Reflect 1-2015
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NE/BZ0103/2008 REFLECT 1/ 15 Moderna tecnica d’otturazione diretta Tetric EvoCeram Bulk Fill: un caso Una combinazione ideale per il risultato estetico Ceramica integrale e tecnologia CAD/CAM Semplice, rapido e preciso Il trattamento implantoprotesico di un mascellare superiore edentulo EDITORIALE Cari lettori Non senza ragione, abbiamo redatto l’attuale edizione del Reflect in tempo per l‘International Dental-Schau (IDS) 2015 di Colonia/Germania. L‘IDS è la più grande e famosa fiera dentale del mondo. Quest’anno più di 2100 espositori provenienti da tutti i cinque continenti si presentano davanti al pubblico internazionale. Come al solito Ivoclar Vivadent approfitta di questa grande piattaforma, per presentare le proprie innovazioni dai tre campi di competenza “terapia restaurativa diretta”, “protesi fissa” e “protesi rimovibile”. Anche nel 2015 Ivoclar Vivadent offrirà nuove ed innovative soluzioni e quindi perseguirà costantemente la strada del successo. Le aspettative dei clienti nei nostri confronti come sempre sono elevate. Per soddisfare queste aspettative non investiamo soltanto in nuovi prodotti e tecnologie, bensì anche nello sviluppo della nostra rete di vendita a livello mondiale. Poiché chi vuole assistere ai massimi livelli i propri clienti, deve essere sul posto e conoscere il mercato. Così nel 2014, fra l’altro abbiamo aperto un nuovo ufficio di marketing ed un centro di formazione internazionale a Vienna/Austria nonché a Jakarta/Indonesia. La presente edizione di Reflect Vi ripresenta una selezione di interessanti casi e tematiche. Scoprite fra l’altro, come con l’ausilio di una ceramica al disilicato di litio (IPS e.max CAD) in combinazione con un sistema CAD/CAM si possa risanare esteticamente e funzionalmente la dimensione verticale e l’arcata dentale in un solo giorno. Scoprite come si può aiutare un paziente edentulo a riacquisire un nuovo sorriso, e molto di più. Vi auguro una buona lettura degli articoli e tanto successo nel vostro lavoro quotidiano! Cordialmente Josef Richter Chief Sales Officer Ivoclar Vivadent AG, Liechtenstein 2 INDICE Pagina 5 Pagina 10 ODONTOIATRIA Moderna tecnica d’otturazione diretta nei settori latero-posteriori Tetric EvoCeram Bulk Fill: un caso Prof. Dr. Jürgen Manhart 4 Una combinazione ideale per il risultato estetico ottimale Ceramica integrale e tecnologia CAD/CAM Marko Jakovac, DMD, MSc, PhD, e Michele Temperani 8 TEAMWORK Disponibile in versione iPad ODONTOTECNICA Pagina 18 Cinque casi – un concetto Restauri in ceramica integrale con IPS e.max Dr. Masayuki Okawa e Shigeo Kataoka 12 Semplice, rapido e preciso Il trattamento implantoprotesico di un mascellare superiore edentulo Cristian Petri, CDT 16 Sorelle monolitiche IPS e.max CAD LS2 e Zenostar ZrO2 per la realizzazione monolitica di restauri individuali MUDr. Petr Hajný 20 Approfitti delle svariate possibilità della Newsletter digitale per tablet, sfogliando l’articolo “Una combinazione ideale per il risultato estetico ottimale“ di Marko Jakovac, DMD, MSc, PhD, e Michele Temperani (pag. 8) in versione iPad. Ammiri le gallerie fotografiche interattive con le ulteriori immagini, si informi sui prodotti utilizzati ed apprenda ulteriori informazioni sugli autori. La disponibilità di determinati prodotti può variare da paese a paese. IMPRESSUM Editore Pubblicazione Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360 Coordinamento André Büssers Tel. +423 / 2353698 Redazione A. Büssers, Dr. R. May, N. van Oers, T. Schaffner 3 per anno Servizio lettori [email protected] Produzione teamwork media GmbH, Fuchstal/Germania Tiratura complessiva 66.200 (versioni in lingua tedesca, inglese, francese, italiana, spagnola, russa e greca) 3 O D O N T O I AT R I A Moderna tecnica d’otturazione diretta nei settori latero-posteriori Tetric EvoCeram Bulk Fill: un caso Prof. Dr. Jürgen Manhart, Monaco/Germania I compositi Bulk-Fill sono il risultato di una continua evoluzione ed ottimizzazione di materiali da restauro adesivi diretti. Grazie alla loro elevata profondità d’indurimento consentono una tecnica d’otturazione rapida e poco complessa per denti nei settori latero-posteriori. Introduzione Per la lavorazione di materiali compositi fotopolimerizzabili la tecnica di stratificazione incrementale è stata finora considerata come lo standard d’oro [1]. L’applicazione di compositi convenzionali in base alle loro caratteristiche di polimerizzazione ed alla limitata profondità d’indurimento avviene solitamente in incrementi singoli di max. 2 mm di spessore. I singoli incrementi vengono polimerizzati ciascuno separatamente. I tempi di esposizione, a seconda dell´intensità luminosa della luce di polimerizzazione, del colore e della traslucenza del composito, variano tra 10 e 40 secondi [2]. Strati di composito più spessi, con i materiali finora disponibili hanno portato ad una insufficiente polimerizzazione del composito e pertanto a peggiori caratteristiche meccaniche e biologiche [3,4,5]. La classica tecnica di stratificazione incrementale, principalmente in caso di cavità latero-posteriori estese, è un procedimento molto dispendioso e tecnicamente sensibile. Pertanto molti odontoiatri desiderano un’alternativa a questa complessa e dispendiosa tecnica a pluristrato. Vorrebbero poter lavorare i compositi con risparmio di tempo e quindi in modo economico, nonché contemporaneamente con una maggiore sicurezza d’impiego [6,7,8]. A tale scopo negli anni passati sono stati sviluppati i compositi Bulk-Fill. Essi, ad un’intensità luminosa adeguatamente elevata dell’apparecchio per polimerizzazione, possono essere posizionati in cavità in strati di 4 a 5 mm di spessore con minori tempi d‘indurimento incrementale (10 a 20 secondi) [7,9,10,11]. Compositi Bulk-Fill Per quanto riguarda la composizione chimica, i compositi Bulk-Fill non formano una nuova classe merceologica, bensì sono molto simili ai compositi ibridi convenzionali. Essi sono costituiti da una matrice organica con noti sistemi di monomero, nonché particelle di riempitivo inorganico [2,12]. I compositi Bulk-Fill sono disponibili in due 4 Fig. 1: Situazione iniziale: primo molare superiore trattato endodonticamente con cavità endodontica chiusa provvisoriamente. Fig. 2: Stato dopo la rimozione della vecchia otturazione e copertura degli ingressi dei canali con cemento vetroionomerico. Fig. 3: Dopo l’isolamento della cavità con diga e matrice parziale, la sostanza dentale dura viene pretrattata con Adhese Universal nella tecnica Self-Etch (tempo di azione 20 s). Fig. 4: Fotopolimerizzazione dell’adesivo per 10 sec. con Bluephase Style. gradazioni di viscosità, che richiedono una differente tecnica d’impiego: 1. Variante fluida, a viscosità bassa: questi compositi Bulk-Fill in superficie vengono protetti da un ulteriore strato coprente di compositi ibridi convenzionali adatti ai denti latero-posteriori, in quanto sono meno altamente riempiti e contengono comparativamente maggiore riempitivo. Ciò si riflette in peggiori proprietà meccaniche, in una maggiore incidenza di abrasione, in una maggiore ruvidità superficiale ed in una peggiore lucidabilità [2,13,14,15]. Inoltre, lo strato di copertura viene utilizzato per strutturare un contouring occlusale funzionale, difficilmente o non raggiungibile con una consistenza fluida. 