servizi offerti e di soddisfazione dell’ utenza. Le diverse realtà che si
vanno a conoscere, per tipologia e dimensione, consentono di arricchire l’esperienza degli
operatori ASL da diffondere nelle strutture stesse per ottimizzare le differenti metodologie di
lavoro interne e incentivare l’ utilizzo della CS all’ esterno, ad esempio con le associazioni dei
cittadini.
Nuovi controlli informatici per pratiche cittadini UE a carico di casse estere.
Verranno automatizzati i controlli sulla completezza dei dati da trasmettere al Ministero della
Salute per la relativa fatturazione alle casse estere. La completezza dell’informazione fornita dalle
Strutture è condizione necessaria per il rimborso della prestazione ambulatoriale o del ricovero.
Controlli statistici.
Sulla base delle analisi dei dati dei flussi informativi regionali vengono prodotti i seguenti report:
Mortalità ospedaliera. Sulla base del rischio di morte assegnato al ricoverato sulla base del
sistema APR-Drg, vengono individuati i casi anomali, ovvero i deceduti con bassa
probabilità di decesso.
Congruenza tra assetto di accreditamento e tipologia di prestazione ambulatoriale erogata.
Vengono ricercate eventuali prestazioni erogate non corrispondenti alle branche
specialistiche per cui la struttura è accreditata.
Controlli sull’occupazione di posti letto per reparto e per singola giornata al fine di
individuare anomalie e incoerenze con l’assetto accreditato.
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PROGRAMMAZIONE E GOVERNO DELLA SPECIALISTICA
Attività anno 2013
La finalità dell’attività di controllo effettuata nell’ambito della specialistica ambulatoriale è tesa a
verificare che le attività oggetto di contratto si svolgano conformemente alle regole specifiche
generali e di settore sollecitando gli erogatori al ripristino della regolarità della gestione. Nel caso
di rilievo di fatti meritevoli di approfondimenti per non conformità alle regole di sistema, l’attività
di controllo comporta l’adozione di provvedimenti quali l’estensione dell’indagine a tutta la
produzione, le sanzioni amministrative e l’eventuale segnalazione all’autorità competente.
Le attività di controllo svolte nel 2013 per quanto riferito alla produzione 2012 validata dalla
Regione hanno interessato tutte le Strutture presenti nei comuni di Milano, Bresso, Cinisello
Balsamo, Cologno Monzese, Cormano, Cusano Milanino e Sesto San Giovanni afferenti all’ASL.
Come per il passato, anche questo controllo ha visto una riduzione della numerosità degli errori
nel flusso informativo di rendicontazione (28/san) anche per effetto della costante azione di
verifica e di controllo che portato una maggiore attenzione, da parte di tutte le strutture, sia nella
rendicontazione che nella refertazione delle prestazioni. Questa maggiore attenzione si è tradotta,
in molti casi, in un maggiore supporto informatico per gli operatori di accettazione delle strutture
con l’introduzione di controlli automatici ad esempio sulle prestazioni in esenzione e sulle
associazioni di prestazioni non consentite.
L’obiettivo regionale sui controlli delle prestazioni ambulatoriali, stabilito all’interno delle regole
di sistema che prevedono l’effettuazione delle verifiche in misura non inferiore al 3,5% della
produzione, per Milano è rappresentato mediamente da circa 400.000 record.
Questa attività, essendo caratterizzata da alto numero di prescrizioni (oltre 11.000.000), deve
necessariamente privilegiare i controlli di tipo statistico formale per verificare l’eventuale
occorrenza di situazioni ad alto rischio di opportunismo e/o di errata modalità di
erogazione/rendicontazione delle prestazioni.
I controlli vengono effettuati oltre che sulle fattispecie previsti dalla normativa regionale (DGR
10804/2009) anche su alcune tipologie definite dalla ASL.
Le tabelle che seguono riepilogano l’attività svolta nel 2013.
La tabella 1 illustra l’attività di controllo svolta in termini di record. Analizzando i dati in essa
contenuti è possibile rilevare la bassa numerosità di record controllati per alcune categorie,
relative a tipologie di potenziali errori ormai consolidate per le quali le strutture erogatrici
applicano corrette modalità di rendicontazione a seguito delle indicazioni fornite durante i
controlli sino ad oggi svolti. Analogamente è possibile osservare come alcune tipologie ad
interesse locale introdotte nel piano di controllo del 2013 hanno evidenziato nuove criticità.
La tabella 2 riporta il valore economico del controllo effettuato, stratificato per tipologia.
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Tab. 1: A attività controllo ambulatoriale 2013
Tipo Controllo
EMODIALISI
ANTIMICOGRAMMA
COLONSCOPIA
COPROCULTURA
GLUCOSIO
TAC - RM
CREATININA
ASSISTITO DECEDUTO ALLA DT CONTATTO
ELETTROFORESI
PS SEGUITO DA RICOVERO
DURANTE RICOVERO
RADIODIAGNOSTICA
RICETTE DOPPIE
RICOMPRESE NEL DRG DI RICOVERO
MEDICO CESSATO ALLA DT PRESCRIZIONE
BILIRUBINA
CONTROLLO VISITA
ESTRAZIONE DNA RNA
Problematiche di interesse locale
STRANIERI
COLESTEROLO LDL
ESENZIONI 10804
n. Record
3
3
20
21
32
255
459
844
1.765
2.003
3.050
3.897
5.675
6.408
6.456
8.097
9.960
10.185
15.511
20.539
104.088
361.934
TOT record controlli al 31/12/2013
561.205
Record 2012
11.390.885
Atteso TOT 3,5% (n°)
398.681
4,93
Controlli TOT (%)
Tab. 2: Esiti economici controlli ambulatoriali 2013 - Decurtazione (euro) per tipologia di controllo
Tipo Controllo
ANTIMICOGRAMMA
GLUCOSIO
EMODIALISI
COPROCULTURA
COLESTEROLO LDL
COLONSCOPIA
ELETTROFORESI
CREATININA
BILIRUBINA
TAC - RM
RADIODIAGNOSTICA
PS SEGUITO DA RICOVERO
CONTROLLO VISITA
ASSISTITO DECEDUTO ALLA DT CONTATTO
ESTRAZIONE DNA RNA
MEDICO CESSATO ALLA DT PRESCRIZIONE
RICOMPRESE NEL DRG DI RICOVERO
DURANTE RICOVERO
RICETTE DOPPIE
CONTROLLI LOCALI
STRANIERI
ESENZIONI 10804
Effetto controllo (euro)
Euro
36,45
37,40
53,70
132,05
285,15
704,73
853,75
943,50
8.629,80
15.807,54
17.983,27
29.922,73
32.711,67
64.895,01
197.983,19
248.382,96
286.671,21
336.001,33
505.601,83
531.540,88
532.600,80
870.295,29
3.682.074
8
Criticità 2013
Permangono le criticità legate alla conservazione e all’archiviazione dei referti e della
documentazione necessaria al fine del controllo in particolare per le aziende pubbliche, anche se
si è rilevata una generale maggiore attenzione alla qualità globale della documentazione sanitaria
rispetto al passato grazie all’informatizzazione.
Il controllo delle prestazioni specialistiche incluse nel DRG chirurgico, quali quelle di post ricovero
e di routine pre-operatoria rappresentano ancora una criticità in alcune Strutture.
Per le prestazioni di PS seguite da ricovero permane una quota di secondi accessi per lo stesso
paziente nella stessa giornata o nel giorno antecedente, in particolare per le partorienti e i
bambini:
Come per il passato l’evidenza di prestazioni erogate durante ricovero permane per l’errato
inserimento nel flusso 28/SAN della data di effettuazione di tali prestazioni o per l’esecuzione,
nella stessa giornata di Day Hospital, di prestazioni ambulatoriali contestualmente prenotate ma
non ad esso correlate.
Il controllo sulle esenzioni continua ad evidenziare, seppure in misura minore, una generale
scarsa attenzione dei prescrittori verso l’attivazione o non attivazione sulla ricetta di esenzioni
per patologia anche per quanto riferito alle nuove tipologie di esenzione controllate.
Il controllo del medico prescrittore cessato alla data di prescrizione, ha evidenziato ancora una
scarsa qualità nella raccolta dell’informazione. Nel 2012 le ricette errate per “id medico cessato”
sono state oltre 6.000.
L’errore risulta causato dal permanere nell’anagrafica del sistema informatico della Struttura
dell’identificativo del medico prescrittore di una ricetta registrata nel primo accesso del paziente,
conseguente sia ad un automatismo del campo nella maschera di accettazione (che ripropone, ad
un successivo accesso del paziente, il nominativo già presente), sia ad uno scarso controllo da
parte dell’operatore.
Per contro si è constatato che, dove non siano presenti automatismi sul campo identificativo del
prescrittore, la percentuale di errore di questa tipologia è pressoché inesistente.
Inoltre, sono in corso verifiche su alcune criticità rilevate nelle prescrizioni SISS sulla non corretta
correlazione tra il dato “idPrescrittore” della ricetta registrata sul SISS, che è rappresentato dal
codice fiscale del medico prescrittore, ed il codice regionale da inserire nel flusso.
Anche il controllo sui pazienti deceduti rileva la scarsa attenzione delle Strutture in fase di
caricamento dell’identificativo del paziente (codice fiscale).
Il controllo ricette duplicate evidenzia da un lato la non cancellazione da parte delle Strutture di
prestazioni prenotate ma non eseguite, ma anche errori di caricamento del numero della ricetta.
Il controllo di coerenza tra prestazioni erogate e assetto accreditato ha messo in evidenza ormai
rare situazioni di prestazioni erogate a carico del SSN in assenza della corrispondente branca
accreditata e a contratto. Infatti, secondo quanto stabilito dalla D.G.R. 38133/1998 le prestazioni
erogabili sono quelle “ …contenute nella branca specialistica del Nomenclatore Tariffario
regionale per la quale la Struttura è accreditata…”.
Come per il passato, si rileva che si tratta principalmente di prestazioni erogate e poste a carico
del Servizio Sanitario (nu 11.352 record su 11.990 = 95%) che, per loro natura, sono
sostanzialmente complementari e strettamente correlate alle attività per le quali è presente
regolare autorizzazione, accreditamento e contratto. Il problema, è stato portato all’attenzione
della competente Direzione Generale, attraverso una nota con la quale si è proposto ad inizio 2013
9
l’aggiornamento del Nomenclatore Tariffario con l’afferimento delle suddette prestazioni ad
ulteriori branche specialistiche rispetto a quelle già previste.
Programmazione 2014
Azioni di governo e programmazione
Le attività di controllo riguarderanno almeno il 3,5% delle prescrizioni specialistiche
ambulatoriali effettuate nel corso del 2013 (DGR 1185 del 20/12/2013) .
Poiché è obiettivo delle Direzioni garantire la correttezza, la completezza e l’attendibilità dei dati
richiesti dai competenti uffici regionali attraverso i flussi informativi, considerata l’importanza
che assume sempre più la precisione e la puntualità delle rilevazioni, anche a fini statistici,
programmatori e di supporto alla contrattazione decentrata sia per la Regione che per la ASL, si
ricorda che non saranno riconosciute, in sede di controllo, le valorizzazioni relative alle
prestazioni nei cui record siano presenti errori formali in campi sostanziali quali quelli riferiti
ad esempio a: data, numero ricetta, codice medico, codice prestazione, etc., utili ai fini sopra
specificati.
Viene riconfermata anche per il 2014, per alcune tipologie di controllo, la metodologia
dell’autocontrollo che prevedendo una attiva partecipazione delle Strutture erogatrici all’analisi
delle criticità segnalate, realizza un significativo intervento per il miglioramento della qualità del
sistema.
L’attività di controllo prevede le seguenti fasi:
estrazione da parte del Servizio Informativo di tutti i record in base ai criteri previsti dalla
normativa;
invio di tutti i record oggetto di verifica alle Strutture erogatrici con richiesta di
chiarimenti e approfondimenti al fine di poter prendere in considerazione la
remunerabilità delle prestazioni segnalate come potenziali errori;
analisi della relazione e verifica della documentazione fornita da ciascuna Struttura
(ricetta e relativo referto) per la conferma o non conferma della relativa valorizzazione;
riscontro alla Struttura dell’esito del controllo, discussione delle eventuali criticità;
stesura del verbale di accertamento con allegato le decurtazioni effettuate.
Controllo sulle tipologie previste dalla normativa vigente
DGR 12692/2003 modificata ed integrata dalla DGR 10804/2009
I controlli verranno effettuati informaticamente e prevedono l’estrazione, da parte del SSIA, dei
record che rispondono ai criteri selezionati. E’ previsto anche il controllo presso la Struttura o in
Sede della documentazione sanitaria a sostegno di quanto rendicontato per le tipologie che
prevedono una verifica esterna.
Controlli delle prestazioni ricomprese nel costo del DRG o nella tariffa della prestazione
chirurgica ambulatoriale:
a) prestazioni ambulatoriali erogate in Pronto Soccorso e seguite da Ricovero
estrapolando tutti i record dove i campi incrociati sono uguali (data contatto = data
ricovero);
b) prestazioni ambulatoriali trasmesse con tracciato 28/SAN erogate in corso di ricovero
Ordinario, di Day Hospital e di Riabilitazione;
c) prestazioni ambulatoriali effettuate 15 giorni prima della data di un ricovero (esami preoperatori) e 10 giorni dopo la dimissione (esami di completamento) per prestazioni
erogate nella stessa struttura per lo stesso paziente e solo per DRG chirurgici effettuati in
degenza ordinaria e in Day surgery;
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d) prestazioni ambulatoriali effettuate 15 giorni prima e/o 10 giorni dopo interventi eseguiti
in regime ambulatoriale secondo quanto previsto all’interno della tariffa e descritto nel
N.T.R..
Prestazioni Pre - ricovero e Post - ricovero sottoposte a controllo
Pre – ricovero: 15 giorni antecedenti il ricovero
Esami infettivologici: HBV (91.18.3) + HCV (91.19.5) + HIV (91.22.4)
Diagnostica per Immagini: Rx Torace (87.44.1)
Diagnostica Strumentale: ECG (89.52) associata Visita cardiologica
Laboratorio: Emocromo (90.62.2) associato ad assetto Emocoagulativo (PT 90.75.4 e conta piastrinica 90.71.3)
Esami Immunoematologici: gruppo AB0 (90.65.3 e 90.65.4)
Visita anestesiologica
Post – ricovero: 10 giorni successivi al ricovero
Visita generale e di controllo coincidenti al reparto di dimissione
Rimozione punti sutura (97.89)
Medicazione ferita (96.59; 86.22)
Rimozione gesso (97.88)
Riparazione apparecchio gessato (97.1)
Controllo “Esenzione per patologia” (punto “P” DGR 10804/2009)
Verrà controllata anche quest’anno la corretta attivazione dell’esenzione dalla partecipazione al
costo per le condizioni e malattie croniche o invalidanti sulle prestazioni ambulatoriali previste
nel d.m. 28 maggio 1999, n. 329 e successive modifiche.
Inoltre verranno verificate le visite in esenzione per le patologie comprese tra 001 e 056 ad
esclusione dei cod. esenzione 014, 018, 020, 030, 034, 035, 040, 041, 046, 048, 049, 050, 051, 052,
053.
Il controllo è effettuato sui record relativi agli assistiti di ASL e prevede l’incrocio con la BASE
DATI assistiti per verificare la presenza dell’esenzione:
1. le visite dei pazienti privi di attestato esenzione vengono annullate;
2. le visite di controllo confermate esenti sono convalidate;
3. le prime visite confermate esenti vengono trasformate in viste di controllo.
Per i pazienti NON Lombardi il controllo riguarderà esclusivamente la corretta attivazione delle
esenzioni previste ai sopracitati punti 2 e 3.
Inoltre, si effettuerà il controllo sulle esenzioni in gravidanza, secondo i protocolli ministeriali
(DM 10/09/1998) ed i contenuti della DGR 3976/2012 che ha esteso anche sulla prestazione
89.26.1 PRIMA VISITA GINECOLOGICA l’esenzione per le prescrizioni dal 15/09/2012 .
Dialisi (punto “E” DGR 10804/2009)
Si verificherà per via informatica la rendicontazione di prestazioni correlate ai trattamenti dialitici
cod. prest .39.95.1, 39.95.2, 39.95.4, 39.95.5, 39.95.6, 39.95.7, 39.95.8, 39.95.9.
Tutte le prestazioni rendicontate con tali codici, ad eccezione della stesura del Piano di emodialisi
89.03.1, verranno annullate poiché ricomprese nella tariffa di dialisi.
Controllo ricetta duplicata (punto “R” DGR 10804/2009)
Dato un determinato “n° ricetta” si verificherà che il campo “contatore prescrizione”, che identifica
la prescrizione, non sia codificato per la stessa con valori diversi.
Controllo assistiti deceduti (punto “S” DGR 10804/2009)
Data una determinata “data contatto” si verificherà che l’assistito non risulti deceduto
precedentemente a tale data.
11
Controllo medico cessato (punto “T” DGR 10804/2009)
Dato un determinato “codice medico prescrittore”, data una determinata “data compilazione” si
verificherà che lo stesso medico non risulti cessato precedentemente a tale data.
Controllo (punto “U” DGR 10804/2009)
Partendo dal medesimo Nr CONTATORE PRESCRIZIONE, relativo allo stesso erogatore, nei campi
CODICE PRESTAZIONE, si cercheranno i codici, eventualmente ripetuti, che non possono essere
contemporaneamente presenti
46.85.1 (Dilatazione dell’intestino ) e 45.23 (Colonscopia con endoscopio flessibile)
46.85.1 (Dilatazione dell’intestino ) e 45.24 (Sigmoidoscopia con endoscopio flessibile)
44.22.1 (Dilatazione endoscopica dello stomaco) e 45.13 (Esofagogastroduodenoscopia)
88.72.1(Ecografia cardiaca) e 88.72.2 (Ecocolordopplergrafia cardiaca a riposo)
88.72.1(Ecografia cardiaca) e 88.72.3 (Ecocolordopplergrafia cardiaca a riposo e dopo prova
fisica)
88.72.2 (Ecocolordopplergrafia cardiaca a riposo) e 88.72.3 (Ecocolordopplergrafia cardiaca a
riposo e dopo prova fisica)
Controllo visite (punto “V” DGR 10804/2009)
Partendo dal medesimo Nr CONTATORE PRESCRIZIONE, relativo allo stesso erogatore, nei campi
CODICE PRESTAZIONE, si cercheranno i codici, eventualmente ripetuti che non possono essere
contemporaneamente presenti
89.13 (Prima visita neurologica) e 95.09.1 (Esame del Fundus Oculi)
89.7B.5 (Prima visita odontosomatologica) e 98.01 (Rimozione corpo estraneo intraluminale dalla
bocca senza incisione)
89.7B.8 (Prima visita ORL) e 98.11 (Rimozione corpo estraneo intraluminale dall’orecchio senza
incisione)
898.7B.8 (Prima visita ORL) e 98.12 (Rimozione corpo estraneo intraluminale dalla bocca senza
incisione)
89.26.1 (Prima visita ginecologica) e 89.26.3 (Prima visita ostetrica)
89.26.1 (Prima visita ginecologica) e 98.17 (Rimozione corpo estraneo intraluminale dalla vagina
senza incisione)
89.26.1 (Prima visita ginecologica) e 91.48.4 (Prelievo citologico)
89.26.2 (Visita ginecologica di controllo) e 89.26.4 (Visita di controllo ostetrica)
89.26.2 (Visita ginecologica di controllo) e 98.17 (Rimozione corpo estraneo intraluminale dalla
vagina senza incisione)
89.26.2 (Visita ginecologica di controllo) e 98.71 (Rimozione di dispositivo contraccettivo
intrauterino)
Controlli ad interesse locale.
Partendo dal medesimo N. CONTATORE PRESCRIZIONE, relativo allo stesso erogatore, nei campi
CODICE PRESTAZIONE, si cercheranno i codici, eventualmente ripetuti che non possono essere
contemporaneamente presenti con cod. prest. 45.13
45.13
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD]; Endoscopia dell'intestino tenue; Escluso: Endoscopia
con biopsia (45.14-45.16
12
45.14
BIOPSIA [ENDOSCOPICA] DELL' INTESTINO TENUE; Brushing o washing per prelievo di campione;
Escluso: Esofagogastroduodenoscopia[EGD] con biopsia (45.16)
45.16
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON BIOPSIA; Biopsia di una o più sedi di esofago,
stomaco e duodeno
Vengono confermati anche sulle attività rendicontate nel 2013, i controlli sulle prestazioni ad alto
costo anche al fine di verificare l’applicazione, da parte delle Strutture erogatrici, della corretta
rendicontazione dopo le segnalazioni effettuate sui comportamenti errati.
Prestazioni ambulatoriali ad alto costo
Si controlleranno i record con codici prestazione ripetuti o con quantità >1; la presenza
contemporanea di due o più codici, infatti, costituisce indicazione al controllo per verificare
eventuali discrepanze tra prescrizione/refertazione e rendicontazione della prestazione erogata.
Prestazioni ad alto costo oggetto di controllo:
87.03.7
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL COLLO; TC del collo [ghiandole salivari, tiroide-paratiroidi, faringe, laringe, esofago cervicale]
87.03.8
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL COLLO, SENZA E CON CONTRASTO; TC del collo [ghiandole salivari, tiroide-paratiroidi, faringe,
laringe, esofago cervicale]
87.03.9
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELLE GHIANDOLE SALIVARI; Scialo-Tc
87.04.1
TOMOGRAFIA [STRATIGRAFIA] DELLA LARINGE
87.11.4
TOMOGRAFIA [STRATIGRAFIA] DELLE ARCATE DENTARIE
87.41
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL TORACE; TC del torace [polmoni, aorta toracica, trachea, esofago, sterno, coste, mediastino]
87.41.1
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL TORACE, SENZA E CON CONTRASTO; TC del torace [polmoni, aorta toracica, trachea, esofago,
sterno, coste, mediastino]
87.42.1
TOMOGRAFIA [STRATIGRAFIA] TORACICA BILATERALE; Tomografia bilaterale polmonare
87.42.2
TOMOGRAFIA [STRATIGRAFIA] TORACICA MONOLATERALE; Tomografia monolaterale polmonare
87.42.3
TOMOGRAFIA [STRATIGRAFIA] DEL MEDIASTINO
87.71
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEI RENI; Incluso: Logge renali, surreni, logge surrenaliche, psoas, retroperitoneo
87.71.1
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEI RENI, SENZA E CON CONTRASTO; Incluso: Logge renali, surreni, logge surrenaliche, psoas,
retroperitoneo
87.72
TOMOGRAFIA [STRATIGRAFIA] RENALE; Tomografia regioni renali, nefropielotomografia; Incluso: esame diretto
88.01.1
88.01.2
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ADDOME SUPERIORE; Incluso: Fegato e vie biliari, pancreas, milza, retroperitoneo, stomaco,
duodeno, tenue, ; grandi vasi addominali, reni e surreni
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ADDOME SUPERIORE, SENZA E CON CONTRASTO; Incluso: Fegato e vie biliari, pancreas,
milza, retroperitoneo, stomaco, duodeno, tenue, ; grandi vasi addominali, reni e surreni
88.01.3
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ADDOME INFERIORE; Incluso: Pelvi, colon e retto, vescica, utero e annessi o prostata
88.01.4
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ADDOME INFERIORE, SENZA E CON CONTRASTO; Incluso: Pelvi, colon e retto, vescica, utero e
annessi o prostata
88.01.5
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ADDOME COMPLETO
88.01.6
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ADDOME COMPLETO, SENZA E CON CONTRASTO
88.38.5
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL BACINO; TC di: bacino e articolazioni sacro-iliache
88.91.1
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL CERVELLO E DEL TRONCO ENCEFALICO; Incluso: relativo distretto vascolare
88.91.2
88.91.3
88.91.4
88.91.5
88.91.6
88.91.7
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL CERVELLO E DEL TRONCO ENCEFALICO, SENZA E CON CONTRASTO; Incluso: relativo
distretto vascolare
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL MASSICCIO FACCIALE; [sella turcica, orbite, rocche petrose, articolazioni temporomandibolari];
Incluso: relativo distretto vascolare
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL MASSICCIO FACCIALE, SENZA E CON CONTRASTO; [sella turcica, orbite, rocche petrose,
articolazioni temporomandibolari]; Incluso: relativo distretto vascolare
ANGIO- RM DEL DISTRETTO VASCOLARE INTRACRANICO
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL COLLO; [faringe, laringe, parotidi-ghiandole salivari, tiroide-paratiroidi]; Incluso: relativo distretto
vascolare
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL COLLO, SENZA E CON CONTRASTO; [faringe, laringe, parotidi-ghiandole salivari, tiroideparatiroidi]; Incluso: relativo distretto vascolare
88.91.8
ANGIO- RM DEI VASI DEL COLLO
88.92
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL TORACE ; [mediastino, esofago]; Incluso: relativo distretto vascolare
88.92.1
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL TORACE, SENZA E CON CONTRASTO; [mediastino, esofago]; Incluso: relativo distretto
vascolare
88.92.2
ANGIO- RM DEL DISTRETTO TORACICO
88.92.3
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL CUORE
88.92.4
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL CUORE, SENZA E CON CONTRASTO
88.92.5
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (CINE-RM) DEL CUORE
88.92.6
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELLA MAMMELLA; Monolaterale
13
SE QUANTITA’ 2 DIVENTA 88.92.8
88.92.7
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELLA MAMMELLA, SENZA E CON CONTRASTO; Monolaterale
SE QUANTITA’ 2 DIVENTA 88.92.9
88.92.8
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELLA MAMMELLA; Bilaterale
88.92.9
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELLA MAMMELLA, SENZA E CON CONTRASTO; Bilaterale
88.95.1
88.95.2
88.95.3
88.95.4
88.95.5
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELL'ADDOME SUPERIORE; Incluso: Fegato e vie biliari, milza, pancreas, reni e surreni,
retroperitoneo; e relativo distretto vascolare
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELL'ADDOME SUPERIORE, SENZA E CON CONTRASTO; Incluso: Fegato e vie biliari, milza,
pancreas, reni e surreni, retroperitoneo; e relativo distretto vascolare
ANGIO RM DELL'ADDOME SUPERIORE
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELL'ADDOME INFERIORE E SCAVO PELVICO; Vescica e pelvi maschile o femminile; Incluso:
relativo distretto vascolare
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DELL'ADDOME INFERIORE E SCAVO PELVICO, SENZA E CON CONTRASTO; Vescica e pelvi
maschile o femminile; Incluso: relativo distretto vascolare
88.95.6
ANGIO RM DELL'ADDOME INFERIORE
88.74.1
ECOGRAFIA DELL' ADDOME SUPERIORE; Incluso: Fegato e vie biliari, pancreas, milza, reni e surreni, retroperitoneo; Escluso: Ecografia dell' addome
completo (88.76.1)
88.75.1
ECOGRAFIA DELL' ADDOME INFERIORE ; Incluso: Ureteri, vescica e pelvi maschile o femminile ; Escluso: Ecografia dell' addome completo (88.76.1)
88.76.1
ECOGRAFIA ADDOME COMPLETO
87.24
RADIOGRAFIA DELLA COLONNA LOMBOSACRALE; (2 proiezioni); Radiografia del rachide lombosacrale o sacrococcigeo, esame morfodinamico
della ; colonna lombosacrale, rachide lombosacrale per morfometria vertebrale
14
Ricostruzione tridimensionale
Si controlleranno i record che presentano la “Ricostruzione tridimensionale” (88.90.2) non
correlata a “TC del massiccio facciale” (87.03.2, 87.03.3) e allo “studio fisico-dosimetrico”
(92.29.5), ma erroneamente associata ad altre TC in base a quanto definito dal nomenclatore
tariffario di cui si riporta qui di seguito un estratto.
88.90.2
RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE TC; Ricostruzione tridimensionale in corso di: TC del massiccio facciale (87.03.2 - 87.03.3), Studio fisicodosimetrico (92.29.5)
87.03.2
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL MASSICCIO FACCIALE; TC del massiccio facciale [mascellare, seni paranasali, etmoide, articolazioni
temporo-mandibolari]; In caso di ricostruzione tridimensionale codificare anche (88.90.2)
87.03.3
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL MASSICCIO FACCIALE, SENZA E CON CONTRASTO; TC del massiccio facciale [mascellare, seni
paranasali, etmoide, articolazioni temporo-mandibolari]; In caso di ricostruzione tridimensionale codificare anche (88.90.2)
92.29.5
STUDIO FISICO-DOSIMETRICO CON ELABORATORE SU SCANSIONI TC; In caso di ricostruzione 3D codificare anche (88.90.2)
Visita oculistica
Il controllo è effettuato, a parità di data contatto, per lo stesso paziente nell’ambito della stessa
Struttura ed il riscontro di Visita oculistica e/o Visita oculistica di controllo associata a esame
fundus oculi (95.09.1) e/o tonometria (89.11) porterà all’annullamento della prestazione
associata alla visita.
Tonometria” nella branca di Oculistica
Si controllerà, nell’ambito della stessa Struttura, la presenza delle prestazioni di “Tonometria”
(89.11) rendicontate nell’ambito della disciplina di Oculistica (cod. 34). Il riscontro di tale
evenienza porterà alla ricodifica della prestazione in “Tonografia, test di provocazione e altri test
per il glaucoma” (95.26) afferente alla disciplina di Oculistica.
Terapia Fisica
Si controllerà per via informatica, nell’ambito della stessa struttura, per lo stesso paziente, la
corretta applicazione delle indicazioni contenute nella DGR 3111 del 1 agosto 2006, per quanto
riferito ai criteri di prescrivibilità delle sotto elencate prestazioni:
Mesoterapia (99.29.7): non più di 3 trattamenti;
Rieducazione motoria in gruppo (93.11.5): patologie muscolo scheletriche e neurologiche a
carattere cronico degenerativo. Gravi scoliosi idiopatiche evolutive. Erogabile solo 1 ciclo
all’anno, escluse gravi scoliosi idiopatiche evolutive.
Inoltre si controlleranno le PRESTAZIONI DELIBERA 3111/2006 – escluse dai LEA rendicontante
a carico del SSN.
Inoltre, in detto ambito, potranno essere eseguiti controlli al fine di verificare la documentazione
sanitaria presente presso le Strutture a sostegno della erogabilità delle prestazioni di Terapia
fisica a carico del SSN.
Livelli essenziali aggiuntivi – cittadini NON residenti in Lombardia
Controlli potranno essere attivati sull’erogabilità delle prestazioni secondo le indicazioni
regionali, a cittadini NON residenti in Lombardia.
Infatti, come precisato dalla DGR 1185/2013 la Regione ha regolamentato, ai sensi della
normativa e Intese Stato-Regioni vigenti, l’erogazione di prestazioni di livelli essenziali aggiuntivi
regionali.
Le prestazioni erogate sono puntualmente verificate attraverso i flussi informativi in essere e le
risorse ad essi destinate NON sono poste a carico del Fondo Sanitario Nazionale e trovano
copertura nell’equilibrio complessivo del Servizio Sanitario Regionale.
Pertanto, le prestazioni riferite ai livelli essenziali aggiuntivi regionali erogate a favore di cittadini
NON residenti saranno annullate.
15
DGR 2057/2011 cod. prest 90.41.8 TIREOTROPINA RIFLESSA (TSH-R)TSH
Si controllerà l’eventuale rendicontazione in contemporanea della prestazione con codice 90.41.8
con 90.42.1 (TSH), 90.42.3 (FT4) o 90.43.3 (FT3).
DGR 2057/2011 cod. prest 90.94.2 ESAME COLTURALE DELL' URINA [URINOCOLTURA]
Ricerca completa microrganismi e lieviti patogeni Incluso: conta batterica
Si controllerà l’eventuale rendicontazione in contemporanea della prestazione con codice 90.94.2
con 90.84.1 BATTERI ANAEROBI ANTIBIOGRAMMA DA COLTURA (M.I.C.), codice prest 90.84.2
BATTERI ANAEROBI DA COLTURA IDENTIFICAZIONE BIOCHIMICA e cod. prest. 90.85.1 BATTERI
ANTIBIOGRAMMA DA COLTURA (Kirby Bauer).
Quesito diagnostico
La DGR 8501/2008 del 26/11/2008 - allegato10 - stabilisce che, per quanto riguarda i controlli
sulle prestazioni ambulatoriali, potranno rappresentare un costo per il SSR solo le richieste che
saranno corredate del quesito diagnostico prevalente formulato in forma chiara e specifica.
Alla luce di quanto sopra saranno effettuati controlli sulle ricette poste a carico del SSR volti ad
accertare la presenza del quesito diagnostico.
Presenza numero ricetta
Si verificherà compilazione del campo n. ricetta secondo le indicazioni fornite dalla DG Sanità e
che richiamano l’art. 1 del Decreto del Ministero Economia e delle Finanze del 17 marzo 2008, il
quale riporta che la prescrizione delle prestazioni sanitarie con onere a carico del SSN presso
Strutture a gestione diretta e accreditate è effettuata esclusivamente mediante l’impiego di
ricettari.
Inoltre, le indicazioni contenute nella nota D.G. Sanità prot. 23881del 04/08/2011, rendono
obbligatoria la compilazione del ricettario SSN anche per le prestazioni erogate in accesso diretto.
La mancanza del numero della ricetta nel flusso porterà all’annullamento delle relative
prestazioni.
Controlli attività erogate per pazienti Stranieri ed STP
Anche per il 2013 proseguirà il controllo delle rendicontazioni riferite alle prestazioni rese a
favore dei cittadini stranieri ed STP con oneri a carico del SSN.
Lo stesso si attuerà come stabilito nella DGR 1185/2013 sulla base delle indicazioni fornite dalla
Regione negli anni scorsi e secondo i criteri recentemente ricordati a tutti gli Erogatori attraverso
la nota predisposta dalla Direzione di ASL Milano prot. n. 91407 del 11/12/2013 ad oggetto:
“Controlli sulla rendicontazione delle attività di specialistica ambulatoriale - applicazione DGR
4334/2012 All. 1 Stranieri - circolare 36178/2012”.
Ulteriori controlli sulle attività rendicontate nel corso del 2013, potranno essere effettuati qualora
si riscontrassero anomalie di comportamento da parte degli Erogatori e/o su segnalazioni da
parte dei prescrittori e/o dell’utenza.
Gli esiti delle attività di controllo saranno trasmessi alla Direzione Generale Sanità con cadenza
mensile utilizzando il flusso istituito con DGR. n. VII/12692 del 10.04.2003.
16
Tempi di attesa
Attività anno 2013
CODPRESTAZIONE
897A6
897A7
897B2
897A8
897A9
89261
8913
9502
897B6
897B8
897B7
897B9
897C2
897A3
DESCRIZIONE
PRIMA VISITA CHIRURGICA VASCOLARE
PRIMA VISITA DERMATOLOGICA
PRIMA VISITA DI MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE
PRIMA VISITA ENDOCRINOLOGICA/DIABETOLOGICA
PRIMA VISITA GASTROENTEROLOGICA
PRIMA VISITA GINECOLOGICA
PRIMA VISITA NEUROLOGICA [NEUROCHIRURGICA]
PRIMA VISITA OCULISTICA
PRIMA VISITA ONCOLOGICA
PRIMA VISITA ORL
PRIMA VISITA ORTOPEDICA
PRIMA VISITA PNEUMOLOGICA
PRIMA VISITA UROLOGICA/ANDROLOGICA
PRMA VISITA CARDIOLOGICA
Totale 308 PRIME VISITE 30 GG
COLONSCOP
88992
88714
88735
88723
88722
88772
ECO_ADDOME
ECO_MAMM
ECO_OST
88721
EGD
8952
8950
93081
95411
95091
COLONSCOP - COLONSCOPIA
DENSITOMETRIA OSSEA CON TECNICA DI
ASSORBIMENTO A RAGGI X - lombare, femorale,
ultradistale
DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DEL CAPO E DEL
COLLO
ECO(COLOR)DOPPLER DEI TRONCHI SOVRAAORTICI
ECO(COLOR)DOPPLERGRAFIA CARDIACA
ECO(COLOR)DOPPLERGRAFIA CARDIACA a riposo
ECO(COLOR)DOPPLERGRAFIA DEGLI ARTI SUPERIORI
O INFERIORI O DISTRETTUALE, ARTERIOSA O VENOSA
ECO_ADDOME - ECOGRAFIA DELL' ADDOME
ECO_MAMM - ECOGRAFIA DELLA MAMMELLA
ECO_OST - ECOGRAFIA OSTETRICA - GINECOLOGICA
ECOGRAFIA CARDIACA
EGD - ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD]
ELETTROCARDIOGRAMMA
ELETTROCARDIOGRAMMA DINAMICO
ELETTROMIOGRAFIA SEMPLICE [EMG]
ESAME AUDIOMETRICO TONALE
ESAME DEL FUNDUS OCULI
Prenotazioni
OLTRE TA
Prenotazioni
entro TA
Con la D.G.R. IX/1775 del 24/05/2011 Regione Lombardia ha recepito la nuova intesa tra
Governo, Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano di contenimento dei tempi di attesa
per il triennio 2010-2012 ed approvato il Piano Regionale per il governo delle liste di attesa
(PRGLA) al fine di dare tempestiva attuazione all’intesa e di procedere ad un fattivo
coinvolgimento delle Aziende Sanitarie nella definizione del Piano Regionale e nella sua
attuazione attraverso i Piani Aziendali specifici.
Nel corso del 2013 sono stati effettuati 12 monitoraggi regionali dei tempi di attesa previsti dal
nuovo Piano, presso gli erogatori pubblici e privati accreditati dell’ASL di Milano più 2
monitoraggi settimanali sulle Attività Libero Professionali Intramoenia, Allargata ed in regime di
Solvenza, e sull’ Attività Istituzionale di cui al Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa
2010-2012
A livello di ciascuna struttura erogatrice si è assistito, ad una diminuzione delle liste di attesa, ad
un miglioramento nell'erogazione delle prestazioni ambulatoriali e soprattutto ad una riduzione
del numero di prestazioni critiche.
% OLTRE
TA
12,07%
32,16%
20,77%
33,76%
40,10%
19,31%
26,50%
30,88%
11,57%
20,42%
19,69%
20,08%
34,69%
23,24%
1.777
6.815
6.326
1.976
995
3.460
3.048
6.416
1.544
6.748
7.726
1.628
2.314
6.054
244
3.230
1.658
1.007
666
828
1.099
2.867
202
1.731
1.894
409
1.229
1.833
24,96%
56.827
18.897
26,82%
1.490
546
2,28%
2.701
63
5,98%
5,53%
7,71%
6,17%
4.699
5.725
1.724
5.448
299
335
144
358
7,10%
4,25%
10,94%
3,77%
3,58%
9,07%
3,26%
4,67%
0,63%
6,00%
18,49%
4.045
10.615
5.762
2.809
1.024
1.905
7.949
4.455
2.666
2.176
1.358
309
471
708
110
38
190
268
218
17
139
308
17
MAMM
8827
87441
8724
8826
MAMM - MAMMOGRAFIA
RADIOGRAFIA DEL FEMORE, GINOCCHIO E GAMBA
RADIOGRAFIA DEL TORACE DI ROUTINE, NAS
RADIOGRAFIA DELLA COLONNA LOMBOSACRALE
RADIOGRAFIA DI PELVI E ANCA
4,78%
0,83%
0,40%
0,78%
1,38%
5.823
2.749
2.980
2.669
2.564
292
23
12
21
36
RM_ADDOME
RM_ADDOME - RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
(RM) DELL'ADDOME INFERIORE E SCAVO PELVICO,
SENZA E CON CONTRASTO
12,91%
1.073
159
8,58%
1.887
177
5,10%
3.776
203
5,03%
24,08%
5,57%
3.364
801
2.016
178
254
119
6,55%
1.598
112
6,90%
2.441
181
6,96%
1.603
120
6,82%
1.584
116
2,46%
1.980
50
1,90%
1.806
35
6,57%
8,03%
2.418
2.990
170
261
5,88%
112.673
7.040
13,27%
169.500
25.937
RM_CERVELL
RM_COLONNA
RM_SCHEL
4524
SPIROMETRI
TAC_ADDINF
TAC_ADDOME
TAC_ADDSUP
TAC_BACINO
TAC_CAPO
TAC_RACHID
TAC_TORACE
TEST_CARDI
RM_CERVELL - RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
(RM) DEL CERVELLO E DEL TRONCO ENCEFALICO,
SENZA E CON CONTRASTO
RM_COLONNA - RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
(RM) DELLA COLONNA, SENZA E CON CONTRASTO
RM_SCHEL - RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM)
MUSCOLOSCHELETRICA, SENZA E CON CONTRASTO
SIGMOIDOSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE
SPIROMETRI - SPIROMETRIA
TAC_ADDINF - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)
DELL' ADDOME INFERIORE, SENZA E CON CONTRASTO
TAC_ADDOME - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)
DELL' ADDOME COMPLETO, SENZA E CON
CONTRASTO
TAC_ADDSUP - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)
DELL' ADDOME SUPERIORE, SENZA E CON
CONTRASTO
TAC_BACINO - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)
DEL BACINO
TAC_CAPO - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)
DEL CAPO, SENZA E CON CONTRASTO
TAC_RACHID - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)
DEL RACHIDE E DELLO SPECO VERTEBRALE, SENZA E
CON CONTRASTO
TAC_TORACE - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)
DEL TORACE, SENZA E CON CONTRASTO
TEST_CARDI - TEST CARDIOVASCOLARE DA SFORZO
Totale 308 ALTRI ESAMI SPECIALISTICI 60 GG
Totale 308
Tuttavia, scorporando i dati per mese di rilevazione, tipologia di erogatore e tipo prestazione si
sono evidenziate alcune situazioni critiche che richiederanno ulteriori conferme e una maggiore
sensibilizzazione degli erogatori al fine di migliorare le tempistiche previste dalle normative.
