07. Dssa_Delsedime

DCA: terapie, difficoltà al trattamento e questioni
bioetiche
Torino, 26/11/2014
IL PERCORSO DI CURA IN REGIME
DI RICOVERO PRESSO IL
REPARTO DEL CENTRO PILOTA
REGIONALE DEL PIEMONTE PER
LO STUDIO E LA CURA DEI
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
ALIMENTARE
Dott.ssa Nadia Delsedime
SCDU PSICHIATRIA CPR DCA
AOU Città della Salute e della Scienza di Torino
I DCA sono disturbi complessi a patogenesi
biopsicosociale (Fassino et al., 2010, Karwautz et
al. 2011) con forte tendenza alla cronicizzazione
(Steinhausen et al., 2009).
Il trattamento è spesso ostacolato dall’elevato tasso
di drop-out (dal 20% al 51%) correlato alla scarsa
motivazione alle cure e alla resistenza (Kaplan e
Garfinkel 1999; Fassino et al. 2009; Fassino et al.
2003).
La scarsa motivazione al trattamento è
conseguenza di una talora completa assenza di
motivazione al cambiamento legata alla natura
egosintonica del disturbo (Fassino 2010; Fassino
et al. 2002a) e alla presenza di una caratteristica
ambivalenza:
in nessun altro disturbo sintomi e convinzioni
patologiche (valori) della paziente risultano così
saldati tra loro presentando una profonda radice
autoprotettiva.
I disturbi alimentari:
◦ non solo un insieme di sintomi fisici e psicologici
◦ ma un complesso di comportamenti che divengono
significativi per l’individuo affetto e a cui non sembra di
poter rinunciare, pena un’angoscia mortale da perdita di
controllo.
Significati della magrezza (Nordbo et al, 2006) :
Sicurezza;
Evitamento;
Senso di padronanza;
Sentimento di consapevolezza;
Raggiungimento di un’identità;
Accudimento;
Desiderio di morte.
LA RESISTENZA AL CAMBIAMENTO E AL
TRATTAMENTO
Opposizione, più o meno conscia, del paziente al tentativo di
eliminare il sintomo; la resistenza e le difese ad essa collegate
rappresentano un tentativo di evitare sentimenti spiacevoli legati alla
prospettiva del cambiamento. In generale, le resistenze possono
essere considerate come una riluttanza del paziente ad abbandonare
vecchi stili difensivi ormai stabilizzati che gli conferiscono una
pseudosicurezza (Vitousek & Gray, 2005; Fassino, 2002; 2007).
Gli interventi sulla resistenza coinvolgono la consapevolezza degli
aspetti transferali e controtransferali da parte dello psichiatra a
formazione psicodinamica e una costante ricalibrazione del progetto
terapeutico e della strategia d’intervento.
LA RESISTENZA
La paziente è gravemente compromessa dalla patologia
psichica che induce quella somatica e viceversa: la sua
angoscia di “non valere nulla” è mitigata dalle cosiddette
“consolazioni marginali” (Strober 2004): sollievo psichico
percepito in un regime di controllo dietetico esasperato di
digiuno, vissuto come forza morale che accresce la stima di
sé tramite ascesi rituale legata al cibo (Fassino et al. 2006).
Ci sono interessanti ipotesi neurochimiche (ipotesi
serotoninergica di Kaye, 2008 e ipotesi dopaminergica di Zink
& Weinberger, 2010) che possono portare qualche chiarimento
sui vantaggi delle resistenze e dei fattori di mantenimento.
IL CONTROTRANSFERT
PENA VS. RABBIA
ACCUDIMENTO VS. ESPULSIONE
ANGOSCIA DI MORTE: scoraggiamento dei terapeuti porta ad un
aumento della rabbia e del controllo verso la pz.
COMPRENSIONE delle ragioni della pz. come mezzo per evitare la
contro-aggressività
IL CONTRATTO TERAPEUTICO: importante per stabilire obiettivi
raggiungibili ed evitare lo scoraggiamento e per imporre alla pz. un
controllo più sano
Effetti del digiuno prolungato
Distorsione dell’immagine corporea
Alterazione della fisiologia gastro-intestinale
Caratteristiche della personalità (ossessiva o borderline)
Fattori cognitivi legati alla malattia (rinforzo positivo
sull’autostima; sfogo della rabbia e della frustrazione)
Fattori iatrogeni (esclusiva focalizzazione sul versante organico)
Vantaggi secondari (dominio sull’ambiente familiare, evitamento
di situazioni stressanti, ecc.)
