DCA: terapie, difficoltà al trattamento e questioni bioetiche Torino, 26/11/2014 IL PERCORSO DI CURA IN REGIME DI RICOVERO PRESSO IL REPARTO DEL CENTRO PILOTA REGIONALE DEL PIEMONTE PER LO STUDIO E LA CURA DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Dott.ssa Nadia Delsedime SCDU PSICHIATRIA CPR DCA AOU Città della Salute e della Scienza di Torino I DCA sono disturbi complessi a patogenesi biopsicosociale (Fassino et al., 2010, Karwautz et al. 2011) con forte tendenza alla cronicizzazione (Steinhausen et al., 2009). Il trattamento è spesso ostacolato dall’elevato tasso di drop-out (dal 20% al 51%) correlato alla scarsa motivazione alle cure e alla resistenza (Kaplan e Garfinkel 1999; Fassino et al. 2009; Fassino et al. 2003). La scarsa motivazione al trattamento è conseguenza di una talora completa assenza di motivazione al cambiamento legata alla natura egosintonica del disturbo (Fassino 2010; Fassino et al. 2002a) e alla presenza di una caratteristica ambivalenza: in nessun altro disturbo sintomi e convinzioni patologiche (valori) della paziente risultano così saldati tra loro presentando una profonda radice autoprotettiva. I disturbi alimentari: ◦ non solo un insieme di sintomi fisici e psicologici ◦ ma un complesso di comportamenti che divengono significativi per l’individuo affetto e a cui non sembra di poter rinunciare, pena un’angoscia mortale da perdita di controllo. Significati della magrezza (Nordbo et al, 2006) : Sicurezza; Evitamento; Senso di padronanza; Sentimento di consapevolezza; Raggiungimento di un’identità; Accudimento; Desiderio di morte. LA RESISTENZA AL CAMBIAMENTO E AL TRATTAMENTO Opposizione, più o meno conscia, del paziente al tentativo di eliminare il sintomo; la resistenza e le difese ad essa collegate rappresentano un tentativo di evitare sentimenti spiacevoli legati alla prospettiva del cambiamento. In generale, le resistenze possono essere considerate come una riluttanza del paziente ad abbandonare vecchi stili difensivi ormai stabilizzati che gli conferiscono una pseudosicurezza (Vitousek & Gray, 2005; Fassino, 2002; 2007). Gli interventi sulla resistenza coinvolgono la consapevolezza degli aspetti transferali e controtransferali da parte dello psichiatra a formazione psicodinamica e una costante ricalibrazione del progetto terapeutico e della strategia d’intervento. LA RESISTENZA La paziente è gravemente compromessa dalla patologia psichica che induce quella somatica e viceversa: la sua angoscia di “non valere nulla” è mitigata dalle cosiddette “consolazioni marginali” (Strober 2004): sollievo psichico percepito in un regime di controllo dietetico esasperato di digiuno, vissuto come forza morale che accresce la stima di sé tramite ascesi rituale legata al cibo (Fassino et al. 2006). Ci sono interessanti ipotesi neurochimiche (ipotesi serotoninergica di Kaye, 2008 e ipotesi dopaminergica di Zink & Weinberger, 2010) che possono portare qualche chiarimento sui vantaggi delle resistenze e dei fattori di mantenimento. IL CONTROTRANSFERT PENA VS. RABBIA ACCUDIMENTO VS. ESPULSIONE ANGOSCIA DI MORTE: scoraggiamento dei terapeuti porta ad un aumento della rabbia e del controllo verso la pz. COMPRENSIONE delle ragioni della pz. come mezzo per evitare la contro-aggressività IL CONTRATTO TERAPEUTICO: importante per stabilire obiettivi raggiungibili ed evitare lo scoraggiamento e per imporre