Complessivamente le prestazioni di primo accesso, oggetto di monitoraggio, sono state erogate a
Milano entro le tempistiche previste dalla normativa.
Dall’analisi dei flussi di monitoraggio si rileva come molte criticità potrebbero comunque essere
rapidamente risolte attraverso l’utilizzo da parte dei medici prescrittori delle classi di priorità che
oggi sono purtroppo ancora scarsamente adoperate.
Attività anno 2014
Azioni di governo e programmazione:
Entro il 31 gennaio 2014 predisposizione e formalizzazione dell’aggiornamento del Piano
attuativo vigente, con l’obiettivo di attualizzarlo rispetto alle nuove priorità e necessità.
Valutazione ed approvazione dei Piani semestrali Aziendali di Governo dei Tempi di Attesa
(PGTAz) delle Aziende Ospedaliere e delle Fondazioni IRCCS di diritto pubblico, che dovranno
essere congruenti con il nuovo Piano Attuativo della ASL, da presentare entro il 28 febbraio
2014 per il primo semestre ed entro il 31 luglio del 2014 per il secondo semestre.
18
Il monitoraggio dei tempi di attesa:
Nel 2014 proseguirà il monitoraggio mensile nel giorno “indice” dei tempi di attesa di tutti gli
erogatori pubblici e privati accreditati che erogano prestazioni per conto e a carico del SSR.
La DGR 1185/2013 stabilisce anche per il 2014 l’effettuazione di almeno 12 rilevazioni di
prevalenza dei tempi di attesa delle prestazioni di specialistica ambulatoriale e di ricovero e
cura oggetto di monitoraggio, raccogliendo i dati delle rilevazioni prospettiche mensili
attraverso il portale web dedicato, messo a disposizione di tutti gli erogatori dalla Direzione
Generale Sanità con le modalità di monitoraggio e i contenuti della DGR IX/1775 del
24/05/2011.
Elaborazione e analisi periodica dei dati di prevalenza sui tempi di attesa.
Nel corso del 2014 le Strutture continueranno a registrare nella sezione dedicata del portale
RL_TMA l’eventuale sospensione dell’erogazione delle prestazioni monitorate, dovuta a
problemi strutturali ed organizzativi estemporanei, seguendo i principi messi a punto in una
specifica Linea Guida della Agenzia dei Servizi Sanitari Regionali. La rilevazione del 2014
dovrà avere cadenza semestrale: entro il 10 luglio per i dati relativi al primo semestre ed entro
il 10 gennaio dell’anno successivo per quelli relativi al secondo semestre.
Promozione dell’informazione sulle liste di attesa e implementazione della comunicazione
dell’offerta territoriale e dei criteri di accesso ai servizi.
La ASL persegue anche per il 2014, tra i suoi obiettivi, il potenziamento ed il mantenimento
della comunicazione e promozione dell’informazione con strumenti quali il sito web
aziendale per garantire ai cittadini una informazione puntuale sul sistema complessivo
dell’offerta e sulla sua accessibilità.
Detto strumento è in grado di fornire informazioni sull’articolazione delle strutture sul
territorio e i relativi tempi di attesa per le prestazioni monitorate, ed illustra, a cura dei singoli
Erogatori, informazioni dettagliate dei tempi medi aggiornati in tempo reale.
L’inserimento/aggiornamento dei tempi di attesa è effettuato con CADENZA MENSILE, entro il
giorno 10 e comunque, ogni qualvolta si verifichino variazioni significative rispetto a quanto
già dichiarato.
Il cittadino è così in grado di conoscere tempestivamente, per singola Struttura o per tipo di
prestazione, tempi di attesa e punti di erogazione.
Controlli verranno eseguiti sulle Strutture in relazione alle criticità rilevate dall’analisi dei dati
pubblicati ed in particolar modo a seguito di segnalazioni dell’utenza sulla non correttezza di
quanto pubblicato e sulla sospensione delle prenotazioni (chiusura agende).
19
Governo della Specialistica
Monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva
Rientra nei compiti del PAC monitorare l’appropriatezza prescrittiva dei medici specialisti
ospedalieri e territoriali che operano sia nelle strutture pubbliche che nelle strutture private
accreditate.
Nel presente documento verranno evidenziate alcune attività che la Ss Governo della Specialistica
ha iniziato nel 2012 e intende proseguire nel 2014 in un’ottica non solo ispettiva e di controllo
tradizionale sulle singole pratiche ma più ambiziosamente collaborativa e di confronto con e tra le
strutture erogatrici.
Alla luce dei cambiamenti avvenuti negli ultimi anni, anche a livello di regole di sistema (ad
esempio con lo spostamento di numerose prestazioni dall’ambito dei ricoveri alla specialistica
ambulatoriale), si è assistito ad una riduzione del numero dei ricoveri (dati attuali -4,6%) con
conseguente incremento delle prestazioni ambulatoriali e aumento del valore complessivo della
spesa per la specialistica.
Nasce quindi la necessità di modificare le modalità di controllo ponendo una sempre maggiore
attenzione agli aspetti relativi all’appropriatezza sia prescrittiva che erogativa, a tal fine nel corso
del 2012 è stata avviata un’analisi delle prestazioni di specialistica ambulatoriale che è proseguita
nel 2013 per monitorare l’appropriatezza prescrittiva dei medici specialisti ospedalieri e
territoriali che operano sia nelle strutture pubbliche che nelle strutture private accreditate
insistenti sul territorio di ASL Milano.
Sulla base dei dati del flusso 28/SAN dei primi sei mesi dell’anno 2012, è stata condotta un’analisi
che ha inizialmente riguardato tutti i medici prescrittori valutando per ciascuno il numero
complessivo di prescrizioni e individuando i medici per i quali risultava un numero di prescrizioni
particolarmente elevato, superiore a 5.000 prescrizioni nei primi sei mesi dell’anno, considerando
tutti i medici senza distinzione per disciplina di appartenenza o per tipologia di prescrittore
(medico di base o specialista). Sono stati individuati in totale 35 medici.
E’ stato quindi realizzato un report sintetico (tab.1) che è stato inviato alle Strutture di
appartenenza del prescrittore. Alla stessa Struttura è stato chiesto di verificare la correttezza delle
modalità di compilazione delle ricette e l'eventuale esistenza di protocolli aziendali o di linee
guida interne e di darne opportuna informazione ai medici interessati.
A partire da questi dati si è posta attenzione soprattutto alle prestazioni appartenenti alla
disciplina (individuata in base al prescrittore) con il maggior costo per paziente e con maggiori
differenze in base alla struttura di appartenenza del prescrittore, individuando perciò come
prioritarie le prestazioni prescritte da specialisti infettivologi che vedono un range di costo/pz
compreso tra 328 e 627 euro.
20
Tab.1 Analisi delle prescrizioni rendicontate nel primo semestre 2012.
CODICE MEDICO
prescittore 1
prescittore 2
prescittore 3
prescittore 4
prescittore 5
prescittore 6
prescittore 7
prescittore 8
prescittore 9
prescittore 10
prescittore 11
prescittore 12
prescittore 13
prescittore 14
prescittore 15
prescittore 16
prescittore 17
prescittore 18
prescittore 19
prescittore 20
prescittore 21
prescittore 22
prescittore 23
prescittore 24
prescittore 25
prescittore 26
prescittore 27
prescittore 28
prescittore 29
prescittore 30
prescittore 31
prescittore 32
prescittore 33
prescittore 34
prescittore 35
Struttura
appartenenza
1
1
2
1
2
99
2
99
4
3
3
6
5
99
2
5
5
2
1
7
7
7
3
8
4
5
2
6
1
6
10
5
3
4
9
Disciplina
Ematol. Immunol.
Ematol. Immunol.
Dermatologia
Mal. Infettive
Gastroent.
Altro
Med. Generale
altro
altro
altro
Ematol. Immunol.
altro
Oncologia
altro
Med. Generale
Oncologia
Oncologia
Geriatria
Ematol. Immunol.
Ematol. Immunol.
Ematol. Immunol.
altro
Mal. Infettive
Mal. Infettive
Ematol. Immunol.
Oncoematol.
Med. Generale
Med. Generale
Med. Generale
altro
Med. Generale
Oncoematol.
Immunologia
Ematol. Immunol.
Chir. Generale
N Asisstiti
1.997
2.152
4.703
1.641
2.034
3.720
1.753
774
2.705
2.448
2.502
2.656
1.081
745
1.442
980
905
1.792
2.042
1.869
2.486
1.367
1.119
755
2.025
387
2.555
1.318
1.898
2.378
1.772
434
1.682
1.769
1.740
Prescrizioni
13.759
12.563
11.605
9.678
9.322
8.397
8.360
8.109
8.108
8.083
7.442
7.337
7.305
7.088
6.800
6.698
6.569
6.433
6.247
6.160
6.043
5.957
5.951
5.770
5.737
5.675
5.665
5.582
5.559
5.542
5.532
5.525
5.195
5.129
5.084
media
6,89
5,84
2,47
5,90
4,58
2,26
4,77
10,48
3,00
3,30
2,97
2,76
6,76
9,51
4,72
6,83
7,26
3,59
3,06
3,30
2,43
4,36
5,32
7,64
2,83
14,66
2,22
4,24
2,93
2,33
3,12
12,73
3,09
2,90
2,92
N. Prestazioni
20.939
20.913
20.566
56.096
43.603
28.083
35.036
36.979
32.167
32.438
25.288
21.803
20.743
29.273
28.299
18.130
19.600
24.392
6.335
18.117
17.802
17.314
25.262
31.556
20.724
25.459
65.157
22.801
24.382
17.033
14.445
24.935
12.024
13.973
18.396
media
10,49
9,72
4,37
34,18
21,44
7,55
19,99
47,78
11,89
13,25
10,11
8,21
19,19
39,29
19,62
18,50
21,66
13,61
3,10
9,69
7,16
12,67
22,58
41,80
10,23
65,79
25,50
17,30
12,85
7,16
8,15
57,45
7,15
7,90
10,57
Prestazioni
Struttura
20.939
20.904
20.171
56.043
42.638
34.260
31.935
32.101
25.006
21.711
17.659
28.218
16.263
16.192
18.125
6.318
18.039
17.638
17.303
24.837
27.812
20.678
24.973
65.061
15.962
10.727
16.781
16
24.608
11.912
13.793
16.346
Valore lordo
159.695,12
127.650,30
320.195,40
662.785,59
518.991,26
400.148,52
454.653,71
195.617,85
270.552,79
203.865,76
197.804,75
182.136,70
292.117,95
184.746,29
260.705,93
271.102,50
291.497,68
159.410,90
112.500,39
145.024,53
149.559,11
139.252,72
369.796,29
474.458,19
164.154,86
329.914,96
515.132,74
138.891,61
120.419,61
148.006,17
96.698,28
300.167,03
96.438,71
149.980,14
115.773,38
medio a pz
79,97
59,32
68,08
403,89
255,16
107,57
259,36
252,74
100,02
83,28
79,06
68,58
270,23
247,98
180,79
276,64
322,10
88,96
55,09
77,59
60,16
101,87
330,47
628,42
81,06
852,49
201,62
105,38
63,45
62,24
54,57
691,63
57,34
84,78
66,54
Valore netto
158.246,37
126.138,65
234.109,95
650.615,34
451.139,26
333.594,62
411.913,61
184.337,70
259.093,74
188.973,16
181.092,05
180.177,95
291.901,05
183.236,59
186.235,78
270.956,40
291.112,83
94.479,60
112.404,34
143.870,13
147.433,66
139.019,22
367.124,89
473.405,49
159.820,26
327.568,41
511.698,94
126.520,41
112.354,41
143.544,72
95.633,43
295.756,03
92.676,56
145.116,69
109.697,18
medio a
prestaz.
medio a pz
7,56
6,03
11,38
11,60
10,35
11,88
11,76
4,98
8,05
5,83
7,16
8,26
14,07
6,26
6,58
14,95
14,85
3,87
17,74
7,94
8,28
8,03
14,53
15,00
7,71
12,87
7,85
5,55
4,61
8,43
6,62
11,86
7,71
10,39
5,96
79,24
58,61
49,78
396,47
221,80
89,68
234,98
238,16
95,78
77,19
72,38
67,84
270,03
245,96
129,15
276,49
321,67
52,72
55,05
76,98
59,31
101,70
328,08
627,03
78,92
846,43
200,27
95,99
59,20
60,36
53,97
681,47
55,10
82,03
63,04
21
Analisi dell’appropriatezza prescrittiva
Ambulatoriale: disciplina Malattie Infettive.
delle
prestazioni
di
Specialistica
Sono stati presi in esame i dati riguardanti i record di tutte le prestazioni prescritte da
medici specialisti appartenenti alla disciplina di Malattie Infettive rendicontate nei primi sei
mesi del 2012 e sono stati calcolati i valori complessivi relativi al numero di assistiti, di
prescrizioni, di prestazioni e importi complessivi e procapite. Tali dati sono stati calcolati
per singolo prescrittore ed è stata valutata complessivamente la distribuzione per Struttura
di appartenenza dei prescrittori stessi (tab.2).
Tab. 2 Distribuzione delle prestazioni prescritte da specialisti in Malattie Infettive per
Struttura di appartenenza del prescrittore.
Struttura
Prescrittore
Assistiti
Prescrizioni Prestazioni Prest./Ass.
Struttura 1
9.881
52.782
232.454
Struttura 2
1.917
14.497
75.778
39,53
Struttura 3
1.236
10.166
57.726
46,70
Struttura 4
4.471
34.423
111.868
TOTALE
17.505
Valore Lordo
23,53 3.736.001,31
Valore Netto
Valore
Netto per
assistito
3.608.825,43
365,23
943.675,29
924.557,79
482,29
777.033,34
766.056,24
619,79
179.026
40,04 2.854.490,75
2.835.124,70
634,11
544.984
8.311.200,69
8.134.564,16
Sono state fatte quindi riunioni con i Direttori dei reparti di Malattie Infettive delle Strutture
coinvolte al fine di discutere con gli specialisti i risultati dell’analisi e poter comprendere le
motivazioni delle difformità riscontrate tra le diverse Strutture di prescrizione, lavorando in
un’ottica di collaborazione e miglioramento dell’uniformità, a parità di efficacia, dei percorsi
diagnostico terapeutici, tenendo conto anche delle risorse limitate e nel rispetto della
diversa complessità dei singoli pazienti.
Questa prima analisi ha permesso inoltre di definire il percorso organizzativo, di seguito
descritto, che rende sistematico e sinergico l’insieme delle attività dell’ASL volte a
migliorare l’appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di specialistica ambulatoriale.
Analisi dell’appropriatezza prescrittive delle
Ambulatoriale: prestazioni di densitometria ossea.
prestazioni
di
Specialistica
Un’altra tipologia di prestazione oggetto di indagine è stata la densitometria ossea. E’ stata
valutata la distribuzione dell’erogazione della MOC tra le diverse strutture del territorio
milanese considerando separatamente i 4 diversi tipi di MOC come da tariffario
ambulatoriale:
(88992) Densitometria ossea con tecnica di assorbimento a raggi X; lombare,
femorale, ultradistale. € 44,33
22
(88993) Densitometria ossea con tecnica di assorbimento a raggi X; total body. €
61,23
(88994) Densitometria ossea con TC; lombare. € 108,73
(88995) Densitometria ossea ad ultrasuoni. € 17,95
Si prosegue con le valutazioni in merito a questa prestazioni e nel 2014 si porrà attenzione
anche ad altre prestazioni di Diagnostica per Immagini.
Selezione delle tipologie di prestazioni.
Vengono individuate le prestazioni o le categorie di prestazioni sulle quali si concentreranno
le attività di monitoraggio.
La scelta verrà effettuata sulla base di indicatori ritenuti idonei a definire le priorità, quali la
numerosità e la peculiarità delle prestazioni erogate, i tempi di attesa e il costo per il SSR.
Una volta definite le tipologie di prestazione e le specialità di interesse si procede all'analisi
dei dati per evidenziare eventuali difformità di trattamento. Vengono determinati i criteri di
selezione basandosi non solo sui volumi assoluti ma anche su indicatori di case-mix o di
frequenza dell’erogazione della prestazione da parte di uno specifico erogatore.
Dove opportuno gli indicatori vengono corretti attraverso sistemi di risk adjustment per
eliminare possibili bias.
Tavoli tecnici ASL-erogatori
Tale strumento è anche raccomandato da Regione Lombardia nella forma di assegnazione di
obiettivo aziendale di interesse regionale.
Il tavolo tecnico viene inteso come un gruppo di lavoro a cui partecipano rappresentanti
della ASL e medici specialisti operanti in strutture di riferimento per la specifica disciplina.
Tali tavoli potranno inoltre allargarsi a tutti i prescrittori comprendendo i Medici di
Medicina Generale coinvolgendo il Dipartimento di Cure Primarie.
Tavolo Tecnico Radioterapia.
Nel corso del 2013 è stato avviato un Tavolo Tecnico con gli specialisti al fine di valutare
l’appropriatezza delle prestazioni di Radioterapia con particolare riguardo alle prestazioni
ad alto costo cod. 9229K e 9229L – “Radioterapia con tecniche ad intensità modulata ad
archi multipli o di tipo elicale con controllo del posizionamento del paziente (igrt) con tac
integrata” e cod. 9229M – “Radioterapia stereotassica senza casco con braccio robotico”.
Nell’anno 2014 verrà inoltre avviato un monitoraggio di tali prestazioni erogate che si
inserirà in una più ampia analisi costo/beneficio dei trattamenti per pazienti oncologici
effettuati dalle Strutture insistenti sul territorio di ASL Milano.
Prestazioni di Genetica Medica e Oncologia e Onco-Ematologia molecolare.
La DGR n. IX/4716 del 23 gennaio 2013 definisce le linee guida per la richiesta di prestazioni
di Genetica Medica e di Oncologia e Onco-Ematologia Molecolare. In particolare l’allegato B
della suddetta DGR individua nuovi codici e relative tariffe che identificano la prestazione
23
principale e sono comprensivi di tutti i passaggi analitici, mentre l’allegato C specifica i
possibili prescrittori e precisa le modalità di prescrizione.
E’ stata quindi avviata un’analisi dei dati contenuti nel flusso 28/SAN finalizzata a:
1. valutare la corretta applicazione delle disposizioni introdotte dall’allegato C della
DGR n. IX/ 4716, relativamente al medico prescrittore e alle modalità di prescrizione;
2. verificare se l’andamento delle prestazioni, individuate dall’allegato B e ricomprese
nei nuovi codici, mostra una riduzione della rendicontazione delle stesse a seguito
dell’introduzione delle nuove indicazioni regionali.
L’analisi ha finora riguardato i dati trasmessi attraverso il tracciato 28/SAN del periodo 1
maggio – 31 agosto 2013 relativi alle prestazioni indicate nell’allegato B. A partire da questi
dati sono state valutate le distribuzioni per tipo di prescrittore, per disciplina e per Struttura
di erogazione.
Complessivamente sono state erogate 6.021 prestazioni pari ad un valore di 2.885.968 euro.
Dalla distribuzione per prescrittore risulta che il 53,51% delle prestazioni in esame sono
state prescritte da un medico specialista. Di questi ultimi è stata valutata la distribuzione per
specialità di appartenenza evidenziando che i maggiori prescrittori appartengono alle
discipline di Ostetricia e Ginecologia (24,80% di tutte le prestazioni prescritte da
specialisti), Ematologia (23,16%) e Oncologia (18,51%). Le prestazione più frequentemente
erogate sono risultate essere “Mutazioni della fibrosi cistica test di primo livello” cod.
9129A, “Mutazioni del fattore v leiden” cod. 9129D e “Wilms tumor1 test quantitativo” cod.
912D6. Si può notare che l’inquadramento più chiaro delle prestazioni di genetica medica ha
portato ad una diversa distribuzione degli specialisti coinvolti nell’iter diagnostico dei
pazienti interessati.
In merito all’obbligo di richiesta di “Prima visita di genetica medica” cod. tariffario 89.7B.1
da parte dei Medici di Medicina Generale, si è riscontrato che tale prestazione è stata
richiesta solo nell’1,2% dei casi, nel 9,7% è presente invece la richiesta di “Prima visita” cod.
tariffario 89.7 mentre considerando tutti i codici di prima visita tale percentuale sale al 64%.
Nel 2014 proseguirà l’attività di monitoraggio attraverso i dati contenuti nel flusso 28/SAN
e di valutazione della congruenza fra contenuto dei campi e indicazioni regionali e si
valuterà la corretta applicazione delle disposizioni introdotte dall’allegato C della DGR n.
IX/4716 relativamente al medico prescrittore e alle modalità di prescrizione mediante
l’esame della relativa documentazione.
Controllo delle prestazioni di Medicina Sportiva Agonistica.
Nel corso dell’anno 2013 è stato avviato il controllo sulle prestazioni di Medicina Sportiva
Agonistica erogate dai centri insistenti sul territorio di ASL Milano ai fini del riconoscimento
della idoneità specifica ai singoli sport.
Per l’anno 2014 le attività di controllo riguarderanno le prestazioni a carico del SSR erogate
nell’anno 2013 selezionate secondo le seguenti tipologie di controllo:
24
-
certificazioni rilasciate allo stesso assistito a distanza di meno di 11 mesi l’una
dall’altra;
-
congruenza dell’età dell’assistito con lo sport praticato secondo le indicazioni
contenute nel prospetto allegato alla Nota del Ministero della Salute del 02.01.2013
relativo all’età minima di accesso all’attività agonistica;
-
congruenza delle prestazioni erogate agli utenti in considerazione dello sport
praticato e di eventuali disabilità con le indicazioni contenute nella normativa
vigente;
-
correttezza della rendicontazione economica.
Macroattività Ambulatoriale Complessa ad alta integrazione di risorse (MAC) e
Macroattività Chirurgica a bassa intensità operativa ed assistenziale (BIC).
Nel corso dell’anno 2014 si proseguirà il monitoraggio sull’utilizzo delle prestazioni MAC
rispetto alla produzione di day hospital e delle prestazioni erogate in BIC rispetto alla
produzione di day surgery/degenza ordinaria one-day con particolare riferimento ai DRG
individuati dall’Allegato A alla DGR n. IX/4716 del 23.01.2013. Nel caso si evidenzino
fenomeni meritevoli di approfondimento si procederà all’esame della documentazione
sanitaria.
25
CONTROLLO DEI RICOVERI OSPEDALIERI
Attività dal 2006 al 2012.
L’attività di controllo svolta dalla Asl di Milano sulla produzione dei ricoveri ha subito negli anni
una costante evoluzione sia nella tipologia che nelle modalità di effettuazione degli stessi, in
accordo con l’aggiornamento delle normative. Nel presente documento sono riassunti gli esiti
dei controlli attuati dal Nucleo Operativo di Controllo (NOC) della Asl di Milano dal 2006 al
2012, come premessa al Piano dei Controlli per l’Esercizio 2014.
Nel corso dell’Esercizio 2006 l’attività di controllo era infatti disciplinata dalle indicazioni
contenute nella DGR n. VII/12692 del 10.04.2003, la quale prevedeva l’esecuzione di controlli
circa l’appropriatezza generica delle giornate di ricovero secondo il protocollo RL-PVA e di
controlli sulla congruenza della codifica: entrambe le tipologie venivano eseguite con modalità di
campionamento casuale e mirato.
Con l’attività 2007, anche a seguito dell’emanazione della DGR n. VII/4799 del 30.05.2007, sono
invece stati introdotti radicali cambiamenti, quali l’abbandono progressivo della modalità di
campionamento casuale, la possibilità di operare modifiche, oltre che sulla codifica, anche sul
regime di erogazione delle prestazioni (con particolare riferimento alla valutazione
dell’appropriatezza generica dei day hospital diagnostici rispetto al regime ambulatoriale)
nonché sulla durata della degenza, ed infine l’estensione del controllo a tutta la casistica
interessata da anomalie relative alla congruenza e/o all’appropriatezza generica dei ricoveri
esaminati.
Infine, dal 2009, in ottemperanza a quanto richiamato dalla DGR n. VIII/8501 del 26.11.2008 ed
in relazione all’obbligo introdotto con la legge finanziaria per il 2009 (Legge n. 133 del
06.08.2008 – art. 79) circa la verifica di almeno il 10% degli episodi di ricovero competenti per
territorio, vi è stata l’introduzione della verifica della corretta compilazione delle cartelle
cliniche secondo gli standard di riferimento contenuti nel Manuale della Cartella Clinica (2 a
edizione 2007), ai fini del giudizio di rimborsabilità delle prestazioni esaminate. Il suddetto
controllo sul tema della qualità della documentazione clinica, ha riguardato il 3% della
produzione dei ricoveri milanesi ed è stato condotto con modalità di campionamento casuale.
Nei successivi anni 2010, 2011 e 2012, le regole del controllo non hanno subito particolari
evoluzioni e sono state consolidate le procedure e le modalità già in atto precedentemente.
26
Cartelle controllate.
Nei primi tre grafici (Graf. 1-2-3) è presentato il numero di cartelle cliniche controllate dal 2006
al 2012, per tipologia di ricovero.
Grafico 1
Volume cartelle controllate nel corso dell'anno:
day hospital e day surgery
12.349
8.124
8.764
8.000
7.628
6.691
4.436
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Grafico 2
Volume cartelle controllate nel corso dell'anno:
degenza ordinaria
39.517
14.454
2006
16.339
17.344
2007
2008
2009
40.000
40.582
2011
2012
36.635
2010
27
Grafico 3
Volume cartelle controllate nel corso dell'anno:
riabilitazione
2.875
2.494
2.022
1.791
1.998
2.000
2010
2011
1.458
2006
2007
2008
2009
2012
L'incremento del volume di cartelle controllate a partire dal 2009 dipende dal nuovo obiettivo
regionale (passato dal 5 al 10%) e dalla presenza (circa il 3% della produzione) del controllo
sulla qualità della documentazione clinica.
La variabilità nel numero dei controlli a carico del regime di ricovero diurno, è causata dallo
spostamento in regime ambulatoriale di diverse prestazioni e alle conseguente modifica delle
indicazioni di controllo.
Il numero di ricoveri ordinari controllati è tendenzialmente costante da quando vi è l'indicazione
di controllare il 10% delle prestazioni, tenendo conto naturalmente della diminuzione
complessiva di ricoveri registratasi negli ultimi anni anche a livello nazionale.
Per quanto riguarda la riabilitazione, il trend è tendenzialmente costante.
Nel grafico successivo è riportata la percentuale complessiva di controlli effettuata dal 2006 al
2012.
28
Grafico 4
Percentuale cartelle controllate nel corso dell'anno:
tutte le tipologie
11,2%
11,6%
2009
2010
10,9%
11,0%
2011
2012
9,2%
7,9%
6,8%
2006
2007
2008
L’incremento verificatosi dal 2009 riflette l’indicazione regionale al controllo minimo del 10%
dei ricoveri. Dal 2009 ha avuto inizio il controllo della qualità documentale (che prevede la
verifica del 3% dei ricoveri) basata prevalentemente su autocontrollo da parte delle strutture di
ricovero e successiva verifica da parte delle Asl.
Nei grafici successivi (Graf. 5-6-7) è riportata la proporzione di cartelle cliniche controllate sulla
produzione totale dal 2006 al 2012, per tipologia di ricovero.
Grafico 5
Percentuale cartelle controllate nel corso dell'anno:
day hospital e day surgery
10,3%
7,4%
6,9%
6,3%
5,9%
4,6%
2,5%
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Si evidenzia nel corso degli anni un progressivo incremento del numero di DH controllati fino al
2010, soprattutto per la maggiore attenzione posta all’appropriatezza dei DH diagnostici e
chirurgici rispetto alla possibilità di erogazione delle stesse prestazioni in regime ambulatoriale.
Dal 2011, la diminuzione nel numero dei controlli è causata dallo spostamento in regime
ambulatoriale di diverse prestazioni e alla conseguente modifica delle indicazioni di controllo.
Grafico 6
29
Percentuale cartelle controllate nel corso dell'anno:
degenza ordinaria
11,8%
4,5%
2006
5,2%
5,6%
2007
2008
2009
12,4%
12,4%
2011
2012
11,0%
2010
Il numero di ricoveri ordinari controllato è aumentato per l’introduzione dal 2007
dell’obbligatorietà delle estensioni al riscontro di problematiche emergenti nel corso del
controllo e per l’incremento delle cartelle da sottoporre a controllo a partire dal 2009.
Grafico 7
Percentuale cartelle controllate nel corso dell'anno:
riabilitazione
12,0%
11,2%
9,2%
7,9%
7,9%
7,6%
2010
2011
6,8%
2006
2007
2008
2009
2012
Per quanto riguarda la riabilitazione, dal 2007 è invece iniziato un lavoro con i fisiatri per la
definizione dei criteri di appropriatezza e dei requisiti della documentazione clinica.
L'incremento del volume di cartelle controllate nel 2009 dipende dai nuovi obiettivi regionali,
dalla presenza (per circa il 3% delle cartelle) dell'autocontrollo sulla qualità della
documentazione clinica nonché, dal 2012, dei controlli condotti sull’appropriatezza degli episodi
assistenziali in regime di sub-acute, conteggiati anch’essi all’interno di questa tipologia di
ricoveri.
Esiti dei controlli
Nei grafici seguenti (Graf. 8-9-10) è riportata, per tipologia di ricovero, la proporzione di ricoveri
non confermati nel corso dei controlli.
30
Grafico 8
Proporzione di cartelle non confermate:
day hospital e day surgery
38,5%
31,4%
29,2%
30,7%
23,7%
2006
2007
2008
2009
19,1%
18,8%
2010
2011
2012
Per il DH, l’incremento del 2007 riflette anche in questo caso la maggiore attenzione posta
all’appropriatezza degli accessi di tipo diagnostico, spesso ricondotti a prestazioni ambulatoriali.
Tale inappropriatezza pare in progressiva diminuzione negli anni successivi, fino al 2012, anno
in cui l’incremento della quota di cartelle modificate deriva dalle nuove indicazioni circa
l’appropriatezza del regime di day hospital medico versus la nuova macroattività ambulatoriale
complessa (MAC), introdotta propria nel 2012.
Grafico 9
Proporzione di cartelle non confermate:
degenza ordinaria
25,5%
20,9%
12,9%
2006
2007
2008
9,7%
9,3%
8,8%
9,6%
2009
2010
2011
2012
Con riferimento ai ricoveri ordinari e di riabilitazione, l’aumento di cartelle non convalidate è
conseguente all’introduzione di nuovi criteri di selezione. In particolare la proporzione di
abbattimenti è elevata nel 2007, anno di introduzione delle estensioni. La diminuzione della
proporzione di cartelle non confermate, registrata invece dal 2009, dipende dalle nuove
modalità di verifica introdotte: autocontrollo e valutazione dell'appropriatezza clinica su
cardiologia interventistica, ortopedia, chirurgia vascolare e neonati sani.
31
Grafico 10
Proporzione di cartelle non confermate:
riabilitazione
43,1%
34,1%
19,4%
19,9%
20,0%
21,0%
2010
2011
2012
13,0%
2006
2007
2008
2009
Anche gli esiti dei controlli sulla riabilitazione risentono delle nuove modalità di controllo
introdotte dal 2009 (soprattutto autocontrollo). Al netto di questo effetto si osserva negli ultimi
anni un incremento delle cartelle non confermate per la maggior attenzione posta
all’appropriatezza delle singole giornate in riabilitazione specialistica, argomento oggetto di
specifiche linee guida Asl introdotte dall’anno 2012.
32
Stato dell’arte.
L’attività di controllo svolta per l’esercizio 2013, aggiornata al 10.01.2014 (10 mesi), registra un
ritorno al trend in diminuzione della percentuale di cartelle modificate negli ultimi anni con la
sola eccezione dell’esercizio 2011 (il 16% - dati ancora parziali - rispetto al 12% del 2012, al
34,3% del 2011, al 23,6% del 2010, al 27% del 2009, al 28% del 2008 ed al 30% del 2007).
L’aumento riscontrato nel 2011, che riguardava in particolare i ricoveri ordinari per acuti, è per
lo più motivato dalla presenza di una quota parte di controlli condotti a seguito di richieste di
verifica da parte della Corte dei conti su ricoveri effettuati negli anni 2001-2007 ed oggetto di
indagini giudiziarie.
Per quanto concerne le pratiche controllate nell’esercizio 2013, l’attività di campionamento si è
concentrata prevalentemente sulla tipologia di interesse locale, all’interno della quale
confluiscono le ipotesi di lavoro derivanti dall’analisi degli indicatori regionali, le risultanze dei
controlli degli esercizi precedenti, specifiche delle singole strutture sanitarie esaminate, e
l’introduzione di un set di criteri di campionamento elaborati a livello locale dallo stesso NOC. Gli
esiti della suddetta attività di controllo danno ragione altresì dell’attenzione posta al regime di
ricovero diurno, essendosi registrate tra di essi le percentuali maggiori di modifiche sia
nell’ambito delle ospedalizzazioni per acuti che in riabilitazione (Tab. 1).
Tabella 1 – Controlli di congruenza su cartelle cliniche per tipologie di Ricoveri Ospedalieri –
Esercizio 2013
( Marzo-Dicembre)
Modificate
Tipo campione
Confermate % Regime o
%
Totale
Codifica
durata
modificate
Mirato
2.114
15,9
11.202 84,1
1.206
908
Indicat. regionali
166
12,1
1.210 87,9
105
61
Ricoveri
Dermatologia
20
8,4
218 91,6
7
13
Ordinari per
DRG anomali
36
36,4
63 63,6
1
35
Acuti
Estensioni
0,0
0
0,0
0
0
0
Totale
Mirato
Dermatologia
Day Hospital
Indicat. regionali
per Acuti
DRG anomali
Totale
Mirato
Riabilitazione Estensioni
Totale
TOTALE
12.693
1.319
1.017
557
223
6
506
59
2
3
84,5
81,1
82,1
95,9
50,0
0
3
6.047
1.562
0
81,7
94,6
0,0
786
47
570
43
1.562
90,0
83
130
0
43
20.302
84,0
2.235
1.630
4.563
1.296
185
Totale
13.316
1.376
238
99
0
2.336
1.063
282
8
3
15,5
18,9
17,9
4,1
50,0
15.029
5.626
1.578
193
6
1.356
90
83
18,3
5,4
100,0
7.403
1.652
83
173
10,0
1.735
3.865
16,0
24.167
Per quanto riguarda le modifiche tariffarie, l’abbattimento percentuale è complessivamente del
5,5%.
La proporzione di abbattimento è risultata pari al 4,8% nei controlli sui ricoveri ordinari per
acuti, al 14,3% nei controlli sulle prestazioni erogate in regime di day hospital e al 2,6% nella
riabilitazione.
Si precisa che gli esiti dell’attività di controllo (al momento sono state esaminate nell’ambito del
controllo mirato di congruenza 24.167 cartelle cliniche) risultano aggiornati al 10.01.14 e che il
33
resoconto definitivo sarà comunicato alla conclusione dell’esercizio 2013, prevista per il
28.02.14.
Interventi/Azioni programmate per il 2014
La programmazione delle attività per l’esercizio 2014, in ottemperanza a quanto richiamato
dalla DGR n. X/1185 del 20.12.2013, prevede la verifica di almeno il 14% degli episodi di
ricovero competenti per territorio, con le seguenti modalità:
- quota fino al 3% riferita ad attività di autocontrollo della qualità della documentazione
clinica, effettuata a cura dei soggetti erogatori (di cui alle DGR n. VIII/10077/2009 e n.
IX/621/2010 e successive integrazioni), selezionata con modalità di campionamento casuale;
- quota di almeno il 7% riferita ai controlli di congruenza ed appropriatezza generica sulle
prestazioni di ricovero, selezionata con modalità di campionamento mirato;
- quota fino al 4% riferita ad attività di autocontrollo di congruenza ed appropriatezza generica
sulle prestazioni di ricovero, effettuata a cura dei soggetti erogatori, con le modalità e le
tempistiche introdotte dalla Circolare n. H1.2012.0036178 del 17.12.2012 e parzialmente
ridefinite dalla stessa DGR n. X/1185/2013.
Controllo mirato di congruenza e appropriatezza
La selezione delle cartelle cliniche terrà conto sia delle indicazioni regionali (indicatori
introdotti dalla DGR n. VIII/4799/2007 come modificati dalla DGR n. IX/2633/2011, indirizzi di
programmazione, rimodulazioni tariffarie ecc.), che delle analisi elaborate in materia a livello
locale, anche sulla base degli esiti delle attività di controllo svolte negli esercizi precedenti.
La valutazione di conformità delle cartelle cliniche controllate verrà effettuata sulla base delle
regole di codifica vigenti, riassunte nell’Allegato 11 della DGR IX/2734 del 22.12.11, Testo unico
delle regole di gestione del sistema sociosanitario regionale, ed integrate dalle disposizioni
regionali successive (Regole d’Esercizio 2012, 2013 e 2014), nonché su eventuali indicazioni o
aggiornamenti definiti dal Gruppo di Lavoro Accreditamento, Appropriatezza e Controllo,
pubblicate sullo spazio Interpello (sezione “Biblioteca”) del sito on line della Direzione Generale
Salute.
In particolare poi nell’ambito di tutte le tipologie di controllo, in caso di riscontro di gravi
carenze documentali, rispetto ai requisiti previsti dalla normativa vigente, sarà possibile
procedere all’annullamento della remunerazione del ricovero.
Il controllo dei ricoveri in regime di cure sub-acute
L’introduzione delle attività di ricovero di tipo sub-acuto è stata prevista nel PSSR 2010-2015, e
viene ulteriormente codificata dalle DGR n. IX/937 e n. IX/1479 del 2010, come recentemente
modificate (nel merito degli item utili al calcolo dell’Indice di Intensità Assistenziale) dalle
Regole d’Esercizio 2014 (DGR n. X/1185/2013). Tale tipologia di ricovero è nata dall’esigenza
d’individuare un’area assistenziale differenziata per pazienti prima non ben inquadrabili nelle
strutture residenziali tradizionali: lo scopo con cui è stata creata tale area di offerta è quella di
rispondere a bisogni che finiscono spesso per realizzare situazioni di ricoveri inappropriati in
ospedali per acuti o di prolungamento ingiustificato di ricoveri inizialmente appropriati. Altra
problematica che il reparto per sub-acuti risolve è la dimissione intempestiva di pazienti non
ancora stabilizzati e pertanto a rischio di rientro in situazioni di emergenza in quanto non ben
curabili al domicilio.
Anche per l’esercizio 2014, oltre alla congruenza della rendicontazione e alla valutazione della
completezza e coerenza della documentazione sanitaria, appare utile proseguire
nell’approfondimento e nel monitoraggio, già intrapreso nel corso del 2012 e del 2013, delle
tipologie di pazienti e di prestazioni fornite, al fine di valutarne l’appropriatezza clinica, a scopo
programmatorio.
Nel controllo di questo tipo di ricoveri, remunerati “a giornata”, come i ricoveri riabilitativi o in
lungodegenza, verrà data importanza a considerazioni riguardanti l’appropriatezza
34
organizzativa, il livello di complessità assistenziale, o la correttezza della tenuta della
documentazione sanitaria, in quanto la definizione del DRG non viene considerata significativa ai
fini della remunerazione.
Ricoveri per acuti
Si confermano altresì i controlli sulle seguenti tipologie di ricovero, già esaminate nel corso degli
anni precedenti:
verifica della correttezza della rendicontazione delle prestazioni riconducibili alla
Macroattività chirurgica a bassa intensità operativa ed assistenziale (BIC), come da
Allegato A della DGR n. VIII/10804/2009 e successive integrazioni, e alla Macroattività
ambulatoriale complessa e ad alta integrazione di risorse (MAC), come da Allegato 4
della DGR n. IX/2946/2012;
esame dei ricoveri relativi ai 108 DRG ad alto rischio di inappropriatezza in regime di
ricovero, di cui all’Allegato B del Patto per la Salute 2010-2012.
Tra le finalità dell’attività di controllo rientra la valutazione dell’appropriatezza clinica. A questo
proposito si prevedono anche per l’anno 2014 le seguenti attività:
monitoraggio, tramite l’analisi dei dati relativi alle prestazioni di ricovero e l’impiego di
indicatori di risultato, delle prestazioni sanitarie di ricovero erogate per conto del SSR;
costituzione di tavoli di lavoro misti SS NOC-consulenti medici specialisti, ai fini della
corretta definizione dei criteri clinici di valutazione dell’appropriatezza diagnostica e/o
terapeutica delle prassi cliniche esaminate;
conduzione di attività di controllo mirate sui ricoveri ospedalieri selezionati nell’ambito
del succitato monitoraggio e su indicazioni emergenti dai tavoli di lavoro.
Proseguirà infine anche per l’esercizio 2014, l’impiego dei criteri di campionamento,
sperimentalmente intrapreso nel corso del 2011, 2012 e 2013, elaborati dal NOC della Asl di
Milano e di seguito elencati:
esame dei ricoveri con DRG chirurgico, della durata di 2 giorni, ed esecuzione della
procedura in seconda giornata, ai fini della verifica dell’appropriatezza della giornata di
ingresso;
valutazione dei ricoveri con DRG medico, della durata di 3 giorni, per la valutazione
dell’appropriatezza delle singole giornate di degenza;
esame delle prestazioni di ricovero individuate tramite la presenza in prima posizione di
un codice relativo ad un sintomo in presenza di una o più diagnosi secondarie correlate,
con lo scopo di verificare la correttezza dell’individuazione della diagnosi principale;
valutazione dei ricoveri con DRG complicato e degenza superiore alla propria soglia “non
complicato”, per i quali si sia registrato una riduzione nell’ultimo triennio della
percentuale delle ospedalizzazioni entro soglia, ai fini della verifica dell’appropriatezza
delle giornate di degenza oltre soglia;
esame dei ricoveri individuati tramite l’analisi degli scostamenti degli importi medi (in
euro) per reparto di dimissione rispetto alla media milanese, al fine di individuare
eventuali incongruenze di codifica o inappropriatezze del setting o del regime erogativo
potenzialmente responsabili dei suddetti scostamenti economici.