2. Variante modellabile e stabile, a viscosità da normale ad alta: questi compositi Bulk-Fill possono estendersi fino alla superficie occlusale e non necessitano di alcuno strato di copertura protettivo e quindi di alcun ulteriore materiale composito. Entrambe le varianti, in seguito alle profondità d’indurimento limitate, consentono spessori di max. 4-5 mm. Ciò significa che solo gli agenti altamente viscosi, che corrispondono alla massima profondità d’indurimento del materiale, possono essere considerati come veri e propri materiali “Bulk-Fill”. Se sussistono difetti più profondi oppure vengono impiegate varianti più fluide, è necessario sempre un ulteriore strato. Ivoclar Vivadent nel 2011 ha introdotto il composito ad alta viscosità Tetric EvoCeram® Bulk Fill. Il prodotto dal punto di vista della tecnologia del materiale è strettamente legato al composito ibrido Tetric EvoCeram, poiché si è affermato con successo sul mercato da oltre dieci anni. Tetric EvoCeram Bulk Fill si basa sul monomero e sulla tecnologia di riempimento di Tetric EvoCeram. Inoltre di recente è stato integrato l’ottimizzato fotoiniziatore molto reattivo Ivocerin®. Questo innovativo sistema di attivazione a base di derivato di dibenzoil-germanio mostra uno spettro di assorbimento simile al frequentemente usato canforochinone, tuttavia – in seguito alla più elevata percentuale di assorbimento di luce nella zona di lunghezza d’onda visibile – presenta una migliore effi- Fig. 5: Primo incremento di Tetric EvoCeram Bulk Fill a riempimento dell’incassettatura mesiale. cienza quantica e pertanto una più elevata reattività luminosa [16,17]. In questo modo, con pochissima luce (fotoni) si può causare una sufficiente polimerizzazione e si raggiunge una grande profondità di polimerizzazione di 4 mm, con un tempo di esposizione breve [16,18]. A differenza di alcuni compositi Bulk-Fill, in parte significativamente più traslucenti che spesso hanno una tonalità grigia esteticamente indesiderabile nella cavità riempita, Tetric EvoCeram Bulk Fill con una traslucenza simile allo smalto è regolato leggermente in modo più opaco. Ciò è reso possibile dall’alta resa quantica di Ivocerin, che in combinazione con un rapporto esattamente calibrato fra l’indice di rifrazione di luce dei riempitivi (ossidi misti, vetro di riempimento, radiopachi) e le buone proprietà foto-ottiche della matrice polimerica impiegata – adatte alla sostanza dentale dura (in particolare lo smalto) – rende quindi possibile una buona integrazione estetica [17,19]. Nella cavità latero-posteriori con dentina decolorate con i tre colori di Tetric EvoCeram Bulk Fill a disposizione (IVA, IVB, IVW) si possono realizzare restauri invisibili. Vantaggi della tecnica d’otturazione con compositi Bulk-Fill Risparmio di tempo con una tecnica d’otturazione più rapida, rinunciando ad una stratificazione dispendiosa ▶ migliore economicità [20] Manipolazione più semplice [21] Minori incrementi ▶ nessun/minori limiti di stratificazione ▶ minori problemi in superfici di delimitazione talvolta non perfette (bolle, fessure) fra i singoli incrementi di compositi [22] e generale minimizzazione del rischio di inclusioni d’aria Nessuna scelta cromatica dispendiosa Logistica più semplice ▶ minore necessità di stock di materiale Il caso Il paziente, dopo un trattamento endodontico di successo, desiderava un nuovo trattamento restaurativo del primo molare superiore (fig. 1). Dopo la spiegazione sui possibili trattamenti alternativi ed i relativi costi, ha optato per un’otturazione in composto modellabile Tetric EvoCeram Bulk Fill. Tetric EvoCeram Bulk Fill è un composito ibrido con classica matrice di monomero in dimetacrilato e riempitivi inorganici, in consistenza morbida-modellabile. Il composito può essere applicato in strati di fino a 4 mm e polimerizzato per incremento in 10 sec. (intensità della lampada polimerizzatrice * 1000 mW/cm²). Sia la consistenza 5 Fig. 6: Con un microbrush si modella il composito e la parete cavitaria mesiale fino all’altezza della cresta marginale. Fig. 7: Fotopolimerizzazione del composito per 10 sec. con Bluephase Style. Fig. 8: Modellazione della cuspide mesio-palatale. Fig. 9: Modellazione della cuspide mesio-vestibolare. Fig. 10: Modellazione della cuspide mesio-vestibolare. Fig. 11: Modellazione della cuspide disto-palatale. modellabile che anche i dati merceologici consentono all‘odontoiatra di restaurare la cavità con un unico materiale con la tecnica Bulk. È necessario uno strato coprente occlusale con un ulteriore composito – come richiesto dai materiali Bulk fluidi. Poiché Tetric EvoCeram Bulk Fill è disponibile in tre colori universali (IVA, IVB, IVW), si può rinunciare ad una determinazione dettagliata del colore dentale. Self-Etch e tecnica di condizionamento basata su acido ortofosforico (mordenzatura selettiva dello smalto rispettiv. pretrattamento completo Etch&Rinse di smalto e dentina). La fig. 3 illustra l’applicazione diretta di una grande quantità di adesivo Adhese Universal sullo smalto e sulla dentina. Il materiale è stato accuratamente frizionato con cannula del VivaPen ® per almeno 20 sec. nelle sostanze dentali dure. Quindi la soluzione viene rimossa accuratamente con getto d’aria fino al raggiungimento di un film adesivo lucido e immobile. Ora si polimerizza l’adesivo con la lampada polimerizzatrice Bluephase ® Style per 10 sec. (fig. 4). È risultata una superficie cavitaria brillante e uniformemente umettata dall’adesivo. Dopo la detersione del dente, è stato rimosso completamente il vecchio materiale da otturazione. Dopo l’escavazione si sono potuti ricoprire gli ingressi del canale radicolare otturati con cemento vetroionomerico e la cavità è stata rifinita con strumenti diamantati fini (fig. 2). Infine il campo operativo è stato isolato con l’ausilio di una diga e la cavità è stata delimitata con una matrice parziale in metallo. La sostanza dentale dura è stata condizionata con Adhese ® Universal nella tecnica Self-Etch, come da istruzioni d’uso del produttore. 6 Adhese Universal è un moderno adesivo monouso, che è compatibile con tutte le tecniche di condizionamento: tecnica Nella fase successiva la cavità in zona del cassetto mesiale è stato riempita con Tetric EvoCeram Bulk Fill del colore IVB in modo tale da far rimanere una profondità residua nell’intera cavità di max. 4 mm (fig. 5). Contemporaneamente è stata ricostruita la parete cavitaria mesiale fino all’altezza della cresta marginale (fig. 6). Il composito è stato polime- Fig. 12: In seguito all’ampio diametro del conduttore ottico di Bluephase Style si possono polimerizzare contemporaneamente per 10 sec. tutti gli incrementi occlusali di composito. Fig. 13: Dopo la rimozione della matrice, si controllano le imperfezioni del restauro. Fig. 14: Situazione finale: restauro rifinito e lucidato a specchio. Sono state ripristinate la funzione e l’estetica del dente. rizzato per 10 sec. con la lampada per polimerizzazione LED Bluephase Style (fig. 7). Grazie all’elevata intensità luminosa (1100 mW/ cm²) della lampada polimerizzatrice, i compositi idonei possono essere polimerizzati in tempi di esposizione sufficientemente brevi. Con il conduttore ottico più corto sono facilmente raggiungibili anche i denti posteriori e si può polimerizzare il composito da otturazione in modo affidabile e nell’angolo ottimale, anche nei denti posteriori. Con i successivi incrementi in Tetric EvoCeram Bulk Fill è stata ricostruita in modo sequenziale l’anatomia occlusale cuspide per cuspide (figg. da 8 a 11). Il materiale da otturazione è stato fotopolimerizzato in un unico ciclo di polimerizzazione di 10 sec., grazie all’ampio diametro del conduttore ottico della lampada Bluephase Style (fig. 12). Dopo la rimozione della matrice in metallo si sono controllate le imperfezioni del restauro e quindi è stata rimossa la diga (fig. 13) L’otturazione è stata accuratamente rifinita ed è stata aggiustata l’occlusione statica e dinamica. Con strumenti diamantati in silicone da lucidatura (OptraPol®) e spazzolini in carburo di silicio Astrobrush® si è potuta ottenere una superficie liscia e brillante del restauro. La fig. 14 illustra il restauro diretto in composito, che riproduce la forma dentale originale con superfici occlusali anatomicamente funzionali, i contatti prossimali fisiologicamente realizzati ed il buon aspetto estetico. Infine mediante un pellet in schiuma è stata applicata sui denti la lacca fluoridrica (Fluor Protector S). Conclusioni L’introduzione dei compositi Bulk-Fill con profondità d’indurimento estesa ed il loro successo presso gli operatori odontoiatrici è un’ulteriore pietra miliare nel processo di sviluppo della tecnica di otturazione adesiva diretta. La possibilità di restaurare con questi compositi fotoindurenti anche cavità ampie con minori