Cap.15-Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell

C A P I T O L O
15
Trattamento dei problemi scheletrici
nei bambini prima dell’adolescenza
Epoca di intervento sulla crescita
Trattamento del deficit mandibolare
Possibili metodi di trattamento
Procedure di trattamento con apparecchiature funzionali
Trattamento del deficit verticale (short face)
Eccesso maxillare
Principi nell’uso delle forze extraorali
Procedure cliniche nell’utilizzazione della trazione extraorale
Eccesso verticale
Deficit maxillare
Contrazione maxillare trasversa
Deficit anteroposteriore e verticale della maxilla
Ipersviluppo mandibolare
Forze extraorali applicate alla mandibola: trattamento con
mentoniera
Apparecchiature funzionali per la III Classe
Asimmetria facciale
Quando esiste una discrepanza tra i mascellari, la soluzione ideale è correggerla modificando la crescita facciale
nel corso dello sviluppo del bambino, cosicché il problema scheletrico viene corretto dalla crescita differenziale
di una base ossea rispetto all’altra (Fig. 15.1). Sfortunatamente non è sempre possibile raggiungere un risultato
ideale, anche se la modificazione della crescita per risolvere le alterazioni scheletriche può rappresentare una soluzione adeguata.
Il piano di trattamento dei problemi scheletrici è stato
ampiamente descritto nel Capitolo 8. Esso focalizza l’attenzione sulle nuove ricerche che confermano le varie
possibilità capaci di influenzare la crescita delle basi ossee
ed enfatizzano la variabilità dei risultati e i cambiamenti
relativamente modesti che spesso si ottengono. In questo
capitolo viene dato per scontato che sia stato intrapreso
un piano di trattamento corretto, secondo le linee guida
dei capitoli precedenti. Si pone particolare attenzione all’uso clinico dei vari metodi che modificano la crescita dei
mascellari nei bambini in età prepuberale. La diffusione
delle apparecchiature funzionali in grado di guidare la
crescita delle basi ossee e le varie componenti che costituiscono queste apparecchiature sono descritte in dettaglio nel Capitolo 11. In questo capitolo viene ripreso in
considerazione l’impiego della trazione extraorale (e gli
altri metodi più diffusi per il trattamento delle II Classi)
combinata con altre apparecchiature fisse che modificano
la crescita.
La modificazione della crescita attraverso un’apparecchiatura funzionale o una forza extraorale di solito è
indirizzata ai condili mandibolari e/o alle suture maxillari,
utilizzando forze applicate direttamente ai denti e, secondariamente e in modo indiretto, alle strutture scheletriche, invece di applicare la forza direttamente alle ossa.
Anche se il principio del trattamento ortopedico è la modificazione scheletrica, sono inevitabili anche alcuni cambiamenti dentali. Sebbene teoricamente sia possibile applicare la forza direttamente all’osso usando per un certo
periodo impianti naturali (denti anchilosati) o impianti
osteointegrati che poi possono essere rimossi (v. Cap. 9),
tuttavia queste non sono ancora procedure routinarie, anche se è molto probabile che questo approccio sarà sempre più utilizzato in futuro perché i cambiamenti dentali
associati a quelli scheletrici sono spesso (non sempre) indesiderati. Eccessivi movimenti dentali, pertanto, possono derivare da un’imprecisa pianificazione del trattamento, da un inadeguato controllo biomeccanico o da un’insufficiente cooperazione e possono provocare una modificazione della crescita incompleta e insufficiente; d’altra
parte, i movimenti dentali possono anche essere usati per
compensare una risposta incompleta o non ideale della
crescita scheletrica. Il cambiamento della crescita ottenuto influenza il trattamento sia delle strutture dentali che di
quelle scheletriche.
Gli argomenti di questo capitolo sono organizzati in
base ai principali problemi scheletrici presenti nei bambini, che è il modo più logico per presentarli. In alcuni casi è
stata fornita una descrizione dettagliata di situazioni in cui
506
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
B
A
C
E
D
F
FIGURA 15.1 (A-C) All’età di 11 anni e dieci mesi, questo ragazzo ha richiesto un trattamento ortodontico a seguito di un trauma sui denti anteriori protrusi, con lo scopo di correggere l’affollamento iniziato a crearsi nell’arcata superiore, dove non c’era spazio per l’eruzione dei canini permanenti. Era evidente la presenza di una malocclusione
di II Classe scheletrica, dovuta principalmente ad un deficit mandibolare. Visto il danno sugli incisivi centrali superiori
(di cui uno aveva una radice fratturata), il piano di trattamento prevedeva l’impiego di una trazione extraorale cervicale per facilitare la crescita mandibolare e creare lo spazio nell’arcata superiore. (D) 15 mesi di trazione portata nel
picco di crescita puberale hanno migliorato notevolmente il rapporto tra le basi ossee, favorendo una crescita differenziale in avanti della mandibola e creando lo spazio sufficiente per allineare i canini nell’arcata superiore. (E-F) È
stata applicata una apparecchiatura fissa parziale, trascurando gli incisivi superiori traumatizzati fino all’ultimo momento utile per esser compresi nel trattamento; sono stati utilizzati elastici leggeri di II Classe per stabilizzare l’arcata inferiore.
(Segue)
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
H
G
I
J
FIGURA 15.1 (Seguito) (G-I) Una seconda fase di trattamento per altri 15 mesi ha portato ad un rapporto dentale ottimale, ma si noti che nella sovrapposizione cefalometrica dei cambiamenti ottenuti (J) la crescita sagittale
di questa II fase è stata minima. Questo caso dimostra l’importanza di iniziare il trattamento che modifica la crescita scheletrica nel periodo della dentizione mista, prima dell’eruzione di tutti i denti permanenti.
507
508
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
il problema principale è rappresentato da un’alterata posizione e dimensione dei mascellari; la malocclusione in
questi casi dipende totalmente dalla discrepanza tra le basi ossee. Più spesso le malocclusioni di II o III Classe derivano da molteplici deviazioni dalla norma anche lievi, alcune di carattere dentale e altre di tipo scheletrico. In alcuni casi la terapia deve basarsi sulla soluzione di tutti i
problemi specifici del paziente. In particolare i cambiamenti dentali che rappresentano un effetto indesiderato
per alcuni pazienti possono essere utili in altri e viceversa.
Perciò in questo capitolo vengono revisionati in dettaglio
non solo gli effetti primari, ma anche quelli secondari delle diverse apparecchiature.
EPOCA DI INTERVENTO
SULLA CRESCITA
A prescindere dal tipo di apparecchiature usate o dagli effetti che si vogliono ottenere, se la crescita deve essere
modificata è necessario che il paziente sia nella fase di sviluppo.
La crescita deve essere modificata prima che si esaurisca il picco di crescita adolescenziale; teoricamente il momento ideale per effettuare tale trattamento potrebbe essere qualsiasi momento prima di questo periodo. Il trattamento ideale resta un argomento estremamente controverso; tuttavia studi recenti hanno cercato di dare delle indicazioni più precise riguardo al trattamento di questi
problemi durante le diverse fasce d’età. Questo argomento è stato descritto in dettaglio nel Capitolo 8 ed è riassunto brevemente in questo capitolo.
La notevole velocità di accrescimento presentata dai
bambini durante gli anni della dentizione decidua può far
pensare che il trattamento delle discrepanze mascellari attraverso una modificazione della crescita dia risultati migliori a un’età molto precoce. Infatti, tra i 4 e i 6 anni, grazie alla notevole velocità di crescita, la discrepanza scheletrica potrebbe essere corretta in modo significativo in un
periodo più breve. Quest’approccio è sostenuto dalla teoria che, una volta corretta la discrepanza tra i rapporti mascellari, la funzione normale favorirà una crescita successiva armoniosa, senza il bisogno di ricorrere ad un ulteriore trattamento.
Se ciò fosse vero, sarebbe utile ricorrere a trattamenti
molto precoci in numerose discrepanze scheletriche.
Sfortunatamente, sebbene la maggior parte dei problemi
anteroposteriori e verticali possa essere trattata durante
gli anni della dentizione decidua, in seguito si osserva una
recidiva causata dal proseguimento della crescita secondo
il disarmonico modello originale. Se i bambini vengono
trattati in età molto precoce, avranno bisogno di un ulteriore trattamento durante il periodo della dentizione mista e ancora durante la dentizione permanente iniziale per
potere mantenere il risultato raggiunto.1
Al contrario, molti ortodontisti ritengono che, poiché il trattamento ortodontico in dentizione permanente risulta in ogni caso necessario, non vi è alcun vantaggio nell’iniziare il trattamento più precocemente.
Ritardare il trattamento così a lungo può essere fonte di
due problemi potenziali: (1) aspettare l’eruzione dei canini, dei premolari e dei secondi molari può far sì che
non ci sia più sufficiente crescita residua per effettuare
dei cambiamenti efficienti, concetto valido soprattutto
per le bambine; i (2) i bambini potrebbero non beneficiare dei vantaggi funzionali e psicosociali del trattamento durante una fase così importante dello sviluppo.
Ormai è evidente che un bambino può beneficiare di un
trattamento prima dell’adolescenza se presenta problemi
estetici e sociali sostanziali, o se è predisposto ad un
trauma, o se esistono altre indicazioni (come problemi di
notevole gravità, discrepanze sagittali combinate a quelle verticali, quadri di asimmetria o anamnesi di traumi,
ecc.) – v. Cap. 8. D’altra parte, non è necessario e neppure auspicabile iniziare di routine il trattamento dei problemi scheletrici di entità moderatamente grave, prima
del picco di crescita adolescenziale, evento che spesso
coincide con l’eruzione dei denti permanenti rimanenti.
Iniziare un trattamento troppo presto può prolungare
inutilmente i tempi del trattamento stesso. I vantaggi di
un intervento precoce devono essere sempre confrontati
in maniera individuale per ogni paziente, con i rischi e i
costi di un prolungamento del periodo di trattamento
complessivo.
TRATTAMENTO DEL DEFICIT
MANDIBOLARE
Possibili metodi di trattamento
Teoricamente le apparecchiature funzionali stimolano e
incrementano la crescita mandibolare, mentre la trazione
extraorale rallenta la crescita della maxilla; così le apparecchiature funzionali sembrerebbero i dispositivi di scelta per il trattamento dei deficit mandibolari, mentre la
trazione extraorale dovrebbe rappresentare l’opzione migliore nel caso di un eccesso maxillare. In linea di massima questo può essere un principio valido, ma in realtà
non esiste una distinzione così netta tra i due sistemi di
apparecchiature e le indicazioni al loro impiego clinico,
come potrebbe sembrare dall’affermazione appena
espressa.
Nel trattamento con apparecchiature funzionali la
crescita supplementare potrebbe avvenire in risposta al
movimento del condilo mandibolare fuori dalla fossa, attraverso una riduzione della pressione sul tessuto condilare o una modificazione della tensione muscolare sul condilo (Fig. 15.2). In realtà l’accelerazione della crescita
mandibolare avviene spesso, ma a lungo termine l’incre-
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
509
FIGURA 15.2 Illustrazione degli effetti collaterali della terapia con apparecchiature funzionali per la correzione di una malocclusione scheletrica di II Classe. L’effetto più desiderabile e anche più variabile è
l’incremento di lunghezza della mandibola, come indicato dalla freccia
aperta, possibilmente riposizionando la fossa temporomandibolare
con un processo di apposizione. L’“effetto simile alla trazione extraorale” trattiene la maxilla e i denti superiori, mentre il riposizionamento
mandibolare spesso crea forze contro i denti inferiori provocandone
un movimento anteriore. La direzione in cui si esprime la crescita
mandibolare, in avanti e/o inferiormente, è prevalentemente legata all’eruzione dei molari. Se i molari erompono più di quanto il ramo cresca in altezza (frecce tratteggiate), la crescita in avanti della mandibola sarà ostacolata e la malocclusione di II Classe non migliorerà.
A
B
C
FIGURA 15.3 Questa bambina è
stata trattata con un’apparecchiatura
funzionale nel tentativo di correggere
la malocclusione di II Classe modificando i rapporti basali. (A) Profilo prima del trattamento. (B) Profilo dopo il
trattamento. (C) Sovrapposizioni cefalometriche. Si osservi che la maggiore variazione scheletrica evidenziata dalla sovrapposizione sulla base cranica è l’ostacolo all’avanzamento maxillare. Questo “effetto simile alla trazione extraorale” si osserva nella maggior parte delle apparecchiature funzionali che posizionano la mandibola anteriormente. Si
notino anche l’eruzione differenziale
dei molari inferiori e il movimento in
avanti dei denti inferiori.
510
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
mento di dimensione è difficile da dimostrare (v. Fig.
8.24). Un qualsiasi effetto sulla maxilla, anche minimo, è
quasi sempre associato ad un effetto sulla mandibola.
Quando la mandibola è mantenuta in avanti, l’elasticità
dei tessuti molli produce una forza di reazione contro la
maxilla che ne limita la crescita (Fig. 15.3). In uno studio
fatto in Florida (v. Cap. 8), dove gli effetti di un bionator
sono stati confrontati con quelli di una trazione extraorale
applicata su placca, si è potuto osservare che gli effetti sulla maxilla erano simili.2 In generale le apparecchiature
funzionali agiscono principalmente sulla mandibola,3 specie a breve termine, ma possono anche limitare la crescita
della maxilla.
Le apparecchiature funzionali e la trazione extraorale
(TEO) differiscono nei loro effetti sulla dentatura. La
TEO applicata sui molari può spostare distalmente questi
ultimi, mentre ha minori effetti sugli altri denti. Le apparecchiature funzionali spesso producono una forza distalizzante contro gli incisivi superiori, che tendono a inclinarsi lingualmente. Ciò può essere determinante. Il grado di tipping dipende dal rapporto tra questi denti e l’arco vestibolare e, per le apparecchiature funzionali fisse,
da quali denti anteriori e posteriori sono inclusi nell’ancoraggio mediante un bandaggio o bondaggio supplementare.
Inoltre molte di queste apparecchiature, esercitando
un effetto protrusivo sulla mandibola, trasmettono una
forza di reazione sull’arcata inferiore, con conseguente
effetto vestibolarizzante. Con le apparecchiature funzionali fisse (tipo l’Herbst o i twin block bondati), di solito si
evidenziano dei cambiamenti dentali maggiori, a seguito
delle forze continue prodotte. Questi apparecchi generano una protrusione maggiore degli incisivi inferiori rispetto ai dispositivi funzionali rimovibili e, nel caso
dell’Herbst, determinano anche un’intrusione dei denti
posteriori superiori ed un arretramento maggiore dei
denti superiori.4, 5, 6
FIGURA 15.4 Per facilitare la correzione della II Classe, si può utilizzare vantaggiosamente l’eruzione mesiale e verticale del molare inferiore. Il movimento in alto e in avanti migliorerà la relazione molare e
stabilizzerà il piano occlusale posteriore a un livello più alto.
La combinazione di un effetto retrusivo sull’arcata
superiore e protrusivo sull’arcata inferiore è simile all’azione degli elastici di II Classe. Ciò può essere utile nei
bambini che presentano un rapporto scheletrico di II
Classe unitamente a una protrusione dentale superiore e
a una retrusione dentale inferiore. Il medesimo effetto è
deleterio invece nei pazienti che evidenziano una retrusione dentale superiore e una protrusione dentale inferiore. La protrusione dentale inferiore di solito rende
controindicato il trattamento con apparecchiature funzionali.
Tali apparecchiature possono anche influenzare l’eruzione dei denti anteriori e posteriori. È possibile, infatti,
livellare un’eccessiva curva di Spee nell’arcata inferiore,
ostacolando l’eruzione degli incisivi e lasciando i denti
posteriori liberi di erompere. Se l’eruzione in avanti dei
denti superoposteriori viene ostacolata mentre i denti posteroinferiori vengono incoraggiati a erompere e a mesializzarsi, la conseguente rotazione del piano occlusale contribuisce alla correzione del rapporto di II Classe dentale.
Questo è un altro effetto della maggior parte dei trattamenti con apparecchiature funzionali per problemi di II
Classe (Fig. 15.4).7
È importante ricordare che l’eruzione dei denti posteriori in un paziente con iposviluppo mandibolare
procura un vantaggio solo quando si verifica una buona
crescita verticale. Un’eruzione posteriore eccedente la
crescita verticale causa infatti una crescita mandibolare
proiettata più in basso che in avanti. Ciò può essere controproducente nei pazienti con aumento dell’altezza facciale inferiore e tendenza alla crescita verticale già in assenza di trattamento. Pertanto in questi pazienti l’eruzione posteriore deve essere ostacolata, per evitare che
la crescita si esprima interamente sul piano verticale
(Fig. 15.5). Questo problema è discusso in un successivo
paragrafo di questo capitolo che tratta gli eccessi verticali.
Un’altra possibilità di trattamento consiste nel contenere la crescita della maxilla con forze extraorali (Fig.
15.6) e lasciare che la mandibola continui a crescere più
o meno normalmente, per raggiungere un corretto rapporto (Fig. 15.7, p. 513). Alcuni studi indicano che i pazienti che portano una trazione extraorale sulla maxilla
evidenziano una crescita mandibolare maggiore rispetto
ai pazienti con II Classe non trattata; tuttavia, la differenza di crescita media extra riscontrata, sebbene risulti
statisticamente significativa, non lo è da un punto di vista clinico.