Il riscontro di errori di codifica ripetuti e/o rilevanti condurrà, come previsto dalla DGR n.
VIII/4799/2007, all’estensione del campione a tutta la produzione della casistica esaminata.
Si ricordano le seguenti regole di recente introduzione:
35
secondo quanto stabilito nell’ambito del Gruppo di Lavoro Accreditamento,
Appropriatezza e Controllo, non si procederà alla correzione della codifica delle SDO
“sottocodificate” (con remunerazione erroneamente inferiore a quella corretta);
come indicato dalla DGR n. IX/2057 del 28.07.11, si procederà alla contestazione di
sanzione amministrativa qualora il rapporto fra decurtazione in Euro dei ricoveri
dell’intero campione e valorizzazione in Euro dei ricoveri dell’intero campione superi il
5%.
Si ricorda infine, così come già indicato nel Piano dei Controlli per l’Esercizio 2013, che già a
decorrere dai dimessi dal 1° gennaio 2013, si intendono integralmente superati i contenuti di cui
al documento “Criteri di appropriatezza organizzativa dei ricoveri ospedalieri”, allegato al Piano
dei Controlli 2008 della Asl di Milano. A fronte, infatti, dell’attuale processo di revisione delle
tematiche relative all’appropriatezza di utilizzo del regime di ricovero per acuti, condotto da
questa Asl in approfondimento degli orientamenti del quadro normativo regionale di
riferimento (teso ad indurre un processo di progressiva deospedalizzazione verso forme di
assistenza a minore intensità nonché a ridurre in maniera consistente la durata delle degenze
ospedaliere, con particolare riferimento alle condizioni non inquadrabili nella gestione diretta
della fase acuta dell’episodio assistenziale), si stabilisce quanto segue:
Appropriatezza della giornata di ingresso nei ricoveri ordinari brevi (2/3 gg) con
intervento chirurgico eseguito in seconda giornata
Relativamente ai ricoveri brevi effettuati per esecuzione programmata di interventi
chirurgici, l’esperienza maturata durante l’attività di controllo, suggerisce che la scelta di
ammettere il paziente nella giornata precedente l’intervento sia più spesso da imputare a
problematiche di tipo organizzativo o logistico piuttosto che ad una reale esigenza clinica
del paziente.
Si ritiene appropriata la giornata antecedente l’intervento chirurgico qualora esistano
condizioni cliniche di particolare criticità di pazienti che necessitino di un carico
terapeutico-assistenziale in regime di ricovero ospedaliero. Laddove eventualmente si
riscontrassero tali condizioni, le stesse devono essere chiaramente esplicitate nella
documentazione sanitaria.
Non saranno invece più accettate come eccezioni alla suddetta indicazione condizioni legate
all’età o alla provenienza geografica del paziente (regionale o extraregionale) e lo stesso
dicasi per le necessità di natura organizzativa proprie della struttura erogatrice (es.
programmazione procedura come primo intervento della giornata ecc.); a questo proposito
si ricorda dell’esistenza della possibilità di porre sulla SDO l’eventuale giornata utilizzata al
di fuori delle presenti indicazioni come giornata non a carico del SSR;
Dermatologia
Si precisa che, ai fini del giudizio di appropriatezza del regime di ricovero diurno (0-1
giorno) per l’esecuzione di procedure dermatologiche, si procederà alla verifica della
presenza delle dimensioni delle lesioni, di cui alla DGR n. VIII/2645/2006, congiuntamente
alla valutazione del soddisfacimento dei requisiti minimi di cui alla DGR n. VIII/3111/2006
(requisiti quindi – appropriatezza DH e misure minime - che devono essere
contemporaneamente presenti), secondo cui il regime di day hospital “deve ritenersi
appropriato solo nel caso in cui le condizioni cliniche del paziente e/o la complessità delle
procedure rendano necessaria sorveglianza od osservazione medica e/o infermieristica
protratta e continuativa nell’arco della giornata”. Non saranno quindi più accettati ricoveri
in cui non siano rintracciabili gli elementi di appropriatezza generica del day ospital citati
(seppur in presenza delle dimensioni minime previste) né eccezioni legate all’età o ad altre
36
condizioni non traducibili in un carico terapeutico-assistenziale in regime di ricovero
ospedaliero.
A questo proposito si specifica che, così come chiarito anche in passato dai competenti Uffici
regionali (cfr. Verbale del GdL Accreditamento, Appropriatezza e Controllo del 13.09.2012)
e recentemente dettagliato nelle Regole d’Esercizio 2014), il requisito sine qua non ai fini
del giudizio di appropriatezza del day hospital è la necessità di allettamento, ovvero la
necessità per il paziente di usufruire di requisiti strutturali (posto letto diurno) atti a
consentire lo svolgimento di cure intensive, laddove siano necessari interventi
osservazionali, assistenziali o di monitoraggio prolungati.
In caso di mancato rispetto delle presenti indicazioni si procederà alla riconversione dei
ricoveri in questione in regime ambulatoriale semplice.
Codice di procedura 86.22 “rimozione asportativa di ferita, infezione, ustione”
Si precisa che in merito al codice di procedura 86.22 “rimozione asportativa di ferita,
infezione, ustione”, per l’esperienza maturata a seguito dell’esame della
documentazione clinica dei ricoveri sostenuti da pazienti affetti da complicanze
croniche vascolari e nel rispetto di quanto ampliamente richiamato in proposito sulle
Regole d’Esercizio 2014, si ritiene giustificato l’utilizzo di tale codice solo nei casi in
cui la procedura venga eseguita in sala operatoria, sia presente un verbale operatorio,
riportante una descrizione “dettagliata” della procedura eseguita (cfr. Regole 2014,
“principio generale, per cui non è accettabile la codifica di una procedura solo in base
alla citazione della stessa ed in assenza di una sua descrizione puntuale, che consenta di
giudicarne la correttezza”) ed una scheda anestesiologica. Nei restanti casi dovrà
invece essere selezionato il codice di procedura 86.28 “rimozione non asportativa di
ferita, infezione o ustione”.
Come ribadito nelle vigenti Regole d’Esercizio, si ricorda altresì che “è scorretto
codificare procedure che sono ricomprese in una procedura maggiore”, e che quindi la
verifica di congruenza del codice 86.22 terrà conto, come già fatto in passato, della
contestuale presenza di procedure che ne ricomprendano l’esecuzione, non
prevedendo quindi che lo stesso codice 86.22 sia esposto come procedura separata
(cfr. Regole 2014).
Innesti cutanei (codici 86.66, 86.67 e 86.69)
In merito ai codici di procedura 86.66, 86.67 e 86.69, relativi all’impiego di innesti e di
sostituti dermici, di cui al Sub Allegato A della DGR n. X/1185/2013, la verifica di
congruenza terrà conto della sussistenza delle condizioni di complessità richiamate
dalla normativa citata, ovvero della tipologia di lesioni trattate (lesioni severe ed
invalidanti, con complicanze vasculitiche, settiche ecc.), dei presidi utilizzati
(medicazioni avanzate) e dell’assistenza complessivamente prestata (approccio
multidisciplinare).
Pre-ricovero
Si ricorda altresì che, come da regole generali di codifica, tutti gli accertamenti
diagnostici propedeutici all’esecuzione di procedure interventistiche elettive vanno
correttamente inquadrati in regime di pre-ricovero e come tali non rendicontati come
giornate di degenza a carico del SSR, in quanto già ricompresi nella relativa tariffa DRG;
non sono ammesse eccezioni di alcun genere alla presente regola.
Interventi sulla spalla
A seguito dei controlli effettuati nelle strutture sanitarie milanesi, è emersa la necessità
di fornire ulteriori chiarimenti in riferimento alle indicazioni di codifica per gli interventi
37
sulla spalla, di cui all’Allegato A della DGR n. IX/2057/2011 e al Verbale del GdL
Accreditamento, Appropriatezza e Controllo del 21.09.2011.
A questo proposito si ricorda, innanzitutto, la disposizione relativa all’omissione del
codice di procedura 81.83 (“altra riparazione della spalla”) di riparazione articolare
(utilizzato solitamente per identificare l’acromionplastica), unitamente all’indicazione
all’utilizzo della sesta posizione per il codice di procedura 80.21 (“artroscopia della
spalla”).
Si chiarisce altresì che le condizioni di seguito riportate, di cui alla normativa citata, non
sono da ritenersi esaustive della tipologia di interventi in questione; esse costituiscono
infatti esempi di modalità di codifica tesi alla riconduzione degli interventi sulla spalla
eseguiti in artroscopia, al DRG 224 (“Interventi su spalla, gomito o avambraccio eccetto
interventi maggiori su articolazioni senza cc”). Ciò coerentemente con le valutazioni
condotte nel merito del consumo di risorse di questa tipologia di interventi, così come
condivise già nel 2011 nell’ambito dei lavori del GdL regionale Accreditamento,
Appropriatezza e Controllo.
Per quanto detto, si ritiene quindi opportuno integrare gli esempi in questione come di
seguito riportato, ribadendo al contempo che l’obiettivo di riconduzione degli interventi
sulla spalla in artroscopia al DRG 224, deve essere perseguito anche nelle situazioni
eventualmente non contemplate tra gli esempi qui riportati.
Lesione della cuffia dei rotatori
Dia. Princ.
cod. 727.61 “rottura traumatica completa della cuffia dei rotatori”
oppure
cod. 840.4 “distorsione e distrazione della cuffia de rotatori”
Int./Proc.
cod. 83.63 “riparazione della cuffia dei rotatori”
Lussazione recidivante della spalla
Dia. Princ.
cod. 718.31 “lussazione recidivante della spalla”
Int./Proc.
cod. 81.82 “riparazione di lussazione ricorrente della spalla”
Tendinopatie e sindromi analoghe
Dia. Princ.
cod. 726.0 “capsulite adesiva scapolo-omerale”
Int./Proc.
cod. 80.41 “incisione capsula articolare, legamenti e cartilagine della spalla”
Il codice di procedura 80.41 deve essere utilizzato anche per interventi quali:
capsulotomia circoferenziale;
tenotomia terapeutica del capo lungo del bicipite;
borsectomia.
Interventi per obesità
Si riporta di seguito la scheda già condivisa con gli erogatori nel corso dell’esercizio 2013
(cfr. nota mail del 17.04.2013).
38
Intervento
Procedure
DRG
Regime
Bendaggio gastrico
(banding)
Diagnosi
Principale
278.01 Obesità
grave
44.95 Procedura laparosc. di
restrizione gastrica
288 (C) Interventi
per obesità
Ricovero
Gastroplastica
verticale
278.01 Obesità
grave
288 (C) Interventi
per obesità
Ricovero
Sleeve gastrectomy
278.01 Obesità
grave
44.68 Gastroplast. laparosc.
(codificare anche eventuale
sincrona)
44.38 Gastroenterostomia
laparoscopica
43.89 Altra gastrectomia
parziale
288 (C) Interventi
per obesità
Ricovero
44.99 Altri interv. sullo
stomaco
Bypass gastrico
278.01 Obesità
grave
44.38 Gastroenterostomia
laparoscopica
288 (C) Interventi
per obesità
Ricovero
Diversione
biliopancreatica
(BDP)
278.01 Obesità
grave
43.7 Gastrect. parziale con
anastom. digiunale
45.91 Anastom. intest. tenuetenue
51.23 Colecistect. laparoscop.
288 (C) Interventi
per obesità
Ricovero
Posizionamento
pallone endogastrico
278.01 Obesità
grave
44.93 Inserzione di bolla
gastrica palloncino
Ricovero
Rimozione di
adiposità localizzate
(addome pendulo con
adiposità) non
altrimenti
correggibili
Trattamento degli
esiti della chirurgia
bariatrica
278.1 Adiposità
localizzata
86.83 Intervento di plastica
per la riduzione di ampiezza
297 (M) Distrurbi
della nutriz. e
miscell. dist. del
metab. età>17
anni senza CC
288 (C) Interventi
per obesità
V51 Trattam.
dopo interv. che
richiede l’impiego
di ch. plastica
86.83 Intervento di plastica
per la riduzione di ampiezza
268 (C) Chirurgia
plastica della pelle,
sottocut.
mammella
Ricovero
Ricovero
(Pittsburgh<10)
Rimozione bendaggio
gastrico
Controllo bendaggio
gastrico
278.1 Adiposità
localizzata
86.83 Intervento di plastica
per la riduzione di ampiezza
(Pittsburgh>10)
DP V53.99 Altro
dispositivo
DS 278.01
Obesità grave
44.97 Rimozione lapar. di
dispositivo di restrizione
gastrica
288 (C) Interventi
per obesità
461 (C) Intervento
con diagnosi di
altro contatto con i
servizi sanitari
Ricovero
Ricovero
MAC05
39
Rimozione pallone
endogastrico
Revisione o
sostituzione valvola
per regolazione
bendaggio gastrico
MAC11
DP V53.99 Altro
dispositivo
DS 996.59
Complic. mecc. di
altri dispos.
interni
(e/o)
DS 278.01
Obesità grave
44.97 Rimozione laparosc. di
dispositivo di restrizione
gastrica
461 (C) Intervento
con diagnosi di
altro contatto con i
servizi sanitari
Ricovero
Trattamento dell’incontinenza fecale
Si riporta di seguito la scheda già condivisa con gli erogatori nel corso dell’esercizio 2013
(cfr. nota mail del 17.04.2013).
Intervento
Impianto di
neurostimolatore
(fase test)
Impianto di
neurostimolatore
(fase definitiva)
Rimozione di
neurostimolatore
(generatore e/o
elettrodo)
NON FINANZIABILE
Diagnosi
Principale
787.6
Incontinenza
fecale
Procedure
DRG
Regime
03.93 Impianto o sostituzione
di elettrodo/i del
neurostimolatore spinale
Ricovero
V53.02 Collocaz.
e sistemazione di
neuropacemaker
(cervello)
(sistema nervoso
perierico)
(midollo spinale)
V53.02 Collocaz.
e sistemazione di
neuropacemaker
(cervello)
(sistema nervoso
perierico)
(midollo spinale)
86.94 – 86.98 Inserzione o
sostituzione del generatore di
impulsi del neurostimolatore
468 (C) Interv.
chir. esteso non
correlato con la
diagn. princ.
008 (C) Interv. su
nervi perif. e
cranici e altri
interv. su sist. nerv.
senza CC
532 (C) Interventi
sul midollo spinale
senza CC
Ricovero
03.94 Rimoz. di elettrodo/i del
neurostimolatore spinale
86.05 Incisione con rimoz. di
dispositivo dalla cute e tessuto
sottocutaneo
In analogia a quanto già disposto dalla DGR n. IX/2057/2011 in tema di impianti di
neurostimolatori nonché a seguito di specifici approfondimenti in merito, si ritiene
opportuno assimilare la codifica del trattamento dell’incontinenza fecale tramite
impianto di neurostimolatore alle indicazioni poste dalla normativa vigente su analogo
trattamento a scopo antalgico.
Resta inteso che, nel rispetto del concetto richiamato nella norma citata, secondo cui
detti trattamenti articolati in più fasi sono ricondotti e remunerati nell’ambito di un
pacchetto di assistenza, l’eventuale rimozione di dispositivo (generatore e/o elettrodo) è
sempre da considerarsi “non finanziabile”: ciò in riferimento a tutti i tipi di
neurostimolatori impiantati (antalgici, vescicali ecc.).
40
Ricovero
Neonati
In riferimento alle disposizioni introdotte con la DGR n. IX/3976 del 06.08.2012
(medesima tariffa per i DRG di patologia neonatale - DRG 385, 386, 387, 388, 389, 390 - e
per il DRG 391 “Neonato normale” entro la soglia di 3 giorni di degenza), con decorrenza
1° gennaio 2013, si è proceduto, così come disposto dalla citata normativa, a monitorare
l’andamento dei ricoveri in questione, sul territorio di competenza della Asl di Milano,
nel triennio 2011-2013.
In particolare è stata esaminata la produzione milanese (Tab.1), con particolare
riferimento all’incidenza dei DRG riferibili a patologia neonatale sul totale della stessa
produzione (Graf. 1), nonché all’andamento della distribuzione degli stessi rispetto alla
degenza (Graf. 2).
Nel sistema di classificazione DRG i ricoveri dei neonati sono prevalentemente
raggruppati nella MDC 15 (Malattie e disturbi del periodo neonatale) che comprende
sette gruppi, dal 385 al 391.
Il DRG 391 identifica il neonato sano. I sei DRG 385-386-387-388-389-390 identificano il
neonato patologico. Il DRG 467, che non appartiene alla stessa MDC dei DRG neonatali,
deriva dalla codifica in diagnosi principale dei codici “V” relativi all’osservazione del
neonato per condizioni morbose sospette.
A questo proposito è da dire che il Verbale del GdL Accreditamento Appropriatezza e
Controllo del 14.12.2012, ha di fatto reso scorretta l’attribuzione dei ricoveri neonatali
riferiti all’episodio della nascita al suddetto DRG 467 “Altri fattori che influenzano lo stato
di salute”, orientando alla produzione del DRG 391 (nel caso in cui, dopo gli accertamenti
condotti, non sia stata formulata una diagnosi di dimissione) o, in caso contrario, di
eventuali DRG patologici.
Utilizzando i database amministrativi degli anni 2011, 2012 e 2013, sono state
individuate le SDO relative agli eventi nascita; in seguito queste ultime sono state
raggruppate per ciascun anno in tre gruppi di codifica principali:
1. DRG 391: codifica del neonato sano;
2. DRG 467: codifica del neonato in osservazione per sospetto di patologia;
3. DRG 385-386-387-388-389-390 più mix di DRG non neonatali: codifica del neonato
patologico.
41
Tab. 1 – Distribuzione SDO relative ad eventi nascita e relative degenze medie, nel
triennio 2011-13 – Asl di Milano
Anno di dimissione
2011
2012
2013
(Gen-Nov)
2013
(stima*)
n. SDO neonati (totale)
23.868
23.567
21.105
23.024
n. neonati sani (DRG 391)
12.538
15.410
14.485
15.802
gg degenza media
n. neonati “osservati” (DRG
467)
gg degenza media
3,2
3,1
3,1
/
5.775
3.129
2.418
2.638
3,6
3,9
4,0
/
n. neonati patologici
5.555
5.028
4.202
4.584
n. DRG neonatali (MDC 15)
4.688
4.367
3.689
n. DRG non neonatali (altre
867
661
513
MDC)
gg degenza media
9,8
10,5
10,2
*le SDO analizzate per l’anno 2013 sono relative ai ricoveri effettuati fino al
novembre (11 mesi); nella colonna a fianco è riportata la stima dei ricoveri
all’intera annualità 2013.
/
/
/
mese di
riferibili
Grafico 1
Incidenza percentuale SDO di neonati patologici (solo
DRG neonatali, evento nascita) su totale produzione
Asl di Milano, nel triennio 2011-13
22,2
20,7
17,5
2011
2012
2013 (GenNov)
Come si evince dalla Tab. 1 e dal Grafico 1, si è registrata una diminuzione complessiva
dei DRG riferiti alle condizioni patologiche, mentre la degenza media, nelle tre categorie
esaminate, non presenta sostanziali differenze tra gli anni considerati.
42
Grafico 2
Distribuzione n. SDO di neonati patologici (solo DRG neonatali, evento nascita)
per raggruppamento di degenze, nel triennio 2011-13 – Asl di Milano
3.562
3.401
3.453
3.165
<=3 giorni
1.126
>3 giorni
966
524
2011
2012
2013
(Gen-Nov)
572
2013
(stima)
Come rilevabile già dalla Tab. 1, la diminuzione del volume complessivo dei ricoveri
riferiti a DRG di neonati patologici, parrebbe riassorbita dal DRG 391 di neonato sano,
rivelandosi quindi un potenziale effetto in tal senso della suddetta DGR n. IX/3976/2012.
Ciò risulta particolarmente apprezzabile entro i 3 giorni di degenza, senza peraltro
essersi verificato invece un incremento della durata delle degenze superiori ai 3 giorni,
rimaste sostanzialmente stabili nel tempo (Graf. 2).
Quanto descritto depone per un incremento di appropriatezza nella codifica dei ricoveri
brevi (entro i 3 giorni) e per un’assenza (valutata complessivamente sul totale degli
Erogatori coinvolti) di trend in aumento delle relative degenze.
Appare invece incongruente la presenza di DRG 467 ancora riferiti ad episodi di nascita.
Per l’Esercizio 2014, si proseguirà quindi nel monitoraggio dell’andamento delle
descritte tipologie di ricoveri, valutandone stavolta gli esiti per singolo Erogatore
interessato.
Si proseguirà altresì nell’attività intrapresa nell’Esercizio 2013 circa il campionamento di
tutti i ricoveri relativi al DRG 467 (evento nascita), con l’obiettivo di una loro
riconduzione a DRG neonatali.
108 DRG ad alto rischio di inappropriatezza
In riferimento a quanto stabilito con le Regole d’Esercizio 2014 nel merito della
tariffazione dei 108 DRG ad alto rischio di inappropriatezza, ed in particolare
all’individuazione della soglia di appropriatezza del 29% su base regionale della
proporzione di tali DRG sul totale della produzione, si propone di attivare un
monitoraggio dell’andamento della suddetta tipologia di ricoveri nelle strutture di
competenza della Asl di Milano.
A questo proposito si riporta una breve di analisi di contesto (Tab. 1) riferita all’Esercizio
2012 (annualità intera), calcolata distinguendo i reparti per acuti da quelli di
riabilitazione specialistica (ed escludendo gli episodi assistenziali inquadrabili
complessivamente nella lungodegenza).
43
Tab. 1 – Proporzione Ricoveri Ordinari finanziati, riferiti ai 108 DRG ad alto rischio
di inappropriatezza su totale produzione – Esercizio 2012
108 DRG*
Acuti
Riabilitazione specialistica
Erogatori Asl
RO 1
RO > 1
RO 1
RO > 1
%
%
%
%
di Milano
giorno
giorno
giorno
giorno
Privati
13.313 11,5
15.575 13,4
21 0,2
6.622 47,9
Pubblici
12.021
6,1
34.984 17,6
17 0,4
2.387 54,5
*ad esclusione della produzione registrata nei reparti 99, 60, RM ed SA
Per l’Esercizio 2014 verrà effettuato il monitoraggio ed il controllo di tale tipologia di
ricoveri in tutte le Strutture, dando la priorità a quelle che, in corso d’anno, superino
(anche su base previsionale) la soglia del 29% di cui alla DGR n. X/1185/2013; ciò con lo
scopo di evidenziare aree di potenziale inappropriatezza e di indurre gli Erogatori a
rientrare nella soglia prevista.
È da notare (Tab. 2) come, prevedibilmente, esiste una differenza in termini di durata
della degenza nei ricoveri ordinari superiori ad 1 giorno, riferiti alla riabilitazione
specialistica; ciò suggerisce di considerare le Strutture ed i reparti riabilitativi
separatamente rispetto al resto.
Tab. 2 – Degenza media (gg) dei Ricoveri Ordinari finanziati, > di 1 giorno, riferiti
ai 108 DRG ad alto rischio di inappropriatezza – Esercizio 2012
Degenza media (gg) –
RO > 1 giorno
Erogatori Asl
di Milano
Privati
Pubblici
Acuti
Riab. spec.
2,9
4,6
18,9
19,6
Ricoveri ripetuti
Allo scopo di migliorare l’appropriatezza della gestione dei ricoveri e per studiare più
approfonditamente possibili
fenomeni di frammentazione degli stessi, ovvero
problematiche di dimissioni precoci, nell’Esercizio 2014 verrà implementata la tipologia
di controlli sui ricoveri ripetuti, valutata anche tra Presidi differenti (con particolare
riferimento ai Presidi appartenenti ai medesimi Enti).
Prestazioni odontoiatriche
Nel corso dell’Esercizio 2013, è stato condotto un Progetto sul tema dell’appropriatezza
delle modalità di erogazione delle prestazioni odontoiatriche in regime di ricovero,
nell’ambito del quale si è proceduto a condurre una verifica in relazione a:
criteri di accesso alle prestazioni odontoiatriche, in riferimento ai contenuti della
DGR n. 3111/2006;
criteri di selezione della casistica candidabile al regime di ricovero diurno versus
regime ambulatoriale.
44
Le citate verifiche, nella maggior parte dei casi, non hanno evidenziato grossi elementi di
criticità.
È stata invece rilevata, in una quota rilevante dei casi, la presenza di codici di procedura
non congruenti con le descrizioni degli interventi riportate nella documentazione clinica.
Ciò con particolare riferimento all’utilizzo dei codici:
24.2 (gengivoplastica);
24.4 (asportazione di lesione dentaria della mandibola);
24.5 (alveoloplastica).
A seguito degli approfondimenti condotti sulle tecniche interventistiche proprie
dell’Odontoiatria nonché in analogia con quanto disposto dalla Regione Lombardia in
situazioni assimilabili alla casistica osservata, seppur riferite ad altre discipline (cfr.
indicazioni su acromionplastica), è stata posta, in sede di controllo, indicazione a limitare
l’utilizzo del codice di procedura 24.5 “alveoloplastica” ai casi in cui la procedura incida
significativamente sui tempi operatori complessivi (es. aree di intervento estese con
predisposizione di lembi mucosi d’accesso chirurgico, esecuzione di osteotomia ecc.),
influenzandone quindi il relativo consumo di risorse; con ciò si è inteso indicare
l’omissione del codice di procedura 24.5 nelle routinarie regolarizzazioni dei margini
alveolari post-estrattive.
Le suddette indicazioni trovano, per l’Esercizio 2014, conferma nelle disposizioni
regionali emanate in riferimento alle procedure connesse ai 108 DRG ad alto rischio di
inappropriatezza, nelle quali (cfr. DGR n. X/1185/2013 - Allegato 3, Sub Allegato A), in
maniera ancora più stringente, con particolare riferimento alle procedure 23.11
“estrazione di radice residua” e 23.19 “altra estrazione chirurgica di dente”, il codice 24.5
figura quale eventuale inclusione dei citati codici, non prevedendo quindi che lo stesso
sia esposto come procedura separata.
A questo proposito si chiarisce che l’obbligo introdotto dalle Regole 2014 a che i codici
presenti nel citato Sub Allegato A siano prioritariamente erogati in regime di day
surgery, si riferisce alle condizioni in cui, oltre che i criteri di inclusione nei LEA
odontoiatrici, siano soddisfatti anche i requisiti di appropriatezza del regime di ricovero
per le prestazioni odontoiatriche, con riferimento alle copatologie eventualmente
presenti (es. disabili gravi, pazienti in TAO), alla minore età, a peculiari necessità
anestesiologiche, alla particolare complessità operativa di talune tipologie di interventi
per i quali si richiede talvolta anche una competenza riferita alla chirurgia maxillofacciale (es. ottavi inclusi o semi-inclusi) ecc.
Nei restanti casi sarà valutata l’appropriatezza del regime di ricovero versus il più
corretto regime ambulatoriale.
Si chiarisce altresì che appare incongruente l’indicazione del codice di procedura 24.4
(asportazione di lesione dentaria della mandibola) in presenza di descrizioni relative a
courettage/pulizia con cucchiaio alveolare. La suddetta codifica non può infatti
prescindere da una chiara identificazione della citata lesione dentaria tramite
diagnostica per immagini ed accertamento bioptico (la cui refertazione deve essere
presente in cartella) e dalla puntuale descrizione della via di accesso chirurgica
utilizzata.
Nel caso dell’utilizzo del codice 24.2 (gengivoplastica), infine, si rende necessaria la
descrizione delle relative fasi procedurali (es. rimodellamento bordo gengivale,
resezione pseudo-tasche gengivali ecc.) e delle tecniche utilizzate (bisturi, laser ecc.).
45
In sintesi, si richiama sempre ad una corretta tenuta della documentazione sanitaria, con
particolare riferimento a:
procedure effettuate, per le quali si rende necessaria una descrizione puntuale
del processo di esecuzione (non limitandosi alla semplice denominazione delle
stesse);
anamnesi patologica prossima e remota, redatta dal medico, dal quale siano
chiaramente evidenziabili le motivazioni del setting assistenziale prescelto;
referti delle indagini diagnostiche effettuate pre- e post-procedure (es. OPT, TAC,
biopsie ecc.).
Tutti gli elementi citati (come da normativa regionale di riferimento), saranno
considerati essenziali ai fini dell’esame del percorso assistenziale del paziente e della
correttezza della relativa rendicontazione (in termini di codifica e di setting
assistenziale) nel corso delle prossime verifiche ispettive di questa Asl.
Si chiede altresì di esplicitare in cartella il possesso da parte del paziente di eventuali
codici di esenzione per patologia o per condizioni sociali, in relazione ai criteri di
ammissibilità ai LEA odontoiatrici (di cui alla DGR n. 3111/2006).
Si riporta di seguito il documento conclusivo del citato Progetto di studio delle
prestazioni odontoiatriche.
46
APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI RIFERITI AD ATTIVITÀ DI ODONTOSTOMATOLOGIA
PRESSO LE STRUTTURE DI RICOVERO E CURA DELLA ASL DI MILANO
INTRODUZIONE ED OBIETTIVI DEL LAVORO
Nel presente rapporto vengono esposti i risultati di un’analisi condotta sulla produzione
riferibile ad attività di Odontostomatologia effettuata presso le strutture sanitarie di ricovero e
cura accreditate e a contratto, insistenti sul territorio della Asl di Milano.
Il lavoro si propone di condurre un approfondimento mirato alla verifica puntuale delle
caratteristiche dei ricoveri in questione, con particolare riferimento all'appropriatezza clinica ed
organizzativa degli stessi.
Risulta di interesse infatti procedere alla valutazione della correttezza dei setting assistenziali
prescelti in relazione agli specifici percorsi assistenziali individuabili tramite i flussi dati
amministrativi, stante un'apparente mancanza di specificità nel ricorso ai diversi livelli di
intensità assistenziale disponibili (regime di ricovero ordinario, diurno, ambulatoriale ecc.).
Appare altresì di sicura utilità operare un confronto anche sul piano dell'appropriatezza
dell'accesso alla suddetta tipologia di prestazioni, in riferimento ai criteri vigenti in materia di
garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).
PREMESSA
Secondo quanto riportato nei Quaderni del Ministero per la Salute (n. 7, gennaio-febbraio 2011
“Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale”), nel nostro
Paese, l’87,5% delle persone che hanno usufruito di prestazioni odontoiatriche si è rivolto
prevalentemente a liberi professionisti, mentre soltanto il 12,5% ha fatto ricorso a strutture
pubbliche o private convenzionate.
L’1,5% della spesa sanitaria nazionale, sempre secondo quanto dichiarato dal Ministero della
Salute, è destinato all’odontoiatria pubblica: la spesa odontoiatrica è di 9,6 miliardi di euro.
L’85,9% degli utenti si fa totalmente carico del costo delle cure odontoiatriche, mentre solo il
5,6% usufruisce di cure gratuite. Piccole percentuali di cittadini ricevono un rimborso (4,2%)
e/o pagano un ticket (3,9%) [Tabella 1].
La maggiore offerta di odontoiatria privata è legata, indubbiamente, al fatto che l’accesso alle
prestazioni pubbliche, come da DPCM del 29 novembre 2001, è riservato solo ad alcune
categorie di cittadini, ovvero agli individui in età evolutiva (0-14 anni) ed ai soggetti in
condizioni di particolare vulnerabilità sociale e/o sanitaria.
È doveroso, però, ricordare che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) garantisce a tutti la
risoluzione delle urgenze antalgico-infettive, mentre esclude la possibilità di ricevere
trattamenti protesici.
Le Regioni e le Provincie autonome tendono a garantire le prestazioni odontoiatriche ai soggetti
sopra indicati come da normativa nazionale sia pure con intensità e livelli di copertura
diversificati.
Nel nostro Paese, i trattamenti odontoiatrici più richiesti nel settore pubblico ambulatoriale
sono: l’ablazione del tartaro, i restauri conservativi e le estrazioni, soprattutto di elementi
47
dentari in inclusione ossea negli individui con patologie sistemiche. Elevata è anche la domanda
di prestazioni ortodontiche nell’età evolutiva.
Tabella 1 - Persone che hanno effettuato una prestazione odontostomatologica nell'anno 2008
secondo il tipo di odontoiatra e la modalità di pagamento (dati in migliaia)
Modalità di pagamento
Completamente gratuiti
A proprie spese con rimborso
dall’assicurazione
privata/aziendale
Parzialmente a pagamento
(ha pagato il ticket)
Pubblico/Convenzionato
Libero
Totale
professionista
Numero
% Numero
%
1.531
53,9
2.841 100,0
Numero
1.310
%
46,1
309
17,0
1.514
83,0
1.823
100,0
1.806
100,0
0
0,0
1.806
100,0
40.736
94,1
43.298
100,0
132
43.913
84,6
88,0
156
49.924
100,0
100,0
Completamente a proprie
2.562
5,9
spese o della famiglia
Altro
24
15,4
Totale
6.011
12,0
Fonte: Elaborazione del Servizio studi ANDI su dati Istat
In Regione Lombardia, partendo dalle premesse contenute nel citato DPCM del 29 novembre
2001, con la DGR n. VIII/3111 del 1° agosto 2006, sono stati individuati come aventi diritto ai
Livelli Essenziali di Assistenza in campo odontoiatrico, in regime ambulatoriale, alcuni gruppi di
popolazione, come di seguito indicati:
-
-
soggetti appartenenti alla fascia d'età dai 0 ai 14 anni;
donne gravide (controllo delle patologie dento-parodontali);
soggetti con labio-palato-schisi o affetti da malformazioni cranio-facciali congenite (cure
odontoiatriche complete);
soggetti nati con condizioni di gravi deficit fisici, sensoriali e neuropsichici;
soggetti affetti da patologie o trattamenti sistemici (come da relativi elenchi di
riferimento) che aggravano le patologie oro-dentali o che rendono le cure odontoiatriche
a rischio o di particolare complessità;
soggetti portatori di malattie rare, di cui al DPR n. 279/2001;
soggetti che non possano usufruire di cure convenzionali, quali gli edentuli affetti da
gravi atrofie dei mascellari ed i portatori di deficit anatomici conseguenti a perdita di
tessuti molli e/o duri per neoplasie o traumi.
La suddetta DGR n. 3111/2006 prevede che le strutture accreditate e a contratto con il Sistema
Sanitario Regionale (SSR) debbano assicurare il trattamento delle emergenze algiche e di quelle
legate a processi infiammatori acuti e a traumi dentali, garantendo al contempo l’assistenza
odontoiatrica (valutazione iniziale e relativo follow-up) a tutti i soggetti affetti da patologie delle
mucose orali che non guariscono spontaneamente entro 14 giorni dalla comparsa dei primi
segni e sintomi: ciò al fine di attuare la prevenzione del carcinoma intra-orale e di altre gravi
patologie, come da raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).
48
Rete dell’offerta odontoiatrica
Le prestazioni odontoiatriche in regime di SSN sono erogate nell’ambito di diverse strutture
sanitarie: 146 aziende ospedaliere, 367 ambulatori di Aziende Sanitarie Locali (ASL) e 224
distretti socio-sanitari.
Secondo quanto riportato nei succitati Quaderni del Ministero per la Salute, i riuniti
odontoiatrici attualmente in uso sono 2.729: vengono utilizzati in regime di SSN per un totale di
44.217 ore settimanali e in regime libero-professionale per un totale di 2.750 ore.
La maggiore concentrazione di riuniti odontoiatrici si trova nel Nord Italia (1.356) con in testa la
Lombardia, dove ne sono operativi 380; segue l’Emilia Romagna con 310, il Piemonte con 307 ed
il Veneto con 232 (Figura 1).
Nel Centro Italia i riuniti operativi sono 658, maggiormente concentrati nel Lazio (314) e in
Toscana (217).
Le strutture sanitarie presenti nel Sud Italia possono contare su 446 riuniti odontoiatrici, di cui
199 presenti in Campania.
Completamente diversa, invece, è la situazione nelle Isole maggiori, dove sono stati censiti 211
riuniti odontoiatrici (si tratta, però, di dati parziali).
Figura 1 - Numero di riuniti odontoiatrici presenti in Italia (Fonte: Centro di
Collaborazione OMS per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità)
49
In Regione Lombardia la rete d’offerta in ambito odontoiatrico è distribuita sia in ambito di
ricovero che in regime ambulatoriale.
In regime di ricovero, i reparti attivi per produzione “potenzialmente” odontoiatrica a carico del
SSR sono 20 (7 di Odontostomatologia e 13 di Chirurgia maxillo-facciale) [Tabella 2], distribuiti
su 16 strutture sanitarie di ricovero e cura.
Si è usato il termine “potenzialmente”, dato che, come si descriverà in seguito, nelle strutture di
ricovero e cura osservate non vi è una rigida corrispondenza tra il reparto di erogazione e la
tipologia di prestazioni erogate, essendo state rilevate prestazioni odontoiatriche anche, ad
esempio, in Chirurgia generale, Otorinolaringoiatria e Pediatria.
Tabella 2 – Reparti attivi di Ch. maxillo-facciale (10) e Odontostomatologia (35) in Lombardia
030003
030006
030056
030124
030167
030281
030902
030905
030906
030907
030909
030913
030914
030922
030925
030946
Totale
Struttura
VARESE OSP. DEL PONTE
GALLARATE OSP. S.ANTONIO ABT.
MILANO OSP. BAMBINI V.BUZZI
MILANO IST. STOMATOL. ITALIANO
BRESCIA OSP. UMBERTO I
LEGNANO OSP. LEGNANO-CUGGIONO
COMO OSP. S. ANNA
BERGAMO OSPEDALI RIUNITI
BRESCIA SPEDALI CIVILI
MANTOVA OSP. C.POMA
MONZA OSP. S.GERARDO
MILANO OSP. NIGUARDA
MILANO OSP. S. PAOLO
MILANO IST. NAZIONALE TUMORI
MILANO FOND. IRCCS POLICLINICO
MILANO IST. ORTOP. GALEAZZI
Reparti
10 - Ch. Maxillo-facciale 35 - Odontostomatologia
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
13
7
In ambito ambulatoriale, le strutture che erogano prestazioni odontoiatriche a carico del SSR, di
pertinenza stavolta della Asl di Milano, sono 50, distribuite su 19 strutture di ricovero e cura
(ambulatori odontoiatrici intra-ospedalieri, facenti capo a 6 Enti privati e 6 Enti pubblici) e 31
presidi ambulatoriali (ambulatori odontoiatrici extra-ospedalieri, facenti capo a 2 Enti di
ricovero e cura privati – 1 operante in ambito socio-sanitario -, 3 Enti di ricovero e cura pubblici
e 6 ambulatori privati accreditati e a contratto) [Tabella 3].
50
Tabella 3 – Ambulatori odontoiatrici attivi di Ch. maxillo-facciale (10) e/o Odontostomatologia (35)
nel territorio della Asl di Milano
Struttura
308
308
308
308
308
308
308
308
308
308
308
308
308
308
308
922
925
966
967
967
967
968
968
968
968
968
968
968
968
968
968
968
968
968
968
968
968
968
968
008401
018701
021801
021901
028201
028601
029101
029501
029701
030935
040001
040201
935101
941101
946101
000101
000101
000501
000801
006301
030913
000201
000301
000401
000501
000601
000702
000802
000803
000804
000805
000806
000808
000809
000810
000811
000813
000814
000815
PENTADENT SRL
PIO ALBERGO TRIVULZIO
IST. CLINICO S.AMBROGIO SPA
IMM. NUOVA BARTOLINI SRL
ISTITUTO STOMATOLOGICO IT.
IST. PALAZZOLO - POLIAMBULAT.
STUDIO DENTISTICO DOTT. PAOLO GUARDA
FONDAZIONE S. MAUGERI MILANO
EUROMEDICA IST. SCIENTIFICO SRL
IRCCS S. RAFFAELE - MILANO
ODONTOPROTESI BUENOS AYRES
STUDIO MED DENTISTICO "DR A. PICCOLO"
ISTITUTO RICOVERO S.RAFFAELE
ISTITUTO EUROPEO DI ONCOLOGIA
IRCCS ISTITUTO ORTOPEDICO GALEAZZI SPA
ISTITUTO NAZIONALE TUMORI
FONDAZIONE P.O. MAGGIORE
A.O. L. SACCO - POLO UNIV.
POLIAMB. OSP. NIGUARDA
CENTRO ODONTOSTOMATOLOGICO
OSPEDALE CA' GRANDA-NIGUARDA - MILANO
POLIAMBULATORIO RUGABELLA
POLIAMBULATORIO V.LE A. DORIA
POLIAMBUL. VIA MANGIAGALLI
POLIAMBULATORIO VIA DON ORIONE
OSPEDALE VITTORE BUZZI
CENTRO TRAUMATOLOGICO ORTOPEDICO
POLIAMBULATORIO VIA RIPAMONTI
POLIAMBULATORIO VIA BARONI
POLIAMBULATORIO VIA INGANNI
POLIAMBULATORIO VIA MASANIELLO
POLIAMBULATORIO VIA FANTOLI
POLIAMBULATORIO VIA SASSI
POLIAMBULATORIO VIA FIAMMA
POLIAMBULATORIO VIA PUECHER
POLIAMBULATORIO VIA STROMBOLI
POLIAMBULATORIO VIA QUARENGHI
POLIAMBULATORIO PIAZZALE ACCURSIO
POLIAMBULATORIO VIA FARINI
Ambulatori odontoiatrici Asl di
Milano
extraintra-ospedaliero
ospedaliero
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
51
968
968
968
968
968
000816
000818
000819
000820
000821
968 001601
968 001701
968 006301
968 030056
970 000301
970 003001
Totale
POLIAMBULATORIO VIA LIVIGNO
POLIAMBULATORIO VIA GOLA
POLIAMBULATORIO COLOGNO MONZESE
POLIAMBULATORIO OSPEDALE BASSINI
POLIAMBULATORIO CUSANO MILANINO
POLIAMBULATORIO OSPEDALE SESTO S.