incrementi di materiale modernizza l’odontoiatria adesiva diretta nei settori latero-posteriori. Il risultato è un decorso nella terapia d’otturazione nei settori posteriori, in linea con i tempi, semplice, rapido ed economico. In seguito alle positive esperienze cliniche con Tetric EvoCeram nei settori latero-posteriori, dopo dieci anni di presenza sul mercato, per la stretta parentela tecnico-merceologica, ci si può attendere un simile buon comportamento clinico a lungo termine anche per Tetric EvoCeram Bulk Fill. La bibliografia è disponibile a richiesta presso la redazione. Corrispondenza: Prof. Dr. Jürgen Manhart Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Goethestrasse 70, 80336 Monaco Germania [email protected] www.manhart.com 7 TEAMWORK Disponibile anche per iPad Una combinazione ideale per il risultato estetico ottimale Ceramica integrale e tecnologia CAD/CAM Marko Jakovac, DMD, MSc, PhD, Zagreb/Croazia, e Michele Temperani, Firenze/Italia La realizzazione supportata da CAD/CAM di restauri interamente anatomici in ossido di zirconio di elevata qualità è una via sicura ed efficiente per restauri complessi nei settori latero-posteriori. La moderna odontoiatria non si occupa soltanto prevalentemente dell’igiene orale o della carie, l’usura da attrito, l’abrasione o l’erosione sono sempre più argomento di discussione. Queste distruzioni in cavo orale, sono in gran parte dovuti a stress. Lo stress può essere la causa di para-funzioni, ma può portare anche a riflusso gastrico ed a un valore pH basso nella saliva. Anche ulteriori funzioni come la bulimia o l’assunzione di grandi quantità di softdrink assumono un ruolo determinante. Il caso Una paziente di 30 anni ha consultato la nostra clinica riferendo dolori nei settori posteriori. Era inoltre insoddisfatta dell’aspetto estetico dei suoi denti anteriori (fig. 1). Nel corso della prima visita si è riscontrata un’erosione con notevole perdita di sostanza dentale in zona cervicale e palatale (fig. 2). Da un primo colloquio è emerso che la paziente assumeva grandi quantità di softdrink. L’anamnesi faceva dedurre problemi allo stomaco con sospetto di bulimia. Pianificazione del trattamento Dopo un’attenta anamnesi ed analisi secondo le immagini radiografiche, è stato approntato un piano di trattamento. Questo comprendeva la riabilitazione dell’intero ambito orale con il trattamento di tutti i denti persi o danneggiati da erosione o carie, nonché la protezione della sostanza dentale dura ancora presente. L’obiettivo era il ripristino di forma e funzione attraverso un rialzo dell’altezza occlusale. Per un trattamento così complesso è necessario un ampio e dettagliato piano di trattamento, nonché una stretta collaborazione fra odontoiatra ed odontotecnico. Dopo l’anamnesi è stata effettuata un’impronta ed una registrazione occlusale. Se l’odontotecnico non può esaminare personalmente il cavo orale del paziente, sono di notevole aiuto foto-ritratto e la tecnologia DSD (Digital Smile Design). 8 Fig. 1: La paziente prima dell’inizio del trattamento. Desiderava un miglioramento della situazione estetica. Il mock-up ed i primi provvisori In base al piano di trattamento, l’odontotecnico ha realizzato un wax-up diagnostico come immagine della situazione ideale. Il mock-up è considerato un buon metodo, per verificare la fattibilità di una terapia protesica così complessa. Dal wax-up sono stati realizzati modelli duplicati e parti come mascherine (fig. 3). Queste, in una prima fase, sono servite per la realizzazione del mock-up ed in un secondo momento, in cavo orale, per la realizzazione dei primi provvisori. In base al wax-up è stato realizzato il mock-up per poter simulare il risultato ideale in cavo orale della paziente e per poter raffigurare l’inclinazione del piano occlusale (fig. 4). Il piano di trattamento è stato accettato, e quindi sono stati presi i necessari provvedimenti chirurgici (estrazione ed allungamento coronale). Nell’allungamento coronale chirurgico era importante tenere in considerazione la forma definita con il wax-up (fig. 5). Quindi è avvenuto un trattamento paro- Fig. 2: Dalla visita è risultata un’erosione con una considerevole perdita di sostanza dentale in zona cervicale e palatale. Fig. 3: Una mascherina in silicone del wax-up è servita per la realizzazione del mock-up e dei provvisori. Fig. 4: Il mock-up in cavo orale della paziente. Fig. 5: La situazione dopo l’allungamento corona chirurgico. Fig. 6: Il provvisorio a lungo termine in Telio CAD è servito fra l’altro alla stabilizzazione della lunghezza occlusale verticale. Fig. 7: Dopo la fase del provvisorio a lungo termine: registrazione della posizione occlusale elaborata attraverso il provvisorio a lungo termine. dontale, un trattamento radicolare nonché la sostituzione di tutte le otturazioni. risultato preciso è consigliabile un aiuto visivo (lente d’ingrandimento o microscopio dentale). Dopo la preparazione (fig. 8) è avvenuta un’impronta della situazione. Con una registrazione occlusale è stata registrata la posizione mascellare che durante la fase di guarigione era stata testata in base ai provvisori. Uno specifico procedimento (metodo Cross-Mounting) consente al clinico di trasferire all’odontotecnico la relazione mascellare senza alcuna perdita. Preparazione e fase provvisoria I denti sono stati preparati nel corso di due sedute. Nella prima seduta abbiamo rifinito i bordi della preparazione lungo la gengiva. Sono state prese le impronte e sono stati realizzati i provvisori. In generale, per la guarigione ottimale dopo l’allungamento coronale chirurgico e l’estrazione, è importante una terapia con provvisori. Poiché nella realizzazione dei provvisori dovevano essere mantenuti i parametri del wax-up, abbiamo deciso di lavorare con la tecnologia CAD/CAM. I modelli wax-up ed i modelli maestri sono stati digitalizzati con uno scanner da laboratorio (Wieland Dental) “sovrapponendo” i dati con l’aiuto del software di costruzione (3Shape). In tal modo è stato possibile trasferire la forma del wax-up sul modello con i denti preparati. Il progetto virtuale è stato trasformato automaticamente in un file STL, per poi essere trasmesso in via elettronica al programma che guida la fase CAD. Il file STL è stato importato nel programma di fresatura dell’apparecchiatura CAD/CAM Zenotec ® mini ( Wieland Dental) ed i provvisori sono stati realizzati in materiale PMMA Telio® CAD (fig. 6). Durante i tre mesi della fase di guarigione è stato necessario adattare ripetutamente i provvisori occlusalmente e funzionalmente (fig. 7). A guarigione conclusa è stato possibile iniziare la seconda fase di preparazione. Per un Realizzazione del restauro finale Le corone ed i ponti in zona dei molari e premolari sono stati realizzati in modo interamente anatomico con il sistema CAD/CAM Zenotec select e con l’ossido di zirconio Zenostar ® (Wieland Dental). I restauri dovevano essere sovrastratificati in zona premolare con la ceramica da rivestimento estetico IPS e.max ® Ceram. I denti anteriori sono stati realizzati con la tecnica di pressatura in vetroceramica al disilicato di litio IPS e.max Press e quindi anch’essi stratificati individualmente con IPS e.max Ceram. Per i restauri definitivi, da un lato, dovevano essere mantenuti i parametri prestabiliti, definiti con l’aiuto di modelli di simulazione. Dall’altro lato, dovevano raggiungere la forma e l’altezza occlusale ottimizzate. Per ottenere un risultato ottimale, tutta una serie di determinati dati è stata trasmessa dallo studio dentistico al laboratorio. 