Del resto, nonostante gli effetti dentali e scheletrici
sulla maxilla, che vanno di pari passo con l’aumento della
crescita della mandibola, di solito si preferisce utilizzare le
apparecchiature funzionali per il trattamento di un deficit
mandibolare in dentizione mista. Le diverse apparecchiature funzionali sono descritte nel Capitolo 11. Nei paragrafi che seguono, discuteremo le procedure connesse al
loro utilizzo clinico.
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
A
B
C
FIGURA 15.5 Una scarsa risposta al trattamento con apparecchiatura funzionale di II Classe. (A)
Profilo prima del trattamento. (B) Profilo dopo il trattamento. (C) Sovrapposizioni cefalometriche. Si noti che prima del trattamento il bambino aveva una tendenza ad avere un’altezza facciale inferiore eccessiva e un profilo convesso. La sovrapposizione sulla base cranica indica che la mandibola è ruotata inferiormente e indietro a causa dell’eccessiva eruzione del molare inferiore, incrementando ulteriormente l’altezza facciale inferiore e la convessità facciale. Si osservino nelle sovrapposizioni mandibolare e maxillare il movimento anteriore degli incisivi inferiori e l’arretramento degli incisivi superiori,
entrambi non desiderabili.
511
512
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
del movimento dentale richiesto. Questa fase consente di
creare un overjet sufficiente a portare la mandibola in posizione protrusa e in basso per correggere il difetto orizzontale e verticale. Per controllare la loro tendenza a recidivare, gli incisivi riposizionati dovrebbero essere mantenuti in posizione per diversi mesi, prima di iniziare la terapia con apparecchiature funzionali attive.
FIGURA 15.6 Un’apparecchiatura extraorale tipo arco di Kloehn.
Questa apparecchiatura utilizza una fascia cervicale e un arco facciale
per produrre una forza distalizzante sui denti e sul mascellare superiore, al fine di modificare la dimensione e la posizione della maxilla.
Procedure di trattamento con apparecchiature
funzionali
Allineamento prima del trattamento. Dopo che si è deciso di utilizzare un’apparecchiatura funzionale e sono
stati delineati gli obiettivi del trattamento, dovrebbero
essere attentamente esaminati la posizione e il rapporto
tra gli incisivi. Le apparecchiature funzionali per il trattamento dell’iposviluppo mandibolare richiedono che la
mandibola venga mantenuta in posizione protrusa affinché il trattamento abbia effetto; è molto importante che il
paziente riesca a portare avanti la mandibola di almeno 46 mm (in una posizione mandibolare abbastanza normale). La maggior parte dei bambini con iposviluppo mandibolare, presentando un notevole overjet, riesce facilmente a portare la mandibola in avanti come previsto;
tuttavia in alcuni casi le interferenze incisali impediscono
tale possibilità, per cui la mandibola non può essere avanzata nella posizione corretta per la registrazione occlusale. Il problema può essere o un dislocamento linguale di
entrambi gli incisivi superiori (II Classe, divisione 2) o incisivi irregolari o affollati in entrambe le arcate (va ricordato che la vestibolarizzazione che si crea allineando gli
incisivi inferiori affollati rappresenta una controindicazione al trattamento con apparecchiature funzionali).
Per entrambe le II Classi, divisione 2 con overjet limitato e divisione 1 con incisivi irregolari e affollati, il primo
stadio del trattamento consiste nella vestibolarizzazione
e/o nell’allineamento degli incisivi superiori (Fig. 15.8).
Possono essere usate per questo scopo sia le apparecchiature fisse che rimovibili, a seconda del tipo e dell’entità
Impronte e cera di costruzione.
La successiva tappa nell’uso delle apparecchiature funzionali consiste nel prendere le impronte delle arcate e
registrare la posizione mandibolare desiderata con una
cera di costruzione. La tecnica per prendere le impronte
dipende dalle componenti inserite nelle apparecchiature
che saranno usate (v. Cap. 11). Sono indispensabili una
buona riproduzione dei denti e un’accurata rappresentazione delle zone dove gli scudi linguali o le flange saranno collocati. Se si intende far uso di scudi vestibolari o di
appoggi linguali, è importante non sovraestendere o stirare le impronte in modo da non dislocare i tessuti molli,
poiché questo renderebbe difficile o impossibile costruire
accuratamente le componenti dell’apparecchiatura che
verranno collocate nel vestibolo. Una collocazione imprecisa di tali componenti determina irritazione dei tessuti molli, fastidio, difficoltà ad adattare l’apparecchiatura e quindi a ottenere una buona cooperazione del paziente (Fig. 15.9).
Il morso di costruzione è ottenuto con strati multipli di
cera in grado di mantenere la forma dopo raffreddamento a
temperatura ambiente. I modelli preliminari del paziente
possono essere utilizzati per conformare la cera in modo da
registrare tutti i denti posteriori, senza coinvolgere quelli
anteriori (Fig. 15.10). Con i denti anteriori visibili, la posizione della mandibola può essere facilmente verificata durante la registrazione del morso di costruzione. È necessario prestare attenzione per evitare interferenze dei tessuti
molli con la cera, che potrebbero causare una deflessione
della mandibola o interferenze in chiusura. Questo fenomeno si verifica più facilmente nella regione retromolare.
Se tale interferenza non viene scoperta in tempo, l’apparecchiatura finita non si adatterà correttamente a causa di
una dimensione verticale aumentata artificialmente. Nella
migliore delle ipotesi, ciò richiederà uno scaricamento degli stop posteriori in resina, mentre nella peggiore saranno
necessarie una nuova cera di registrazione e la costruzione
di una nuova apparecchiatura.
Il morso di costruzione per un paziente con una II
Classe è ottenuto avanzando la mandibola per muovere i
condili fuori dalle fosse articolari. A meno che sia presente un’asimmetria, la mandibola deve essere avanzata simmetricamente senza modificare il rapporto tra le linee
mediane. Noi raccomandiamo un avanzamento da 4 a 6
mm, ma sempre entro limiti che risultino confortevoli per
il paziente e mai oltre un rapporto di testa a testa degli incisivi. Da un punto di vista scientifico appare chiaro che
qualsiasi avanzamento mandibolare, sia esso notevole,
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
A
513
B
C
FIGURA 15.7 La trazione extraorale è talvolta usata per trattare bambini con deficit scheletrico della mandibola, Aspetto facciale prima (A) e dopo
(B) il trattamento con trazione extraorale ed elastici di II Classe. (C) La sovrapposizione cefalometrica illustra l’effetto del trattamento. In questa paziente, durante il trattamento la crescita della maxilla è stata frenata e quella della mandibola favorita, insieme ad un movimento distale dei denti superiori e mesiale di quelli inferiori, e ad una eruzione posteriore.
moderato o lieve, può indurre una modificazione della
crescita pressoché della medesima entità.8
Il motivo pratico che induce a preferire un avanzamento moderato piuttosto che ampio consiste nel fatto
che è più confortevole per il paziente; pertanto garantisce
una maggiore collaborazione e non richiede troppe modi-
fiche, come avviene invece per quei dispositivi costruiti
con morsi di avanzamento minimi.
Quando la mandibola è avanzata, il morso deve anche
essere aperto. Bisogna infatti creare uno spazio che consenta all’odontotecnico di inserire i fili e la resina tra i
denti per collegare le componenti maggiori dell’apparec-
514
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
A
FIGURA 15.9 Paziente con recessione del tessuto gengivale vestibolare dell’incisivo centrale inferiore di destra, causata da un posizionamento improprio di uno scudo vestibolare su un’apparecchiatura di
Frankel.
B
C
FIGURA 15.8 (A) In questa ragazza che presenta una malocclusione di II Classe divisione 2, è impossibile prendere un morso di costruzione per costruire un’apparecchiatura funzionale finché gli incisivi superiori non sono stati inclinati vestibolarmente. (B) Sebbene, fino a poco tempo fa, questa modifica dell’inclinazione dentale fosse condotta
mediante un’apparecchiatura rimovibile superiore con delle molle, attualmente il riallineamento prefunzionale può essere effettuato in maniera più efficiente con un’apparecchiatura fissa parziale, come mostrato qui. (C) La stessa paziente vista quattro mesi più tardi, con posizionato in sede intraorale il bionator per morsi profondi, dopo avere
riposizionato gli incisivi superiori. Non è più una cosa insolita utilizzare un’apparecchiatura fissa per un periodo iniziale in previsione di un
trattamento con un’apparecchiatura rimovibile, la procedura inversa di
ciò che si faceva fino a non molto tempo fa.
chiatura e costruire stop occlusali e incisali. L’apertura
posteriore minima è di 3-4 mm. Se non s’intende sfruttare l’eruzione differenziale dei denti è possibile inserire
degli stop occlusali in filo (come nell’apparecchiatura di
Frankel) con un’apertura minima.
Gli stop interocclusali o le faccette per guidare l’eruzione, come nella maggior parte degli attivatori o dei bionator, di solito richiedono 4-5 mm di separazione posteriore per essere efficaci. Se l’eruzione dei denti posteriori,
superiori e inferiori, deve essere limitata, come in un bambino con un’eccessiva dimensione verticale della faccia (v.
oltre), il morso di costruzione deve avere un’apertura di 23 mm superiore alla dimensione verticale di riposo (vale a
dire, 5-6 mm di apertura totale nella regione molare), in
modo che lo stiramento dei tessuti molli produca una forza
continua che si opponga all’eruzione di tali denti.
Durante la preparazione per ottenere il morso di costruzione, la cera è ammorbidita in acqua calda, mentre il
bambino viene fatto esercitare a posturare la mandibola
nella posizione desiderata. Alcuni bambini riescono facilmente a ottenere tale posizione dopo pochi tentativi,
mentre altri necessitano di più tempo. È possibile aiutare
questi pazienti costruendo un riferimento per guidarli. Si
può utilizzare a questo scopo una serie di abbassalingua di
legno con tacche per l’alloggiamento degli incisivi (Fig.
15.10 D). Questa guida permette di bloccare la chiusura
del morso all’altezza e nella posizione mandibolare anteroposteriore desiderate. Altri bambini possono essere diretti molto semplicemente con l’uso di un calibro di Boley
tenuto vicino ai denti (Fig. 15.10 E).
La tecnica per ottenere il morso in cera è la seguente
(Fig. 15.10): in primo luogo, posizionare fermamente la
cera ammorbidita sull’arcata superiore in modo da comprendere tutti i denti, quindi invitare il bambino ad avanzare la mandibola nella posizione desiderata, facendo ben
attenzione a mantenere il rapporto tra le linee mediane.
Se si usa un riferimento verticale costituito dagli abbassalingua, bisogna fare attenzione che non si sposti dalla posizione corretta, altrimenti, se vengono inclinati in basso
o in alto, la mandibola tenderà rispettivamente a chiudersi e arretrare o ad aprirsi. Quando l’occlusione corretta è
stata ottenuta, la cera deve essere raffreddata e rimossa
dalla bocca. A questo punto la cera va accuratamente
esaminata per valutare l’indentizione delle arcate e la
presenza di eventuali interferenze dei tessuti molli e quindi di nuovo provata.
Per le apparecchiature fisse (cementate o incollate) o
parzialmente fisse è essenziale che le impronte siano precise a livello dentale, mentre è meno importante la riproduzione dei vestiboli.9 Se si ricorre a bande o a corone
d’acciaio per fissare l’Herbst (Fig. 15.11), queste di solito
sono provate e adattate nel modo migliore sui denti, quindi si prende un’impronta e infine vengono rimosse e inse-
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
A
B
C
D
515
E
FIGURA 15.10 Fasi per ottenere una cera di costruzione di un’apparecchiatura funzionale. (A) Strati
multipli di cera dura vengono sovrapposti e tagliati sulla misura dell’arcata inferiore. Si deve fare attenzione a non coprire i denti anteriori o a non estendere la cera alle aree di interferenza coi tessuti molli.
(B) La cera ammorbidita è posizionata sui denti posteriori superiori e premuta per assicurare una buona
indentizione. (C) La mandibola è guidata in posizione anteroposteriore e verticale corrette osservando
le relazioni delle linee mediane e la separazione incisale. (D) Degli abbassalingua sovrapposti o (E) un
calibro di Boley possono essere utilizzati per controllare il grado di chiusura e per aiutare il paziente a riprodurre l’occlusione corretta. La cera viene poi raffreddata con aria e rimossa per essere esaminata.
Per la costruzione di un’apparecchiatura adeguata è necessaria la registrazione definitiva dei denti superiori e inferiori.
rite nell’impronta prima che questa venga colata. Sia le
bande che le corone possono essere fabbricate indirettamente in laboratorio, anche se l’accuratezza ne risente.
Molti clinici hanno abbandonato la ritenzione con bande
perché queste si staccano e si rompono facilmente. Le corone di metallo, adattate senza ridurre le dimensioni dentali, splint in acrilico o fusi incollati risultano più efficienti. Gli splint incollati eliminano la necessità di separare i
denti e quindi fanno risparmiare tempo sia in laboratorio
che alla poltrona.
Il morso di costruzione per un’apparecchiatura di
Herbst è simile a quello per un’apparecchiatura funzionale rimovibile, ed è provvisto in genere di un avanzamento
di 4-6 mm; però non si deve dimenticare di valutare un
dato importante: la posizione degli incisivi prima del trattamento.
Componenti delle apparecchiature e prescrizioni. Il
disegno di un’apparecchiatura funzionale e delle sue
componenti è discusso e illustrato nel Capitolo 11. Le caratteristiche dell’apparecchiatura devono essere trasmesse
al laboratorio usando un’accurata prescrizione specifica
per ogni paziente. La maggior parte dei laboratori odontotecnici ha una scheda preformata che elenca le possibili
componenti dei diversi apparecchi in modo da semplificare la comunicazione con il medico.
È importante aver deciso il disegno dell’apparecchiatura
prima di prendere le impronte, perché la tecnica di im-
516
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
A
B
C
D
E
FIGURA 15.11 Fotografie cliniche della correzione di una II Classe con un’apparecchiatura di
Herbst. (A) Malocclusione iniziale. (B, C) Apparecchiatura tipo Herbst con un cantilever attaccato alle corone in acciaio sui primi molari superiori e inferiori. (D) Apparecchiatura fissa in sede dopo 9 mesi di trattamento con Herbst. (E) Aspetto al termine del trattamento.
pronta dipende dal tipo di componenti scelte e dalla loro
posizione.
Nei casi di iposviluppo mandibolare, un bionator o un
attivatore (v. Figg. 11.4 e 11.5) rappresentano le apparecchiature più semplici, più durevoli e meglio accettate (soprattutto se progettate senza flange linguali eccessivamente lunghe, che tendono a irritare i tessuti molli). Sia il
bionator che l’attivatore possono includere tubi per una
trazione extraorale o bite block, nel caso siano presenti
problemi di tipo verticale. Uno scudo linguale è applicabile solo in alcuni casi, ma spesso limita l’accettazione dell’apparecchiatura da parte del paziente, al quale può risultare difficile parlare.
Se è necessaria un’espansione trasversale delle arcate,
è possibile inserire degli scudi vestibolari collegati a un attivatore o a un bionator, o come parte integrante di un apparecchio di Frankel (v. Fig. 11.9). Il Frankel è meno ingombrante e, poiché consente di parlare più facilmente, si
presta maggiormente ad essere portato a scuola. Esso risulta però più delicato e si rompe facilmente, inoltre tende
a irritare maggiormente i tessuti molli. Con qualsiasi tipo
di apparecchiatura gli scudi vestibolari rendono più difficile l’uso simultaneo della trazione extraorale.
L’apparecchiatura di Herbst, se cementata o incollata,
ha il vantaggio di essere portata a tempo pieno e supera
quindi i problemi di cooperazione. Malgrado la natura fissa dell’apparecchiatura, le frequenti rotture rappresentano un problema con i pazienti più irrequieti. Sebbene
alcuni autori consiglino di usare l’apparecchiatura tipo
Herbst durante la fase di dentizione mista,10 dagli studi
a lungo termine di Pancherz è stato messo in risalto il
rischio di una possibile recidiva indesiderata, nel periodo immediatamente successivo al trattamento con questa
apparecchiatura; pertanto egli consiglia di utilizzare
l’Herbst nel periodo iniziale della dentatura permanente,
quando i cambiamenti sono limitati all’entità di protrusione della mandibola.4 Pancherz attribuisce tale maggiore stabilità all’intercuspidazione dei canini permanenti,
condizione raggiungibile solo in presenza di una dentatura permanente.
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
Impiego clinico delle apparecchiature funzionali
Apparecchiature rimovibili. Quando l’apparecchiatura funzionale è consegnata dal laboratorio, innanzitutto dovrebbe essere verificata sui modelli di lavoro. La cosa migliore è adattare l’apparecchiatura e insegnare bene al
bambino a inserirla e a rimuoverla prima di parlare con i
genitori; in tal modo si previene efficacemente l’effetto
deleterio da parte loro di commenti del tipo: «Come potrà mai tenere in bocca una cosa del genere?».