GIOVANNI
POLIAMBULATORIO (EX INAM) VIALE MATTEOTTI
POLIAMBULATORIO DI DIALISI OSPEDALE SESTO
S. GIOVANNI
PRESIDIO OSPED. V. BUZZI - MILANO
POLIAMBULATORIO OSP. SAN PAOLO
POLIAMBULATORIO ODONTOIATRICO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
31
19
MATERIALI E METODI
Il presente lavoro si articola nelle seguenti fasi:
a. analisi delle caratteristiche dell’offerta presente, in ambito odontoiatrico, sul territorio
della Asl di Milano;
b. ricostruzione dei percorsi assistenziali fruiti dagli utenti selezionati tramite l’esame dei
flussi amministrativi di rendicontazione sanitaria;
c. campionamento ed esame delle pratiche cliniche riferibili alla disciplina in questione;
d. confronto sugli esiti registrati con professionisti clinici esperti del settore ed eventuale
condivisione di protocolli clinico-assistenziali.
Criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti
La storia clinica dei pazienti è stata ricostruita tramite il data base delle Schede di Dimissione
Ospedaliera (SDO) a disposizione della Azienda Sanitaria Locale di Milano.
È stata inizialmente esaminata la produzione relativa ai reparti di dimissione di
Odontostomatologia (cod. 35) e di Chirurgia maxillo-facciale (cod. 10), al fine di identificare le
caratteristiche dei ricoveri riferibili alla disciplina di Odontoiatria.
A seguito dell’esame delle diagnosi (carie, periodontosi, radice ritenuta ecc.) e delle procedure
(estrazioni dentarie, alveoloplastica, asportazione di lesioni odontogene ecc.) riferibili alla
disciplina in oggetto, sono stati identificati come odontoiatrici i ricoveri riferiti a 3 DRG medici e
ad 1 DRG chirurgico nonché a 3 specificati codici di procedura (Tabella 4), avvenuti tra il 1°
gennaio ed il 31 dicembre 2012 negli ospedali situati nel territorio di competenza della Asl di
Milano.
Si è quindi proceduto a ricercare la produzione riferita a tali criteri su tutti i reparti di
dimissione disponibili, verificando la presenza di attività odontoiatrica anche a carico dei reparti
di Chirurgia generale, Otorinolaringoiatria e Pediatria.
52
Tab. 4 - Criteri di identificazione delle SDO 2012
Codice ICD-9
e/o DRG
185
186
187
169
24.2
24.4
24.5
Descrizione
Malattie dei denti e del cavo orale, eccetto estrazione e riparazione, età
> 17 anni
Malattie dei denti e del cavo orale, eccetto estrazione e riparazione, età
< 18 anni
Estrazioni e riparazioni dentali
Interventi sulla bocca senza CC
Gengivoplastiva
Asportazione di lesione dentaria della mandibola
Alveoloplastica
I ricoveri sono stati ricondotti ai singoli pazienti per mezzo del codice fiscale. Per ogni soggetto è
stata ricercata la presenza di co-patologie, di cui ai criteri di accessibilità ai LEA odontoiatrici
previsti dalla DGR n. 3111/2006: per far ciò si è proceduto all’esame delle SDO dei residenti
milanesi, a partire dal 1° gennaio 2010, con particolare riferimento alle diagnosi secondarie
indicative delle co-patologie di cui sopra, nonché, in assenza delle prime, alle eventuali diagnosi
terziarie.
La ricerca è stata condotta anche sui ricoveri effettuati nelle strutture lombarde presenti fuori
dal territorio della Asl di Milano.
A seguito della verifica descritta, sono state selezionate 436 pratiche di pazienti residenti
milanesi per le quali non è stato possibile rintracciare, nel tracciato del flusso SDO, elementi
immediatamente riconducibili alla presenza delle co-patologie ricercate e quindi potenzialmente
fuori dai LEA (Tabella 4).
Tabella 5 - Ricoveri per Odontoiatria in Asl di Milano, anno 2012
Struttura
Azienda Ospedaliera 1
Ospedale privato 1
Azienda Ospedaliera 2
Azienda Ospedaliera 3
Azienda Ospedaliera 4
Azienda Ospedaliera 5
Ospedale privato 2
Ospedale privato 3
Azienda Ospedaliera 6
Totale
n° pratiche
n°
potenzialmente
pratiche
"no LEA"
1.622
303
1.535
10
1.038
32
619
3
598
88
75
71
30
24
5.612
436
%
18,7
0,7
3,1
0,5
14,7
0,0
0,0
0,0
0,0
7,8
Il percorso di ogni paziente è stato quindi ricostruito comprendendo anche le prestazioni
ambulatoriali erogate in riferimento alla disciplina di Odontostomatologia (cod. 35), fruite dagli
53
stessi nel periodo 2010-2012: per tutti i casi selezionati è stata verificata la presenza di
assistenza odontoiatrica anche in regime ambulatoriale.
Sono stati esclusi da questa verifica sia pazienti residenti in Lombardia fuori Asl che i pazienti
extraregione.
Consumo dei residenti a Milano
Allo scopo di confrontare la situazione dei residenti a Milano con quella italiana, dedotta dai dati
pubblicati dal Ministero della Salute in riferimento all’anno 2006 (Tabelle 6 e 7), sono state
quantificate le prestazioni di Odontostomatologia effettuate a favore di residenti a Milano in
regime ambulatoriale e di ricovero, in qualsiasi struttura sanitaria della Lombardia, che eroghi
prestazioni a carico del SSR.
Tabella 6 - Offerta di prestazioni odontoiatriche in regime di SSN, anno 2006
Prestazioni odontoiatriche erogate in regime di SSN
• Prestazioni ambulatoriali
• Prestazioni in day-hospital
• Prestazioni in ricovero ordinario
Prestazioni odontoiatriche erogate in regime di SSN in base all’età
• Prestazioni ambulatoriali
• Prestazioni in day-hospital
• Prestazioni in ricovero ordinario
4.113.480
100.705
50.914
0-14 anni
504.136
27.302
16.583
> 14 anni
2.767.438
40.411
2.576
Sul territorio nazionale, le prestazioni in ricovero ordinario sono rese possibili grazie alla presenza di 50
sale operatorie dedicate esclusivamente alla chirurgia odontostomatologica e di 135 ad uso non esclusivo
Fonte: Centro di Collaborazione OMS per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità
Tabella 7 - Prestazioni odontoiatriche rese da strutture universitarie, anno 2006
Prestazioni odontoiatriche erogate in regime di SSN
• Prestazioni ambulatoriali
• Prestazioni in day-hospital
• Prestazioni in ricovero ordinario
478.194
21.108
3.036
Prestazioni odontoiatriche erogate in regime di SSN in base all’età
0-14 anni
• Prestazioni ambulatoriali
86.161
• Prestazioni in day-hospital
5.920
• Prestazioni in ricovero ordinario
302
Fonte: Centro di Collaborazione OMS per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità
> 14 anni
384.352
12.679
2.734
54
RISULTATI
Dati sui residenti a Milano
Le prestazioni odontoiatriche erogate sull’intero territorio nazionale nel corso del 2006 (ultimi
dati disponibili) dalle strutture pubbliche, in regime ambulatoriale, sono state circa 4.600.000
(4.591.674) e, di queste, circa 3.000.000 sono state offerte ad individui per lo più anziani; a
queste vanno ad aggiungersi altre 170.000 prestazioni circa (175.763) rese in regime di dayhospital o di ricovero ordinario. Si ricava di conseguenza che sono state eseguite in Italia 77,6
prestazioni in regime ambulatoriale e 3,0 in regime di ricovero per 1.000 abitanti (popolazione
italiana Istat 01.01.2007: 59.131.287).
Le prestazioni odontoiatriche effettuate da pazienti residenti nel territorio di competenza della
Asl di Milano (Milano, Sesto San Giovanni e Cinisello Balsamo) nel corso del 2012 (popolazione
al 31.12.2012: 1.782.253), in regime ambulatoriale, sono state 220.552 (123,7 per 1.000
residenti), mentre in regime di ricovero risultano 2.864 (1,6 per 1.000).
Volendo operare un confronto con i dati italiani, disponibili solo sulla produzione delle strutture
pubbliche, si osserva il 3,07% in più di prestazioni odontoiatriche in regime ambulatoriale e
pressoché la stessa quota di ricoveri odontoiatrici (0,28% in meno), con, rispettivamente,
193.096 prestazioni ambulatoriali e 2.146 ricoveri erogati nel territorio della Asl di Milano
presso strutture pubbliche e a favore di residenti milanesi.
Le prestazioni odontoiatriche complessivamente erogate in Lombardia nel corso del 2012 a tutte
le tipologie di pazienti e presso tutti gli Erogatori a contratto con il SSR, sono rappresentate da
12.020 episodi di ricovero e 1.180.331 prestazioni ambulatoriali.
Quelle invece erogate esclusivamente sul territorio della Asl di Milano nel corso del 2012 a tutte
le tipologie di pazienti e presso tutti gli Erogatori a contratto con il SSR, sono rappresentate da
5.612 episodi di ricovero e 283.612 prestazioni ambulatoriali.
Campionamento
In base ai criteri di identificazione delle SDO descritti ed ai criteri di inclusione adoperati (vedi
Materiali e metodi, Criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti) sono state selezionate 436
pratiche di pazienti residenti milanesi, come si è detto, potenzialmente fuori dai LEA (Tabella 5),
per le quali è stato disposto l’avvio della fase ispettiva sulla relativa documentazione clinica,
presso gli Erogatori coinvolti.
I risultati registrati in questa fase, seppur non definitivi perché preliminari al confronto
(“discussione”) con gli Erogatori interessati (così come previsto dalla normativa regionale di
riferimento), hanno suggerito di estendere il controllo in questione, a seconda dei casi, al resto
della produzione disponibile o ad una quota parte della stessa: precisamente, la numerosità delle
pratiche complessivamente selezionate ed i periodi di riferimento delle dimissioni campionate,
variano tra una struttura e l’altra, in considerazione dei volumi di produzione di riferimento
delle singole strutture, dell’esclusione dei periodi già precedentemente campionati nel corso
dell’esercizio di controllo 2012, della produzione disponibile per l’anno 2013, all’atto della
55
verifica ispettiva condotta presso ciascuna delle strutture coinvolte, e, non ultimo, del rispetto
della quota complessiva dovuta di controlli di congruenza del 7% per Erogatore sulla totalità
della produzione (Tabella 8). Ciò in considerazione del fatto che i controlli in questione sono
stati svolti nell’ambito della prevista attività istituzionale per l’esercizio 2013, seguendone
modalità, tempistiche e distribuzione di attività mensile.
Tabella 8 - Controlli dei ricoveri per Odontoiatria in Asl di Milano, esercizio 2013
Struttura
Periodo campionato
Azienda Ospedaliera 1
Azienda Ospedaliera 4
Azienda Ospedaliera 3
Azienda Ospedaliera 2
Ospedale privato 1
Totale
Gen 2012 - Mar 2013
Gen 2012 - Mar 2013
Gen 2012 - Mar 2013
Ago 2012 - Mar 2013
Gen 2012 - Dic 2012
n° pratiche
n° pratiche
prodotte
campionate
1.903
855
1.166
785
1.040
749
555
290
1.631
158
6.295
2.837
%
DRG rintracciati
44,9 169, 185, 186 e 187
67,3 169, 185, 186 e 187
72,0 169, 185, 186 e 187
52,3
187
9,7
169 e 187
45,1
Restano escluse dalla presente trattazione le strutture a carico delle quali è stata registrata
un’attività odontoiatrica residuale e per le quali, pur essendo stato ugualmente effettuato il
controllo per omogeneità di percorso, non si ritiene utile scendere nel dettaglio degli esiti
ottenuti, a fronte dell’esigua numerosità delle rilevazioni.
Appropriatezza/Inappropriatezza delle prestazioni
Gli esiti delle verifiche condotte sulla documentazione sanitaria selezionata (Tabelle 9, 10 e 11)
nell’ambito dell’approfondimento intrapreso da questa Asl sul tema dell’appropriatezza delle
modalità di erogazione delle prestazioni odontoiatriche, suggeriscono innanzitutto la necessità
di avviare un confronto con gli Erogatori e con i competenti Uffici regionali in relazione a:
criteri di accesso alle prestazioni odontoiatriche, in riferimento ai contenuti della DGR n.
3111/2006;
criteri di selezione della casistica candidabile al regime di ricovero diurno versus regime
ambulatoriale.
La documentazione esaminata non consente di verificare l’esistenza dei criteri socio-economici
e/o di patologia che garantiscono l’accesso ai LEA odontoiatrici: non sono mai rintracciabili
informazioni relative al possesso dei codici di esenzione di cui alle relative patologie e/o
condizioni socio-economiche né notazioni mediche o infermieristiche utili in tal senso, poiché
per lo più generiche (es. “soggetto cardiopatico”, “soggetto iperteso” ecc.).
Il quadro anamnestico del paziente, che se correttamente rappresentato potrebbe dar ragione
delle scelte assistenziali osservate, è spesso desumibile unicamente da questionari anamnestici
auto-compilati, carenti del livello di approfondimento necessario ad esprimere un giudizio sul
rispetto del criterio di accesso (es. solo patologie cardiovascolari sintomatiche gravi, ovvero di
classe III e IV secondo la classificazione della New York Heart Association, NYHA).
La documentazione clinica non si è rivelata altresì utile a chiarire le motivazioni del setting
assistenziale prescelto, ovvero del regime di ricovero, il quale viene comunque utilizzato
abitualmente in caso di assistenza su bambini, grandi anziani, disabili, soggetti con diagnosi di
“ottavo incluso”, pazienti definiti “odontofobici” (trattati per lo più in sedazione) e in caso di
56
procedure effettuate su più elementi dentari in un'unica seduta: a questo proposito, si rileva che
è invalso l’uso, da parte degli Erogatori, di identificare le condizioni descritte con categorie di
pazienti “da ricovero”, prescindendo dal tipo e dalla complessità delle procedure programmate e
dai relativi tempi di assistenza.
In tutti i casi descritti, per le pratiche per le quali non è stato possibile rintracciare elementi
chiarificanti nel confronto diretto con gli Erogatori coinvolti, in fase di discussione, si è
proceduto ad annullare le valorizzazioni dei ricoveri esaminati (per carenza di elementi di
giudizio riferiti ai LEA odontoiatrici) o ad attribuire ad essi la corrispondente valorizzazione
ambulatoriale (per carenza, stavolta, di elementi di giudizio sull’appropriatezza del regime di
ricovero) o a decurtare la valorizzazione riferita a singole giornate di ricovero, ritenute
inappropriate (es. giornata in attesa di procedura o di diagnostica).
In generale (eccetto che per una delle Strutture esaminate) è stata poi rilevata una forte carenza
degli elementi considerati essenziali ai fini dell’esame del percorso assistenziale del paziente e
della correttezza della relativa rendicontazione (sia in termini di codifica che di setting
assistenziale). Le maggiori criticità rilevate a questo proposito riguardano:
-
le procedure effettuate, carenti di una descrizione puntuale del processo di esecuzione
(riscontrandosi la semplice denominazione delle stesse);
l’assenza di anamnesi patologica prossima e remota, redatta dal medico, dal quale siano
chiaramente evidenziabili le motivazioni del setting assistenziale prescelto;
l’assenza di referti delle indagini diagnostiche effettuate pre- e post-procedure (es. OPT,
TAC, biopsie ecc.).
In questi casi, si è proceduto a formulare un richiamo formale alla corretta tenuta della
documentazione sanitaria (riferito puntualmente agli elementi descritti), la cui aderenza verrà
prossimamente verificata.
Tabella 9 - n° controlli sui ricoveri di Odontoiatria per esito complessivo,
esercizio 2013
Struttura
Azienda Ospedaliera 3
Azienda Ospedaliera 1
Azienda Ospedaliera 4
Ospedale privato 1
Azienda Ospedaliera 2
Totale
n° pratiche
confermate
%
417 56
640 75
735 94
150 95
290 100
2.232 79
n° pratiche
% Totale
modificate
332
215
50
8
0
605
44
25
6
5
0
21
749
855
785
158
290
2.837
57
Tabella 10 - Effetto economico dei controlli sui ricoveri in Odontoiatria, esercizio 2013
Struttura
Azienda Ospedaliera 3
Azienda Ospedaliera 1
Azienda Ospedaliera 4
Ospedale privato 1
Azienda Ospedaliera 2
Totale
Valore
originario
(euro)
907.618,00
777.718,00
539.103,00
143.810,00
304.157,00
2.672.406,00
Valore
Decurtazione
assegnato
(euro)
(euro)
631.333,62
276.284,38
703.235,91
74.482,09
516.238,12
22.864,88
142.894,39
915,61
304.157,00
0,00
2.297.859,04
374.546,96
%
30,4
9,6
4,2
0,6
0
14,01
Tabella 11 - n° pratiche di Odontoiatria modificate per tipologia di esito, esercizio
2013
n° pratiche modificate
Struttura
Azienda Ospedaliera 3
Azienda Ospedaliera 1
Azienda Ospedaliera 4
Ospedale privato 1
Totale
Esito
Esito Esito Esito
Esito C
Totale
B
D
E
F
-1
4
326
1
332
33
59
90
23
10
215
21
1
1
27
-50
7
--1
-8
61
61
95
377
11
605
9,1% 9,1% 14,2% 62,3% 1,6%
Legenda
Esito B: valorizzazione annullata
Esito C: assegnazione valorizzazione ambulatoriale
Esito D: riduzione n° gg di degenza con variazione valorizzazione
Esito E: modifica del DRG con variazione valorizzazione
Esito F: esito D + esito E
In una minoranza di casi è stata inoltre rilevata la presenza di assistenza odontoiatrica erogata
in regime di ricovero a pazienti di provenienza extraregionale: i suddetti pazienti sono
inquadrabili nelle categorie descritte poc’anzi (es. diagnosi di ottavo incluso ecc.) o nei criteri di
cui ai LEA odontoiatrici.
In considerazione dell’esiguità della casistica (Tabella 12) e a seguito dei chiarimenti intervenuti
in sede di discussione sulle condizioni cliniche dei pazienti in questione, questa Asl ha ritenuto di
valutare questi ricoveri alla stregua di quelli fruiti dai pazienti lombardi, riservandosi di attuare
un confronto anche sulla presente tematica con i competenti Uffici regionali.
Tabella 12 - Produzione odontoiatrica fruita da pazienti extraregione (ER),
anno 2012
Struttura
Ospedale privato 1
Azienda Ospedaliera 1
Azienda Ospedaliera 3
Azienda Ospedaliera 4
n° pratiche ER
104
79
30
28
n° pratiche totali
1.535
1.622
619
598
%
6,8
4,9
4,8
4,7
58
Azienda Ospedaliera 2
Azienda Ospedaliera 5
Ospedale privato 2
Ospedale privato 3
Azienda Ospedaliera 6
Totale
3
0
0
0
0
244
1.038
75
71
30
24
5.612
0,3
0,0
0,0
0,0
0,0
4,3
Infine è da rilevare che si è registrata una certa disomogeneità tra le Strutture esaminate in
relazione a:
1. protocolli clinico-assistenziali impiegati;
2. utilizzo di terminologie cliniche e relative codifiche, in relazione ai diversi approcci
procedurali.
In particolare, in merito al primo punto, esistono differenze tra le Strutture in riferimento
all’utilizzo della sedazione (in relazione al tipo - cosciente, profonda – e all’uso della stessa), al
numero di sedute impiegate per effettuare trattamenti in condizioni analoghe (es. estrazioni
dentarie multiple), alla tipologia di pazienti trattati in regime di ricovero.
Tutte appaiono invece ugualmente carenti sotto l’aspetto dell’esplicitazione del percorso
decisionale adottato in riferimento a scelte terapeutiche (es. motivo per cui si opta per
l’estrazione di un ottavo incluso) e modalità di assistenza (regime, tempi).
In merito al secondo punto è stata evidenziata un’ampia difformità rispetto alla definizione di
determinate fasi procedurali (es. alveoloplastica, gengivoplastica, asportazione di lesione
dentaria dalla mandibola ecc.), per le quali si è riscontrato nella maggior parte dei casi, una
carenza nelle descrizioni delle tecniche interventistiche utilizzate ed un’assimilazione a codici
“operating room” in situazioni decisamente differenti in termini di consumo di risorse.
In questi casi si è proceduto a rivedere i codici di procedura ritenuti incongruenti, modificando
l’attribuzione al DRG, e quindi la relativa valorizzazione, dei ricoveri in questione.
59
DEFINIZIONI E PROTOCOLLI CLINICO-ASSISTENZIALI
A seguito degli esiti registrati, è stato avviato un confronto con professionisti clinici esperti del
settore, in relazione alla casistica osservata, finalizzato a:
- porre le corrette definizioni di diagnosi e procedure;
- chiarire indicazioni, elezioni terapeutiche, necessità assistenziali (supporto anestesiologico,
regime di ricovero protetto ecc.);
- definire i contenuti documentali essenziali (tipologia referti ecc.).
Si riporta di seguito l’esito del suddetto confronto, con particolare riferimento alla
collaborazione attivata per la redazione di schede clinico-diagnostiche sulle tematiche di
frequente riscontro nella produzione osservata:
estrazioni dentarie
- semplici o non indaginose;
- chirurgiche complesse o indaginose
germectomie
apicectomie
cisti dei mascellari
analgesia sedativa in odontoiatria
trattamenti chirurgici odontoiatrici nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali (TAO).
Estrazioni dentarie
Definizioni: per avulsione o estrazione dentaria si intende, in generale, la rimozione
dell’elemento dentario dal relativo alveolo osseo quando non è più possibile recuperarlo con
adeguate terapie.
Indicazioni terapeutiche: nei dettagli l’estrazione è indicata per
- carie dentali: ampie distruzioni coronali estese in profondità sotto il margine gengivale e con
interessamento, nel caso dei molari, del pavimento camerale con compromissione delle
forcazioni radicolari;
- lesioni peri-apicali (granulomi o cisti) non risolvibili con terapia canalare endodontica
ortograda o chirurgia endodontica (apicectomia) del dente;
- parodontite cronica severa con ridotto tessuto osseo di supporto circostante;
- lesioni endo-parodontali che rendono incerta la prognosi a fronte di un trattamento di
recupero complesso;
- denti compromessi per i quali non è conveniente il loro mantenimento in arcata alla luce di
una riabilitazione globale ed estesa dell’arcata dentaria stessa;
- fratture radicolari verticali o al terzo medio per traumi dentali (indicazioni assolute);
- estrazioni per scopi ortodontici (contrastare affollamento e ottimizzare spazi in arcata);
- estrazioni per eliminazione di focolai infettivi in pazienti particolari (oncologici,
immunodepressi, in dialisi, che devono subire trapianto d’organo, pazienti che devono
assumere bifosfonati specie per via sistemica, pazienti che presentano un “locus minoris
resistentiae” a causa di sostituzioni valvolari cardiache).
60
Controindicazioni assolute: processi infettivi-infiammatori in atto.
Classificazione: generalmente le estrazioni si dividono, a seconda delle difficoltà della
procedura chirurgica, in semplici o non indaginose e complesse o indaginose.
Principali fasi delle estrazioni semplici o non indaginose: sezionamento del legamento
parodontale, lussazione, avulsione e “curettage” alveolare.
Principali fasi delle estrazioni chirurgiche complesse o indaginose: incisione lembo di
accesso chirurgico, eventuale osteotomia e separazione radicolare, lussazione, avulsione,
eventuale rimozione di lesione odontogena, eventuale alveolo-plastica e/o gengivoplastica e
sutura.
Fasi chirurgiche “accessorie”: prima di applicare la sutura, è possibile praticare la
procedura di alveolo-plastica (rimodellamento dei bordi ossei alveolari con strumenti
rotanti o apposita pinza ossivora), utile a fini pre-protesici per regolarizzare il profilo
della cresta ossea, che si applica però generalmente dopo avulsioni multiple in un settore
dentale e non ad un singolo dente.
Complicazioni: le complicanze intra- e post-operatorie (che diminuiscono tanto più quanto più
è corretta la valutazione pre-operatoria) sono rappresentate da lesioni dei denti e dei tessuti
duri e molli adiacenti al sito estrattivo, comunicazioni oro-sinusali, sanguinamento, edema dei
tessuti, ematomi, sovra-infezioni, alveolite secca (detta anche osteite alveolare).
Tempistica: generalmente da 30 a 60 minuti per seduta (in cui comunque è possibile estrarre
anche più di un elemento dentario, ad esempio denti contigui), a seconda della complessità delle
estrazioni.
Tipo di anestesia: le estrazioni, indaginose o meno, sono sempre eseguite in anestesia locale in
ambulatorio, senza necessità di sedazione/narcosi e senza necessità di ricovero. Si rileva che la
necessità o meno di intervento chirurgico in narcosi/sedazione non dipende dalla procedura in
sé o dal tipo di estrazione da eseguire, ma dalla tipologia di paziente (ad esempio, odontofobico,
disabile, etc.).
Casi particolari:
Estrazioni indaginose di denti inclusi: per dente incluso si intende un elemento dentario
formato, non regolarmente erotto in arcata per avvenuto impedimento del normale processo di
eruzione (disodontiasi). I diversi gradi della disodontiasi portano al malposizionamento
dentario in arcata e all’inclusione parziale o totale del dente. I terzi molari, soprattutto quelli
inferiori, presentano molto spesso difficoltà nel processo di eruzione, determinando casi di
ritenzione/inclusione degli elementi formati, con conseguenti possibili danni parodontali, ossei
e dentali (a carico delle corone/radici formate dei denti adiacenti). Vi sono comunque altri
elementi dentari che spesso presentano disodontiasi (i più frequenti sono i canini superiori).
L’eziologia delle inclusioni è multi-fattoriale (anchilosi, odontomi, denti sovrannumerari,
estrazione precoce dei decidui, malposizioni, traumi, mancanza di spazio, cisti follicolari,
alterazioni endocrine, malattie infettive specifiche, malformazioni genetiche, etc.).
61
Bonifiche dentali: con il termine “bonifica” si intende la eliminazione non di tutti i denti
presenti in arcata, ma l’avulsione di tutti i denti già compromessi che presentano focolai infettivi
tali da rappresentare controindicazioni a diverse terapie extra-odontoiatriche (come terapia
radiante in pazienti oncologici).
(Dott. Radice Claudio Sergio, Medico Chirurgo Odontoiatra
Professore a C., Corso di Laurea in Odontoiatria, Università di Milano Bicocca
Master in Odontologia Forense, Università di Firenze)
Fonti:
- SICOI (Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantologia) - “Manuale di Chirurgia Orale” – A.
Barone e A. E. Bianchi – 2013 Ed. Masson
- SICMF (Società Italiana di Chirurgia Maxillo-Facciale) – “Patologia chirurgica maxillo-facciale”
– R. Cocchi e altri – 2007 Ed. Minerva Medica
- “Chirurgia stomatologica biologicamente guidata” – M. Mozzati – 2008 Ed. UTET
- ANDI (Associazione Nazionale Dentisti Italiani) – “Patologia orale orientata per problemi” – F.
Montagna e altri – 2001 Ed. Promoass.
Germectomie
Definizione: il termine “germectomia” definisce l’asportazione di un elemento dentario non
erotto e in fase di maturazione, cioè quando la corona dentaria e la radice non hanno ancora
completato il loro sviluppo. L’intervento di germectomia, termine riferito quasi totalmente agli
interventi sui terzi molari superiori ed inferiori (i cosiddetti “denti del giudizio” o “ottavi”), è
sempre un intervento di elezione e deve essere giustificato da accurata diagnosi all’interno di un
piano di trattamento accurato e definitivo.
Indicazioni terapeutiche: i terzi molari, soprattutto quelli inferiori, presentano molto spesso
difficoltà nel processo di eruzione (“disodontiasi”), determinando casi di ritenzione/inclusione
degli elementi formati, con conseguenti possibili danni parodontali, ossei e dentali (a carico delle
corone/radici formate dei denti adiacenti). La chirurgia dei germi degli “ottavi” vede quindi la
principale indicazione nella prevenzione, prevenzione delle lesioni e delle complicanze
determinate dall’inclusione, nonché delle possibili conseguenze (ossee, parodontali e
neurologiche) dell’estrazione molto spesso indaginosa da eseguirsi una volta completato lo
sviluppo dentario (la frequenza di inclusione dell’ottavo nella popolazione varia dal 10% al 25%,
percentuale che sale al 50% se si considerano i pazienti in trattamento ortodontico). Nei dettagli,
come da letteratura internazionale, le principali indicazioni sono:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
previsione di ritenzione/inclusione dentaria;
necessità di recupero di spazio posteriore per successivo trattamento ortodontico;
eruzione del “settimo” ostacolata dal terzo molare;
cisti peri-coronale dell’ottavo;
prevenzione di complicanze per estrazione futura dell’ottavo;
utilizzo di germe dell’ottavo per re-impianto autogeno in zona edentula.
62
Classificazione:
precocissime: età 7-9 anni – quando radiograficamente (OPT ed endorali) la corona dentaria
non mostra “mineralizzazione” ed il germe si presenta superficiale rispetto alla cresta ossea;
precoci: età 9-12 anni – quando radiograficamente la corona dentaria è mineralizzata, ma
non è ancora iniziata la formazione della radice dell’elemento, indipendentemente
dall’eruzione o meno del “settimo”;
tardive: età 12-16 anni – quando radiograficamente la corona è mineralizzata e la radice
dell’ottavo è formata, ma non ancora completata, con il “settimo” già erotto in arcata.
Tecniche chirurgiche: trattandosi di “germi” privi di apparato radicolare, le tecniche si
differenziano sostanzialmente in base al tipo di lembo di accesso chirurgico. In pratica, si
prevedono 4 fasi operative: disegno del lembo, localizzazione della cripta ossea, estrazione con o
senza frammentazione della corona e sutura del lembo. Si utilizzano oggi per l’osteotomia e la
frammentazione del germe bisturi piezoelettrici ad ultrasuoni, al posto dei più invasivi
strumenti rotanti tradizionali; i bisturi piezoelettrici riducono di molto le complicanze, i disagi e
i dolori nel post-operatorio.
Complicazioni: rare, solitamente alveoliti ed edema post-operatorio.
Tempistica: generalmente da 30 a 60 minuti per seduta.
Tipo di anestesia: “locale” anche se, considerata l'età dei piccoli pazienti e la necessità di
collaborazione, è spesso preferibile eseguire l'intervento in sedazione.
(Dott. Radice Claudio Sergio, Medico Chirurgo Odontoiatra
Professore a C., Corso di Laurea in Odontoiatria, Università di Milano Bicocca
Master in Odontologia Forense, Università di Firenze)
Fonte:
SICOI (Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantologia) - “Manuale di Chirurgia Orale” – A.
Barone e A. E. Bianchi – 2013 Ed. Masson.
Apicectomie
Definizione: per apicectomia – intervento chirurgico facente parte del trattamento di chirurgia
endodontica – si intende la resezione della porzione apicale della radice dentale (o delle radici)
interessate da lesioni ossee peri-apicali (granulomi) che non è stato possibile risolvere malgrado
corretto pregresso trattamento endodontico (devitalizzazione) tradizionale del sistema canalare
radicolare dell’elemento dentario. La procedura ha lo scopo di esporre chirurgicamente la parte
terminale del sistema canalare che necessariamente dovrà essere adeguatamente trattato e
sigillato (otturazione retrograda del sistema canalare radicolare). Il successo dell’apicectomia
dipende infatti in modo decisivo dalla qualità della successiva otturazione del canale radicolare.
Indicazioni terapeutiche: l’indicazione specifica all’apicectomia si presenta per l’impossibilità
di eseguire la preparazione adeguata e completa fino all’apice del canale radicolare per:
63
-
curvatura radicolare;
obliterazione del canale;
impossibilità di rimozione del perno endocanalare ricostruttivo di ancoraggio;
impossibilità di rimozione del materiale da otturazione canalare;
frattura radicolare apicale;
impossibilità rimozione strumento endodontico fratturato nel canale;
“falsa strada” nel terzo apicale;
cisti radicolare;
granuloma persistente a distanza di molti mesi da corretto trattamento endodontico
tradizionale.
Controindicazione assoluta principale: presenza di parodontite cronica medio-severa
dell’elemento dentario con ridotto tessuto osseo alveolare di supporto.
Tecnica chirurgica: la chirurgia endodontica per eseguire l’apicectomia, intervento eseguito in
anestesia locale, prevede l’incisione intra-orale muco-gengivale con sollevamento di lembo
chirurgico, l’eventuale osteotomia con strumenti rotanti per esporre la lesione peri-apicale,
l’apicectomia della radice interessata, la revisione chirurgica del sito infetto, l’esecuzione di
otturazione retrograda del sistema canalare (con cementi all’ossido di zinco-eugenolo, minerale
triossido aggregato MTA o cementi vetro-ionomerici), l’eventuale inserimento di osso sintetico
di riempimento e l’applicazione della sutura.
Complicazioni: non rilevanti, comuni alle estrazioni dentarie più o meno indaginose. Fallimento
dell’apicectomia (in genere le percentuali di successo si aggirano intorno al 70% in mani
esperte) per la persistenza di dolore o fistole cliniche o di mancata rigenerazione ossea periradicolare, con conseguente necessità di estrazione del dente. Possibili lesioni neurologiche sono
da correlare ad errata incisione/trazione del lembo chirurgico.
Tempistica: generalmente 60 minuti per seduta, seguita da controllo ambulatoriale a 7 giorni
(20 minuti circa) e a 3 e 6 mesi (controlli clinici e radiografici).
Tipo di anestesia: le apicectomie sono sempre eseguite in anestesia locale in ambulatorio,
senza necessità di sedazione/narcosi e senza necessità di ricovero. Si rileva che la necessità o
meno di intervento chirurgico in narcosi/sedazione non dipende dalla procedura in sé, ma dalla
tipologia di paziente (ad esempio, odontofobico, disabile, etc.).
(Dott. Radice Claudio Sergio, Medico Chirurgo Odontoiatra
Professore a C., Corso di Laurea in Odontoiatria, Università di Milano Bicocca
Master in Odontologia Forense, Università di Firenze)
Fonti:
- SICOI (Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantologia) - “Manuale di Chirurgia Orale” – A.
Barone e A. E. Bianchi – 2013 Ed. Masson.
- Biblioteca di Odontoiatria Pratica - “Chirurgia Orale” – H. H. Horsch – 1991 - Ed. USES Firenze
64
Cisti dei mascellari
Definizione: il termine “cisti” definisce una cavità patologica a contenuto prevalentemente
liquido rivestita da una parete interna epiteliale ed esterna connettivale.
Classificazione: la classificazione più utilizzata nella prassi clinica si basa sui tessuti di
derivazione e distingue 3 diversi gruppi rappresentati, in ordine di frequenza, da:
le cisti odontogene, che originano dalla proliferazione di residui epiteliali dell’odontogenesi
(resti della lamina dentale o nidi epiteliali del Malassez); possono avere un’origine
disembriogenetica o infiammatoria;
le cisti non odontogene, che hanno un’origine disembriogenetica; presentano una
localizzazione elettiva a livello del mascellare superiore e sono definite anche con il termine
di cisti fissurali. Derivano cioè da un’inclusione profonda e dall’intrappolamento di frammenti
del rivestimento epiteliale, avvenuta nelle prime fasi dello sviluppo embrionale, nelle fessure
del volto (dotto tireoglosso, archi branchiali, unificazione dei processi nasale e mascellare);
le pseudocisti, che sono sprovviste del rivestimento epiteliale.
Indicazioni terapeutiche: le cisti sono causa di riassorbimento osseo progressivo ed atrofia del
tessuto osseo circostante e pertanto vi è sempre l’indicazione alla loro rimozione chirurgica
(come i tumori benigni).
Diagnostica: le cisti possono svilupparsi in modo asintomatico fino a raggiungere dimensioni
cospicue e per tale motivo spesso vengono scoperte come reperto casuale attraverso le
radiografie. Le radiografie (endorali, ortopantomografia) permettono di determinare la
presenza, l’estensione della lesione e una prima diagnosi differenziale in base all’aspetto di
cavità con radio-trasparenza a margini netti, con un bordo addensato e dislocazione dei denti
vicini.
La diagnosi può essere indirizzata: dall’esame della vitalità pulpare dei denti interessati e
contigui (negativo nelle cisti radicolare); dall’agoaspirazione che permette di differenziare le
forme solide (neoplasie) da quelle a contenuto liquido (cisti); dai caratteri macroscopici del
liquido (paglierino nella cisti dentigera e color crema nelle cheratocisti).
L’analisi istologica di tutte le cisti asportate con l’intervento chirurgico è assolutamente
necessaria per porre una corretta diagnosi differenziale, considerando l’impossibilità di eseguire
una diagnosi differenziale clinica con forme neoplastiche maligne; inoltre, alcune cisti possono
presentare quadri di degenerazione (ameloblastoma, carcinoma).
Tecnica chirurgica: il trattamento delle cisti è chirurgico, tramite enucleazione o
marsupializzazione. L’intervento spesso può anche essere non associato all’estrazione del
dente, che può infatti essere mantenuto in arcata con corretta terapia canalare endodontica; vi è
da dire che l’incompleta rimozione della cisti o la sua rottura durante le manovre intraoperatorie sono spesso causa di recidiva della cisti e quindi di necessità di re-intervento.
Tempistica: i tempi dell’intervento chirurgico sono lunghi (anche oltre un’ora) proprio per la
necessità di rimuovere la cisti senza romperne la parete per evitare recidive; ciò a differenza di
quanto avviene invece per la rimozione dei granulomi con cucchiaio alveolare (pochi secondi).
65
Dopo l’intervento chirurgico sono necessari inoltre numerosi controlli clinici e radiografici
periodici per valutare la guarigione ossea.
Tipo di anestesia: il trattamento chirurgico in genere non richiede ricovero e viene
generalmente eseguito in anestesia locale in ambulatorio, ma in caso di pazienti particolari
(odontofobici, disabili, etc.) o in caso importante intervento chirurgico per lesione
particolarmente estesa, viene spesso eseguito in sedazione o più raramente in narcosi.
(Dott. Radice Claudio Sergio, Medico Chirurgo Odontoiatra
Professore a C., Corso di Laurea in Odontoiatria, Università di Milano Bicocca
Master in Odontologia Forense, Università di Firenze)
Fonti:
- SICOI (Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantologia) - “Manuale di Chirurgia Orale” – A.
Barone e A. E. Bianchi – 2013 Ed. Masson
- SICMF (Società Italiana di Chirurgia Maxillo-Facciale) – “Patologia chirurgica maxillo-facciale”
– R. Cocchi e altri – 2007 Ed. Minerva Medica
- “Chirurgia stomatologica biologicamente guidata” – M. Mozzati – 2008 Ed. UTET
- ANDI (Associazione Nazionale Dentisti Italiani) – “Patologia orale orientata per problemi” – F.
Montagna e altri – 2001 Ed. Promoass.
Analgesia sedativa in odontoiatria
Si definisce sedazione una depressione dello stato di coscienza indotta farmacologicamente. La
sedazione consente di ridurre o abolire lo stato d’ansia, diminuire la memoria dell’evento e
facilitare l’esecuzione del trattamento. I livelli di sedazione sono tre:
sedazione lieve (semplice ansiolisi farmacologica);
sedazione moderata o cosciente: parte degli interventi ambulatoriali complessi vengono
effettuati in sedazione cosciente. Durante questa fase il paziente ha una riduzione dell’attività,
ma è in grado di rispondere agli stimoli verbali o tattili;
sedazione profonda: gli interventi più indaginosi o di lunga durata vengono effettuati in
sedazione profonda, allo scopo di ridurre il disagio del paziente e facilitare l’esecuzione della
terapia. A questo livello di sedazione il paziente non è facilmente risvegliabile, ma può
rispondere a stimoli tattili ripetuti o alla stimolazione dolorosa. L’attività respiratoria
autonoma è di norma conservata, anche se in alcuni casi può essere necessario ricorrere ad
una assistenza respiratoria temporanea. Il livello di sedazione viene generalmente titolato in
base alle esigenze del paziente e dell’operatore, in modo tale da essere sicuro, confortevole
per il paziente e tale da rendere tecnicamente agevole la procedure.
La sedazione cosciente viene impiegata nei pazienti fobici e nei pazienti affetti da livelli di
ansietà e di disagio di intensità variabile nonché, in taluni casi, nei pazienti affetti da disordini
psichici e/o fisici e del movimento, nei quali non è possibile concludere l’intervento senza
ricorrere alla sedazione cosciente. La sedazione cosciente è una procedura assolutamente
necessaria per attenuare lo stress e diminuire la morbilità ed assicurare al paziente un
intervento senza angoscia.
66
La sedazione cosciente deve essere proposta al paziente che richiede l’anestesia generale come
procedura per il trattamento odontoiatrico: la sedazione cosciente dovrà rappresentare, in
questo caso, il primo stimolo per sovvertire le convinzioni del paziente.