9 Fig. 8: Le preparazioni nei settori anteriori per il trattamento definitivo. Fig. 10: La costruzione virtuale basata sulla situazione elaborata attraverso il provvisorio a lungo termine. Fig. 11: Dopo la fresatura delle costruzioni in ossido di zirconio colorato Zenostar T ( Wieland Dental). Fig. 12: I molari sono stati realizzati in modo interamente anatomico ed i premolari sono stati stratificati in zona vestibolare. In tal modo l’odontotecnico può inserire i modelli in articolatore e sostituirli fra di loro: - Impronte per modelli maestri - Impronte dei provvisori adattati in riguardo a funzione ed occlusione - Registrazione dell’occlusione - Arco facciale 10 Fig. 9: Per la realizzazione del restauro definitivo sono stati digitalizzati i modelli maestri. I modelli maestri ed i modelli degli ultimi provvisori sono stati scansionati e caricati nel software 3Shape tramite “Cross-Mounting“ (figg. 9 e 10). Poiché si tratta di un caso complesso, abbiamo preferito fresare prima elementi in cera. In questo modo abbiamo avuto la possibilità di controllare la qualità della costruzione virtuale in modo tradizionale. Con questa soluzione economica è stato possibile controllare realisticamente le strutture in riguardo a forma e funzione. Nel caso qui presentato abbiamo constatato, che alcuni punti delle strutture in cera non erano stati realizzati in modo ideale e pertanto sono state effettuate le relative correzioni. Fig. 13: I restauri ultimati sul modello, visione anteriore. Questo è uno dei vantaggi della tecnologia CAD/CAM: un progetto può essere “designed“, “evaluated“, “modified“ e “duplicated“ all’infinito. I file STL corretti sono stati calcolati nel modulo CAM, i dati necessari sono stati importati nel programma di fresatura della Zenotec mini e poi fresati da un disco in ossido di zirconio Zenostar (colore T1) (fig. 11). Un vantaggio di questo materiale è che viene fornito in dischi già colorati. Normalmente la colorazione della struttura con colori a base di ossidi metallici rappresenta una fase di lavoro separata che avviene con immersione o pennellatura prima della sinterizzazione. Nel caso dei dischi precolorati, i colori vengono miscelati in modo omogeneo alla polvere di ossido di zirconio durante la fase di produzione industriale. In tal modo si crea un materiale dalla colorazione estremamente omogenea. Nella realizzazione di restauri è vantaggioso anche il risparmio di tempo, 14 15 Fig. 14: Due settimane dopo l’inserimento dei restauri si è presentata una situazione ottimale. Estetica bianco-rosa riuscita. 16 17 Figg. da 15 a 17: I restauri interamente anatomici si integrano in modo armonico e non visibile in cavo orale, rispettivamente nel viso della paziente. in quanto la colorazione manuale risulta superflua. Da non sottolineare inoltre il vantaggio della costanza cromatica che è data e indipendentemente dalla manualità e dall’esperienza dell’odontotecnico. Per ottenere un’ottimale adattamento dell’estetica dei restauri latero-posteriori interamente anatomici in ossido di zirconio ed i restauri anteriori in disilicato di litio, i premolari sono stati sovrastratificati in zona vestibolare (IPS e.max Ceram) (fig. 12). Per la realizzazione dei restauri in disilicato di litio nei settori anteriori abbiamo utilizzato la convenzionale tecnica di pressatura con l’utilizzo dei grezzi IPS e.max Press (colore LT A1). Quindi con IPS e.max Ceram abbiamo individualizzato le corone pressate ed ultimate con la tecnica cut-back (fig. 13). Inserimento dei restauri Con l’aiuto della tecnologia CAD/CAM abbiamo potuto ultimare le corone latero-posteriori ed i ponti in ossido di zirconio monolitico, considerando in modo preciso le caratteristiche occlusali elaborate attraverso il provvisorio a lungo termine. Prima della cementazione definitiva abbiamo controllato la precisione di adattamento ed il colore dei restauri con l’aiuto delle paste Try-In a base di glicerina (Variolink® Esthetic Try-In). Le corone ed i ponti sono stati cementati definitivamente con il cemento composito ad indurimento duale Variolink Esthetic DC. Per le faccette nel mascellare inferiore abbiamo utilizzato la versione fotoindurente (Variolink Esthetic LC) dello stesso cemento in un colore. Questo cemento composito è semplice da applicare, le eccedenze possono essere facilmente rimosse durante la fase di cementazione. Direttamente alla versione iPad: Scansione del Codice QR con l‘iPad o seguire il seguente Link: KWWSZZZLYRFODUYLYDGHQWFRPUHÁHFW Due settimane dopo la cementazione dei restauri, la paziente ci ha consultati nuovamente. Si è presentata un’estetica bianca e rosa armonica, che è stato possibile ottenere grazie al buon coordinamento con la paziente ed all’eccellente comunicazione fra studio e laboratorio dentale (figg. da 14 a 17). Conclusioni La riabilitazione clinica di successo di giovani pazienti con trattamenti complessi necessita di elevata precisione, nonché di procedimenti di preparazione mininvasivi. Con la tecnologia CAD / CAM e ossido di zirconio fresato in modo totalmente anatomico, con un procedimento semplice si possono realizzare restauri precisi, soprattutto nei settori latero-posteriori. Il risultato nei settori anteriori dipende tuttora dall’abilità dell’odontotecnico nonché dalle ottimali caratteristiche del materiale, come per esempio quelle offerte dalla vetroceramica al disilicato di litio IPS e.max. Corrispondenza: Marko Jakovac, DMD, MSc, PhD Assistant Professor Department of Fixed Prosthodontics School of Dental Medicine University of Zagreb Gunduliceva 5 1000 Zagreb Croazia [email protected] Michele Temperani Laboratorio Odontotecnica Temperani Via Livorno 54\2 50142 Firenze Italia 11 TEAMWORK Cinque casi – un concetto Restauri in ceramica integrale con IPS e.max Dr. Masayuki Okawa, Tokio, e Shigeo Kataoka, Osaka/Giappone Aristotele diceva che la bellezza viene percepita attraverso simmetria. Anche gli autori agiscono secondo questo credo. Essi descrivono come in un modo minimamente invasivo l’estetica bianca e rosa può avere un aspetto armonico. I restauri mininvasivi, grazie a materiali ottimizzati per la cementazione, nonché all’elevata resistenza dei materiali ceramici da tempo sono divenuti una realtà. L’invasività di un trattamento può essere ridotta al minimo. A tale scopo sono indispensabili la conoscenza delle caratteristiche merceologiche e le fasi di trattamento cliniche. Siamo del parere che la causa principale del fallimento di un restauro in ceramica integrale sia da imputare ad errori di lavorazione, alla conoscenza inadeguata del materiale o all’impiego scorretto durante la preparazione o bonding. Sulla base di cinque casi il nostro decorso di trattamento viene discusso dal referto fino alla cementazione. Scelta del materiale I denti del primo paziente presentano forti discromie (fig. 1). Anche dopo ripetuti sbiancamenti non si è raggiunto alcun risultato soddisfacente. Il paziente ci ha consultato con la richiesta di un trattamento con veneer. Fino a pochi anni fa, in caso di denti fortemente discromici, si avrebbe optato per corone integrali su struttura in metallo oppure ossido di zirconio. Oggi prediligiamo la metodica mininvasiva e realizziamo tali restauri in disilicato di litio LS2 (IPS e.max ® Press). Il materiale ha un’elevata resistenza (400 MPa), per cui si possono realizzare addirittura faccette con uno spessore di 0,3 mm (fig. 2). L’ampia gamma di colori, nonché grezzi per pressatura traslucenti ed opachi consente un’ottimale scelta di materiali, a seconda della specifica situazione del paziente. Convincono inoltre l’elevata precisione e l’estetica. I denti naturali presentano un’aura di bellezza armonica, un effetto che dobbiamo simulare con i materiali artificiali. Con IPS e.max Press riusciamo ad imitare le tonalità cromatiche dei denti naturali. 