Con alcune apparecchiature funzionali è utile prevedere un periodo di adattamento iniziale. Ciò è importante soprattutto con apparecchiature ad appoggio tissutale tipo il Frankel. Al bambino viene richiesto di portare
l’apparecchiatura solo per poche ore durante i primi giorni, poi nelle settimane successive se ne incrementa gradualmente l’uso; ciò permette di ottenere una migliore
collaborazione. Per essere efficaci, le apparecchiature
funzionali dovrebbero essere portate quando la crescita è
in corso e la dentizione è in permuta. Se l’apparecchiatura
viene portata durante queste ore, in teoria si possono trarre dei vantaggi sia sulla crescita scheletrica sia sull’eruzione dentale, che può essere facilitata o inibita. Alcuni studi
indicano che la crescita scheletrica ha un ritmo circadiano. La maggior parte della crescita si verifica durante le
ore serali quando viene secreto l’ormone della crescita;11
anche la fase attiva di eruzione dentale avviene nelle stesse
ore, in genere tra le otto di sera e la mezzanotte o durante
le prime ore del mattino.12 Per trarre dei vantaggi pratici
da questo periodo, si consiglia ai bambini di portare l’apparecchiatura subito dopo cena fino al risveglio del mattino successivo, comprendendo così circa 12 ore al giorno.
Aspettare l’ora di andare a letto per indossare l’apparecchiatura fa perdere parte del periodo attivo della crescita,
mentre portare l’apparecchiatura di giorno può essere
vantaggioso, ma difficile da ottenere perché interferisce
con le ore scolastiche.
Il bambino deve essere informato che all’inizio può essere difficile parlare, ma con il tempo e l’abitudine la situazione migliora. I problemi all’inizio sono maggiori
quando è presente una grande quantità di acrilico dietro o
tra i denti anteriori.
È consigliabile rivedere il bambino 2 settimane dopo
l’inizio del trattamento per un esame dei tessuti e dell’apparecchiatura, a meno che non siano insorti dei problemi,
nel qual caso il bambino deve essere richiamato dopo una
settimana. È utile che il bambino tenga un diario dove
scrive le ore in cui porta l’apparecchio, sia per avere informazioni più precise che per stimolare la sua collaborazione. Sfortunatamente, il tempo reale e quello registrato
non sempre corrispondono.13
Se si sviluppa una zona dolente, il bambino deve essere
incoraggiato a portare l’apparecchiatura per poche ore
due giorni prima dell’appuntamento, in modo che la fonte
del problema possa essere determinata accuratamente. Di
solito è possibile scaricare la resina in eccesso in pochi mi-
517
nuti. Dovrebbero essere evitati grossi adattamenti, poiché
ciò potrebbe modificare la precisione e lo scopo dell’apparecchiatura. Per esempio, una significativa riduzione
delle flange linguali permetterebbe al paziente di portare
la mandibola in una posizione più posteriore.
La maggior parte delle componenti che occupano l’area vestibolare presenta un elevato potenziale irritativo se
si sovraestendono o si orientano impropriamente rispetto
ai tessuti molli e duri. Non è insolito dover ridurre gli scudi linguali a livello delle loro estensioni più anteriori e posteriori, ma non bisogna esagerare. Gli scudi vestibolari
agli incisivi inferiori devono essere adattati e controllati
durante il trattamento per eliminare le irritazioni gengivali.
Poiché l’iniziale avanzamento mandibolare in genere
è limitato a 4-6 mm, nei bambini con una risposta favorevole che richiedono una maggiore correzione anteroposteriore può essere necessario costruire una nuova apparecchiatura dopo 6-12 mesi di trattamento. Sebbene
l’apparecchiatura di Frankel possa essere sezionata e aggiustata per variare il livello di avanzamento (v. Fig.
11.18), l’aderenza si deteriora ed è quindi preferibile prevedere la costruzione di una nuova apparecchiatura. È
buona norma rivalutare i miglioramenti 8-10 mesi dopo
la consegna dell’apparecchiatura, con nuove registrazioni
o con un tracciato cefalometrico. Se nel frattempo non si
è osservato alcun evidente miglioramento, due possono
essere i motivi: o la cooperazione del paziente è insufficiente oppure il disegno dell’apparecchiatura è inadeguato. In entrambi i casi è necessario un nuovo piano di trattamento.
Apparecchiature funzionali fisse. Al momento dell’applicazione dell’apparecchiatura di Herbst o del twin block cementato (Fig. 15.12), è necessario istruire il paziente sull’attenzione che egli deve prestare ai movimenti della
mandibola. Poiché l’apparecchiatura è fissa, non è possibile prevederne un inserimento graduale e qualche paziente all’inizio evidenzia dei problemi di adattamento all’apparecchiatura e alla nuova posizione della mandibola.
È bene spiegare al paziente e ai suoi genitori che l’adattamento aumenta rapidamente dopo alcuni giorni. L’irritazione dei tessuti molli non rappresenta un grosso problema con l’apparecchiatura di Herbst, ma i denti possono
diventare più sensibili che con altre apparecchiature funzionali rimovibili. È importante spiegare al paziente che
l’apparecchiatura serve a ricordargli di posturare la mandibola in avanti e non a forzarla mediante una forte pressione sui denti. In questo senso, il riscontro prolungato
nel tempo di denti doloranti può indicare una scarsa cooperazione.
L’apparecchio di Herbst deve essere controllato accuratamente a ogni visita per valutare la presenza di eventuali rotture. Variazioni durante il trattamento possono
essere necessarie nel pin e nella lunghezza del tubo per incrementare l’ammontare dell’avanzamento; questo può
518
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
A
B
muova o stacchi l’apparecchiatura fissa per sbaglio. Allo
stesso modo un twin block può essere reso rimovibile dopo essere stato portato per un periodo iniziale.
Un’apparecchiatura di Herbst fissa di solito viene portata per 6-8 mesi, che in genere sono sufficienti a ottenere
la correzione desiderata. Se il paziente è ancora in dentizione mista, a quel punto, è importante eseguire la contenzione della condizione raggiunta usando un’apparecchiatura funzionale rimovibile, per esempio, un attivatore
o un bionator, per circa 12 ore al giorno, per alcuni mesi.
L’apparecchiatura fissa è importante anche in dentatura
permanente iniziale, per mantenere le modificazioni
scheletriche ottenute con l’apparecchiatura rimovibile.14
Il twin block, dopo essere stato utilizzato per 6-8 mesi come un’apparecchiatura fissa, se viene scementato e trasformato in apparecchio mobile, può servire come contenzione.
Trattamento del deficit
verticale (short face)
C
FIGURA 15.12 L’apparecchiatura tipo twin block può essere usata
come un’apparecchiatura rimovibile o cementata (fissa). Questo paziente presenta una malocclusione di II Classe con un morso profondo (A), che è stata trattata con un’apparecchiatura tipo twin block che
ha aperto chiaramente il morso (B) e avanzato la mandibola (C). Le
unità dentali superiori e inferiori sono separate e occludono su un vallo in resina che può estendersi anteriormente nella zona dei canini decidui superiori. Questa apparecchiatura spesso viene cementata
quando viene applicata in bocca e poi può essere resa rimovibile, come in questo caso. Sul piano occlusale e sui piani inclinati si possono
fare delle modifiche in modo da guidare l’eruzione e stabilire l’entità
dell’avanzamento.
essere ottenuto semplicemente aggiungendo e inserendo
dei prolungamenti adeguati (v. Fig. 11.18). All’apparecchiatura funzionale tipo twin block si può aggiungere un
piano inclinato in resina che aumenta l’avanzamento senza dover rifare completamente l’apparecchio. La resina
può essere scaricata adiacente ai denti che si vogliono spostare ed in particolare sulle superfici occlusali dei denti
che devono erompere.
È possibile costruire un’apparecchiatura di Herbst in
parte fissa e in parte rimovibile. Tipicamente questa prevede uno splint superiore fisso e uno inferiore rimovibile.
In questo caso, le parti fisse e rimovibili dovrebbero essere
descritte accuratamente al bambino, in modo che non ri-
Alcuni bambini mostrano un deficit scheletrico verticale
(short face), di solito associato a un deep bite anteriore, a
una II Classe divisione 2 e ad un grado variabile di iposviluppo mandibolare. Da un punto di vista scheletrico
questa condizione viene spesso descritta come una II
Classe ruotata in I. L’altezza facciale ridotta è spesso accompagnata da labbra everse e prominenti, che sarebbero adeguate se l’altezza facciale fosse normale. I bambini
con un deficit verticale possono essere identificati a
un’età precoce.15 Di solito hanno una maxilla normale
(eccetto quelli con una storia di palatoschisi, che appartengono a una categoria totalmente differente), ma presentano una ridotta eruzione dei denti superiori e inferiori. Molti tendono ad avere un angolo del piano mandibolare ridotto (deep bite scheletrico) e un lungo ramo
mandibolare. La crescita si esprime in direzione anteriore con una tendenza alla rotazione mandibolare in alto e
in avanti. La difficoltà nel correggere questi problemi
consiste nell’incrementare l’eruzione dei denti posteriori
e nell’agevolare la mandibola a ruotare in basso senza
causare una diminuzione eccessiva della prominenza del
mento.
In un paziente con malocclusione di II Classe, si possono raggiungere questi obiettivi con l’uso di una trazione
extraorale (TEO) cervicale, sfruttando la tendenza estrusiva delle forze extraorali dirette al di sotto del centro di
resistenza dei denti e della maxilla (Fig. 15.13). Un’altra
possibilità è costituita dall’applicazione di un’apparecchiatura funzionale (con o senza avanzamento mandibolare a seconda del rapporto anteroposteriore tra le basi ossee), che permetta la libera estrusione dei denti permanenti.
Poiché la maggior parte dei bambini con short face ha
anche una malocclusione di II Classe, è importante verificare se occorre l’eruzione dei molari superiori o di quelli
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
A
B
C
FIGURA 15.13 Aumento di sviluppo verticale in una bambina che inizialmente aveva una scarsa
altezza facciale anteriore inferiore. (A) Profilo prima del trattamento. (B) Profilo dopo il trattamento.
(C) Sovrapposizioni cefalometriche. Questo risultato è stato ottenuto incrementando l’eruzione molare superiore con una trazione cervicale, la quale ha favorito un movimento della mandibola verso
il basso.
519
520
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
A
B
C
FIGURA 15.14 Apparecchiatura funzionale per incrementare lo sviluppo verticale in una bambina che
inizialmente aveva una malocclusione di II Classe e un’altezza facciale anteriore inferiore solo leggermente diminuita. (A) Profilo prima del trattamento. Si noti la convessità, cui ugualmente contribuiscono
la protrusione maxillare e la retrusione mandibolare, e l’altezza facciale inferiore leggermente scarsa.
(B) Profilo dopo il trattamento con riduzione della convessità e buone proporzioni facciali verticali. (C)
Sovrapposizioni cefalometriche. I tracciati indicano che la correzione si è realizzata limitando anteriormente il movimento della maxilla, mentre la mandibola è cresciuta verso il basso e in avanti. Le sovrapposizioni maxillare e mandibolare mostrano una piccola variazione a livello incisale e l’eruzione del molare inferiore, che nell’insieme hanno aumentato lo sviluppo facciale verticale e contribuito alla correzione della II Classe dentale.
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
inferiori. La TEO cervicale produce un’eruzione prevalente dei molari superiori, mentre con un’apparecchiatura
funzionale è possibile controllare l’eruzione sia dei molari
superiori che di quelli inferiori.
La correzione della II Classe è più facile se i molari inferiori erompono più dei superiori e ciò significa che, a
parità di condizioni, l’apparecchiatura funzionale offre
maggiori vantaggi (Fig. 15.14).
È interessante notare che la stessa procedura di inibizione dell’eruzione dei denti posteriori può essere usata
durante il trattamento con apparecchiature funzionali di
bambini con un deficit mandibolare anteroposteriore e
una riduzione dell’altezza facciale, al fine di favorire al
massimo la direzione anteriore di crescita della mandibola. Prima di tutto l’eruzione verticale viene bloccata.
Dopo che la correzione anteroposteriore è stata ottenuta, un bambino trattato in questo modo può mostrare
un open bite posteriore quando l’apparecchiatura non è in
posizione (Fig. 15.15). Il bite block posteriore, che di solito è costruito in resina, a questo punto può essere eliminato in modo che possa verificarsi un’eruzione lenta dei
denti posteriori in occlusione. Questo tipo di trattamento
evidenzia l’interazione tra i piani anteroposteriore e verticale dello spazio, ricordandoci che tale elemento va sempre considerato e controllato durante i trattamenti di modificazione della crescita. Si dà la priorità ai problemi più
gravi; quando questi sono stati risolti, vengono affrontati
gli altri problemi associati.
Le apparecchiature funzionali fisse non costituiscono
certo la terapia migliore nel trattamento dei problemi dei
deficit verticali in fase di dentizione mista. Ovviamente,
dato che l’Herbst tende ad intrudere i molari superiori,
non rappresenta l’opzione preferita per i giovani pazienti
che necessitano di un aumento della dimensione verticale;
comunque l’angolo del piano mandibolare di solito non
cambia molto nella terapia con questo dispositivo.16 Modificando il piano in acrilico nel corso del trattamento, il
twin block offre alcune possibilità in più sul controllo dell’eruzione dentale posteriore.
L’eruzione avviene più rapidamente in alcuni pazienti
rispetto ad altri e ciò probabilmente dipende dalla postura
mandibolare a riposo, dallo spazio libero e da quanto tempo è portata l’apparecchiatura.
Alcuni bambini con short face mostrano una crescita
estremamente rapida della mandibola una volta che il
morso è stato aperto e che l’estrema sovraocclusione incisiva è stata risolta, anche utilizzando un’apparecchiatura
semplice come una placca di svincolo. Sfortunatamente
ciò non avviene sempre: eccetto che per i rari pazienti che
non presentano un deficit mandibolare, il miglior approccio è rappresentato dall’uso di un’apparecchiatura funzionale con un morso di costruzione in avanzamento. La
consegna e l’adattamento dell’apparecchiatura funzionale
per un paziente con deficit verticale sono simili a quelli
già discussi nel capitolo riguardante l’iposviluppo mandibolare.
521
A
B
C
FIGURA 15.15 I bite block posteriori possono essere usati con qualsiasi apparecchiatura funzionale che avanzi la mandibola, al fine di limitare l’eruzione posteriore e di trarre il massimo vantaggio dalla crescita in direzione anteroposteriore; ma le variazioni scheletriche volute possono essere accompagnate da effetti dentali indesiderati. (A) Le
relazioni occlusali prima del trattamento. (B) Quando la mandibola
viene avanzata i bite block sono incorporati per prevenire l’eruzione
posteriore. (C) Dopo una fase di terapia con l’apparecchiatura e dopo
aver ottenuto i cambiamenti anteroposteriori voluti, si osserva un open
bite posteriore, che può essere chiuso a questo punto modificando i
bite block in resina.
ECCESSO MAXILLARE
L’eccessiva crescita della maxilla nei bambini con malocclusione di II Classe spesso presenta una componente verticale e una anteroposteriore (per esempio crescita eccessiva verso il basso e in avanti). Entrambe le componenti
possono contribuire alla malocclusione scheletrica di II
Classe, perché se la maxilla si muove verso il basso, la mandibola ruota in basso e indietro. Di conseguenza, la crescita mandibolare non può esprimersi in direzione anteriore.
L’obiettivo del trattamento, pertanto, è quello di limitare
la crescita della maxilla, consentendo così alla mandibola
di crescere in una posizione più avanzata, favorendo un
522
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
A
B
C
FIGURA 15.16 Caso in cui si è avuta una buona risposta al trattamento con la trazione extraorale. (A) Età di 11 anni e 6 mesi. (B) Età di 13 anni. (C) Sovrapposizioni cefalometriche. Si noti la crescita mandibolare favorevole in basso e avanti. In questa paziente la presenza di incisivi inferiori
piuttosto protrusi ha indirizzato nella scelta di un trattamento mediante una trazione extraorale invece di un’apparecchiatura funzionale, che tende ad inclinare gli incisivi inferiori ancora più anteriormente rispetto al trattamento con trazione extraorale.
rapporto normale tra le due basi ossee (Fig. 15.16). Sebbene l’uso di una TEO rappresenti l’impiego più comune,
non si può escludere anche l’utilità di un’apparecchiatura
funzionale, specie per risolvere una crescita verticale in eccesso.
Principi nell’uso delle forze extraorali
Evoluzione delle apparecchiature extraorali. Le forze extraorali, sotto forma di apparecchiature con appoggio cranico molto simili a quelle usate oggi, furono intro-
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
te dai primi ortodontisti agli inizi del 1800. Sia Kingsley
che Angle descrissero e usarono apparecchiature sorprendentemente moderne, con apparente successo. Agli
inizi del XX secolo, tuttavia, le apparecchiature extraorali e il trattamento in dentizione mista furono abbandonati, non perché fossero risultati inefficaci, ma perché erano
considerati una complicazione non necessaria. Intorno al
1920, Angle et al. erano convinti che gli elastici di II e III
Classe non solo muovessero i denti, ma fossero in grado
anche di produrre significativi cambiamenti scheletrici,
stimolando la crescita di un mascellare rispetto all’altro.