A questo proposito è da dire che questo tipo di sedazione non risulta sempre applicabile nei
soggetti con disabilità psichiche importanti. Il protossido d'azoto viene somministrato infatti per
via nasale tramite una mascherina apposita che lascia libera la zona orale, consentendo
all'operatore di lavorare: requisito necessario perché la miscela in questione possa avere effetto
è che la stessa venga inalata per via nasale, e quindi che il paziente respiri con il naso e non con
la bocca. La scarsa collaborazione prestata dai pazienti disabili psichici, fa sì che questo tipo di
sedazione possa rivelarsi inefficace, orientando quindi gli operatori verso la sedazione profonda.
Le tecniche di sedazione cosciente utilizzate in questo campo sono:
la sedazione cosciente endovenosa. La sedazione cosciente endovenosa consiste nella
titolazione di un solo farmaco su un end-point ansiolitico, allo scopo di indurre uno stato di
tranquillità soggettiva parziale o totale. L’effetto delle dosi d'induzione dovrebbero essere
sufficienti ad evitare la somministrazione di dosi aggiuntive durante l’intervento. La
somministrazione in perfusione venosa continua può essere effettuata solo in specifiche
circostanze;
la sedazione cosciente inalatoria. Questa tecnica prevede l’impiego di concentrazioni titolate
di protossido d’azoto e ossigeno. La sedazione cosciente inalatoria consiste nella titolazione
di un solo farmaco gassoso su un end-point sedativo allo scopo di indurre sensazione di
benessere e di tranquillità giudicati massimali dal paziente e di assicurare livelli di analgesia
relativa alle dosi impiegate. La miscela di protossido d’azoto ed ossigeno deve essere
somministrata attraverso strumenti che impediscano l’erogazione di miscele ipossiche, come
sono gli strumenti appositamente realizzati oggi per l’odontoiatria.
La sedazione può essere gravata, come qualsiasi atto medico, da complicanze, anche se rare,
quali:
- reazioni allergiche;
- broncospasmo da inalazione;
- problemi cardiovascolari e respiratori.
Raramente queste complicanze possono risultare pericolose per la vita.
(Dott. Radice Claudio Sergio, Medico Chirurgo Odontoiatra
Professore a C., Corso di Laurea in Odontoiatria, Università di Milano Bicocca
Master in Odontologia Forense, Università di Firenze)
Fonti:
- SICOI (Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantologia) - “Manuale di Chirurgia Orale” – A.
Barone e A. E. Bianchi – 2013 Ed. Masson
- SICMF (Società Italiana di Chirurgia Maxillo-Facciale) – “Patologia chirurgica maxillo-facciale”
– R. Cocchi e altri – 2007 Ed. Minerva Medica
- “Chirurgia stomatologica biologicamente guidata” – M. Mozzati – 2008 Ed. UTET
- ANDI (Associazione Nazionale Dentisti Italiani) – “Patologia orale orientata per problemi” – F.
Montagna e altri – 2001 Ed. Promoass.
67
Trattamenti chirurgici odontoiatrici nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali
(TAO)
Vi è un progressivo aumento negli anni dei pazienti in terapia con anticoagulanti orali per
l’incremento delle malattie cardiovascolari (in Italia nel 1990 i pazienti in TAO erano 194.000,
mentre nel 2008 erano ben 1.000.000).
La terapia con anti-coagulanti, che agisce sui fattori della coagulazione, deve essere distinta dalla
terapia con anti-aggreganti (aspirina o ASA, ticlopidina o Tiklid, clopidogrel o Plavix) che agisce
invece inibendo l’aggregazione delle piastrine tra loro e con la parete vasale, farmaci che sono
utilizzati principalmente dopo episodi ischemici cardiaci e cerebrali.
La “Evidence Based Dentistry” indica di procedere alla terapia chirurgica odontoiatrica senza
sospendere i farmaci anti-aggreganti1.
Le indicazioni alla TAO invece vanno dalle patologie cardiache (fibrillazione atriale, protesi
valvolari meccaniche, post-infarto miocardio) alle patologie vascolari (arteriopatie periferiche,
trombosi venose profonde, embolie polmonari, chirurgia vascolare) con indicazioni per alcune
anomalie congenite o acquisite della coagulazione (trombocitosi).
I pazienti in TAO, solitamente adulti e anziani, presentano frequentemente necessità di
trattamenti odontoiatrici chirurgici per l’eliminazione di elementi dentari ormai compromessi
dalla mancanza di cure preventive o conservative conseguenti sia al timore di questi soggetti per
le cure cruente sia all’atteggiamento troppo cauto di alcuni odontoiatri nell’eseguire tempestivi
trattamenti e serrati controlli.
I farmaci più utilizzati sono il Coumadin (lunga inerzia e azione prolungata), il Sintrom (azione
intermedia) e l’Eparina iniettabile.
La coagulabilità del sangue nei pazienti in TAO si misura oggi con l’International Normalised
Ratio (INR) che elimina le variabili presenti del vecchio metodo del Tempo di Protrombina
espresso in percentuale. L’INR del soggetto normale è pari a 1 e viene portato nei pazienti in
TAO in un “range” fra 2 e 3,5 per le patologie venose e la fibrillazione atriale mentre è portato fra
3 e 4,5 per le protesi valvolari meccaniche cardiache.
L’odontoiatra che si accinge a trattare chirurgicamente un paziente in TAO deve porre
particolare attenzione a raccogliere un’accurata anamnesi, effettuare la diagnosi sulla base di
accurati esami radiografici, informare il paziente, riservare particolare attenzione alla iniezione
di anestetici locali (evitare la tronculare ed utilizzare la sedazione), pianificare il trattamento nel
modo meno cruento possibile e con tempistiche adeguate (conoscere il valore di INR del giorno
antecedente l’intervento), utilizzare una eventuale copertura antibiotica (rischio endocardite) e
prevedere controlli accurati.
Nei casi di piccoli interventi di estrazione (senza lembi, osteotomie, alveoloplastiche) non si
dovrà sospendere la TAO utilizzando antifibrinolitico locale (acido tranexanico) e punti sutura.
Nei casi invece di chirurgia odontoiatrica che richieda osteotomie, chirurgia parodontale o
estesa rimozione di tessuti molli (neoformazioni), sarà necessario sospendere il Coumadin e
istituire una terapia sostitutiva a ponte. Questo anticoagulante richiede infatti almeno 5 giorni di
latenza dopo la sospensione affinché il paziente ricoaguli normalmente e altrettanti dalla ripresa
del farmaco dopo l’intervento per riottenere l’effetto anticoagulante. In questo lungo periodo
potrebbero verificarsi gli episodi trombo-embolici che proprio la TAO si propone di contrastare.
68
S’istituisce perciò, da una settimana prima dell’intervento, una terapia sostitutiva a ponte con
eparina che ha una così breve latenza di azione da poter essere iniettata fino a poco prima
dell’intervento e ripresa subito dopo, associata all’anticoagulante, con dosaggio adeguato alla
necessità. In questo modo il periodo di scopertura anticoagulante è ridotto al minimo,
bilanciando in tal modo i rischi tromboembolici (rari ma importanti) con quelli emorragici
(frequenti ma lievi)2.
È bene però precisare che siamo di fronte ad un argomento in cui l’evidenza scientifica è debole
per mancanza nel “grading system” dell’EBM di revisioni sistematiche che abbiano valutato le
troppe variabili di questa terapia, dalle patologie di base del paziente in TAO, ai tipi di interventi
di chirurgia odontoiatrica necessari passando per le interferenze farmacologiche e dietetiche
sempre presenti.
(Dott. Radice Claudio Sergio, Medico Chirurgo Odontoiatra
Professore a C., Corso di Laurea in Odontoiatria, Università di Milano Bicocca
Master in Odontologia Forense, Università di Firenze)
Fonti:
1. (Int J Oral Maxillofac Surg. 2001 Dec; 30(6):518-21 – “Dental extractions in patients
maintained on oral anticoagulant therapy” - Blinder D, Manor Y, Martinowitz U, Taicher S.
2. Italian Oral Surg - 2006(2) - “Gestione del paziente in terapia anti-coagulante orale” – P.
Carlino e altri.
69
DISCUSSIONE
La proporzione di ricoveri sul totale delle prestazioni odontoiatriche effettuate (comprendendo
quindi anche la produzione ambulatoriale), pari all’1,9% nel periodo esaminato (5.162 ricoveri
nell’anno 2012) nonché all’1,3% considerando solo la popolazione residente (2.864 ricoveri),
depone per una valutazione complessivamente positiva dell’attività dei presidi odontoiatrici
ospedalieri della ASL di Milano, dal punto di vista dell’appropriatezza del regime di erogazione.
Gli stessi dati, se confrontati con quanto registrato in ambito nazionale, esclusivamente però
sulla produzione delle strutture pubbliche (unici dati disponibili), dove la proporzione dei
ricoveri sul totale delle prestazioni odontoiatriche si attesta al 3,7% (175.763 ricoveri nell’anno
2006), pongono la Lombardia in una posizione decisamente positiva.
La stragrande maggioranza dei trattamenti odontoiatrici effettuati nella nostra Regione,
vengono quindi gestiti in regime ambulatoriale, in perfetta aderenza con quanto raccomandato
dal Ministero della Salute in riferimento alle prestazioni ed ai DRG “ad alto rischio di
inappropriatezza in regime di ricovero ordinario” (cfr. Patto per la Salute 2010-2012).
La restante parte di produzione, riferita invece all’ambito di ricovero, è erogata, nella quasi
totalità dei casi (93,6%) in regime di day hospital/day surgery (Tabella D, Allegato - Dettagli
produzione odontoiatrica di ricovero, Esercizio 2012).
È da dire, però, che pur nel contesto complessivamente positivo emerso dall’analisi dei dati di
produzione (che non destano particolare preoccupazione in merito all’entità del fenomeno
osservato), la fase ispettiva della presente analisi, condotta direttamente sulle cartelle cliniche
selezionate con le modalità precedentemente descritte, ha messo in luce le seguenti
problematiche:
- gravi carenze documentali in quasi tutte le strutture esaminate (eccetto una);
- frequente scorretta rappresentazione delle prestazioni effettuate, tramite le codifiche
previste dall’ICD-9-CM;
- rilevante disomogeneità tra le Strutture esaminate in riferimento ai protocolli clinicoassistenziali impiegati (tipo di analgesia utilizzata, tempistiche complessive di trattamento,
tipologia di pazienti trattati ecc.).
Il quadro assistenziale complessivo così descritto, oltre a lasciar prevedere la possibilità di
contrarre ulteriormente la quota parte di produzione odontoiatrica di ricovero a favore del
regime ambulatoriale, mette in luce, in taluni casi, una certa inadeguatezza del sistema tariffario
ambulatoriale, che potrebbe candidare inappropriatamente al regime di ricovero una quota
parte di casistica di media complessità, invece altrettanto efficacemente gestibile a livello
ambulatoriale: ciò con particolare riferimento alla tipologia di disturbi dentali maggiormente
trattati (in gran parte dei casi, carie), all’età dei pazienti (mediamente sui 40 anni) e alla durata
della degenza fruita (che si attesta mediamente su 1,4 giorni) [Tabelle A, B, e C, Allegato Dettagli produzione odontoiatrica di ricovero, Esercizio 2012].
Gli esiti fin qui registrati impongono altresì che il lavoro intrapreso quest’anno da questa Asl
prosegua nel prossimo esercizio, prevedendo prioritariamente:
70
-
-
l’emanazione di specifiche indicazioni per la rendicontazione delle prestazioni
odontoiatriche di ricovero, da diffondere con il Piano dei Controlli della Asl di Milano per
l’Esercizio 2014;
l’attivazione di un confronto con tutti gli Erogatori coinvolti, sulle conclusioni
complessive raggiunte in fase di controllo.
Ciò al fine di favorire l’omogeneità sul territorio, in termini di rappresentazione delle prestazioni
effettuate (codifica e regime di erogazione) nonché in riferimento alla tipologia di pazienti
ammessi ai trattamenti, ai sensi della DGR n. 3111/2006.
Allegato - Dettagli produzione odontoiatrica di ricovero, Esercizio 2012
Tabella A – Distribuzione ricoveri (n° pratiche*) per Odontoiatria, per I diagnosi e DRG in Asl di
Milano, anno 2012 * (> di 40 pratiche)
DRG
Diagnosi principale
169 185 186 187 Totale
52100 CARIE DENTALE NON SPECIFICATA
47
9
49 1.443 1.548
ANOMALIE DELLA POSIZIONE DEI DENTI NON
52430
638
2
7
65
712
SPECIFICATA
INFIAMMAZIONI DELLA MASCELLA (INFERIORE O
5264
469
5
1
166
641
SUPERIORE)
5235 PERIODONTOSI
22 123
37
313
495
5226 PERIODONTITE CRONICA APICALE
337
4
0
27
368
5253 RADICE DENTARIA RITENUTA
26
6
0
278
310
5206 DISTURBI DELL'ERUZIONE DEL DENTE
207
0
1
96
304
5228 CISTI RADICOLARE
167
1
0
12
180
5262 ALTRE CISTI DELLE MASCELLE
169
1
0
0
170
52340 PERIODONTITE CRONICA, NON SPECIFICATA
20
10
1
69
100
ALTRE E NON SPECIFICATE MALATTIE DEI TESSUTI
5289
78
11
3
0
92
MOLLI ORALI
52300 GENGIVITE ACUTA, CAUSATA DA PLACCA
0
26
55
11
92
5260 CISTI ODONTOGENICHE DELLO SVILUPPO
42
2
4
0
48
Totale
2.222 200 158 2.480 5.060
%
30,6
14,1
12,7
9,8
7,3
6,1
6,0
3,6
3,4
2,0
1,8
1,8
0,9
100,0
Tabella B – Distribuzione (in anni) età media pazienti ricoverati* per Odontoiatria, per I diagnosi e
DRG in Asl di Milano, anno 2012 * (> di 40 pratiche)
DRG
Diagnosi principale
169
185
186
187 Totale
5206
DISTURBI DELL'ERUZIONE DEL DENTE
31,5
-11,0 27,5
30,2
52100 CARIE DENTALE NON SPECIFICATA
49,8
46,9
9,6 19,5
20,3
5226
PERIODONTITE CRONICA APICALE
16,5
64,8
-- 49,2
19,4
5228
CISTI RADICOLARE
49,8
24,0
-- 50,3
49,7
52300 GENGIVITE ACUTA, CAUSATA DA PLACCA
-40,1
10,7 16,1
19,6
52340 PERIODONTITE CRONICA, NON SPECIFICATA
57,0
62,0
11,0 70,2
66,1
5235
PERIODONTOSI
59,1
58,0
11,9 65,7
59,5
ANOMALIE DELLA POSIZIONE DEI DENTI NON
52430
27,8
26,5
13,7 25,8
27,5
SPECIFICATA
5253
RADICE DENTARIA RITENUTA
59,2
57,2
-- 63,9
63,3
71
5260
5262
5264
5289
CISTI ODONTOGENICHE DELLO SVILUPPO
ALTRE CISTI DELLE MASCELLE
INFIAMMAZIONI DELLA MASCELLA (INFERIORE O
SUPERIORE)
ALTRE E NON SPECIFICATE MALATTIE DEI TESSUTI
MOLLI ORALI
Totale
41,1
45,8
59,5
47,0
5,3
--
---
38,9
45,8
61,9
44,6
17,0
55,9
60,2
49,8
55,5
5,0
--
49,0
39,09 54,48 10,544
35,1
36,8
Tabella C – Distribuzione (in giorni) degenza media pazienti ricoverati* per Odontoiatria, per
I diagnosi e DRG in Asl di Milano, anno 2012 * (> di 40 pratiche)
5206
52100
5226
5228
52300
52340
5235
52430
5253
5260
5262
5264
5289
Diagnosi principale
DISTURBI DELL'ERUZIONE DEL DENTE
CARIE DENTALE NON SPECIFICATA
PERIODONTITE CRONICA APICALE
CISTI RADICOLARE
GENGIVITE ACUTA, CAUSATA DA PLACCA
PERIODONTITE CRONICA, NON SPECIFICATA
PERIODONTOSI
ANOMALIE DELLA POSIZIONE DEI DENTI NON
SPECIFICATA
RADICE DENTARIA RITENUTA
CISTI ODONTOGENICHE DELLO SVILUPPO
ALTRE CISTI DELLE MASCELLE
INFIAMMAZIONI DELLA MASCELLA (INFERIORE O
SUPERIORE)
ALTRE E NON SPECIFICATE MALATTIE DEI TESSUTI
MOLLI ORALI
Totale
169
1,1
1,7
1,0
1,2
-1,9
2,0
DRG
185 186 187 Totale
-- 1,0 1,1
1,1
1,1 1,3 1,8
1,8
-- 1,2
1,3
1,0
-- 1,1
1,0
1,2
1,0 1,1 1,5
1,2
1,0 1,0 2,3
2,1
1,2 1,1 1,7
1,5
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
1,4
2,0
1,1
1,0
1,0
1,0
-1,3
--
1,5
---
1,5
1,9
1,1
1,1
7,6
1,0
1,1
1,1
1,2
2,5
1,0
--
1,3
1,1
1,4
1,2
1,7
1,4
Tabella D – Distribuzione ricoveri (n° pratiche*) per Odontoiatria, per I diagnosi e regime in Asl di
Milano, anno 2012 * (> di 40 pratiche)
52100
52430
5264
5235
5226
5253
5206
5228
5262
Diagnosi principale
CARIE DENTALE NON SPECIFICATA
ANOMALIE DELLA POSIZIONE DEI DENTI NON
SPECIFICATA
INFIAMMAZIONI DELLA MASCELLA (INFERIORE O
SUPERIORE)
PERIODONTOSI
PERIODONTITE CRONICA APICALE
RADICE DENTARIA RITENUTA
DISTURBI DELL'ERUZIONE DEL DENTE
CISTI RADICOLARE
ALTRE CISTI DELLE MASCELLE
Regime di ricovero
Ordinario % DH/DS
13
0,8 1.535
%
Totale
99,2
1.548
56
7,9
656
92,1
712
34
5,3
607
94,7
641
0
10
2
18
30
70
0,0
2,7
0,6
5,9
16,7
41,2
495 100,0
358 97,3
308 99,4
286 94,1
150 83,3
100 58,8
495
368
310
304
180
170
72
52340
52300
5289
5260
Totale
PERIODONTITE CRONICA, NON SPECIFICATA
GENGIVITE ACUTA, CAUSATA DA PLACCA
ALTRE E NON SPECIFICATE MALATTIE DEI TESSUTI
MOLLI ORALI
CISTI ODONTOGENICHE DELLO SVILUPPO
1
0
1,0
0,0
99 99,0
92 100,0
100
92
57
62,0
35
38,0
92
32
323
66,7
6,4
16
4.737
33,3
93,6
48
5.060
Qualità della documentazione clinica
Si riporta di seguito la scheda già condivisa con gli erogatori nel corso dell’esercizio 2013 (cfr.
nota mail del 17.04.2013), sottolineando in premessa quanto segue:
in merito all’item 12 (Consenso Informato all'intervento chirurgico e/o a trasfusioni con firma del
medico e del paziente e data di compilazione), il consenso informato alla eventuale trasfusione
deve essere presente (completo e firmato sia dal paziente che dal medico) anche nei casi in cui la
trasfusione non venga effettuata; ciò a tutela del principio che il citato consenso sia prestato dal
paziente prima del verificarsi dell’evento trasfusivo.
Nei casi in cui la tipologia di intervento prevista (es. chirurgia dermatologica in anestesia locale
ecc.) renda “non pertinente” la richiesta di un consenso informato alla trasfusione, ciò deve
essere esplicitamente dichiarato nella documentazione clinica (es. su check-list auto-compilate),
non essendo la citata “non pertinenza” deducibile semplicemente dall’assenza del suddetto
consenso.
In carenza di quanto prescritto, ovvero in caso di assenza immotivata del consenso informato
alla trasfusione non effettuata, si procederà alla decurtazione, nella misura prevista dalla
normativa vigente, del valore economico delle relative pratiche di ricovero.
In riferimento ai disposti normativi vigenti in tema di qualità della documentazione clinica
(Manuale della Cartella Clinica, e più in particolare le DGR n. VII/9014/09 e n. IX/621/10), si
condividono i chiarimenti richiamati di seguito in merito agli item di valutazione previsti, così
come derivanti dalle rilevazioni effettuate nel corso dell’Esercizio 2012:
1
2
3
Numero progressivo della cartella
clinica
Generalità
del
paziente
sul
frontespizio con:
- nome
- cognome
- data di nascita
- luogo di nascita
- residenza (Comune o Stato estero)
Struttura di ricovero
4 - Ricovero
Ordinario
Data di ingresso
5 – DH
Data di ingresso
Data di uscita
Ora di ingresso
Data di uscita
Ora di uscita
Camera/posto letto
Nei DH gli accessi sono valutati singolarmente:
per ogni accesso devono essere soddisfatti tutti
gli elementi richiesti.
Non è sempre stato possibile individuare con
esattezza il riferimento al posto letto: si richiama
quindi la necessità di attenersi in proposito a
quanto previsto dalla DGR n. IX/621/2010,
73
specificando il numero del posto letto occupato
dal paziente.
6
Scheda Dimissione Ospedaliera La firma della scheda di dimissione deve essere
con firma del medico responsabile sempre presente: è ammessa anche la firma
elettronica così come la sigla del medico che
effettua la dimissione.
7
Motivo del ricovero nel foglio di
ricovero o nel diario medico in
prima
giornata
o
nella
documentazione di valutazione
all'ingresso
Anamnesi Patologica Prossima
(anche specialistica)
Esame Obiettivo all’ingresso (anche
specialistico)
Firma (anche sigla)
Data di stesura
8
9
10
11
12
Si richiama all’ottemperanza delle indicazioni
regionali secondo cui l’anamnesi e l’esame
obiettivo devono riportare la data e la firma del
medico esecutore: ciò naturalmente è valido
anche in caso di questionari anamnestici auto
compilati dal paziente, i quali devono essere
sempre controfirmati dal medico che ne prende
visione.
Il requisito relativo all’esame obiettivo
all’ingresso è da ritenersi assolto anche in
presenza dello stesso sulla documentazione di PS,
qualora lo stesso sia ripetuto in regime di
ricovero in tempi ragionevolmente brevi.
Diario Medico compilato almeno
nei giorni feriali
Diario Infermieristico compilato
tutti i giorni
Progetto Riabilitativo Individuale
(PRI) compilato e firmato dal
medico responsabile
Programma
Riabilitativo
Individuale (pri) compilato e
firmato dal medico responsabile
Referti
relativi
agli
esami
diagnostici effettuati durante il
ricovero (indicativi del percorso
diagnostico descritto nella lettera di
dimissione)
Consenso Informato all'intervento Il consenso informato deve essere completo e
chirurgico e/o a trasfusioni con:
quindi contenere l’esatta denominazione
dell’intervento chirurgico.
- firma del medico e del paziente Il consenso informato alla eventuale trasfusione
deve essere presente, completo e firmato sia dal
- data di compilazione
paziente che dal medico; ciò è richiesto anche nei
casi in cui la trasfusione non venga effettuata, a
tutela del principio che il citato consenso sia
prestato dal paziente prima del verificarsi
dell’evento trasfusivo.
Nei casi in cui la tipologia di intervento prevista
(es. chirurgia dermatologica in anestesia locale
ecc.) renda “non pertinente” la richiesta di un
consenso informato alla trasfusione, ciò deve
essere
esplicitamente
dichiarato
nella
documentazione clinica (es. su check-list autocompilate), non essendo la citata “non
74
pertinenza”
deducibile
semplicemente
dall’assenza del suddetto consenso.
Si precisa altresì che il requisito relativo al
consenso informato all’intervento chirurgico e
alle trasfusioni (90%) datato (10%), così come è
descritto dalla DGR n. IX/621/10, “non supera la
normativa vigente e quindi non solleva la struttura
dalle responsabilità derivanti dall’obbligo di
raccogliere il consenso informato in tutti i casi
previsti dalla normativa vigente non contemplati
nel requisito stesso”: con ciò è da intendersi che il
requisito in questione e le pesature indicate sono
da leggersi nell’accezione completa dell’obbligo
relativo all’acquisizione del consenso stesso, nel
rispetto della originaria DGR n. VIII/9014/2009
(integrata e non superata dalle norme successive:
“il consenso informato, datato e firmato sia dal
paziente che dal personale sanitario, all’intervento
chirurgico e/o a procedure diagnostiche come
previsto dalla normativa vigente”) nonché delle
disposizioni nazionali di riferimento.
13
14
Diario
del
terapista
della
riabilitazione
compilato
giornalmente in conformità a
quanto previsto dai requisiti
specifici di autorizzazione e
accreditamento
Documentazione/cartella
anestesiol.
con
monitoraggio
intraoperatorio
Verbale operatorio con:
- descrizione dell'intervento
- data dell'intervento
- durata dell'intervento
- identificazione
degli operatori
(almeno 3 nei DH e 5 nei ricoveri
ordinari1)
1con
15
l’eccezione degli interventi gestiti in anestesia
locale gestita dal chirurgo
Lettera di dimissione2 con almeno:
Nella lettera di dimissione il richiamo alla terapia
deve essere esplicito secondo quanto indicato
- data di stesura
nelle normative correnti, così come deve essere
- identificazione
del
medico chiaramente riportata la dicitura relativa
redattore
all’eventuale “assenza di prescrizioni”.
- sintesi descrittiva del decorso La presenza eventuale di allegati alla lettera di
clinico (comprese le condizioni del dimissione deve essere richiamata nella lettera di
dimissione stessa.
paziente alla dimissione)
75
- indicazione di eventuali terapie e Nel caso in cui il paziente sia trasferito in urgenza
prescrizioni diagnostiche previste
dopo la dimissione (con eventuale
precisazione
di
"nessuna
prescrizione")
presso un’altra struttura, la lettera di dimissione
non può in nessun caso essere sostituita da un
“modulo di invio in PS” ovvero da “bolla di
accompagnamento del paziente”.
La lettera di dimissione deve contenere chiara
indicazione della data di redazione della stessa:
la suddetta data non può quindi essere deducibile
da dizioni quali “si dimette in data odierna” o
simili.
È ammessa la firma elettronica e la presenza di
una lettera di dimissione complessiva per i cicli
di Day Hospital.
2può
essere assente in caso di paziente deceduto,
auto dimesso e neonato sano
Riabilitazione
Per il 2014 si prevede di realizzare controlli incrociati tra la produzione per acuti e quella di
riabilitazione, finalizzati ad evidenziare eventuali inappropriatezze nella gestione dei ricoveri tra
i due regimi citati, sia all’interno dei singoli Presidi che a seguito di trasferimento tra Presidi
differenti.
Si ritiene altresì utile procedere a verifiche mirate ai ricoveri riabilitativi con degenza breve, al
fine di giudicarne l’appropriatezza.
Si riporta di seguito la scheda già presente nel Piano dei Controlli 2013, come modificata e
ricondivisa con gli erogatori nell’incontro del 4 giugno 2013.
Le regole d’esercizio già in vigore per il 2012, prevedono nuove tipologie di organizzazione, più
simili a quelle della prestazione ambulatoriale, con conversione di posti letto tradizionali in posti
tecnici: anche alcune prestazioni di Riabilitazione possono essere erogate nel livello
assistenziale della Macroattività ambulatoriale complessa e ad alta integrazione di risorse
(MAC), che sostituisce così l’ospedalizzazione diurna.
Per il 2014 pertanto le prestazioni di riabilitazione che verranno controllate sono quelle
effettuate in regime di ricovero ordinario e l’eventuale produzione residuale ancora effettuata in
regime tradizionale di ricovero diurno, al fine della valutazione circa la loro riconversione in
regimi a minore intensità assistenziale (generale-geriatrica, MAC, ambulatoriale semplice ecc.).
Criticità emerse
La maggiore criticità emersa dai controlli è quella relativa all’appropriatezza della tipologia del
ricovero riabilitativo: riabilitazione specialistica, generale-geriatrica o di mantenimento. Le
strutture che hanno in assetto prevalentemente letti di riabilitazione specialistica tendono a
ricoverare in questi reparti anche pazienti che necessitano di una tipologia di riabilitazione a
minore intensità.
Tra le criticità emerse nel corso della verifica delle prestazioni va menzionato poi il rilievo
frequente d’intempestiva ammissione al ricovero riabilitativo, con situazione ad esempio di
soggetti ricoverati in tale contesto non in condizioni di stabilità clinica, con impossibilità a
svolgere qualsiasi programma riabilitativo e talvolta addirittura necessità di trasferimento in
urgenza in reparto per acuti.
Evoluzione delle modalità del controllo e prospettive
76
Le modalità di controllo verteranno sulla valutazione dell’appropriatezza del ricovero e della
congrua rappresentazione delle prestazioni effettuate, secondo quanto già effettuato negli anni
precedenti.
Resta pertanto confermata anche per il 2014 la modalità di verificare la presenza in
documentazione sanitaria e la consistenza del Piano e del Progetto Riabilitativo Individuale (PRI
e pri), della regolare indicazione dell’ora di entrata e di uscita del paziente, della presenza e della
correttezza della SDO, del diario medico ed infermieristico, e della presenza e correttezza dei
consensi informati. Viene così valutata la situazione clinica del paziente, la reale necessità e
possibilità riabilitativa, la consistenza del progetto riabilitativo, la presenza in programma
riabilitativo di interventi differenziati, l’inquadramento del grado di disabilità del paziente e
degli obiettivi raggiunti mediante strumenti specialistici quali le scale di valutazione in fase
iniziale e finale del trattamento, ed anche la revisione a medio termine dell’efficacia con
eventuale modifica del piano riabilitativo in corso di attuazione.
Per la valutazione dell’appropriatezza del ricovero si terrà in debito conto della possibilità di
ammissione/dimissione intempestiva in reparto riabilitativo, e che ricoveri ordinari prolungati
possano avere in realtà una finalità di tipo sociale piuttosto che realmente terapeutica, ovvero
situazioni che andrebbero indirizzate a regime di ricovero ad intensità assistenziale per
subacuti, come previsto dalle normative citate.
Si ribadisce infine che anche nel 2014 nella valutazione della riabilitazione specialistica, qualora
non vengano riscontrati i requisiti per l’ammissione dei pazienti a tale livello di esecuzione della
prestazione, la stessa verrà riconvertita in riabilitazione Generale-Geriatrica (Circ. n. 26118 del
20 maggio 2005; Gruppo di Lavoro Regionale del 21/09/2011) , e remunerata come tale.
Nel controllo di questo tipo di ricoveri, essendo la remunerazione “a giornata”, come per i
ricoveri in regime di cure sub-acute o in Generale-Geriatrica, verrà data importanza a
considerazioni riguardanti l’appropriatezza organizzativa. A questo proposito, l’esperienza
maturata negli ultimi anni con l’attività di controllo e il livello di condivisione progressivamente
raggiunto con gli erogatori sulla tematica della corretta rendicontazione delle giornate di
ricovero, consente, a decorrere dai dimessi dal 1° gennaio 2013, di porre le indicazioni
richiamate di seguito, con le quali si intende garantire pieno rispetto della normativa regionale
vigente.
LINEE GUIDA PER IL CONTROLLO DELLE PRESTAZIONI SANITARIE DEI RICOVERI IN
RIABILITAZIONE SPECIALISTICA
La DGR n. VIII/9014 del 20.02.2009, nell’Allegato 6, al punto 3, stabilisce che, ai pazienti
ricoverati nel reparto di Riabilitazione Specialistica, l’assistenza infermieristica sia garantita per
160 min/paz/die, dei quali almeno un terzo per il tramite di figure professionali educativoriabilitative secondo quanto previsto dal P.R.I. e dal p.r.i.
La successiva Circolare n. 11 del 12.05.2009, precisa che il calcolo del tempo
“minuto/paziente/die” è valutato come tempo medio giornaliero calcolato su base settimanale
in aderenza a quanto previsto dal P.R.I. e p.r.i..
Per le figure professionali di tipo riabilitativo è previsto un conteggio separato rispetto alle altre
figure professionali.
Il tempo medio giornaliero riabilitativo non comprende la terapia fisica.
Per quanto esposto, nella verifica della corretta rendicontazione delle giornate di ricovero, si
terrà conto di quanto segue:
77
-
nel caso in cui non venga effettuato il trattamento riabilitativo nella giornata di Sabato, il
NOC riconoscerà come valido un solo fine settimana (sabato e domenica), all’inizio (fase
d’ingresso) o al termine (fase di dimissione) della degenza;
-
è indispensabile che la cartella clinica documenti le motivazioni cliniche e non (es.
esecuzione di esami diagnostici ecc.) per cui il paziente non ha potuto sottoporsi al
trattamento riabilitativo;
-
la consulenza fisiatrica deve essere effettuata entro 24 ore dal ricovero; il fisiatra (o altro
medico specialista), nel corso della prima visita, dovrà indicare se il paziente può essere
sottoposto o meno al trattamento riabilitativo previsto in Riabilitazione Specialistica;
-
in caso di impossibilità ad effettuare il trattamento riabilitativo per motivi clinici, si
distinguono i seguenti casi:
a) All’inizio della degenza:
I. per il paziente che proviene dall’interno della struttura, si ritiene che la stessa si
faccia carico del corretto invio in riabilitazione specialistica. In caso contrario,
verrà ricondotto tutto al precedente ricovero.
II. se il paziente giunge da altro ospedale o dal domicilio, la struttura valuterà la
possibilità di assisterlo per un periodo di circa una settimana.
b) Durante la degenza:
I. se il paziente presenta uno o più episodi di acuzie durante il ciclo di
riabilitazione, le giornate in cui non effettua la riabilitazione verranno
ugualmente riconosciute;
II. se la fase di acuzie dovesse prolungarsi oltre i 5 gg lavorativi consecutivi, il
paziente dovrà essere trasferito in reparto idoneo e le giornate eccedenti il 5°
giorno non verranno riconosciute.
Si precisa quindi che il Fisiatra redige il Piano Riabilitativo con obiettivi e previsione di recupero
a medio-lungo termine, con visita di controllo ed individuazione dei bisogni assistenziali
specifici del paziente, al fine della programmazione delle attività di nursing generale e
riabilitativo, e di un percorso riabilitativo specifico quando le condizioni cliniche del paziente lo
permetteranno.
Il percorso riabilitativo individuale per ogni paziente deve comprendere tutto il periodo di
degenza ospedaliero fino alla fase post-dimissione laddove risulti necessario.
È fondamentale che fin dai primi momenti del ricovero in ambiente ospedaliero il personale
assicuri al paziente e ai suoi familiari (care givers) adeguate informazioni ed istruzioni circa le
precauzioni da tenere presenti al fine di evitare problemi che si potrebbero ripercuotere
negativamente sull’outcome del paziente stesso (inalazione silente nei disfagici, errata
mobilizzazione, trazioni sull’arto superiore plegico, posture sbagliate al letto ecc.).
Il percorso all’interno della Riabilitazione Specialistica consiste sostanzialmente nei seguenti 6
punti:
1. accettazione del paziente in reparto con apertura della cartella clinica ed infermieristica;
2. stesura da parte del Fisiatra o altro medico specialista facente parte dell’equipe
riabilitativa del Progetto Riabilitativo Individuale (P.R.I.) e del programma riabilitativo
individuale (p.r.i.) con scala/e di valutazione della disabilità/necessità riabilitativa;
78
3. presa in carico del paziente da parte del Terapista della Riabilitazione (di seguito T.d.R.)
con trattamenti eseguiti in palestra o al letto del degente come da programma
riabilitativo;
4. controllo finale del T.d.R. mediante le stesse scale di valutazione utilizzate all’ingresso;
5. controllo finale del Fisiatra (o altro specialista facente parte dell’èquipe riabilitativa) con
stesura della lettera di dimissione.
Di seguito si illustrano le caratteristiche salienti dei precedenti punti che definiscono le presenti
Linee Guida:
Punto 1.
L’apertura della cartella clinica consiste nell’indicazione dell’orario d’ingresso del paziente in
reparto, della valutazione clinica, della rilevazione dei parametri vitali ecc., rispondendo nei suoi
contenuti ai requisiti previsti dalla DGR n. VIII/9014 del 20.02.2009 (all. 3) e successive
modifiche ed integrazioni.
La cartella infermieristica deve rilevare i bisogni assistenziali utilizzando le eventuali scale in
uso all’interno della struttura sanitaria ed i motivi per cui il paziente non può essere sottoposto a
trattamenti riabilitativi.
Punto 2.
Il Fisiatra (o altro medico specialista dell’èquipe riabilitativa) deve valutare la situazione clinica
del paziente, le sue necessità riabilitative, la sua compliance, stendere il P.R.I. articolandone il
progetto e l’obiettivo, e il p.r.i..
Tale valutazione deve essere effettuata al massimo entro e non oltre il giorno successivo
all’ingresso in reparto di Riabilitazione Specialistica.
Punto 3.
Il T.d.R., a seguito dell’indicazione del medico specialista, deve articolare ed attuare i vari
interventi riabilitativi ed utilizzare adeguate scale di valutazione sia all’inizio sia al termine del
ciclo riabilitativo previsto.
L’inizio dell’iter riabilitativo programmato deve avvenire al massimo entro e non oltre il giorno
successivo all’ingresso in reparto di Riabilitazione.
Punto 4.
Il T.d.R. deve indicare sul proprio diario riabilitativo per ogni seduta, sia che venga eseguita in
palestra sia al letto del paziente, la descrizione del trattamento effettuato, l’ora d’inizio e di fine,
apponendo la propria firma o sigla.
Nel caso in cui il paziente invece non fosse in grado di effettuare il trattamento, il T.d.R. dovrà
indicarlo sulla scheda riabilitativa motivandone le cause.
Il tempo dedicato all’applicazione delle terapie fisiche non deve essere compreso nei trattamenti
specificatamente riabilitativi, ma considerato separatamente.
Punto 5.
Il controllo finale del T.d.R. deve essere eseguito l’ultimo giorno del ciclo riabilitativo
programmato, valutando i parametri attraverso le scale utilizzate all’inizio del trattamento con
valutazione funzionale alla dimissione.
Tale controllo deve avvenire nello stesso giorno in cui termina il trattamento riabilitativo per
permetterne la dimissione, che deve essere effettuata al massimo entro e non oltre il giorno
successivo.
Punto 6.
79
Il Fisiatra (o altro specialista dell’èquipe riabilitativa) valuta il raggiungimento dell’obiettivo al
termine del ciclo riabilitativo.
È preferibile che tale valutazione venga effettuata nello stesso giorno dell’ultima seduta di
riabilitazione.
La dimissione del paziente deve essere comunque programmata entro e non oltre il giorno
successivo all’ultimo trattamento riabilitativo.
Nella lettera di dimissione Il Fisiatra (o altro specialista) indica l’eventuale follow-up o
proseguimento della terapia riabilitativa in altra struttura o con diversa modalità (a domicilio,
ambulatoriale ecc.).
A scopo esemplificativo, si descrivono alcuni esempi di criticità riscontrate in ambito di controllo
e delle correzioni previste:
Esempio 1
Mercoledì:
Giovedì:
Venerdì:
Sabato: riposo
Domenica:
Lunedì:
Martedì:
Mercoledì:
ingresso*
valutazione, redazione PRI e pri, prima seduta Fkt
seconda seduta Fkt
riposo
ultima seduta Fkt
valutazione finale fisiatra + valutazione finale t.d.r.
dimissione
Criticità: la dimissione avviene il secondo giorno dopo l’ultima seduta. È preferibile che la
valutazione finale del fisiatra venga effettuata nello stesso giorno dell’ultima seduta di
riabilitazione; la dimissione del paziente deve essere comunque programmata entro e non oltre
il giorno successivo all’ultimo trattamento riabilitativo.
Correzione: decurtazione di 1 giornata di ricovero.
Esempio 2
Giovedì:
Venerdì:
Sabato: riposo
Domenica:
Lunedì:
Martedì:
Mercoledì:
Giovedì:
Venerdì:
Sabato: riposo
Domenica:
Lunedì:
ingresso*
valutazione, redazione PRI e pri, prima seduta Fkt
riposo
seconda seduta Fkt
terza seduta Fkt
quarta seduta Fkt
ultima seduta Fkt
valutazione finale fisiatra + valutazione finale t.d.r
riposo
dimissione
Criticità: la dimissione avviene il quarto giorno dopo l’ultima seduta. È preferibile che la
valutazione finale del fisiatra venga effettuata nello stesso giorno dell’ultima seduta di
riabilitazione; la dimissione del paziente deve essere comunque programmata entro e non oltre
il giorno successivo all’ultimo trattamento riabilitativo.
Correzione: decurtazione di 3 giornate di ricovero.
Esempio 3
Venerdì:
Sabato: riposo
Domenica:
Lunedì:
Martedì:
ingresso*
riposo
valutazione, redazione PRI e pri
prima seduta Fkt
80
Mercoledì:
ecc.
seconda seduta Fkt
Criticità: il paziente inizia il trattamento il quarto giorno dopo l’ingresso. L’inizio del trattamento
riabilitativo deve avvenire al massimo entro e non oltre il giorno successivo all’ingresso in
reparto di Riabilitazione.
Correzione: decurtazione di 1 giornata di ricovero.
Esempio 4
Venerdì:
Sabato: riposo
Domenica:
Lunedì:
Martedì:
ecc.
ingresso*
riposo
valutazione, redazione PRI e pri, prima seduta Fkt
seconda seduta Fkt
Assenza di criticità.
Esempio 5
23 Dicembre:
24 Dicembre:
25 Dicembre:
26 Dicembre:
27 Dicembre:
28 Dicembre:
ultima seduta fkt
riposo
riposo
riposo
valutazione fisiatra + t.d.r.
dimissione
Criticità: la dimissione avviene il quinto giorno dopo l’ultima seduta. Nel caso di paziente
ricoverato il giorno immediatamente precedente un periodo di festività (es. Pasqua, Natale ecc.),
il primo trattamento riabilitativo deve iniziare il primo giorno lavorativo utile.