12 Figg. 1 e 2: Primo caso: i denti fortemente discromici sono stati trattati con faccette in ceramica (IPS e.max Press). Figg. 3 e 4: Secondo caso: dopo una frattura cuspidale distale il dente è stato restaurato in ceramica. In seguito alle forze che agiscono occlusalmente, è stata scelta la ceramica altamente resistente IPS e.max Press LS2 in combinazione con la tecnica di pittura (lavoro odontotecnico: Takahiro Aoki). Diagnosi e piano di trattamento Innanzitutto deve essere valutato lo stato di salute del paziente e quindi deve essere sviluppato un piano di trattamento ricostruttivo. La chiave del successo consiste nel coinvolgere il laboratorio odontotecnico già in questa fase e di condividere le informazioni con l’odontotecnico. Naturalmente, oltre alle usuali immagini della regione oro-facciale, alle radiografie ed alle impronte, noi effettuiamo un’analisi cefalometrica ed un test funzionale – qualora esista un’indicazione specifica. Inoltre valutiamo i parametri estetici. Attraverso consultazioni con i partner operativi cerchiamo di fornire sempre più informazioni possibili da rilevare. Sulla base dei dati raccolti è quindi possibile elaborare un piano di trattamento, in cui, oltre all’equilibrio fra il viso e la bocca, viene preso in considerazione anche il dente da restaurare. Tecnica di pittura verso cut-back La tecnica di pittura ha un vero effetto positivo sulla resistenza, ma presenta alcuni limiti per quanto riguarda la realizzazione estetica. Per i restauri nei settori anteriori preferiamo la stratificazione su monconi refrattari (IPS e.max Ceram) oppure la tecnica cut-back (IPS e.max Press). Nei settori latero-posteriori invece optiamo spesso per la tecnica di pittura. In uno studio dell’Università di New York York [Guess et al. 2010] è stata dimostrata l’elevata resistenza di restauri monolitici in disilicato di litio pitturati. Così per corone integrali scegliamo soltanto occasionalmente la tecnica di stratificazione oppure cut-back, ma molto più spesso, per l’elevata resistenza, realizziamo la superficie occlusale con IPS e.max Press (figg. 3 e 4). Se non si decide il tipo di costruzione prima dell’inizio del trattamento, non si può assicurare che in fase di preparazione venga asportata soltanto la necessaria sostanza dentale. Preparazione La minimizzazione dell’invasività fa parte degli obiettivi della moderna odontoiatria estetica. Se si asporta molta sostanza dentale, in talune circostanze ciò facilita il lavoro dell’odontotecnico, tuttavia non è in relazione ad un’inutile elevata invasività. D’altra parte in caso di insufficiente preparazione, è difficile realizzare un restauro nel colore esatto e con l’estetica accattivante. In un trattamento con faccetta il restauro viene cementato adesivamente con la sostanza dentale. Sebbene i materiali per la tecnica adesiva nel frattempo presentino una resistenza ottimizzata del legame con la dentina, i bordi della preparazione, per un’adesione affidabile, dovrebbero limitarsi allo smalto dentale. La realizzazione della forma della preparazione in genere viene eseguita partendo dal punto di vista estetico e biomeccanico. A tale scopo, sulla base del wax-up diagnostico, può essere realizzata una mascherina in silicone. In seguito alla mappatura orizzontale nelle tre zone (cervicale, coronale, incisale) si può controllare l’asporto di sostanza durante la preparazione. In micro-preparazioni di faccette complesse il moncone dentale definitivo funge da ulteriore ausilio di orientamento. La preparazione avviene sotto il microscopio. In tal modo risultano bordi ben definiti, che facilitano il lavoro dell’odontotecnico e che assicurano una migliore precisione. Scelta del colore Nel restauro estetico di denti decolorati, normalmente si deve asportare più sostanza rispetto alla norma. Da quando lavoriamo con disilicato di litio, riusciamo tuttavia ad adattare il colore dentale anche in caso di minima rimozione di sostanza. A tale scopo è importante che l’odontotecnico sia informato sul colore del moncone. Come esempi per la comunicazione del colore sono da citare gli apparecchi digitali di misurazione del colore oppure fotografie, sulle quali sono illustrate piastrine cromatiche con i denti. Gli apparecchi di misurazione del colore sono indicati per la determinazione cromatica obiettiva, anche se le informazioni per quanto riguarda lo spettro cromatico sono limitate. Le leggere sfumature non possono essere rilevate. A tale scopo sono indicate immagini con piastrine cromatiche posizionate oralmente. Per la realizzazione di faccette su denti discromici è vantaggioso l’impiego del materiale per monconi di colore dentale IPS Natural Die. ”Transparenza“ – la chiave per la realizzazione del restauro estetico Nel trattamento di denti discromici talvolta tendiamo a scegliere un grezzo di elevata opacità. Tuttavia vi è il rischio di restauri “bianchi” con troppa luminosità. È importante ricordare che le faccette dovrebbero presentare una traslucenza simile ai denti naturali. In caso di decolorazioni accentuate può essere scelto un grezzo nel colore Bleach traslucente. Si ottiene un effetto 13 coprente quando il materiale di base, ossia la struttura, presenta un determinato spessore e riesce a “bloccare” le zone fortemente decolorate e con la ceramica da rivestimento estetico (IPS e.max Ceram) viene ripristinato il colore effettivo. In tal modo si può creare sufficiente potere coprente, mantenendo contemporaneamente la trasparenza. Messa in prova La precisione rappresenta un ulteriore fattore per il successo. Da quando lavoriamo con IPS e.max Press, possiamo mettere in prova le strutture. Ciò non è possibile con faccette, stratificate su monconi refrattari. Durante la messa in prova delle strutture si controlla la forma, il colore e l’adattamento marginale. Controllo della precisione Con una cera bianca si modella sulla struttura la forma dentale desiderata, inserendola in bocca al paziente. Ora si possono effettuare gli adattamenti, p.es. della lunghezza coronale e della forma. Controllo dell’adattamento marginale Per la messa in prova delle faccette possono essere impiegate paste Try-in. Noi utilizziamo tuttavia dell’acqua, poiché presenta una migliore fluidità. Dopo aver applicato un goccia di acqua sulla superficie interna della struttura, la faccetta viene applicata sul moncone (fig. 5). Ciò richiede un lavoro minuzioso al microscopio. Dapprima fra il limite della preparazione e la struttura appare una linea bianca. Se l’adattamento è ottimale, l’acqua penetra e la linea sparisce. Adattamento cromatico attraverso la stratificazione Se prima sono stati restaurati più denti contigui con differenti indicazioni, doveva essere realizzato prima il restauro, che cromaticamente poteva essere variato di poco (p.es. prima le faccette e dopo le corone, che sono state calibrate sulle faccette). In seguito alla eccellente diffusione della luce tutti i re- stauri possono essere prodotti contemporaneamente (figg. 6 e 7) con IPS e.max Press. Anche in caso di differenti colori del moncone si dovrebbe cercare di lavorare con un grezzo di un solo colore. Per la diffusione del colore di base si varia soltanto minimamente lo spessore, attraverso cui si semplifica “l’interpretazione del colore” per la stratificazione. Una caratteristica della ceramica in disilicato di litio IPS e.max è che il materiale mantiene la sua trasparenza. Se in tutti i denti è stata asportata la stessa quantità di sostanza, l’adattamento cromatico in diversi spessori diviene una sfida. Per equalizzare il colore, l’applicazione di ceramica da stratificazione deve essere ridotta di conseguenza, se si mantiene lo spessore della struttura. In questo caso si può aumentare la luminosità della dentina, p.es. attraverso colori Bleach, e la saturazione cromatica attraverso la caratterizzazione interna con supercolori. Questa metodica viene utilizzata spesso in caso di denti contigui, in cui uno è vitale e l’altro è devitalizzato. Monconi con rimozione di sostanza dentale di differente entità presentano spesso diversi spessori, per cui è difficile un adattamento cromatico. Poiché IPS e.max Press è disponibile in diverse gradazioni di luminosità e trasparenze nonché intensità, anche in caso di queste sfide, attraverso la scelta dell’idoneo grezzo in combinazione con IPS e.max Ceram, si può ottenere un risultato soddisfacente. Cementazione In odontoiatria mininvasiva la tecnica adesiva è indispensabile. Soprattutto in caso di faccette l’adesione attraverso fissaggio assume un ruolo più importante rispetto alla ritenzione meccanica. Insuccessi sono da ricondurre spesso ad una tecnica di bonding difettosa. Cementazione dei provvisori Un provvisorio non è semplicemente un manufatto protesico provvisorio. Piuttosto si tratta di un mezzo terapeutico a 5 Fig. 5: Terzo caso: dente 21 durante l’adattamento della struttura con una goccia d’acqua. Figg. 6 e 7: Quarto caso: se la rimozione di sostanza varia, è difficile controllare il colore del moncone. In questo caso i denti 11 e 21 sono stati trattati con corone integrali ed i denti 12 e 22 con faccette. 