Se gli elastici intraorali fossero in grado di produrre realmente una stimolazione della crescita mandibolare limitando simultaneamente quella della maxilla, non sarebbe
necessario chiedere al paziente di portare una trazione
extraorale e non sarebbe opportuno iniziare il trattamento fino a quando non fossero erotti i denti permanenti.
Le prime valutazioni cefalometriche degli effetti del
trattamento ortodontico, disponibili a partire dal 1940,
non supportarono il concetto che vi fossero cambiamenti
scheletrici significativi in risposta all’uso di forze intraorali. Uno studio del 1936 di Oppenheim ribadì la necessità
di un ritorno all’uso di forze extraorali.17 Comunque, solo
dopo la fine della seconda guerra mondiale, quando Silas
Kloehn mostrò i grandi risultati ottenibili con la TEO nel
trattamento della malocclusione di II Classe, le forze extraorali applicate al mascellare superiore tornarono a essere diffusamente utilizzate nell’ortodonzia americana.18
Studi cefalometrici di pazienti trattati con TEO tipo
Kloehn (v. Fig. 15.16), composta di una fascia cervicale e
caratterizzata da forze relativamente leggere (300-400 g),
dimostrarono i cambiamenti scheletrici che in tal modo si
potevano ottenere, sotto forma di un ridirezionamento
delle relazioni tra i mascellari.19 Con l’esperienza presto si
osservò che era possibile ottenere effetti scheletrici maggiori applicando forze più pesanti di quelle utilizzate da
Kloehn, ma che era preferibile innalzare la direzione della
trazione mediante l’uso di una cuffia, allo scopo di prevenire l’eccessivo movimento verso il basso della maxilla e
una conseguente rotazione in basso e indietro della mandibola.20
Effetti della TEO sul mascellare superiore. È stato dimostrato in numerosi studi, come in quelli descritti nel
Capitolo 8, che le forze extraorali applicate al mascellare
superiore sono in grado di diminuirne l’entità della crescita in avanti e/o in basso, modificando il livello di apposizione ossea a livello suturale (v. Cap. 8). La correzione
della II Classe viene ottenuta quando la mandibola cresce
normalmente in avanti, mentre la crescita in avanti della
maxilla viene frenata; pertanto la crescita mandibolare è
una componente assolutamente indispensabile per il successo del trattamento.
Nel bambino prima dell’adolescenza, la TEO è quasi
sempre applicata ai primi molari per mezzo di un arco facciale e di una cuffia o di una fascia cervicale per l’an-
523
coraggio. Per essere efficace nel controllare la crescita, la
TEO deve essere portata almeno 10-12 ore al giorno. Il
protocollo ideale per la TEO, come per le apparecchiature funzionali, dipende dal rilascio dell’ormone della crescita che si verifica principalmente nelle prime ore della
serata; la trazione extraorale, quindi, deve essere portata:
dalla sera subito dopo cena fino al risveglio della mattina
successiva, senza aspettare l’ora di andare a letto prima di
indossarla.
L’intensità della forza consigliata deve essere di circa
12-16 once (350-450 g) per lato. Quando i denti sono usati come punti di applicazione della forza, si ottengono effetti sia dentali che scheletrici. Forze estremamente pesanti (superiori a 1000 g in totale) sono inutilmente traumatizzanti per i denti e per il parodonto e non producono
effetti scheletrici migliori, mentre forze più leggere determinano solo spostamenti dentali ma non scheletrici.
Per correggere una malocclusione di II Classe, la mandibola deve avere una crescita maggiore in avanti rispetto
alla maxilla. Pertanto è fondamentale il controllo verticale
della maxilla e dei denti superiori posteriori; infatti una
loro crescita verticale fa ruotare conseguentemente in
basso e indietro la mandibola, annullando l’effetto correttivo sulla II Classe che si avrebbe dalla sua maggiore crescita in avanti (Fig. 15.17). Baumrind et al. hanno dimostrato che la distalizzazione dei molari è un fattore che
contribuisce molto alla proiezione in basso della crescita
mandibolare durante il trattamento con la TEO.21 Quando l’obiettivo consiste in un cambiamento dei rapporti
scheletrici, non si devono estrudere i molari e si deve evitare il tipping distale dei denti (Fig. 15.18). Inoltre è fondamentale cercare di controllare la crescita verticale della
maxilla.
In teoria, il movimento della maxilla può essere controllato nello stesso modo in cui viene controllato un dente singolo, modificando la direzione delle forze e i momenti rispetto al centro di resistenza della maxilla stessa
(Fig. 15.19). In pratica, è difficile analizzare esattamente
dove si trova il centro di resistenza e di rotazione della
maxilla, ma certamente esso è situato al di sopra dei denti.
Per questo motivo, al fine di avvicinare la direzione della
forza al centro di resistenza, è importante in molti pazienti prevedere una forza extraorale diretta verso l’alto.
Scelta della TEO. Nella scelta della TEO tre sono le componenti principali da definire. In primo luogo è necessario
scegliere il tipo di ancoraggio per ottenere una componente verticale favorevole della forza applicata alle strutture
scheletriche e dentali. Una trazione alta (Fig. 15.20 A), infatti, esercita sui denti e sulla maxilla una forza verso l’alto e
indietro. Una trazione cervicale (Fig. 15.20 B) esercita invece una forza verso il basso e indietro.
Quando si applica una TEO combinata alta e cervicale
(Fig. 15.20 C), la direzione della forza può essere variata
modificando la proporzione della forza fornita da ciascuna componente. Se queste componenti sono uguali, la di-
524
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
FIGURA 15.17 Questo bambino ha evidenziato una scarsa risposta al trattamento con trazione extraorale di una malocclusione di II Classe. La sovrapposizione sulla base cranica indica che le labbra sono arretrate e che la maxilla non è
cresciuta anteriormente. La sovrapposizione maxillare mostra che gli incisivi sono stati arretrati e il movimento e l’eruzione molare sono stati limitati. Tutti questi effetti sarebbero favorevoli a una correzione della II Classe, ma la mandibola è
ruotata inferiormente e indietro a causa del movimento inferiore della maxilla e dell’eruzione del molare inferiore. Ne risultano un profilo più convesso rispetto a quando il trattamento era stato iniziato e una mancata correzione della malocclusione di II Classe.
FIGURA 15.18 Il trattamento con trazione extraorale può avere diversi effetti collaterali che complicano la correzione della malocclusione di II Classe. Se il bambino porta adeguatamente l’apparecchiatura,
il movimento scheletrico maxillare e quello dentale in avanti saranno
limitati. Sebbene questo aiuti a correggere la malocclusione di II
Classe, è altresì importante il controllo verticale della maxilla e dei
denti superiori, perché ciò determina il grado di spostamento della
mandibola in avanti e/o in basso. Il movimento scheletrico maxillare
verso il basso o l’eruzione molare superiore e inferiore (frecce tratteggiate) possono ridurre o annullare totalmente la crescita della mandibola in avanti.
FIGURA 15.19 Sebbene il centro di resistenza della maxilla sia difficile da individuare, sembra che si collochi sopra le radici dei premolari, in una posizione prossima al punto rosso. Se ciò è vero, è difficile
dirigere forze attraverso il centro di resistenza mediante i tradizionali
sistemi di distribuzione delle forze.
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
A
B
525
C
FIGURA 15.20 Variando il tipo di trazione extraorale si ottengono diverse direzioni di forza per differenti situazioni cliniche. (A) La trazione alta consiste di una cuffia collegata all’arco facciale. L’apparecchiatura produce una
forza distale e diretta verso l’alto sui denti superiori e sulla maxilla. (B) La trazione cervicale è costituita da una fascia cervicale, connessa all’arco facciale. Questa apparecchiatura produce una forza distale e verso il basso sui
denti superiori e sulla maxilla. (C) La trazione combinata è l’unione della trazione alta con quella cervicale, entrambe vincolate all’arco facciale. Quando le forze di ciascuna trazione sono uguali, viene esercitata una forza distale e leggermente verso l’alto sui denti superiori e sulla maxilla. Variando le proporzioni della forza totale derivante dalla cuffia e dalla fascia cervicale si ottiene una modificazione del vettore della forza.
rezione della forza risultante è leggermente verso l’alto e
distale sia per i denti che per la maxilla. La scelta della
configurazione della TEO dipende dal biotipo del paziente: quanto più la crescita risulta eccessiva verticalmente,
tanto più alta deve essere la direzione della trazione e viceversa, ma bisogna ricordare che esiste una notevole variabilità nella risposta della crescita.22
La seconda decisione riguarda come la TEO deve essere applicata ai denti. Il metodo più comune è l’inserimento
di un arco facciale nei tubi posti sui molari permanenti. In
alternativa, è possibile applicare l’arco facciale a un’apparecchiatura rimovibile, per esempio uno splint maxillare o
un’apparecchiatura funzionale. Questo approccio è particolarmente indicato nei bambini con un’eccessiva crescita
verticale (v. oltre in questo capitolo). Nei bambini in dentizione mista risulta poco pratico, anche se possibile, applicare la TEO anteriormente a un arco.
Infine, è necessario stabilire se è utile produrre uno
spostamento corporeo o un tipping distale dei denti e della maxilla. Si calcola che il centro di resistenza dei molari
sia nella regione media radicolare; quindi, se il vettore
della forza applicata passa sopra questo punto, si ottiene
un movimento distale radicolare. Le forze che passano attraverso il centro di resistenza provocano invece un movimento corporeo, mentre se passano al di sotto di questo
punto producono un tipping distale della corona.
La lunghezza e la posizione del braccio esterno dell’arco facciale rispetto al centro di resistenza, assieme al tipo
di ancoraggio (cuffia, fascia cervicale o combinata), determinano il vettore della forza e il suo rapporto con il centro
di resistenza del dente, quindi il movimento molare. Le
diverse combinazioni di direzione della TEO (ancoraggio), di lunghezza e di posizione del braccio esterno dell’arco facciale sono illustrate schematicamente nella Figura 15.21. Per esempio, se con una TEO cervicale usiamo
un braccio esterno alto di lunghezza media o uno diritto e
lungo, otterremo un movimento distale radicolare con
estrusione. Se con la stessa TEO usiamo un braccio esterno corto e alto o medio e basso, otterremo un tipping distale della corona con un movimento distale ed estrusivo
del molare.
Nei trattamenti per modificare la crescita, i movimenti
dentali rappresentano in genere un effetto collaterale indesiderato e con la TEO si cerca di minimizzare il movimento dentale inducendo movimenti corporei.
Simili considerazioni possono essere fatte per la maxilla; infatti, se la linea di forza non passa attraverso il suo
centro di resistenza, si osserva una sua rotazione (l’equivalente scheletrico del tipping dentale). Il controllo della linea di forza applicata alla maxilla è più facile quando la
trazione extraorale viene applicata su uno splint che include i denti dell’arcata superiore. L’arco facciale è di solito
attaccato allo splint nella regione premolare, cosicché la
forza può essere diretta attraverso il centro di resistenza
della maxilla, che probabilmente si trova al di sopra delle
radici dei premolari (Fig. 15.21 D). A causa della compo-
526
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
A
B
C
D
FIGURA 15.21 Questi diagrammi illustrano gli effetti dei quattro tipi di connessione all’arco facciale comunemente usati. In ogni diagramma l’arco
interno è disegnato in nero e le varie possibilità di arco esterno in rosso o rosso tratteggiato. (A) Trazione alta sul primo molare. Per produrre il movimento corporeo del molare (senza tipping), la linea di forza (freccia nera) deve passare attraverso il centro di resistenza del dente. Ciò produrrà il
movimento del molare sia indietro che in alto. Si noti che la linea di forza è influenzata dalla lunghezza e dalla posizione dell’arco esterno, cosicché
un arco esterno più lungo teso in alto o uno più corto teso in basso potrebbero produrre la stessa linea di forza. Se la lunghezza o la posizione dell’arco produce una linea di forza al di sopra o al di sotto del centro di resistenza (tratteggio rosso), il dente subirà un tipping distale della radice o della corona rispettivamente, a causa del momento che si produce. (B) Trazione cervicale sul primo molare. Anche in questo caso il movimento corporeo si ottiene quando la lunghezza e la posizione dell’arco esterno fanno sì che la linea di forza passi attraverso il centro di resistenza, ma con una
direzione più bassa il dente viene estruso oltre che distalizzato. Si noti che l’arco facciale esterno della trazione cervicale è quasi sempre più lungo
dell’arco esterno usato con una trazione alta. Se la linea di forza si trova sopra o sotto al suo centro di resistenza, il dente subirà un movimento di
tipping come indicato dalle frecce rosse. (C) Trazione combinata sul primo molare, che utilizza sia la cuffia che la fascia cervicale. Il vettore di forza
risultante (in nero) determina il movimento del molare, che in questo esempio è all’indietro e leggermente verso l’alto. La linea risultante passa attraverso il centro di resistenza, annullando i momenti creati dalla cuffia e dalla fascia cervicale. Ancora una volta, se il vettore di forza risultante si trova sopra o sotto al centro di resistenza, il dente subirà un tipping. (D) Trazione alta su un arco facciale corto inserito in uno splint maxillare. Essendo
presente uno splint su tutti i denti superiori, è possibile considerare la maxilla come un’unità e rapportare la linea di forza al centro di resistenza della maxilla. Come nel caso della forza di trazione applicata al primo molare, la posizione della linea di forza rispetto al centro di resistenza della maxilla determina un effetto rotazionale su quest’ultima.
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
nente distale della forza applicata, spesso si osserva un tipping distale degli incisivi superiori.
Procedure cliniche nell’utilizzazione
della trazione extraorale
Per applicare una TEO in un bambino prima dell’adolescenza è necessario adattare e cementare bande sui
molari provviste di tubi per la TEO (e di eventuali altre
componenti utili al trattamento successivo) (v. Cap. 12 per
i dettagli delle componenti delle apparecchiature). Gli archi facciali preformati sono forniti in una varietà di misure diverse e di solito sono provvisti di un’ansa di adattamento dell’arco interno. L’arco interno deve venire adattato intorno all’arcata superiore (a una distanza compresa
tra i 3 e i 4 mm da tutti i denti) e deve prendere contatto
solo sui tubi molari (Fig. 15.22).
La corretta misura dell’arco facciale può essere selezionata provandolo sul modello dell’arcata superiore. È
necessario poi inserirlo nel tubo molare di un lato, per valutare come si adatta nel tubo opposto e rispetto all’arcata.
Modificando le anse e piegando la parte corta terminale
dell’arco intraorale è possibile espanderlo o contrarlo fino
a renderlo passivo e posizionarlo a una giusta distanza dai
527
denti in modo da renderlo confortevole per le labbra (Fig.
15.23 A). Si dovrebbe controllare l’estensione dell’arco
interno della trazione extraorale che fuoriesce posteriormente dall’estremità finale dei tubi per la TEO. In condizioni ideali, l’estremità finale dell’arco interno dovrebbe
terminare a filo con il tubo, e certamente non c’è alcun bisogno che si estenda più di un millimetro oltre l’estremità
finale del tubo. La riduzione della sporgenza dell’arco posteriore al tubo ridurrà il rischio di infiammazione tissutale nel fornice posteriore ed un eccessivo attrito quando
l’apparecchiatura viene applicata o rimossa.
Man mano che il rapporto di II Classe molare viene
corretto, il movimento relativo in avanti dell’arcata inferiore produce una tendenza al crossbite, a meno che la larghezza dell’arcata superiore non venga aumentata. Ciò
deve essere tenuto presente fin dall’inizio del trattamento.
L’arco interno deve essere espanso di 2 mm per lato, in
modo che quando viene inserito in un tubo rimanga all’esterno dell’altro tubo. Il paziente deve quindi comprimere
l’arco quando lo inserisce nei tubi, in modo da ottenere la
necessaria espansione molare.
L’arco esterno deve essere posizionato a una distanza
di alcuni millimetri dalle guance (Fig. 15.23 B); deve inoltre essere tagliato della lunghezza giusta e avere un gancio
a uncino alle estremità (Fig. 15.24).
A
B
C
D
FIGURA 15.22 Fasi di adattamento di un arco facciale per una trazione extraorale. (A) Gli archi interni dell’arco facciale hanno diverse misure. Un metodo semplice per scegliere la misura appropriata
consiste nell’adattare l’arco al modello dell’arcata superiore preso prima del trattamento. (B) Dopo aver
collocato l’arco in un tubo molare per trazione extraorale (C), viene adattato in modo che risulti passivo e allineato con il tubo sull’altro molare. Dopo tale procedimento dovrebbe risultare facile inserire e
rimuovere la trazione. Spesso le anse mesiali ai primi molari richiedono un adattamento (apertura o
chiusura) per spostare l’arco interno più lontano o più vicino ai denti anteriori. (D) Similmente, lo stesso arco interno deve spesso essere allontanato dai denti nei segmenti vestibolari. Ciò può essere realizzato piegando l’ansa di adattamento lingualmente.