Correzione: decurtazione di 3 giornate di ricovero.
*Si precisa che l’ora di arrivo in reparto non influenza l’inizio del ciclo riabilitativo.
81
Precisazioni sulle modalità organizzative dei controlli del NOC per il 2014
Al fine di garantire il regolare svolgimento delle attività legate alla fase ispettiva dei controlli
condotti dal NOC dell’Asl di Milano, si ritiene necessario ribadire quanto segue:
per l’intera durata del controllo è richiesta la disponibilità di un locale idoneo, che sia
individuato, quindi, tenendo conto del numero di cartelle richieste (le quali devono poter
rimanere a disposizione degli operatori del NOC sino alla fine del controllo) e del numero
dei funzionari accertatori presenti; nel caso in cui la struttura esaminata sia in
condizione di fornire la documentazione clinica richiesta su supporto informatico,
l’attività di controllo verrà preferibilmente condotta presso i locali del NOC;
in occasione della discussione, la cui data sarà concordata tra le parti come di consueto, è
richiesta la presenza del Legale Rappresentante della struttura sanitaria esaminata o di
un operatore autorizzato dallo stesso Legale Rappresentante - con delega scritta - a
concordare variazioni della tipologia e della durata dei ricoveri considerati, nonché a
firmare il verbale di accertamento conclusivo; lo stesso verbale di accertamento dovrà
essere necessariamente redatto contestualmente alla conclusione della discussione, per
cui in assenza del Legale Rappresentante o di suo delegato, non sarà possibile procedere
alla discussione e ci si riserverà di comunicare gli esiti raggiunti nei modi di legge,
ovvero tramite notifica del relativo verbale di accertamento (cfr. DGR n.
VII/12692/2003);
le risultanze dell’attività di controllo, a seguito della discussione, saranno riportate nel
verbale di accertamento che dovrà essere sottoscritto da entrambe le parti; la non
sottoscrizione o non accettazione del verbale da parte del Legale Rappresentante o di
suo delegato, comporterà la notifica da parte della Asl, secondo i modi di legge. A questo
proposito si chiarisce che la firma richiesta è un atto dovuto, finalizzato ad attestare
esclusivamente i fatti intercorsi tra le parti e non esprime in alcun modo accoglimento da
parte della Struttura degli esiti assegnati dalla Asl né limitazione all’accesso alle tutele
previste con le modalità di legge (controdeduzioni al verbale di accertamento, scritti
difensivi ad eventuale contestazione di sanzione amministrativa); in riferimento agli esiti
assegnati la Struttura ha infatti facoltà di esprimere propria concordanza/non
concordanza per ciascun episodio di ricovero esaminato. Nel caso di rifiuto alla firma del
verbale di accertamento nei tempi richiesti e concordati, si procederà quindi a porre
d’ufficio tutte le pratiche come “non concordate” dalla Struttura e, come si è detto, a
comunicare lo stesso verbale tramite notifica (cfr. DGR n. VII/12692/2003);
la presenza dei referenti delle singole UO esaminate può essere richiesta dagli operatori
del NOC o dalla struttura sanitaria con lo scopo di approfondire eventuali problematiche
cliniche emergenti: in nessun caso, però, tale confronto potrà intendersi sostitutivo della
discussione con il Legale Rappresentante o suo delegato, in quanto il NOC, nella duplice
veste di organo di controllo e di consulenza, ha come proprio interlocutore la Direzione
Sanitaria delle strutture erogatrici, alla quale, invece, è rimandata la funzione di governo
dell’attività sanitaria anche attraverso l’aggiornamento continuo dei propri sanitari in
materia di rendicontazione delle prestazioni effettuate;
a causa dell’incremento della percentuale delle cartelle cliniche da sottoporre a controllo
già dall’esercizio 2009, alla fine delle attività di controllo, in fase di discussione, il
previsto contradditorio sugli esiti non potrà avere una durata superiore ad una giornata;
per questo motivo la discussione sarà condotta per tipologie omogenee di
problematiche, riservandosi occasionalmente, su segnalazione da parte della Struttura,
di esaminare singole pratiche solo nel caso in cui ciò si rendesse necessario per la
presenza di peculiarità delle stesse;
82
in fase di controdeduzione, ai fini dell’esame dei rilievi inviati, si rende indispensabile
che gli stessi siano sempre corredati dalla copia conforme delle pratiche oggetto di
modifiche non concordate, per le quali quindi non sarà più formulata specifica richiesta.
In assenza della suddetta documentazione clinica, i rilievi inviati in controdeduzione non
potranno essere presi in considerazione;
le controdeduzioni dovranno pervenire a firma del Direttore Generale della Struttura
esaminata; nel caso in cui le stesse siano redatte da altro operatore autorizzato dallo
stesso Legale Rappresentante, esse dovranno essere corredate di delega scritta a quanto
in oggetto, pena la non accoglibilità delle stesse;
le controdeduzioni saranno valutate dal Direttore Generale della Asl di Milano, il quale si
avvale della consulenza di una Commissione composta da 2 rappresentanti degli
erogatori (1 per il pubblico ed 1 per il privato) e da 2 rappresentanti della Asl. In sede di
riunione della Commissione di Valutazione delle Controdeduzioni le Strutture coinvolte
possono presenziare, esponendo alla stessa le proprie considerazioni;
si ricorda infine che il tempo utile alla produzione di eventuali controdeduzioni da parte
delle Strutture erogatrici fissato in 30 gg effettivi (non lavorativi) dalla normativa
regionale di riferimento (DGR n. VII/12692/2003), decorre dalla chiusura delle
operazioni di controllo, ovvero dalla data del relativo verbale di accertamento. Eventuali
rilievi pervenuti oltre i termini sopra stabiliti non avranno alcun effetto;
si precisa che la contestazione di illecito amministrativo è un atto dovuto (al
superamento della soglia del 5% di errore, calcolata sull’entità della decurtazione
economica realizzata) da riferirsi esclusivamente alle conclusioni della fase ispettiva del
controllo, come esplicitate nel relativo verbale di accertamento. Il processo descritto è
operato ai sensi della DGR n. IX/2057/2011, la quale, come riportato di seguito, prevede
che la contestazione di illecito amministrativo avvenga “contestualmente” (e comunque
non oltre i 90 gg) alla redazione del verbale ispettivo. L’eventuale presenza di elementi
di non concordanza da parte dell’Erogatore controllato e quindi della possibilità per lo
stesso di inviare, nei tempi previsti (entro 30 giorni dalla data del verbale di
accertamento), proprie controdeduzioni al citato verbale ispettivo, non ha influenza sulla
tempistica descritta, che, come si è detto, segue immediatamente la conclusione
dell’episodio ispettivo (cfr. anche DGR n. X/1185/2013). La stessa DGR tiene distinti i
concetti di “contestazione di illecito amministrativo” e di “irrogazione di sanzionamento
amministrativo”, per i quali fa esplicito richiamo a processi e tempistiche differenti: per
quanto detto, nel caso in cui la struttura decida di inviare agli uffici competenti (gli Affari
Generali) propri scritti difensivi avversi alla sanzione, il giudizio sull'effettiva irrogabilità
della sanzione stessa passa agli Affari Generali, i quali sono tenuti ad esprimersi entro 5
anni dalla data di redazione del verbale ispettivo. È corretto quindi precisare che la
competenza del Nucleo Operativo di Controllo in merito alla sanzione si esaurisce, nei
confronti dell'Erogatore sanzionato, all'atto della contestazione, passando poi l'intero
procedimento amministrativo e tutto ciò che ne consegue nelle specifiche competenze
degli Affari Generali, i quali possono, ai fini delle proprie valutazioni, avvalersi del parere
motivato dello stesso NOC: il citato parere motivato terrà naturalmente conto dell'esito
delle proprie valutazioni delle controdeduzioni al verbale di accertamento presentate
dallo stesso Erogatore, come atto separato rispetto agli scritti difensivi alla sanzione in
oggetto (questi ultimi da prodursi entro 30 gg dalla notifica di sanzionamento
amministrativo).
83
Controlli sulla qualità della documentazione clinica
L’attività di controllo sulla qualità della documentazione sanitaria prevista per l’anno 2014
seguirà le indicazioni prescritte dalle DGR n. VIII/9014 del 20.02.09 (Allegato 3) e n. VIII/9581
dell’11.06.09 (punti 12, 13 e 14), con le modalità previste dalle DGR n. VIII/10077/09 e n.
IX/621/10 e dalla Circolare n. H1.2012.0036178 del 17.12.2012, come ribadite dalle Regole
d’Esercizio 2014 (DGR n. X/1185 del 20.12.2013).
Si riportano di seguito gli esiti relativi ai controlli svolti nell’esercizio 2012 (tab. 1). Il controllo
da parte delle Strutture Sanitarie ha riguardato un totale di 10.876 pratiche. Il controllo da parte
della ASL è stato invece effettuato su un totale di 2.969 pratiche, di cui 2.360 previste dal
campionamento iniziale e 609 controllate in seguito a estensione. Tra tutte le cartelle valutate
sia dalle Strutture che dalla ASL, le pratiche giudicate conformi al termine della valutazione sono
state complessivamente 13.328 (95,8% rispetto al 95,3% del 2011, all’84% del 2010 e all’80%
del 2009). Per quanto riguarda la valutazione delle differenze in base a regime di ricovero, tipo
di struttura e di reparto, si rileva quanto segue: diversamente da quanto riscontrato negli anni
precedenti (così come, invece, nel 2011), la maggior differenza non riguarda il regime di
ricovero; infatti è risultato conforme il 96,4% (96,2% nel 2011 e 93,8% nel 2010) di tutte le
pratiche relative a ricoveri ordinari (10.913 su 11.317) e il 93,2% (91,2% nel 2011 contro il 56%
del 2010) delle pratiche relative a DH (2.396 su 2.570). Si segnala altresì il riscontro del 100% di
conformità tra le pratiche riferite al regime di sub-acute, anche se corrispondente ad un numero
esiguo di cartelle cliniche (19 su 19).
Per quanto riguarda la differenza tra strutture pubbliche e private, le cartelle confermate sono
state rispettivamente 95,3% (8.332 su 8.747) e 96,8% (4.996 su 5.159).
Tra i reparti medici e chirurgici la percentuale di pratiche conformi è risultata pari al 96,4% nei
reparti medici (8.823 su 9.151) e al 92,2% nei reparti chirurgici (2.690 su 2.918). Leggermente
superiore invece la percentuale tra i reparti di riabilitazione, dove le cartelle conformi sono state
il 98,6% (1.312 su 1.331).
Le differenze tra le varie categorie esaminate, appaiono quindi per l’anno 2012, così come già
registrato anche nel 2011, meno evidenti di quanto invece riscontrato nei controlli del 2009 e
del 2010, evidenziandosi quindi un miglioramento complessivo della qualità documentale
esaminata.
Tabella 1 – Controlli cartelle cliniche – conformità pratiche – Esercizio 2012
Regime
Erogatore
Reparto
Ordinario
DH
Subacute
Pubblico
Privato
Medico
Chirurgico
Riabil.
% pratiche conformi
96,4
93,2
100
95,3
96,8
96,4
92,2
98,6
% pratiche parz. conformi
2,8
3,9
0
3,1
2,8
2,4
6,3
0,8
% pratiche non conformi
0,8
2,8
0
1,6
0,3
1,2
1,5
0,7
Il livello complessivo di concordanza, tra la valutazione da parte della ASL e quella delle
Strutture Sanitarie, è risultato pari al 95,8%, di poco inferiore al 2011 (98,1%) ma superiore
rispetto a quanto riscontrato durante i controlli svolti nel 2009 (82,1%) e nel 2010 (94,8%). La
quota di cartelle giudicate in maniera discordante (4,2%), è quasi interamente relativa a
pratiche confermate dalle Strutture e successivamente annullate dalla ASL. Le differenze
riscontrate, data l’esiguità delle cartelle discordanti, sono molto meno significate rispetto a
quelle degli anni passati (tab.2).
84
Tabella 2 – Controlli cartelle cliniche – percentuale esiti concordanti – Esercizio 2012
Regime
Erogatore
Reparto
Ordinario
DH
Subacute
% concordanza
96,8
89,7
100
91,2
98,5
95,3
94,8
98,1
% discordanza
3,2
10,3
0
8,8
1,5
4,7
5,2
1,9
Pubblico Privato
Medico Chirurgico
Riabil.
Le estensioni sono state condotte in 8 Strutture.
In conclusione si conferma anche per il 2012, un deciso miglioramento della qualità
documentale ed anche una maggiore concordanza nel giudizio espresso da Asl ed erogatori.
85
Salute Mentale.
La Sc Salute Mentale programma, acquista e monitora le prestazioni di psichiatria e
neuropsichiatria infantile e dell’adolescenza. L’attività di controllo che ne consegue comporta
verifiche su più fronti :
Attività di controllo sull’appropriatezza degli inserimenti in Strutture Residenziali (SR) e Semi
Residenziali di Psichiatria e Neuropsichiatria;
Attività di controllo sull’appropriatezza degli interventi erogati dalle strutture private e
pubbliche;
Interventi specifici in ottemperanza di direttive regionali;
Parere sull’accreditamento di nuove SR e Semi Residenziali di psichiatria e NPIA;
Verifica requisiti tecnici accreditamento SR e Semi Residenziali;
Verifica requisiti tecnici ed organizzativi per l’autorizzazione all’esercizio dell’attività di
Residenzialità Leggera con responsabilità del procedimento;
Verifica dei requisiti tecnici e organizzativi per il riconoscimento di Presidio Funzionale degli
Enti Accreditati;
Attività di controllo sulla congruenza tra le fatture emesse e le presenze effettive dei pazienti
nelle SR e Semi Residenziali psichiatriche private contrattate che insistono sul territorio Asl di
Milano;
Verifica volumi di attività contrattati per Psichiatria e NPIA e fatturati;
Analisi degli andamenti epidemiologici della domanda sanitaria in materia di salute mentale;
Interventi su richiesta, da Enti o singoli cittadini (segnalazioni, esposti).
Di seguito sintesi dei controlli svolti nel 2013:
Tab. 1. Rendicontazione anno 2013 – Sc Salute Mentale - Psichiatria:
Tab. 2. Rendicontazione anno 2013 – Sc Salute Mentale- Neuropsichiatria Infantile e
dell’Adolescenza:
Area
del
Criticità
Obiettivi 2013
controllo
Follow up dei Discontinuità della Integrazione
passaggi in cura cura
npia-uop
uonpia-uop
Osservazione
Progetti regionali dell’andamento dei
di NPIA
progetti e degli
interventi
Monitoraggio dei Mancanza di un
ricoveri
nei reparto
specifico
reparti
di nel territorio Asl di
emergenza
Milano
Indicatori
Risultati
Report sull’utilizzo Predisposizione
della procedura
Report: 61% delle
UONPIA applicano la
procedura
Prossima
Recezione
e
trasmissione
trasmissione
della
Monitoraggio
rendicontazione
documentazione
dell’attività
progetti di NPIA anno
relativa
alla
DG
2013
entro
il
Sanità
31/01/2014
Rilevazione
Report
Report di sintesi anno
dell’entità
del
2012: 470 ricoveri di
fenomeno
minori di cui il 29.5%
circa dei quali è
avvenuto in urgenza;
Dei 139
ricoveri
urgenti solo 17 sono
avvenuti in reparti di
NPIA, ben 20 sono
avvenuti in SPDC e
81 in pediatria;
86
Monitoraggio
Carenza dell’offerta Rilevazione
degli inserimenti del
sistema dell’entità
nelle SR
lombardo
fenomeno
del
report di sintesi
solo il 12 % dei
ricoveri
urgenti
accede ad un reparto
NPIA, mentre l’88%
viene ricoverato in
reparti
non
appropriati;
Predisposto report di
sintesi anno 2013:
n. 4 pazienti in SR di
Milano;
n.
14
ricoverati in SR della
Regione Lombardia;
n. 90 ricoverati in SR
extra Regionale
Psichiatria:
La DGR delle Regole 2014, chiede alle ASL, un sempre maggior impegno nell’attività di controllo
anche in Salute Mentale.
In quest’ambito, oltre ai controlli svolti attraverso i sopralluoghi e l’osservazione della
documentazione di quanto previsto dal PRSM, si espletano attività ispettive e di monitoraggio
attraverso l’analisi dei flussi disponibili e tramite rilevazioni di dati di tipo epidemiologico.
Per il 2014 viene richiesta una rigorosa azione di monitoraggio sulla spesa che non deve
superare quella del 2013.
Particolare attenzione verrà quindi posta al controllo degli inserimenti nelle strutture
Residenziali e Semiresidenziali a fronte dei Certificati Economici Trimestrali.
Tale azione si effettuerà grazie ad una costante attenzione relativa all’appropriatezza dei servizi
acquistati ed erogati.
L’intenzione regionale di implementare sperimentalmente una attività di valutazione della
qualità della prestazioni psichiatriche erogate dovrà essere supportata da Asl mediante una
corretta gestione del Flusso 46/san.
Tale azione del Servizio di Salute Mentale verrà espletata con momenti dedicati successivi alla
ricezione del flusso 46/san degli Enti pubblici, di provenienza regionale e del flusso 46/san degli
Enti privati contratti ricevuti direttamente dagli stessi.
Relativamente al sistema residenzialità, l’applicazione della DGR 4221/07 comporta nell’anno in
corso la verifica dei tempi di permanenza e del livello di intensità riabilitativa erogato per i
pazienti inseriti nelle SR. Tale verifiche vengono effettuate direttamente attraverso l’istruttoria
dell’autorizzazione agli inserimenti.
Proseguirà l’ attività dei controlli dei requisiti per l’autorizzazione all’esercizio dell’attività di
Residenzialità Leggera, normata dalla DGR VIII/4221 del 28/2/2007 e delibera VIII/7861 del
30.7.2008. Questa fase comporta la verifica dei requisiti strutturali specifici ( a cura del
Dipartimento di Prevenzione – Servizio di Igiene Pubblica ), tecnici ed organizzativi specifici ( a
cura della S.c. Salute Mentale) delle istanze presentate. La S.c. Salute Mentale, programmerà
nel 2014 l’attività di controllo dell’effettivo possesso di quanto autocertificato dagli Enti al
momento della presentazione dell’istanza (nello specifico scheda di RL, PTI, PTR, attività
erogate). I dati socio- demografici e clinici dei pazienti inseriti in questo programma di cura
sono stati oggetto di uno specifico progetto di ricerca nel 2013, che proseguirà, quest’anno, con
l’analisi degli esiti.
Continua l’ attività di monitoraggio del processo di dimissione dei pazienti dagli OPG .
A completamento della programmazione sul Sistema Residenzialità permane l’indicazione alla
riduzione del flusso 43/san relativo ai ricoveri fuori regione. La ASL, in collaborazione con i
DSM, valuterà gli inserimenti proposti o effettuati in tali strutture in ordine sia alle
87
caratteristiche degli utenti sia ai requisiti della struttura, al fine di individuare le soluzioni più
idonee alle esigenze dei pazienti e dei loro famigliari.
La necessità di implementare in tutte le AO, modelli di integrazione degli interventi nei disturbi
in età adolescenziali e giovanile con i Servizi di NPIA e la psicologia clinica, tramite equipe
funzionali dedicate, sarà monitorata con la rilevazione dei casi seguiti grazie a tali collaborazioni.
Quindi verrà effettuata una prima raccolta anagrafica e socio demografica di tale popolazione
corredata da informazioni sui progetti Terapeutici implementati dai Servizi Curanti.
Infine prosegue il ruolo di Asl nella valutazione e nel monitoraggio dei Programmi Innovativi in
salute mentale.
Tab. 3. Sintesi delle azioni previste dal Piano dei Controlli 2014 - SC Salute Mentale –
Psichiatria
Area
controllo
Spesa
Spesa
Flusso 46/san
del
Criticità
Obiettivi 2014
Indicatori
Contenimento della
spesa a fronte di un Spesa
2014=
costante aumento dei Spesa 2013
soggetti in cura
Corretta
rendicontazione
Congruenza
tra delle prestazioni
fatturato
e e
verifica
dei
prestazioni effettive
volumi di attività
delle
SR
contrattate
Correttezza
Presenza di errori o
completezza
mancata
compilazione
compilazione record
flusso
e
Adeguamento
dei
Verifica dei tempi tempi di permanenza Controllo
dei
di permanenza dei soggetti in SR tempi
di
nelle SR
secondo la delibera permanenza in SR
4221 del 2007
Controllo
dei
Presenza dei requisiti requisiti
tecnici
tecnici
secondo specifici
per
Residenzialità
direttive
regionali rilascio
leggera
protocollo ASL
autorizzazione e
contratto
Controllo
dei
Mantenimento
dei
Residenzialità
requisiti
tecnici
requisiti previsti
leggera
specifici
Processo
di
Attuazione di una
dimissione
dei
Appropriatezza
modalità organica del
pazienti
degli
interventi
processo
di
ricoverati presso
post dimissione
dimissione
gli OPG
Contenimento
Ricoveri in SR extra
Flusso 43/San
degli inserimenti
regionali
SR
Integrazione
con altri Dip.ti o
altri Servizi ASL
Certificati
economici
trimestrali
Report di sintesi
Report
complessivo con
l’individuazione
della tipologia di
errore
Report di sintesi
Dip.
Prevenzione
Delibera
autorizzativa
Verbali
sopralluoghi
Report di sintesi
Predisposizione
di
report
trimestrali
88
Accesso dei servizi
della fascia giovanile
Integrazione
ridotto rispetto ai
degli interventi
dati attesi e carenza
nei disturbi in età
nell’organizzazione
adolescenziale
dei
servizi
per
l’adolescenza
Programmi
Innovativi
Osservazione
dell’attività
progetti
Modelli
di
integrazione degli
interventi
con
equipe funzionali
dedicate
Report
casi
seguiti
con
equipe funzionali
integrate
Monitoraggio
e
valutazione
dell’attività
Invio dati
dei
secondo
gli Regione
indicatori
elaborati nel 2013
in
89
Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza:
La delibera delle Regole 2014 pone particolare attenzione al tema emergenza - urgenza in età
evolutiva . A tale scopo ASL sta monitorando dal 2009 i ricoveri psichiatrici dei minori. La
mancanza nel territorio di ASL di Milano di un reparto ospedaliero dedicato all’acuzie dei
soggetti minori psichiatrici espone l’utenza e il personale sanitario a rischi di varia natura, ove la
soluzione spesso è rappresentata da ricoveri in servizi di emergenza non idonei e mobilità
passiva. L’entità del fenomeno è costantemente monitorata. A questo proposito proseguirà il
Monitoraggio dei ricoveri psichiatrici dei minori.
Per quanto riguarda il sistema degli interventi semiresidenziali e residenziali terapeutici di NPIA
è costantemente garantito il monitoraggio degli inserimenti e le relative autorizzazioni ASL .
Risulta inoltre utile soffermarsi sulla gestione delle liste di attesa in età evolutiva, Asl di Milano
ha attivato un gruppo di lavoro sull’ “individuazione e condivisione di possibili criteri per
l’accesso e di segmentazione dell’utenza”.
In tale ambito è stata condotta una prima rilevazione tratta dal flusso 28/san sui tempi di attesa
delle prime visite Neuropsichiatriche nelle UONPIA e data la carenza di informazione di tale
flusso è stata approntata una scheda di rilevazione dei dati al vaglio dei Direttori UONPIA per
una successiva rilevazione ad hoc da parte degli operatori.
Nel 2014 proseguirà inoltre l’azione di monitoraggio dei progetti regionali di NPIA.
Tab. 4. Sintesi delle azioni previste dal Piano dei Controlli 2014 –Sc Salute Mentale –
Neuropsichiatria Infantile e dell’Adolescenza
Area del controllo
Criticità
Obiettivi 2014
Indicatori
Monitoraggio
dei Mancanza di un Rilevazione
Report
ricoveri nei reparti di reparto
specifico dell’entità del
emergenza
nel territorio Asl di fenomeno
Milano
Residenzialità
e Carenza dell’offerta Rilevazione
report di sintesi
Semiresidenzialità
del
sistema dell’entità del
terapeutica di NPIA
lombardo
fenomeno
Definizione di
Difficoltà
nella
Attività territoriale di
criteri
gestione delle liste
Report di sintesi
NPIA
trasversali
d’attesa
dell’utenza
Recezione
e
Osservazione
trasmissione della
dell’andamento dei Monitoraggio
Progetti di NPIA
documentazione
progetti e degli dell’attività
relativa alla DG
interventi
Sanità
Integrazione con
altri Dip.ti o altri
Servizi ASL
S.c. SIA
90
PIANO DEI CONTROLLI – AMBITO SOCIO-SANITARIO
Il Piano di Organizzazione Aziendale di ASL Milano (DGR 4912/2013) colloca le funzioni di
accreditamento, vigilanza e controllo di appropriatezza sulle Unità d’Offerta sociosanitarie e
sociali all’interno del Dipartimento di Programmazione, Acquisto e Controllo, in line alla
Direzione Generale, attraverso due distinte articolazioni organizzative: la SC Vigilanza e
Accreditamento Area Socio-Sanitaria e la SC Controlli Socio-Sanitari.
L’opportunità di esercitare la funzione di controllo in modo unitario e sinergico a tutela dei
cittadini fragili è alla base della scelta, peraltro in linea con quanto previsto dalla DGR 1185 del
20/12/2013 (“Delibera delle regole 2014”) di procedere, a partire dall’anno 2014, ad effettuare
in forma congiunta l’attività di sopralluogo presso le strutture ubicate sul territorio di ASL
Milano, secondo le modalità definite da una procedura condivisa volta ad assicurare una reale
integrazione di tali funzioni.
I Direttori delle due SC, in completo accordo, si fanno promotori e garanti di sviluppare l’attività
dei due servizi relativamente alla pianificazione dei sopralluoghi in modo da garantire lo
svolgimento integrato delle funzioni di vigilanza e di controllo di appropriatezza.
Le modalità procedurali di conduzione di tale attività integrata sono qui di seguito
sinteticamente descritte:
Condivisione della modulistica appositamente elaborata e la predisposizione di un
verbale unico, in accordo e secondo le indicazioni della SC Affari Generali, nel rispetto
delle rispettive competenze;
Pianificazione condivisa con i responsabili delle SS e con gli operatori dei sopralluoghi
sulle UdO individuate e ricomprese nel piano controlli 2014;
Formazione degli operatori afferenti alle due SC e preparazione ex ante dei sopralluoghi
congiunti con gli operatori coinvolti, a supporto dell’unicità della funzione di controllo
messa in atto;
L’equipe integrata uscirà per gli accessi in loco secondo la pianificazione concordata,
accompagnata da uno dei due Direttori di SC, che farà da supervisore e da garante del
buon andamento dell’attività;
Al termine della visita si procederà alla stesura del verbale unico con la firma congiunta
di tutti gli operatori presenti al sopralluogo;
Gli eventuali provvedimenti conseguenti verranno gestiti all’interno delle singole SC per
gli adempimenti di competenza.
L’attività congiunta verrà attuata su un numero congruo di UdO proporzionato ai rispettivi
carichi di lavoro e di risorse.
ANALISI DI CONTESTO E ANALISI DELL’ESITO DELL’ATTIVITÀ DI VIGILANZA 2013
La realtà in cui viene svolta l’attività della Sc Accreditamento e Vigilanza Area Socio Sanitaria e
della Sc Controlli Area Socio Sanitaria di ASL Milano è caratterizzata da una particolare ricchezza
di Unità d’Offerta presenti sul territorio, sia per numerosità di erogatori presenti (264 unità
d’offerta attive al 01/01/2014) che per varietà delle tipologie dei servizi da questi erogati: 68
Residenze Sanitarie Assistenziali, 33 Centri Diurni Integrati per anziani, 48 Centri Diurni
Disabili, 20 Comunità Socio Sanitarie, 6 Residenze Sanitarie Disabili, 7 Hospice, 23 Consultori
Familiari, 24 erogatori Assistenza Domiciliare Integrata, 20 servizi di Riabilitazione, 9 Comunità
per Tossicodipendenti, 4 Centri Diurni e 2 Servizi Multidisciplinari Integrati per le dipendenze.
Occorre tenere inoltre conto che, all’interno della complessità del contesto urbano, le singole
tipologie delle Unità d’Offerta sono portate a differenziarsi tra loro per le modalità di erogazione
e per il target di utenza, rendendo ancor più specifica e mirata l’attività di vigilanza svolta.
Per ulteriori dettagli ed approfondimenti, si rimanda alla relativa parte del DPCS.
91
Anno 2013: analisi dell’attività di verifica dei requisiti connessa alla presentazione di
SCIA e domande di accreditamento
L’accreditamento delle Unità d’offerta socio-sanitarie viene garantito dalla Struttura semplice
Accreditamento e Verifiche Strutturali Rete Sociosanitaria, afferente alla Sc Accreditamento e
Vigilanza Area Socio Sanitaria.
La Struttura semplice è attualmente composta dal 1 Responsabile di Struttura semplice con
contratto a tempo indeterminato e a tempo pieno e da un Dirigente Medico con contratto a
tempo indeterminato e a tempo pieno.
I processi di accreditamento, relativi sia a nuove attività che a cambio di sede,
ampliamenti/riduzioni di posti letto, volture di Enti Gestori, contemplano le verifiche dei
requisiti di legge articolati in ambito organizzativo-gestionale, requisiti soggettivi, nonché
requisiti strutturali e tecnologici.
La verifica dei requisiti soggettivi viene processata direttamente dal personale della Ss
Accreditamento, che ha in capo la titolarità del procedimento, monitorando le tempistiche di
trattazione, sia in funzione dell’acquisizione delle valutazioni in ambito organizzativo (interno
alla Sc), sia acquisendo gli esiti di verifica in ambito di requisiti strutturali e tecnologici con la
struttura intra dipartimentale competente in materia.
In riferimento a quanto sopra, si precisa quanto di seguito:
- relativamente all’ambito organizzativo gestionale i requisiti sono oggetto di verifica interna alla
Sc da parte degli operatori appartenenti alla Ss Vigilanza, a cui competono le successive verifiche
di vigilanza disposte dalle normative di riferimento;
- in merito alla gestione dei processi di verifica dei requisiti strutturali e tecnologici, la medesima
è in carico alla struttura competente intra Dipartimentale, che provvede a relazionarsi con la Ss
Accreditamento sia in funzione di eventuali atti prescrittivi all’Ente Gestore che degli esiti
favorevoli, nel rispetto delle tempistiche previste per tali trattazioni.
Al completamento delle verifiche, esitate favorevolmente, la Ss Accreditamento gestisce i
successivi atti deliberativi, trasmettendoli all’Ente Gestore ed alla Regione Lombardia per i
successivi e consequenziali decreti di accreditamento. Dalla data del decreto regionale, la Ss
Accreditamento, previa comunicazione alla Ss Vigilanza, provvede al monitoraggio delle
successive verifiche di vigilanza, attualmente entro 90 giorni, disposte dalla Regione Lombardia,
comunicando successivamente l’esito della stessa.
Nell’anno 2013 sono state verificate 8 Segnalazioni Certificate di Inizio Attività (SCIA) con
contestuale richiesta di accreditamento relative a nuove strutture ed in particolare: 1 nuova
RSA, 3 nuovi CDI, 1 CDD e 3 Attività di Assistenza Domiciliare Integrata.
Particolarmente impegnativa è stata l’attività a seguito della presentazione di richieste di voltura
di Enti Gestori che ha riguardato in particolare: 2 RSA, 1 RSD, 7 CF, 1 CDI, 4 CSS, 4 CDD e 1
Riabilitazione. Alcune strutture (3 CSS ed 1 Riabilitazione) hanno concluso i lavori di
adeguamento previsti dal Piano Programma ed è stato pertanto predisposto il provvedimento di
conclusione del piano programma relativo al possesso dei requisiti strutturali e tecnologici
nonché al mantenimento dei requisiti organizzativo gestionali.
Sono inoltre state verificate 4 SCIA per ampliamento, trasferimento di sede e modifica di
destinazione d’uso degli spazi, delle quali una ha esitato in modo non favorevole.
Le istanze di solo accreditamento, hanno riguardato un CSS ed un’attività di Riabilitazione.
Infine, a fronte della sopracitata attività di accreditamento, sono state effettuate 11 visite a 90
giorni per la verifica del mantenimento dei requisiti ad attività avviata.
In considerazione delle indicazioni contenute nella DGR X/1185 del 20/12/2013
“Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio
2014” riguardo la “sospensione” degli accreditamenti di tutte le unità d’offerta socio sanitarie,
sono pervenute entro il 31/12/2013 3 SCIA per ampliamenti, 3 SCIA per trasferimento di sede, e
2 SCIA con contestuale accreditamento.
92
Anno 2013: analisi dell’attività di vigilanza programmata sul mantenimento dei requisiti
e di vigilanza a seguito di segnalazioni sulla rete socio sanitaria.
Per quanto riguarda l’attività di vigilanza programmata sulla rete socio sanitaria , in
ottemperanza alle disposizioni regionali in materia, nell’anno 2013 la Ss Vigilanza Rete Socio
Sanitaria ha assicurato l’effettuazione visita ispettiva nel 100% delle 129 unità d’offerta socio
sanitarie previste dal campionamento, al fine di verificare in loco il mantenimento dei requisiti
di esercizio e di accreditamento. A queste vanno aggiunte altre 12 unità d’offerta, non oggetto di
campionamento, verificate a seguito di criticità o presentazione di istanze.
Sono state oggetto di sopralluogo anche le 32 unità d’offerta operanti nell’ambito delle
sperimentazioni avviate nell’area sociosanitaria (DGR 116/2013).
Nel complesso, l’attività svolta ha portato all’erogazione di 17 sanzioni amministrative per il
mancato mantenimento dei requisiti autorizzativi e di accreditamento e ad emettere i relativi
provvedimenti di diffida. I provvedimenti hanno interessato diverse tipologie di Unità d’offerta e
le maggiori criticità rilevate riguardano la non corretta gestione dei farmaci ed il mancato
rispetto dello standard di personale previsto.
Nell’ambito della vigilanza documentale, è stata verificata la coerenza dei dati trasmessi nel
100% delle schede struttura dalle Unità d’offerta per cui tale flusso informativo è previsto.
Sono stati inoltre esaminati tutti gli esposti di competenza pervenuti, che nell’ultimo anno sono
stati 7 per le strutture della rete socio sanitaria, ed hanno riguardato principalmente strutture di
ricovero, in particolare le RSA. Le criticità oggetto di segnalazione sono state fondamentalmente
carenze assistenziali è stata necessaria l’esecuzione di sopralluoghi ad hoc che non hanno
evidenziato, limitatamente agli aspetti di competenza, carenze tali da giustificare l’adozione di
provvedimenti.
Anno 2013: analisi dell’attività di vigilanza sulla rete sociale
L’attività della Ss Vigilanza Rete Socio Sanitaria svolta nell’anno 2013 ha anche riguardato la
verifica, con ispezione in loco dei requisiti organizzativi e gestionali delle unità d’offerta della
rete sociale, a seguito della presentazione delle Comunicazioni Preventive di Esercizio.
Complessivamente i procedimenti di verifica sono stati 74, cui vanno aggiunte le segnalazioni
relative all’ambito della rete sociale, complessivamente pari a 2, che hanno riguardato
esclusivamente le strutture per l’infanzia e sono state trattate tramite visita ispettiva.
L’attività svolta ha portato all’erogazione di 6 sanzioni amministrative per il mancato
mantenimento dei requisiti di esercizio e a richiedere l’emissione dei relativi provvedimenti di
diffida.
I provvedimenti hanno interessato esclusivamente le strutture dell’infanzia e le maggiori
criticità rilevate riguardano il mancato rispetto dello standard di personale previsto e il rispetto
della capienza delle Unità d’offerta.
PROGRAMMAZIONE DELL’ATTIVITÀ 2014 SULLE UNITÀ D’OFFERTA SOCIO SANITARIE
La programmazione dell’attività 2013 della Sc Accreditamento e Vigilanza Area Socio Sanitaria e
della Sc Controlli Area Socio Sanitaria è formulata secondo le determinazioni di cui all’allegato 4)
alla DGR X/1185 del 20/12/2013 “Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio
sanitario regionale per l’esercizio 2014”, delle determinazioni di cui all’allegato C) alla DGR
3540/2012, delle precisazioni di cui alle note della DG Famiglia prot. 52047 del 15/07/2013 e
prot. 50071 del 08/07/2013.
L’attività è inoltre programmata in funzione delle risorse attualmente attribuite alle Sc ed è
suscettibile di revisione a seguito di variazioni che dovessero intervenire in corso d’anno.
Tutte le funzioni della Sc Accreditamento e Vigilanza Area Socio Sanitaria sono coordinate dalla
Direzione Sociale e svolte in integrazione ed in stretta collaborazione con le altre strutture
aziendali, sia del Dipartimento PAC che del Dipartimento ASSI e Dipartimento di Prevenzione
Medica.
93
Attività di verifica dei requisiti connessa alla presentazione di SCIA e domande di
accreditamento.
La Sc Accreditamento e Vigilanza Area Socio Sanitaria continuerà ad assicurare la verifica del
possesso dei requisiti autorizzativi e di accreditamento per le Unità d’offerta socio sanitarie
aventi titolo che presenteranno nel 2014 SCIA secondo le fattispecie previste dalla DGR X/1185
del 20/12/2013, utilizzando la modulistica regionale già in uso.
Inoltre continuerà ad alimentare i dati dell’applicativo regionale AFAM.
Alla luce dei dati di attività relativi all’anno 2013, sopra riportati, e alle regole di sistema 2014,
che sospendono gli accreditamenti per tutte le Unità d’offerta socio sanitarie, si prevede che nel
2014 le SCIA riguardino soprattutto ampliamenti, riduzioni, rimodulazioni, trasferimenti e
variazioni di soggetto gestore nonchè variazioni di destinazioni d’uso.
Per quanto concerne il controllo sul 10% delle autocertificazioni dei requisiti soggettivi prodotte
in relazione alle SCIA e al 50% delle autocertificazioni in relazione alle domande di
accreditamento, la Sc effettuerà le verifiche di legge utilizzando il personale amministrativo
assegnato e perfezionando tale attività secondo le future e successive indicazioni regionali.
Ai fini dell’esercizio dell’attività di verifica relativamente ai processi in ambito dei requisiti di
esercizio e accreditamento strutturali e tecnologici, la Ss Accreditamento e Verifiche Strutturali
Rete Sociosanitaria continuerà, monitorando le tempistiche di legge, ad integrarsi con la
struttura aziendale all’interno del Dipartimento PAC, competente in materia di verifica dei
requisiti strutturali e tecnologici.
Vigilanza programmata per l’anno 2014
1) Vigilanza sul mantenimento dei requisiti strutturali e tecnologici.
Nell’ambito dell’attività di vigilanza sul mantenimento dei requisiti, come già definito nel Piano
Controlli 2013, la Sc Accreditamento e Vigilanza Area Socio Sanitari si coordina, al pari dei
processi di accreditamento (rif. paragrafo SCIA / Accreditamento), con la struttura intra
Dipartimentale competente in materia di verifica dei requisiti strutturali e tecnologici, al fine di
assicurare il monitoraggio del 100% delle Unità d’offerta interessate da Piani Programma. Tali
Unità d’offerta sono pertanto inserite nel piano di vigilanza programmata che comprende il 50%
delle Unità d’offerta in esercizio al 01/01/2014, così come dettagliato al punto 2, soggette anche
alla verifica dei requisiti strutturali e tecnologici.
In tale specifico ambito, il piano di vigilanza è stato condiviso con la struttura aziendale intra
Dipartimentale competente in materia di verifica dei requisiti strutturali e tecnologici sia in
ambito socio-sanitario che sanitario complesso e, sulla base dell’attività svolta nel 2013 (definita
in una quota del 10%), considerando i dati di contesto della ASL Milano, stante le risorse
attualmente attribuite ed incrementate di n. due tecnici della prevenzione (50% in più rispetto
alla dotazione organica 2013), è stato valutato che possano essere eseguite verifiche ispettive in
almeno il 15% delle Unità d’offerta in esercizio al 01/01/2014; inoltre si provvederà al
completamento e programmazione di eventuali ulteriori controlli nelle Unità d’offerta visitate
nel 2013, oggetto di criticità.
Si ritiene utile evidenziare che l’organizzazione dei controlli sopra esposti non contempla la
possibilità di limitare una “verifica a campione” su una singola attività afferente alle unità
d’offerta complesse, richiedendo pertanto verifiche molto articolate.
Il raggiungimento della attività di vigilanza del 50% delle Unità d’offerta sociosanitarie, fermo
restando l’eventuale specificità e complessità delle attività contenute in tale campione, è
subordinato all’incremento di ulteriori risorse umane afferenti al servizio sopracitato, nello
specifico 4 tecnici della prevenzione debitamente formati ed un amministrativo da dedicare
all’attività di segreteria/ supporto al servizio.
94
2) Vigilanza sul mantenimento dei requisiti soggettivi, gestionali e organizzativi.
La vigilanza sul mantenimento dei requisiti organizzativi e gestionali è garantita dalla Struttura
semplice Vigilanza Rete Socio Sanitaria, che fa parte della Sc Accreditamento e Vigilanza Area
Socio Sanitaria.