alla pz. un controllo più sano Effetti del digiuno prolungato Distorsione dell’immagine corporea Alterazione della fisiologia gastro-intestinale Caratteristiche della personalità (ossessiva o borderline) Fattori cognitivi legati alla malattia (rinforzo positivo sull’autostima; sfogo della rabbia e della frustrazione) Fattori iatrogeni (esclusiva focalizzazione sul versante organico) Vantaggi secondari (dominio sull’ambiente familiare, evitamento di situazioni stressanti, ecc.) RISPOSTA SOMATICA & RISPOSTA PSICHIATRICA APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE: Liaison congiunta ed integrata fra specialisti diversi e non semplice presa in carico contemporanea. Opporsi alla scissione corpo/mente alla base della patologia, evitando un’eccessiva focalizzazione sul corpo e sui sintomi fisici; Evitare le manipolazioni da parte del paziente; Favorire l’instaurarsi di un’ALLEANZA TERAPEUTICA che conduca a una buona compliance del paziente alle terapie; Migliorare la MOTIVAZIONE del paziente al trattamento. IL REPARTO DCA SCDU Psichiatria - CPR per i Disturbi del Comportamento Alimentare Università di Torino, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino INDICAZIONI AL RICOVERO OSPEDALIERO DIETOLOGICO/INTERNISTICO ◦ calo ponderale grave ◦ ipopotassiemia, ipoglicemia, bradicardia, cachessia ◦ infezioni, disturbi ritmo cardiaco PSICHIATRICO ◦ Autolesionismo e rischio suicidario ◦ Depressione grave ◦ Sintomi ossessivo-compulsivi ◦ Sintomi psicotici ◦ Impulsività non controllata SITUAZIONALE AMBIENTALE/FAMILIARE ◦ Isolamento sociale estremo ◦ Ambiente molto teso e/o non supportivo ◦ Life events recenti LIVELLI DI EMERGENZA OBIETTIVI DEL RICOVERO Ricognizione dei fattori causativi e perpetuanti e delle risorse Progetto terapeutico ad personam La prima fase • trattamento delle complicanze della denutrizione o del comportamento bulimico e arresto della crisi • La seconda fase • effettuare un contratto terapeutico • ripristinare una condotta alimentare più sana • integrare Sé mentale e Sé corporeo • valutare difese, motivazioni alla cura e resistenze • strutturare una formulazione psicodinamica e biopsicosociale del caso • coinvolgere nella cura e nel progetto i familiari • progettare o ri-progettare l’intervento terapeutico • ATTIVITA’ E TERAPIE EFFETTUATE IN REPARTO PSICOFARMACOTERAPIA COLLOQUI INDIVIDUALI QUOTIDIANI COLLOQUI CON LE FAMIGLIE TERAPIA DIETETICA GRUPPI TERAPEUTICI POMERIDIANI TERAPIA NUTRIZIONALE ENTERALE/ PSICODIAGNOSI PARENTERALE EQUIPE MULTIDISCIPLINARE ASSISTENZA AI PASTI E POST-PASTO (VOLONTARI AVAM) CONTATTI CON I CURANTI INVIANTI PROGETTO DI CURA POSTRICOVERO (CENTRI PRIMO LIVELLO, STRUTTURE RESIDENZIALI E RIABILITATIVE, DH ) STRUMENTI UTILIZZATI: Il GIRO VISITE: breve e finalizzato a raccogliere l’impressione soggettiva del pz. sulla notte trascorsa e sul pomeriggio precedente La RIUNIONE D’EQUIPE: con IP, dietista e dietologo; finalizzata a verificare e riprogettare quotidianamente le terapie farmacologiche, dietologiche e le regole da seguire in reparto. I COLLOQUI INDIVIDUALI: finalizzati alla raccolta anamnestica, perfezionamento della diagnosi, valutazione delle motivazioni /difese /resistenze /risorse della pz., comprensione del senso della crisi. Approccio motivazionale e supportivo. Individuazione di un focus a breve termine. L’ASSISTENZA al PASTO: effettuata da tirocinanti e