6 14 7 Figg. 8 e 9: Quinto caso: mordenzatura puntiforme per la cementazione del restauro provvisorio. Fig. 10: Rimozione del materiale da cementazione provvisoria. Fig. 11: Detersione delle superfici dentali prima della cementazione definitiva delle faccette. Fig. 12: Faccette cementate. cui si deve rivolgere massima attenzione. Per la cementazione provvisoria impieghiamo un composito da fissaggio trasparente (Telio® CS Link). Innanzitutto si realizza una mordenzatura puntiforme (“spot-etching”) (fig. 8) e quindi si applica l’adesivo in piccola quantità e si applica il provvisorio (fig. 9). Preparazione alla cementazione del restauro definitivo Poiché un cemento da fissaggio provvisorio semi-trasparente non è ben visibile, prima della cementazione definitiva è necessario far attenzione che non vi siano residui sul dente (fig. 10). Si consiglia di lavorare sotto microscopio. Per creare un campo operativo pulito, detergere accuratamente il dente. A tale scopo è indicata una lavorazione priva di fluoruro ed idrogeno mediante spazzolino morbido (fig. 11). Fissaggio del restauro definitivo Per il fissaggio delle faccette utilizziamo il composito fotoindurente Variolink® Veneer, che presenta una elevata stabilità cromatica. Il decorso operativo comprende i seguenti passaggi: posizionamento del filo di retrazione, detersione delle superfici interne del restauro con Ivoclean, silanizzazione ed infine cementazione. Per creare un campo operativo asciutto per l’applicazione del bonding si applica una diga. I denti contigui vengono separati con strisce. In seguito i restauri possono essere cementati (fig. 12). È importante l’impiego di Liquid Strip, per evitare uno strato inibito da ossigeno. Discussione La vetroceramica al disilicato di litio IPS e.max Press supporta il metodo mininvasivo. Fino a poco tempo fa all’odontoiatria estetica veniva attribuita la reputazione che doveva essere sacrificata struttura dentale sana. Noi forniamo una versione opposta, che nel caso di IPS e.max si tratta di un sistema di ceramica integrale che consente la metodica mininvasiva. Corrispondenza: Dr. Masayuki Okawa daikanyama address dental clinic Daikanyama Address The Tower 301 17-1 Daikanyama-cho Shibuya-ku Tokio 150-0034, Giappone [email protected] Shigeo Kataoka Osaka Ceramic Training Center Daiei Bldg. 6F 1-10-17 Kyomachibori Nishi-ku Osaka 550-0003, Giappone [email protected] 15 ODONTOTECNICA Semplice, rapido e preciso Il trattamento implantoprotesico di un mascellare superiore edentulo Cristian Petri, CDT, Cluj-Napoca/Romania Aiutare un paziente edentulo ad avere un sorriso esteticamente soddisfacente non è un compito facile. Grazie alla buona collaborazione fra odontoiatra ed odontotecnico, nonché con materiali e procedimenti idonei la sfida può riuscire. Per il trattamento protesico di un mascellare edentulo, vi sono diversi concetti. Per esempio con protesi ibride a supporto implantare, nonostante un ridotto numero di impianti, si possono offrire terapie confortevoli, funzionali ed estetiche. Poiché i pazienti desiderano sempre più di un’alternativa alla convenzionale protesi, questa opzione terapeutica è spesso indicata. Le aspettative dei pazienti al loro nuovo restauro protesico sono allo stesso livello di quelle per un restauro fisso rivestito in ceramica. Grazie all’introduzione di nuovi materiali ed alla loro combinazione con la tecnologia CAD/CAM, si possono ottenere risultati eccellenti. E’ possibile trovare una soluzione idonea per quasi ogni paziente e per qualsiasi budget. In generale le protesi telescopiche, rispetto alle convenzionali protesi rimovibili, offrono diversi vantaggi. Fra questi contiamo stabilità, funzionalità, confort in cavo orale, sicurezza in ambito sociale, una semplice riabilitazione e la semplice cura dal punto di vista del paziente; in breve: un determinante miglioramento della qualità di vita. Il caso La paziente di 58 anni, ha consultato lo studio in seguito a disturbi causati dalla protesi totale nel mascellare superiore edentulo. Dall’anamnesi è risultato un restauro protesico ancorato su sei impianti nel mascellare inferiore. La protesi nel mascellare superiore era esteticamente e funzionalmente insufficiente (fig. 1). Nella prima valutazione estetica, abbiamo constatato, che la forma ed il colore dei denti non erano ideali. Inoltre la linea mediana era spostata e l’arco anteriore posizionato in modo errato. La cattiva tenuta della protesi poteva essere ricondotta ad un ancoraggio difettoso della protesi ed alla conformazione della base protesica. In considerazione delle esigenze della paziente, delle sue possibilità finanziarie nonché della situazione clinica nel mascellare superiore, abbiamo proposto un trattamento implantare. Fig. 1: Valutazione estetica prima dell’inizio del trattamento: il mascellare superiore della paziente era trattato con una convenzionale protesi totale. 16 Figg. 2 e 3: Dopo la guarigione degli impianti è stata effettuata un’impronta di posizione. A tale scopo i transfer da impronta sono stati bloccati fra di loro. Fig. 4: Il modello implantare per la lavorazione della protesi ibrida. Fig. 5: I modelli montati in articolatore illustrano la sfida del presente caso. Nel mascellare superiore dovevano essere inseriti quattro impianti da trattare con una protesi telescopica. Questa soluzione viene spesso scelta per il trattamento di casi di questo tipo e grazie alle nuove tecnologie ed ai nuovi materiali è stata migliorata. Secondo il protocollo, si realizzano corone primarie a 2 gradi in ossido di zirconio, da avvolgere con parti secondarie in galvano. Questo concetto di trattamento unisce i vantaggi dell’ossido di zirconio (corone primarie) all’effetto idraulico attraverso le cappette in galvano. base del modello. Per la prossima fase di trattamento, necessitiamo di un’impronta funzionale, che ci dovrebbe fornire l’esatta posizione degli impianti. Attraverso un cucchiaio individuale i quattro transfer da impronta sono stati bloccati fra di loro con un composito (figg. 2 e 3). Dopo la realizzazione dei modelli di lavoro (fig. 4), con l’aiuto di una mascherina occlusale abbiamo determinato l’altezza verticale della paziente, la lunghezza prevista del dente e la linea del sorriso. Nel mascellare superiore la mascherina è stata modellata in modo tale, che in posizione di riposo del labbro superiore fossero visibili 2 mm. Sorridendo, il bordo inferiore della mascherina era orientato parallelamente al piano bipupillare ed aveva un decorso uniforme verso il labbro inferiore. Inoltre sulla mascherina del mascellare superiore sono state segnate la linea mediana nonché la linea del sorriso e del canino. Il trasferimento delle coordinate craniche della posizione del mascellare superiore è avvenuto tramite arco facciale. La struttura terziaria conferisce al restauro rimovibile la necessaria stabilità. In tal modo si può realizzare una costruzione ancorata sugli impianti priva di tensioni. Dopo l’osteo-integrazione priva di complicazioni e la scopertura dei quattro impianti è stata effettuata una prima impronta ed è stato realizzato un cucchiaio per impronta individuale sulla Fig. 6: Montaggio in cera in cavo orale della paziente e valutazione dei parametri estetici. Dopo la determinazione di questo valore di riferimento, i modelli sono stati montati in articolatore (fig. 5). La difficoltà nella realizzazione del restauro protesico nel mascellare superiore consisteva nel fatto, che il restauro del mascellare inferiore presente doveva essere considerato nel risanamento. Il colore dentale era determinato dal restauro dentale inferiore e pertanto la nostra decisione si limitava alla scelta della forma dentale. A tale scopo è stata utile una fotografia della paziente come giovane adulta; i denti dovevano essere modellati in forma e dimensione in modo tale da avere l’aspetto di una volta. Con l’obiettivo, di creare un restauro