RISPOSTA SOMATICA
&
RISPOSTA PSICHIATRICA
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE:
Liaison congiunta ed integrata fra specialisti diversi e non
semplice presa in carico contemporanea.
Opporsi alla scissione corpo/mente alla base della patologia,
evitando un’eccessiva focalizzazione sul corpo e sui sintomi
fisici;
Evitare le manipolazioni da parte del paziente;
Favorire l’instaurarsi di un’ALLEANZA TERAPEUTICA
che conduca a una buona compliance del paziente alle terapie;
Migliorare la MOTIVAZIONE del paziente al trattamento.
IL REPARTO DCA
SCDU Psichiatria - CPR per i Disturbi del Comportamento Alimentare
Università di Torino, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino
INDICAZIONI AL RICOVERO OSPEDALIERO
DIETOLOGICO/INTERNISTICO
◦ calo ponderale grave
◦ ipopotassiemia, ipoglicemia, bradicardia,
cachessia
◦ infezioni, disturbi ritmo cardiaco
PSICHIATRICO
◦ Autolesionismo e rischio suicidario
◦ Depressione grave
◦ Sintomi ossessivo-compulsivi
◦ Sintomi psicotici
◦ Impulsività non controllata
SITUAZIONALE AMBIENTALE/FAMILIARE
◦ Isolamento sociale estremo
◦ Ambiente molto teso e/o non supportivo
◦ Life events recenti
LIVELLI DI
EMERGENZA
OBIETTIVI DEL RICOVERO
Ricognizione dei fattori causativi e perpetuanti e delle risorse
Progetto terapeutico ad personam
La prima fase
• trattamento delle complicanze della denutrizione o del comportamento
bulimico e arresto della crisi
• La seconda fase
• effettuare un contratto terapeutico
• ripristinare una condotta alimentare più sana
• integrare Sé mentale e Sé corporeo
• valutare difese, motivazioni alla cura e resistenze
• strutturare una formulazione psicodinamica e biopsicosociale del caso
• coinvolgere nella cura e nel progetto i familiari
• progettare o ri-progettare l’intervento terapeutico
•
ATTIVITA’ E TERAPIE EFFETTUATE IN REPARTO
PSICOFARMACOTERAPIA
COLLOQUI INDIVIDUALI
QUOTIDIANI
COLLOQUI CON LE FAMIGLIE
TERAPIA DIETETICA
GRUPPI TERAPEUTICI
POMERIDIANI
TERAPIA NUTRIZIONALE ENTERALE/
PSICODIAGNOSI
PARENTERALE
EQUIPE MULTIDISCIPLINARE
ASSISTENZA AI PASTI E
POST-PASTO
(VOLONTARI AVAM)
CONTATTI CON I CURANTI INVIANTI
PROGETTO DI CURA POSTRICOVERO (CENTRI PRIMO LIVELLO,
STRUTTURE RESIDENZIALI E
RIABILITATIVE, DH )
STRUMENTI UTILIZZATI:
Il GIRO VISITE: breve e finalizzato a raccogliere l’impressione soggettiva del pz.
sulla notte trascorsa e sul pomeriggio precedente
La RIUNIONE D’EQUIPE: con IP, dietista e dietologo; finalizzata a verificare e
riprogettare quotidianamente le terapie farmacologiche, dietologiche e le regole da
seguire in reparto.
I COLLOQUI INDIVIDUALI: finalizzati alla raccolta anamnestica,
perfezionamento della diagnosi, valutazione delle motivazioni /difese /resistenze
/risorse della pz., comprensione del senso della crisi.
Approccio motivazionale e supportivo. Individuazione di un focus a breve termine.
L’ASSISTENZA al PASTO: effettuata da tirocinanti e dai volontari AVAM;
finalità educazionale e supportiva.
I GRUPPI POMERIDIANI: disegno, gruppo “immagine corporea”
I COLLOQUI FAMILIARI: settimanali; finalizzati a comprendere il ruolo della
famiglia nell’ambito del DCA e coinvolgerla come risorsa.