La Struttura semplice ha il seguente personale assegnato:
1 Responsabile di Struttura semplice con contratto a tempo indeterminato e a tempo pieno
1 Dirigente Medico specializzato in Malattie Infettive con contratto a tempo indeterminato e a
tempo parziale (70%)
1 Dirigente Psicologo con contratto a tempo indeterminato e a tempo pieno
3 Assistenti Sanitarie con contratto a tempo indeterminato e a tempo pieno
2 Assistenti Sociali con contratto a tempo indeterminato e a tempo pieno (di cui uno risulta solo
parzialmente presente in quanto investito di carica elettiva)
1 Educatore Professionale con contratto a tempo indeterminato e a tempo parziale (50%)
Sono a disposizione della Struttura semplice computer portatili e stampanti utilizzabili in sede di
ispezione. È stato richiesto un ulteriore potenziamento della dotazione in essere.
Nell’ambito dell’attività formativa specifica per gli operatori addetti alla vigilanza, è già stato
programmato e accreditato un corso di formazione sul campo specifico per il personale della
struttura che consta per il 2014 in 10 incontri e sono stati richiesti interventi di formazione a
livello dipartimentale sulla normativa sanzionatoria e sulla corretta gestione della relazione
nell’attività ispettiva.
Analizzato e valutato l’esito dell’attività di vigilanza 2013, considerata l’indicazione regionale di
prevedere per l’anno 2014 la vigilanza con sopralluogo sulle Unità d’offerta non oggetto di
vigilanza nel 2013 comprendendo le Unità d’offerta a gestione diretta dell’ASL di Milano, è stato
elaborato un campione che comprende:
121 unità d’offerta sociosanitarie accreditate a completamento della totalità delle offerta
presente sul territorio a gestione esterna
30 unità d’offerta socio sanitarie a gestione diretta di ASL Milano
15 unità d’offerta oggetto di diffida tuttora attive
Le ispezioni di vigilanza vengono effettuate senza preavviso e secondo la metodologia prevista
dalla specifica procedura del sistema di qualità aziendale “PSp Vigilanza”.
L’attività è svolta integrando la funzione di vigilanza sui requisiti gestionali e organizzativi con la
funzione di controlli attraverso una puntuale condivisione delle informazioni relative alla
programmazione dei sopralluoghi e degli esiti, nonché attraverso l’attuazione, nei casi che lo
richiedono, di sopralluoghi congiunti.
La Ss Vigilanza Rete Socio Sanitaria provvederà, come da indicazioni regionali, all’acquisizione
delle autocertificazioni dei requisiti soggettivi previste e alla verifica a campione di una quota
pari al 10% delle autocertificazioni pervenute.
Inoltre, nell’ambito della vigilanza programmata è prevista la verifica amministrativa sul
rispetto del debito informativo delle unità d’offerta nei confronti di ASL in materia di:
certificazione annuale del possesso dei requisiti di esercizio e di accreditamento
schede struttura
relazione attività di vigilanza ex D.Lgs. 231/01
Per le strutture accreditate che saranno interessate dall’invio delle schede struttura, la Sc
verificherà l’assolvimento del debito informativo nei tempi previsti e la congruenza dei dati
trasmessi, secondo quanto definito dalle indicazioni regionali.
3) Programmazione dei controlli sulla rete delle unità d’offerta sociali.
Per il 2014 la Ss Vigilanza Rete Socio Sanitaria provvederà alla verifica con sopralluogo del
100% delle Unità d’offerta sociali che presenteranno CPE, come previsto dal Decreto della
Direzione Generale Famiglia e Solidarietà Sociale n. 1254 del 15/02/2010.
95
Saranno, inoltre, oggetto di vigilanza per gli aspetti organizzativi e gestionali almeno il 10% delle
Unità d’offerta in esercizio nell’ambito di competenza della ASL di Milano, con particolare
attenzione all’area minori e della prima infanzia. Considerata l’attuale dotazione organica e il
numero delle Unità d’offerta in esercizio (sono registrate n. 1002 Unità d’offerta attive),
l’attuazione della vigilanza con sopralluogo in tali Unità d’offerta è subordinata all’attribuzione
di ulteriori risorse umane, quantificabili in n. 2 Assistenti Sanitarie.
96
IL CONTROLLO
DI
APPROPRIATEZZA
DELLE
PRESTAZIONI
IN
AMBITO
SOCIOSANITARIO
Nel sistema di welfare attuale l’ambito sociosanitario è rappresentato dalle unità d’offerta che
erogano prestazioni integrate sanitarie e sociali e si differenzia dall’assistenza ospedaliera e di
tipo specialistico, a esclusiva valenza sanitaria (DPCM 2001), in quanto riconosce una specificità
nell’erogazione degli interventi in termini di integrazione multiprofessionale e di continuità
temporale e assistenziale della presa in carico. L’intervento sociosanitario si caratterizza
quindi nei suoi elementi costitutivi e temporali come “percorso assistenziale” (pathway
model), superando la logica di tipo prestazionale, tipica dell’ambito sanitario.
Con la LR 2/2012 e la DGR 3540/2012 la Regione ha attuato una sostanziale riforma per quanto
riguarda lo svolgimento delle attività di controllo di appropriatezza in ambito sociosanitario,
introducendo il procedimento sanzionatorio anche nell’ambito dei controlli di appropriatezza e
andando a definire in modo preciso modalità procedurali, contenuti e obiettivi del controllo
nonché le attività ad esso connesse. Successivamente prima con il decreto 12623/2012,
attuativo della DGR 4334/2012 (“Delibera delle Regole 2013”), e poi con la DGR 4980/2013
sono stati esplicitati i concetti di appropriatezza in ambito sociosanitario e sono state poste le
basi per la definizione di una metodologia comune a tutti i servizi delle ASL preposti a tale
attività.
1.Organizzazione e metodologia operativa.
L’attività di vigilanza e di controllo di appropriatezza in ambito socio sanitario per la ASL di
Milano è posta in capo alla Struttura complessa Controlli Socio Sanitari, collocata nel
Dipartimento di Programmazione, Acquisto e Controllo, in staff alla Direzione Generale, che al
proprio interno prevede due strutture semplici, la SS Area Anziani, Famiglia e Dipendenze e la SS
Area Riabilitazione e Disabilità.
Il personale assegnato alla SC e alle due SS presente alla data del 31/12/2013 è illustrato nella
tabella seguente:
COGNOME
NOME
LOCATI ** in
FRANCESCO
aspettativa x inc.
ANGELO
direttore
MAESTRONI
SIMILINI
DIANA
FERRAGUTI
LEMMA
BALBO
MARIANO
BASSINO
ROTOLO
PROFILO GIURIDICO
TEMPO PIENO/
% PART- TIME
DIRIGENTE MEDICO -INCARICO STRUTT. COMPL.
DIRIGENTE MEDICO - INCARICATO STRUTT.
COMPL. (ex art. 18)
CARLO
C - ASSISTENTE AMM.VO
D - COLLAB. PROF. SAN. - PERS. RIABIL.
GRAZIELLA
FISIOTERAPISTA
Ds - COLLAB. PROF. ESPERTO - ASSISTENTE
PAOLA
SOCIALE
Ds - COLLAB. PROF. SAN. ESPERTOCORINNA
INFERMIERE
DIRIGENTE MEDICO -INCARICO STRUTT. SEMPL.
ROSA ANNA
RAPP. ESCLUSIVO
D - COLLAB. PROF. SAN. - PERS. VIGILANZA
RITA
ISPEZ. - ASSISTENTE SANITARIO
DIRIGENTE MEDICO -INCARICO STRUTT. SEMPL.
PAOLA
RAPP. ESCLUSIVO
D - COLLAB. PROF. SAN. - PERS. VIGILANZA
MARIA TERESA
ISPEZ. - ASSISTENTE SANITARIO
ANNA MARIA
TIPOLOGIA CONTRATTO
Struttura di assegnazione
Sc Controlli Socio-Sanitari
in comando da ASL
Lecco
tempo indeterminato
tempo pieno
Sc Controlli Socio-Sanitari
tempo pieno
Sc Controlli Socio-Sanitari
tempo indeterminato
tempo pieno
Sc Controlli Socio-Sanitari
tempo indeterminato
tempo pieno
Sc Controlli Socio-Sanitari
tempo indeterminato
tempo pieno
Sc Controlli Socio-Sanitari
tempo indeterminato
tempo pieno
tempo indeterminato
tempo pieno
tempo indeterminato
tempo pieno
tempo indeterminato
tempo pieno
Ss Area Riabilitazione e
Disabilita'
Ss Area Riabilitazione e
Disabilita'
Ss Area Anziani, Famiglia e
Dipendenze
Ss Area Anziani, Famiglia e
Dipendenze
Nel corso dell’anno sono state trasferite ad altro servizio un dirigente medico fisiatra (dal
1/6/2013) e un’assistente sanitaria (dal 16/10/2013), entrambe non sostituite. Dal 1/3/2013 è
stata assegnata alla SC un’assistente sociale.
A partire dal 2011 è stato strutturato uno specifico percorso formativo che vede coinvolti tutti
gli operatori preposti al controllo di appropriatezza sia attraverso momenti formativi interni alla
SC sia attraverso attività formative a carattere dipartimentale principalmente volte alla
conoscenza della normativa vigente in materia e agli strumenti di analisi ed informatici utili
all’espletamento dell’attività.
97
Anche per l’anno 2014 sono previsti percorsi formativi con le medesime caratteristiche con
particolare attenzione agli eventi trasversali specificamente dedicati al miglioramento delle
competenze nella conduzione delle attività di controllo.
Metodologia di controllo dell’appropriatezza. La SC Controlli Socio Sanitari ha adottato dal 2012
una metodologia strutturata che recepisce i principi e gli obiettivi indicati dalla Regione nei
provvedimenti che in questi anni si sono succeduti e in particolare, a conferma di quanto già
impostato, le enunciazioni riportate nella DGR 1185/2013, All.4. Tale metodologia è stata
esplicitata in una procedura specifica di processo all’interno del sistema qualità aziendale e
recentemente sottoposta alla valutazione di Ente di parte terza con esito positivo (Ente
certificatore e Organismo di Vigilanza). La metodologia validata è stata oggetto di una
comunicazione orale al congresso nazionale della SItI nel 2012. Si ritiene utile esporre la
metodologia in uso, anche nei suoi presupposti concettuali e normativi di riferimento, al fine di
contestualizzare le attività svolte e di inquadrare in un’ottica sistemica le azioni programmate da
svolgersi nel corso del 2014.
Il processo di controllo di appropriatezza in area sociosanitaria descrive l’attività istituzionale in
capo alle ASL correlata alla verifica dell’appropriatezza e della qualità dei percorsi assistenziali e
delle prestazioni erogate dalle unità d’offerta sociosanitarie (UDO) in regime di accreditamento e
contrattualizzazione. In questa logica la funzione di controllo si colloca all’interno delle attività
istituzionali come strumento di “governo dell’offerta”, configurandosi principalmente come
azione di tutela a favore delle famiglie e del cittadino in condizioni di fragilità, di disabilità
globalmente intesa e di non autosufficienza, affinché gli interventi ad essi destinati siano regolati
dai principi generali di universalità, equità e appropriatezza in modo da favorire un guadagno di
salute globalmente intesa.
L’appropriatezza valuta “ il fare” e proprio per tale specificità deve essere misurata come il
grado di aderenza a processi assistenziali attesi, definiti da evidenze scientifiche, da aspetti
normativi e da prassi uniformi: in tal senso assumono un rilievo significativo nella valutazione
del profilo rischio/beneficio degli interventi anche le preferenze e le aspettative della persona
assistita.
In ambito sociosanitario l’attività di controllo ha come oggetto il Fascicolo Sanitario
Assistenziale (FA.S.AS.), requisito di accreditamento trasversale a tutte le unità d’offerta
sociosanitarie riconosciute in Regione Lombardia, che contiene tutta la documentazione
sanitaria e assistenziale/sociale a supporto della globalità della presa in carico, della valutazione
multidimensionale dei bisogni e della tracciabilità dell’intero percorso assistenziale e delle
prestazioni erogate. All’interno del FASAS il Progetto Individuale (PI) e il Piano Assistenziale
Individualizzato (PAI) rappresentano gli strumenti indispensabili per la definizione degli
obiettivi assistenziali e per la pianificazione delle prestazioni mediante i quali procedere alla
valutazione dell’appropriatezza e della verifica degli esiti a garanzia di un appropriato percorso
assistenziale e di un altrettanto appropriata risposta ai bisogni rilevati. Proprio per tale motivo
la buona tenuta e completezza della documentazione nonché della tracciabilità di quanto
effettivamente erogato si configurano come il presupposto essenziale e oggettivo per la verifica
di appropriatezza e qualità dell’assistenza.
Il processo di controllo dell’appropriatezza ha l’obiettivo di formalizzare lo svolgimento delle
attività di controllo effettuate attraverso una metodologia di lavoro strutturata e finalizzata a:
valutare l’appropriatezza assistenziale delle prestazioni erogate (percorso assistenziale);
valutare l’appropriatezza organizzativa dei percorsi assistenziali;
valutare l’appropriatezza amministrativa delle prestazioni erogate;
definire e monitorare gli indicatori correlati alla qualità dell’assistenza, alla qualità organizzativa
e agli esiti degli interventi effettuati in ambito sociosanitario;
definire e monitorare gli indicatori di performance delle strutture accreditate.
La metodologia di lavoro è stata sviluppata secondo i principi “evidence based” e prevede la
rilevazione degli ambiti di inappropriatezza attraverso l’analisi degli indicatori di “rischio” e
degli indicatori di controllo (ex dgr 4980/2013) finalizzata a valutare l’appropriatezza
assistenziale e organizzativa delle prestazioni erogate a supporto dei percorsi assistenziali oltre
98
che a definire e monitorare gli indicatori correlati alla qualità dell’assistenza, alla qualità
organizzativa e agli esiti ed è così strutturata:
Verifica documentale presso le strutture dell’appropriatezza assistenziale e
organizzativa delle prestazioni erogate e dei percorsi assistenziali mediante
campionamento casuale e campionamento mirato effettuato sulla base di “indicatori di
rischio” di inappropriatezza (attualmente definiti per RSA, CDI, CFI, Riabilitazione,
Dipendenze), definiti e calcolati a partire dai flussi sociosanitari disponibili (è in corso
l’implementazione della reportistica tramite DWH) mediante:
- Verifica della tenuta e della completezza della documentazione contenuta nei
FASAS a supporto della tracciabilità ed evidenza dei percorsi assistenziali e delle
prestazioni effettivamente erogate (DGR 4956/2013);
- Verifica di congruenza tra quanto riportato nei flussi sociosanitari di competenza
specifici per UdO e dove disponibili con quanto rilevato nel FASAS a supporto
della corretta valutazione dei bisogni e della classificazione degli ospiti (DGR
3540/2012, DGR 4980/2013);
- Verifica di coerenza tra i bisogni emersi dalla valutazione, dalle prestazioni
previste dal progetto/programma personalizzato e quelle effettivamente
eseguite ovvero verifica della tracciabilità del percorso assistenziale (DGR
3540/2012, DGR 4980/2013);
La valutazione dell’appropriatezza amministrativa delle prestazioni erogate mediante
una procedura informatizzata di analisi dei dati ricavabili dai flussi sociosanitari
disponibili in grado di fornire una reportistica standard su specifici indicatori di
potenziale in appropriatezza e che consente di visualizzare i dati su ogni singolo utente
preso in carico (FASAS). La reportistica così prodotta, anche mediante l’applicativo
installato sui PC portatili, può essere discussa con i gestori in sede di sopralluogo in base
alle risultanze dell’analisi;
A partire dalla DGR 4980/2013 è stato introdotto l’Autocontrollo da parte dei gestori
su campionamento di FASAS pari al 5% dei FASAS dell’anno precedente sia mirato che
casuale fornito dalla SC Controlli con la rilevazione degli indicatori previsti dalla
suddetta DGR. I dati di esito di tale rilevazione sono riportati nel paragrafo di
rendicontazione delle attività svolte nel 2013;
Definizione e monitoraggio annuale degli indicatori correlati alla qualità
dell’assistenza, e agli esiti degli interventi/prestazioni erogati. Per il momento tale
analisi interessa le RSA e la Riabilitazione e viene presentata agli Enti gestori in sede di
conferenza annuale specifica, nella quale vengono riportati anche gli esiti dell’attività di
controllo. Ad oggi sono stati validati 19 indicatori rilevati a cadenza annuale e disponibili
per il trend 2011-2013.
Ai fini della valutazione della ricaduta degli esiti dell’attività di controllo e ad
integrazione di quanto sopra riportato è stata avviata nel 2012 una sperimentazione
nell’ambito delle RSA di Customer Satisfaction mediante un questionario unico che
ha consentito di fare un confronto tra strutture sulla base degli indicatori di qualità
assistenziale percepita dall’utenza comparato con le risultanze dei controlli effettuati
nell’anno di rilevazione. I risultati hanno evidenziato una sostanziale valutazione
positiva da parte degli utenti e una concordanza sugli indicatori correlati alla qualità
percepita sull’assistenza del 70% con le risultanze dei controlli come illustrato nella
tabella che segue. I risultati della sperimentazione sono stati condivisi con gli enti gestori
nella conferenza specifica di UdO effettuata il 5 aprile 2013.
99
ID
REDEMPTION
%
ESITO
CUSTOMER
ESITO
CONTROLLI
ID
REDEMPTION %
ESITO
CUSTOMER
ESITO
CONTROLLI
ID
REDEMPTION
ESITO
ESITO
%
CUSTOMER CONTROLLI
16
77.8%
3.75
A
33
79.2%
3.25
A
25
70.1%
3.07
A
56
94.4%
3.57
A
1
55.3%
3.25
A
24
79.5%
3.07
A
58
74.1%
3.49
A
37
53.1%
3.24
A
28
35.7%
3.05
A
67
80.9%
3.48
A
3
83.3%
3.24
A
65
67.4%
3.04
A
38
100.0%
3.46
A
22
77.0%
3.22
B
14
70.6%
3.04
A
44
97.6%
3.45
A
5
34.8%
3.21
A
61
28.1%
3.03
A
7
77.4%
3.44
B
59
32.9%
3.21
A
42
46.6%
3.02
A
15
51.4%
3.43
A
60
100.0%
3.21
B
46
45.9%
3.01
A
11
54.7%
3.40
A
31
64.6%
3.20
A
35
30.4%
3.00
A
50
62.3%
3.40
A
43
57.7%
3.19
A
4
75.0%
2.98
B
34
60.7%
3.40
C
41
67.8%
3.19
A
10
56.9%
2.97
A
9
68.8%
3.37
A
64
62.2%
3.19
B
36
62.5%
2.97
C
53
92.6%
3.35
A
30
46.2%
3.19
A
51
90.3%
2.94
A
62
45.8%
3.33
A
52
60.4%
3.17
A
26
60.0%
2.91
B
66
58.2%
3.33
A
20
50.8%
3.16
A
40
80.6%
2.90
A
27
66.0%
3.33
A
29
97.5%
3.15
A
54
51.9%
2.85
A
39
96.9%
3.31
A
47
52.7%
3.11
B
23
47.4%
2.84
A
2
65.7%
3.30
B
57
85.7%
3.09
A
45
44.0%
2.82
A
17
45.4%
3.28
B
48
29.2%
3.09
A
21
46.7%
2.82
A
32
90.4%
3.27
B
49
46.2%
3.09
A
63
40.2%
2.70
A
55
50.0%
3.27
A
13
35.7%
3.08
A
18
28.8%
2.64
A
19
8
72.6%
29.6%
3.27
3.26
A
A
6
44.4%
3.07
B
12
45.8%
2.58
A
Parte integrante dell’attività di controllo, svolta in un’ottica di miglioramento continuo e
complessivo della qualità dei servizi erogati è il coordinamento di Tavoli tecnici con gli enti
gestori su tematiche di rilevanza assistenziale. Ad oggi gli argomenti trattati sono: a)
appropriatezza prescrittiva dei farmaci in RSA e avvio di una procedura di farmacovigilanza (in
corso) b) appropriatezza prescrittiva degli strumenti di contenzione (concluso con invio di
documento ufficiale di best practice), c) prevenzione delle infezioni in RSA,(concluso con
diffusione del documento di best practice) d) appropriatezza dei percorsi riabilitativi in area
dell’età evolutiva,(in corso) e) appropriatezza del setting e della presa in carico dei percorsi
riabilitativi età adulto/geriatrica. In questo ambito viene promosso un accompagnamento degli
enti gestori finalizzato allo sviluppo di strumenti per la verifica degli esiti dei processi e degli
obiettivi assistenziali.
2.Contestualizzazione e analisi della realtà territoriale
L’attività di controllo ricomprende la verifica dell’appropriatezza delle prestazioni erogate
(produzione) dalle unità d’offerta (UdO) sociosanitarie presenti sul territorio della ASL di Milano
nei setting residenziale, semiresidenziale, ambulatoriale e domiciliare. Il quadro dell’offerta
erogativa, aggiornato per quanto riguarda le unità d’offerta accreditate alla data del
01/01/2014, viene rappresentato nella tabella che segue (Tab.1) unitamente ai volumi erogati
dalle singole tipologie d’offerta relativamente all’anno 2011-2013 (30/09/2013). Si rinvia per la
descrizione all’allegato di contesto del DPCS 2014.
100
TAB. 1 - Quadro della rete d'offerta sociosanitaria nel territorio dell'ASL di Milano.
N. strutture N. strutture N. posti a
N.utenti
N.prestazioni
accreditate a contratto contratto
2011 2012 2013* 2011 2012 2013*
Consultorio Famigliare (pubblico)
20
20
39.908 39042 48108 113.908 106597 159155
Consultorio Famigliare (privato)
23
18
21.686 18724 23375 90.959 95890 150000
Centro Diurno per Disabili (CDD)
48
45
1181
1.184 1123 1143
Residenza Sanitaria per Disabili (RSD)
6
6
327
328 316 318 330
322
320
Comunitaria SocioSanitaria (CSS)
21
20
166
158 200 159
Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA)
68
68
8929 12.998 11796 11672 15484 13211 11677
Centro Diurno Integrato (CDI)
32
29
777
1.186 1071 1075
Hospice
7
7
77
806 804
873
990 1040 1141
ADI Voucher
38
nd
9360 10737 nd
17115 15358
Servizi per Dipendenze
SMI
2
1235
nd
73.541
SERT
3
7.055
nd 196.234
Strutt. Residenziali e semiresid.
13
13
218
270 634 nd
Riabilitazione (ex art.26):
Strutture di ricovero (totale)
6
6
824
specialistica
3
3
148
1659 1171 1.144 1800
generale geriatrica
5
5
545
2901 1692 2.941 3677
mantenimento
4
4
130
408 382
651
699
Prestazioni (totale)
18
18
512.820
513.789 511.758
ambulatoriale
18
18
376276
360.004 372.714
domiciliare
10
10
136544
153.785 139.044
diurno continuo
6
6
259
Esiti delle attività di controllo svolte nell’anno 2013
Nell’ambito dell’appropriatezza la normativa regionale ha decretato la centralità del Fascicolo
Socio Sanitario ed Assistenziale (FaSAS), sia come parametro per il campionamento sia come
strumento attraverso il quale verificare l’appropriatezza e la qualità delle prestazioni erogate
dalle strutture.
In linea con quanto previsto dalla DGR 3540/2012 e dal Decreto del Direttore Generale n.12623
del 28/12/2012, attuativo della DGR n.4334/2012 (“Delibera delle Regole 2013”), il Piano
Controlli 2013 ha previsto la verifica del 50% delle strutture presenti sul territorio di ASL
Milano, assicurando la trasversalità rispetto a tutte le tipologie di unità di offerta.
Sul campione così individuato di 128 strutture, il controllo di appropriatezza è stato condotto sul
15% dei FASAS, relativi alle prestazioni erogate dal 01/01/2012 al 31/12/2012, secondo le
seguenti modalità previste dalla metodologia in uso già precedentemente descritta. Le quote
previste di controllo sono state così suddivise:
Controllo documentale e controllo di appropriatezza amministrativa a video ha
interessato il 10% FASAS con campionamento mirato (“indicatori di rischio”) e casuale;
L’autocontrollo ha interessato la quota restante pari al 5% ed è stato applicato al 100%
delle RSA e al 100% delle strutture riabilitative di ricovero e ambulatoriali. E’ stato
condotto mediante l’invio alle strutture di un report contenente i numeri di FASAS da
verificare estratti con campionamento mirato e casuale per i quali era chiesto di rilevare
gli indicatori trasversali e specifici, definiti dalla DGR 4980/2013. Data la numerosità dei
FASAS riguardanti i dati di attività 2012 delle RSA, per quanto relativa ai nuovi ingressi
dell’anno, si è ritenuto opportuno procedere ad un incremento della quota controllo pari
al 16%. A seguito degli esiti rilevati dalle attività di controllo documentale in loco si è
proceduto inoltre ad estendere l’autocontrollo, in accordo con i gestori, all’ambito delle
dipendenze (N.13 Comunità Terapeutiche per un totale di 260 FASAS) ed ai CFI pubblici
in accordo con il coordinamento distrettuale ASL (N. 20 CFI per un totale di 700 FASAS).
101
In particolare, nel corso dell’anno si è reso necessario incrementare la quota dei controlli
a video in ambito consultoriale e riabilitativo a seguito delle criticità riscontrate in sede
di sopralluogo al fine di consentire una più approfondita valutazione dei FASAS e delle
prestazioni rendicontate. Tale incremento a consentito di verificare un numero
complessivo di FASAS in ambito consultoriale pari a 6118 e in ambito riabilitativo pari a
4915.
Sul campionamento del 15%, come sopra definito, considerando che la DGR 4980/2013
ha individuato gli indicatori di controllo trasversali e specifici per UdO (check list), sono
stati considerati i seguenti ambiti di verifica:
completezza e buona tenuta della documentazione sociosanitaria a supporto
dell’evidenza dell’erogazione delle prestazioni (diario degli eventi, diario degli
interventi), nel rispetto delle norme vigenti relative alla tenuta della documentazione
sanitaria (DGR n. IX/4659 del 09.01.2013);
presenza e coerenza della valutazione multidimensionale e multiprofessionale dei
bisogni (procedure e scale validate) congruente con i dati rendicontati attraverso il
flusso sociosanitario di competenza;
formulazione del progetto assistenziale e della pianificazione degli interventi
(PAI/programma assistenziale) coerenti con i bisogni rilevati e nell’ottica della
personalizzazione degli interventi;
presenza e rendicontazione puntuale delle prestazioni effettuate in attuazione del
PAI/PEI/PRI;
presenza della verifica da parte dell’equipe degli esiti correlati all’efficacia degli
interventi assistenziali previsti dal progetto/programma assistenziale.
Nel corso dell’anno 2013 sono state raggiunti gli standard previsti nel Piano Controlli
Aziendale attraverso le modalità sopra descritte (verifica documentale, autocontrollo,
controlli amministrativi). Di seguito vengono descritte le attività svolte in base alla
macroarea di interesse.
1. Area dei Consultori Familiari. L’attività programmata per il 2013 prevedeva il controllo di
tutti i Consultori Familiari privati accreditati (18) per un totale di n. 13.183 prestazioni ad alta
integrazione, rendicontate nel 2012 con specifico Flusso CON.
La verifica è stata eseguita secondo le previsioni della DGR 4141/2001 in vigore fino al
28.12.2012 e successive Note regionali esplicative.
Al fine di misurare l’appropriatezza, nella fase precedente il sopralluogo, per ogni struttura, è
stato esaminato tutto il flusso socio sanitario specifico anno 2012 e sono stati individuati gli
elementi da monitorare e i relativi indicatori di controllo come base per il campionamento.
A partire da aprile 2013 sono stati effettuati i sopralluoghi presso i CF, alla presenza dei Delegati
dell’ente gestore, mediante l’utilizzo di n. 2 check list, di cui una mutuata dalla DGR 4980/2013
ed una relativa al controllo delle prestazioni ad alta integrazione e sanitarie campionate.
Complessivamente sono stati esaminati n. 134 FaSAS secondo gli ambiti di verifica sopra
riportati.
Al termine della visita è sempre stato redatto esatto verbale in triplice copia sottoscritto dal
Legale Rappresentante/Delegato della struttura e dall’equipe ASL.
L’attività di controllo ha evidenziato alcuni aspetti di criticità:
non tracciabilità dell’erogazione di prestazioni rendicontate;
non corretta corrispondenza nella tracciabilità delle prestazioni;
non tracciabilità di multidisciplinarietà nelle prestazioni ad alta integrazione, ove
prevista;
non evidenza del rispetto dei requisiti di erogazione per specifico codice di prestazione
in particolare per quanto riguarda la consulenza familiare, la mediazione familiare, i
gruppi;
difformità rispetto alla normativa vigente nella compilazione delle ricette S.S.N.
In presenza delle criticità sopra rilevate, considerando anche la loro numerosità, secondo la
previsione della DGR 3540/2012, sono stati emessi n. 6 provvedimenti di diffida. Inoltre, l’onere
102
economico riconosciuto dal FSR, previsto per la singola prestazione non congruente, è stato
abbattuto ed è stato richiesto l’invio del Flusso CON rettificato. L’ammontare degli abbattimenti
o decurtazioni nei 18 CF è stato pari a € 85.000 ca. Sono state verificate n. 5 diffide su 6, con
esito positivo e successiva chiusura del procedimento amministrativo.
L’attività di controllo ha consentito di focalizzare alcuni ambiti di inappropriatezza, rispetto ai
quali sono state richieste le azioni di miglioramento:
definizione della progettazione e della pianificazione della presa in carico focalizzando la
verifica dell’efficacia degli interventi (indicatori di esito);
tracciabilità delle prestazioni (diario degli eventi, diario degli interventi);
coerenza tra valutazione dei bisogni, progettazione e pianificazione degli interventi e
prestazioni effettivamente erogate;
accuratezza formale di compilazione della documentazione (data, ora, firma/sigla
dell’operatore);
corretta applicazione dei protocolli/procedure/linee guida di struttura;
corretta verbalizzazione e cadenza periodica delle riunioni di equipe.
L’attività del 2013 per questa tipologia di unità d’offerta ha coinvolto anche i Consultori
Familiari Integrati appartenenti ad ASL Milano (pubblici) mediante la compilazione di n. 700
FaSAS con la modalità dell’autocontrollo, i cui esiti sono in corso di elaborazione.
2. Area Hospice. L’attività programmata per il 2013 prevedeva il controllo di n. 4 strutture, di
cui n. 2 di recente accreditamento, per un totale di n. 99 FaSAS rendicontati con flusso SDO-Fam.
Gli hospice sono destinati all’assistenza in regime di ricovero di pazienti affetti da malattie
progressive e in fase avanzata, a rapida evoluzione e a prognosi infausta, per i quali ogni
intervento terapeutico non è possibile o appropriato e, prioritariamente, per i pazienti affetti da
patologia neoplastica che necessitano di assistenza palliativa e di supporto.
Sono stati esaminati n. 19 FaSAS, in base agli esiti non sono stati emessi provvedimenti
prescrittivi, ma sono state sollecitate azioni di miglioramento rispetto alle criticità riscontrate:
definizione della progettazione e della pianificazione della presa in carico focalizzando la
verifica dell’efficacia degli interventi (indicatori di esito);
obbligatorietà della valutazione costante e follow-up del dolore;
utilizzo appropriato della contenzione fisica nel setting della terminalità;
valutazione dello stato nutrizionale e follow-up della malnutrizione;
tracciabilità degli interventi multidisciplinari (diario degli eventi, diario degli interventi);
accuratezza formale di compilazione della documentazione (data, ora, firma/sigla
dell’operatore);
Si ritiene necessaria la costruzione di indicatori specifici, relativi all’appropriatezza del setting
(durata della degenza, diagnosi principale) ed alle modalità di trasferimento degli ospiti tra le
unità di offerta, soprattutto in caso di Enti gestori che dispongono di più tipologie di offerte
residenziali.
3. Area dei CDI. L’attività programmata per il 2013 prevedeva il controllo di n. 4 strutture, per
un totale di n. 120 FaSAS rendicontati con flusso CDI-WEB.
I Centri Diurni Integrati (CDI) si collocano nella rete dei servizi socio sanitari per anziani, con
funzione intermedia tra l’assistenza domiciliare e le strutture residenziali. Sono presidi per
anziani che vivono a casa, con compromissione parziale o totale dell’autosufficienza e con
necessità assistenziali che superano la capacità del solo intervento domiciliare, ma che non
richiedono ancora un ricovero in RSA. L’attività programmata per il 2013 prevedeva la verifica
del 10% dei casi assistiti nel 2012 (dato di stima).
Sono stati esaminati n. 50 FaSAS, in base agli esiti non sono stati emessi provvedimenti
prescrittivi, ma sono state sollecitate azioni di miglioramento rispetto alle criticità riscontrate:
definizione della progettazione e della pianificazione della presa in carico focalizzando la
verifica dell’efficacia degli interventi (indicatori di esito);
costante applicazione della valutazione e follow-up del dolore;
valutazione dello stato nutrizionale e follow-up della malnutrizione;
103
tracciabilità degli interventi multidisciplinari (diario degli eventi, diario degli interventi);
accuratezza formale di compilazione della documentazione (data, ora, firma/sigla
dell’operatore).
4. Area delle RSA. L’attività programmata per il 2013 prevedeva il controllo di n. 13 strutture
(n. 5.356 FaSAS rendicontati con flusso SOSIA/67 strutture), selezionate in base agli esiti delle
verifiche del 2012, rispetto alle situazioni di maggiore criticità (analisi flusso SOSIA, indicatori di
rischio, sopralluogo). In tale contesto erano stati emessi n. 5 provvedimenti di “prescrizione”
inerenti principalmente le tematiche dell’utilizzo dei mezzi di contenzione fisica, valutazione del
dolore, valutazione dello stato nutrizionale, tracciabilità puntuale degli interventi
multidisciplinari individuali, corretta applicazione dei protocolli di struttura (es. gestione e
monitoraggio delle lesioni cutanee da pressione).
Di questi, n. 4 sono esitati nell’irrogazione di “diffida” a seguito della verifica di non
appropriatezza delle prestazioni erogate. Sono state concluse positivamente n. 3 diffide, con
chiusura del procedimento amministrativo, mentre n. 1 posizione risulta ancora in corso di
valutazione.
Per quanto riguarda l’area anziani si è effettuato anche il controllo di n. 4 RSA relativamente alla
previsione di competenza della DGR n. IX/4222 del 25.10.2013 “Approvazione delle linee guida
propedeutiche agli indirizzi per l’assistenza a persone in stato vegetativo nelle unità di offerta
socio sanitarie”. Trattasi della prima verifica, entro 10 giorni dall’avvenuta ammissione in
struttura (RSA/RSD), della correttezza formale della documentazione, della qualità dei flussi
informativi e dell’avvenuta attivazione o eventuale completamento delle procedure per la
nutrizione e ventilazione artificiale, la prescrizione di protesi e ausili e l’attivazione della tutela
giuridica. Nel complesso tale controllo ha avuto esito positivo.
Inoltre sono stati trattati n. 6 esposti/segnalazioni, trasmessi da cittadini o altri enti, riguardanti
l’appropriatezza delle prestazioni erogate sul singolo utente (accesso alla documentazione
clinica, comunicazione con i familiari, incidente nella mobilizzazione dell’utente, monitoraggio
dello stato nutrizionale, insorgenza e trattamento delle lesioni cutanee da pressione, utilizzo
degli ausili protesici antidecubito). In n. 4 casi è stato effettuato il sopralluogo per la verifica
della documentazione. Sono stati conclusi n. 5 procedimenti, valutando congruo il
comportamento della struttura nei confronti delle riferite difformità, mentre in un caso sono in
corso ulteriori valutazioni.
Nel corso dell’attività sopra descritta sono stati esaminati n. 79 FaSAS. Nonostante le verifiche
del 2012 su tutte le RSA avessero focalizzato alcuni ambiti di inappropriatezza (es. utilizzo della
contenzione fisica), rispetto ai quali era stato fatto un esteso lavoro di supporto e
accompagnamento delle strutture di cui allo specifico Tavolo di Lavoro RSA/ASL - i controlli del
corrente anno hanno evidenziato il permanere di alcune criticità:
chiarezza, accuratezza, completezza della documentazione socio sanitaria (data, ora e
firma delle redazioni, diario degli eventi e interventi, revisione dei protocolli di attività,
tracciabilità dei farmaci somministrati);
carente valutazione all’ingresso in struttura ed in itinere dello stato nutrizionale (in
presenza di fattori di rischio) e relativo monitoraggio;
razionale e struttura Progetto Individuale/PAI provvisorio e definitivo, in prevalenza
corrispondenti alle azioni di competenza dei singoli professionisti, con insufficiente
personalizzazione e partecipazione/condivisione dell’ospite e/o della famiglia;
carenza del sistema di valutazione degli esiti degli interventi (indicatori di esito)
nell’ambito della progettazione della presa in carico e rivalutazione periodica, nell’ottica
della valutazione di efficacia;
carente tracciabilità, nel diario degli interventi, dei trattamenti assistenziali individuali
effettuati, tutt’ora prevalentemente gestiti attraverso la metodica delle “consegne” per
piano e per turni.
In linea generale si può affermare che l’attività di controllo ha consentito di focalizzare il
permanere di alcuni ambiti di potenziale inappropriatezza, rispetto ai quali è necessario
104
proseguire l’attività di supporto e accompagnamento delle strutture, in modo condiviso, per
aumentare la qualità della risposta ai bisogni:
compilazione del diario degli eventi/interventi, anche congiunto, in modo conforme alle
modalità di tenuta della documentazione sanitaria, mediante circostanziata registrazione
(tracciabilita') dei trattamenti assistenziali previsti nel PAI con professionisti coinvolti
(coerenza) e valutazione degli esiti in termini di efficacia;
miglioramento dell’intellegibilità, tracciabilità, chiarezza e completezza degli interventi
mediante la puntuale e corretta registrazione di tutti gli interventi assistenziali effettuati
sul/col paziente;
costante condivisione del PAI con utente/ADS/familiare;
effettiva e corretta attuazione di protocolli, procedure, linee guida (es. dolore, lesioni da
decubito, contenzione, igiene).
Autocontrollo Rsa. Si richiama il Piano Controlli 2013 - Area Socio sanitaria - Controllo di
appropriatezza delle prestazioni, riguardo le proposte di miglioramento, consistenti, tra l’altro,
nella diffusione, nell’area delle RSA e della Riabilitazione, di un sistema di audit interno sulla
base di una check list concordata con l’ASL, rispetto ad alcuni parametri di autocontrollo
dell’appropriatezza e della qualità delle prestazioni.
In tale ambito la Deliberazione n. IX/4980 del 07.03.2013 ha individuato una serie di indicatori
di controllo trasversali e specifici, da adottare in via sperimentale nel 2013, per l’espletamento
del controllo di appropriatezza, al fine di rendere omogenea la rilevazione tra le varie ASL.
Nella fase sperimentale dunque, gli indicatori correlati alla procedura di controllo sono definiti a
livello regionale, in linea con quanto previsto dalla letteratura specifica in materia, stabilendo la
tipologia dell’indicatore, il dominio, i range indicativi di accettabilità dell’indicatore stesso, le
fonti documentali per il calcolo e la loro modalità di verifica.
Questi indicatori sono stati utilizzati per la rilevazione in autocontrollo da parte delle RSA (n. 9
trasversali e n. 11 specifici), come auspicato dalla stessa Deliberazione n. 4980.
A tal fine, per ognuna delle 67 RSA del territorio di ASL Milano, si è proceduto ad un
campionamento casuale del 5% di FASAS relativi ai nuovi ingressi dell’anno 2012 (Decreto n.
12623 del 28.12.2012), come previsto dalla distribuzione percentuale delle modalità di verifica
del Piano Controlli (documentale, controllo amministrativo, autocontrollo). Il totale di FASAS
campionati è risultato pari a n. 855 (range 1-30). Si è proceduto alla trasmissione del materiale
via PEC alle strutture, configurandolo come adempimento obbligatorio, in attuazione del Piano
Controlli di ASL Milano, adottato con delibera n° 107 del 25 gennaio 2013 e presentato nella
conferenza del 1 marzo 2013. La restituzione della check list debitamente compilata e salvata su
supporto informatico o via PEC doveva avvenire entro il 30 settembre 2013 a firma del legale
rappresentante.
Hanno risposto n. 66 RSA per un totale di n. 838 FASAS verificati in autocontrollo. In un caso è
stata emessa Diffida a seguito della non osservanza della trasmissione del materiale nei tempi
previsti, materiale successivamente inviato in ottemperanza al provvedimento per un totale di
855 FASAS verificati in autocontrollo.
I risultati dell’autocontrollo vengono di seguito descritti, richiamando gli aspetti principali
dell’appropriatezza e confrontando le percentuali dell’autocontrollo con quelle rilevate dal
controllo documentale e dal controllo regionale su tutte le ASL (I semestre):
a. controllo di completezza: la presenza del Progetto Individuale (P.I.) definitivo
(indicatore trasversale 1-processo), entro 30 gg. dalla data di presa in carico, è rilevabile
nel 87,39% (documentale: 92,68%/regionale: 91,49%). Lo stesso risulta condiviso con il
familiare di riferimento (indicatore trasversale 2-qualità) nel 64,99% dei casi
(documentale: 60,97%/regionale: 71,66%). Considerando che per entrambi gli indicatori
il range tendenziale di accettabilità, previsto dalla Deliberazione n. 4980, deve essere >
50%, tali dati esprimono una buona aderenza alla pratica della progettazione e
pianificazione della presa in carico da parte dell’equipe di cura, mentre la condivisione
rappresenta un aspetto migliorabile. Nell’ambito della completezza del P.I./P.A.I. rientra
anche la presenza di indicatori per la verifica del raggiungimento degli obiettivi
105
assistenziali (indicatore trasversale 3-esito), rilevati nel 78,44% (documentale:
48,78%/regionale: 75,60%); l’individuazione di strumenti che misurino l’efficacia degli
interventi e la loro periodica applicazione alle successive rivalutazioni, requisito
fondamentale per definire un intervento appropriato, rappresenta un primo tentativo di
introdurre, anche in ambito socio sanitario, la cultura della misurabilità in termini di
efficacia e di conseguente appropriatezza. Tale ambito risulta carente, soprattutto dalla
verifica documentale, rappresentando un settore nel quale è necessario lavorare in modo
congiunto con le strutture, per aumentare la consapevolezza della necessità di
oggettivare gli esiti con strumenti non discrezionali;
b. controllo di coerenza: in tale ambito sono ricompresi gli indicatori trasversali nn. 4
(qualità), 5 (processo), 7 (processo), 8 (qualità) e 9 (processo). L’evidenza della coerenza
tra P.I., programma assistenziale e diario degli interventi è rilevabile nel 90,41% dei
FASAS (documentale: 63,41%/regionale: 94,07%); la corretta applicazione del protocolli
assistenziali è presente nel 90,91% (documentale: 56,09%/regionale: 88,26%); la
multidisciplinarietà degli interventi è rilevabile nel 96,76% (documentale:
100%/regionale: 98,35%); la coerenza tra bisogni rilevati e figure professionali
impiegate è individuabile nel 94,73% (documentale: 92,68%/regionale: 98,15%); la
corrispondenza tra risorse professionali previste dal P.A.I. e quelle rilevate nel diario
degli interventi è pari al 94,37% (documentale: 90,24%/regionale: 95,75%).