dai volontari AVAM; finalità educazionale e supportiva. I GRUPPI POMERIDIANI: disegno, gruppo “immagine corporea” I COLLOQUI FAMILIARI: settimanali; finalizzati a comprendere il ruolo della famiglia nell’ambito del DCA e coinvolgerla come risorsa. LE SUPERVISIONI: sul lavoro d’equipe (IP e medici), sui singoli casi clinici (solo medici). ANNO 2010: 106 ricoveri Degenza media: 23 giorni ANNO 2011: 101 ricoveri Degenza media: 23,5 giorni ANNO 2012: 90 ricoveri Degenza media: 27,4 giorni ANNO 2013: 75 ricoveri Degenza media: 29,2 giorni TIPOLOGIA DIAGNOSI: AN R, AN B/P: 70% BN: 15% NAS e BED: 15% ETA’ MEDIA: 28,8 anni 90% FEMMINE, 10% MASCHI 6 LETTI di reparto sempre occupati, con possibilità di una barella Durata degenza (range): 15-60 giorni Outcome post-ricovero a 6 mesi: Pz stabili: 27% Pz. migliorati: 53% Pz. peggiorati: 10% Drop-out: 10% Nel corso del 2013 si è assistito ad un allungamento della durata media del ricovero a causa della gravità clinica dei pz ricoverati (con numerose problematiche internistiche) e della difficoltà a reperire Strutture idonee per la prosecuzione delle cure. Percorso post-ricovero Dimissione 20% Case di Cura Ambulatorio Drop out DH psich-nutriz Centro Salute Mentale 35% 10% Comunità Strutture Residenziali 20% 15% Percorso post-ricovero anno 2013 DIMISSIONE REPARTO DCA (75 PZ) CASA DI CURA VILLE TURINA (23 PZ) ALTRE STRUTTURE (4 PZ) 46 10 PZ 3 PZ 2 PZ DH DCA (12 PZ) 13 PZ AMBULATORIO DCA (65 PZ) PUNTI CRITICI DELLA GESTIONE NEL REPARTO DI DEGENZA Complessità delle cure (DRG previsto 50 giorni) 1. i pazienti con DCA grave richiedono un lungo lavoro psicoterapeutico sulla motivazione alle cure 2. un progetto terapeutico individualizzato, richiede il contatto con strutture specializzate, ambulatori territoriali, familiari, MMG 3. pazienti con età minore di anni 18 : delicata collaborazione con i familiari, difficile reperire Strutture per prosecuzione delle terapie, collaborazione con le NPI territoriali 4. pazienti con problematiche socio-familiari importanti che controindicano il rientro a casa in tempi brevi: coinvolgimento Assistente Sociale, reperimento strutture residenziali adeguate 5. scarso numero di Strutture Residenziali per DCA dove proseguire il ricovero a lungo termine e lunghe liste d’attesa; in Piemonte: V.Turina; in Nord Italia: V.Garda, V.Margherita, Osp. S.Corona Pietra Ligure, Comunità di Portogruaro. PUNTI CRITICI DELLA GESTIONE NEL REPARTO DI DEGENZA Gravità internistica Complessità delle cure Allungamento dei giorni di degenza Problema dei costi ALCUNE CONCLUSIONI NON ATTRIBUIRE UN ECCESSO DI SIGNIFICATO ALLA RESISTENZA. Ricordare che “in realtà queste pazienti non hanno chiesto il nostro aiuto”. Non è accettabile offendersi quando una pz con anoressia agisce “in modo anoressico”. RICONOSCERE LA DIFFICOLTA’ DEL CAMBIAMENTO. Ricordare che “stiamo chiedendo alle pz di cooperare in un’area nella quale non desiderano davvero cambiare, dove temono di perdere il controllo e dove si sentono sicure” importanza dell’alleanza terapeutica. IL CORAGGIO RICHIESTO PER ABBANDONARE UN GRAVE DISTURBO ALIMENTARE DOVREBBE ESSERE RICONOSCIUTO, RISPETTATO E SUPPORTATO. Vitousek et al 1998; Strober 2004 F.F. Caposala E.Contrafatto Infermieri e OSS Dietista P. Pradella Medico Nutrizionista, Dott.ssa MR Malvaso Specializzandi in Psichiatria Studenti frequentatori e tirocinanti Volontari AVAM