LE SUPERVISIONI: sul lavoro d’equipe (IP e medici), sui singoli casi clinici
(solo medici).
ANNO 2010: 106 ricoveri
Degenza media: 23 giorni
ANNO 2011: 101 ricoveri
Degenza media: 23,5 giorni
ANNO 2012: 90 ricoveri
Degenza media: 27,4 giorni
ANNO 2013: 75 ricoveri
Degenza media: 29,2 giorni
TIPOLOGIA DIAGNOSI:
AN R, AN B/P: 70%
BN: 15%
NAS e BED: 15%
ETA’ MEDIA: 28,8 anni
90% FEMMINE, 10% MASCHI
6 LETTI di reparto sempre occupati, con possibilità di una
barella
Durata degenza (range): 15-60 giorni
Outcome post-ricovero a 6 mesi: Pz stabili: 27%
Pz. migliorati: 53%
Pz. peggiorati: 10%
Drop-out: 10%
Nel corso del 2013 si è assistito ad un allungamento della
durata media del ricovero a causa della gravità clinica dei
pz ricoverati (con numerose problematiche internistiche) e
della difficoltà a reperire Strutture idonee per la
prosecuzione delle cure.
Percorso post-ricovero
Dimissione
20%
Case di Cura
Ambulatorio
Drop out
DH psich-nutriz
Centro Salute Mentale
35%
10%
Comunità
Strutture Residenziali
20%
15%
Percorso post-ricovero anno 2013
DIMISSIONE REPARTO
DCA (75 PZ)
CASA DI CURA VILLE TURINA (23 PZ)
ALTRE STRUTTURE (4 PZ)
46
10 PZ
3 PZ
2 PZ
DH DCA (12 PZ)
13 PZ
AMBULATORIO DCA (65 PZ)
PUNTI CRITICI DELLA GESTIONE NEL REPARTO
DI DEGENZA
Complessità delle cure (DRG previsto 50 giorni)
1. i pazienti con DCA grave richiedono un lungo lavoro psicoterapeutico
sulla motivazione alle cure
2. un progetto terapeutico individualizzato, richiede il contatto con
strutture specializzate, ambulatori territoriali, familiari, MMG
3. pazienti con età minore di anni 18 : delicata collaborazione con i
familiari, difficile reperire Strutture per prosecuzione delle terapie,
collaborazione con le NPI territoriali
4. pazienti con problematiche socio-familiari importanti che
controindicano il rientro a casa in tempi brevi: coinvolgimento
Assistente Sociale, reperimento strutture residenziali adeguate
5. scarso numero di Strutture Residenziali per DCA dove proseguire il
ricovero a lungo termine e lunghe liste d’attesa; in Piemonte:
V.Turina; in Nord Italia: V.Garda, V.Margherita, Osp. S.Corona Pietra
Ligure, Comunità di Portogruaro.
PUNTI CRITICI DELLA GESTIONE NEL REPARTO
DI DEGENZA
Gravità internistica
Complessità delle cure
Allungamento dei giorni di degenza
Problema dei costi
ALCUNE CONCLUSIONI
NON ATTRIBUIRE UN ECCESSO DI SIGNIFICATO ALLA
RESISTENZA. Ricordare che “in realtà queste pazienti non hanno
chiesto il nostro aiuto”. Non è accettabile offendersi quando una pz
con anoressia agisce “in modo anoressico”.
RICONOSCERE LA DIFFICOLTA’ DEL CAMBIAMENTO.
Ricordare che “stiamo chiedendo alle pz di cooperare in un’area nella
quale non desiderano davvero cambiare, dove temono di perdere il
controllo e dove si sentono sicure” importanza dell’alleanza
terapeutica.
IL CORAGGIO RICHIESTO PER ABBANDONARE UN GRAVE
DISTURBO ALIMENTARE DOVREBBE ESSERE
RICONOSCIUTO, RISPETTATO E SUPPORTATO.
Vitousek et al 1998; Strober 2004
F.F. Caposala E.Contrafatto
Infermieri e OSS
Dietista P. Pradella
Medico Nutrizionista, Dott.ssa MR Malvaso
Specializzandi in Psichiatria
Studenti frequentatori e tirocinanti
Volontari AVAM