protesico possibilmente perfetto con ottimale sfruttamento dello spazio a disposizione, con i denti artificiali preconfezionati (SR Phonares® II) abbiamo realizzato un montaggio in cera. Struttura primaria Nella fase di prova in cavo orale del paziente è stata controllata la fonetica, l’occlusione e l’estetica (fig. 6) e quindi la situa- 17 Fig. 7: Individualizzazione dell’abutment in titanio. Fig. 8: Ricostruzione delle parti primarie dopo la scansione di modello, abutment e montaggio. Fig. 9 e 10: Rifinitura e lisciatura delle parti primarie elaborate al CAD/CAM in ossido di zirconio nel fresatore. zione è stata registrata con mascherina silicone. La mascherina in silicone è servita come aiuto orientativo per le successive fasi di lavoro. Per la realizzazione di parti primarie i quattro abutment in titanio sono stati individualizzati (fig. 7), digitalizzati insieme al modello ed al montaggio in cera (doppio scan) ed i dati sono stati importati nel software di costruzione. Il programma CAD ha dato consigli in merito a forma, altezza ed angolazione delle corone telescopiche, che abbiamo poi ottimizzato ed adattato (fig. 8). Le corone primarie sono state fresate in ossido di zirconio e sinterizzate a 1500°C. Dopo il controllo della precisione di adattamento è stato possibile cementare definitivamente fra di loro le corone in ossido di zirconio con gli abutment in titanio (Multilink® Hybrid Abutment). Quindi le parti primarie in ossido di zirconio sono state elaborate utilizzando una turbina da laboratorio ed un parallelometro. Con i corrispondenti strumenti di rifinitura abbiamo rifinito e levigato le corone in un’angolatura di 2 gradi con raffreddamento ad acqua (figg. 9 e 10). in muffola, la struttura, tramite fusione ad induzione è stata trasformata in lega Co-Cr e quindi ultimata. La struttura terziaria è stata incollata intraoralmente con le telescopiche in oro-galvano (Multilink Hybrid Abutment, Monobond®) assicurando pertanto l’assenza di tensioni del restauro (fig. 11). Modellazione estetica Prima dell’ultimazione abbiamo coperto la struttura incollata con un composito da laboratorio opaco, fotoindurente (SR Nexco ® ) nelle tonalità rosa e bianco. Anche in tal caso la mascherina in silicone è servita come orientamento: prima del montaggio in cera, i denti per protesi SR Phonares II sono stati posizionati sulla struttura. Dopo il controllo dei parametri occlusali è seguita la completa rifinitura della protesi. Per la realizzazione delle componenti gengivali rosa è stato utilizzato il sistema IvoBase ®. A tale scopo la protesi è stata prima messa in muffola con un gesso di classe III e IV in due specifiche muffole. Struttura secondaria Quindi è stato possibile preparare le corone primarie per la realizzazione delle corone secondarie in galvano. Sulle superfici in ossido di zirconio è stato spruzzato un sottilissimo strato di lacca argento avviando la galvanizzazione. Quindi le corone oro-galvano sono state staccate dalle telescopiche e la lacca argento è stata rimossa con una soluzione di acido al nitrato di potassio. Ne sono risultate delle corone secondarie precise. 18 Struttura terziaria Tutte le componenti sono state riposte sul modello di lavoro. Per creare spazio al successivo incollaggio, prima della modellazione della struttura terziaria, le corone in galvano sono state coperte con un sottile strato di cera. Dopo la messa Fig. 11: Incollaggio intraorale delle corone secondarie in oro-galvano con la struttura terziaria. Figg. 12 e 13: Visione ravvicinata della protesi ultimata. I denti confezionati nonchè le parti gengivali sono state individualizzate. Fig. 14: La macrotessitura nonchè il colore della protesi sono state individualizzate in modo semplice. Fig. 15: La protesi ibrida a supporto implantare in cavo orale della paziente. Dopo la rimozione della cera e l’isolamento delle superfici in gesso, abbiamo preparato una capsula IvoBase e l’abbiamo posizionata insieme alla muffola nella camera di polimerizzazione dell’iniettore. Nel sistema IvoBase il processo di iniezione e polimerizzazione decorre in modo totalmente automatico in un tempo di processo di ca. 60 minuti e sono disponibili a scelta due programmi. Il programma standard necessita di 40 minuti ca. Con l’aggiunta del programma RMR si prolunga il tempo di pressatura, il che comporta una riduzione della concentrazione di monomero a meno di un percento dopo il processo di pressatura. In tal modo si riduce il rischio di allergie o irritazioni della mucosa quasi a zero. Dopo il processo di iniezione le due metà della muffola sono state aperte, la protesi è stata smuffolata dal nucleo in gesso e rifinita con strumenti di rifinitura e lucidatura. Il nostro obiettivo è stato di adattare il restauro protesi ai desideri della paziente. Abbiamo deciso di individualizzare inoltre la protesi nell’area visibile (SR Nexco). A tale scopo le superfici vestibolari dei denti anteriori e le relative parti gengivali sono state sabbiate. Dopo l’applicazione di SR® Connect i denti e la gengiva protesica sono stati caratterizzati nella forma dentale ed adattati nella forma ai desideri della paziente. Per la successiva lucidatura sono stati utilizzati spazzolini biassiali e strumenti per lucidatura in pelle. Il risultato di effetto naturale ed individuale corrispondeva sia in forma che colore ai desideri della paziente (figg. da 12 a 15). Conclusioni Molti pazienti reagiscono alle proposte terapeutiche della protesi “rimovibile“ con diffidenza. Se la protesi però viene ottimizzata nella stabilità con impianti ed i vantaggi delle telescopiche vengono ottimizzati, si possono eliminare le esitazioni iniziali ed offrire un restauro protesico in grado di soddisfare il necessario livello di confort in cavo orale. I requisiti estetici di pazienti completamente edentuli sono altrettanto elevati di quelli con restauro protesico fisso. Tuttavia alcuni di questi requisiti sono più difficili da raggiungere nel pazienti edentuli, in quanto devono essere sostituiti non solo i denti mancanti ma anche le parti di tessuto molle. A tale scopo deve essere creata un’armonia fra parti gengivali bianche e rosa. Oggigiorno i pazienti sono ben informati, le loro aspettative in riguardo ad estetica e funzionalità di restauri artificiali aumentano costantemente. Pertanto dobbiamo essere ben informati e sapere quali materiali e tecnologie facilitano il nostro lavoro e possono aumentare l’efficienza. Quindi possiamo risolvere ogni caso, per quanto difficile sia, in modo sovrano. Corrispondenza: Cristian Petri, CDT Laborator Dentar Artchrys Govora 8 400664 Cluj-Napoca Romania offi[email protected] www.artchrys.ro 19 ODONTOTECNICA Sorelle monolitiche IPS e.max CAD LS2 e Zenostar ZrO2 per la realizzazione monolitica di restauri individuali MUDr. Petr Hajný, Praga/Repubblica Ceca Ogni paziente che si rivolge allo studio dentistico con il desiderio di un bel sorriso, vorrebbe, di regola, una proposta risolutiva possibilmente semplice, rapida e priva di complicazioni. Grazie alla ceramica al disilicato di litio (LS2) IPS e.max ® CAD unitamente ad un sistema CAD/CAM (in tal caso CEREC® System di Sirona, Germania) è possibile risanare esteticamente e funzionalmente l’altezza occlusale e l’arcata dentale entro un solo giorno. Per l’articolazione utilizziamo la tecnologia T-Scan® (Tekscan, USA) ed in tal modo otteniamo eccellenti risultati. Finora ci siamo trovati davanti ad un problema di tempo, quando cercavamo di chiudere una breccia nei settori latero-posteriori ed i pazienti hanno rifiutato una terapia implantare. In questi casi la soluzione è rappresentata da ponti in ossido di zirconio. Per poter trattare i nostri pazienti entro poche ore, al massimo entro due giorni, abbiamo cercato una possibilità per accelerare, rispettivamente semplificare il procedimento di trattamento. Considerando i risultati di studi scientifici, che hanno analizzato le differenze nelle caratteristiche superficiali e nell’abrasione di diversi restauri in ZrO2 lucidati (monolitici), abbiamo deciso di lavorare con il sistema Zenotec ® CAD/CAM di Wieland. In tal modo possiamo fresare anche ponti estesi in ossido di zirconio. Fig. 1: Situazione iniziale, immagine labiale. Fig. 2: Situazione iniziale con OptraGate®. 