(Segue)
528
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
E
F
G
H
FIGURA 15.22 (Seguito) (E) Piegando la porzione dell’arco che si inserisce nel tubo molare dietro alla sua posizione originale. (F) Quando l’arco interno è in tal modo allargato, non c’è interferenza con i
denti a livello vestibolare. L’arco interno deve essere espanso di 1-2 mm per evitare di portare i denti
posteriori in cross, quando vengono fatti questi cambiamenti anteroposteriori. (G) Questi adattamenti
dovrebbero fare in modo che l’arco interno sia lontano dai denti per diversi millimetri e che rimanga passivo tra le labbra. Gli adattamenti verticali possono essere fatti a livello delle anse di adattamento molare. (H) L’arco interno deve essere espanso di 1-2 mm per evitare di portare in cross i denti posteriori,
mentre si eseguono queste modifiche in senso anteroposteriore.
A
B
FIGURA 15.23 (A) L’arco facciale dovrebbe essere adattato in modo tale che la congiunzione degli archi interno ed esterno resti passiva tra le labbra. (B) L’arco esterno dovrebbe rimanere lontano dalle
guance di diversi millimetri. Questa modifica deve essere controllata sia prima che dopo l’applicazione
della cuffia o della fascia cervicale.
La lunghezza e la posizione verticale dell’arco esterno
sono scelte in modo tale da raggiungere la corretta direzione di forza relativamente al centro di resistenza (v.
Fig. 15.21).
Ciò può essere eseguito abbastanza semplicemente,
dopo aver adattato l’arco interno e quello esterno ai denti
e al viso. Con l’arco in posizione, tenendo con le dita l’arco esterno e simulando bilateralmente la direzione di ap-
plicazione della forza dei diversi punti, si può visualizzare
il movimento che i denti subiranno. Se la forza che si rappresenta con le dita solleva la giunzione a livello delle labbra tra l’arco interno ed esterno, la TEO sposterà le radici
in senso distale. Viceversa, se tale giunzione si abbassa
dalle labbra, saranno le corone dei molari ad inclinarsi distalmente. Se non si verifica niente, i denti si sposteranno
in modo corporeo.
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
A
B
FIGURA 15.24 La lunghezza dell’arco esterno è di importanza critica per i cambiamenti dentali che si
vogliono ottenere. (A) Dopo aver scelto la lunghezza corretta e aver tagliato l’arco esterno con un tronchesino (B), si piega l’estremità formando un uncino con una pinza per fili pesanti.
A
C
B
D
E
FIGURA 15.25 Adattamenti della fascia cervicale. (A) La fascia è applicata all’arco facciale e la forza desiderata viene trasmessa con un meccanismo a molla, inserendo l’uncino nei fori della fascia. (B) Quando la
forza è adeguata, il connettore plastico viene tagliato in modo che rimanga solo un foro libero davanti a quello scelto. Questo fornisce un appiglio al paziente quando deve afferrare e applicare la trazione extraorale.
(C) Il meccanismo a molla rilascia una forza predeterminata quando il connettore plastico è spostato in
avanti e allineato su una scala calibrata. (D) Se il connettore viene teso eccessivamente, come potrebbe
succedere nel caso in cui qualcuno afferrasse l’arco facciale o tentasse di toglierlo, il nastro del connettore
elastico si sgancerebbe, evitando che l’arco torni indietro in faccia al paziente. (E) Il connettore può essere
infilato nuovamente nel dispositivo da dietro, per riassemblarlo dopo l’operazione di rilascio di sicurezza.
529
530
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
È necessario scegliere la misura appropriata della cuffia, della fascia cervicale o della combinazione di entrambe. È preferibile utilizzare delle molle per fornire la forza,
e non elastici o strisce elastiche. Infatti le molle generano
forze costanti che possono essere facilmente determinate
e modulate. Il livello di forza desiderato deve essere ottenuto con il paziente seduto o in piedi, ma non sdraiato sulla poltrona (Fig. 15.25 A e B). È buona norma iniziare con
un livello di forza bassa per abituare il paziente alla TEO e
poi gradualmente incrementare la forza negli appuntamenti successivi. Se si applica il livello di forza previsto al
primo appuntamento, la fascia cervicale rischia di tirare
troppo e di irritare il collo del paziente. Dopo che le forze
sono state ben calibrate, la posizione dell’arco deve essere
di nuovo valutata, perché la tensione elastica della fascia
spesso ne modifica la posizione a tal punto da rendere necessari altri aggiustamenti.
Il bambino deve essere controllato mentre prova a
mettere e a rimuovere la TEO diverse volte, per essere
sicuri che abbia capito come disporla correttamente. Di
solito la TEO è portata dopo la scuola e di notte. Non è
saggio portarla durante l’attività sportiva, in bicicletta o in
situazioni rissose. Si deve spiegare al bambino che se qualcuno tenta di afferrare l’arco esterno, egli deve a sua volta
afferrare l’arco con le mani, per prevenire/impedire rotture e ferite. I ganci della TEO devono essere forniti di un
meccanismo di sganciamento di sicurezza (Fig. 15.25 CE) per prevenire la possibilità che l’arco possa ferire il
bambino se un suo compagno di giochi lo afferra e lo tira.
In seguito a incidenti di questo tipo si sono verificate gravi ferite, incluse lesioni oculari.23
In una recente revisione sui meccanismi di sicurezza
delle trazioni extraorali disponibili in commercio, che ha
preso in esame 18 disegni progettuali diversi, Stafford et
al. hanno notato che quasi tutti rilasciano da 10 a 20 libbre
di forza e hanno concluso che le variabili più importanti
dal punto di vista della sicurezza sono: l’entità dell’estensione raggiungibile prima che si verifichi il distacco e la
modalità con cui la TEO si distacca.24
Eccesso verticale
I bambini con eccesso verticale del viso (open bite scheletrico o long face syndrome) generalmente hanno un’altezza facciale superiore alla norma e un’eccessiva eruzione
dei denti posteriori superiori e inferiori;25 di conseguenza, il piano mandibolare è piuttosto inclinato e si assiste ad
una notevole discrepanza tra l’altezza facciale posteriore e
quella anteriore. Il trattamento ideale per questi pazienti
dovrebbe prevedere il controllo dell’eccessiva crescita
verticale, in modo da consentire alla mandibola di ruotare
in alto e in avanti (Fig. 15.26).
Sfortunatamente, la crescita facciale verticale prosegue durante gli anni dell’adolescenza e successivamente;
per questo motivo, anche se la crescita viene modificata
con successo in dentizione mista, è probabile dover ricor-
FIGURA 15.26 I bambini con deficit mandibolare ed eccessiva altezza facciale inferiore necessitano di un trattamento con un’apparecchiatura che limiti l’eruzione posteriore e la maxilla. Ciò permette che
la crescita mandibolare si sviluppi anteriormente piuttosto che verticalmente.
rere a una contenzione attiva per alcuni anni. Vi sono diversi possibili approcci di trattamento per questo modello
di crescita. In ordine di efficacia crescente essi sono:
Trazione alta applicata ai molari. Una possibile soluzione ai problemi di eccesso verticale è rappresentata dal
mantenimento della posizione verticale della maxilla mediante l’inibizione dell’eruzione dei denti posteriori superiori. È possibile ottenere ciò con una TEO alta sui
denti posteriori, portata 14 ore al giorno con una forza di
12 once per lato (Fig. 15.27). Se la TEO è costituita da un
arco facciale convenzionale applicato ai primi molari superiori, le modalità di applicazione e adattamento sono le
stesse della TEO alta descritta precedentemente per i
problemi di Il Classe. Confrontando i vettori verticali e
orizzontali della forza, quelli che hanno un vettore verticale verso l’alto maggiore garantiscono un miglior controllo verticale dei molari.26, 27
Trazione alta su uno splint maxillare. Un approccio
più efficace nei bambini che presentano un eccesso verticale prevede l’aggiunta di uno splint occlusale in resina
(Fig. 15.28) a cui viene applicato l’arco facciale. 28 Ciò
permette di applicare la forza verticale a tutti i denti su-
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
A
531
B
C
FIGURA 15.27 Questi tracciati evidenziano un’eccellente risposta alla trazione nel trattamento di un bambino
che presentava un’eccessiva altezza facciale inferiore. (A) Profilo prima del trattamento. (B) Profilo dopo il trattamento. (C) Sovrapposizioni cefalometriche. La sovrapposizione della base cranica evidenzia che la maxilla e i
denti superiori non si sono spostati in basso, cosicché la mandibola è cresciuta in avanti e non in basso. La sovrapposizione mandibolare mostra che i molari inferiori si sono mesializzati nel leeway space. La posizione degli
incisivi rispetto alla maxilla e alla mandibola non mostra cambiamenti.
periori, anziché solo ai molari, e sembra avere un notevole effetto scheletrico e dentale sul controllo verticale.
Un’apparecchiatura di questo tipo trova la sua indicazione migliore in un bambino con un eccessivo sviluppo verticale dell’intera arcata superiore e un’eccessiva esposizione degli incisivi superiori (per esempio un bambino
dalla faccia lunga che non presenta un open bite anteriore). Per raggiungere la correzione scheletrica e dentale, il
paziente deve essere molto collaborante per un periodo
talvolta molto lungo. Sfortunatamente, la TEO permette
ai denti inferiori di erompere liberamente e ciò può ostacolare il ridirezionamento della crescita mandibolare in
alto e in avanti.
Apparecchiature funzionali con bite block. Un’altra
alternativa efficiente è rappresentata dall’uso di apparec-
532
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
A
B
FIGURA 15.28 (A, B) Uno splint superiore in resina può essere collegato al braccio interno tipico della trazione e la cuffia di una trazione garantisce una forza verso l’alto e indietro a tutta la
maxilla. Lo splint limita l’eruzione dentale meglio di una trazione extraorale, che agisce solo sui
primi molari.
A
B
FIGURA 15.29 (A, B) Sui denti posteriori possono essere aggiunti ad una apparecchiatura funzionale dei bite block, come mostrato in questa figura, che permettono un controllo più completo
dell’eruzione dei denti posteriori. La trazione extraorale può essere nei tubi posti in un’apparecchiatura di questo tipo.
chiature funzionali provviste di bite block posteriori (Fig.
15.29). La forza di arretramento di una trazione extraorale viene sostituita da un dispositivo funzionale che possiede un “effetto restrittivo tipo TEO” minore. Il principale scopo di un’apparecchiatura di questo tipo è quello di
inibire l’eruzione dei denti posteriori e la crescita verticale della maxilla. L’apparecchiatura può essere progettata
con o senza il morso di costruzione in avanzamento della
mandibola, a seconda del grado di deficit mandibolare
presente.
A prescindere dalla necessità di portare o meno in
avanti la mandibola, il morso deve essere aperto oltre la
normale dimensione verticale se si vuole controllare l’eruzione molare. Quando la mandibola è tenuta in questa posizione dall’apparecchiatura, lo stiramento dei tessuti
molli (e non solo dei muscoli) esercita una forza intrusiva
verticale sui denti posteriori. Nei bambini con un morso
aperto anteriore i denti anteriori vengono lasciati liberi di
erompere, il che riduce l’open bite, mentre nei problemi
meno comuni di faccia lunga senza morso aperto tutti i
denti sono trattenuti dai bite block. Con questo sistema,
non essendoci alcuna eruzione posteriore compensatoria,
tutta la crescita mandibolare viene diretta più anteriormente.
In sintesi, questo tipo di trattamento con apparecchiature funzionali è efficace nel controllo della crescita verticale29 e nella chiusura di un open bite anteriore perché la
mandibola viene proiettata anteriormente (Fig. 15.30).
Tuttavia, dato che la crescita verticale continua per molto
tempo, spesso si rende necessario utilizzare bite block posteriori o altre componenti per il controllo della crescita
verticale e dell’eruzione anche durante la terapia con apparecchiature fisse (Fig. 15.31) e durante il periodo di
contenzione, poiché le apparecchiature fisse non sono in
grado di controllare adeguatamente l’eruzione.
Trazione alta applicata a un’apparecchiatura funzionale con bite block. Il metodo migliore per correggere
la crescita in presenza di un eccesso verticale maxillare e di
un rapporto basale di II Classe, preferito anche nei bambini che presentano dei problemi gravi, attualmente è rappresentato dall’uso combinato di una TEO alta e di un’apparecchiatura funzionale con bite block posteriori per riposizionare anteriormente la mandibola e controllare l’eruzione dentale.30 La forza extraorale aumenta il controllo della crescita della maxilla e permette che la forza sia
trasmessa ad essa in toto, piuttosto che solo ai primi molari
permanenti. La TEO alta migliora inoltre la ritenzione
dell’apparecchiatura funzionale (Fig. 15.32) e produce
una direzione di forza vicino al centro di resistenza
presunto della maxilla (v. Fig. 15.21 D). L’apparecchiatura
funzionale fornisce la possibilità di favorire la crescita
mandibolare, mentre controlla l’eruzione dei denti posteriori e anteriori.
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
A
B
C
FIGURA 15.30 Queste fotografie evidenziano una buona risposta al trattamento con apparecchiatura funzionale destinata a controllare lo sviluppo verticale con bite block posteriori in un bambino con eccessiva altezza facciale inferiore. (A) Profilo prima del trattamento. (B) Profilo dopo il trattamento. (C) Sovrapposizioni
cefalometriche. Le sovrapposizioni indicano che non si è verificata alcuna eruzione posteriore e tutta la crescita mandibolare è stata diretta anteriormente. L’altezza facciale è rimasta invariata e l’eruzione dei denti
anteriori ha chiuso l’open bite. Le posizioni del molare superiore e inferiore rispetto alle loro basi di supporto sono rimaste inalterate.
FIGURA 15.31 Durante il trattamento con apparecchiatura fissa, l’eruzione posteriore può essere
controllata usando bite block posteriori rimovibili
per separare i denti posteriori oltre la dimensione
verticale di riposo. Questo crea una forza intrusiva
sui denti a contatto con i block, che è generata dallo
stiramento dei tessuti molli facciali. L’apparecchiatura è ritenuta tramite ganci posti sui tubi della trazione extraorale.
533
534
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
A
C
B
D
E
FIGURA 15.32 Una grave condizione di faccia lunga con iposviluppo mandibolare viene attualmente trattata nel modo migliore con una trazione alta, connessa a un’apparecchiatura funzionale
con bite block posteriori. (A, B) Aspetto facciale prima del trattamento. (C) Trazione extraorale applicata all’apparecchiatura funzionale. (D, E) Aspetto facciale dopo il trattamento.
(Segue)
È possibile apportare modifiche all’apparecchiatura
funzionale inserendo componenti attive per aumentare
o diminuire i movimenti dentali. Quando si usano in
combinazione una TEO e un attivatore, è vantaggioso
inserire in quest’ultimo molle da torque (Fig. 15.33) per
ridurre il tipping dei denti anteriori superiori. In questo
caso, a differenza di quanto accade di solito, le compo-
nenti attive sono inserite nell’apparecchiatura funzionale per diminuire gli effetti dentali e favorire quelli
scheletrici.31
L’utilizzo clinico del sistema combinato apparecchiatura funzionale-TEO consiste di un insieme di tecniche
usate per ognuna di queste apparecchiature individualmente, ma con alcune modifiche interessanti.
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
535
F
FIGURA 15.32 (Seguito) (F) Sovrapposizioni cefalometriche. Si notino prima del trattamento la convessità
facciale, l’eccessiva altezza facciale inferiore, le labbra incompetenti e l’esposizione degli incisivi superiori. Le
sovrapposizioni evidenziano una crescita mandibolare nel complesso in avanti e in basso, senza incremento
dell’angolo del piano mandibolare e con un buon controllo della posizione verticale dei denti.
FIGURA 15.33 Molle da torque usate in combinazione con la trazione extraorale e un’apparecchiatura funzionale. Esse vengono utilizzate al fine di applicare un momento alle corone degli incisivi e produrre
il loro movimento corporeo o almeno contrastare parte del tipping linguale di questi denti, che comunemente si manifesta con le apparecchiature funzionali.
FIGURA 15.34 I tubi della trazione extraorale possono essere incorporati in un’apparecchiatura funzionale fissata con ganci, così che altre forze distali e verticali aggiuntive possono essere applicate attraverso un arco esterno e una cuffia
Per prima cosa, vengono prese le impronte e la cera
per la costruzione del morso come per una qualsiasi apparecchiatura funzionale. I tubi per la TEO sono incorporati nei bite block nella regione premolare (Fig. 15.34). Al
momento della consegna dell’apparecchiatura funzionale,
viene preparata una cuffia per il paziente e viene adattato
un piccolissimo arco facciale affinché possa essere inserito
nei tubi della TEO. Di solito le anse di adattamento devono essere chiuse in modo che l’arco facciale non sporga
troppo anteriormente.
La combinazione apparecchiatura funzionale-arco
facciale è posizionata in bocca e adattata in modo che l’arco interno risulti passivo tra le labbra e l’arco esterno sia
sottoposto a una forza risultante passante attraverso il
centro di resistenza presunto della maxilla. Ciò di solito
richiede un arco esterno corto o di media lunghezza che
viene diretto verso l’alto. La cuffia è collegata all’arco facciale e la forza di trazione viene fissata intorno ai 400 g per
lato. Dopo che l’arco facciale è stato collegato, può essere
necessario ricontrollarne la direzione.