Le maggiori criticità sono presenti nella tracciabilità degli eventi/interventi (diari), in relazione
alla pianificazione e nella coerente e costante applicazione dei protocolli assistenziali, in
considerazione della discrepanza tra i dati dell’autocontrollo e quelli documentali; rappresenta
invece un punto di forza la multidisciplinarietà degli interventi sia in termini di coerenza tra
bisogni rilevati e figure professionali impiegate sia per quanto riguardo la corrispondenza tra le
risorse professionali previste dal P.A.I. e quelle effettivamente rilevate dal diario degli interventi;
controllo di congruenza: si rilevano dati differenti da quanto rendicontato nel flusso SOSIA
(indicatore trasversale 6-processo) nel 20,76% dei FASAS (documentale: 66,66%/regionale:
15,27%). Posto che sicuramente il controllo documentale ha evidenziato numerose difformità, la
discrepanza tra i dati potrebbe essere attribuibile alla corretta interpretazione dell’indicatore e
della corrispondente modalità di verifica, in quanto unico indicatore per il quale la risposta
positiva corrisponde alla mancata appropriatezza;
indicatori specifici: il ricorso alla contenzione fisica - incluse le doppie spondine
(indicatore specifico 1s-qualità) - è presente nel 86,89 dei FASAS (documentale:
91,89%/regionale: 70,21%), a fronte di un range di accettabilità < 35%. Parimenti la
prescrizione di mezzi di contenzione fisica - solo doppie spondine (indicatore specifico
1as-qualità) - si rileva nel 41,18% (documentale: 83,78%/regionale: 54,27%). La
completa aderenza ai protocolli assistenziali (indicatore specifico 1bs-qualità) è
applicata nel 69,44% (documentale: 58,53%/regionale: 56,18%). Il requisito relativo alla
presenza del consenso informato (indicatore specifico 1cs-qualità) è soddisfatto nel
86,35% (documentale: 90,24%/regionale: 90,78%). Al fine della valutazione di
appropriatezza, la modalità di verifica prevede, oltre alla prescrizione medica e consenso
informato della persona interessata, che nel diario degli eventi siano riportati
dettagliatamente le motivazioni, le strategie alternative messe in atto, i tempi giornalieri
e le tempistiche di revisione e la rivalutazione delle sua reale necessità. I dati sulla
contenzione fisica, nel loro complesso, depongono per un ricorso eccessivo a tale pratica,
in particolare dei mezzi applicati al corpo, ma anche delle doppie spondine, in contrasto
con le indicazione normative e di buona pratica presenti in letteratura, che la definiscono
una modalità eccezionale e di durata temporale molto limitata. Particolarmente critica
sembra essere la scarsa applicazione del protocollo specifico, che pure costituisce uno
strumento di lavoro condiviso, a garanzia dell’omogeneità dei comportamenti di tutte le
figure coinvolte nell’assistenza. La tracciabilità dell’evento caduta nei sei mesi
precedenti il controllo (indicatore specifico 2s-processo) è presente nel 30,70%
(documentale: 75,60%/regionale: 19,65%); mentre la percentuale in autocontrollo è in
linea con il range tendenziale di accettabilità, il dato documentale è 2,5 volte maggiore.
106
La valutazione del rischio caduta e la messa in atto di misure preventive (es. riabilitative,
animative, ambientali), esclusi i mezzi di contenzione (indicatore specifico 2as-qualità),
sono condotte in modo aderente alla modalità di verifica nel 66,39% (documentale:
65,85%/regionale: 76,57%), dato sufficientemente coerente nelle varie rilevazioni, ma
non soddisfacente rispetto al range di accettabilità (100%). La valutazione del dolore
(indicatore specifico 3s-processo) , obbligatoria ai sensi della Legge n. 38/2010,
risultante dalla somministrazione della scala di rilevazione, anche in presenza di deficit
cognitivo, e dal relativo monitoraggio ove previsto, è presente nel 85,47% (documentale:
75,60%/regionale: 42,99%); ancorché il range di accettabilità sia ovviamente 100%,
essendo una previsione normativa, il dato migliorabile dell’autocontrollo, in linea con
quello documentale, depone per un recepimento della legge, a livello delle RSA, anche in
virtù dell’attività di controllo ASL del 2012 finalizzata anche alla rilevazione e attuazione
costante di questo ambito. Lo sviluppo di una lesione cutanea da pressione, in fase
successiva all’ingresso, di cui sia presente la tracciabilità sul diario degli eventi
(indicatore specifico 4s-assistenziale) è rilevato nel 27,74% (documentale:
75,60%/regionale: 26,54%); sussiste una forte discrepanza tra il dato dell’autocontrollo
e quello documentale, meritevole di opportuno approfondimento. Tuttavia è da
sottolineare che tale indicatore viene utilizzato, in fase di vigilanza, per selezionare il
campione a rischio di inappropropriatezza, pertanto il dato documentale può
rappresentare un bias di selezione noto. L’erogazione di trattamenti riabilitativi
(indicatore specifico 5s-processo), rilevabile dai diari socio assistenziali, è presente nel
81,12% (documentale: 82,92%/regionale: 87,45%), risultando soddisfatto il range di
accettabilità (> 30%) nelle varie rilevazioni. Anche l’attività di animazione/educazione
(indicatore specifico 6s-processo) è sufficientemente diffusa, essendo presente nel
79,77% (documentale: 63,41%/regionale: 89,60%), in modo non omogeneamente
concordante, ma sopra al range di accettabilità (> 50%); i due indicatori specifici appena
descritti, che costituiscono anche modalità assistenziali alternative all’utilizzo della
contenzione fisica, rappresentano sì attività supportate, ma forse indirizzate in modo
ancora non sufficientemente specifico, come metodologia di lavoro, alla prevenzione
della contenzione fisica o farmacologica. La rilevazione mensile del peso corporeo delle
persone assistite (indicatore specifico 7s-processo), che dovrebbe essere sempre
compresa nelle attività di screening iniziale e follow-up della malnutrizione, è presente
nel 77,03% (documentale: 92,68%/regionale: 80,66%); considerando i numerosi fattori
di rischio (clinici, psicologici, ambientali, ecc.) che frequentemente predispongono il
soggetto anziano alla sviluppo di malnutrizione, l’attenzione alla valutazione e
monitoraggio continuo dell’ambito nutrizionale sono da migliorare.
5. Area delle Strutture residenziali e semiresidenziali Tossicidipendenze (Comunità).
L’attività programmata per il 2013 prevedeva il controllo di tutti i servizi privati accreditati per
l’assistenza alle persone dipendenti da sostanze illecite e lecite di carattere residenziale e
semiresidenziale. La verifica è stata eseguita secondo le previsioni della DGR 12621/2003 e
s.m.i. e normativa specifica sull’appropriatezza.
Nel corso dell’attività sopra descritta sono stati esaminati n. 88 FaSAS rilevando le seguenti
criticità:
tempo di permanenza superiore al limite massimo consentito;
mancanza di figure professionali previste dalle norme di accreditamento (infermiere);
carente tracciabilità, nel diario degli interventi, dei trattamenti psichiatrici in tipologie di
comunità dove la presenza e le prestazioni psichiatriche sono requisiti di
accreditamento;
chiarezza, accuratezza, completezza della documentazione socio sanitaria (data, ora e
firma delle redazioni, diario degli eventi e interventi, revisione dei protocolli di attività,
tracciabilità dei farmaci somministrati/foglio di terapia).
L’attività di controllo che, per l’anno in corso, ha avuto principalmente la finalità di rilevare la
situazione esistente ha evidenziato alcuni ambiti di inappropriatezza, rispetto ai quali è
107
necessario proseguire l’attività di supporto e accompagnamento delle strutture, in modo
condiviso, per aumentare la qualità della risposta ai bisogni:
migliorare l’accuratezza e la completezza della tenuta documentale (FaSAS);
rendere sempre tracciabili le prestazioni, soprattutto quelle dei professionisti che
obbligatoriamente devono essere presenti nell’organico del personale;
predisporre indicatori di esito degli obiettivi del PI, sulla base della valutazione
multidisciplinare;
compilare correttamente il registro dei verbali delle riunioni di equipe;
avviare un percorso di formulazione, tenuta, revisione delle procedure/protocolli/linee
guida;
migliorare intellegibilità, tracciabilità, chiarezza e completezza degli interventi mediante
la puntuale e corretta registrazione di tutti gli interventi psicologici ed educativi
effettuati sul/col paziente.
Autocontrollo Strutture residenziali e semiresidenziali Tossicidipendenze
(Comunità). Come per le RSA anche per le Comunità è stata richiesta alle strutture la
partecipazione all’attività di autovalutazione, secondo la metodologia dell’audit interno.
In tale ambito la Deliberazione n. IX/4980 del 07.03.2013 ha individuato una serie di
indicatori di controllo trasversali e specifici utilizzati per la rilevazione in autocontrollo
da parte delle Comunità (n. 9 trasversali e n. 3 specifici).
A tal fine, per ognuna delle 13 Comunità del territorio di ASL Milano, si è proceduto ad
un campionamento casuale di FASAS relativi all’anno 2012 (Decreto n. 12623 del
28.12.2012), come previsto dal Piano Controlli (documentale, controllo amministrativo,
autocontrollo). Il totale di FASAS campionati è risultato pari a n. 260 (range 6-31). In fase
preparatoria è stata convocata una riunione con i delegati delle strutture per illustrare le
modalità di rilevazione degli indicatori di cui alla check list regionale. Si è proceduto alla
trasmissione del materiale via PEC alle strutture, configurandolo come adempimento
obbligatorio, in attuazione del Piano Controlli di ASL Milano, adottato con delibera n°
107 del 25 gennaio 2013 e presentato nella conferenza del 1 marzo 2013.
La restituzione della check list debitamente compilata e salvata su supporto informatico
o via PEC doveva avvenire entro il 16 dicembre 2013 a firma del legale rappresentante.
Hanno risposto n. 13 Comunità per un totale di n. 260 FASAS verificati in autocontrollo.
L’esito dell’autocontrollo viene di seguito descritto, richiamando gli aspetti principali
dell’appropriatezza e confrontando le percentuali dell’autocontrollo con quelle rilevate
dal controllo documentale:
controllo di completezza: la presenza del Progetto Individuale (P.I.) definitivo (indicatore
trasversale 1-processo), entro 30 gg. dalla data di presa in carico, è rilevabile nel 41,5%
(documentale: 57,47%). Lo stesso risulta condiviso con il familiare di riferimento
(indicatore trasversale 2-qualità) nel 36,04% dei casi (documentale: 42,53%).
Considerando che per entrambi gli indicatori il range tendenziale di accettabilità,
previsto dalla Deliberazione n. 4980, deve essere > 50%, tali dati esprimono una scarsa
aderenza alla pratica della progettazione e pianificazione della presa in carico da parte
dell’equipe di cura, così come la condivisione rappresenta un aspetto migliorabile.
Nell’ambito della completezza del P.I./P.A.I. rientra anche la presenza di indicatori per la
verifica del raggiungimento degli obiettivi assistenziali (indicatore trasversale 3-esito),
rilevati nel 49,22% (documentale: 36,9%); l’individuazione di strumenti che misurino
l’efficacia degli interventi e la loro periodica applicazione alle successive rivalutazioni,
requisito fondamentale per definire un intervento appropriato, rappresenta un primo
tentativo di introdurre, anche in ambito socio sanitario, la cultura della misurabilità in
termini di efficacia e di conseguente appropriatezza. Tale ambito risulta insufficiente,
soprattutto dalla verifica documentale, rappresentando un settore nel quale è necessario
lavorare in modo congiunto con le strutture, per aumentare la consapevolezza della
necessità di oggettivare gli esiti con strumenti non discrezionali;
108
controllo di coerenza: in tale ambito sono ricompresi gli indicatori trasversali nn. 4
(qualità), 5 (processo), 7 (processo), 8 (qualità) e 9 (processo). L’evidenza della coerenza
tra P.I., programma assistenziale e diario degli interventi è rilevabile nel 55,56% dei
FASAS (documentale: 51,14%); la corretta applicazione del protocolli assistenziali è
presente nel 53,88% (documentale: 72,73%); la multidisciplinarietà degli interventi è
rilevabile nel 67,35% (documentale: 79,55%); la coerenza tra bisogni rilevati e figure
professionali impiegate è individuabile nel 78,07% (documentale: 75,00%); la
corrispondenza tra risorse professionali previste dal P.A.I. e quelle rilevate nel diario
degli interventi è pari al 65,5% (documentale: 52,27%).
Le criticità sono presenti in tutti gli indicatori trasversali sopra descritti, con esito
inferiore al range tendenziale di accettabilità, tranne che per la corretta ed appropriata
applicazione dei protocolli assistenziali. Si noti che il controllo documentale presenta
dati leggermente migliori.
controllo di congruenza: si rilevano dati differenti da quanto rendicontato nel flusso TOX
(indicatore trasversale 6-processo) nel 34,75% del FASAS (documentale: 26,09%). Le
due rilevazioni sono tra loro sufficientemente concordanti.
indicatori specifici: il numero di soggetti che passano dalla fase di valutazione alla presa
in carico entro 6 mesi (indicatore specifico 8s-processo) è pari al 58,75% (documentale:
75,29%); la percentuale di prese in carico interrotte (indicatore specifico 9s-esito)
corrisponde al 48,04% (documentale: 74,58%) superiore al range tendenziale di
accettabilità (< 30%); il numero di FaSAS per i quali è presente nelle varie fasi la verifica
degli obiettivi di progetto (indicatore specifico 10s-esito) è del 43,02% (documentale:
29,63%), rafforzando, in modo concorde all’indicatore trasversale 3, la necessità di un
miglioramento rispetto all’individuazione e applicazione di strumenti per la verifica degli
esiti.
6. Area della Disabilità e della Riabilitazione
In attuazione del Piano Controlli 2013 l’attività di verifica è stata effettuata su 72 strutture
dell’area della disabilità (45 CDD, 19 CSS, 6 RSD) e 5 strutture riabilitative di ricovero e 3
strutture riabilitative ambulatoriali. L’effettuazione dell’attività di controllo ha interessato poco
più del 10% dei FASAS rendicontati nel 2012 (n.1650) per quanto riguarda l’area della disabilità
per un totale di fascicoli controllati pari a 190. Per quanto riguarda le strutture riabilitative
campionate è stato verificato il 10% dei FASAS relativi ai ricoveri e ai trattamenti chiusi nel 2012
per un totale di circa 300 pratiche. A seguito dei controlli documentali si è proceduto ad
incrementare la quoti di verifica amministrativa dei fascicoli chiusi rendicontati per un totale di
4371 FASAS.
Il numero di sopralluoghi effettuati è stato di 85 sopralluoghi, di cui 80 controlli programmati
per attività istituzionale, 3 per segnalazioni, 4 a seguito di prescrizione impartita, 1 a seguito di
diffida. I provvedimenti adottati sono stati 3 sanzioni amministrative
I Fascicoli Socio Sanitari Assistenziali esaminati in loco sono stati complessivamente 515 di cui
190 relativi a Ospiti di CDD, CSS, RSD e 249 riguardanti ricoveri, prestazioni riabilitative
ambulatoriali, domiciliari in cdc effettuati da IdR ex art.26 e 50 a seguito di segnalazioni,
prescrizioni, diffide.
I FASAS verificati per valutare l’ottemperanza a prescrizioni impartite o diffide o a seguito di
segnalazioni sono stati 50.
I dati quantitativi delle attività svolte sono illustrati nella tabella che segue
N. sopralluoghi
per attività istituzionale
per verifica ottemperanza a prescrizioni/diffide
per segnalazioni
N. FASAS verificati in ottemperanza a prescrizioni diffide e segnalazioni
N. FASAS verificati in loco (per attività Istituzionale)AREA DISABILITA’
85
77
5
3
50
190
109
CDD
CSS
RSD
N. FASAS verificati in loco (per attività istituzionale) AREA RIABILITAZIONE
N. FASAS Ricoveri
N. FASAS Ambulatoriali/Domiciliari
N. FASAS Controllo amministrativo a video in sede
118
38
29
249
143
86
4371
L’attività è stata volta alla verifica dell’appropriatezza e della qualità delle prestazioni erogate
dagli Enti Gestori nel periodo di riferimento, focalizzando il controllo sulla persona che fruisce
del servizio ad avere una risposta assistenziale personalizzata ovvero adeguata ai suoi bisogni.
I controlli hanno riguardato:
- la tenuta e la completezza della documentazione contenuta nei FASAS accertandone la
conformità a quanto previsto dalla normativa vigente in materia, a supporto della
tracciabilità del percorso assistenziale e delle prestazioni erogate;
- la congruenza tra i dati del flusso (SDO FAM, RIA FAM, SIDI) e la documentazione
presente nel fascicolo socio sanitario e assistenziale;
- la coerenza tra i bisogni emersi dalla valutazione, dalle prestazioni previste dal
progetto/programma personalizzato e quelle effettivamente eseguite;
- l’applicazione dei protocolli assistenziali in uso presso la Struttura in particolare quelli
riguardanti il ricorso ai mezzi di contenzione, alla valutazione e al monitoraggio del
dolore, alla gestione del rischio caduta, alla gestione delle lesioni da decubito;
Durante i sopralluoghi si è proceduto alla rilevazione degli indicatori trasversali e specifici
previsti dalla DGR 4980/2013 secondo la check list regionale.
Al termine di ogni verifica sono stati redatti i verbali relativi all’attività programmata e all’esito
della rilevazione degli indicatori di controllo, sottoscritti dai funzionari accertatori dell’ASL e dal
Legale Rappresentante della Struttura o da un suo delegato.
Per quanto attiene gli esiti dei controlli documentali si riporta quanto segue:
- RSD. Sono stati verificati n.31 FASAS che hanno evidenziato criticità relative a:
- tenuta e completezza della documentazione: la tenuta e la completezza si sono
rilevati in molti casi non adeguati a tracciare il percorso assistenziale sia in termini di
valutazione dei bisogni sia in termini di corretta ed esaustiva rendicontazione degli
eventi e degli interventi effettuati in attuazione del progetto personalizzato;
- congruenza tra i dati del flusso SIDI e la documentazione presente nel fascicolo
socio sanitario e assistenziale: è riscontrabile nella maggior parte dei casi; il FASAS
normalmente contiene una sola scheda Sidi per anno, in assenza di variazioni di classe di
fragilità e non tutte le schede Sidi previste(una per trimestre) e quelle presenti non sono
mai timbrate e firmate dal Legale Rappresentante o da un suo delegato;
- coerenza tra i bisogni emersi dalla valutazione multidimensionale dell’Ospite e
gli obiettivi declinati nei P.I.: non sempre è riscontrabile, con prevalenza dei bisogni
assistenziali a scapito di tutti gli altri, non prevedendo un approccio multidimensionale e
le scale di valutazione, se presenti, non tutte le volte risultano appropriate; in RSA è stata
rilevata talora la presenza di Ospiti che durante il giorno svolgono attività lavorative,
raggiungendo il posto di lavoro in assoluta autonomia e per i quali sarebbe più
appropriato un diverso setting;
- applicazione dei protocolli assistenziali: quasi sempre si evidenzia la non
rintracciabilità dell’attuazione di protocolli specifici relativi al dolore, al ricorso ai mezzi
di protezione e tutela dell’Ospite e alla valutazione del rischio caduta; .
Provvedimenti assunti: nessuno, tuttavia sono state date raccomandazioni alle Strutture ad
adeguarsi a quanto previsto dalla normativa vigente, integrando il FASAS di tutte le sezioni
mancanti e di presidiare la tenuta al fine di migliorare la tracciabilità del percorso assistenziale
(quest’anno ci si è limitati a fare una “fotografia” di tutte le UdO);
Ambiti di miglioramento: corredare il FASAS di tutta la documentazione necessaria, così come
previsto dalla normativa vigente; assicurare sempre la tracciabilità del percorso assistenziale
110
dell’Ospite dando evidenza nel diario socio sanitario degli interventi di multidisciplinarietà
erogati secondo quanto previsto dal Progetto/Programma individualizzato; implementare il P.I.
nella parte di personalizzazione degli obiettivi e utilizzare scale di valutazione d’esito
appropriate; completare sempre la prescrizione medica della contenzione fisica con la
motivazione, il monitoraggio, la durata, il consenso informato sottoscritto dall’avente titolo e la
valutazione di strategie alternative; individuare ogni FASAS apponendovi all’esterno il N. Codice
trattamento Sidi e non il nome e cognome dell’Ospite.
- CDD. Sono stati controllati n.133 FASAS con i seguenti rilievi:
- tenuta
e completezza della documentazione:
non sempre tutta la
documentazione prevista è presente nei FASAS, nella maggior parte dei casi si riscontra
l’assenza del diario degli interventi a supporto della tracciabilità delle prestazioni
previste.
- congruenza tra i dati del flusso SIDI e la documentazione presente nel fascicolo
socio sanitario e assistenziale: qualche incongruenza si registra talora in merito alla data
di ingresso (data di inizio frequenza posticipata rispetto a quella riportata nel flusso)
- coerenza tra i bisogni emersi dalla valutazione multidimensionale dell’Ospite e
gli obiettivi declinati nei P.I.: poiché non sempre ci sono strumenti idonei alla
valutazione dei bisogni, talora risulta difficile stabilirne la coerenza con gli obiettivi del
P.I.;
- applicazione dei protocolli assistenziali: spesso non sono rintracciabili
protocolli specifici relativamente al ricorso dei mezzi di protezione e tutela dell’Ospite,
in particolare per quanto riguarda l’acquisizione del consenso informato.
Provvedimenti assunti: nessuno, tuttavia le Strutture sono state invitate all’adozione di
un diario degli eventi e di un diario degli interventi steso e tenuto conformemente alla
normativa vigente, a dotarsi di strumenti di valutazione dei bisogni e di misurazione
degli esiti, a supportare i cambi di classe SIDI mediante la contestuale rivalutazione dei
bisogni e l’aggiornamento dei PEI e del diario degli interventi, a presidiare la corretta
compilazione delle schede previste per la somministrazione dei farmaci e a dare sempre
tracciabilità della somministrazione della terapia in modo che siano sempre identificabili
gli Operatori preposti.
Ambiti di miglioramento: nella tenuta e completezza della documentazione,
nell’aggiornamento del PEI, nell’adozione del diario degli eventi e degli interventi,
nell’acquisizione di strumenti idonei per la valutazione dei bisogni e la misurazione degli
esiti, nel garantire la tracciabilità della somministrazione della terapia.
- CSS. Sono stati controllati n.38 FASAS con i seguenti rilievi:
- tenuta
e completezza della documentazione:
non sempre tutta la
documentazione prevista è presente nei FASAS, il diario degli eventi/interventi il più
delle volte risulta compilato con modalità della “consegna”; i PEI risultano carenti di
valutazioni multidisciplinari e di obiettivi educativi perseguibili/verificabili e sono da
costruire strumenti/indicatori per la verifica e misurazione degli esiti;
- congruenza tra i dati del flusso SIDI e la documentazione presente nel fascicolo
socio sanitario e assistenziale: sostanzialmente in genere non si registrano
incongruenze;
- coerenza tra i bisogni emersi dalla valutazione multidimensionale dell’Ospite e
gli obiettivi declinati nei P.I.: in genere non ci sono valutazioni multidisciplinari;
- applicazione dei protocolli assistenziali: nella maggior parte dei casi le
Comunità non sono dotate di tutti i protocolli/procedure assistenziali previsti.
Provvedimenti assunti: nessuno, tuttavia sono state date raccomandazioni alle Strutture
che non avessero già avviato il processo di miglioramento ad adeguarsi a quanto previsto
dalla normativa vigente, integrando il FASAS di tutte le sezioni mancanti e di presidiare
la tenuta al fine di migliorare la tracciabilità del percorso assistenziale.
Ambiti di miglioramento: sulla tenuta e completezza della documentazione. Tuttavia si
dà atto alla maggior parte delle Strutture di aver avviato un processo di miglioramento in
ottemperanza a quanto previsto dalla DGR 3540/2012.
111
IDR. Strutture residenziali (5) e ambulatoriali (3). I FASAS da controllare sono stati
estratti mediante campionamento casuale (3%) e mirato (7%), quest’ultimo basato sugli
indicatori di rischio definiti a supporto della procedura di controllo (ricoveri in
specialistica provenienti da domicilio, ricoveri ripetuti, e con degenza inferiore 10gg,
decessi e trasferimenti entro 30gg,ecc). Sono stati contestati come inappropriati n.59 su
294 controllati pari al 20% dei FASAS, di cui due non riconosciuti per assenza di ricetta e
57 per i quali è stati applicata la decurtazione del 30%. Sono stati emessi tre
provvedimenti di diffida e irrogate tre sanzioni conseguenti.
Le principali contestazioni hanno riguardato:
- l’inappropriatezza del setting specialistico e della presa in carico per l’assenza dei
requisiti di accesso;
- la scadente e incompleta tenuta documentale a supporto della tracciabilità
dell’effettiva erogazione delle prestazioni;
- La non corretta applicazione dei protocolli assistenziali con particolare
riferimento al protocollo sulla contenzione, sulla gestione delle lesioni da decubito, sulla
gestione del rischio caduta, sulla valutazione e monitoraggio del dolore,
- la presenza di PRI standardizzati e non improntati alla personalizzazione degli
obiettivi e dei programmi assistenziali;
- l’assenza di una multidimensionalità della valutazione a supporto della multi
professionalità degli interventi;
- la non corretta attribuzione di fascia in regime ambulatoriale non supportata
dalla evidenza della complessità dei bisogni;
- Lettera di dimissione non conforme alle previsioni normative;
La procedura amministrativa di controllo è stata condotta su 4371 FASAS è ha consentito
di selezionare il campionamento mirato in sede di sopralluogo con particolare riguardo
agli elementi di doppia presa in carico (più erogatori sullo stesso paziente), sulla
distribuzione percentuale della tipologia di prestazioni (comportamento classificatorio
abituale), prese in carico ripetute (più “cicli/anno). Nelle attività di controllo in ambito
riabilitativo sono state ricomprese le verifiche sulle sperimentazioni in atto sulla fase
post acuta per un totale di 30 fascicoli esaminati e n.15 fascicoli sulla sperimentazione in
età evolutiva.
Autocontrollo IdR. L’autocontrollo è stato attuato dalle Strutture, come adempimento
obbligatorio in attuazione del Piano Controlli 2013 di Asl Milano, mediante la rilevazione
di indicatori di controllo trasversali e specifici definiti a livello regionale, contenuti nella
DGR 4980. Per ognuno dei 18 IdR presenti sul territorio di competenza di ASL Milano si è
proceduto al campionamento casuale del 5% di FASAS relativi all’anno 2012, per un
totale di 1113 FASAS di cui 273 FASAS relativi ai ricoveri e 840 FASAS ambulatoriali. Il
campione relativo è stato inviato via PEC alle Strutture, con l’invito a restituire le check
list debitamente compilate e salvate su supporto informatico entra il 30 settembre 2013
a firma del legale rappresentante.
L’esito dell’autocontrollo è sintetizzato nella tabella che segue.
Indicatori Trasversali RIA/N.FASAS esaminati : Ricoveri 273; Amb.Dom.840
112
Il P.I. definitivo formulato entro i 30 gg. dalla data della presa in carico è presente in oltre
il 90% dei casi, mentre la condivisione con il Paziente o un suo Familiare nel caso dei
ricoveri è nettamente al di sotto del limite di accettabilità regionale ed è un ambito che le
Strutture devono presidiare.
La verifica del raggiungimento degli obiettivi attraverso strumenti che misurino
oggettivamente gli esiti e quindi l’efficacia dei trattamenti è alta e significativa
dell’appropriatezza degli interventi.
Non ci sono significative incongruenze tra i dati del flusso RIA/SDOFAM e i riscontri
documentali
Al di sopra del range regionale si posizionano anche gli indicatori del controllo di
coerenza tra P.I/programma e le prestazioni multidisciplinari erogate, tra i bisogni
rilevati e le figure professionali impiegate, mentre la corretta applicazione dei protocolli
assistenziali, pur essendo al di sopra dei limiti percentuali richiesti, a livello
ambulatoriale rappresenta un aspetto migliorabile.
Indicatori Specifici RIA/N.FASAS esaminati : Ricoveri 273; Amb.Dom.840
113
Il ricorso alla contenzione fisica è basso, tuttavia i dati registrano una scarsa applicazione
del protocollo specifico che prevede una prescrizione medica completa, un consenso
informato della persona interessata e sul diario degli interventi le motivazioni del
ricorso ai mezzi di protezione fisica, la durata giornaliera, le revisioni e le rivalutazioni ai
fini della dismissione ed eventuali strategie alternative attuate. Gli eventi caduta non
sono numerosi, tuttavia la valutazione del rischio caduta e la messa in atto di misure
preventive o di interventi personalizzati a soggetti a rischio è molto lontana dal range di
accettabilità. La valutazione del dolore è presente in meno del 50% dei FASAS a fronte di
un range di accettabilità del 100% Le lesioni cutanee sviluppate successivamente
all’ingresso e documentate nel diario degli eventi si rileva quasi nel 26% dei casi. La
rilevazione del peso mensile ai pazienti si discosta sensibilmente dai limiti previsti e
andrebbe monitorato con più attenzione soprattutto nelle persone anziane predisposte
alla malnutrizione per molteplici fattori di rischio. Il PRI/pri completi con verifica del
raggiungimento degli obiettivi riabilitativi rientrano nei range di accettabilità regionali,
come pure la presenza del diario degli interventi. Bisogna migliorare la qualità della
lettera di dimissione che deve essere il più esaustiva possibile e riportare tutti gli
interventi diagnostici, terapeutici, farmacologici, riabilitativi, assistenziali attuati dalla
presa in carico fino alle dimissioni, l’esito del trattamento, la terapia, le indicazioni.
Interventi e attività programmate per l’anno 2014 e proposte di miglioramento
Alla luce delle indicazioni contenute nell’Allegato 4 della DGR 1185/2013 vengono di
seguito descritte le attività programmate per l’anno 2014 per quanto concerne i controlli
di appropriatezza in ambito socio sanitario.
In continuità con quanto già in atto in termini di collaborazione con la Struttura
Programmazione ASSI rispetto all’accesso ai dati derivanti dai flussi sociosanitari di
contenuto epidemiologico (SOSIA, SIDI, SDOFAM, RIAFAM, CDI-WEB, CON, Hospice) si
inserirà nella procedura operativa anche i dati amministrativi (FE1) e i dati relativi alle
strutture sociosanitarie (AFAM, SCHEDA STRUTTURA). Per quanto concerne i dati
relativi alle prestazioni erogate dai servizi per le dipendenze (residenziali,
114
ambulatoriali) sia privati accreditati che pubblici rendicontati con il flusso AMB e
TOX, si procederà ad un’acquisizione sistematica mediante l’invio a cadenza stabilita
dei dati riferiti alle comunità residenziali da parte della struttura aziendale competente.
Sempre in continuità con quanto già realizzato nel corso del 2012 e 2013 si procederà ad
integrare la reportistica standard a supporto delle attività di controllo e di monitoraggio della
qualità delle prestazioni rispetto allo sviluppo di un sistema di indicatori a supporto delle
attività di controllo sia per quanto riguarda il campionamento (“indicatori di rischio”) sia per
quanto riguarda la valutazione delle ricadute (esito e qualità), si procederà ad allargare la
metodologia validata agli ambiti rimanenti in modo da consentire la definizione di un core set di
indicatori di appropriatezza su tutte le UdO rimanenti (Hospice, Disabilità, ADI).
Premesso che l’individuazione del 50% delle strutture rimanenti da sottoporre al controllo, in
linea con le indicazioni regionali, sarà nei limiti del possibile e nel rispetto delle rispettive
competenze, concordato con la SC competente in materia di vigilanza, assicurando la
trasversalità rispetto a tutte le tipologie di unità di offerta presenti sul territorio. Come già
precedentemente riportato si porranno le basi per l’avvio di un’attività di vigilanza e controllo
congiunta tra le due SC a garanzia dell’unicità del processo.
Nel 2014 è garantito sul campione così individuato il controllo di appropriatezza secondo la
procedura descritta già in uso sul 15% dei FASAS rendicontati nell’anno 2013 in misura
variabile a seconda della disponibilità dei flussi sociosanitari corrispondenti e in relazione agli
esiti delle attività di controllo di volta in volta condotte. Nelle situazioni di particolare criticità si
procederà alla verifica casuale di una quota complementare di FASAS rendicontati nel primo
semestre 2014 a supporto dell’effettiva attuazione dei provvedimenti impartiti e delle azioni di
miglioramento richieste.
In particolare, per tutte le UdO previste dal campionamento (50% rimanente) di effettuerà il
controllo sul 15% dei FASAS rendicontati nel periodo secondo le seguenti modalità per quanto
concerne le RSA, CDI, Hospice, SMI, SERT, CFI:
Verifica documentale presso la struttura e controllo di appropriatezza
amministrativa. L’analisi dei dati derivanti dai flussi sociosanitari oggetto di debito
informativo verrà condotta mediante la verifica a video dell’intera base dati secondo una
procedura informatizzata elaborata su specifici parametri di controllo e permetterà,
attraverso la definizione di una reportistica standard ma specifica per tipologia di UdO la
valorizzazione degli indicatori di “rischio”, (quali ad esempio, provenienza, distribuzione
tipologia di prestazioni, durata media/mediana della presa in carico, cadute,
contenzione, patologie prevalenti, decessi, esito alla dimissione, distribuzione
percentuale della tipologia di prestazione, case mix) e quindi l’estrazione dei FASAS
mediante campionamento mirato (7%) e casuale(3%) di una quota pari al 10% di FASAS
rendicontati nel periodo di riferimento sopra individuato. La quota così estratta sarà
sottoposta poi nel dettaglio alla verifica documentale presso la struttura e a video;
Verifica mediante autocontrollo per la quota restante pari al 5% sarà basata sui dati
di autocontrollo inviati dagli erogatori mediante check list appositamente elaborate.
Per quanto concerne le strutture riabilitative e gli erogatori di ADI, si procederà ad effettuare il
controllo del 10% dei FASAS rendicontati nel 2013 per quanto riguarda i “ricoveri” chiusi
(pazienti dimessi) in ADI e i trattamenti chiusi per quanto riguarda le prese in carico
ambulatoriali/domiciliari/diurnato. Anche per queste UdO si procederà alla:
Verifica documentale e al controllo di appropriatezza amministrativa.
Si
procederà alla verifica a video dell’intera base dati secondo una procedura
informatizzata elaborata su specifici parametri di controllo e permetterà, attraverso la
definizione di una reportistica standard ma specifica per tipologia di UdO per la
valorizzazione degli indicatori di “rischio”, (quali ad esempio, provenienza, distribuzione
tipologia di prestazioni, durata media/mediana della presa in carico, cadute,
contenzione, patologie prevalenti) di individuare ed estrarre con campionamento mirato
(7%) e casuale(3%). La quota così campionata sarà oggetto di verifica documentale
presso la struttura e controllo amministrativo a video.
115
Autocontrollo. Nella seconda parte dell’anno e comunque in fase successiva alla verifica
documentale, si procederà allo sviluppo di una check list di indicatori da rilevarsi in
forma di autocontrollo.
Per quanto concerne i controlli sull’ADI, sui servizi ambulatoriali per le dipendenze (SERT) e sui
CFI pubblici si procederà a pianificare ed effettuare l’attività di controllo avvalendosi
funzionalmente delle articolazioni organizzative aziendali coinvolte per competenza,
mantenendo la titolarietà del controllo in capo alla SC Controlli.
I controlli programmati per il 2014 prevedono ad integrazione di quanto sopra esposto la
verifica delle strutture che nel corso del 2013 sono risultate particolarmente critiche.
La programmazione delle attività nel corso dell’anno prevede l’effettuazione delle attività sulle
unità d’offerta previste in accreditamento ai sensi della 856/2013 e sui beneficiari del Fondo
Nasko, Cresko e sostegno all’allattamento.
Si prevede inoltre di implementare l’informatizzazione della procedura per l’effettuazione del
controllo in loco. In continuità con quanto già svolto nel 2012 e 2013 finalizzato alla gestione
informatizzata dell’attività di controllo presso le strutture, si procederà all’acquisizione di nuovi
PC portatili e al miglioramento degli applicativi gestionali già in uso nonchè alla ridefinizione
delle check list per la rilevazione degli item correlati al calcolo degli indicatori di controllo che
verranno ridefiniti entro il 30/04/2014 dalla Regione.
Nell’ambito dell’appropriatezza viene stabilita nei provvedimenti regionali citati la centralità del
Fascicolo Sanitario Assistenziale (FASAS) sia come parametro per il campionamento sia come
strumento attraverso il quale verificare l’appropriatezza e la qualità delle prestazioni erogate
dalle strutture. Sul campionamento del 15% e del 10% definito come sopra si ritiene opportuno
individuare i seguenti ambiti di verifica anche alla luce delle criticità evidenziate nell’attività di
controllo effettuata nel 2013:
completezza e buona tenuta della documentazione sociosanitaria a supporto
dell’evidenza dell’erogazione delle prestazioni, (diario sociosanitario, diario delle
prestazioni), nel rispetto delle norme vigenti relative alla tenuta della documentazione
sanitaria;
presenza e coerenza della valutazione multidimensionale e multi professionale dei
bisogni (procedure e scale validate) che trovi riscontro in modalità congruente con il dati
rendicontati attraverso il flusso sociosanitario di competenza;
formulazione del progetto assistenziale e della pianificazione degli interventi
(programma assistenziale) coerenti con i bisogni rilevati e nell’ottica della
personalizzazione degli interventi;
presenza e rendicontazione puntuale delle prestazioni effettuate in attuazione del PAI;
presenza della verifica da parte degli operatori dell’equipe degli esiti correlati
all’efficacia degli interventi assistenziali previsti dal progetto assistenziale.
L’attività così definita è programmata in funzione dell’incremento di risorse rispetto a
quelle attualmente assegnate alla Sc, e pertanto potrebbe essere suscettibile di variazioni
nel corso dell’anno in relazione alle risorse umane disponibili. E’ in fase di
predisposizione un bando per l’acquisizione, mediante l’utilizzo del fondo regionale tra
ambiti distrettuali ed ASL per il finanziamento delle funzioni trasferite in materia di
verifica dei requisiti di esercizio, di vigilanza e controllo e di accreditamento delle
strutture socioassistenziali, di un medico, di uno psicologo e di un infermiere a supporto
della multiprofessionalità dell’equipe di controllo.
In attuazione a quanto previsto dai provvedimenti regionali, è stato elaborato un piano
di formazione per gli operatori preposti al controllo sia specifico sulle metodologie di
controllo dell’appropriatezza sia trasversale alle strutture dipartimentali finalizzato allo
sviluppo di una specifica competenza professionale che ricomprenda anche la gestione
informatizzata delle attività di controllo e la gestione del team di operatori in sede di
sopralluogo. A tale proposito è prevista nel corso del 2014 l’organizzazione di un evento
formativo indirizzato agli operatori del dipartimento che si occupano di controlli di
appropriatezza in ambito riabilitativo.
116
Si prevede di continuare la sperimentazione di un questionario unico di Customer Satisfaction,
come strumento per incentivare negli enti gestori il cambiamento verso soluzioni improntate al
miglioramento continuo.
In raccordo con la società scientifica SIGG si procederà alla validazione di una scala di
valutazione della qualità della vita nei servizi rivolti alla popolazione anziana.
Nell’area delle RSA è previsto un percorso specifico di accompagnamento condotto in modo
congiunto con altre articolazioni aziendali (Risk Management, Qualità e Farmaceutico)
relativamente al tema della farmacovigilanza e all’uso appropriato dei farmaci nell’anziano
finalizzato alla sicurezza del paziente e alla riduzione del rischio iatrogeno.
Nell’arco dell’anno è prevista l’effettuazione delle Conferenze delle strutture sociosanitarie: una
per la presentazione del Piano Controlli e le successive specifica per UdO, per la presentazione
dei risultati dell’attività svolta, delle analisi di benchmarking e per la condivisione delle
progettualità future.
E’ prevista inoltre la prosecuzione dei tavoli tecnici ASL/strutture relativamente all’ambito
riabilitativo (adulto-geriatrica e minori) finalizzati alla stesura di protocolli aziendali condivisi e
all’avvio di un tavolo dedicato all’ambito dell’appropriatezza nei servizi per le dipendenze.
117