20 Fig. 3: Situazione iniziale con OptraGate, visione laterale. Descrizione del caso Nel presente caso, si tratta di una paziente di 60 anni. La paziente era stata trattata con corone in metallo-ceramica nei settori anteriori e con ponti nei settori latero-posteriori. La paziente si lamentava sia del colore che della lunghezza dei denti. Sia parlando che sorridendo i denti rimanevano completamente coperti (figg. da 1 a 3). La paziente desiderava un sorriso smagliante in “bianco Hollywood”. Un trattamento implanto-protesico per la chiusura della breccia nei settori posteriori è stato rifiutato. La scelta è quindi caduta su ponti in ceramica integrale. E’ stato pianificato un ponte sui denti da 23 a 26, un ponte ad estremità libera sui denti 33 e 35 con elemento a bandiera 36 ed un ponte sui denti da 45 a 47. Un concetto di trattamento di questo tipo ai giorni d’oggi è inconsueto, poiché normalmente in questi casi si effettua una terapia con impianti. Fig. 4: Situazione clinica dopo la rimozione delle corone superiori. I tessuti morbidi avevano un aspetto sano, il che era principalmente da ricondurre all’effetto dei restauri in metalloceramica. Nella figura 4 si nota che era necessario un rialzo occlusale. Scelta del materiale Con l’aiuto della scala colori Bleach, la paziente ha scelto il colore Bleach BL2 senza ulteriori adattamenti con tonalità più scure. Per la realizzazione dei ponti, abbiamo scelto Zenostar ® nella variante non colorata ed i blocchetti IPS e.max CAD del colore Bleach BL2 (fig. 5). Normalmente, per la realizzazione di ponti di tre elementi fino al secondo premolare utilizziamo sempre IPS e.max CAD. In questo caso però dovevamo realizzare ponti di quattro elementi ed un ponte a bandiera nel settori posteriori, questi impieghi non rientrano nel campo di indicazioni di IPS e.max CAD. Procedimento clinico Dopo la rimozione dei vecchi restauri, i denti 21, 23, 35, 44 e 45 sono stati trattati con perni radicolari FRC Postec ® in composito rafforzato con fibre di vetro e composito MultiCore ® Flow. Quindi abbiamo sostituito tutti i trattamenti singoli con Fig. 5: Stazione di lavoro Wieland con Zenotec Mini e dischi in ZrO2. 21 corone in IPS e.max CAD. Per la loro realizzazione abbiamo utilizzato il sistema CEREC MCXL CAD/CAM e blocchetti IPS e.max CAD LT nel colore BL2 (tecnica di pittura). L’altezza occlusale è stata aumentata nello stesso giorno e stabilizzata provvisoriamente con ponti in Telio ® CAD. I denti anteriori inferiori sono stati trattati con faccette in IPS e.max CAD (tecnica di pittura). Prima dell’inserimento dei ponti provvisori in Telio CAD con Telio CS Link, sono state effettuate impronte (Virtual® 380). La registrazione della nuova posizione occlusale è avvenuta con il silicone Virtual CADbite. Per la realizzazione dei ponti è stato utilizzato lo scanner Wieland® ed un’unità di fresaggio Zenotec Mini. Per la costruzione dei restauri è stato impiegato il software 3Shape® (figg. da 6 ad 8). Per la lavorazione del ponte dal dente 23 al 26 è stato copiato il canino nonché il primo e secondo premolare del primo quadrante; il primo molare è stato costruito tramite i dati della biblioteca 3Shape. La modellazione del molare è stata subito dettagliata e nitida. Non era necessario alcun ulteriore adattamento manuale delle fessure. Dopo la rifinitura, i ponti sono stati sinterizzati in un forno per sinterizzazione Programat ® S1 ed individualizzati in tecnica di pittura con i supercolori Zenostar Art Module. Infine è avvenuta la lucidatura dei punti di contatto occlusali (fig. 9). Cementazione die trattamenti finali Il secondo giorno i ponti provvisori in Telio CAD sono stati rimossi ed i denti sono stati detersi con il collutorio contenente clorexidina Cervitec® Liquid. La messa in prova è avvenuta senza problemi e senza ulteriori adattamenti. I restauri sono stati detersi con Ivoclean® e silanizzati con Monobond® Plus. Dopo un pretrattamento delle preparazioni con Multilink® Automix Primer A+B abbiamo potuto cementare i restauri con Multilink Automix (colore yellow). Dopo il pre-indurimento con una lampada fotopolimerizzante Bluephase® e successiva rimozione delle eccedenze, i restauri sono stati fissati in modo permanente, utilizzando ripetutamente il programma Turbo. I punti di contatto occlusali e l’articolazione sono stati controllati con l’aiuto di un apparecchio T-Scan e successivamente sono state lucidate le superfici occlusali (figg. 10 ed 11). Conclusioni Fra i ponti in ossido di zirconio Zenostar e le corone in IPS e.max CAD vi è una minima differenza di luminosità. Per questo motivo, in futuro, utilizzeremo in questi casi la struttura colorandola prima del processo di sinterizzazione con il liquido colorante Zenostar Color Zr adattando in tal modo l’effetto di luminosità. L’alternativa sarebbe di utilizzare un disco già precolorato, invece di correggere successivamente il colore con tecnica di pittura. Con il sorriso smagliante, per la paziente, è stato esaudito un desiderio (figg. 12 e 13). Dal nostro punto di vista, con il software 3Shape, abbiamo potuto eseguire il lavoro in modo efficiente. Le forme dentali sono state facilmente copiate. Una prima proposta riguardante la conformazione delle superfici occlusali dei denti laterali era immediatamente disponibile ed è stato possibile adattarla in modo rapido e prevedibile. Anche dopo la fresatura con l’apparecchio di fresatura a 4 assi, i risultati presentavano una superficie liscia come sul monitor e con fessure chiaramente contornate. Fig. 6: Costruzione del ponte da 23 a 26 nel software 3Shape. 22 Fig. 7: Costruzione dei ponti 33 fino a 35 con elemento in estensione 36 e 45 fino a 47. Fig. 8: Articolatore virtuale per la lavorazione delle caratteristiche funzionali. Fig. 9: Ponti in ossido di zirconio monolitico prima della cementazione. Fig. 10: Restauro monolitico cementato dopo undici mesi: Restauri in IPS e.max CAD e Zenostar Zr. Fig. 11: Visione frontale dei restauri cementati. Fig. 12: Immagine vestibolare: la paziente era molto soddisfatta del risultato. Il suo desiderio è stato esaudito. E‘ stato possibile inserire prontamente i restauri che non necessitavano di ulteriori adattamenti. Nell’impiego clinico, i restauri monolitici in ossido di zirconio presentano un’usura uguale se non più ridotta dello smalto dell’antagonista rispetto ad altri restauri ceramici. Attraverso l’impiego di procedimenti restaurativi monolitici determinati casi di trattamento possono essere risolti entro un giorno. Se teniamo presente gli attuali studi comparativi riguardanti le corone monolitiche in ossido di zirconio e le loro caratteristiche di abrasione a confronto con altri materiali ceramici e con lo smalto dei denti naturali, possiamo dire di aver optato per una soluzione sensata e funzionale [Enamel wear caused by monolithic zirconia crowns after 6 months of clinical use – T. Stober, J.L. Bermejo, P. Rammelsberg, M. Schmitter]. Fig. 13: Immagine ravvicinata delle corone monolitiche realizzate in tecnica di pittura con IPS e.max CAD. Corrispondenza: MUDr. Petr Hajný Nerudova 9 118 00 Prag 1 Repubblica Ceca [email protected] 23 Per esperti. Reflect. La rivista digitale di Ivoclar Vivadent. la ht“ del g i l h g i lo „H flect è L’artico izione di Re ed d. nuova per iPa e l i b i n pple dispo te dall’A men gratuita e il b a ic r E sca re. App Sto Legga Reflect, la rivista digitale di Ivoclar Vivadent – nello studio dentistico, in laboratorio, a casa, in viaggio, ovunque lo desideri. La rivista digitale contiene la versione integrale dell’articolo „Highlight“ della versione stampata. Potrà vedere le brillanti gallerie fotografiche ed apprendere ulteriori informazioni in merito ai prodotti utilizzati. La nuova edizione di Reflect è disponibile gratuitamente presso l‘Apple App Store. Cerchi semplicemente Ivoclar Vivadent Reflect e potrà scaricare l’attuale edizione per il Suo iPad. 676805 www.ivoclarvivadent.com