Come per qualsiasi altra apparecchiatura, il paziente
deve dimostrare di essere capace di utilizzare correttamente l’apparecchiatura già dal primo appuntamento, inserendo prima l’arco extraorale, quindi collocando in
bocca il sistema combinato apparecchiatura funzionale-arco e infine attaccando la cuffia. È preferibile che
il bambino aumenti gradualmente il tempo di utilizzo
dell’apparecchiatura durante il giorno. L’uso della TEO
durante le ore notturne può essere iniziato immediatamente.
536
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
DEFICIT MAXILLARE
Contrazione maxillare trasversa
La contrazione scheletrica della maxilla è contraddistinta
da una volta palatale stretta ed in genere determina un
crossbite posteriore che, se è dovuto proprio ad una
maxilla rastremata, rappresenta un’indicazione al trattamento non appena viene evidenziato. Può essere corretta
aprendo la sutura mediana del palato, allargando così la
volta palatale e il pavimento del naso, in qualsiasi momento prima che si esaurisca il picco di crescita adolescenziale.
Esistono svariati metodi per espandere un’arcata rastremata; tuttavia per ottenere un’effettiva espansione
scheletrica è necessario applicare la forza a livello della sutura mediana palatina.
Nei bambini in età prepuberale si possono utilizzare
tre modi per espandere il palato: un’apparecchiatura rimovibile con un sistema a vite centrale o una molla pesante applicata sulla sutura mediana; un arco linguale, di solito tipo il quad helix; o un espansore palatale fisso con un
sistema a vite centrale che può essere su bande o incollato.
L’espansore palatale rapido può essere attivato al fine di
ottenere un’espansione rapida (0,5 mm o più/giorno), semirapida (0,25 mm/giorno), o lenta (1 mm/settimana). Le
apparecchiature rimovibili e gli archi linguali producono
un’espansione lenta. Per ciascuna di queste possibili opzioni le domande da porsi sono le seguenti: riesce questa
apparecchiatura a raggiungere l’espansione? Ha effetti
collaterali? E l’espansione è stabile?
Espansione palatale in dentizione decidua e mista
iniziale. Dato che nei bambini più piccoli è sufficiente
applicare una forza minore per aprire la sutura, è piuttosto facile ottenere un certo grado di espansione palatale.
Tutti questi tre tipi di apparecchiature possono produrre
un’espansione sia dentale che scheletrica in fase di dentizione mista iniziale.32 Sebbene alcuni studi abbiano indicato un aumento dei rapporti verticali facciali quando
viene espansa l’arcata superiore,33 prove cliniche a lungo
termine hanno dimostrato che questo tipo di cambiamento è solo transitorio. 34 È stato anche dimostrato che è
possibile controllare la crescita verticale e l’eruzione dei
denti posteriori mediante una copertura occlusale posteriore.35
Con le apparecchiature rimovibili, l’attivazione deve
essere lenta e la forza impiegata modesta, perché la ritenzione è precaria. È pertanto indispensabile inserire ganci
multipli di ritenzione. A causa dell’instabilità dei denti
durante il processo di espansione, se l’apparecchiatura
non viene portata anche per un solo giorno, la vite deve
essere ristretta dall’ortodontista per permettere all’apparecchiatura di adattarsi nuovamente e per poter riprendere l’espansione. Problemi tipici che insorgono nella pratica quotidiana di queste apparecchiature sono legati all’attivazione e alla perdita di tempo; infatti per ottenere un’e-
FIGURA 15.35 Nella fase preadolescenziale la sutura mediana palatina può essere aperta in vari modi, durante l’espansione maxillare.
Questa radiografia occlusale eseguita in fase di dentizione decidua
mostra l’apertura suturale che si verifica in risposta all’apparecchiatura con arco a W.
spansione efficiente con un’apparecchiatura rimovibile si
perde talmente tanto tempo che non conviene utilizzarla.
È stato dimostrato che gli archi linguali a W e i quad
helix (v. Cap. 11) sono in grado di aprire la sutura mediana
del palato in pazienti molto giovani (Fig. 15.35). Questi
dispositivi generalmente producono poche centinaia di
grammi di forza e determinano un’espansione lenta. Essi
sono facilmente detergibili, sufficientemente efficienti e
producono cambiamenti sia scheletrici che dentali.
Le apparecchiature a vite incollate su splint o ritenute
mediante bande possono essere usate per l’espansione precoce di maxille rastremate. Bandare i primi molari permanenti e i secondi molari decidui è relativamente semplice,
ma bandare i primi molari decidui può essere impegnativo.
È invece relativamente semplice incollare un’apparecchiatura. Il vantaggio di questa tecnica consiste nel fatto che si possono eventualmente applicare forze pesanti;
inoltre, l’ingombro dell’apparecchiatura può favorire la
perdita di abitudini viziate. Esistono due problemi principali per questo tipo di apparecchiature utilizzate nei bambini rispetto all’arco linguale. Il primo è dovuto al fatto
che l’apparecchiatura fissa con un sistema a vite centrale è
più ingombrante di un arco linguale di espansione ed è più
difficile da applicare e rimuovere. Il paziente inevitabilmente ha maggiori problemi per pulire e per attivare questo tipo di apparecchiatura. Il secondo problema è legato
al fatto che questi apparecchi fissi possono essere attivati
in modo rapido: aspetto questo sfavorevole nei bambini
piccoli; infatti l’espansione rapida non dovrebbe essere
eseguita nei bambini perché aumenta il rischio di deformare le strutture facciali (v. Fig. 8.16), e non ci sono prove
che dimostrino come un’attivazione rapida e forze elevate
producano un’espansione migliore e più stabile.
Molte apparecchiature funzionali incorporano alcune
componenti per espandere l’arcata maxillare: meccanismi
che generano una forza intrinseca, come molle o viti, o
scudi vestibolari per alleviare la pressione sui tessuti delle
guance. Quando si verifica un’espansione d’arcata mediante il trattamento con apparecchiature funzionali (Fig.
15.36), è possibile che a ciò contribuisca l’apertura della
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
sutura mediana del palato; tuttavia i cambiamenti scheletrici e dentali sono difficili da documentare. Perciò si può
trarre la conclusione che per effettuare un’espansione lenta su un’arcata rastremata l’approccio migliore consista
nell’utilizzare un arco linguale attivo nei bambini in dentizione decidua o mista iniziale. Un’apparecchiatura fissa
con un sistema a vite centrale può essere un metodo alternativo altrettanto valido, se viene attivata con attenzione e
molto lentamente.
Espansione palatale in dentizione mista avanzata.
Col passare degli anni, le suture diventano più strettamente interdigitate, per cui diventa sempre più difficile
separarle; ma nella maggior parte degli individui è ancora
possibile ottenere incrementi significativi della larghezza
della maxilla fino a un’età di 15-18 anni. L’espansione negli adolescenti è discussa in dettaglio nel Capitolo 16.
Anche in dentizione mista avanzata l’espansione suturale richiede una forza relativamente intensa diretta a se-
537
parare le due parti mascellari. È necessario ricorrere a
un’apparecchiatura fissa (con bande o incollata) (Fig.
15.37). L’unità di ancoraggio dovrebbe comprendere più
denti possibile.
In tarda dentizione mista, il riassorbimento radicolare
dei molari decidui può essere talmente avanzato che questi denti non offrono sufficiente resistenza per essere utilizzati come elementi di ancoraggio nell’espansione; conviene quindi essere più prudenti e aspettare l’eruzione dei
primi premolari prima di iniziare ad espandere.
Espansione rapida o lenta? Nella tarda dentizione mista, si
possono effettuare con risultati soddisfacenti da un punto
di vista clinico sia l’espansione rapida che quella lenta. Come nella revisione effettuata in dettaglio nel Capitolo 8, è
evidente che un’attivazione più lenta nell’apparecchiatura
di espansione (vale a dire con un rapporto di circa 1 mm per
settimana) fornisce il medesimo risultato finale in un periodo di 10-12 settimane, rispetto all’espansione rapida,
FIGURA 15.36 Il modello dentale prima del trattamento, sulla sinistra, e quello durante il trattamento,
sulla destra, dimostrano l’incremento nella dimensione trasversale che di solito avviene in risposta alla terapia con apparecchiatura di Frankel, come risultato dell’alterazione dell’equilibrio guance-lingua.
A
B
FIGURA 15.37 (A) Questo espansore palatale fisso utilizza un dispositivo a vite e una molla per trasmettere la forza alla maxilla. La molla produce livelli di forza più costanti di quelli ottenuti con un sistema non flessibile. (B) Questo espansore è fissato incollando la resina acrilica ai denti (mordenzando la
superficie vestibolare e linguale, ma non quella occlusale). Esso incorpora bite block per controllare la
tendenza all’estrusione dentale e alla rotazione mandibolare che si verifica in seguito all’espansione laterale. Le anse vestibolari facilitano la rimozione dell’apparecchio durante il debonding (v. Fig. 16.15).
(Per gentile concessione del Dr. David Sarver.)
538
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
A
FIGURA 15.39 Dopo l’espansione palatale è necessario applicare un
retainer acrilico a copertura palatale per il controllo della recidiva.
B
C
FIGURA 15.38 Spaziatura degli incisivi centrali superiori durante l’espansione palatale rapida. (A) Al momento dell’applicazione dell’apparecchiatura esiste un piccolo diastema. (B) Dopo una settimana di
espansione, i denti si sono spostati lateralmente con le strutture scheletriche. (C) Dopo la contenzione la recidiva scheletrica combinata alla trazione delle fibre gengivali ha portato a contatto gli incisivi e chiuso il diastema.
ma con un trauma minore sui denti e sulle ossa (v. Fig.
8.18). L’espansione palatale rapida, nella sua forma originale, prevede l’attivazione del sistema a vite centrale di due
giri al giorno (0,5 mm al giorno). In questo modo vengono
prodotte da 10 a 20 libbre di pressione (4,5-9 kg) a livello
della sutura, sufficienti per creare microfratture nelle spicole ossee interdigitate. Quando una vite è l’unico dispositivo da attivare, questa trasmette la forza immediatamente
ai denti e poi alla sutura. Qualche volta viene incorporata
alla vite una larga molla che modula l’applicazione della
forza, in relazione alla sua lunghezza e alla sua rigidità (v.
Fig. 15.37 A). L’espansione procede maggiormente e in
modo più rapido nella parte anteriore del palato, probabilmente a causa della resistenza offerta dalle altre suture
maxillari nelle regioni posteriori. Di solito appare un diastema tra gli incisivi centrali, mentre le ossa si separano in
quest’area (Fig. 15.38). L’espansione di solito continua fin-
ché le cuspidi linguali dei molari superiori non occludono
con i piani inclinati linguali delle cuspidi vestibolari dei
molari inferiori. Quando l’espansione è stata completata è
necessario prevedere un periodo di contenzione di 3 mesi
con l’apparecchiatura in posizione. Dopo questo periodo
di contenzione, l’apparecchiatura fissa deve essere rimossa, ma spesso è necessario un retainer rimovibile a copertura palatale per prevenire una precoce recidiva (Fig. 15.39).
Il principio su cui si basava l’attivazione rapida era che le
forze applicate ai denti dovrebbero essere trasmesse alle ossa; perciò le due metà della maxilla dovrebbero essere separate prima che si verifichi uno spostamento dentale significativo. In altre parole, l’attivazione rapida era un modo per
massimizzare i cambiamenti scheletrici e ridurre quelli
dentali. Non si è capito subito che durante questo periodo
lo spazio creatosi tra le due metà destra e sinistra del mascellare viene riempito da osso neoformato. Una certa recidiva scheletrica si verifica quasi immediatamente, anche se i
denti sono tenuti in posizione. Il diastema si chiude spontaneamente a causa della recidiva scheletrica e del movimento dentale creato dalla trazione delle fibre gengivali sopracrestali. L’effetto netto del trattamento è quindi una combinazione di espansione scheletrica e dentale (v. Cap. 8).
Un’attivazione più lenta dell’apparecchiatura per l’espansione (1 mm/settimana), che esercita una pressione di
2 libbre (0,9 kg) in un bambino in dentizione mista, può
permettere l’apertura della sutura, che viene chiusa dalla
veloce neoformazione ossea.36 La sutura non viene ben
distinta sulle radiografie e non appare il diastema centrale, ma si verificano comunque dei cambiamenti sia dentali
che scheletrici. Dopo un periodo di circa 10-12 settimane
si ottiene pressoché il medesimo risultato, la medesima
entità di espansione dentale e scheletrica che si determina
con un’espansione rapida. In uno studio recente, effettuato in pazienti prima del periodo puberale confrontando
gli espansori palatali rapidi con quelli lenti incollati, si è
osservato che la differenza principale riguarda la maggiore espansione trasversa a livello dei canini nel gruppo sottoposto ad espansione rapida. Questo produce un cambiamento maggiore nel perimetro d’arcata, ma un’apertura
simile della sutura posteriormente.37
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
Pertanto, attivando l’apparecchiatura fissa più lentamente (di un quarto di giro a giorni alterni), si ottengono
effetti soddisfacenti. Alternativamente, può essere usata
una molla che sviluppi una forza di 2 libbre.36
Utilizzo clinico dei dispositivi per l’espansione palatale. La maggior parte dei dispositivi per l’espansione palatale comporta
l’uso di bande per la ritenzione. Durante la fase di dentizione mista avanzata, i primi premolari spesso non sono completamente erotti e sono difficili da bandare. Se i secondi
molari decidui sono ben saldi, possono essere bandati insieme ai primi molari permanenti. Come detto in precedenza,
questi due denti sono relativamente facili da bandare. Alternativamente, ma meno idealmente, possono essere bandati solo i primi molari permanenti. In questo modo l’apparecchiatura è generalmente estesa anteriormente, entrando
in contatto con gli altri denti posteriori decidui e con i permanenti in eruzione vicino ai loro margini gengivali.
Dopo che sono state adattate le bande, viene presa
un’impronta con le bande in posizione. Le bande sono fissate nell’impronta mentre viene colata, in modo da essere
comprese nel modello di lavoro. Durante la costruzione
dell’apparecchiatura, viene saldata la struttura principale
in filo d’acciaio e possono essere aggiunte flange palatali
in resina.
Dopo che la correzione del crossbite è stata completata, la rimozione delle bande può essere difficoltosa, perché i denti sono mobili e sensibili. In questi casi può essere necessario sezionare le bande.
Un approccio alternativo si basa sull’uso di espansori
palatali incollati (v. Fig. 15.37 B e C). Durante la costruzione sul modello in gesso, la resina viene generalmente
estesa sopra le superfici occlusali, vestibolari e linguali dei
denti posteriori. Quando l’apparecchiatura giunge dal laboratorio, deve essere provata. A causa della scarsa stabilità dimensionale della resina e della possibilità di deformazione, può essere necessario scaricarla in alcuni punti
in corrispondenza dei denti superiori, ribasando quest’area con altra resina e riadattando l’apparecchiatura in
bocca. Si rimuove quindi l’apparecchiatura prima della
polimerizzazione finale e questa può essere rifinita e ancora adattata senza complicazioni. È necessario usare un
adesivo per permettere l’unione tra il composito e l’apparecchiatura. Generalmente le superfici vestibolari e linguali dei denti posteriori sono mordenzate, il che permette di ottenere una sufficiente ritenzione (mordenzare la
superficie occlusale può rendere problematica la rimozione oltre ad essere inutile per la ritenzione).
La rimozione dell’apparecchiatura viene effettuata
con un toglibande inserito sotto un margine di resina vestibolare o linguale ed è facilitata dalla costruzione di anse
che si estendono sulla superficie vestibolare (v. Fig.
16.15). L’apparecchiatura può essere sezionata, ma si perde troppo tempo e di solito non è necessario. La rimozione completa del composito può essere difficile, così è importante usarne solo la giusta quantità. Questa operazione
539
è delicata e richiede molta attenzione. Infatti poco composito favorisce la perdita dell’apparecchiatura e possibili
infiltrazioni delle superfici non incollate con conseguenti
decalcificazioni. Troppo composito, al contrario, può
rendere difficile la pulizia dei denti e dell’apparecchiatura
oltre che la rimozione della medesima. Per queste ragioni,
alcuni clinici usano cemento vetroionomerico per l’incollaggio. La resistenza di questo materiale di solito è sufficiente, ma può comunque subire dei distacchi. Il rilascio
di fluoro da parte di questo cemento comporta notevoli
vantaggi; inoltre esso presenta un’adeguata resistenza.
Deficit anteroposteriore e verticale
della maxilla
Deficit anteroposteriori o verticali della maxilla possono
entrambi contribuire alla malocclusione di III Classe. Se
la maxilla è piccola o posizionata posteriormente l’effetto
è diretto, mentre, se non è cresciuta verticalmente, la
mandibola a sua volta ruota in alto e in avanti, creando un
aspetto prognatico mandibolare attribuibile quindi più alla posizione che non alla dimensione della mandibola
stessa.
Nei bambini con un deficit scheletrico maxillare verticale e sagittale, il trattamento di scelta consiste nel favorire uno spostamento in avanti e in basso della maxilla, inducendo l’apposizione di nuovo osso a livello delle suture
posteriore e superiore. Come per l’espansione trasversa, è
facile e più efficace avanzare la maxilla in tenera età,39 sebbene alcuni studi recenti attestino che anche in età adolescenziale possono avvenire dei cambiamenti scheletrici in
senso sagittale.39 Quando per trasmettere la forza alle suture essa viene applicata ai denti, è inevitabile che si verifichi anche uno spostamento dentale insieme ai cambiamenti scheletrici.
Utilizzo clinico della maschera facciale. In genere è
meglio differire l’avanzamento della maxilla finché i primi
molari permanenti non sono erotti e possono essere incorporati nell’unità di ancoraggio. Dopo un’espansione
palatale o insieme ad essa, si può utilizzare una maschera facciale che si appoggia sulla fronte e sul mento (Fig.
15.40); essa esercita una forza di avanzamento sulla maxilla attraverso degli elastici che si attaccano ad un’apparecchiatura superiore. Per contrastare più efficacemente il
movimento dentale, i denti superiori devono essere vincolati insieme su uno splint a formare una singola unità.
L’apparecchiatura superiore può essere rimovibile o incollata o applicata mediante bande (Fig. 15.41). A tale
scopo può essere sufficiente uno splint rimovibile in resina, che copre le superfici occlusali dei denti. L’inserimento di ganci multipli nella resina che si estende sopra i margini incisali di solito consente un’adeguata ritenzione. Se
necessario, lo splint può essere incollato, ma ciò causa
problemi di igiene e un suo uso prolungato dovrebbe essere evitato. È anche possibile utilizzare uno splint in filo
540
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
A
B
FIGURA 15.40 Maschera facciale di Delaire. (A) La maschera facciale prende contatto con la fronte e il mento per l’ancoraggio e dovrebbe essere posizionata a diversi millimetri di distanza dai tessuti molli. (B) Modificando la struttura metallica si produce l’adattamento desiderato e la direzione della trazione sulla maxilla quando gli elastici vengono applicati dalla maschera allo splint.
A
B
C
FIGURA 15.41 Spesso si utilizza uno splint rimovibile superiore per rendere l’arcata superiore una singola unità cui applicare la trazione per la protrusione maxillare. (A) Lo splint incorpora ganci nella regione canina-premolare per l’applicazione degli elastici e (B) dovrebbe coprire i denti anteriori e posteriori e le superfici occlusali per una migliore ritenzione. Si osservi che i ganci si estendono gengivalmente, cosicché la linea di forza passa più vicina al centro di resistenza della maxilla. Anche l’aggiunta di ganci migliora la ritenzione. (C) Si può utilizzare anche uno splint in filo, costituito da 4 bande sui denti decidui connesse da un filo palatale, provvisto di uncini vestibolari. Uno splint di questo tipo permette di effettuare contemporaneamente un’espansione, se richiesta.
pesante d’acciaio che incorpori un arco linguale per l’espansione dell’arcata, che viene cementato ai denti decidui, ai molari e a qualunque dente permanente disponibile
in arcata (Fig. 15.41 C). Tuttavia, qualunque sia il sistema
di ancoraggio, l’apparecchiatura deve possedere degli uncini posti nell’area del canino e del primo molare deciduo
sopra il piano occlusale; essi servono per attaccare la maschera facciale. In questo modo il vettore forza è posto più
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
vicino al centro di resistenza della maxilla e limita la sua
rotazione (Fig. 15.42).
La maggior parte dei bambini di solito accetta la maschera facciale allo stesso modo di una TEO convenzionale. In genere l’adattamento della maschera in
modo che risulti confortevole per il bambino non è difficile. Esistono molti disegni di apparecchiature che servono per favorire il movimento mandibolare e l’utilizzo degli occhiali, se necessario.
L’appoggio frontale e la mentoniera occasionalmente
richiedono un ribasamento con resina per un adattamento
ideale o l’inserimento di fasce adesive in tessuto soffice,
per ridurre l’irritazione dei tessuti molli.
Con questo dispositivo vengono applicate approssimativamente 12 once di forza per lato per 14 ore al giorno.
Questi pazienti presentano più spesso un deficit maxillare
combinato verticale e anteroposteriore, per cui è necessario che gli elastici presentino una direzione di trazione
leggermente inclinata in basso, procedendo dal loro attacco intraorale alla struttura della maschera. L’abbassamento della maxilla induce un aumento dell’altezza facciale e
la rotazione della mandibola in basso e indietro, il che
contribuisce alla correzione di un rapporto scheletrico di
III Classe. Una trazione verso il basso è invece controindicata se l’altezza facciale risulta già aumentata.
Sebbene l’obiettivo della terapia con la maschera facciale sia quello di avanzare la maxilla, con questa terapia si
A
B
541
FIGURA 15.42 Con uno splint sui denti superiori e una trazione in
avanti prodotta da una maschera facciale, gli uncini sullo splint dovrebbero essere rialzati. Nonostante ciò, è probabile che la linea di
forza sia sotto il centro di resistenza della maxilla, per cui ci si può
aspettare una certa rotazione in basso del mascellare posteriore e l’apertura del morso anteriormente.
verificano anche una rotazione della mandibola in basso e
indietro, una distoinclinazione dei denti inferiori e una
vestibolarizzazione dei denti superiori (Fig. 15.43).40
C
FIGURA 15.43 In un bambino piccolo il trattamento con una maschera facciale può produrre, in una certa misura, un avanzamento della maxilla.
(A) Prima del trattamento, all’età di 7 anni. (B) Dopo il trattamento, a 8 anni e 6 mesi, quando viene interrotto l’uso della maschera facciale. (C)
Sovrapposizioni cefalometriche dai 7 ai 10 anni, che mostrano l’entità dei cambiamenti in 18 mesi. Si noti che si sono verificate tre condizioni durante il trattamento: (1) un avanzamento della maxilla maggiore di quello che si sarebbe verificato senza alcun trattamento; (2) uno spostamento anteriore dei denti superiori; (3) una rotazione in basso e indietro della mandibola. Tutti questi tre effetti rappresentano le tipiche reazioni dovute ad un
trattamento con maschera facciale; spesso, come in questo caso, la rotazione in basso della mandibola è l’elemento principale che migliora il rapporto di III Classe. Nei bambini più piccoli il grado di variazione scheletrica è di solito maggiore di quello dentale. Negli adolescenti, qualsiasi variazione è quasi interamente di natura dentale.
542
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
Spesso la rotazione mandibolare e lo spostamento di denti
superiori, piuttosto che l’avanzamento della maxilla, sono
gli effetti principali di questa terapia.
Controllo del movimento dentale applicando la forza a impianti. Uno degli effetti indesiderati della protrusione maxillare è il movimento dentale dell’arcata su-
A
periore, che riduce l’entità della variazione scheletrica.
Shapiro e Kokich hanno applicato la forza su canini decidui deliberatamente anchilosati, per cui hanno in pratica
utilizzato questi denti come “impianti naturali”. Essi
hanno eseguito una trazione della maxilla ancorandosi a
questi denti e hanno riscontrato circa 3 mm di avanzamento della maxilla in un anno senza alcuno sposta-
B
C
FIGURA 15.44 Quando sono disponibili dei denti anchilosati per l’applicazione di una maschera facciale, si può ottenere una risposta scheletrica migliore, come in questa paziente. (A) Profilo prima del trattamento. (B) Profilo dopo il trattamento. (C) Sovrapposizioni cefalometriche. Si notino il miglioramento della concavità facciale e la rotazione della
mandibola in basso e indietro, con una variazione quasi totalmente scheletrica e non dentale. La maxilla è ruotata in
basso posteriormente, come era possibile prevedere dalla relazione della linea di forza rispetto al suo centro di resistenza.
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
FIGURA 15.45 L’apparecchiatura di Frankel III stira il tessuto molle
adiacente alla maxilla, nell’intento di stimolare la crescita in avanti di
quest’ultima stirando il periostio senza avanzare la mandibola.
L’apertura verticale ha lo scopo di incrementare l’eruzione in basso e
in avanti dei denti superiori posteriori.
mento dentale.41 Se un bambino presenta un’anchilosi
spontanea dei molari decidui e una retrusione maxillare,
uno splint può essere fabbricato in modo da sfruttare
questi denti come impianti e ottenere lo stesso vantaggio
biomeccanico evidenziato da Shapiro e Kokich (Fig.
15.44). In futuro sarà possibile usare impianti od onplant42 come ancoraggio temporaneo, in modo da evitare un’eccessiva compressione dentale (v. Cap. 9), ed è
probabile che queste procedure entreranno nella pratica
clinica quotidiana.
543
Apparecchiature funzionali per l’avanzamento della
maxilla. Un altro tipo di trattamento a volte usato per
correggere un iposviluppo della maxilla è rappresentato
da un’apparecchiatura funzionale in cui la mandibola viene posizionata posteriormente e postruotata e con scudi
che possono stirare il labbro superiore avanti (Fig. 15.45).
In teoria gli scudi labiali, come quelli usati nell’apparecchiatura di Frankel, possono stirare il periostio in modo
da spostare la maxilla in avanti. I risultati clinici sono variabili, e spesso non evidenziano chiaramente un reale
spostamento in avanti del mascellare superiore.43 Tuttavia
gran parte del miglioramento è dovuto a cambiamenti
dentali. Le apparecchiature funzionali di III Classe permettono ai molari superiori di erompere e mesializzarsi
mentre bloccano la posizione verticale e quella anteroposteriore dei molari inferiori, inoltre determinano una vestibolarizzazione degli incisivi superiori e una lingualizzazione degli incisivi inferiori (Fig. 15.46). Questo movimento dentale consente di ottenere un normale overbite e
overjet, mentre ha uno scarso effetto sulla malocclusione
scheletrica. La rotazione del piano occlusale e il movimento dentale contribuiscono a cambiare il rapporto molare da una III a una I Classe (Fig. 15.47). Se le apparecchiature funzionali ruotano il mento in basso e indietro (v.
oltre), il rapporto di III Classe migliora, ma di nuovo senza nessun effetto sul mascellare superiore. In breve, il trattamento con apparecchiature funzionali non ha effetto
sulla retrusione maxillare, ad eccezione dell’azione degli
scudi labiali, la cui efficacia è comunque limitata.
A
B
FIGURA 15.46 Risposta a un’apparecchiatura funzionale di III Classe. (A) Profilo prima del trattamento. (B) Profilo dopo il trattamento.
(Segue)
544
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
C
FIGURA 15.46 (Seguito) (C) Sovrapposizioni cefalometriche. Nelle sovrapposizioni cefalometriche sulla base cranica si osserva che la mandibola è ruotata inferiormente e posteriormente verso una posizione meno prominente. Gli
incisivi superiori sono stati vestibolarizzati e quelli inferiori inclinati lingualmente. Si noti l’eruzione differenziale dei
molari superiori, che pure contribuisce alla correzione delle relazioni occlusali. In sostanza, questo metodo ottiene
una minor prominenza del mento a spese di un incremento dell’altezza facciale.
FIGURA 15.47 Per facilitare la correzione della III Classe, l’eruzione
mesiale e verticale del molare superiore può essere accentuata.
Questo migliorerà le relazioni molari e posizionerà il piano occlusale
posteriore a un livello più basso. La rotazione del piano occlusale in
questa direzione facilita la normale occlusione dei molari in un paziente con III Classe.
IPERSVILUPPO MANDIBOLARE
I bambini con malocclusione di III Classe causata dall’eccessiva crescita della mandibola sono estremamente
difficili da trattare. Il trattamento di scelta sarebbe quello di inibire (mediante dispositivi come la mentoniera) la
crescita della mandibola o almeno prevenirne l’incremento, più di quanto avverrebbe se non subissero alcun
trattamento. Le apparecchiature funzionali sono state indicate anche per i pazienti che hanno un eccesso mandibolare. È stato dimostrato che inibire concretamente la
crescita mandibolare è pressoché impossibile (v. Cap. 8);
così con questi tipi di apparecchiature, il principale effetto consiste in una rotazione in basso e indietro della
mandibola, che riduce la proiezione sagittale del mento
allungando il viso. Esistono prove cliniche che dimostrano come la mentoniera sia più efficace nei bambini piccoli, minori di 7 anni, rispetto a quelli più grandi. 44
Purtroppo, nonostante gli sforzi compiuti per modificare
un’eccessiva crescita mandibolare, molti dei bambini che
presentano un problema grave di questo tipo alla fine dovranno ricorrere alla chirurgia; infatti la terapia con
mentoniera rappresenta essenzialmente un trattamento
di compenso (camouflage).
Forze extraorali applicate alla mandibola:
trattamento con mentoniera
In teoria la forza extraorale direzionata contro il condilo
mandibolare dovrebbe limitarne la crescita, ma la maggior parte degli studi effettuati sugli uomini – a differenza
di quelli condotti con successo sugli animali da esperimento – ha rilevato una piccola differenza nelle dimensioni mandibolari tra i soggetti trattati e quelli non trattati (v.
Cap. 8).45, 46
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
A
545
B
C
FIGURA 15.48 Una risposta tipica al trattamento con mentoniera. (A) Profilo prima del trattamento. (B) Profilo
dopo il trattamento. (C) Sovrapposizioni cefalometriche. La mandibola è ruotata inferiormente e posteriormente
in una posizione meno prominente; gli incisivi superiori sono stati vestibolarizzati e quelli inferiori lingualizzati, in
risposta alla pressione della mentoniera. Questo trattamento riduce la protrusione mandibolare incrementando
l’altezza facciale anteriore, in modo molto simile alle apparecchiature funzionali di III Classe.
La terapia con mentoniera produce una modifica nella
direzione della crescita mandibolare, con una rotazione
del mento in basso e indietro ed un tipping linguale degli
incisivi inferiori come risultato della pressione dell’apparecchiatura sul labbro inferiore e sulla dentatura (Fig.
15.48).44
Questo tipo di trattamento è appropriato quando l’altezza facciale anteroinferiore è normale o ridotta, mentre
è controindicato nei bambini che presentano un’eccessiva altezza facciale inferiore. In sostanza, il trattamento
con apparecchiature funzionali realizza un compromesso
tra la diminuzione di prominenza anteroposteriore del
546
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
mento e l’incremento dell’altezza facciale. In quest’ottica
i bambini asiatici sono quelli che beneficiano maggiormente di un trattamento con mentoniera rispetto a quelli di razza bianca, non tanto perché abbiano una diversa
capacità di rispondere alla terapia, quanto perché presentano un’altezza facciale generalmente ridotta.
Sfortunatamente la maggior parte dei bambini con eccessiva crescita mandibolare presenta un’altezza facciale
normale o eccessiva, per cui è possibile eseguire solo piccole rotazioni della mandibola senza produrre una faccia
lunga.
Una mentoniera in plastica può essere costruita su
misura prendendo un’impronta del mento; talvolta, le
mentoniere in plastica o metallo disponibili in commercio si adattano abbastanza bene; in alternativa, è possibile
costruirle in pelle. Ognuno di questi tipi di mentoniera
può irritare il mento e pertanto richiedere un rivestimento protettivo o del talco in polvere per ridurre il disagio. Se la mentoniera, mentre la si indossa, si sposta in
alto verso il labbro inferiore, produce una lingualizzazione maggiore degli incisivi inferiori. Per questo motivo le mentoniere morbide possono provocare più facilmente spostamenti dentali rispetto a quelle rigide. La
cuffia che viene utilizzata con la mentoniera può essere la
stessa che si usa per la TEO alta; viene applicata una forza di circa 16-24 once per lato, diretta attraverso la testa
del condilo.
Una volta che si è capito che la rotazione della mandibola è uno degli effetti principali di questo tipo di terapia,
ha più senso applicare forze più leggere dirette in modo da
ottenere una rotazione maggiore.
Apparecchiature funzionali per la III Classe
Le apparecchiature funzionali per la III Classe utilizzate
nella crescita eccessiva della mandibola non hanno la pretesa di riuscire ad inibire la crescita mandibolare. Esse si
propongono di ruotare la mandibola in basso e indietro e
di ottenere un rapporto occlusale migliore, permettendo
ai denti posterosuperiori di erompere in basso e in avanti e
limitando l’eruzione dei denti inferiori. In questo modo il
piano occlusale viene ruotato nella direzione che favorisce
la correzione del rapporto molare di III Classe (v. Fig.
15.47). Queste apparecchiature, inoltre, inclinano gli
incisivi inferiori lingualmente e gli incisivi superiori
vestibolarmente, introducendo un elemento di compenso
dentale alla discrepanza scheletrica. L’unica differenza rispetto ad un’apparecchiatura funzionale per un paziente
che ha un iposviluppo maxillare è l’assenza degli scudi labiali.
Sebbene i principi su cui si basano le apparecchiature
funzionali di III Classe siano piuttosto diversi da quelli su cui si fonda la terapia con mentoniera, gli effetti dei
due tipi di trattamento sono simili e i due approcci sono ugualmente efficaci (o, in casi gravi, ugualmente inefficaci).
La cera di costruzione per un’apparecchiatura funzionale di III Classe è ottenuta seguendo le stesse procedure usate nella preparazione della cera e nella determinazione della posizione verticale corretta descritte in precedenza per le apparecchiature delle II Classi. Tuttavia la
cera di costruzione è sostanzialmente diversa: la mandibola è ruotata in senso orario sul suo asse cerniera, ma non
viene avanzata. Questo tipo di morso di costruzione è più
facile da ottenere per l’odontoiatra, in quanto basta applicare una forza lieve sul mento per ottenere una retrusione
della mandibola.
Il grado di rotazione della mandibola in senso orario
dipende dal tipo di apparecchiatura e dalla necessità di interporre bite block e stop occlusali tra i denti, per limitarne l’eruzione. È necessaria una minore apertura del morso
per le apparecchiature che dispongono di scudi labiali, per
cercare di incoraggiare il movimento in avanti della
maxilla, mentre è richiesta una maggiore apertura per le
apparecchiature che favoriscono l’eruzione dei denti e la
postrotazione della mandibola. Gli adattamenti dell’apparecchiatura sono simili a quelli effettuati nelle apparecchiature di II Classe, eccetto che per gli scudi anteriori labiali superiori (che in molti casi non sono raccomandati), i
quali spesso causano un’irritazione dei tessuti molli e
devono essere controllati con maggiore attenzione.
Modificare un vero prognatismo mandibolare è sempre molto difficile. Spesso l’ortodontista e i genitori sono
portati a scelte irrazionali nel vano tentativo di modificare
un’insoddisfacente estetica facciale durante la crescita del
bambino e di evitare il trattamento chirurgico alla fine
della crescita. La scarsa efficacia dell’intervento precoce è
una realtà che deve essere affrontata. Per un bambino con
un severo progenismo mandibolare il trattamento migliore può essere quello di aspettare la fine della crescita e la
possibilità di intervenire chirurgicamente.
ASIMMETRIA FACCIALE
Sebbene la maggior parte delle persone presenti una certa asimmetria facciale, abbastanza raramente accade che
si sviluppi un’asimmetria dei mascellari tanto grave da
creare problemi significativi. Generalmente nei bambini
una grave asimmetria può essere dovuta ad anomalie
congenite (come la microsomia emifacciale o l’ipertrofia
emimandibolare) a insorgenza precoce, ma di solito rappresenta l’esito di un trauma, tipicamente una frattura
del processo condilare della mandibola. L’asimmetria in
questi casi è dovuta alla riduzione della crescita mandibolare a seguito della frattura, non al dislocamento dei
frammenti che si è verificato nel momento del trauma (v.
Cap. 5).47
Quando si fa la diagnosi di una frattura condilare in un
bambino, mantenere la funzione è il modo migliore per
garantire una crescita normale. Ciò comprende non solo i
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
A
B
C
D
E
FIGURA 15.49 (A, B) Il dentista di famiglia di questa bambina di 5 anni ha notato l’asimmetria: il mento tende a sinistra (e devia ancora di più in apertura), perciò la bambina è stata inviata ad uno specialista per avere un’ulteriore consultazione. (C, D) Dalle fotografie intraorali vestibolari si rilevano un’occlusione normale a destra (I Classe), e una II Classe a sinistra. (E) La radiografia panoramica mostra l’aspetto tipico di una frattura condilare monolaterale. Si noti che il condilo destro è normale e quello sinistro ridotto. Con ogni probabilità il trauma si era verificato quando la bimba aveva due anni a seguito di
una caduta, ma in quel momento non era stato diagnosticato.
(Segue)
547
548
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
F
G
H
I
J
FIGURA 15.49 (Seguito) (F) Si osservino sulla radiografia cefalometrica i due profili del bordo inferiore mandibolare dovuti ad un accorciamento del ramo di sinistra. (G, H) La bambina è stata trattata con una serie di varie apparecchiature funzionali con scudi vestibolari e linguali a sinistra e un bite block anteriore e a destra. L’obiettivo era quello
di incoraggiare la crescita mandibolare e l’eruzione dentale sul lato di sinistra, che presentava una crescita minore,
e di limitare l’eruzione su quello di destra. È importante non interporre la lingua tra i denti del lato dove si vuole favorire l’eruzione dentale; perciò gli scudi linguali posti sul lato sinistro (che non si riescono a vedere nella foto) costituiscono una parte importante di questa apparecchiatura. (I, J) Fotografie extraorali due anni dopo.
(Segue)
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
K
L
M
N
FIGURA 15.49 (Seguito) (K, L) Fotografie intraorali due anni dopo. Si noti come sono migliorate sia la simmetria facciale che l’occlusione. Poi la paziente ha proseguito il trattamento con varie
apparecchiature funzionali. (M) Panoramica e (N) visioni cefalometriche successive. Si notino la
rigenerazione del condilo di sinistra e la riduzione nella differenza di altezza dei due rami mandibolari.
(Segue)
549
550
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
O
P
Q
R
FIGURA 15.49 (Seguito) (O, P) Fotografie del viso e (Q, R) fotografie intraorali all’età di 13 anni, in cui si
rileva una completa risoluzione dell’asimmetria facciale, sebbene la mandibola devi ancora verso sinistra in
massima apertura. Il trattamento con apparecchiatura funzionale è stato interrotto a dieci anni e non è stato seguito da alcun tipo di terapia ortodontica.
semplici movimenti di apertura e chiusura, ma anche la
traslazione dei condili mandibolari. La traslazione è fondamentale per una crescita normale a lungo termine e per
rigenerare e stirare a breve termine i tessuti molli circostanti. Fortunatamente nei bambini prima dell’adolescenza la maggior parte delle fratture mascellari può essere
trattata con una minima o nessuna manipolazione chirurgica dei segmenti e con una breve immobilizzazione
dei mascellari, in quanto i segmenti ossei si automantengono in situ e il processo di guarigione è rapido. Le fratture condilari nei bambini sono più facilmente risolvibili
con una fissazione di breve durata (di solito effettuata con
elastici intraorali intermascellari) e un rapido ripristino
della funzione.48 La riduzione chirurgica a cielo aperto
della frattura dovrebbe essere evitata. Oltre alla terapia fisica, alcuni clinici, per facilitare la crescita normale, consigliano l’applicazione di un’apparecchiatura funzionale
durante il periodo postchirurgico. L’apparecchiatura è
rappresentata da un attivatore convenzionale o da un bionator che fa avanzare simmetricamente la mandibola fino
a una posizione incisale quasi di testa a testa. Portando
l’apparecchiatura, il paziente è forzato a traslare la mandi-
bola e in tal modo, con la mandibola in posizione avanzata
e priva di carico, si possono realizzare i rimodellamenti
necessari.
Molte fratture condilari non sono diagnosticate al
momento del trauma; così, quando si vede un bambino
che presenta un’asimmetria mandibolare, è molto probabile che la causa sia un trauma, anche se non è stato riferito dal paziente. La chiave per stabilire la prognosi sulla
modificazione della crescita dipende da quanto il lato interessato può essere traslato. Anche se la mandibola in
apertura devia dal lato traumatizzato, se si verifica un
certo grado di traslazione, è possibile ancora una crescita
normale. Le apparecchiature funzionali ibride (costituite
da diverse componenti progettate per problemi specifici)
possono essere uno strumento molto efficace per il trattamento di questi pazienti (Fig. 15.49). Nonostante sembrino complicate, queste apparecchiature sono in realtà
costituite da una semplice e logica combinazione di diverse componenti disegnate per raggiungere scopi specifici.
L’intervento chirurgico in presenza di un’asimmetria
(o di altre alterazioni della crescita facciale) prima dell’a-
CAPITOLO 15 Trattamento dei problemi scheletrici nei bambini prima dell’adolescenza
dolescenza ha solo un obiettivo: creare le condizioni per
permettere che si verifichi una crescita normale. Perciò la
chirurgia è indicata solo quando una crescita anomala
tende ad evolvere in un problema peggiore, come in caso
di un’anchilosi che previene la crescita di un lato o limita
la crescita attiva di un condilo, persino quando è presente un’asimmetria significativa. Sarà necessario un trattamento con un’apparecchiatura funzionale ibrida, se possibile prima del trattamento chirurgico per decompensare le arcate dentali, e certamente dopo la chirurgia, per
correggere il problema primario della crescita e per guidare la funzione. A causa della complessità del piano di
trattamento e dell’alta probabilità della necessità di un intervento chirurgico, è consigliabile tenere sotto osservazione questi pazienti, che presentano gravi alterazioni in
evoluzione, in una struttura polispecialistica.
Bibliografia
1. Wieslander L: Long-term effect of treatment with the
headgear-Herbst appliance in the early mixed dentition: stability or relapse?, Am J Orthod Dentofac Orthop 104:31929, 1993.
2. Keeling SD, Wheeler TT, King GJ et al: Anteroposterior
skeletal and dental changes after early Class II treatment
with bionators and headgear, Am J Orthod Dentofac
Orthop 113:40-50, 1998.
3. Tulloch JFC, Phillips C, Proffit WR: Benefit of early Class
II treatment: Progress report of a two-phase randomized
clinical trial, Am J Orthod Dentofac Orthop 113:62-72,
1998.
4. Pancherz H: The effects, limitations, and long-term dentofacial adaptations to treatment with the Herbst appliance,
Sem Orthod 3:232-243, 1997.
5. Lund DI, Sandler PJ: The effects of twin blocks: a prospective controlled study, Am J Orthod Dentofac Orthop
113:104-10, 1998.
6. Mills CM, McCulloch KJ: Treatment effects of the twin
block appliance: a cephalometric study, Am J Orthod
Dentofac Orthop 114:15-24, 1998.
7. Pancherz H, Malmgren O, Hagg U et al: Class II correction
in Herbst and Bass therapy, Eur J Orthod 11:17-30, 1989.
8. DeVincenzo JP, Winn MW: Orthopedic and orthodontic
effects resulting from the use of a functional appliance with
different amounts of protrusive activation, Am J Orthod
Dentofac Orthop 96:181-90,1989.
9. McNamara JA, Howe RP: Clinical management of the
acrylic splint Herbst appliance, Am J Orthod Dentofac
Orthop 94:142-149, 1988.
10. Lai M, McNamara JA Jr: An evaluation of two-phase treatment with the Herbst appliance and preadjusted edgewise
therapy, Sem Orthod 4:46-58, 1998.
11. Stevenson S, Hunziker EB, Hermann W, Schenk RK: Is
longitudinal bone growth influenced by diurnal variation in
the mitotic activity of chondrocytes of the growth plates? J
Orthop Res 8:132-135, 1990.
12. Risinger RK, Proffit WR: Continuous overnight observation of human premolar eruption, Arch Oral Biol 41:77989, 1996.
551
13. Sahm G, Bartsch A, Witt E: Micro-electronic monitoring
of functional appliance wear, Eur J Orthod 12:297-301,
1990.
14. Pancherz H, Fackel U: The skeletofacial growth pattern
pre- and post-dentofacial orthopedics: a long-term study of
Class II malocclusions treated with the Herbst appliance,
Eur J Orthod 12:209-218, 1990.
15. Nanda SK: Patterns of vertical growth of the face, Am J
Orthod Dentofac Orthop 93:103-116, 1988.
16. Ruf S, Pancherz H: The effect of Herbst appliance treatment on the mandibular plane angle: a cephalometric
roentgenographic study, Am J Orthod Dentofac Orthop
110:225-9, 1996.
17. Oppenheim A: Biologic orthodontic therapy and reality,
Angle Orthod 6:69-79, 1936.
18. Kloehn S: Guiding alveolar growth and eruption of the
teeth to reduce treatment time and produce a more balanceddenture and face, Am J Orthod 17:10-33, 1947.
19. Wieslander L: The effects of orthodontic treatment on the
concurrent development of the craniofacial complex, Am J
Orthod 49:15-27, 1963.
20. Armstrong MM: Controlling the magnitude, direction
and duration of extraoral force, Am J Orthod 59:217-243,
1971.
21. Baumrind S, Molthen R, West, EE, Miller D: Mandibular
plane changes during maxillary retraction, part 2, Am J
Orthod 74:603-621, 1978.
22. Boecler PR, Riolo ML, Keeling SD, TenHave TR: Skeletal
changes associated with extraoral appliance therapy: an
evaluation of 200 consecutively treated cases, Angle Orthod
59:263-70, 1989.
23. Chaushu G et al: Infraorbital abscess from orthodontic
headgear, Am J Orthod Dentofac Orthop 112:364-366,
1997.
24. Stafford GD, Caputo AA, Turley PK: Characteristics of
headgear release mechanisms: safety implications, Angle
Orthod 68:319-326, 1998.
25. Fields H, Proffit W, Nixon W et al: Facial pattern differences in long-faced children and adults, Am J Orthod
85:217-223, 1984.
26. Ucem TT, Yuksel S: Effects of different vectors of forces
applied by combined headgear, Am J Orthod Dentofac
Orthop 113:316-23, 1998.
27. Baumrind S, Korn EL, Isaacson RJ et al: Quantitative
analysis of orthodontic and orthopedic effects of maxillary
traction, Am J Orthod 84:384-398, 1983.
28. Orton HS, Slattery DA, Orton S: The treatment of severe
‘gummy’ Class II division 1 malocclusion using the maxillary intrusion splint, Eur J Orthod 14:216-23, 1992.
29. Weinbach JR, Smith RJ: Cephalometric changes during
treatment with the open bite bionator, Am J Orthod
Dentofac Orthop 101:367-74, 1992.
30. Lagerstrom LO, Nielsen IL, Lee R, Isaacson RJ: Dental
and skeletal contributions to occlusal correction in patients
treated with the high-pull headgear – activator combination, Am J Orthod Dentofac Orthop 97:495-504, 1990.
31. Stockli PW, Teuscher UM: Combined activator headgear
orthopedics. In (Graber TM and Vanarsdall RL, editors)
Orthodontics: current principles and techniques, St Louis,
1994, Mosby.
32. Sandikcioglu M, Hazar S: Skeletal and dental changes after
552
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
SEZIONE VI Trattamento ortodontico nel periodo preadolescenziale
maxillary expansion in the mixed dentition, Am J Orthod
Dentofac Orthop 111:321-7, 1997.
daSilva Filho OG, Villas Boas M, Capelozza Filho L: Rapid
palatal expansion in the deciduous and mixed dentitions: a
cephalometric evaluation, Am J Orthod Dentofac Orthop
100:171-81, 1991.
Chang JY, McNamara JA Jr, Herberger TA: A longitudinal
study of skeletal side effects induced by rapid maxillary expansion, Am J Orthod Dentofac Orthop 112:330-337, 1997.
Asanza S, Cisneros GJ, Nieberg LG: Comparison of Hyrax
and bonded expansion appliances, Angle Orthod 67:15-22,
1997.
Hicks E: Slow maxillary expansion: a clinical study of the
skeletal versus the dental response to low magnitude force,
Am J Orthod 73:121-141, 1978.
Akkaya S, Lorenzon S, Ucem TT: Comparison of dental
arch and arch perimeter changes between bonded rapid and
slow maxillary expansion procedures, Eur J Orthod 20:25561, 1998.
Kapust AJ, Sinclair PM, Turley PK: Cephalometric effects
of face mask/expansion therapy in Class III children: a comparison of three age groups, Am J Orthod Dentofac Orthop
113:204-212, 1998.
Merwin D, Ngan P, Hagg U et al: Timing for effective
application of anteriorly directed orthopedic force to the
maxilla, Am J Orthod Dentofac Orthop 112:292-299, 1997.
da Silva Filho OG, Magro AC, Capelozza Filho L: Early
treatment of the Class III malocclusion with rapid maxillary
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
expansion and maxillary protraction, Am J Orthod Dentofac
Orthop 113:196-203, 1998.
Shapiro PA, Kokich VG: Treatment alternatives for children with severe maxillary hypoplasia, Eur J Orthod 6:141147, 1984.
Block MS, Huffman DR: A new device for absolute anchorage for orthodontics, Am J Orthod Dentofac Orthop
107:251-258, 1995.
Ulgen M, Firatli S: The effects of the Frankel’s function
regulator on the Class III malocclusion, Am J Orthod
Dentofac Orthop 105:561-567, 1994.
Sugawara J, Mitani H: Facial growth of skeletal Class III
malocclusion and the effects, limitations, and long-term
dentofacial adaptations to chin cap therapy, Sem Orthod
3:244-254, 1997.
Sakamoto T, Iwase I, Uka A et al: A roentgenocephalometric study of skeletal changes during and after chin cap treatment, Am J Orthod 85:341-350, 1984.
Sugawara J, Asano T, Endo N, Matani H: Long-term effects
of chincup therapy on skeletal profile in mandibular prognathism, Am J Orthod Dentofac Orthop 98:127-33, 1990.
Proffit WR, Turvey TA, Vig KW: Early fracture of the
mandibular condyles: frequently an unsuspected cause of
growth disturbances, Am J Orthod 78:1-24, 1980.
Blakey GH, Ruiz R, Turvey TA: Management of facial fractures in the growing patient. In Fonseca RJ, Walker RV,
Betts NJ, Barker HD (editors): Oral and maxillofacial trauma Philadelphia, 1997, W.B. Saunders.
Vai alla Sezione VII